2012 01 Medula y Nervios Espinales(1)

DEPARTAMENTO DE MORFOLOGÍA ANATOMÍA 2011

MÉDULA ESPINAL

CONFIGURACIÓN EXTERNA La médula espinal es una estructura cilíndrica algo aplanada en sentido antero posterior. Es el centro principal de los reflejos y la vía de conducción entre el cuerpo y el encéfalo. Se extiende desde el agujero magno, a partir de la unión bulbo medular, tras la decusación de las pirámides hasta el borde inferior de la primera vértebra lumbar. Se encuentra dentro del canal raquídeo, siendo rodeada por las tres meninges. Posee dos ensanchamientos, engrosamientos o intumescencias:

Engrosamiento cervical: se extiende desde los segmentos medulares C4 a T1. De este engrosamiento se originan el nervio frénico (C3-C5) y las raíces del plexo braquial (C5-T1). Se ubica entre las vértebras C3 y T2.

Engrosamiento lumbosacro: desde los segmentos L1 a S2. Los ramos ventrales forman los plexos lumbar y sacro, que inervan los miembros inferiores. Las raíces de los nervios espinales que salen del engrosamiento lumbosacro y del cono medular forman la cola de caballo. Se ubica entre las vértebras T10 a L2.

Tras la intumescencia lumbosacra la médula comienza a afinarse. Este extremo afilado se denomina cono medular. De este se originan las últimas raíces sacras y las coccígeas. Está rodeado por las raíces de la cauda equina (cola de caballo) y se sitúa frente a la 2ª vértebra lumbar. En los embriones la médula espinal ocupa toda la longitud del canal vertebral. En el período fetal la columna vertebral crece más rápido que la médula. La consecuencia de este crecimiento desigual es que la médula sube con respecto al conducto vertebral quedando a nivel de L2 – L3 en el recién nacido. Surge entonces un desnivel importante entre los segmentos medulares y las raíces que se originan de él y el nivel vertebral. El segmento medular donde se origina la raíz no corresponde pues a la altura del foramen intervertebral por el cual emerge la raíz espinal. En particular, las raíces nerviosas lumbosacras, originadas en los dos últimos segmentos lumbares y en el cono medular, descienden largos trayectos en el canal raquídeo buscando los agujeros intervertebrales por donde han de emerger. Estas raíces descendiendo a través del espacio subaracnoideo conforman la denominada cola de caballo o cauda equina. En su superficie podemos identificar cinco surcos. En su cara anterior presenta una fisura media anterior el cual se extiende en toda su longitud. Es una hendidura profunda a través de la cual discurre la arteria espinal anterior. A ambos lados de esta fisura, hacia las caras laterales, se encuentra el surco antero lateral. Este es discontinuo y poco marcado. De él emergen las raíces anteriores de los nervios espinales. Entre ambos surcos y a los lados de la línea media quedan comprendidos los cordones anteriores derecho e izquierdo. En la superficie posterior, en la línea media se observa un surco poco profundo, el surco medio posterior, extendido sobre toda la longitud de la médula en esta cara. Lateral a éste puede identificarse el surco postero lateral donde penetran las raíces posteriores. Entre estos dos surcos se encuentran los cordones posteriores derecho e izquierdo de la médula. Sobre el nivel de la segunda vértebra torácica, entre los surcos postero lateral y medio posterior, se encuentra el surco intermedio posterior. Éste separa cada cordón posterior en dos: un fascículo medial (grácil) y un fascículo lateral (cuneiforme). La superficie lateral de la médula, en toda su extensión, entre los surcos anterolateral y posterolateral, es convexa.


De las caras dorsal y ventral de la médula espinal emergen varias raicillas que convergen para formar las raíces dorsal y ventral de los nervios espinales. Las raíces ventrales son motoras y parten de la médula; las raíces dorsales son sensitivas y llegan a la médula. Las raíces ventrales y dorsales de un mismo segmento convergen, fuera de la médula, para formar el nervio espinal, que sale del canal vertebral por el agujero intervertebral. La médula espinal se divide en segmentos. Cada segmento corresponde a una porción de la médula que envía sus fibras radiculares a través de un agujero intervertebral determinado. Se describen 8 segmentos cervicales, 12 segmentos torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 3 coccígeos. CONFIGURACIÓN INTERNA En un corte transversal, la médula espinal consta de sustancia gris central y sustancia blanca periférica. La sustancia gris central se dispone en forma de H, aunque su aspecto va cambiando según el nivel medular. Se divide en dos grandes astas, anterior - posterior y, entre los segmentos C8 a L2, una tercera asta de menor calibre, asta lateral. Tiene un canal central, conducto central [epéndimo], que se comunica con el cuarto ventrículo por superior. El asta posterior recibe las fibras aferentes (sensitivas). Incluye los siguientes núcleos que se hallan en todos los niveles medulares:

Núcleo marginal posterior

Sustancia gelatinosa

Núcleo propio

Se asocian a las sensaciones de tacto ligero, dolor y temperatura. Estos núcleos dan origen de los tractos espinotalámicos anterior y lateral. En el asta posterior, entre los niveles T1 y L3, se encuentra el núcleo posterior [de Clarke] que recibe sensación procioceptiva inconsciente que procede de los husos musculares. Es el origen del tracto espinocerebeloso posterior.


El asta anterior contiene los núcleos motores. El asta lateral se extiende entre el asta anterior y el asta posterior, entre los niveles T1 y L2 y contiene al núcleo intermedio lateral. Este último es un núcleo visceromotor que posee neuronas simpáticas preganglionares. La sustancia blanca, rodea la sustancia gris central y está conformada por tractos ascendentes y descendentes. Se dispone en tres cordones:

Cordón posterior: entre el surco medio posterior y el surco posterolateral. Sobre el nivel T6 se subdivide en dos fascículos, Grácil y Cuneiforme, mediante los surcos intermedio posteriores.

Cordón lateral: entre los surcos poterolateral y anterolateral.

Cordón anterior: entre la cisura media anterior y el surco antero lateral. Contiene la comisura blanca anterior localizada entre el canal central y la cisura media anterior.

La “forma” de la sustancia gris y la presencia de los surcos intermedio posteriores tiene variaciones a lo largo de la médula:

Médula cervical: astas anteriores grandes, predominantes. Presencia de surcos intermedio posteriores.

Médula torácica: astas anteriores y posteriores delgadas. Presencia de surcos intermedio posteriores hasta T6. Astas laterales presentes. Núcleo posterior [de Clarke] presente, particularmente en T11 y T12.

Médula lumbar: astas anteriores y posteriores predominantes. Asta lateral prominente solo hasta L1. Núcleo posterior [de Clarke] destacado en L1 y L2.

Médula sacra: predominan las astas anteriores y posteriores. Su diámetro ya es reducido.

Médula coccígea: astas posteriores muy voluminosas. Astas anteriores delgadas. Diámetro muy reducido.


MENINGES ESPINALES Las meninges espinales rodean a la médula y raíces espinales y las separan de las paredes del conducto vertebral. Comprenden la duramadre, la aracnoides y la piamadre. Duramadre: fibrosa, avascular y poco extensible forma una vaina tubular larga dentro del canal vertebral denominado saco dural que se extiende desde el foramen magno hasta la 2ª - 3ª vértebra sacra. Está separada de las paredes óseas por el espacio epidural. El espacio epi o peridural que contiene tejido adiposo, plexos venosos intrarraquídeos, arteriolas y nervios meníngeos. Por ventral se relaciona con el ligamento longitudinal posterior. Lateralmente, se prolonga alrededor de cada nervio espinal, formando el manguito radicular. Hacia caudal forma el fondo de saco dural que se detiene a nivel de S2-S3. Contiene a la cauda equina y al filum terminal; éste en la parte más inferior del saco dural, perfora a la duramadre que se aplica contra él adhiriéndosele, desciende y se inserta en la 1ª vértebra coccígea. Aracnoides: Se encuentra entre la duramadre y la piamadre. Está formado por una lámina externa que se adhiere a la duramadre y una capa interna que emite trabéculas que se adhieren a la piamadre conformando el espacio subaracnoideo. Por este espacio circula el líquido cerebro espinal. El espacio subaracnoideo sufre un ensanchamiento debajo del cono medular que contiene a la Cola de Caballo. Se denomina cisterna lumbar. Se extiende desde L2 hasta S2. Piamadre: Es una membrana vascular, delgada que se adhiere a la médula tapizando su relieve, penetrando en sus surcos y prolongándose hacia las raíces espinales. Su superficie externa se relaciona con el espacio subaracnoideo. Además, en sus caras laterales emite prolongaciones hacia la cara interna del saco dural formando el ligamento dentado. El extremo cefálico se continúa sin límite de demarcación con la piamadre encefálica. El extremo inferior, tras envolver al cono medular se extiende mediante un filamento pial, el filum terminal, hasta anclarse en el fondo de saco dural.


IRRIGACIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL La médula espinal recibe su irrigación de las arterias espinales que corren longitudinalmente sobre la superficie de la médula, y de las arterias segmentarias, que se originan fuera del canal raquídeo, ingresan a este a través de los orificios intervertebrales y se anastomosan con las espinales sobre la superficie medular. De aquí envían ramas a la sustancia blanca y gris. Arterias espinales: dos arterias espinales posteriores, originadas de cada arteria vertebral a nivel del agujero magno, descienden sobre la superficie posterior de la médula, cerca de las raíces posteriores. Irrigan el tercio posterior de la médula espinal. La arteria espinal anterior, también originada de la arteria vertebral, desciende sobre la superficie anterior de la médula en el espesor de la fisura media anterior. Irriga los dos tercios anteriores de la médula. Arterias segmentarias: son ramas externas de la columna vertebral, por ejemplo ramas de las arterias intercostales y lumbares, que ingresan al canal raquídeo y se dividen en arterias radiculares anterior y posterior que acompañan a las raíces nerviosas anteriores y posteriores respectivamente. La vascularización arterial de la médula es, en general, muy precaria y susceptible de ser suspendida por una ligadura o por la obliteración de una sola arteria radiculomedular. Las ramas que ingresan al espesor del tejido medular son terminales. El drenaje venoso se realiza a través de 6 colectores unidos entre sí por anastomosis verticales y transversales. Drenan hacia los plexos intravertebrales que se encuentran en el espacio epidural.


NERVIOS ESPINALES De la médula espinal emergen 31 pares de nervios:

8 cervicales (C)

12 torácicos o dorsales (T o D)

5 lumbares (L)

5 sacros (S)

1 coccígeo (Co) Contiene fibras motoras y sensitivas y salen del canal raquídeo a través de los agujeros intervertebrales. Excepciones son C1 y el nervio coccígeo que carecen de raíces posteriores (sin función sensitiva). Además, C1 sale del canal raquídeo entre el cráneo y atlas. Las fibras nerviosas raquídeas están compuestas por:

Fibras aferentes somáticas generales (ASG): llevan información sensitiva desde la piel, músculo, hueso y articulaciones hasta el SNC.

Fibras aferentes viscerales generales (AVG): llevan información sensitiva desde los órganos viscerales hasta el SNC.

Fibras eferentes somáticas generales (ESG): llevan información motora desde el asta anterior hasta los músculos esqueléticos.

Fibras eferentes viscerales generales (EVG): llevan información motora desde el asta lateral, a través de ganglios paravertebrales o prevertebrales, hasta las glándulas, músculo liso y órganos viscerales (simpático). Llevan información motora desde el núcleo parasimpático sacro hasta las vísceras pelvianas, a través de los ganglios intramurales.

Cada nervio raquídeo se compone de una raíz posterior y una raíz anterior. La información sensitiva que ingresa a la raíz posterior pasa previamente por el ganglio de la raíz posterior, donde se encuentra el soma de la neurona sensitiva (pseudounipolar) y NO se produce sinapsis. Este se encuentra dentro del agujero intervertebral. La información motora sale desde la raíz anterior y se dirige hacia la periferia. Esta se une a la raíz posterior distal al ganglio de la raíz posterior y conforman un nervio espinal. A su vez, los nervios espinales emiten los siguientes ramos:

Ramo primario posterior: inerva la piel y músculos del dorso.

Ramo primario anterior: inerva los músculos anterolaterales y piel del tronco, extremidades y vísceras.

Ramo meníngeo: inerva las meninges y la columna vertebral.

Ramos comunicantes grises: contienen fibras simpáticas postganglionares amielínicas.

Ramos comunicantes blancos: contienen fibras simpáticas preganglionares mielínicas y fibras aferentes viscerales generales (nervios esplácnicos). Se encuentran solo en segmentos dorso lumbares (T1 – L2).


REFLEJOS MIOTÁTICOS Son reflejos de estiramiento muscular. Son monosinápticos e ipsilaterales (en el mismo lado). Poseen una vía aferente que se origina en un huso muscular (receptor) y sinapta en el ganglio de la raíz posterior y una vía eferente del asta anterior que inerva al músculo estriado (efector). La interrupción de cualquiera de ambas vías origina arreflexia. Ejemplos de reflejos miotáticos son el reflejo patelar, antebraquial, bicipital, tricipital, etc. TRACTOS MEDULARES Los tractos son haces de fibras nerviosas (axones mielínicos) que tienen un origen y una terminación común. Se organizan somatotópicamente (ordenados según las regiones corporales). Se dividen en tractos ascendentes, conducen información sensitiva (aferente) desde el soma (cuerpo) o vísceras hasta niveles más elevados del SNC; y tractos descendentes (eferentes), cuyas fibras se originan en la corteza cerebral o tronco encefálico y se dirigen a la periferia llevando información motora (o efectora) somática y visceral. Un conjunto secuencial de tractos que llevan la misma información constituyen una vía nerviosa, que serán revisadas aparte.

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