EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA: PARES CRANEALES

¿QUÉ ESTAMOS EXPLORANDO?

Berta VázquezMaría-Fe Barcones

11 febrero 2014

¿Para qué hace una exploración neurológica el MAP?

•Nunca

•Cuando queremos asegurar

normalidad

•Cuando existe enfermedad

neurológicaACV

•Cuando existen síntomas

Específicos

Inespecíficos

¿Para qué hace una exploración neurológica el MAP?

Para detectar disfunción neurológica.

Para localizar la lesión. Habrá que conocer la neuroanatomía pertinente.

Para seguir la mejoría o el empeoramiento del enfermo.

Tratar de explicar todos los signos que encontremos, por una única causa / topografía

A igualdad de probabilidades diagnósticas priorizaremos según su prevalencia en nuestro medio

De todas las etiologías, debemos hacer esfuerzos para diagnosticar la que sea tratable

Como MAP hay que….

La exploración neurológica ha sido el TAC de casi todo el siglo XX

Diagnóstico LocalizadorDiagnóstico Etiopatogénico

Acceso limitado a pruebas de alta resolución

Joven y colaborador Anciano y querulante

Imagen de AutoridadAfabilidadEmpatía

El examen neurológico varía enormemente

Antes de entrar: tarda, se oye cojear

Anamnesis (Conversación coloquial dirigida)-Contenido semántico, gramátical, articulación, fonación, cadencia, riqueza intelectual del mensaje, afectividad.-Audición, Comprensión (nivel creciente de complejidad).-Capacidad intelectual global.

Mientras se aproxima: Equilibrio, Flexibilidad, SimetríasPorte, Posturas, Gestos, MímicaAspecto emocional

Pero ningún signo es normal hasta que no se compruebe

No repetir maniobras sin necesidad

Síntomas habituales o preocupantes en nuestra consulta

de APCefaleaMareos o vértigosDebilidad generalizada, proximal o distalDisminución o pérdida de sensibilidadPérdida transitoria del conocimiento,

síncope, desmayoCrisis convulsivaTemblores o movimientos involuntarios

Preguntas guía para la exploración del sistema nervioso

¿Consciencia intacta?

¿exploración simétrica? ¿coinciden observaciones lado derecho con izquierdo?

¿dónde está la lesión? ¿en el sistema nervioso central (encéfalo, médula espinal), o en el sistema nervioso periférico (12 pares craneales, nervios periféricos)?

Áreas importantes para la exploración

Breve (<10 min) y en todos igualEstado mental

Pares craneales I a XII

Sistema motor: masa, tono y fuerza muscular; coordinación, marcha y postura

Sistema sensitivo: dolor y temperatura, posición y vibración, tacto superficial, discriminación

Reflejos tendinosos profundos, abdominales y plantares

Examen del estado mentalAspecto y conducta

Consciencia

Habla y lenguaje

Estado de ánimo

Pensamientos y percepciones

Cognición

Durante la anamnesis:consciencia, cognición, lenguaje…..

Valorar con conversación dirigida:

-Preguntas graduar complejidad, temática y gramaticalidad

-Tocar temas generalesObliguen opinión razonada, además demostrarcapacidad intelectual global

Los pares cranealesSistema periférico: PC y n.periféricos

Sistema nervioso periférico: SNSomático + SNAutónomo

SNAutónomo: SNSimpático + SNParasimpático

•Hormiguilla en un labio•Temblor en el párpado•Visión borrosa •Leve asimetría facial•Dolor cráneo-facial a punta de dedo•Dolor atípico•Desequilibrio leve•Mala articulación de la palabra•Cefalea

Continuos / ondulantes

Intensos / Leves

Con / sin correlato anatómico

Síntomas, ¿específicos de PC?

Par craneal I: olfatorio

EXPLORACIÓN:Olores familiares (jabón, café, especias,

tabaco), no irritantes (amoniaco, alcohol, activación V PC)

Comprimir un lado nariz, ojos cerradosHuele algo? Qué es?

EJEMPLOS DE ANOMALÍAS: afecciones sinusales, TCE, tabaquismo, envejecimiento, cocaína, Parkinson..

Par craneal II: óptico EXPLORACIÓN:

Agudeza visual: miopía, presbicia Campos visuales por confrontación: prueba estática de

movimiento de los dedos Reflejo fotomotor pupilar (directo, consensual):

iso/anisocóricas, miosis/midriasis; mirar lejos, iluminar oblicua y sucesivamente

Oftalmoscopio

EJEMPLOS DE ANOMALÍAS: glaucoma, neuropatía óptica, neuritis óptica, glioma (vía anterior), ictus, tumores quiasmáticos (vía posterior), aneurisma intracraneal, hernia transtectorial, ….…….

Par craneal III, IV y VI: motor ocular común, troclear y abducensEXPLORACIÓN:

Músculos extraoculares: movimientos conjugados, diplopía mono/binocular, nistagmo (sujete cabeza línea media; campo visión binocular completa).

Ptosis uni/bilateral

EJEMPLOS DE ANOMALÍAS: miastenia grave, traumatismo, oftalmopatía tiroidea, enfermedad cerebelosa, trastornos vestibulares, S.Horner……..

Parálisis del VI par craneal: mirada lateral derecha

conjugada, no cuando miran hacia la

izquierda

Par craneal V: trigéminoEXPLORACIÓN RAMA MOTORA

Palpar músculos temporales y maseteros Apretar dientes y mover mandíbula a los lados Valorar fuerza muscular

EJEMPLOS DE ANOMALÍAS: en ictus pérdida de sensibilidad facial y corporal ipsolateral por esión cortical o talámica contralateral; en lesiones de TE pérdida de sensibilidad facial ipsolateral y corporal contralateral………

Par craneal V: trigéminoEXPLORACIÓN RAMA SENSITIVA

Sensibilidad dolorosa: frente/pómulos/mandíbula, ojos cerrados, objeto punzante/roma alternativamente

Sensibilidad térmica: diapasón seco mojado(frío/caliente)

Tacto superficial: algodón, cuándo le toca la piel?

EJEMPLOS DE ANOMALÍAS: neuralgia del trigémino (pérdida aislada de sensibilidad)……

Par craneal V: trigéminoEXPLORACIÓN REFLEJO CORNEAL

Mirar arriba y lado opuestoTocar córnea y conjuntiva, no pestañasLentillas suprime/disminuye reflejo corneal

EJEMPLOS DE ANOMALÍAS: neurinoma del acústico…

Par craneal VII: facialEXPLORACIÓN:

Inspeccionar cara en reposo y hablandoAsimetrías, tics…..Levantar cejas, frunza, cierre ojos fuerza,

enseña dientes, sonría, hinche mejillas, eche un beso

EJEMPLOS DE ANOMALÍAS: parálisis de Bell (lesión periférica VII, parálisis cara superior e inferior), parálisis central (parálisis cara inferior), parálisis facial unilateral

Par craneal VII: facial

Cierre los ojos y sonría

Eleve las cejas y sonría

Parálisis FacialPeriférica

Cierre los ojos y sonría

Eleve las cejas y sonría

Parálisis FacialCentral

Par craneal VII: facial

Par craneal VIII: vestibulococlearEXPLORACIÓN:

prueba del susurro >90% S y >80% E

EJEMPLOS DE ANOMALÍAS: sordera de tarnsmisión, neurosensitiva, S.Ménierè (sordera + nistagmo + vértigo)

Par craneal IX y X: glosofaríngeo y vagoEXPLORACIÓN:

¿está ronco o tiene calidad nasal? ¿dificultades para deglutir? (beber vaso agua 10 ml), “aaa…….”, (movimiento arcada velopalatina), articulación (ca: gutural, mi:labio, la: lengua), reflejo faríngeo

Par craneal XI: accesorioEXPLORACIÓN:

Atrofia, fasciculaciones, hombro caído, fuerza, contracción músculo trapecioFuerza esternocleidomastoideo

Par craneal XII: hipoglosoEXPLORACIÓN:

Articulación palabras (V, VII, X, XII)Inspección lengua y suelo boca (atrofia,

fasciculaciones)Sacar lengua, mover hacia lados (debilidad,

simetría, desviación)

EJEMPLOS DE ANOMALÍAS: esclerosis lateral amiotrófica, poliomielitis, lesión cortical unilateral

Registro de la información“Estado mental: el paciente está alerta y trata de

responder a las preguntas, pero tiene dificultades para encontrar las palabras. Pares craneales: I, no explorado; II,a gudeza visual intacta, campos visuales sin alteraciones; III, IV VI, movimientos extraoculares intactos; V motor, fuerza temporal y maseteriana intacta, reflejos corneales sensitivos presentes; VII motor, descenso llamativo de la hemicara derecha y aplanamiento del pliegue nasolabial derecho, movimientos faciales izquierdos intactos; sensitiva: no se explora el gusto; VIII, audición bilateral intacta a la voz susurrada; IX, X, reflejo faríngeo intacto; XI, fuerza de los músculos esternocleidomastoideos y trapecio 5/5; XII, lengua en la línea media………….”

Agradecimiento al Dr.Capablo

Bibliografía:1. Bichley L and Szilagyi P.Bates, Guía de exploración física e

historia clínica. Lippincott Williams & Wilkins. 11ª edición.2. American Academy of Neurology. Neurology clerkship core

curriculum guidelines. Available at http://www.aan.com/globals/axon/assets/5456.mov79

3. Goldberg S. The 4-minute Neurologic Exam. MedMaster. 1999.

4. Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph Loscalzo, Eds. Harrison Principios de Medicina Interna. 18ª Edición. Mac Graw Hill.

Continuará……….