Fisioterapia. 2014;36(5):237---241

www.elsevier.es/ft

ESTUDIO DE CASOS

Tratamiento de sioterapia en el sndrome delempujador en una paciente institucionalizadacon hemipleja izquierda

M. Nista

Fisioterape

PALABRGeriatraNeurologAccidentcerebrov

Correo e

http://dx.d0211-5638/l-Martnez

uta, Centro de Personas Mayores Santa Luisa, Len, Espana

AS CLAVE;a;eascular

ResumenIntroduccin: El sndrome del empujador es un sndrome poco conocido que aparece trassufrir un accidente cerebrovascular (entre el 10 y el 35% de los casos). Su presencia dicultala recuperacin ya que el paciente considera su cuerpo vertical cuando est inclinado unos 20

hacia el lado pljico.Antecedentes y objetivo: Se trata de exponer el caso de una mujer, residente en un centrode personas mayores, que presenta dicho sndrome tras un accidente isqumico de la arteriacerebral media derecha.Descripcin del caso: Mujer de 81 anos, diestra, autnoma para la marcha previamente a lalesin. Tras la lesin, se enfrenta a una situacin de dependencia, con graves alteracionesposturales.Intervencin: Despus conocer el sndrome que presenta, se comienza un tratamiento desioterapia, en el que se tienen en cuenta las caractersticas del sndrome. Se trabaja el ali-neamiento corporal y la carga de peso en el hemicuerpo derecho, a travs de actividadessignicativas para ella.Resultados: Se evidencia ecacia del tratamiento, utilizando 3 escalas que miden la gravedaddel sndrome.Discusin: Se concluye que hacen falta ms estudios para la comprensin profunda de losmecanismos lesionales y la adaptacin del tratamiento.Conclusin: Se evidencia la importancia del conocimiento de las caractersticas del sndromepor parte del sioterapeuta y del equipo de atencin directa, as como de la familia, pararealizar un tratamiento ecaz. 2014 Asociacin Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos losderechos reservados.

lectrnico: marabe24@hotmail.com

oi.org/10.1016/j.ft.2014.04.001 2014 Asociacin Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

238 M. Nistal-Martnez

KEYWORDSGeriatrics;Neurology;Stroke

Pusher syndrome physiotherapy for a female institutionalised patient with lefthemiparesis

is % ofs in a

s preome

le, rihad t

thist. Wovitieobse

arrieatmee fo

the

rape

Introduc

Patricia Del comporcerebrovasno particla propia Del lado hecualquier idecir, la coo sobre la l

Con freaptos paranea, que notan trabaja

La prevaPaci et al.diferentes prevalencia

Diversasmecanismose ha conserosas ocasisin embargotras patolsentan muccon hemiplet al.5 demaparicin dderecha. S

enciao (5s2.AbstractIntroduction: The pusher syndromeafter an ischemic attack (in 10 and 35patient feels as though his/her body itowards the hemiplegic side.History and objective: A case report ielderly who suffered from pusher syndrartery.Case description: An 81 year-old femato her stroke. Since the stroke, she has alterations.Procedure: Following the diagnosis ofsyndrome characteristics into accounbearing on her weaker side, using actiResults: Treatment efcacy has been severity.Discussion: More studies need to be cmechanisms and adaptation to the treConclusion: The paramount importancfamily to be knowledgeable regardingtreatment is clear. 2014 Asociacin Espanola de Fisiotereserved.

cin

avies fue la primera en describir, en 1985,

prevalderechvaronetamiento de algunos pacientes con accidentecular (ACV) que utilizaban sus extremidadesas para empujar hacia el lado afectado. Segnavies1, el paciente empuja con fuerza haciamipljico en cualquier posicin y se resiste antento de correccin pasiva de la postura, esrreccin que intentara desplazar el peso hacianea media del cuerpo, hacia el lado sano.cuencia, se piensa que estos pacientes no son

la reeducacin. Es fcil asumir, de manera err- estn sucientemente motivados o que no inten-r con empeno, no siendo el caso en absoluto.lencia de aparicin es difcil de determinar segn

2, que senalan que los criterios de inclusin sonen los estudios seleccionados. Se admite que esta

est entre el 10 y el 35%. investigaciones han tratado de explicar loss neurales subyacentes al trastorno, pero an noguido2,3. Este sndrome se ha descrito en nume-ones en pacientes que han presentado un ACV;o, tambin aparece (con menor frecuencia enogas cerebrales) sin ACV4. Segn Davies, lo pre-hos ms pacientes con hemipleja izquierda queeja derecha. Pero estudios como el de Perdersenuestran que no hay diferencia signicativa en lael sndrome en casos de hemipleja izquierda oin embargo, pasadas 12 semanas de la lesin, la

Los pacvertical, cupljico. A a la hora dcriminar siles rodeancapacidad entrenarlocorreccinrespecto a

El pronrable. Mucsntomas dAun as, lahay demasipretacin destudio, ael tiempo dtodos los ede los pacique en los

Anteced

La pacientecon 2 hijosa very uncommonly known syndrome that appears the cases). Its presence hinders recovery since the

vertical position even when it is leaning about 20

sented of a woman residing in a residence for the after an ischemic attack of the right middle cerebral

ght-handed, who was self-sufcient for walking prioro cope with being dependent and has severe postural

syndrome, physiotherapy was initiated, taking therk has been done on body alignment and weight-

s that were important for the patient.rved through three scales measuring the syndrome

d out to obtain greater understanding of the injurynt.r the physiotherapist, the direct care team and thefeatures of this syndrome to carry out an efcient

utas. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights

es mucho mayor en pacientes con lesin del lado0% vs. 20%). La prevalencia tambin es mayor enientes con este sndrome consideran el cuerpoando este est inclinado unos 20 hacia el lado

su vez, estos pacientes no presentan problemase procesar la informacin visual, pudiendo dis-n dicultad la verticalidad en los objetos que6-8. Sin embargo, no pueden hacer uso de estaconservada de forma espontnea. Es necesarios con rdenes verbales para el uso ecaz de la

postural, utilizando referencias espaciales con los objetos que les rodean.stico, segn diversos estudios, parece ser favo-hos de ellos hablan de la desaparicin de losel sndrome descrito en un plazo de 3 a 6 meses1,6.

revisin bibliogrca de Paci et al.2 indica queados sesgos en estos estudios, por lo que la inter-e los resultados ha de ser prudente. Segn dichon no se comprende con claridad la evolucin enel sndrome del empujador. En lo que coincidenstudios1,6 es en que el tiempo de recuperacinentes diagnosticados con este sndrome es mayorpacientes con hemipleja sin l.

entes y objetivo

es una mujer de 81 anos de edad. Diestra. Viuda,. Desarroll su actividad laboral en los trabajos

Tratamiento de sioterapia en el sndrome del empujador en una paciente institucionalizada 239

del campo. Desde el ano 2011 vive en una residencia depersonas mayores.

Antecedentes personales:

--- Ictus en el ano 1990 (sin secuelas funcionales evidentes).--- Demenc

29. En m--- Estenosi--- Hiperten--- Sndrom

res de dede depre

Valorac

--- Presenta--- Valoraci

alcanz en la de haba bapuntuac

--- En cuantno presetodas sude unas.

--- ndice d

Objetivos

General: reEspec

--- Recuper--- Alcanzar

destaci--- Alcanzar--- Recuper

Descripc

En abril deaccidente con fractuvenida con

Al alta hemiplejamidad supafectado. sin de la emovilizaciorecuperandllo.

En ese msedestacidel tronco

En el mdad a la preno distal. Ddiscriminac

Propiocdetectaba

por separado, conservando la lateralidad. No se observdcit de la percepcin espacial. Mantena praxias ideato-rias e ideomotoras. Conservaba gnosias. No se detectaronalteraciones visuales ni del habla.

Se detecta que la paciente no carga peso y rechaza elzami

se encianciaeste licac

ven

ienzntro

sesmenionaane

El tr pora dearrol

ami

enzacinla po

afeobseladoad ppond

halgiasomela ln

rdecin

trabtar le ano. Fsaro

y cola d

estcar o

supala ue p

enque

comonaradesraban elia senil. Mini-Mental, a principios del ano 2012:arzo del 2013, previo al proceso isqumico: 19.s artica.sin pulmonar.e depresivo. En el ano 2012, aparecan marcado-presin. En 2013, no aparecieron, segn la escalasin geritrica.

in funcional previa a la lesin:

ba una marcha autnoma con bastn.n de la marcha y el equilibrio: en el ano 2012una puntuacin de 26 en la escala de Tinetti y 54Berg. En el ano 2013, previo al proceso isqumico,jado hasta 46 en Berg, manteniendo la mismain en Tinetti.o a funcionalidad de las extremidades superiores,ntaba ninguna dicultad para el desempeno des actividades de la vida diaria, excepto el cortado

e Barthel: 90.

cuperar la autonoma.cos:

ar el control motor del tronco en sedestacin. la autonoma en el paso de sedestacin a bipe-n.

la bipedestacin activa.ar la capacidad de la marcha.

in del caso

l 2013, presenta una cada, consecuencia de unisqumico de la arteria cerebral media derecha,ra pertrocantrea de la cadera izquierda, inter-

osteosntesis con clavo gamma.hospitalaria (en mayo del mismo ano), presenta

izquierda, con mayor afectacin de la extre-erior, con hipotona muy marcada en el ladoRecuper el movimiento activo de exoexten-xtremidad inferior izquierda tras una semana denes pasivas y activo-asistidas en decbito supino,o tambin la exoextensin voluntaria del tobi-

omento, no era capaz de mantener la postura den sin apoyo y sin ayuda, por la severa hipotonaque presentaba.iembro superior izquierdo, presentaba sensibili-sin profunda y al tacto no a nivel proximal peroiscriminaba temperaturas. Se observ alterada lain de 2 puntos y la presin supercial.

epcin alterada. Valoracin perceptiva: no sealterada la imagen corporal de los hemicuerpos

desplalo queprevalla ausesobre la pub

Inter

Se comdel cede 2/3ximadaocupactar el mcada.a cabocuenciSe des

Acerc

Se comsedesttener su lado

Se dicho ticalidcorresque seestrate

Se chacia tantescorrecmayor.

Se aumenalcancderechtes. Pamiedohacia intenty colode unaSe senpedir qque sepunto lateralreexiactivid

Se tque coento corporal hacia su lado no afectado, pordetecta el sndrome del empujador. La baja

de este sndrome en pacientes con hemipleja y de artculos cientcos publicados en castellanosndrome hacen que sea un caso relevante parain del mismo.

cin

a tratamiento de sioterapia por la sioterapeuta donde reside, con una frecuencia inconstanteiones semanales de 45 min de duracin apro-te, en colaboracin con el servicio de terapial, en al menos una sesin semanal para facili-jo por ser un caso complicado con alto riesgo deatamiento de la extremidad superior es llevado

el servicio de terapia ocupacional, con una fre- una/2 sesiones semanales de 20 min de duracin.la en este artculo la intervencin de sioterapia.

ento a la lnea media

el tratamiento con el trabajo de la postura en. Tras 2 semanas, la residente fue capaz de man-stura sin ayuda, pero de forma asimtrica haciactado.rvaron un rechazo y un movimiento activo hacia, ante los intentos pasivos de alcanzar la ver-or parte del terapeuta. Se pasaron escalasientes al sndrome del empujador y se concluylaba presente, por lo que se incluyeron nuevas

de tratamiento.nz con el trabajo de acercamiento de la posturaea media con ayuda de un espejo y con cons-nes verbales, tras comprobar que el intento depasiva de la postura provocaba una desalineacin

aj el alcance lateral hacia la derecha paraa carga de peso en la hemipelvis derecha y elterior puro, con su mano derecha hasta su pieinalmente, se combinaron ambos componen-n 8 semanas hasta que la residente venci elnsigui pasar de forma activa de la lnea mediaerecha con la exin anterior de tronco. See trabajo con varias propuestas, como recogerbjetos (cojines, pelotas, peines, cepillos, etc.)ercie a otra o golpear un baln de Bobath.que la primera vez que se consigui fue aleinara con la mano a la terapeuta ocupacional,

contraba sentada en un taburete bajo, en un obligaba a la residente a realizar el alcancebinado con la exin anterior, lo que nos hace

sobre la importancia de dar signicado a las propuestas para la consecucin de las mismas.j tambin sin apoyo de los pies en el suelo, ya

apoyo, ante los intentos de desviacin lateral,

240 M. Nistal-Martnez

reaccionaba con una extensin de la rodilla derecha, conabduccin de la misma cadera, de forma que su propio piefrenaba el alcance lateral.

En todos los ejercicios que se realizaron no se tuvo encuenta el nmero de repeticiones, sino la calidad en elmovimientgarantizar tratamienttancia, ya qconstante apor la perc

Carga de

Cuando alcla derechatrabajo deuna camilla

Se empizquierda, vez consigpidi la elela bipedestecaz la biobjeto, situsu cabeza. la inclinaci

Se realcin verticvisuales6 yverticales se conseguy producirsdistraccinSin embarvez bajabaalcanzada.realiz un la extensien el mom

Tras estcon ayuda lla, con apderecha ap

Marcha

Finalmentela marcha,aqu la falmarcha, quSin embargexternos de

En la taobjetivos p

Resultad

Se utilizarozadas enco

Tabla 1 resumen secuencia de objetivos

1. Mantener la postura de sedestacin sin apoyo2. Mantener la postura de sedestacin simtrica sin

apoyobrepaechonsegbrepaero-grar turaillasilla

grar icinntenyo laada echobajatir drabaj

io de

la dla dla dS): 4

iem

la dla dla dS): 1

s la te yla intador y la paciente ha conseguido mantener una pos-lineada en sedestacin sin ayuda, y en bipedestacinuda.

objetivos planteados se han alcanzado de forma par-ctualmente, la residente mantiene de forma activatrol de tronco en sedestacin, con una postura sim-sin necesidad de ayuda verbal. Es capaz de realizar ele sedestacin a bipedestacin, con ayuda fsica paralar la tendencia a la inclinacin lateral izquierda, que

que realice esta transferencia de forma autnoma.apaz de mantener una postura simtrica en bipedes-

con ayuda verbal, como elemento facilitador en lada de la simetra corporal.a alcanzado la marcha con ayuda, especialmente por

in de la extremidad inferior izquierda en la fase de que hay que controlar.no de los aspectos ms importantes alcanzados es laensin de los sntomas por parte de todo el perso-l centro, as como de la familia, que en un principio

a interpretarlos como una falta de colaboracin eno, alcanzar el objetivo de cada ejercicio, intentarla sensacin de logro y evitar la frustracin en elo. Estos aspectos se consideran de mxima impor-ue el tratamiento ha supuesto el enfrentamientol miedo a caer cada vez que alcanza la simetra,epcin desviada de su propia verticalidad.

peso en las extremidades inferiores

anz el objetivo de pasar de la lnea media hacia, con exin anterior del tronco, se intent el

bipedestacin, con apoyo frontal del tronco en elevada a la altura de las caderas.ez as el trabajo de extensin de rodillaque tenda a la exin en postura bpeda. Unaui la extensin voluntaria de dicha rodilla, sevacin del tronco en esta postura hasta alcanzaracin. Para alcanzarla, se comprob que es mspedestacin con la bsqueda del n de golpear unado hacia la derecha, por encima de la altura deEra ante estos intentos cuando consegua corregirn lateral del tronco.izaron varios intentos de trabajo de alinea-al en bipedestacin con ayuda de referencias

de un espejo, y apoyo en grandes referenciasde la habitacin. Se comprob que este trabajoa de forma voluntaria, pero que tras lograrloe cualquier estmulo externo que le provocara, volva a su postura desviada hacia la izquierda.go, con los intentos de alcanzar objetos, una

la mano, mantena mejor la postura vertical Durante todo este trabajo de bipedestacin, secontrol externo por parte del sioterapeuta den de rodilla izquierda, que segua exionando,ento que desviaba la atencin.a fase, se comenz el trabajo de bipedestacinde un bitutor, para jar la extensin de la rodi-oyo en la camilla de forma lateral, con la manooyada en la misma.

, se retir el bitutor y se comenz el trabajo de con apoyo lateral derecho en la camilla. Senalota de miedo que aparece en estos intentos dee realiza de forma ms impulsiva de la esperada.o, an no ha desaparecido el miedo a los intentos

desviacin lateral de su tronco hacia la derecha.bla 1 se ofrece la secuencia cronolgica de loslanteados.

os

n para medir los resultados las escalas ms utili-ntradas en la bibliografa9-11.

3. Soder

4. Co5. So

ant6. Lo

posrodcam

7. Lopos

8. Maaposituder

9. Trapar

10. T

Jul

--- Esca--- Esca--- Esca

(PAS

Nov

--- Esca--- Esca--- Esca

(PAS

Trapaciennuido empujtura acon ay

Loscial. Ael contrica, paso dcontroimpide

Es ctacinbsque

Se hla exapoyo,

Y ucomprnal detendasar la lnea media en el alcance lateral

uir la exin anterior de troncosar la lnea media en el alcance

lateral derechola extensin de la rodilla izquierda en

de bipedestacin prona (extensin de con apoyo de tronco completo sobre lasituada de frente a la altura de las caderas)la verticalidad del tronco a partir la

descrita anteriormenteer la bipedestacin con ayuda de bitutor yteral de cadera derecha sobre la camilla,a la altura de las caderas, en su lado

r de la marcha: con apoyo en la camilla, ae la postura descrita anteriormentear de la marcha sin el apoyo de la camilla

l 2013:

e lateropulsin: 16.e valoracin Contraversive pushing: 6.e valoracin postural para pacientes con ACV.

bre del 2013:

e lateropulsin: 12.e valoracin Contraversive pushing: 2.e valoracin postural para pacientes con ACV8.

comprensin del problema presentado por la la aplicacin de un trabajo especco, ha dismi-ensidad de los sntomas propios del sndrome del

Tratamiento de sioterapia en el sndrome del empujador en una paciente institucionalizada 241

el tratamiento. Al explicarlo, es fcil entender su miedo acaer, su tendencia a la inclinacin y su rechazo al ajustepostural externo, lo que ha ofrecido datos para un correctomanejo e interpretacin de su actitud. Tras esta compren-sin de su problemtica, han mejorado la calidad de vida yla autoestima de la residente, por contar ahora con un reco-nocimiento social y un apoyo y motivacin constantes paraseguir intentando la recuperacin completa, con esperanzade alcanzar la capacidad de la marcha y la autonoma.

Discusin

Actualmenrsticas deexiste granla lesin yimportanterapia especlos ltimoslateral contas, columla experienms ecazque se bucorporal ypretender de una actla marcha esttica enlnea mediterapia enpattico, yindividuo, recuperacidrome delse habla dy de la nems ecaces de nuesndrome yausencia dEsto es debjar, en losfalta de coa caer.

No obstartculo hael tratamiela evolucipresencia d

Responsa

Proteccinque para etos en sere

Condencialidad de los datos. Los autores declaran quehan seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre lapublicacin de datos de pacientes y que todos los pacientesincluidos en el estudio han recibido informacin sucientey han dado su consentimiento informado por escrito paraparticipar en dicho estudio.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Losautores han obtenido el consentimiento informado de lospacientes y/o sujetos referidos en el artculo. Este docu-

obra

gra

ies P hemi M, Bontrtos-Pte JP.

Neutos-P

Sanientsersenschotion tatio6;77:nath me. Petz Dme u4;9:1ini LFher sontr:10.1rk E, ropus Medcini

Cont beh---55.yar Sical owinabil.tos-Ptos Aical f

Neuells

ushinal ret TDhing 2;12:ribanme dte, existe un gran conocimiento de las caracte- los sntomas del sndrome del empujador. Pero

controversia a la hora de entender el lugar de el mecanismo neuronal alterado. Este dato es

para poder plantear un tratamiento de siote-co. La tendencia en los artculos planteados en

anos es trabajar el componente de la inclinacin grandes referencias visuales (marcos de puer-nas, etc.) en la sala de trabajo6,7. Sin embargo,cia en el caso planteado en este artculo ha sido

trabajando segn la propuesta de Davies, en lascan actividades que procuren el alineamiento

la carga de peso en el lado no afectado, sinque lo haga de manera consciente, sino a travsividad. Davies explica que es ms fcil alcanzarque pretender que se mantenga en una postura

bipedestacin procurando mantenerse sobre sua. Otros autores12,13 plantean un trabajo de sio-focado a la carga de peso en el hemicuerpo no

el trabajo individualizado y adaptado a cadademostrando tambin resultados positivos en lan de la funcionalidad de los pacientes con sn-

empujador. En el estudio de Punt y Riddoch14,e varias propuestas de intervencin sioterapiacesidad de estudios que demuestren cules sones. La conclusin que se extrae de esta lecturavo que el desconocimiento de la presencia del

sus caractersticas puede hacer pensar en lae posibilidades de mejora tras la intervencin.ido al hecho de ser pacientes difciles de mane-

que es fcil interpretar los sntomas como unalaboracin por su parte15 y un miedo insuperable

ante, todos los estudios referenciados en esteblan de mejora y desaparicin del sndrome trasnto de sioterapia, aunque en todos los casosn es ms lenta que en pacientes con ACV sin lael sndrome.

bilidades ticas

de personas y animales. Los autores declaransta investigacin no se han realizado experimen-s humanos ni en animales.

mento

Biblio

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Tratamiento de fisioterapia en el sndrome del empujador en una paciente institucionalizada con hemipleja izquierdaIntroduccinAntecedentes y objetivoObjetivos

Descripcin del casoIntervencinAcercamiento a la lnea mediaCarga de peso en las extremidades inferioresMarcha

ResultadosDiscusinResponsabilidades ticasProteccin de personas y animalesConfidencialidad de los datosDerecho a la privacidad y consentimiento informado

Bibliografa