DECLARACION DE INTERESES PARA FUNCIONARIO REGIDOS POR EL DS. NO 99, DE 201

DEL MINISTERIO SECRETARIA GENERAL DE U

COHTRALORIA GENERAL DE LA REPUBLlCA

OFICINA GENERAL DE PARTES li'Sse4REFEREHC IA 11 NAR 2815

11~111/M 113281583llli'SSe4

J !1. DATOS DE LA DECLARACION

FECHA DE LA DECLARACIÓN CIUDAD REGIÓN TIPO DE DECLARACIÓN 1

03 DE MARZO DE 2015 SANTIAGO METROPOLITANA o Primera declaración

R.U.T. a Actuallzadón periódica ..¡ Actualización por hecho relevante

1 II. DATOS DEL DECLARANTE

APEWDO PATERNO APEWDO MATERNO NOMBRES

COVARRUBIAS FERRADA MARISOL DEL CARMEN

PROFESION U OFICIO DOMICIUO

ABOGADA

INSTITUCION U ORGANISMO DEPENDENOA CARGO

SUBSECRETARÍA PARA LAS FFAA SUBSECRETARIO PARA LAS FFAA JEFA DMSIÓN DE AUDITORÍA

GRADO ANTIGÜEDAD EN EL CARGO LUGAR EN QUE SE DESEMPEÑA

DIRECTIVO GRADO 2 1DÍA DMSIÓN DE AUDITORÍA

1 IU· ACTIVIDADES PROFESIONALES

1. ACTIVIDADES INDMDUALES

--- PROFESIONES U OFICIOS EJERCIDOS EN FORMA INDEPENDIENTE 2. ACTIVIDADES DEPENDIENTES

ACTIVIDAD TIPO DE CONTRATACION REMUNERACION MfNSt1Al

~ ANTIGÜEDAD DEL VINCULO (años_}_ NOMBRE O RAZON SOCIAl.. DEL EMPLEADOR ~DEL EMPLEADOR

~ ACTIVIDAD TIPO DE CONTRAJ;AeltSt( REMUNERACION MENSUAL

~ ANTIGÜEDAD DEL VINCULO (años} NOM~ON SOCIAL DEL EMPLEADOR RUT DEL EMPLEADOR

~ ACTIVIDAD ~ TIPO DE CONTRATACION REMUNERACION MENSUAL ~

ANTI~EL VINCULO (años) NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR RUT DEL EMPlEADOR V"

3. COLABORAOONES O APORTES A PERSONAS JURIDICAS SIN FINES DE LUCRO

NOMBRE DE LA ENTIDAD RECEPTORA TIPO DE PERSONA JURIDICA / o Corporación de Derecho Público

RUT DE LA ENTIDAD RECEPTORA o Corporación de Derecho PriVado o Fundación

NATURALEZA DEL VINCULO o Asociación Gremial

o Socio o Sindicato o eradón de organizaciones de trabajadores IJ Colaborador o Ju e Vecinos u otra organización comunitaria IJ Otro (indicar):

Iglesia o entidad religiosa

ANTIGüEDAD DEL VINCULO (añosl / IJ Partido político

/ [J Otra (especificar): FRECUENCIA ANUAL PARTI:N LA DIRECQON O TIPO DE COLABORAQON O APORTE

INISTRAOON

IJ 3 ocasiones Vst IJ Cuotas

~ IJ NO o SeiVIclos profesionales O 8 a 11 oca nas

O Mens e EJ SI, ANTES DE LA DECLARAQON IJ Otros aportes (desoiblr): o :

NOMBRE DE LA ENTIDAD RECEPTORA TIPO DE PERSONA JURIDICA

IJ Corporadón de Derecho Público

RUT DE LA ENTIDAD RECEPTORA IJ Corporación de Derecho Privado

o Fundación NATURALEZA DEL VINCULO o Asociación Gremial

o Socio o Sindicato o Fede on de organizadones de trabajadores o Colaborador o Junta inos u otra organización comunitaria o Otro (indicar):

o o entidad religiosa ANTIGÜEDAD DEL VINCULO (años} / Partido político

/ o Otra (especificar): FRECUENOA ANUAL PARTIQP~ DIRECQON O TIPO DE COLABORAQON O APORTE

INISTRAOON

O 3 ocasiones ~ IJ CUotas OF a 8a11 ocasi IJ NO IJ SeiVicios profesionales a Mensu nte IJ SI, ANTES DE LA DEQ.ARAQON o Otros aportes (desoiblr): a Ot •

NOMBRE DE LA ENTIDAD RECEPTORA TIPO DE PERSONA JURIDICA

[J Corporación de Derecho Público

RUT DE LA ENTIDAD RECEPTORA IJ Cofporadón de Derecho Privado

o Fundación NATURALEZA DEL VINCULO o Asocia remlal

o Socio

~ Sindicato o Federadón de organizaciones de trabajadores

o Colaborador [J Junta de Vednos u otra organización comunitaria o Otro (indicar): IJ Iglesia o entidad religiosa

~DEL VINCULO (anos) IJ Partido político

~ o Otra (especifecar):

FREQJENCA ANUAL PARTIOPAOON EN LA DIRECOON O ADMINISTRAOON

a 3 ocasiones CJ SI a 4 • 7 ocasiones a 8 a 11 ocasiona O NO CJ Mensualmente O Otra:

1 IV. ACTIVIDADES ECONOMICAS

Servicios profesionales

a otros aportes (describir):

l. PARTICPACON!S EN PERSONAS JURIDICAS CON FINES DE LUCRO

NOMBRE DE LA SOOEDAD TIPO DE SOOEDAD

o Anónima Abierta a Anónima Cerrada

RUT DE LA SOOEDAD a Responsabilidad limitada CJ En comandita simple a En comandita por acciones

FECHA DE LA CONSTTTUOON DE LA SOOEDAD (escritura) a Colectiva Civil a Colectiva Comercial a De Hecho

FECHA Y NUMERO DE LA INSCRIPCION EN El REGISTRO DE CJ Asodacl' entas en participación CJ ntm. ): COMER OO V FEOtA DE PUBUCAOON (si corresponde V ANTIGÜEDAD DE LA PARTIOPACON (años)

/ TIPO DE PAR~ON PARTIOPACON EN LA ADMINISTRACON

~ CJ SI

CJ Porcentaj participación en el capital: CJ NO

o 1i ~= a SI, ANTES DE LA DECLARACON

NOMBRE DE LA SOOEDAD TIPO DE SOCIEDAD

a Anónima Abierta RUT DE LA SOOEDAD

o Anónima Cerrada o Responsabilidad limitada a En comandita simple a En comandita por acdones

FECHA DE LA CONSTTTUCON DE LA SOCIEDAD (escritura) CJ Colectiva Civil CJ Colectiva Comercial a De Hecho

FECHA Y NUMERO DE LA INSCRIPCION EN El REGISTRO DE a Asociación tas en participación COMERCO V ):

FECHA DE PUBUCACON (si corresponde)./ ANTIGÜEDAD DE LA PARTIOPACON (años)

/ TIPO DE PAR~ON PARTIOPAOON EN LA ADMINISTRAOON

~ a SI CJ NO

. n en el capital:

a SI, ANTES DE LA DECLARACON

NOMBRE DE LA SOCIEDAD TIPO DE SOOEDAD

o Anónima Abierta RUT DE LA SOCIEDAD

o Anónima Cerrada CJ Responsabilidad IIDI&It'J

- .

~ FECHA DE PUBUCAOON (si corresponde) ANTIGÜEDAD DE LA PAR ~os)

~ TIPO DE PARTJCPAOON L-----:1>ART10PAOON EN LA ADMINISTRAOON

[J Capital: ·a~ [J SI [J Porcentaje de partid [J NO ~

[J SI, ANTES DE LA DECLARACON

2. ACTIVIDADES INDMDUALES

- r------, 1 KJA OOOMEROO DESARROLLADOS EN FORMA INDEPENDIENTE CAPITAL APROXIMADO 1 V. DECLARACION

1. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACION CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTO ES EXPRESION FIEL DE LA VERDAD.

2. DECLARO ESTAR EN CONOCIMIENTO DE LA OBUGACION DE ACTUAUZAR ESTA DECLARACION CADA CUATRO AÑOS O CADA VEZ QUE OCURRA ALGUN HECHO RELEVANTE QUE MODIFIQUE SU CONTENIDO.

1 VI. AUTENTIFICACION Y DATOS DEL MINISTRO DE FE

LA PRESENTE DECLARACION SE EXTIENDE EN TRES AUTENTIFICADOS POR EL MINISTRO DE FE QUE SUSCRIBE

GABRIEL GASPAR TAPIA

NOMBRE COMPLETO DEL MINISTRO DE FE

SUBSECRETARIO PARA LAS FFAA e CARGO QUE OCUPA GRADO

EJEMPLARES IDENTICOS

RUT DEL MINISTRO DE FE

M.D.N.

ENTIDAD U ORGANISMO

TAPIA ARilta'S

FIRMA DEL DECLARANTE FIRMA Y TIMBRE DEL MINISTRO DE FE

DECLARACIÓN DE PATRIMONIO PARA FUNCIONARIOS Y j FORMULARIO DEL DS. NO 45, DE 2006,

DEL MINISTERIO SECRETARIA GENERAL DE LA PRES

CONTRALORIA GENERAL DE LA REPUBLICA

OFICINA GENERAL DE PARTES REFERENCIA

1?6693 11 MAR 2915

\13201593111?6603

DATOS DE LA DECLARACION

TIPO DE DECLARAOON

FECHA DE LA DECLARAOON O U DAD REGIO N e Primera declaración 03 1 03 1 2015 SANTIAGO METROPOLITANA

e Actualizadón periódica e Actualización por cese de funciones ..¡ Actuallzadón por nuevo cargo [J Otra actuallzadón

l11. DATOS DEL DECLARANTE APElliDO PATERNO APElliDO MATERNO NOMBRES

COVARRUBIAS FERRADA MARISOl DEL CARMEN

R.U.T. PROFESIÓN U OAOO ESTADO CIVIL

ABOGADO ..¡ casado/a o Soltero/a

RÉGIMEN PATRIMONIAL DEL MATRIMONIO DOMIOUO ..¡ Sociedad conyugal e otro

i Se exduyen bienes del cónyuge mujer casada bajo el régimen pab1monial de sociedad conyugal, administrados por ella de conformidad con los artículos 150, 166 y 167 del Código Civil: e SI e NO

ORGANISMO/ÓRGANO/EMPRESA DEPENDENCIA CARGO

SUBSECRETARÍA PARA LAS FF.M . SUBSECRETARIO PARA LAS FFM JEFA DMSIÓN DE AUDITORÍA

GRADO ANTIGÜEDAD EN EL CARGO LUGAR EN QUE SE DESEMPEÑA

DIRECTIVO GRADO 2 1DiA DMSIÓN DE AUDITORÍA

1111. PATRIMONIO DEL DECLARANTE 1. BIENES INMUEBLES

DESTINO DEL INMUEBLE UBICAOÓN

HABITAOÓN ROMÁN DÁZ 2- DEPTO 84- COMUNA DE PROVIDENCIA

CLASE DE PROPIEDAD INSCRIPOÓN DE PROPIEDAD [J Plena o individual Número: 58848 Afta: 2007 o Comunidad o copropiedad

Fojas: 36721 Conservador de Bienes Raíces de: o Propiedad fidudarla SANTIAGO ..¡ Otra ROL DE AVALÚOS

00512-00129

GRAVÁMENES

Tloo: Tloo: Tij)(J:

lnsaiPCión N° lnsai~n N° lnsai_QQ_ón N°

Fojas: Foias: Fojas:

Afta: Año: Año:

Rooistro de: Registro de: Registro de: Conservador de Bienes Rafees de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de:

OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)

TASAOÓN ASCAL VALOR COMERCIAL APROX. OTRO

1

1

..

DESTINO DEL INMUEBLE UBICACÓN

HABITACÓN AVENIDA LOS PRADOS N° OS - SAN ANTONIO

CLASE DE PROPIEDAD INSCRIPCÓN DE PROPIEDAD ,¡ Plena o individual Número: 3663 Año: 1993 [] Comunidad o copropiedad

Fojas: 6491 Conservador de Bienes Ralees de: SAN [] Propiedad fldudarla ANTONIO [] Otra ROL DE AVALÚOS

01520-00019

GRAVÁMENES

Tl__l:lQ: Tlpo: Tlpo:

Insaioción N° lnsaioción N° Insaipdón N°

fOjaS: Fojas: Fojas:

Año: Año: Año:

Registro de: Registro de: Registro de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Rafees de: Conservador de Bienes Raíces de:

OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)

TASACÓN ASCAL VALOR COMERCIAl APROX. OlRO

DESTINO DEL INMUEBLE UBICACÓN

HABITACÓN SIMÓN GONZÁLEZ 7801 - F- COMUNA DE LA REINA

CLASE DE PROPIEDAD INSCRIPCÓN DE PROPIEDAD ,¡ Plena o individual Número: 32316 Año: 1981 o Comunidad o copropiedad

Fo~: 16140 Conservador de Bienes Rafees de: [] Propiedad fldudaria SANTIAGO [] Otra ROL DE AVALÚOS

05025-00115

GRAVÁMENES

lipo: llpo: Tipo:

lnsaipdón N° lnsoi_pciÓn N° Inscripción N°

Fojas: Fojas: Fojas_:

Año: Año: Año:

Registro de: Registro de: Registro de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de:

OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)

TASACÓN FISCAL VALOR COMERCIAL APROX. OlRO

2. VEHÍCULOS

TIPO DE VEHÍCULO MARCA MODELO

MAl DA CX7 ,¡ AutomóvU

AÑO DE FABRICACÓN PLACA PATENTE ÚNICA [] Jepp o camioneta a Vehfrulo de carga 2012 FJPZ18 a Vehírulo de transporte de pasajeros NÚMERO DE MOTOR NÚMERO DE CHASIS o Moto o motocicleta

NÚMERO DE INSCRIPCÓN AÑO DE INSCRIPCÓN

..

OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOlUNTARIOS)

TASAOÓN FISCAL VALOR COMEROAL APROX. GRAVÁMENES

TIPO DE VEHiCULO MARCA MODELO

a Automóvil AÑO DE FABRICAOÓN PLACA PATENTE ÚNICA a Jepp o camioneta

a Vehfrulo de carga !J Vehírulo de transporte de pasajeros NÚMERO DE MOTOR NÚMERO DE CHASIS a Moto o motoddeta

NÚMERO DE INSCRJPOÓN AÑO DE INSCRJPOÓN

OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)

TASAOÓN ASCAL VALOR COMEROAL APROX. GRAVÁMENES

TIPO DE VEHÍCULO MARCA MODELO

a Automóvil AÑO DE FABRICAOÓN PLACA PATENTE ÚNICA a Jepp o camioneta

!J Vehículo de carga a Vehfculo de transporte de pasajeros NÚMERO DE MOTOR NÚMERO DE OiASIS a Moto o motocldeta

NÚMERO DE INSCRJPOÓN AÑO DE INSCRIPOÓN

OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)

TASAOÓN ASCAL VALOR COMEROAL APROX. GRAVÁMENES

3. VALORES O INSTRUMENTOS TRANSABLES

TÍ11JLO O DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR CANTIDAD

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMISOR FECHA DE EMISIÓN

NÚMERO DE SERIE YLO FOUO CANTIDAD APROXIMADA QUE REPRESENTA

TiTuLO O DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR CANTIDAD

NOMBRE O RAZÓN SOOAL DEL EMISOR FECHA DE EMISIÓN

NÚMERO DE SERIE YLO FOUO CANTIDAD APROXIMADA OUE REPRESENTA

..

TÍllJLO O DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR CANTIDAD

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMISOR FECHA DE EMISIÓN

NÚMERO DE SERIE Y/0 FOUO CANTIDAD APROXIMADA QUE REPRESENTA

TÍllJLO O DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR CANTIDAD

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMISOR FECHA DE EMISIÓN

NÚMERO DE SERIE Y/0 FOUO CANTIDAD APROXIMADA QUE REPRESENTA

4. DERECHOS EN COMUNIDADES O SOCIEDADES

NOMBRE DE LA SOCIEDAD O COMUNIDAD TIPO DE SOCIEDAD O COMUNIDAD

[J Anónima Abierta [J Anónima Cerrada

RUT DE LA SOCIEDAD [J Responsabilidad limitada [J En comandita simple [J En comandita por acciones

FECHA DE LA CONSTITIJCIÓN DE LA SOCIEDAD (escrltlxa) CJ Colectiva C"rvil CJ Colectiva Comercial CJ De Hecho

FECHA DE PUBUCACÓN (si e) CJ Asociación o CtJentas en participación o otra (especificar):

INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE COMERCO NAllJRALEZA DE LOS DERECHOS

Número: o Capital: Fecha: CJ Porcentaje de partidpación en el capital:

Registro: CJ Trabajo:

CJ Otro:

PORCENTAJE DE LOS DERECHOS PARTICPACÓN EN LA ADMINISTRACÓN

CJ SI o NO CJ SI ANTES DE LA DECLARACÓN

PERSONA NATURAL O JURÍDICA A TRAVÉS DE LA QUE SE TIENEN LOS DERECHOS

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL RUT

OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)

PATRIMONIO O VALOR CORRIENTE DE LA SOOEDAD O OTROS COMUNIDAD {APROXIMADOSj_

NOMBRE DE LA SOCIEDAD O COMUNIDAD TIPO DE SOCIEDAD O COMUNIDAD

CJ Anónima Abierta

RUT DE LA SOCIEDAD CJ Anónima Cerrada CJ Responsabilidad limitada CJ En comandita simple CJ En comandita por acciones

FECHA DE LA CONSTillJClÓN DE LA SOCIEDAD (escritura) CJ Colectiva Civil o Colectiva Comercial o De Hecho

FECHA DE PUBUCACÓN (si corresponde) o Asodación o cuentas en partidpaclón

. .

INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE COMEROO NATURALEZA DE LOS DERECHOS

Número: IJ capital:

Fecha: IJ Porcentaje de participación en el capital:

Registro: IJ Trabajo: IJ otro:

PORCENTAJE DE LOS DERECHOS PARTIOPAOÓN EN LA ADMINISTRAOÓN

[J SI o NO IJ SI ANTES DE LA DECLARAOÓN

PERSONA NATURAL O JURÍDICA A TRAVÉS DE LA QUE SE TIENEN LOS DERECHOS

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL RUT

OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)_

PATRIMONIO O VALOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD O OTROS COMUNIDAD (APROXIMADOS)_

NOMBRE DE LA SOCIEDAD O COMUNIDAD TIPO DE SOCIEDAD O COMUNIDAD

[J Anónima Abierta IJ Anónima cerrada

RUT DE LA SOCIEDAD !J Responsabilidad limitada !J En comandita simple !J En comandita por acciones

FECHA DE LA CONSTITUOÓN DE LA SOOEDAD (escritura) !J Colectiva Ovil IJ Colectiva Comercial !J De Hecho

FECHA DE PUBUCAQÓN (si corresponde) !J Asociación o CUentas en participación !J Otra (especifiCar):

INSCRIPCIÓN EN El REGISTRO DE COMERCO NATURALEZA DE LOS DERECHOS

Número: !J cap¡tal:

Fecha: o Porcentaje de partidpaclón en el capital:

Registro: IJ Trabajo: !J Otro:

PORCENTAJE DE LOS DERECHOS PARTICPAOÓN EN LA ADMINISTRAOÓN

!J SI o NO !J SI ANTES DE LA OfCLARACÓN

PERSONA NATURAL O JURÍDICA A TRAVÉS DE LA QUE SE TIENEN lOS DERECHOS

NOMBRE O RAZÓN SOCAl RUT

OTROS DATOS O ANTECEDENTESlY_OLUNTARIOS_l

PATRIMONIO O VAlOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD O OTROS COMUNIDAD (APROXIMADOS)

s. PASIVO DEL DECLARANTE (Sólo es obligatorio si SUDenl el eQUivalente a 100 UTM) TIPO DE OBUGACÓN O DEUDA MONTO ADEUDADO

!J Crédito hipotecario Cl Crédito de consumo

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ACREEDOR !J Tarjeta de crédito bancaria Cl Tarjeta de crédito o debito casa comercial

IJ Otro:

OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)

• 4

PLAZO DE VENCMIENTO GARANTÍAS OTORGADAS

1

TIPO DE OBUGACÓN O DEUDA MONTO ADEUDADO

a Crédito hipotecario a Crédito de COilSOOIO

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ACREEDOR a Tarjeta de aédlto bancaria a Tarjeta de aédito o debito casa comercial a Otro:

OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS}

PLAZO DE VENCMIENTO GARANTÍAS OTORGADAS

TIPO DE OBUGACÓN O DEUDA MONTO ADEUDADO

a Crédito hipotecario a Crédito de consumo

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ACREEDOR o Tarjeta de aédito bancaria a Tarjeta de aédito o debito casa comercial a Otro:

OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)

PLAZO DE VENCMIENTO GARANTÍAS OTORGADAS

TIPO DE OBUGACÓN O DEUDA MONTO ADEUDADO

a Crédito hipotecario o Crédito de consumo

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ACREEDOR a Tatjeta de aédlto bancaria o Tarjeta de aédlto o deblto casa comerdal o Otro:

OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)

PLAZO DE VENOMIENTO GARANTÍAS OTORGADAS

6. OTROS VALORES O BIENES DEL DECLARANTE (DECLARACÓN VOLUNTARIA)

6.1 DEPÓSITOS Y CUENTAS BANCARIAS

TIPO DE COLOCACÓN MONTO O SALDO ÚQUIDO INSTITUCÓN CAPTADORA

a Cuenta corriente a Cuenta de ahorro a la vista a Depósito a plazo o Otro:

TIPO DE COI..OCACÓN MONTO O SALDO ÚQUIDO INSTITUOÓN CAPTADORA

o Cuenta corriente o Cuenta de ahorro a la vista o Depósito a plazo o Otro:

TIPO DE COLOCACÓN MONTO O SALDO ÚQUIDO INSTITUCÓN CAPTADORA

Q Cuenta corriente Q cuenta de ahorro a la vista Q Depósito a plazo [J Otro:

6.2 BIENES MUEBLES

DESCRIPCÓN VALOR APROXIMADO

DESCRIPCÓN VALOR APROXIMADO

DESCRJPCÓN VALOR APROXIMADO

6,30TROS

DESCRIPCÓN VALOR APROXIMADO

DESCRIPCÓN VALOR APROXIMADO

IV. PATRIMONIO DEL CÓNYUGE DEL DECLARANTE CASADO/ A EN RÉGIMEN DE SOCIEDAD CONYUGAL

1. BIENES INMUEBLES

DESTINO OH INMUEBLE UBJCAOÓN

CLASE DE PROPIEDAD INSCRIPCÓN DE PROPIEDAD Q Plena o Individual Número: Ano: IJ comunidad o copropiedad

Fojas: Conservador de Bienes Rarees de: Q Propiedad fldudarla IJ otra ROL DE AVALÚOS

GRAVÁMENES

TIPO: Tioo: ! Tioo:

InscriDCión N° 1 nN" r .. ~~, N"

Fojas: Fojas: Fojas:

Año: Año: Año:

Registro de: Registro de: Registro de: Conservador de Bienes Rarees de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Rarees de:

OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)

TASAOÓN FISCAL VALOR COMERCIAL APROX. OTRO

DESTINO DEL INMUEBLE UBICACÓN

CLASE DE PROPIEDAD INSCRIPCIÓN DE PROPIEDAD

a Plena o Individual Número: AHo: (J Comunidad o copropiedad

Fojas: Conservador de Bienes Raíces de: EJ Propiedad fiduciaria EJ otra ROL DE AVALÚOS

GRAVÁMENES

Tloo: Tloo: Tipo:

Inscripción N° InscriPCión N° Insaipdón N°

Folas: Fojas: Fojas:

Año: Año: Año:

Reolstro de: Registro de: Registro de:

Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de:

OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS}

TASAOÓN FISCAL VALOR COMEROAL APROX. OTRO

2. VEHÍCULOS

TIPO DE VEHfCULO MARCA MODELO

o Automóvil AÑO DE FABRICAOÓN PLACA PATENTE ÚNICA

EJ Jepp o camioneta a Vehículo de carga a Vehículo de transporte de pasajeros NÚMERO DE MOTOR NÚMERO DE CHASIS EJ Moto o motocideta

NÚMERO DE INSCRIPOÓN AÑO DE INSCRIPCIÓN

OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS}

TASAOÓN FISCAL VALOR COMEROAL APROX. GRAVÁMENES

TIPO DE VEHfCULO MARCA MODELO

(J Automóvil AÑO DE FABRICAOÓN PLACA PATENTE ÚNICA

(J Jepp o camioneta (J Vehículo de carga o Vehículo de transporte de pasajeros NÚMERO DE MOTOR NÚMERO DE CHASIS EJ Moto o motocicleta

NÚMERO DE INSCRIPOÓN AÑO DE INSCRIPOÓN

OTROS DATOS O ANTEO:DENTES (VOLUNTARIOS)

TASAOÓN FISCAL VALOR COMEROAL APROX. GRAVÁMENES

3. VALORES O INSTRUMENTOS TRANSABLES

TÍTULO O DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR CANTIDAD

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMISOR FECHA DE EMISIÓN

NÚMERO DE SERIE Y/0 FOLIO CANTIDAD APROXIMADA QUE REPRESENTA

TÍTULO O DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR CANTIDAD

NOMBRE O RAZÓN SOCJAL DEL EMISOR FECHA DE EMISIÓN

NÚMERO DE SERIE Y/0 FOUO CANTIDAD APROXIMADA QUE REPRESENTA

lÍTULO O DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR CANTIDAD

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMISOR FECHA DE EMISIÓN

NÚMERO DE SERIE Y/0 FOUO CANTIDAD APROXIMADA QUE REPRESENTA

4. DERECHOS EN COMUNIDADES O SOCEDADES

NOMBRE DE LA SOCIEDAD O COMUNIDAD TIPO DE SOCIEDAD O COMUNIDAD

a Anónima Abierta Cl Anónima Cerrada

RtJT DE LA SOCIEDAD a Responsabilidad limitada Cl En comandita simple Cl En comandita por acciones

FECHA DE LA CONSTITUCIÓN DE LA SOCIEDAD (escritura) Cl Colectiva Civil a Colectiva Comercial a De Hecho

FECHA DE PUBUCACIÓN (si corresponde) Cl Asociación o Cuentas en partiCipación a Otra (especificar):

JNSCRIPOÓN EN EL REGISTRO DE COMERCIO NATURALEZA DE LOS DERECHOS

Número: a capital: Fecha: a Porcentaje de partiCipación en el capital:

Cl Trabajo: Registro: a otro:

PORCENTAJE DE LOS DERECHOS PARTICIPACIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN

Cl SI o NO a SI ANTES DE LA DECLARACIÓN

PERSONA NAllJRAL O JURÍDICA A TRAVÉS DE LA QUE SE TIENEN LOS DERECHOS

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL RUT

OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)

PATRIMONIO O VALOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD O OTROS COMUNIDAD (APROXIMADOS}

NOMBRE DE LA SOCIEDAD O COMUNIDAD TIPO DE SOCIEDAD O COMUNIDAD

o Anónima Abierta RUT DE LA SOCIEDAD

o Anónima Cerrada o Responsabilidad limitada o en comandita sanple o En comandita por acciones

FECHA DE LA CONSTTTUOÓN DE LA SOCIEDAD (escritura) o Colectiva Civil o Colectiva Comerdal o De Hecho

FECHA DE PUBUCAOÓN (sl nde) o Asodaclón o Cuentas en participación o Otra (especificar):

INSCRJPOÓN EN EL REGISTRO DE COMEROO NAlURALEZA DE LOS DERECHOS

Número: o capital: Fecha: o Porcentaje de participación en el capital:

Registro: o Trabajo: o Otro:

PORCENTAJE DE LOS DERECHOS PARTIOPAOÓN EN LA ADMINISTRAOÓN

!J SI o NO o SI ANTES DE LA DECLARAOÓN

PERSONA NAlURAL O JURÍDICA A TRAVÉS DE LA QUE SE TIENEN LOS DERECHOS

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL RUT

OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOWNTARJOS)

PATRIMONIO O VALOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD O OTROS COMUNIDAD {APROXIMADOS)

s. OTROS VALORES O BIENES DEL CÓNYUGE DEL DECLARANTE (DECLARAOÓN VOLUNTARIA}

5,1 DEPÓSITOS Y CUENTAS BANCARIAS

TIPO DE COLOCAOÓN MONTO O SALDO ÚQUIOO INSTITUOÓN CAPTADORA

o Cuenta corriente o Cuenta de ahorro a la vista o Depósito a plazo o Otro:

5,2 BIENES MUEBLES

DESCRIPCIÓN VALOR APROXIMADO

5,30TROS

DESCRIPOÓN VALOR APROXIMADO

1 V. DECLARACIÓN

1. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACION CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTO ES EXPRESION FIEL DE LA VERDAD.

2. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE NO SE HAN OMmDO BIENES NI DATOS RELEVANTES

3. DECLARO ESTAR EN CONOCIMIENTO DE LA OBUGACION DE ACTUAUZAR ESTA DECLARACION CADA CUATRO AÑOS, AL ASUMIR UN NUEVO CARGO O EMPLEO QUE OBUGUE A LA DECLARACIÓN DE PATRIMONIO, Y AL CESAR POR CUALQUIER CAUSA EN EL CARGO.

~ev~~ FIRMA DEL DECLARANTE

COVARRUBIAS DECLARACIONES INTERESES-marzo2015COVARRUBIAS DECLARACIONES PATRIMONIO-marzo2015