2014 Pies Cavos, Etiopatogenia y Enfoque Terapéutico

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Pies cavos, etiopatogenia y enfoqueterapéutico

J.-P. Delagoutte

El pie cavo, más frecuente que el pie plano, es una deformidad que suele tolerarse bienpero que debe diagnosticarse con precocidad, porque puede ser el primer signo de unaafección neurológica denominada enfermedad de Charcot-Marie-Tooth. Esta etiologíaneurológica debe descartarse con ayuda de todos los medios diagnósticos clínicos y laspruebas complementarias disponibles. El diagnóstico de pie cavo es fácil de establecerante la presencia de una «joroba» en el dorso del pie que intriga y molesta al paciente;esta deformidad se debe a la verticalización del calcáneo y de los metatarsianos secun-daria a una acentuación de la curvatura longitudinal del canal osteoarticular inferior delpie; a menudo, se observa una desviación horizontal asociada del antepié en pronación.El diagnóstico se confirma con ayuda del podoscopio, que estudia la huella plantar encarga y permite precisar el nivel de gravedad, así como con radiografías en distintasproyecciones y con diferentes referencias. En general, el tratamiento ortopédico sueleser suficiente en el nino, así como el uso de ortesis plantares en el adolescente y adulto;aun así, será necesario realizar un control regular. En algunas ocasiones, está indicada lacirugía, que debe estudiarse caso por caso, para corregir la parte del pie dolorosa (dedos,metatarsianos, talón, etc.); no se deben realizar intervenciones demasiado amplias, cuyaevolución no siempre es favorable y no impiden ni la progresión ni las complicaciones dela deformidad.© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Pie cavo; Deformidad en cavo del pie; Huellas plantares;Enfermedades heredodegenerativas; Osteotomías tarsianas; Osteotomías metatarsianas

Plan

■ Introducción 2■ Epidemiología 2■ Etiología 2

Causas neurológicas 2Pie cavo esencial 2

■ Datos anatomopatológicos 2Deformidad en cavo de la bóveda 3Varo de calcáneo 3Garra de los dedos 3

■ Estudio clínico: el síndrome del pie cavo 4Signos funcionales 4Signos físicos 4

■ Huellas plantares 5■ Radiología 6

Pies descalzos sin artefactos asociados 6■ Formas anatomoclínicas 6

Pie cavo directo 7Pie cavo anteromedial 7Pie cavo inveterado del adulto 7Pie cavo durante el período de crecimiento 7Pie cavo del nino antes de los 6-7 anos 7

■ Principios e indicaciones terapéuticas 7En el nino 7En el adolescente 7En el adulto 8

■ Indicaciones terapéuticas 9

EMC - Aparato locomotor 1Volume 47 > n◦3 > septiembre 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(14)68515-4

dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(14)68515-4

E – 14-429 � Pies cavos, etiopatogenia y enfoque terapéutico

� IntroducciónEl pie cavo o la deformidad en cavo del pie se pueden

definir como la exacerbación de la concavidad plan-tar del pie. Debido al agravamiento de la curvaturalongitudinal del canal osteoarticular inferior del pie, ladeformidad en cavo provoca un acercamiento de losapoyos plantares anterior y posterior, así como una modi-ficación de las imágenes podoscópicas de presión de lostegumentos plantares; estas imágenes permiten clasifi-car la deformidad, precisar su gravedad y controlar suevolución.

Es muy frecuente que exista una etiología neuroló-gica, por lo que es necesario recurrir a todas las pruebascomplementarias disponibles para descubrir el síndromeneurológico al que pertenece dicha deformidad; esta bús-queda es básica para el tratamiento, pero, en cualquiercaso, se deben evitar intervenciones inoportunas, inade-cuadas y a menudo irremediables para el futuro, sobretodo cuando se trata de un nino o de un adolescente; lacirugía se debe adaptar a cada caso, ya que, en el joven, laevolución de la deformidad es imprevisible, y, en el adulto,el pie cavo suele tolerarse bien y el tratamiento ortésicoresulta eficaz.

Gracias a los estudios realizados en el siglo XIX porDuchenne de Boulogne, Destot, Poirier y Ombredanne,principalmente, fue posible definir un número de com-ponentes de la biomecánica del pie que han servido debase para los conceptos etiopatogénicos del pie cavo.Estos primeros trabajos fueron completados por Meary [1]

Ducroquet [2] y Schnepp [3], autores que establecieron unaserie de principios terapéuticos y que, sobre todo, advirtie-ron de la necesidad de ser prudentes en las indicaciones,más cuando se trata de ninos portadores de neuropatíasdegenerativas [4, 5].

� EpidemiologíaContrariamente a una idea muy extendida, incluso en

el ámbito médico, el pie cavo es más frecuente que el pieplano, por lo menos en su forma menor. Esta deformidades en particular muy frecuente entre los deportistas, sinque moleste a los competidores en sus actividades. Braun[6], que ha estudiado sobre todo el pie cavo del adulto,encontró esta deformidad (estadios 1 y 2) en casi un 50%de ellos, sobre todo en mujeres: un 70,8% eran mujeresy el 58,2%, varones. Asimismo, Eulry [7–9] encontró unporcentaje importante de pies cavos en una cohorte dejóvenes reclutas (7-15 veces menos de pies planos que depies cavos y 7 veces más de pies cavos dolorosos que depies planos dolorosos).

� EtiologíaLa etiología neurológica es la más frecuente; a veces, es

difícil de demostrar porque la sintomatología es vaga yrequiere un estudio familiar. Las otras etiologías son másraras.

Causas neurológicasEnfermedades heredodegenerativas delsistema nervioso periférico

La más importante es la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth: en la serie de Wicart [4, 5] representa más del 60%de dichas afecciones.

Forma parte del tipo I y II; comienza durante la infanciao en la adolescencia. En general, el déficit se manifiestaprimero en los músculos interóseos y se extiende a losmúsculos del compartimento anteroexterno de la pierna;

esto provoca esguinces de repetición y, más adelante, unamarcha equina o «estepaje». En su evolución, el arcomedial se va acentuando progresivamente por un predo-minio del músculo peroneo largo sobre el tibial posteriory, después, el varo del retropié por predominio del mús-culo tibial posterior sobre el peroneo corto. La progresiónde estos déficits musculares se acompana de un descensodel arco lateral por supinación del retropié (debilidad delmúsculo peroneo corto) y pronación compensadora delantepié (debilidad del músculo peroneo largo afectadomás tarde).

Otros tipos de degeneraciones pueden provocar estasdeformidades (enfermedad de Dejerine-Sottas); otrossíndromes más complejos pueden asociarse a las defor-midades del pie (heredodegeneraciones de Friedreich).

MiopatíasEntre las distrofias musculares, la más importante es

la miopatía de Duchenne; existe una seudohipertrofiaretráctil del músculo tríceps sural, asociada a un déficitde los músculos del compartimento anterolateral de lapierna, lo que determina una marcha equina y un equi-nismo; estos déficits están asociados a retracciones. Laenfermedad tiene una evolución rápida.

Neuropatías periféricasAntes, predominaba la poliomielitis, pero en la actuali-

dad se trata de afecciones tronculares del nervio peroneocomún que primero provocan una marcha equina y des-pués un pie varo que puede evolucionar a un cavo. Laafectación del nervio tibial posterior, con independenciade la causa, puede provocar esta deformidad por predo-minio del músculo peroneo largo.

Es poco frecuente que las polineuritis provoquen uncuadro de pie cavo.

Aunque esta etiología no es stricto sensu de tiponeurológico, debe citarse la deformidad que aparece des-pués de un síndrome compartimental a minima [10] queno ha sido diagnosticado en su fase inicial y en elque no se ha practicado un aponeurotomía liberadora;la deformación consiste sobre todo en dedos en garrairreducibles.

Afecciones radicularesEs raro que estas afecciones sean el origen de un pie

cavo. Deben localizarse a la altura de L5 o S1, por ejemplo,en un cuadro de ciática paralizante o de una malforma-ción de la médula lumbosacra, como la espina bífida o losdisrafismos de formas variables.

Otras causas neurológicasLos cuadros clínicos de algunas afecciones centrales

pueden incluir deformidades en cavo del pie. Esto ocurreen las hemiplejías o en algunas encefalopatías, en caso delesiones medulares espasmódicas o incluso en la enferme-dad de Parkinson; aquí el pie cavo es complejo y se asociaa un varo y/o a un equinismo.

Pie cavo esencialCuando no se encuentra ninguna causa neurológica, se

dice que es un pie cavo esencial o idiopático; en este caso,o bien la causa neurológica no puede detectarse con losmedios diagnósticos actuales o bien es un elemento deuna diátesis desconocida.

� Datos anatomopatológicos

Meary [1] definía el pie cavo como «la caída en fle-xión plantar irreducible del antepié sobre el retropié,

2 EMC - Aparato locomotor

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Figura 1. Cavo del mediopié.

compensada por la verticalización del calcáneo». Dis-tinguía dos tipos de pie cavo: el pie cavo total, enel que la verticalización del antepié afecta a toda lapaleta metatarsiana, y el pie cavo anterolateral, en el queel 5◦ radio permanece horizontal mientras que el radiomedial naviculocuneometatarsiano está descendido, loque determina una pronación del antepié.

El pie cavo incluye tres deformidades: la deformidad encavo de la bóveda y su corolario, la convexidad o abo-vedamiento del dorso del mediopié (la «joroba» descritapor los pacientes), el varo de calcáneo y los dedos engarra. Estas tres deformidades van apareciendo de formaprogresiva y pueden ser mejor o peor toleradas por lospacientes.

Deformidad en cavo de la bóveda (Fig. 1)

Es evolutiva, por lo que, a la hora de elegir tratamiento,se impone la prudencia. Retomando la terminología pro-pia del lenguaje arquitectónico utilizada por Doncker yKovalski [11], que comparan el pie visto de perfil con unaarmadura de cubierta, el acortamiento del tirante de laarmadura (es decir, las formaciones musculoligamentariasde la planta del pie [principalmente, los ligamentos cal-caneoescafoideo, calcaneocuboideo y tarsometatarsiano],los músculos plantares y las aponeurosis) se acompanade la verticalización de las alfardas anterior y posterior yacentúa la concavidad; la alfarda anterior está represen-tada por el mediopié y el antepié, y la alfarda posterior,por el retropié.

Los tejidos blandos del tirante juegan un papelimportante en la aparición y cronificación del cavo:experimentalmente, su sección progresiva provoca elhundimiento completo de la bóveda plantar.

La deformidad en cavo evoluciona con lentitud de los5 a los 11 anos de edad; es rápida de los 12 a los 16 anos;se estabiliza y se hace fija entre los 16 y los 18 anos. En lafase inicial, no existe una deformación estructural de loshuesos, sino que ésta aparece en el adolescente, en el quese observa una cara dorsal más extensa que la cara plantar;en el adulto, y como consecuencia de esta evolución, elescafoides se hace cuneiforme y el mediopié es irreduciblepor la rigidez articular.

La participación de estas formaciones muscularesexplica la frecuencia de la deformidad en cavo en lasenfermedades neuromusculares citadas anteriormente:hipertonía y desequilibrio de los músculos posteriores consus antagonistas.

Figura 2. Pronación del antepié.

Varo de calcáneoSe produce como consecuencia de dos mecanismos, pri-

mario y secundario.

Mecanismo primarioDepende de la inserción del músculo tríceps en el cal-

cáneo a través del tendón calcáneo; como esta inserciónse sitúa en la mitad inferior del calcáneo, y por lo tantopor debajo de la salida del eje de Henké, la contraccióndel músculo tríceps es varizante.

Mecanismo secundarioLa verticalización de los metatarsianos secundaria a

la cuerda de las formaciones plantares es más marcadaen los radios mediales, lo que determina una exacerba-ción de la forma helicoidal del pie, que a su vez provocauna pronación del antepié; el apoyo transversal hori-zontal del antepié necesita una supinación del retropiéque coloca el calcáneo en varo; el arco medial del pie seacentúa, mientras que la sobreelevación del radio lateralsigue siendo moderada; esta supinación repercute sobreel segmento crural, que presenta una rotación lateralautomática en la articulación subastragalina, según elesquema de Inman [12]. A la inversa, el antepié se colocaen aducción-pronación (Fig. 2) en el plano horizontal enrelación con el retropié, que está fijo por la muesca tibio-peronea. Esta compleja deformidad se puede reducir enlas formas incipientes, pero rápidamente se hace rígida.

Garra de los dedos (Fig. 3)

Suele ser el motivo principal de las quejas del adulto,por las molestias que ocasiona para calzarse y porqueademás se suele acompanar de una hiperqueratosis plan-tar subcapital dolorosa. Esta deformidad en garra pareceque tiene su origen en la horizontalización del astrágalosobre la que ha insistido Schnepp [3], la cual refleja unareacción espontánea de compensación de la articulacióntibioastragalina frente a la verticalización del metatarso; laconsecuencia es que aparece una limitación de la flexióndorsal del tobillo que impide que el músculo tibial poste-rior actúe como flexor dorsal del pie porque su recorridose detiene con precocidad; resulta imposible levantar elpie y, en su defecto, los músculos extensores propio ycomún de los dedos levantan el antepié (como Duchennede Boulogne ha demostrado con claridad), pero, por sus

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Figura 3. Garra de los dedos.

inserciones distales, al mismo tiempo elevan la primerafalange en hiperextensión sobre los metatarsianos. Lagarra está ya constituida y se agrava porque los músculosflexores tienen que intervenir para asegurar la prensiónpalmar (grasping) para la propulsión del paso; estos mús-culos inducen una flexión de la segunda falange sobre laprimera, la cual debe ser fuerte para que el pulpejo de losdedos vuelva al suelo y permita la propulsión. Así, estánpresentes todos los elementos para el agravamiento de lagarra: hiperextensión de la primera falange y flexión dela segunda. Rápidamente, esta garra se hace rígida y secomplica con una zona de hiperqueratosis dolorosa pordelante de la cara dorsal de la articulación interfalángicaproximal. La evolución es más rápida y grave cuanto másse retrae la cápsula articular metatarsofalángica, y apareceun desequilibrio entre los músculos flexores y extenso-res, que a su vez traslada hacia arriba el eje general delos músculos interóseos, que se transforman en extenso-res cuando normalmente deben ser flexores de la primerafalange sobre el metatarso. La articulación interfalángicadistal se puede deformar en hiperextensión, lo cual creauna garra invertida dolorosa por un apoyo pulpar subun-gueal.

� Estudio clínico: el síndromedel pie cavo

Bajo este título, se describirán todos los signos indu-cidos por los desequilibrios neuromusculares citados conanterioridad: son funcionales, físicos y radiológicos; algu-nos de ellos pueden estar atenuados o incluso ausentes,según la etiología, y dan lugar a formas clínicas diferentes.

Signos funcionalesNo son específicos: calambres en la pantorrilla, que pue-

den ir acompanados de una sensación de tensión y decrispación dolorosa de la bóveda plantar; tanto la bajadaescaleras como la subida de una cuesta resultan difíciles ydolorosas.

Los dolores son casi siempre dorsales, por delantedel mediotarso o de la articulación tarsometatarsiana,en la que a veces aparece una «joroba» que inquietay molesta al paciente. Los dolores también se puedenlocalizar en la planta del pie, por delante de las zonassubcapitales de hiperqueratosis o en el vértice de la garrade los dedos. Estos dolores provocan una gran moles-tia a la hora de calzarse; impiden el cierre del zapato(sobre todo el de tipo Richelieu, pero también Derby);

Figura 4. Desnivel anteroposterior en carga.

el talón, que suele ser abultado, engancha mal el con-trafuerte del zapato. El tendón calcáneo, cuya inserciónes más baja, y los tegumentos vecinos suelen estar lace-rados: ampollas epidérmicas e higromas reflejan estosconflictos.

Signos físicosLa exploración del pie debe ser sistemática y completa;

deben buscarse los tres signos principales de la deformidady hay que repetirla anualmente para poder comparar yactuar a tiempo en el tratamiento de las lesiones.

Deformidad en cavo del pieEs necesario observar el hueco plantar y la «joroba» dor-

sal, casi siempre en posición medial. En carga, el bordelateral del pie no está en contacto con el suelo y se despegaa la altura del cuboides.

Varo de calcáneoSe puede medir por detrás, en carga y con los tobillos

juntos. En general oscila entre 5 y 10 grados. Cuando elretropié es todavía flexible, se puede apreciar la correccióndel varo al colocar un bloque bajo el borde anterolateraldel pie (prueba de Coleman [13]).

Garra de los dedosConsiste en una hiperextensión de las articulaciones

metatarsofalángicas y una flexión de las articulacionesinterfalángicas proximales; las articulaciones interfalán-gicas distales pueden estar en flexión o en extensión.Así, hay que distinguir las deformidades en garra tota-les, proximales, distales o invertidas. La búsqueda deuna reacción cutánea por delante de la cara plantarde las cabezas metatarsianas y de la cara dorsal de lasarticulaciones interfalángicas completa este estudio dela garra.

La marcha con los pies descalzos puede estar alterada: elpaso puede ser más corto o incluso se evita; en este caso,el apoyo se efectúa directamente sobre los metatarsianosy la marcha se realiza «a saltitos».

Otros síntomasOtros síntomas permiten confirmar el diagnóstico de

pie varo.

Limitación de la flexión dorsal de la articulacióntibiotarsiana

Se acompana de un acortamiento del tendón calcáneo:puede provocar un equino irreducible del tobillo.

Desnivel entre el antepié y el retropié (Fig. 4)Se debe explorar con el pie en carga y en descarga, ya

que, en carga, la verticalización del calcáneo lo reduce enparte. Esta búsqueda es importante porque permite deter-minar la altura necesaria para la ortesis plantar y/o parael tacón del zapato cuando se opta por un tratamientoortésico de la deformidad. Esta altura tiene también uninterés subjetivo: el paciente debe sentirse «cómodo» en



A

B

Figura 5.A. Pie cavo anterior. Verticalización del antepié.B. Pie cavo posterior. Verticalización del calcáneo.

esta posición; además, permite apreciar el estado de equi-librio corporal global del individuo, así como la estática yla dinámica plantares, teniendo en cuenta posibles inci-dencias patológicas. El estudio de la corrección de lapronación o de la supinación se realiza una vez colocada latalonera con alza correspondiente al desnivel anteroposte-rior en carga del paciente y después de haber neutralizadolos efectos patológicos de los músculos del comparti-mento crural posterior y de las desviaciones que provocan.El grado de reducción del desfase anteroposterior del cavopermite determinar el tipo de deformidad: pie cavo ante-rior o pie cavo posterior (Fig. 5).

Cuerda plantarEs muy superficial, por lo que es evidente en casi todos

los casos, en los que se ve cómo sobresale bajo la piel. Enalgunas ocasiones, el punto de inserción de la aponeurosisplantar en el calcáneo es doloroso, por una entesitis quepuede estar calcificada y que proporciona una imagen malllamada «espina calcánea», considerada como origen detalalgias.

� Huellas plantares (Fig. 6)

Su estudio permite juzgar la evolución de la deformidad,aunque no sirve para establecer un diagnóstico preciso, yaque en un 20% de los casos la imagen plantar es errónearespecto a la cavitación medida por radiología y discor-dante con el grado de pie cavo. El pie cavo de 1.er grado secaracteriza por un apoyo plantar arqueado, con un istmode anchura inferior al tercio de la del pie normal; el terciolateral del istmo puede presentar una prominencia de laapófisis estiloide del 5◦ metatarsiano; a veces, esta imagense denomina «precavo» cuando la anchura de la huellaístmica se acerca o es ligeramente superior al tercio de ladel pie. En realidad, una sobrepresión en el borde lateralde la planta del pie provocada por una incipiente supi-nación global provoca el apoyo del relieve estiloideo del5◦ metatarsiano, a la vez que conserva la anchura de lahuella a este nivel. Un hiato del istmo con conservaciónde sus prolongaciones anterior y posterior, de importan-cia variable, indica que se trata de un pie cavo de 2◦ grado.En el pie cavo de 3.er grado, ya no hay huella ístmica;el apoyo del talón, ovalado y de eje mayor longitudinal,

A B C

D E F

G HFigura 6. Huellas plantares de un pie cavo.A. Cavo de 1.er grado.B. Cavo de 2◦ grado.C. Cavo de 3.er grado.D. Cavo anterior de 1.er grado de predominio medial, tambiénllamado precavo.E. Garra de los dedos con apoyo conservado de los pulpejos.F. Pérdida del apoyo de los pulpejos.G. Cavo valgo con metatarso en abducción.H. Cavo varo.

tiende a hacerse circular, y el apoyo anterior, metatarsianotransversal, presenta una conformación variable en casode que existan otros trastornos estáticos asociados.Cuando los dedos están deformados en garra, su huelladesaparece del papel o de la pantalla.

Cuando se mantiene la relación armónica de las curva-turas de los arcos longitudinales medial y lateral del pie, setrata de un pie cavo equilibrado o pie cavo directo [14], sin



ninguna supinación o pronación patológica segmentariao global del pie. El predominio de la curvatura de una delas fracciones medial, «pie talo», o lateral, «pie calcáneo»,provoca un desequilibrio en el apoyo anterior metatarso-sesamoideo: pie cavo de predominio anterior y medial olateral, con una desviación en varo o en valgo del pilarcalcáneo frecuentemente asociada. Una pronación mar-cada del 1.er metatarsiano provoca la supinación del tarso,sobre todo en el pie calcáneo; en cambio, la supinación deeste mismo radio metatarsiano provoca una desviación enpronación del conjunto metatarsofalángico. Estas altera-ciones segmentarias anterior y posterior de la estática delpie son independientes del grado del cavo, pero modificanlas huellas plantares.

Por último, es indispensable que un neurólogo experi-mentado realice una exploración neurológica, sobre todocuando se trata de una persona joven; también puedenser útiles las pruebas complementarias, que van desde unelectromiograma y una resonancia magnética (RM) hastauna biopsia muscular o nerviosa.

� RadiologíaLa radiología permite efectuar varias mediciones que

ayudan a determinar el grado de la deformidad estructu-ral del pie, así como otras desviaciones de alguno de sussegmentos.

Pies descalzos sin artefactos asociados(Fig. 7)

Esta radiografía permite evaluar, si es necesario compa-rándola con una radiografía en carga, la reducibilidad dela caída anterior del antepié, el tipo de cavitación, ante-rior o posterior, en función del ángulo de incidencia delcalcáneo sobre el suelo y el grado del cavo. Las medicionesy las referencias que se utilizan son las siguientes.

Línea de Schade-Feiss o de Meary [1]

Está basada en la alineación de las piezas óseas del radiomedial del pie: astrágalo, escafoides, cuneiforme medio yprimer metatarsiano (Fig. 8).

Ángulo de Djian-Annonier [15]

También llamado de Costa-Bertagni o Moreau, es elángulo formado por la línea que une el polo inferior delsesamoideo medial con el punto más bajo de la interlíneaastragaloescafoidea y la línea que pasa por este último yla parte más baja de la cara plantar del calcáneo (Fig. 8).

Figura 7. Radiografía de perfil. Verticalización del calcáneo ydel 1.er metatarsiano; «joroba» en la cara dorsal centrada en laarticulación mediotarsiana.

A

B

Figura 8. Referencias radiológicas; las dos principales.A. Línea de Meary.B. Ángulo de Djian-Annonier.

Índice plantar de Gaunel y Louyot [16]

Compara dos superficies y permite evaluar el ángulo dela pronación o de la supinación; se pueden comparar lasplacas de una misma persona a edades diferentes o las dedistintos pacientes.

Radiografías de pies descalzos con cunacompensadora del «desnivelanteroposterior» o de pies calzados

Estas radiografías permiten evaluar las modificaciones ylas desviaciones, las variaciones en el ángulo de incidenciade los metatarsianos sobre el suelo (las sobrecargas plan-tares anteriores se agravan con una angulación superior alos 30-33 grados) y las modificaciones del cavo (según elángulo inicial de referencia).

Otras incidenciasLa proyección radiológica anterior del antepié o del pie

completo en carga muestra la aducción o la abducciónde los metatarsianos, la extensión o agrupamiento de lapaleta anterior del pie, así como la angulación de los ejeslongitudinales, astragalino y calcáneo, entre ellos y con eleje del pie.

Las radiografías anteriores tibiotarsianas y del pieposterior en carga, con o sin cuna compensadora del des-nivel anteroposterior, en incidencia simple o después decerclaje metálico perimaleolar [1] o con referencias radio-pacas laterotalares (Djian-Annonier o en doble incidencia[17]) permiten medir la pronación o la supinación del pilarcalcáneo.

Las incidencias tangenciales plantares [17] han sidosustituidas por la incidencia de Chevrot [17], que, aun-que menos precisa, permite ver el despliegue uniforme yhorizontal de las cabezas metatarsianas en carga; las pro-yecciones tangenciales se hacían en posiciones artificialesno fisiológicas.

� Formas anatomoclínicasSe suelen distinguir el pie cavo directo y el pie cavo

anteromedial, pero también son posibles otras formas clí-nicas.



Pie cavo directoLa deformidad de la bóveda plantar es exclusivamente

longitudinal. Los dos arcos están verticalizados, sin pro-nación ni supinación; se distingue el pie cavo anterior y elpie cavo posterior: el primero presenta una caída del ante-pié, mientras que el segundo presenta una verticalizacióndel calcáneo sin hundimiento del mediopié; ambas defor-midades pueden estar asociadas y dar lugar al pie cavomixto.

Pie cavo anteromedialEsta variedad de pie cavo se observa sobre todo en caso

de lesiones neurológicas demostradas de tipo Charcot-Marie-Tooth. Están presentes todos los síntomas del piecavo, y las deformaciones se sitúan tanto en el plano sagi-tal/vertical como en el plano frontal/horizontal.

La forma helicoidal del pie está exagerada por unapronación excesiva del antepié sobre el mediopié, yla verticalización de los metatarsianos predomina enlos radios mediales en forma decreciente de dentrohacia fuera. El retropié debe adoptar una posición desupinación para compensar la pronación anterior: estasupinación del retropié provoca una rotación automá-tica lateral del segmento crural en relación con el pie,mientras que el antepié se coloca en aducción en elplano horizontal respecto del retropié, que está fijo enla pinza bimaleolar. La garra de los dedos puede apa-recer como consecuencia de la hiperextensión de lasarticulaciones metatarsofalángicas, lo que tensa la apo-neurosis plantar, porque además los músculos interóseosson débiles. La verticalización del antepié induce asi-mismo una horizontalización del astrágalo que al finalle confiere un aspecto de pie equino en relación con lapierna, pero que sólo se produce en el antepié, mien-tras que el retropié está en flexión dorsal. La retraccióndel músculo tríceps es pequena por la verticalización delcalcáneo.

El calcáneo se puede desplazar en valgo (mientras queel varo es la norma), compensado por una supinación delantepié, y dar lugar al pie cavo valgo; la rotación lateral delsegmento crural sobre el pie está disminuida, el antepiéestá en abducción en el plano horizontal con relación alretropié, que está fijo en la pinza bimaleolar. Esta formaes la menos frecuente y puede parecer un pie plano, perola huella medida con el podoscopio muestra con claridadque se trata de un pie cavo.

Pie cavo inveterado del adultoLa deformidad es importante y, sobre todo, fija; el astrá-

galo y el escafoides hacen protrusión en el dorso del pie,que presenta una «joroba», el cavo es máximo y el desnivelentre el retropié y el antepié es muy marcado; el retropié,además, está en varo y el metatarso está verticalizado almáximo.

El síntoma principal de cuadro clínico es el dolor quese puede localizar en la cara dorsal del pie, en la plantapor delante de la protrusión de las cabezas metatarsianas(metatarsalgias) o también en la cara dorsal de las articu-laciones interfalángicas proximales por la garra fija de losdedos.

Pie cavo durante el período decrecimiento

En la clínica, predominan la deformidad, que resultaantiestética, y la molestia funcional; la deformidad es peortolerada por el nino que por la nina, que puede compen-sar el desnivel con el uso de tacones altos. La marcha secaracteriza por una oscilación vertical del conjunto del

cuerpo y les resulta incómodo subir una cuesta. Cuandoel adolescente corre, su busto está vertical y levanta máslas rodillas para compensar la falta de flexión dorsal tibio-tarsiana. Sufre frecuentes esguinces tibiotarsianos. Puedequejarse de dolores localizados bajo la cabeza del primermetatarsiano, como consecuencia de un apoyo excesivoen esta zona y tiene dificultades para ponerse calzadodeportivo. A veces, estos síntomas son bien tolerados porel carácter reducible de las deformidades, que todavía sonflexibles.

Pie cavo del nino antes de los 6-7 anosLa detección de un pie cavo antes de los 6 anos requiere

una búsqueda minuciosa de sus signos. Los ninos que hanpresentado un pie talo al nacer, si a pesar de haber usadoférulas, o incluso por haberlas utilizado, se ha actuadomás sobre el antepié que sobre el retropié, son candida-tos a tener un pie cavo en la adolescencia. Asimismo, hayque buscar antecedentes de pie cavo o muy arqueado enla familia. Por último, los ninos que presentan un piecon un arco exagerado deben ser vigilados estrechamente,aunque no tengan antecedentes.

Antes estos síntomas, es preciso buscar signos de cer-teza: presencia de una cuerda plantar, limitación de laflexión dorsal del tobillo (prueba de cuclillas o de ado-samiento a la pared), insuficiencia o pérdida de contactodel pulpejo de los dedos con el suelo o prueba de Bristolpositiva. Todos los signos son absolutamente reducibles.El hueco del pie, en particular, se acentúa con la flexióndorsal del dedo gordo, pero disminuye cuando se colocael tobillo en extensión plantar. En esta fase, no existe nin-guna lesión osteoarticular.

En definitiva, es necesario vigilar a todo pacienteportador de uno de los signos incipientes y realizar explo-raciones comparativas regulares, por ejemplo, con unafrecuencia anual. Existen para ello consultas especializa-das médico-quirúrgicas.

� Principios e indicacionesterapéuticas

Son diferentes según se trate de un nino, de un adoles-cente o de un adulto.

En el ninoEl tratamiento suele ser conservador, con ayuda de orte-

sis; la cirugía se plantea alrededor de la adolescencia.

En el adolescenteTratamiento ortésico

Consiste en la prescripción de una bota correctora deresina o de una férula nocturna de tipo ortesis de Perlsteintambién correctora [4], cuya prescripción está indicada entres casos [4, 5]:• en cuanto aparecen los primeros signos de pie cavo-

varo;• después de la corrección ortopédica con una bota de

resina rectificadora;• después de un tratamiento quirúrgico, para evitar su

recidiva por el crecimiento y la presencia de una afec-ción neurológica en estos casos.Astorg et al [18] consideran interesantes los resultados de

este tratamiento, que permite diferir una media de 5 anosla intervención quirúrgica, que, si acaso, se planteará auna edad adecuada; en la serie de este autor, no se tuvoque practicar ninguna triple artrodesis.



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3

Figura 9. Diferentes puntos de osteotomías y de tarsectomías.1. Osteotomía basimetatarsiana; 2. tarsectomía cuneoescafoi-dea; 3. osteotomía calcánea.

Tratamiento quirúrgicoEn este artículo, sólo se citarán las intervenciones que

se realizan con más frecuencia; para más detalles, el lectordeberá remitirse a los artículos estrictamente quirúrgicos.El tratamiento incluye intervenciones en los tejidos blan-dos e intervenciones óseas.

Intervenciones en los tejidos blandosSe trata sobre todo de la liberación de las formacio-

nes plantares: la técnica, descrita por Steindler [19], fuecompletada por Meary [1]. Libera no sólo la aponeurosisplantar y los tendones plantares, sino que también abre lacara plantar de las articulaciones de la planta (astragaloes-cafoidea, calcaneocuboidea y, también, subastragalina).Se puede asociar el alargamiento del tendón del músculotibial posterior, pero este procedimiento es discutible por-que dicho tendón puede servir más adelante para unatransposición.

Las transposiciones tendinosas que se pueden realizarafectan a los tendones de los músculos siguientes:• peroneo largo a peroneo corto;• tibial anterior a cuboide o a cuneiforme lateral;• extensor largo del dedo gordo a primer metatarsiano;• extensor largo de los dedos a cuello de metatarsianos.

Es difícil valorar el resultado de estos procedimientos,porque los casos son pocos. Según Roper y Tibrewal [20],permitirían evitar la triple artrodesis con una perspectivade 14 anos.

Osteotomías (Fig. 9)Pueden realizarse a lo largo de toda la cadena del pie

[21]. La más conocida es la osteotomía valguizante del cal-cáneo (intervención de Dwyer [22]). Se puede asociar a unaliberación plantar o a una corrección de los defectos pri-marios del mediopié y del antepié, sobre los que resultaineficaz. La osteotomía calcánea de Mitchell [23], de trans-lación dorsal y posterior de la tuberosidad, es interesanteen los casos en los que los signos neurológicos son pocomarcados o inexistentes. Así, la verticalización del calcá-neo es tan sólo la consecuencia pasiva del hueco anterior ypuede recidivar, sobre todo si no hay rigidez. Puede provo-car un conflicto tibiotarsiano anterior, como demostraronBodman et al [24].

La línea de osteotomía puede pasar por los otros huesoso articulaciones: metatarsianos, articulaciones tarsometa-tarsianas, huesos cuneiformes, conjunto del tarso.

Estas intervenciones dan buenos resultados y per-miten retardar la progresión de la deformidad sinenmascarar otras posibilidades para más adelante. Sonparticularmente eficaces para aliviar los dolores plantaressubcapitometatarsianos.

Artrodesis (Fig. 10)Se sitúan a niveles diferentes.Algunos autores [25] consideran que la artrodesis astra-

galoescafoidea provoca un bloqueo del par de torsión ensu conjunto y su variedad asimétrica, semejante a la téc-nica de Meary [1]. Esta variedad técnica se utiliza rarasveces.

Figura 10. Artrodesis del par de torsión.

La triple artrodesis debe evitarse, porque no impide laprogresión de las deformaciones y a menudo conducea seudoartrodesis dolorosas y a tratamientos ortési-cos ulteriores difíciles e incompletos. En una serie de170 pacientes y con una perspectiva comprendida entre22 meses y 40 anos, Wukich et al [26] registran malosresultados en un 56% de los casos (deformidades residua-les, hiperqueratosis cutánea, propagación de la artrosisdegenerativa) y tan sólo un 32% de resultados correc-tos. Esta intervención, además, no es eficaz para tratar lasdeformidades en garra, que al final suelen requerir unaintervención en el antepié. Es aquí donde las osteotomíasmetatarsianas pueden ser de gran ayuda.

Indicaciones terapéuticasLa cirugía sólo se debe plantear cuando fracasa el tra-

tamiento conservador con una férula de Perslein [4]. Sepueden distinguir tres franjas de edad [4, 5]:• En la nina menor de 10 anos y en el nino menor de

12 anos, está indicada la liberación plantar, casi siem-pre asociada a una osteotomía de Dwyer [22] y a unaosteotomía de flexión dorsal del primer metatarsiano,en caso de protrusión plantar de la cabeza metatarsiana.A menudo es necesaria una intervención para corregirla garra digital (son preferibles las intervenciones de ree-quilibración tendinosa que la artroplastia por reseccióninterfalángica).

• En la nina de 11-14 anos y en el nino de 13-16 anos,debido a una menor reducibilidad de las deformidades,se tiende a esperar el final del crecimiento para plantearuna cirugía y mientras tanto se prescriben ortesis correc-toras. Sin embargo, en algunos casos, la combinaciónde una liberación plantar extensa y de una osteotomíade Dwyer [22]en formas bien controladas con un calzadoa medida permite solucionar el problema sin que másadelante aparezcan deformaciones importantes.

• Es al final del crecimiento cuando, en teoría, está indi-cada una tarsectomía [4, 5]. Como en el caso anterior,esta indicación puede sustituirse por la combinaciónde una osteotomía calcánea y de una amplia libera-ción plantar, con la posibilidad de una osteotomíabasal de los metatarsianos (osteotomías oblicuas lar-gas, osteosintetizadas con hilo [27, 28], que permiten unaadaptación automática de las cabezas metatarsianas alsuelo). Ortiz et al [29] recomiendan asociar a esta osteo-tomía de Dwyer [22] una intervención sobre los tejidosblandos (transposición del tendón del músculo flexorlargo de los dedos acompanada de una posible artro-plastia interfalángica proximal de los dedos).

En el adultoEl tratamiento incluye un calzado adaptado, el uso

de ortesis y rehabilitación; las intervenciones quirúrgicassólo se plantean ante una sintomatología dolorosa quedificulta el calzado y los gestos habituales de la vida delpaciente.

Calzado y ortesis plantaresEs conveniente adaptar el calzado al desnivel mediante

un tacón hecho a medida de 4 o 5 cm. El perfil de la plan-tilla debe seguir el dibujo del pie y evitar que exista unvacío entre el antepié y el retropié. La altura del empeine



del zapato debe ser suficiente como para que los dedosen garra tengan su espacio y no choquen contra el cuero.Los contrafuertes son del modelo Derby, más altos que losnormales, para permitir la lazada.

En la mujer, el pie cavo puede acomodarse en un zapatodel comercio, pero siempre que se elija la altura exacta detacón, ni demasiado alto, pues crearía una inestabilidadtibiotarsiana, ni demasiado bajo, pues limitaría la flexióndorsal del tobillo. El zapato debe ser lo suficientementeabierto como para dejar espacio a la «joroba» del dorsodel pie. Por último, hay que adaptar el perfil de la plan-tilla para que el pie no tienda a deslizarse hacia la puntadel zapato y para que el talón pueda descansar sobre unasuperficie suficientemente horizontal.

En el deportista, es difícil adaptar el calzado al varodel calcáneo y a la pronación del antepié, ya que rápida-mente aparece una torsión en hélice del eje del zapato quecoloca el talón en varo y el antepié en pronación. Gracias auna cazoleta con cuna colocada debajo del borde medialdel talón y un engrosamiento de la plantilla a la alturadel 4◦ metatarsiano es posible conseguir una adaptaciónsuficiente.

OrtesisSirve para mejorar los síntomas, pero no corrige la defor-

midad en cavo.

Barra retrocapitalEs eficaz frente a las metatarsalgias. Actúa levantando

las cabezas de los metatarsianos. Su borde es abruptocuando los dedos son flexibles. El desnivel es suave paraadaptarse mejor a la cara posterior de los metatarsianos ypara ensanchar la superficie de apoyo si la garra está fija;también puede ser necesario un ligero apoyo antecapitalpara permitir el contacto de los pulpejos de los dedos.

Bóveda medialSirve para aliviar los dolores mediotarsianos. No es

natural, pero si se sigue el perfil del pie con un materialcompresible, permite suprimir la tirantez del arco medialen vilo entre el talón anterior y el talón posterior.

Talonera con cazoletaSe trata sobre todo de una cazoleta con cuna medial

que corrige el varo, pero cuyo único principio es el equi-librio del pie y no la perfecta colocación del talón en unaestabilidad ideal.

RehabilitaciónEstá basada en dos principios:

• estirar lo que está retraído;• recuperar una marcha fisiológica.

CirugíaIntervenciones en los tejidos blandos

En general, suelen ser ineficaces. Las transposicionestendinosas no están indicadas en estas formas del adulto.Sin embargo, una amplia liberación plantar articular, mus-cular y aponeurótica puede resultar eficaz, en ocasionesasociada a una osteotomía de Dwyer [22] y a un des-censo del primer metatarsiano en algunas formas todavíaflexibles y poco marcadas, sin metatarsalgias demasiadointensas.

Resecciones óseas en cunaEn teoría, se deben efectuar en el punto culminante

de la deformidad. En realidad, son tres las posibilida-des disponibles para el cirujano: la resección-artrodesismediotarsiana asimétrica asociada o no a una resección-artrodesis subastragalina, la tarsectomía anterior y laosteotomía metatarsiana o las metatarsectomías. Las dosprimeras intervenciones representan el último pero tam-bién el mejor recurso para corregir los fracasos de los otrosprocedimientos.

La osteotomía metatarsiana [27, 28] es una intervenciónfiable y permanente, de técnica sencilla cuando, comoocurre a menudo, los dolores se localizan sobre todo en lapaleta metatarsiana. No requiere ningún tipo de inmovi-lización. Resulta eficaz en un cuadro doloroso localizadoen el tarso anterior, en particular subcapitometatarsiano,generalmente complicado con una hiperqueratosis. Sepuede combinar con una osteotomía valguizante del cal-cáneo [30].

� Indicaciones terapéuticasEn la práctica, el tipo de adulto que acude a la con-

sulta es un varón de 40 anos aproximadamente, que sequeja sobre todo de dolores que pueden ser anterio-res (metatarsalgias), con callosidades bajo las cabezas delos metatarsianos producidas por la verticalización delteclado del metatarso o localizados en el mediopié porsobrecarga o artrosis de las articulaciones correspondien-tes. Ante estos dos cuadros, la cirugía es posible y sepuede plantear: la tarsectomía corrige la deformidad delpie cavo en el vértice de la deformación y hace que elpie, que ya se puede calzar mejor, recupere un aspectomás confortable y desaparezcan los fenómenos dolorosos.En algunos casos en los que predominan las metatarsal-gias, se puede proponer una osteotomía basimetatarsiana,que, aunque no es natural por ser más distal a la defor-midad original, según la experiencia de los autores deeste artículo da buenos resultados, tanto subjetivos comoobjetivos.

De todos modos, y también de acuerdo con la experien-cia de los autores de este artículo, el tratamiento ortésicosuele ser el más utilizado, gracias a una colaboraciónmédico-quirúrgica de tipo multidisciplinario. Permite,mediante exámenes regulares, el control a largo plazo deestos pacientes y de sus ortesis, que deben ser evolutivas,comprobar la eficacia de este tratamiento conservador yproponer una intervención quirúrgica adecuada cuandollegue el momento. El procedimiento quirúrgico no es,como se pensó durante mucho tiempo, la triple artrode-sis. Se debe adaptar al cuadro clínico y plantearse caso porcaso, etapa por etapa [29].

“ Puntos esenciales

• Ante cualquier diagnóstico de pie cavo, esnecesario descartar la presencia de una causa neu-rológica.• En el nino, se debe privilegiar un tratamientomédico ortopédico, y en el adolescente y adulto,el uso de ortesis plantares.• Es indispensable realizar un seguimiento de lospacientes portadores de pies cavos para poderplantear una posible cirugía, que sólo debe afectaral elemento anormal o doloroso.• Las intervenciones de tipo artrodesis sólo sedeben plantear cuando aparecen las complicacio-nes.

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J.-P. Delagoutte ([email protected]).Service de chirurgie arthroscopique, traumatologique, orthopédique de l’appareil locomoteur, Hôpital central, CHU de Nancy, 29, avenuedu Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Delagoutte JP. Pies cavos, etiopatogenia y enfoque terapéutico.EMC - Aparato locomotor 2014;47(3):1-10 [Artículo E – 14-429].

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