2011 Propuesta de Modificación de La Evaluación Subjetiva Global Del Estado Nutricional

7/21/2019 2011 Propuesta de Modificacin de La Evaluacin Subjetiva Global Del Estado Nutricional

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RCANRev Cubana Aliment Nutr 2011;21(1):35-58

Artculo original

1Especialista de Primer Grado en Gastroenterologa. 2Especialista de Segundo Grado en Gastroenterologa. Doctoraen Ciencias Mdicas. 3 Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Instituto de Gastroenterologa. Servicio de Gastroenterologa. Hospital Clnico quirrgico HermanosAmeijeiras. La Habana. Cuba.

Recibido: 22 de Febrero del 2011. Aceptado: 8 de Junio del 2011.Dayam Gonzlez Embale. Instituto de Gastroenterologa. Calle 25 e/t I y J. Vedado. La Habana. Cuba.Correo electrnico: [email protected]

Instituto de Gastroenterologa. La Habana.

PROPUESTA DE MODIFICACIN DE LA EVALUACIN SUBJETIVA

GLOBAL DEL ESTADO NUTRICIONAL PARA USO EN EL PACIENTECON CIRROSIS HEPTICA

Dayam Gonzlez Embale1, Marlen Ivn Castellanos Fernndez2, Yagen Pomares Prez3.

RESUMEN

La evaluacin nutricional de los pacientes con Cirrosis heptica (CH) resulta difcil ycontrovertida por las modificaciones fenotpicas que genera la propia enfermedad. Lavalidacin de una propuesta de modificacin de la Encuesta Subjetiva Global del estadonutricional (ESG-CH) para la aplicacin en pacientes con CH fue realizada simultneamenteen el Instituto de Gastroenterologa (IGE) y el Hospital Clnico Quirrgico HermanosAmeijeiras (HHA), ambos sitos en la ciudad de La Habana (CUBA), entre Enero del 2008 yMayo del 2009. La serie de estudio estuvo integrada por 152 cirrticos; la edad promedio fuede 54.2 11.4 aos; predominaron los hombres; la infeccin viral fue la causa mayoritaria dela CH; y ms de la mitad de los enfermos se encontraba en el estadio inicial (Child-Pugh A)de progresin de la enfermedad. Segn la propuesta ESG-CH, el 64.5% de los sujetos estabadesnutrido (IGE: 66.9%: HHA: 57.5%). La ESG-CH demostr ser una herramienta til en el

diagnstico de la desnutricin asociada a la CH; exhibi caractersticas operacionalessuperiores respecto del formato original de la ESG; fue reproducible entre observadores; yguard una buena correlacin con el estado nutricional definido alternativamente medianteelementos clnicos y antropomtricos.

Descriptores DeCS: Cirrosis heptica / Desnutricin / Evaluacin subjetiva global /

Antropometra.
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Estado nutricional y cirrosis heptica Rev Cubana Aliment Nutr 21, No. 1 36

INTRODUCCIN

La Cirrosis heptica (CH) representa elestadio final de muchas enfermedadescrnicas del hgado, y constituye unproblema de salud pblica a nivel mundial.1

Entre las causas ms frecuentes figuran losvirus de las hepatitis, el alcohol, losmedicamentos, la obesidad mrbida, lostxicos, los metales pesados y lasenfermedades autoinmunes. Aunque en losestadios iniciales el paciente puede estarasintomtico, la historia natural muestra unprogresivo desarrollo de complicaciones.2

La CH se encuentra entre las principalescausas de muerte en Cuba, con tasas que hanoscilado entre 8 10 fallecidos por cada100,000 habitantes en los ltimos diez aos.3

Despus del cncer de colon, la CH es laentidad que mayor mortalidad aporta en laespecialidad de Gastroenterologa, y seencuentra entre los principales diagnsticosde egresos hospitalarios.4-5

La relacin entre desnutricin y CH hasido ampliamente documentada en la

literatura. Las causas atribuibles a estarelacin son mltiples, pero dentro de ellaspueden sealarse la disminucin de losingresos alimentarios, la mala digestin delos alimentos (que resulta en unamalabsorcin de nutrientes); y el aumento delas demandas energticas del enfermo enrespuesta a un hipercatabolismo.6

La desnutricin es considerada uno delos factores pronsticos ms importantes enla evolucin de la enfermedad cirrtica.7-8

La clasificacin original de Child-Turcotte,9que fue usada hasta el ao 1973 para lacaracterizacin de la progresin de laenfermedad y la formulacin de juiciospronsticos, inclua el estado nutricionaldentro de los criterios propios de laherramienta. Sin embargo, en laclasificacin modificada de Child-Pugh,10este criterio fue reemplazado por el tiempode protrombina.

La prevalencia de desnutricin reportadaen los pacientes con CH es variable, y laincidencia y gravedad de la misma semodifica segn el estadio y la etiologa de laenfermedad. El deterioro nutricional esmucho ms grave en los estadios avanzadosde la enfermedad cirrtica; y prevalente enlas variedades alcohlica, autoinmune yviral de la CH.11-12 Sin embargo, laevaluacin nutricional del individuocirrtico es difcil y controvertida, por lascaractersticas propias que genera lainsuficiencia heptica en esta etapa de laenfermedad, a saber: la presencia de ascitis y

edemas, las alteraciones en lainmunocompetencia, la disminucin de lasntesis heptica proteica, y la insuficienciarenal. Estas alteraciones suelen afectarmuchos de los indicadores tradicionales delestado nutricional: los cambios en el peso,las mediciones antropomtricas, la excrecinurinaria de creatinina y nitrgeno ureico, laspruebas de sensibilidad cutnea, el conteo delinfocitos, y las cifras sricas de albmina,transferrina y prealbmina, entre otros, estn

sesgados por la propia enfermedad.6,13-14No existe una prueba que pueda ser

considerada estndar en la evaluacinnutricional del paciente con CH.6,14 Lamedicin de la circunferencia de lossegmentos corporales, de preferencia elbrazo (CB), y los pliegues cutneos, adestacar el pliegue cutneo tricipital (PCT),parecen ser los ms aceptados, al estar libresde la interferencia por la ascitis y losedemas.15 Las tcnicas de bioimpedancia

elctrica (BIE), introducidas recientementeen la prctica nutricional, han demostradoser ms especficas que las tradicionalesarriba mencionadas, pero no estn exentasde limitaciones debidas fundamentalmente ala retencin hdrica propia de laenfermedad.16 Los exmenes mssofisticados de evaluacin de la composicincorporal del sujeto, como los mtodos dedilucin isotpica, y la medicin del


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37 Rev Cubana Aliment Nutr 21, No. 1 Gonzlez Embale, Castellanos Fernndez, Pomares Prez

contenido total de potasio corporal para lacuantificacin de la masa celular corporal, yde nitrgeno corporal para la determinacindel contenido proteico, tienen un usolimitado en la prctica clnica debido a suelevado costo.6,13

Detsky et al. publicaron en 1987 laEvaluacin Subjetiva Global (ESG): laprimera herramienta que se desarroll parala evaluacin del estado nutricional delsujeto hospitalizado.17 La ESG fueoriginalmente diseada para la aplicacin enpacientes en espera de cirugagastrointestinal. Dos dcadas despus de la

publicacin originaria, se verific la validezdiagnstica de la ESG, y se revis lainstrumentacin de la misma en la prcticamdica, para concluir que era la mejoropcin existente para identificar ladesnutricin en diversas enfermedades.18-21La ESG ha sido aplicada, en su formatooriginal o modificado, en los pacientes coninsuficiencia renal crnica atendidos enprogramas de dilisis, enfermos de SIDA yotras enfermedades crnicas, y ancianos, por

mencionar ejemplos selectos desubpoblaciones de pacientes; y en todasestas instancias ha demostrado laflexibilidad y capacidad adaptativa.22-27 Lafcil ejecucin de la ESG y lareproducibilidad de los resultados de-observador-a-observador ha propiciado ladiseminacin de la misma, para constituirseen una de las herramientas clnicas msampliamente difundidas en la prctica delejercicio nutricional.

En Cuba la ESG ha sido la herramientade evaluacin nutricional ms utilizada en elentorno hospitalario,28y los resultados de laaplicacin de la misma en un estudionacional, multicntrico conducido apropsito del proyecto multinacional ELAN(Estudio Latinoamericano de DesnutricinHospitalaria) desarrollado en el ao 2001,permitieron identificar la prevalencia de la

desnutricin en los enfermos atendidos enlos hospitales del pas.29-30

Hasta la fecha actual se han creadodiversos mtodos de evaluacin nutricionalcapitalizando sobre la experienciadocumentada con la ESG, entre los que cabemencionar la Pesquisa Universal deDesnutricin propuesta por la ESPEN (siglasque en ingls identifican a la SociedadEuropea de Nutricin Clnica yMetabolismo), y difundida bajo el acrnimoMUST (Malnutrition Universal ScreeningTool); la Pesquisa de Riesgo Nutricional(tambin conocida como NRS 2002 oNutritional Risk Screening); y la MiniEncuesta Nutricional del Anciano (MNA oMini Nutritional Assessment). Estasherramientas, si bien se han aplicado endiversas situaciones y escenarios, tienencomo objetivo principal el pesquisaje de ladesnutricin en el enfermo; y los resultadosde las mismas se han comparadofavorablemente con la ESG.31

En el caso particular de la CH, se hancreado adaptaciones del formato original de

la ESG, tales como la desarrollada por Hassepara individuos referidos para trasplanteheptico.32Esta propuesta recoge tres tems:la historia clnica, el examen fsico, y lascondiciones mrbidas preexistentes. Si bienla propuesta de Hasse puede contenermritos propios, ha sido criticada por eltamao de la muestra utilizada para lavalidacin, y la baja reproducibilidad enotros escenarios (y con ello, la falta deextensin del modelo); no obstante la buena

concordancia diagnstica observada.21,32Recientemente se public la Royal FreeHospital Global Assessment(RFH-GA): unaencuesta para la evaluacin nutricional delenfermo cirrtico que recoge datos sobre elconsumo diettico y el estado de lasmediciones antropomtricas.33 La RFH-GAse ha correlacionado favorablemente conotros mtodos considerados como estndaresde determinacin de la composicin corporal


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del sujeto, y ha probado ser reproducible,adems de constituir un predictor desupervivencia.33

Toda la discusin previa muestra que laevaluacin del estado nutricional delenfermo hospitalizado en primer lugar, y elcirrtico, por extensin, est lejos de serresuelta favorablemente. La ESG es unmtodo clnico ampliamente aceptado parala evaluacin nutricional en el mbitohospitalario, y ha sido recomendado endiferentes guas internacionales detratamiento del enfermo cirrtico.34-35 Noobstante su preeminencia, la ESG adolece de

numerosas insuficiencias en el contexto deinters del presente estudio. A modo deejemplo, la prevalencia de desnutricinreportada en los pacientes con CH en Cubaes variable, an con esta herramienta; y lascifras se sitan entre el 45.0-70.4%.30,36-37Lavariabilidad observada dependera demltiples factores relacionados con lascaractersticas demogrficas y clnicas de lasmuestras estudio. La presencia de sesgosintroducidos por la propia enfermedad en los

tems de la ESG que repercuten en laevaluacin final del enfermo tambin puedelimitar la correcta interpretacin de losresultados de la misma.

Por otro lado, no existen criteriosuniformes para el establecimiento de ladesnutricin en el enfermo cirrtico.34-35Enconsecuencia, se requiere de un mtodo deevaluacin nutricional que sea factible,reproducible, y de demostrada validezconvergente y predictiva, para que pueda ser

empleado por los profesionales que atiendena tales enfermos en aras de detectartempranamente la desnutricin, y de estamanera, instrumentar las polticas de apoyonutricional que contribuyan a mejorar lacalidad de vida y supervivencia de losmismos. Se percibe entonces que unamodificacin de la ESG que tenga en cuentalas caractersticas propias de la enfermedadcirrtica pudiera servir para la elaboracin

de juicios diagnsticos y pronsticos libresde sesgos. Luego, esta investigacin secondujo para desarrollar una modificacinde la ESG que fuera til en la evaluacin delestado nutricional del paciente cirrtico;determinar el valor interno y externo de estaESG modificada para la CH (de ahora en loadelante referida como ESG-CH); ydeterminar la reproducibilidad de la ESG-CH.

MATERIAL Y MTODO

Diseo del estudio: Se realiz un estudio

prospectivo, multicntrico, de validacin deuna prueba diagnstica. La validacininterna de la ESG-CH se desarroll en elInstituto de Gastroenterologa, mientras quela validacin externa de la prueba se hizo enel Hospital Clnico quirrgico HermanosAmeijeiras, ambas instituciones sitas en laciudad de La Habana (Cuba), entre losmeses de Enero del 2008 y Mayo del 2009.

Poblacin de estudio: Fueron elegiblespara participar en este estudio los pacientes

diagnosticados de, y atendidos por, CH,independientemente de la causa, encualquiera de las instituciones antesmencionadas.

La muestra a seleccionar para lavalidacin interna de la ESG-CH se calculsobre la proporcin estimada de pacientesdesnutridos en los que se obtuviera unresultado positivo (sensibilidad deseada)despus de aplicar la prueba diagnsticapropuesta (ESG-CH). Para una proporcin

esperada de casos identificados positivoscon la ESG-CH del 85%, y asumiendo unerror mximo aceptable de 0.1 (para un 95%de confianza), el tamao de casospositivos/negativos necesarios para lavalidacin interna de la prueba fue de 49/49sujetos. Por consiguiente, el tamao mnimoestimado de esta serie de estudio se situ en98 pacientes.


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El nmero de pacientes necesarios para lavalidacin externa de la ESG-CH fuecalculado, segn el inters del investigador,como el 40% del tamao de la muestranecesaria para la validacin interna de laESG-CH, esto es: 39 pacientes. Lavalidacin externa de la ESG-CH se realizen el Servicio de Gastroenterologa delHospital Clnico quirrgico HermanosAmeijeiras, con la cooperacin del Grupohospitalario de Apoyo Nutricional. En cadasitio del estudio, los enfermos se reclutaronsecuencialmente segn arribaran a laconsulta especializada de la institucin para

la atencin ambulatoria, o fueran ingresados.Los estudios bioqumicos complementariosse realizaron en los respectivos servicios deLaboratorio Clnico segn los protocolos deactuacin definidos localmente.

De cada paciente se obtuvieron lossiguientes datos sociodemogrficos yclnicos: Sexo (Masculino/Femenino), Edad(aos), Causa de la enfermedad cirrtica, yprocederes completados para el diagnsticode la CH. Las causas de la CH se

estratificaron como Alcohlica o Vrica(C/B). Se cre una categora Otras paraagrupar aquellas causas de CH presentes enmenor nmero: Cirrosis biliar primaria,Enfermedad de Wilson, Hemocromatosishereditaria, Hepatitis autoinmune, Hepatitistxica, Hepatitis criptogentica. Elalcoholismo se defini como el consumodiario, durante ms de 10 aos, de 80gramos de etanol (o ms) en el hombre, y 60gramos (o ms) en la mujer. Con los datos

aportados por las historias clnicas yestudios complementarios realizados, seclasific el estadio de progresin de laenfermedad cirrtica (A/B/C) segn elsistema de puntaje de Child-Pugh.10 Elpaciente se asign a cualquiera de los 3estadios posibles de la enfermedad cirrticasegn el puntaje recibido en las categorasde la escala: Estadio A: Compensado: 6puntos; Estadio B: Moderadamente

descompensado: Entre 7 9 puntos; yEstadio C: Gravemente descompensado:10 puntos; respectivamente.

Indicador Niveles de afectacinAusente

LeveModerada Grave

Puntuacin por cada nivel incrementado deafectacin

[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]Bilirrubinatotal srica,mol.L-1

< 35.0 35.0 52.5 > 52.5

Albminasrica, g.L-1

> 35 28.0 - 35.0 < 28.0

Tiempo de

Protrombina,minutosprolongadosrespecto delcontrol

1 - 4 4 - 6 Ms de 6

Ascitis Ausente Controladamdicamente

MalamentecontroladaA tensin

Encefalopataheptica

Ausente ControladamdicamenteGrados I - II

Malamentecontrolada

Grados III - IV

El presente estudio prescribi la

conduccin de la ESG segn Detsky et al.(1987),17 la administracin de la pruebadiagnstica ESG-CH, y una evaluacinantropomtrica. Los resultados de talesprocedimientos se archivaron en lascorrespondientes historias clnicas.

Criterios de inclusin: Todo paciente conCH diagnosticada por laparoscopia, biopsiaheptica o ecografa abdominal; Adultos conedades 20 aos; y Conformidadpor escritopara participar en la investigacin.

Criterios de exclusin: Embarazadas;Pacientes que se negaron a ingresar ocontinuar en el presente estudio; Pacientescon alguna limitacin para la obtencin delos datos requeridos para el completamientode los procedimientos previstos en elestudio: enfermedad psiquitrica,perturbacin psicosocial, discapacidadfsica.

Evaluacin Subjetiva Global del estado

nutricional: La ESG segn Detsky et al.


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(1987) fue considerada la prueba dereferencia, y se le administr al pacientesegn la metodologa establecida en elcorrespondiente Procedimiento Normalizadode Operacin (PNO) del Grupo de ApoyoNutricional del Hospital HermanosAmeijeiras [PNO 2.011.98. Evaluacinsubjetiva global del estado nutricional delpaciente hospitalizado. Manual deprocedimientos. Grupo de ApoyoNutricional. Hospital Clnico quirrgicoHermanos Ameijeiras. Segunda Edicin.La Habana: 2002]. La ESG comprendi uninterrogatorio estructurado para el registro

de los cambios ocurridos en los ltimos 6meses en el peso del sujeto, los ingresosdietticos, y el validismo y la autonoma; lapersistencia de sntomas gastrointestinales; yun juicio sobre el estado de las demandasmetablicas del enfermo; junto con unexamen fsico para detectar la presencia detrastornos de la distribucin hdrica(edemas/ascitis) y cambios en el tejidoadiposo subcutneo y la masa muscularesqueltica. El paciente se asign a

cualquiera de 3 categoras nutricionalesindependientes (A/B/C) despus del anlisisintegrado de los resultados anotados tras elcompletamiento de la ESG, y segn loestablecido en las guas de la AsociacinEspaola para el Estudio de lasEnfermedades del Hgado (AEEH): A: Biennutrido: Peso estable o incrementado,Ausente (o a lo sumo mnima) restriccin delos ingresos alimentarios; Ausencia desntomas gastrointestinales, Afectacin

mnima del validismo y la autonoma;Ausencia de edemas/ascitis; Panculoadiposo y masa muscular conservados; B:Moderadamente desnutrido/Sospechoso dedesnutricin: Prdida de peso, ingresosalimentarios disminuidos, Presencia desntomas gastrointestinales, Afectacin delvalidismo/autonoma; Cambios mnimos enla masa corporal; y C: Gravementedesnutrido: Reduccin evidente del peso

corporal, la ingesta alimentaria, la capacidadfuncional y la masa corporal;respectivamente.38

Modificacin de la evaluacin subjetiva

global del estado nutricional para uso en el

paciente con cirrosis heptica: La pruebadiagnstica ESG-CH representa unamodificacin de la ESG para uso en la CH.La ESG-CH se desarroll despus de unanlisis pormenorizado de cada uno de loselementos de la ESG de Detsky et al. (1987)administrada en cirrticos atendidos en elInstituto de Gastroenterologa entre los aos2005-2007.39 La serie de estudio fue

dividida segn el estado nutricional delenfermo, y se identificaron aquellos tems dela ESG que explicaran las diferencias entrelos subconjuntos de pacientes, para unarazn de disparidades (OR) > 2. Tales temsse retuvieron para la construccin de laESG-CH. La categora Estrs metablicoseexpandi para incluir las complicacionesocurridas en la evolucin de la CH en losltimos seis meses. La masa y la dinmicamuscular se exploraron de acuerdo con los

preceptos de Windsor y Hill;40mientras queel estado del tejido adiposo se reflej segnlo descrito previamente.17,38 Debido a quelos trastornos de la distribucin hdricapueden constituirse en referencias circularesque afecten la calidad diagnstica de laESG-CH, la presencia de ascitis y/o edemasse excluy del proceso de construccin dejuicios diagnsticos. A diferencia delmodelo original de la ESG, la propuestamodificada incluy un sistema de puntajes

por acpites para calificar la gravedad de laafectacin del tem en cuestin. Elformulario de la ESG-CH se muestra en elAnexo 1 de este informe. El estadonutricional del cirrtico se deriv de la sumade los puntajes anotados en cada acpite,como sigue:


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Categora PuntajeBien Nutrido 7 9

Moderadamente desnutrido/Sospechoso de desnutricin

10 21

Gravemente desnutrido 22 29

La ESG-CH se administr por 2profesionales distintos de los que aplicaronla ESG de Detsky et al. (1987), y queentrevistaron al enfermo en un da y un localdiferentes de los utilizados para laadministracin de la ESG.

Perfil antropomtrico: De cada paciente

se obtuvo el siguiente perfil antropomtrico:Estatura (m), Peso (Kg), Circunferencia delbrazo (cm), y Pliegues cutneos tricipital ysubescapular (mm). Las medicionesantropomtricas se realizaron al ingreso delpaciente en el estudio, segn las pautasestablecidas [Daz Snchez ME. Manual detcnicas antropomtricas para estudiosnutricionales. INHA Instituto de Nutricin eHigiene de los Alimentos. La Habana:2005]. Se utilizaron una balanza equipada

con un tallmetro incorporado, una cintamtrica inextensible, y un calibradorHOLTAIN de pliegues grasos (HOLTAINLtd., Crymych, Reino Unido), todosdebidamente calibrados. Un nutricionistadebidamente entrenado se encarg de laobtencin del perfil antropomtrico delpaciente. A fin de minimizar la variabilidadintra-observador en las medicionesantropomtricas, se registr el promedio de3 valores del indicador correspondiente

tomados consecutivamente.El IMC ndice de Masa Corporal

(Kg.m-2) se calcul de los valores corrientesde la Talla y el Peso. La Circunferenciamuscular del brazo, el rea muscular delbrazo (AMB), y el rea grasa del brazo(AGB) se calcularon de los valoresobtenidos de la circunferencia del brazo y elpliegue cutneo tricipital mediante lareconstruccin trigonomtrica descritapreviamente.41-48

Evaluacin nutricional: El estadonutricional del enfermo cirrtico seestableci de la concurrencia del resultadode la ESG y los valores de las medicionesantropomtricas, como se muestra en lasiguiente tabla:

Diagnsticonutricional

Hallazgos

Bien nutrido ESG = A [CB + PCT] =Normales

ESG = A [CB + PCSE] =Normales

Riesgo de

desnutricin

ESG = B o C [CB + PCT]

= NormalesESG = B o C [CB +PCSE] = Normales

Desnutrido CB + PCT: Disminuidos CB + PCSE: Disminuidos

Sin importar el puntaje de la ESG

Los pacientes menores de 60 aos deedad fueron catalogados como Nodesnutrido/Desnutrido segn la posicindel valor del indicador correspondiente

respecto de los puntos de corte avanzados enreferencias existentes para los plieguesgrasos y la CB.41-44En el caso particular delos pacientes con edades iguales/mayores de60 aos, los valores de los indicadoresantropomtricos se evaluaron segn lasrecomendaciones establecidas por laOrganizacin Mundial de la Salud (OMS)para estas edades.45 Para ello, se utilizaronlas referencias antropomtricas para adultosmayores establecidas en la Tercera Encuesta

Nacional de Examen de la Salud y laNutricin de los Estados Unidos (msconocida por las siglas en ingls NHANESIII de National Health And NutritionExamination Survey III), fijadas en eldcimo percentil segn sexo y grupoetario:46


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Indicador Sexo Edad, aos< 60 60 69 70 79 80

IMC,Kg.m-2

18.518.5

23.122.1

22.321.1

21.020.8

CBcm

26.024.0

29.427.0

27.825.8

25.823.8

PCTmm

6.09.0

8.316.6

8.714.2

7.611.3

PCSEmm

< 10 p< 10 p

12.110.9

12.19.3

9.28.1

Aspectos ticos: El presente estudio serealiz segn los preceptos establecidos enel Cdigo Internacional de tica Mdica.49

La informacin recopilada se conserv bajolos principios de confidencialidad y respeto

a la integridad del enfermo, y solo se emplecon fines cientficos.Para la realizacin del interrogatorio, el

examen fsico, las medicionesantropomtricas, los estudios bioqumicoscomplementarios, la evaluacin subjetiva delestado nutricional y las medicionesantropomtricas, se solicit al enfermo elconsentimiento informado con el nivel deprivacidad requerido para estos fines. Laobtencin de las mediciones antropomtricas

y las muestras de sangre se realiz bajo losprincipios de mxima seguridad para elpaciente y el personal de salud. En todo casolos pacientes resultaron beneficiados, dadoque los exmenes practicados permitieronestablecer/confirmar el diagnstico y estadiode progresin de la enfermedad. Elprotocolo seguido en este estudio fuerevisado previamente, y aprobadoconsecuentemente por el Comit de tica yel Consejo cientfico de la institucin depertenencia de las autoras.

Registro de datos y procesamiento

estadstico-matemtico de los resultados: Seconfeccion una ficha para la recoleccin ypreservacin de los datossociodemogrficos, clnicos, bioqumicos,nutricionales y antropomtricos de cada unode los pacientes incluidos en la presenteserie de estudio. Los datos recolectados sevaciaron en un contenedor digital creado conEXCEL para OFFICE de WINDOWS

(Microsoft, Redmond, Virginia); y seanalizaron con el programa SPSS versin15.0 (SPSS Inc., Philadelphia). Los datos seredujeron mediante estadgrafos detendencia central (media), dispersin(desviacin estndar), y agregacin(frecuencias absolutas y porcentajes). En loscasos requeridos, se construy el intervalode confianza al 100*(1-) para el valorestimado de la variable de inters.

La existencia de diferencias entresubgrupos especificados se evalu medianteel test t de Student para muestrasindependientes, si el caso fuera de la

distribucin normal de la variable deestudio; o mediante la prueba no paramtricaU Mann-Whitney para muestrasindependientes cuando ello no pudieraasegurarse.

El comportamiento de las variablescualitativas se evalu despus de laconstruccin de tablas de contingencia y laaplicacin de tests estadsticos basados en ladistribucin ji-cuadrado.

La concordancia entre los diagnsticos

nutricionales emitidos con la ESG-CH o lacombinacin {ESG + Antropometra} seevalu mediante el coeficiente decorrelacin de Spearman. Para ello, losvalores emitidos con cada una de lastcnicas se colocaron en una escala ordinal.La reproducibilidad inter-observador en laaplicacin de la ESG-CH se evalumediante el ndice de concordancia deKappa.

Las caractersticas operacionales de la

ESG-CH, como la Sensibilidad y laEspecificidad, se estimaron utilizando comoregla dorada el puntaje de la ESG.Tambin se calcularon los valorespredictivos de la ESG-CH. El ValorPredictivo Positivo (VPP) se estim de laproporcin de pacientes con puntajes deDesnutrido mediante la ESG-CH quedespus se comprobaron que estabandesnutridos; mientras que el Valor


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Predictivo Negativo (VPN) se calcul comola proporcin de pacientes con puntajes deNo Desnutrido mediante la ESG-CH quedespus se comprobaron que no estabandesnutridos. En la evaluacin nutricional delpaciente cirrtico, la aplicacin de la ESG-CH debe resultar en tasas de sensibilidad yespecificidad superiores en un 20% a laESG. En todos los anlisis se consider unnivel de significacin del 5%.

RESULTADOS

La muestra seleccionada para elcompletamiento de la presente investigacinel sitio de estudio, se distribuy de la manerasiguiente: Instituto de Gastroenterologa:112 (73.7%); y Hospital HermanosAmeijeiras: 40 (26.3%); respectivamente.

La Tabla 1 muestra las caractersticas dela serie de estudio. La poblacin decirrticos del estudio se caracteriz por un

predominio (no significativo) del sexomasculino. La edad promedio observada fuede 54.2 11.4 aos. Las CH de causa viralfueron prevalentes. En la categora Otrasse incluyeron las hepatitis criptogenticas(87.5% de los pacientes presentes en esteestrato) y las hepatitis autoinmunes (12.5%restante).

La mayora de los enfermos cirrticos seencontraba en el estadio inicial deprogresin de la enfermedad. Lascaractersticas sociodemogrficas y clnicasde los cirrticos estudiados fueronindependientes del lugar de captacin yestudio.

La Tabla 2 muestra las caractersticasantropomtricas de la serie de estudio deacuerdo con la localizacin donde secondujo el mismo y el sexo del enfermo. Se

Sensibilidad =ESGporsDesnutridocomodosidentificaCasos

CH-ESGporsDesnutridocomodosidentificaCasos

Sensibilidad =

CH]-ESGporsDesnutridocomodosIdentifica[NoCH]-ESGporsDesnutridocomoados[Identific

CH-ESGporsDesnutridocomodosIdentifica

+

Especificidad =ESGporsDesnutridoNocomodosidentificaCasos

CH-ESGporsDesnutridoNocomodosidentificaCasos

Especificidad =

CH]-ESGporsDesnutridoNocomodosIdentifica[NoCH]-ESGporsDesnutridoNocomoados[Identific

CH-ESGporsDesnutridoNocomodosIdentifica

+

VPP =

CH]-ESGporsDesnutridoNocomodosidentifica[NoCH]-ESGporsDesnutridocomoados[Identific

CH-ESGporsDesnutridocomodosidentificaCasos

+

VPN =

CH]-ESGporsDesnutridocomodosidentifica[NoCH]-ESGporsDesnutridoNocomoados[Identific

CH-ESGporsDesnutridoNocomodosidentificaCasos

+


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comprob la dependencia respecto del sexode los valores de las medicionesantropomtricas: los hombres fueron msaltos y pesados, y mostraron mayormuscularidad (juzgando de los valores de laCMB y el AMB. Por el contrario, lasmujeres mostraron una mayor adiposidad,como se puede concluir de los valores de lospliegues cutneos y el AGB. Las diferenciasobservadas entre uno y otro sitio del estudioen el comportamiento del IMC y el AGB notuvieron significacin clnica.

El mayor compromiso nutricionalevidenciado por las cifras antropomtricas secorrelacion con un puntaje superior de laESG-CH, lo cual se aprecia en las Tablas 3-4, correspondientes a los resultadosobservados en las distintas locaciones delestudio. Los resultados de la ESG-CH seasociaron con el estado nutricional

determinado de la combinacin {ESG +Antropometra}: r-Spearman = 0.591 (p 0.05).

Tabla 1. Caractersticas generales de los pacientes incluidos en la serie del estudio.

Caracterstica Instituto deGastroenterologa

HospitalHermanos Ameijeiras

Totales

Tamao 112 40 152Sexo:

MasculinoFemenino

53 [47.3]59 [52.7]

26 [65.0]14 [35.0]

79 [52.0]73 [48.0]

Edad, aos 55.4 11.7 53.0 11.2 54.2 11.4Causa:Viral

Alcohlica

Otras

81 [72.3]12 [10.7]

19 [17.0]

18 [45.0]17 [42.5]

5 [12.5]

99 [65.1]29 [19.0]

24 [15.9]Estadio Child-Pugh:

ABC

71 [63.4]27 [24.2]14 [12.5]

21 [52.5]9 [22.5]

10 [25.0]

92 [60.5]36 [23.7]24 [15.8]

ESG:A

B + C37 [33]75 [67]

17 [42.5]23 [57.5]

54 [35.5]98 [64.5]

Cirrosis biliar primaria, Enfermedad de Wilson, Hemocromatosis hereditaria, Hepatitis autoinmune,Hepatitis txica, Hepatitis criptogentica.

Fuente: Registros del estudio.


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La Tabla 5 muestra las caractersticasoperacionales de la ESG-CH, estimadasdurante la fase de validacin interna contrauna regla dorada que combin el puntaje dela ESG y los valores de las variablesantropomtricas, cuando se compararon conlas propias de la ESG obtenidas en unensayo anterior contra las medicionesantropomtricas. La ESG-CH demostr sersuperior en la exactitud diagnstica, y en losvalores predictivos, indicando con ello unmejor desempeo diagnstico.

La Tabla 6 muestra las caractersticasoperacionales de la ESG-CH segn el sitiodel estudio. En uno u otro lugar se observun comportamiento similar de lascaractersticas operacionales de la ESG-CH.

En ambas lugares se encontraron valoreselevados de sensibilidad y especificidad. Laexactitud diagnstica de la ESG-CH fue del85.0%. El ndice J de Youden de lamodificacin propuesta fue cercano a 1,indicando con ello el valor diagnstico de laprueba validada. La sensibilidad obtenidacon la ESG-CH super en un 20% laobservada con la ESG original aplicada enuna etapa anterior,38como muestra la Tabla6. La especificidad fue igualmente superioraunque en menor medida.

Se asegur una buena reproducibilidad deobservador-a-observador (ndice de kappa =0.63; IC 95%: 0.49 0.77), como se muestraen la Tabla 7.

Tabla 2. Caractersticas de los indicadores antropomtricos de los pacientes con cirrosis heptica.

Sitio del estudio Instituto deGastroenterologa

HospitalHermanos Ameijeiras

Tamao 112 40Sexo Masculino Femenino Masculino FemeninoTalla, cm 170.8 7.3 154.8 5.4 170.5 7.8 158.0 7.0

(< 0.001) (< 0.001)Peso, Kg 73.8 14.3 66.7 12.8 76.2 15.4 60.4 13.1

(0.008) (0.001)IMC, Kg.m-2 25.7 4.8 28.3 4.9 26.1 4.4 24.1 4.5

(0.007) (0.071)

CB, cm 29.2 3.9 30.6 4.3 27.3 6.1 25.8 4.6(0.076) (0.243)

PCT, mm 10.9 4.6 23.5 7.9 12.5 7.0 18.5 6.7(< 0.001) (0.002)

PCSE, mm 13.6 5.3 20.9 9.4 13.1 5.7 17.6 8.5(< 0.001) (0.058)

CMB, cm 25.7 3.2 23.2 3.1 23.3 5.8 20.4 3.6(< 0.001) (0.009)

AMB, cm2 53.7 13.1 43.7 11.9 46.0 17.3 34.3 12.5(< 0.001) (0.009)

AGB, cm2 14.5 7.5 31.4 12.7 15.9 10.6 19.7 9.9(< 0.001) (0.171)

Leyenda: IMC: ndice de Masa Corporal; CB: Circunferencia del brazo; PCT: Pliegue CutneoTricipital; PCSE: Pliegue Cutneo Subescapular; CMB: Circunferencia Muscular del Brazo; AMB: reaMuscular del Brazo; AGB: rea Grasa del Brazo.


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DISCUSIN

Este trabajo ha mostrado lascaractersticas operacionales de unamodificacin de la ESG desarrollada en unainstitucin de referencia y atencin terciariade la ciudad-capital, verticalizada en laatencin del paciente cirrtico. La ESG-CHse valid externamente en otra institucin desalud tambin sita en la ciudad capital, conun perfil clnico quirrgico, y que contemplala realizacin de trasplantes hepticos. Fuesatisfactorio comprobar las excelentescaractersticas operacionales de la ESG-CH

obtenidas en ambos sitios, lo que reafirma lautilidad diagnstica de esta modificacin.

Los rasgos generales de la poblacinempleada en este trabajo para la validacinde la ESG-CH no distaron de lo reportadohabitualmente para Cuba: una mayorfrecuencia de la enfermedad en menores de60 aos, y preponderancia de la etiologaviral, especficamente el VHC.50-55 Vale lapena sealar que aunque el VHB juega unpapel protagnico en otras latitudes, laaplicacin universal en Cuba de unprograma nacional de vacunacin contra estevirus a los menores de 25 aos hacontribuido al descenso de la incidencia y

Tabla 3. Caractersticas de los indicadores antropomtricos y la relacin con el estadio de la CH y elpuntaje de la ESG-CH. Sitio del estudio: Instituto de Gastroenterologa.

Sitio del estudio Instituto de GastroenterologaTamao 112Sexo Masculino

53Femenino

59ESG-CH A B C A B CEstadio Child-PughA/B/C

10/2/0 11/10/8 6/4/2 24/1/0 15/9/3 5/1/1

Talla, cm 170.57.5 170.88.3 171.14.8 155.64.9 154.15.9 154.75.7(0.982) (0.646)

Peso, Kg 74.59.5 78.614.7 61.49.7 72.812.9 64.710.4 52.24.7(0.001) (< 0.001)

IMC, Kg.m-2 26.33.8 27.34.6 21.23.5 30.64.6 27.64.3 22.42.3

(0.001) (< 0.001)CB, cm 30.82.5 30.43.3 24.63.2 32.83.6 30.43.2 23.61.9

(< 0.001) (< 0.001)PCT, mm 11.62.5 12.64.8 6.12.0 28.07.8 22.05.6 13.44.6

(< 0.001) (< 0.001)PCSE, mm 13.63.9 16.05.0 7.82.3 25.69.3 19.38.0 10.63.5

(< 0.001) (< 0.001)CMB, cm 27.12.7 26.42.8 22.72.7 24.03.3 23.52.6 19.41.1

(< 0.001) (0.002)AMB, cm2 59.211.6 56.412.2 41.79.2 46.713.1 44.59.9 30.13.7

(0.001) (0.003)AGB, cm2 15.83.8 17.17.9 6.82.9 38.812.1 29.08.6 14.05.5

(< 0.001) (< 0.001)



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prevalencia de esta la infeccin por el virusB de la hepatitis en los ltimos 15 aos.55

Si bien las series de estudio fueronsimilares, la distribucin de los enfermoscirrticos segn el sexo y la localizacinmerecen ser comentados. El predominio (sibien discreto) de las mujeres en la muestraempleada en la validacin interna de laESG-CH guard relacin con la infeccinpor el VHC: causa frecuente de CH, dadapor el uso de sangre y hemoderivadoscontaminados, y ante la cual las mujeres seencuentran en riesgo incrementado.3,56-57 Por

su parte, en la serie utilizada para lavalidacin externa de la prueba,

predominaron los hombres, en asociacincon la infeccin por el virus B y el consumode bebidas alcohlicas: causas frecuentes deCH en este sexo, acorde con lo reportado anivel mundial.50,52-53

Los resultados de las caractersticasantropomtricas se correspondieron con loesperado.58-60 Similares hallazgos seconstataron en un estudio nacional conpacientes cirrticos a la espera del trasplantedel rgano, en el cual se comprob que las

Tabla 4. Caractersticas de los indicadores antropomtricos y la relacin con el estadio de la CH y elpuntaje de la ESG-CH. Sitio del estudio: Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras.

Sitio del estudio HospitalHermanos Ameijeiras

Tamao 40Sexo Masculino

26Femenino

14ESG-CH A B C A B CEstadio Child-PughA/B/C

8/1/1 0/3/2 3/3/5 7/0/0 0/1/0 3/1/2

Talla, cm 169.18.2 176.97.6 168.86.6 159.26.6 166.0 155.37.3(0.125) (0.335)

Peso, Kg 76.611.6 85.819.1 71.616.0 64.414.9 77.0 53.06.1(0.240) (0.123)

IMC, Kg.m-2 26.83.7 27.24.6 25.05.0 25.45.8 27.9 21.91.5(0.572) (0.299)

CB, cm 30.62.3 31.83.4 22.25.8 28.42.8 33.0 21.62.4(< 0.001) (0.001)

PCT, mm 13.14.3 16.712.9 10.04.7 20.57.3 15.0 16.86.4(0.198) (0.573)

PCSE, mm 14.93.4 15.49.4 10.54.7 22.68.4 13.0 11.43.5(0.130) (0.051)

CMB, cm 26.42.0 26.52.6 19.06.5 21.92.1 28.2 17.41.7(0.002) (< 0.001)

AMB, cm2 56.18.9 56.511.5 32.016.0 38.77.4 63.6 24.34.8(< 0.001) (< 0.001)

AGB, cm2 17.96.6 23.619.6 10.65.0 25.210.5 21.8 12.94.8(0.052) (0.068)



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mujeres mostraron valores superiores delIMC y la reserva energtica corporal, ascomo de la concentracin mineral sea, lareserva de calcio y la densidad mineralsea.61 La reserva grasa de la mujer seconsume en la CH para suplir lasnecesidades metablicas; mientras que lamasa muscular permanece como reservaenergtica exclusiva. Este patrn dedesnutricin es similar al observado en otrasenfermedades crnicas, o en situaciones deayuno, donde las adaptaciones fisiolgicasse orientan inicialmente hacia el catabolismode las grasas antes que el de los

aminocidos. El hombre cirrtico exhibe amenudo feminizacin, hipogonadismo yginecomastia, con redistribucin de la grasacorporal, prdida de la libido y disfuncinsexual. Estas caractersticas de laenfermedad cirrtica avanzada se atribuyena la disminucin de los niveles detestosterona y androstenadiona, as como laelevacin del estradiol y el sulfato dedehidroepiandrosterona.62-63 Las alteracionesnutricionales observadas en el hombre

cirrtico semejan las propias de losenfermos crticos, en los que se pierdeagudamente toda la secuencia fisiolgica deutilizacin de los recursos energticos de laeconoma, y la balanza catablica se inclinahacia la deplecin del compartimientoproteico, todo lo cual resulta en una prdidaimportante de masa magra, que puedeexacerbarse por la alteracin hormonal antesexplicada.64-65 Otros eventos pueden influirsobre la respuesta metablica a la

enfermedad cirrtica, como los superioresingresos dietticos constatados en la mujer,un mayor nivel de actividad fsica y gastoenergtico en reposo del hombre, diferenciasdependientes del sexo en los niveles sricosde leptina, entre otros, pero los resultadosque han se han consultado son paradjicos yno concluyentes.58,66-67

Se han realizado numerosos estudios endiferentes grupos de pacientes en los ltimos

aos en la bsqueda de un mtodo que seauniversalmente aceptado para la evaluacinnutricional del sujeto enfermo. LaAsociacin Norteamericana de NutricinParenteral y Enteral (mejor conocida por sussiglas del ingls ASPEN), en las guaspublicadas en el 2001, recomendaba el usode la ESG.34 Por otro lado, la SociedadEuropea de Nutricin Parenteral y Enteral(ESPEN) sugiere la utilizacin delinstrumento NRS-2002.31El empleo de unou otro mtodo ha revelado cifras similares deprevalencia de desnutricin, con valores deentre el 40-45% de los pacientes

hospitalizados, si bien el NRS-2002 resultser ms complejo, menos subjetivo, yconllevar ms tiempo en la administracin.68

Figura 1. Distribucin de los valores de la ESG-CHsegn el lugar del estudio

Otras herramientas como el MUSTtambin han devuelto resultados semejantesa los obtenidos con la ESG en el mbitohospitalario general.20,69 A favor de la ESGcomo herramienta universal de evaluacinnutricional se menciona la mayor exactituddiagnstica lograda de la combinacin delpuntaje obtenido con esta herramienta con la


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historia de la prdida de peso y elconocimiento de los pliegues subcutneos.70

Sin embargo, la ESG no ha superado lascaractersticas operacionales de la MENAMini Encuesta Nutricional del Anciano en elcontexto de la evaluacin nutricional de lossujetos mayores de 60 aos.71 De hecho, elpuntaje asignado mediante la MNA seasoci fuertemente con la estadahospitalaria.71 La MNA es la herramientarecomendada en un mbito geritrico, perotiene como inconvenientes la necesidad delclculo del IMC y consideraciones sobre lapresencia de problemas neuropsicolgicos

en el sujeto, elementos que en el caso delsujeto cirrtico generaran referenciascirculares debido a las complicacionespropias de la enfermedad.

La versin mejor conocida de la ESG fuedesarrollada para la evaluacin del estadonutricional de pacientes con cncer, e incluapreguntas adicionales relacionadas con lossntomas que afectaron los hbitosalimentarios, la categora de la enfermedad ylas comorbilidades. Cada uno de los nuevoselementos incorporados aport pesoespecfico para el diagnstico nutricionalfinal, y la sensibilidad y especificidadalcanzadas fueron del 98% y el 82%,

respectivamente.72 La aplicacin de estaversin PG-ESG en nefrpatas crnicassujetos a hemodilisis result en unasensibilidad del 83%, y una especificidad del92%.73

Se han descrito adaptaciones de la ESGpara uso en la evaluacin nutricional depacientes cirrticos, en particular, aquellosen lista de espera de trasplante.28 Se halogrado una buena concordancia de-observador-a-observador, y la prdida demasa muscular y grasa subcutnea ha sido eltem que mayor peso ha tenido en eldiagnstico nutricional final del enfermo.28

Una adaptacin de la ESG descrita en el2006 para sujetos cirrticos, la RFH-GA, sedestac por su excelente validez convergentefrente a indicadores antropomtricos del

estado nutricional.

32

No obstante, se deberecordar que la ESG ofrece un retratoesttico del estado nutricional delenfermo. La evaluacin funcional de lafuerza muscular mediante dinamometra seasoci a una superior prevalencia dedesnutricin y mayor ocurrencia decomplicaciones en sujetos cirrticos a losque tambin se les administr la ESG, y seles calcul un ndice de pronsticonutricional.74

Tabla 5. Comparacin entre las caractersticas operaciones de la ESG y la ESG-CH, estimadas en elInstituto de Gastroenterologa en 2 momentos diferentes. Para ms detalles: Consulte la seccinMATERIAL Y MTODO de este artculo.

Herramienta ESG-CH ESG

Nmero de pacientes 112 116Sensibilidad, % 84.7 61.3Especificidad, % 85.0 72.2Valor predictivo positivo, % 91.0 71.7Valor predictivo negativo, % 75.6 61.9Exactitud 84.8 66.4Odds ratiodiagnstica 31.42 4.12ndice J de Youden 0.7 0.3Probabilidad pre-prueba (Prevalencia), % 64.3 53.4Fuente Presente estudio Referencia: [39]


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La ESG-CH propuesta para laevaluacin clnica del estado nutricional delsujeto cirrtico ha servido para identificar lapresencia de trastornos nutricionales en estasubpoblacin, lo que se ha demostr con labuena correlacin obtenida entre eldiagnstico nutricional definido por losindicadores antropomtricos y el puntaje dela herramienta, y superiores caractersticasoperacionales a las estimadas en un ensayoprecedente con la versin original, nomodificada, de la ESG. Al tratarse de unmtodo subjetivo, la exactitud diagnsticade la ESG-CH depender de la experiencia

del observador, y es sta su principaldesventaja.

Las concordancias reportadas hasta lafecha con la aplicacin del formato originalde la ESG son variables. Los promotores dela misma obtuvieron inicialmente unaconcordancia inter-observador (medida delndice kappa) entre 0.72-0.78 cuando la ESGse aplic por mdicos, mientras que conenfermeras y residentes entrenados seobtuvieron valores superiores.17-18 La

concordancia encontrada en este estudio conla ESG-CH fue buena, lo que asegura lareproducibilidad de la herramienta, noobstante las limitaciones encontradas en elpaciente cirrtico. Este hallazgo se considerade por s un xito, y en los dos centros dondese aplic la ESG-CH la concordancia fuesimilar a la obtenida por los promotores dela versin original en los trabajos siguientesa la introduccin de la misma.17

Toda evaluacin subjetiva del estadonutricional requiere de un personalentrenado para ser aplicada, pero ello noimpide que se pueda generalizarel uso de la

ESG-CH por personal competente ydebidamente entrenado. Las ventajas de la

evaluacin nutricional subjetiva se basanfundamentalmente en la capacidad de lamisma para identificar a los pacientesubicados en la categora de Riesgo deDesnutricin, lo que incrementa el valor deldiagnstico nutricional a los efectos de latoma de decisiones para la intervencinnutrimental.

Tabla 6. Caractersticas operacionales de la ESG-CH segn la localizacin del estudio

Sitio del estudio Instituto de Gastroenterologa HospitalHermanos Ameijeiras

Tamao 112 40Sensibilidad 84.7

[74.7 91.2]78.9

[56.7 91.5]Especificidad 85.0

[70.9 92.9]90.5

[71.1 93.7]Valor predictivo positivo 91.0

[81.8 95.8]88.2

[65.7 96.7]Valor predictivo negativo 75.6

[61.3 85.8]82.6

[62.9 93.0]Exactitud 84.8

[77.0 90.3]85.0

[70.9 92.9]Odds ratiodiagnstica 31.4

[10.7 92.5]35.6

[5.7 192.5]ndice J de Youden 0.7 0.7Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 64.3 47.5


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Llam la atencin en este estudio que sepresentaron pacientes con puntajes B o C dela ESG e indicadores antropomtricospreservados, junto con otros aparentementebien nutridos en los que se observ unareduccin evidente de los valores de losindicadores antropomtricos. Luego, unaevaluacin nutricional integral que incluyaelementos subjetivos e indicadoresantropomtricos puede servir paracaracterizar mejor el estado nutricional delpaciente cirrtico.

Tabla 7. Reproducibilidad de la ESG-CH. Sitio

del estudio: Instituto de Gastroenterologa.

ESG ESG-CHNo

desnutridosDesnutridos

No desnutridos 49 3Desnutridos 18 42Proporcin deconcordanciaobservada

0.81

Proporcinesperada por

azar

0.49

ndice de Kappa 0.63IC 95%: 0.49-0.77

Tamao de la serie: 112.

Un solo elemento no es capaz depredecir el estado nutricional del paciente,pero alerta sobre aquellos que comporten unmayor riesgo de desnutricin en el enfermo.

La falta de apetito puede resultar en ingresosdietticos disminuidos, y por consiguiente,en prdida del peso corporal, an cuandoste pudiera estar falseado por la evolucinde la enfermedad. Por ello, un cirrtico quemanifieste en el interrogatorio tales sntomasdebe ser considerado en riesgo potencial dedesnutricin, an cuando no muestre todavadeplecin medible de la masa corporal.75 Lacapacidad operacional de la ESG-CHpudiera entonces ser fortalecida con la

integracin de indicadores antropomtricossencillos como la CB, hecho que pudiera serfactible en proyectos futuros.

CONCLUSIONES

La desnutricin observada con lamodificacin ESG-CH fue del 64.5%. Unaproporcin importante de los cirrticos seasignaron a la categora Riesgo dedesnutricin, an cuando no evidenciaronreduccin de la masa corporal. La ESG-CHdemostr ser una buena herramientadiagnstica, y sus caractersticas

operacionales superaron a las estimadaspreviamente para la ESG en la institucin depertenencia de la autora principal. La ESG-CH fue reproducible, y se asocisignificativamente con el estado nutricionaldefinido por los elementos clnicos yantropomtricos.

RECOMENDACIONES

Se recomienda la implementacin de la

ESG-CH en otros escenarios, as comoevaluar las ventajas y desventajas de laaplicacin de esta herramienta diagnstica,junto con el valor pronstico de la misma; yevaluar la utilidad diagnstica de undesarrollo ulterior de la ESG-CH que integreen su cuerpo indicadores antropomtricossencillos como la CB.

SUMMARY

Nutritional assessment of liver cirrhosis (LC)patients is difficult and controversial given

phenotype modifications generated by the

disease itself. Validation of a modification of the

Subjective Global Assessment of nutritional

status oriented to the nutritional assessment of

the cirrhotic patient (SGA-LC) was

simultaneously conducted at the Institute of

Gastroenterology (IGE) and the Surgical

Clinical Hermanos Ameijeiras Hospital

(HHA), both located in Havana City (CUBA),

between January 2008 and May 2009. Study


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serie was comprised of 152 patients; average

age was 54.2 11.4 years; men were prevalent;

viral infection was the main cause of LC; and

more than half of the subjects were in the initialstages of the disease (AChild-Pugh).

According with the SGA-LC tool presented in

this article, 64.5% of the subjects was

malnourished (IGE: 66.9%: HHA: 57.5%).

SGA-LC proved to be a useful tool for thediagnosis of undernutrition associated with LC;

exhibited superior operational characteristics

when compared with the original inception of

the SGA; was reproducible among observers;

and showed a good correlation with nutritionalstatus alternatively defined by means of clinical

and anthropometric elements.

Subject headings: Liver cirrhosis / Subjective

Global Assessment / Malnutrition /

Anthropometrics.

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ANEXOSAnexo 1. Formulario con la modificacin de la Evaluacin Subjetiva Global del estadonutricional para uso en el paciente con cirrosis heptica. Hoja 1.

ESG-CHModificacin de la Evaluacin subjetiva global para la evaluacin del estado nutricional

del paciente con cirrosis hepticaInstituto de Gastroenterologa

Nombre(s) y Apellidos: HC:Edad: Sexo: Sala: Cama:Fecha: Talla __________ cm Peso Actual _____________ Kg

Seccin 1: Historia de los cambios en el PesoEn ausencia de edemas y ascitis: Perdi Peso en los

ltimos 6 mesesPESO HABITUAL _____________ Kg

(Coloque 00.00 si desconoce el peso habitual) S No Desconoce

Cantidad Perdida_____________ Kg

% de prdida_______________

< 10% (1) 10-15% (2) 15-20 (3) > 20% (4)

Seccin 2: Sntomas gastrointestinales en los ltimos 6 mesesSntoma Intensidad

Nauseas/Vmitos

S No Ligero____ Moderado____ Severo_______

Llenura oplenitudgstrica,

pesantez,

saciedad


Anorexia S No Ligero____ Moderado____ Severo_______

Disfagia S No Ligero____ Moderado____ Severo_______

Dolorabdominal


Cambio delhbito

intestinal odiarreas

S No Ligero____(1-2/da, pastosas, sinsangre, grasa o restos

de alimentos)

Moderado____(3-6/da, pastosas, con o sin

sangre, grasa o restos dealimentos)

Severo_______(> 6/dia, pastosas o lquidas cono sin sangre, grasa o restos de

alimentos)Ningn sntoma/Uno de intensidad ligera (1)Ms de 1 sntoma de intensidad ligera (2)

De 1 a 3 sntomas de intensidad moderada (3)Ms de 3 sntomas de intensidad moderada, o al menos uno severo (4)

Seccin 3: Estado de los ingresos alimentarios en los ltimos 6 mesesIngesta Alimenticia respecto de la Habitual Sin Alteraciones (1) Hubo alteraciones

Tiempo: ____ das ____ mesesPatrn habitual o corriente:Dieta habitual, en menor cantidad o con alguna restriccin (2)Dieta blanda o liquida (3)Ayuno (4)


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ANEXOSAnexo 1. Formulario con la modificacin de la Evaluacin Subjetiva Global del estadonutricional para uso en el paciente con cirrosis heptica.

ESG-CHModificacin de la Evaluacin subjetiva global para la evaluacin del estado nutricional

del paciente con cirrosis hepticaInstituto de Gastroenterologa

Nombre(s) y Apellidos: HC:Edad: Sexo: Sala: Cama:Fecha: Talla __________ cm Peso Actual _____________ Kg

Seccin 4: Autonoma o validismo del paciente en los ltimos 6 mesesCumple con sus obligaciones habituales (1) S NoHa tenido que dejar de trabajar en algn momento en

la casa o trabajo (2)

S No

Depende de otros para sus necesidades (3) S NoInvalidez total/Encamado (4) S No

Seccin 5: Complicaciones de la enfermedad cirrtica en los ltimos 6 meses y Estrs metablicoSangramiento digestivo S NoEncefalopata heptica S NoAscitis S NoTrastornos de la funcin renal S NoInfecciones S NoCarcinoma hepatocelular S NoEvento clnico insertado no relacionado a la

enfermedad cirrtica

S No

Demandas metablicasEstrs Bajo (Sin complicaciones) (1)Estrs Moderado (Al menos 1 complicacin) (2)Estrs Elevado (Ms de 1 complicacin) (3)

Seccin 6: Estado de la dinmica y masa muscularPrdida de la masa muscular en extremidades y traxSin Prdida (1) Prdida Leve (2) Prdida Moderada (3) Prdida Importante (4)Dinmica y fuerza muscularFuncin de la musculatura respiratoria Reflejo de la tos fuerte, alto y/o

inspiraciones profundas, amplias (0)Reflejo de la tos dbil, bajo y/o

inspiraciones superficiales y cortas (1)Fuerza muscular en las manos Fuerza del apretn de manos

adecuada (0)Fuerza del apretn de manos

comprometida (1)

Seccin 7: Estado del tejido adiposoPrdida de Grasa subcutnea en Triceps y Trax y miembros inferioresSin Prdida (1) Prdida Leve (2) Prdida Moderada (3) Prdida Importante (4)

CATEGORA NUTRICIONALBien Nutrido 7-9 puntosModeradamente desnutrido/Sospechoso de desnutricin 10-21 puntosSeveramente desnutrido 22-29 puntos


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2011 Propuesta de Modificación de La Evaluación Subjetiva Global Del Estado Nutricional

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