2009 Movilizaciones específicas

Movilizaciones especficasP. Ghossoub, X. Dufour, G. Barette, J.-P. Montigny

Las movilizaciones especficas son tcnicas masokinesiteraputicas destinadas arecuperar la movilidad articular perdida por causas traumticas o reumticas. Lasarticulaciones sinoviales presentan movimientos de desplazamiento y de rotacin que leconfieren su movilidad analtica. La prdida de estos movimientos especficos restringe lamovilidad analtica de las articulaciones interesadas. La valoracin articular permite alterapeuta detectar los movimientos limitados; la destreza de su prctica devolver a laarticulacin la movilidad perdida. Estas tcnicas forman parte del arsenal de lakinesiterapia. La mayora de las veces se aplican al principio del tratamiento, junto conlas tcnicas miofasciales. Su modo de accin las convierte en tcnicas de eleccin para losproblemas articulares y conjuntivos. Aunque forman parte de la enseanza universitaria,en este mbito su aprendizaje es incompleto, pues se pone nfasis en las articulacionesperifricas, por lo que debe completarse entonces con una formacin postuniversitariadirigida a la columna vertebral. 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Tcnica de rehabilitacin; Ganancia de amplitud; Columna vertebral;Articulaciones perifricas; Diagnstico; Indicacin teraputica

Plan

Introduccin 1

Ontognesis 2

Definicin 2

Legislacin francesa 2

Modo de accin y lmites 3

Indicaciones y contraindicaciones 3Contraindicaciones de orden general 3Contraindicaciones de orden especfico 4

Principios biomecnicos generales 4Modelizacin de las diversas amplitudes 4Juego articular 4Lugar y efectos de las tracciones 5Regla de la convexidad-concavidad 5Movilizacin con y sin impulso 5

Descripcin de las tcnicas 7Prembulo 7Miembro inferior 7Miembro superior 13Columna vertebral 16

Conclusin 19

IntroduccinEl uso de la mano con la intencin de curar se

remonta a la noche de los tiempos. En su condicin deprolongacin del cerebro, es la herramienta natural ms

precisa para determinar la ndole del dao (la mano-diagnstico) y tratar de aliviarlo o incluso curarlo connumerosas prcticas (la mano-terapia): masaje, movi-lizacin y reflexoterapia.

La movilizacin especfica forma parte de estas tcni-cas que componen la terapia manual. Segn las pocas,los pases, las escuelas y las corrientes de pensamiento,esta tcnica teraputica ha sido definida de diversas ymltiples maneras. Esto puede explicarse as: al basarseen las percepciones tctiles del terapeuta, resulta sersubjetiva. Sin embargo, esta multitud de puntos de vistay todas las divergencias la han convertido en unatcnica difcil de circunscribir y distinguir de otrosprocedimientos, como la manipulacin, lo que provocaalgunas confusiones. Con el objetivo de esclarecer yhacer avanzar esta situacin se ha decidido redactar esteartculo. A tal fin, resulta fundamental volver a definirlos principios biomecnicos generales, pues son los queorientarn las reflexiones, ante todo pragmticas, hacialas articulaciones comprometidas.

Cabe sealar que la terapia manual, al igual que lamedicina, no es una ciencia exacta. Se encuentra enconstante cambio, por lo que este texto no es ms queun anlisis de la situacin o un posible nuevo punto departida, sin pretensin de ser exhaustivo. No debeconsiderrselo entonces como una verdad revelada, sinoms bien como un intento de explicacin pragmtica deesta terapia, en vista de los conocimientos cientficosexistentes.

El objetivo de este artculo es presentar los principiosque subtienden las movilizaciones especficas y mostrar,

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1Kinesiterapia - Medicina fsica

en funcin de las regiones consideradas, algunos ejem-plos concretos de tcnicas de movilizaciones especficas.

OntognesisLa movilizacin especfica se encuentra con regulari-

dad en la ontognesis de la medicina manual.Hipcrates redact su Tratado de las articulaciones, en

el que el trmino lesin figura primero como apope-pedecos, que significa dislocacin o desenca-jamiento.

Galeno, al tratar al gladiador Pausanias, demostr larelacin existente entre las parestesias del miembrosuperior y el estado de la unin cervicodorsal. As, pusode manifiesto que el tratamiento mecnico local permiteobtener un efecto a distancia sobre algunos sntomas.

La obra de Avicena en el mundo rabe perdurdurante cinco siglos hasta ser publicada en Venecia enel siglo XVI; la descripcin de las movilizaciones espe-cficas ocupa en ella un amplio lugar en numerosostratamientos.

En el mismo perodo, en Francia, Ambroise Par,considerado el padre de la ciruga moderna, desarroll laterapia manual, que sera usada por cantidad de mdi-cos y no mdicos de todo el mundo en reemplazo deprocedimientos ms empricos.

En 1874, Andrew Taylor Still desarroll la osteopatacon base en mtodos de movilizaciones manuales querespondan al principio de la relacin estructura/funcin. Si la anatoma no es normal, la funcin estperturbada. Hacer que la anatoma recupere su norma-lidad debera restituir la funcin. El concepto de lesinosteoptica expresa un dficit de movilidad con impli-cacin biomecnica, pero tambin una repercusinfisiolgica.

El nacimiento de la kinesiterapia acompaa al augede la medicina fsica y de rehabilitacin impulsada porlos doctores Maigne en el hospital Htel-Dieu, De Szeen el Lariboisire, Troisier en el Foch y Antonietti enLyon.

Maitland, Kaltenborn y Sohier, por no mencionarsino los ms conocidos, son los pioneros de la integra-cin de la movilizacin especfica en kinesiterapia;autores como Pierron, Pninou o Dufour han tratado,con sus publicaciones, hacer esta tcnica accesible a loskinesiterapeutas. Otros, como Raymond Sohier, gracias alas tcnicas raqudeas, han explicado los mecanismosque subtienden estas movilizaciones. El inconvenientede estas tcnicas es a menudo la falta de pruebas. Desdeluego, sta debe ser una de las vas de investigacin a lasque hay que apuntar con el propsito de respetar lasrecomendaciones de buenas prcticas basadas en laevidencia.

DefinicinLa movilizacin especfica forma parte de las tcnicas

pasivas. Se usan preferentemente para tratar las limita-ciones de la amplitud articular [1], ya sea debido a unaprdida de desplazamiento entre las superficies articula-res o a una prdida de la extensibilidad capsular oligamentosa [2, 3].

Se interesa por los movimientos menores que formanparte del movimiento mayor. Para que dos piezas seasse muevan en relacin recproca, es necesario que susrespectivas superficies articulares se desplacen y ruedenuna sobre la otra [4-7]. Cabe sealar que el desplaza-miento es lineal y el rodamiento, rotatorio. En movili-zacin activa, estos movimientos son indisociables. Encambio, un dficit articular o un dolor pueden resultarde la prdida o la disminucin, cualitativa o cuantita-tiva, de uno de los movimientos menores. El objetivo de

la movilizacin especfica es mejorarlos de forma diso-ciada. Tambin puede interesarse por los integrantes delmovimiento articular fisiolgico (bostezo, grado decoaptacin y de separacin), que desempean su papelen trminos de tensin de los tejidos conjuntivosperiarticulares.

Se trata de una movilizacin o un estiramiento quelleva a la articulacin ms all de la amplitud limitada,llamada patolgica por algunos autores, con el fin derecuperar la amplitud anatmica pero sin superarla, yaque esto afectara a la integridad de las estructuras encuestin. En ningn caso es un movimiento forzado.Un ruido de crujido es posible, pero su presencia oausencia no guarda relacin con el resultado. Slo lavaloracin articular permitir demostrar si la tcnicaaplicada ha sido eficaz [8-10].

Este tipo de movilizacin puede usarse tanto para eltratamiento como para el diagnstico gracias a la pruebade provocacin, que consiste en llevar la articulacin asu amplitud patolgica y evaluar la sintomatologa.

A menudo es difcil establecer la diferencia entre lamovilizacin especfica y la manipulacin. Sin embargo,en el aspecto terico estas dos tcnicas estn biendisociadas. Al examinar las definiciones de la manipu-lacin que figuran en las publicaciones, se adviertengrandes diferencias entre ambas tcnicas.

Dufour y Gedda, en su Diccionario de kinesiterapia yrehabilitacin [11], definen la manipulacin como unamovilizacin articular pasiva con aplicacin de fuerza, laque produce un desplazamiento seco y rpido de escasaamplitud ms all del juego articular fisiolgico (que,sin embargo, se mantiene por debajo de la subluxacin).Los autores precisan que la articulacin privilegia laintensidad frente a la duracin. Maigne [12] da unadefinicin que, en muchos aspectos, es similar: lamanipulacin es un movimiento forzado que se aplica deforma directa o indirecta sobre una articulacin o unconjunto de articulaciones, y que lleva a los elementosarticulares ms all del juego fisiolgico habitual pero sinsuperar el lmite que a su movimiento le impone la anato-ma. Es un impulso seco, nico, que debe ejecutarse a partirdel final del juego pasivo normal. La mayora de las veces,este movimiento se acompaa de un crujido.

Se aprecia con claridad que la diferencia entre ambastcnicas reside en la intensidad y la fuerza impuestas ala articulacin. La movilizacin especfica se practica enel lmite del juego fisiolgico de la articulacin y enningn caso se trata de una maniobra forzada [13, 14]. Noprivilegia obligatoriamente la intensidad frente a laduracin y slo puede implicar a una sola articulaciny no a un conjunto de articulaciones como describeMaigne respecto a la manipulacin.

Sin embargo, algunos puntos comunes son ineludi-bles. La anatoma y la biomecnica rigen los principiosde la movilizacin especfica. El respeto por el pacientey su dolor ocupan el centro de la conducta teraputica.La clnica debe ser siempre el punto de partida decualquier terapia.

Legislacin francesaLa movilizacin especfica relativa a las articulaciones

perifricas forma parte de la enseanza de primer aode la carrera de masokinesiterapia y se integra almdulo de tecnologa. Las movilizaciones especficas dela columna vertebral se estudian a partir de las tcnicasde Sohier, pero no incluyen la nocin relativa a larapidez de ejecucin. Se incluye en la prctica de lastcnicas pasivas y, por tanto, en el arsenal del kinesite-rapeuta, al que le permite actuar en la recuperacin deuna movilidad disminuida o ausente.

E 26-071-A-10 Movilizaciones especficas

2 Kinesiterapia - Medicina fsica

La manipulacin articular se reserva en algunos pasesa las profesiones autorizadas para adquirir el ttulo deostepata.

Modo de accin y lmitesNingn tratamiento puede iniciarse sin una valora-

cin diagnstica previa. Su sntesis permite respetar lasindicaciones y contraindicaciones. La clnica se apoyaen tres ejes: el anlisis de los sntomas expresados porel paciente, la bsqueda de signos fsicos objetivos y,por ltimo, la correlacin entre ellos.

A continuacin puede considerarse el diagnsticodiferencial. Cuando las manifestaciones clnicas no sonsuficientes, el mdico puede indicar pruebas comple-mentarias de imagen, analticas, etc. (Troisier, Diagns-tico en patologa osteoarticular). De este diagnstico sederiva la eleccin de las tcnicas.

Dufour presenta las distintas razones mecnicas queconducen a la rigidez articular (Fig. 1). Un tratamientokinesiteraputico tiene varias etapas. La primera esliberar la articulacin, la segunda es mantener losprogresos alcanzados y la tercera es afianzarlos en eltiempo. Las tcnicas que se describirn participan en laetapa de liberacin, como primera eleccin, asociadas alas terapias pasivas, musculotendinosas y fasciales.

Las estructuras afectadas son la articulacin, el tejidoconjuntivo capsular o ligamentoso y, en menor grado,los fibrocartlagos.

La movilizacin especfica se ajusta a las mismasreglas que la movilizacin analtica simple: ser analtico; no intercalar articulaciones; respetar los ejes y los planos del movimiento; movilizar en toda la amplitud del movimiento; no provocar dolor; usar la prensin directa y los puntos de apoyo; saber graduar la movilizacin sin forzar.

Indicacionesy contraindicaciones

Como se ha dicho, formular un diagnstico es unrequisito previo fundamental para la indicacin tera-putica de estas tcnicas. Del diagnstico se desprendela conducta que debe seguirse, as como las indicacionesy las contraindicaciones. Este procedimiento debeajustarse a los dos principios fundamentales de cual-quier tipo de atencin kinesiteraputica, es decir, unbeneficio para el paciente por la intervencin delterapeuta y la ausencia de perjuicios.

Las contraindicaciones estn relacionadas con distin-tos factores: la edad, las caractersticas del paciente, elcontexto y la existencia de afecciones subyacentes quepueden interferir con la prctica kinesiteraputica. Entreestos distintos parmetros hay intrincaciones que debentenerse en cuenta.

Contraindicaciones de orden general

EdadLa aparicin de algunas enfermedades a una edad

determinada obliga a ser muy prudente en la aplicacindel tratamiento. La fragilidad sea, condral y vascular,aunque no haya sido claramente identificada, debeinfluir en gran medida en la eleccin de las tcnicas y,por principio, guiar su adaptacin. Estos elementospueden constituir una contraindicacin relativa oabsoluta. Tal consideracin adquiere gran importanciaen el nio en fase de crecimiento y en la persona queest envejeciendo.

Contexto y caractersticas del paciente

Deben tenerse en cuenta: el antecedente de traumatismo, sobre todo si es

reciente, ms o menos bien o incompletamente

Rigidez articular

Provoca dolor elestiramiento activo?

Disminuye la molestia con larelajacin de las articulaciones?

Es doloroso elestiramiento a distancia?

Hay una explicacin radiolgica?

Hay una explicacin radiolgica?

Dolor?

Msculos/tendonesMono/poliartritis

Elementoarticular

Dolor a lapresin

Dolor con elmovimiento Dolorsimtrico

MsculoTendn

Rozamientoen cuestin

Cpsulasinovial

Hueso/cartlagoMenisco

Elementofibroso/

muscular

Elementomuscular

Ligamentocpsularetrada

Ligamento

Elementono articular

Elemento poliarticularen cuestin

Elemento monoarticularen cuestin

Nervio

S

S

S

S SS

S S No

No

NoNo

Figura 1. rbol de decisiones. Distintas causas mecnicas de una rigidez articular (segn [11]).

Movilizaciones especficas E 26-071-A-10


documentado, con una valoracin insuficiente oimprecisa de la lesin;

la repeticin de las manifestaciones clnicas, lascircunstancias de stas, la antigedad de los trastor-nos, su evolucin espontnea;

la ndole inflamatoria o mecnica de las manifesta-ciones;

la presencia de antecedentes personales o familiaresidnticos;

una personalidad singular en los antecedentespsiquitricos.

Contraindicaciones de ordenespecfico

Enfermedades vascularesLa presencia de una arteriopata expone al riesgo de

migracin de una placa ateromatosa, rotura o diseccinvascular, en vasos rgidos y poco distensibles, lo quelleva a un accidente vascular emblico o hemorrgico,de consecuencias a veces serias. La edad, el tabaquismo,un sndrome metablico y antecedentes familiaressuponen un contexto propicio para este tipo detrastornos.

Una enfermedad angiomatosa con localizacionesseas (vertebral) es un factor considerable de fragiliza-cin. No hay que desatender la existencia de una ovarias malformaciones vasculares, que pueden conver-tirse en fuente de posibles complicaciones.

Enfermedades neurolgicasHay que tener en cuenta una lesin neurolgica

(conflicto discorradicular) o un elemento capaz de sufriruna descompensacin (inestabilidad tibioperonea supe-rior), as como el riesgo de reactivacin de stos o biende complicacin y transformacin de un cuadro clnicosimple, mdico, en uno quirrgico a causa de laaparicin repentina de un dficit con motivo de unamovilizacin intempestiva; as mismo, hay que estaratento a un trastorno de la cavidad medular, como elsndrome del conducto lumbar estrecho, en el que lasraces comprimidas corren el riesgo de responder mal alos cambios de las relaciones anatmicas con los ele-mentos vecinos.

Enfermedades musculoesquelticasEs imprescindible detectar la presencia de factores de

fragilizacin sea en forma de osteoporosis, malforma-ciones vasculares seas (cf supra) o proceso tumoral,presuntivo o confirmado, con posibilidad de localiza-ciones primarias o secundarias en el tejido seo.

En el aspecto articular, hay que tener en cuenta lasafecciones reumticas inflamatorias (artritis reumatoide,pelviespondilitis): en presencia de episodios inflamato-rios, para no agravarlos o prolongarlos, y tambin enausencia de stos a raz de las modificaciones articularesque producen, tal como sucede a nivel de la uninatlantoaxoidea en la artritis reumatoide. Tambin debeconsiderarse la presencia de una estructura intraarticularpotencialmente inestable, como en la artrosis evolutiva,y su riesgo de movilizacin (fragmento meniscal ocondral, condroma).

Enfermedades asociadasConsisten en lesiones polisistmicas neurolgicas,

musculares, vasculares, cardacas y seas; se trata deenfermedades genticas muy infrecuentes como laneurofibromatosis, la enfermedad de Ehlers-Danlos, laenfermedad de Marfan y otras de la misma ndole.

Esta enumeracin no es exhaustiva. Ante la menorduda, no debe vacilarse en solicitar pruebas comple-mentarias y hay que saber abstenerse si persiste la duda.

Hay que conocer e identificar lo que se moviliza yevaluar los riesgos de las intervenciones teraputicas.

Principios biomecnicosgenerales

Estos principios son vlidos para todas las tcnicasdescritas en este artculo.

Modelizacin de las diversasamplitudes

Schneider, Dvorak y Trischler [4] han desarrollado unamodelizacin para definir las distintas amplitudes de unmovimiento. Tambin se refieren a ellas Kalterborn [2] yMaitland [3].

Primero consideran el movimiento de amplitudnormal (Fig. 2). El lmite anatmico del movimiento,marcado por A representa la amplitud pasiva de unmovimiento normal. Cualquier movimiento que supereesta amplitud produce de forma sistemtica lesiones delos tejidos afectados y puede provocar dolor e inestabi-lidad articular. El lmite fisiolgico activo del movi-miento, denominado F, se encuentra ligeramente pordebajo del lmite anatmico y corresponde al sectoractivo de la articulacin. Los autores describen despusel movimiento de amplitud disminuida (Fig. 3), querepresenta la restriccin de la movilidad, denominado P.Es el lmite patolgico del movimiento permitido por elaparato locomotor y se sita por debajo del lmitefisiolgico activo del movimiento.

Tal como se explic antes, el objetivo es recuperar laamplitud anatmica superando el lmite patolgico.

Juego articularEl juego articular representa la suma de los movi-

mientos angulares pasivos de traslacin, rotacin y

A

F

Flexin

Extensin

F

AFigura 2. Movilidad articular normal. Movimiento de ampli-tud normal (segn [15]). F: lmite fisiolgico del movimiento;A: lmite anatmico del movimiento.

P

F

AFigura 3. Movilidad articular patolgica. Movimiento de am-plitud disminuida (segn [15]). F: lmite fisiolgico del movi-miento; A: lmite anatmico del movimiento; P: lmite patolgicodel movimiento.



desplazamiento que componen el movimiento global omayor de la articulacin. Los autores antes citadoshablan de movimientos menores, sobre todo para losmovimientos de traslacin y desplazamiento [3]. El finaldel recorrido de un movimiento de este tipo tiene ungran valor, tanto en el aspecto diagnstico como en elteraputico (prueba de provocacin) (Fig. 4).

Lugar y efectos de las traccionesLa traccin se consigue poniendo en tensin el eje

del segmento afectado y su propsito es separar lassuperficies articulares. Pueden describirse cuatro nivelesde tensin creciente, los cuales ejercen distintos efectosen los tejidos blandos y las superficies articulares(Fig. 5): traccin mnima hasta anular la presin de las super-

ficies articulares; traccin continuada sin estiramiento considerable de

las estructuras blandas; las estructuras blandas se estiran hasta su lmite

fisiolgico. Es la llamada fase elstica. Los tejidosrecuperan su longitud inicial tras la traccin;

estiramiento irreversible, microtraumatismo o roturade ligamentos, tendones, cpsulas, msculos o hue-sos. Es la llamada fase plstica. Los tejidos no recupe-rarn su longitud inicial tras la maniobra.Los tres primeros estadios son utilizables y ejercen

efectos positivos, tanto respecto a la ganancia deamplitud como a la analgesia. El cuarto estadio estabsolutamente contraindicado.

Regla de la convexidad-concavidad [2-4]

Esta regla explica el sentido de los desplazamientosque se producen entre dos superficies articulares durante

un movimiento amplio de la articulacin. En este caso,el elemento distal siempre representa el segmentomovilizado. As, si durante la prctica de una flexin deloccipucio sobre la primera cervical, el elemento distal esel occipucio (Fig. 6): regla de la convexidad: si el elemento distal es convexo,

la ganancia de la amplitud angular deber hacerse enel plano de desplazamiento en direccin opuesta a lade la movilidad restringida;

regla de la concavidad: si el elemento distal es cncavo,la ganancia de la amplitud angular deber hacerse enel plano de desplazamiento en el sentido de la restric-cin de la movilidad.

Movilizacin con y sin impulso (Cuadro I)El cuadro explica las modalidades generales de aplica-

cin de las tcnicas. Se consideran las movilizaciones sino con impulso. Los modos de accin de las movilizacio-nes se apoyan en los conceptos descritos en lasFiguras 7-11.

(F)

(A)

A

R

F

P(F) (A)

A

R

F

P

Figura 6. Regla de la convexidad (a la izquierda) y de la concavidad (a la derecha) (segn [15]). R: posicin de reposo (posicin deneutralidad del momento); F: lmite fisiolgico del movimiento; A: lmite anatmico del movimiento; P: lmite patolgico del movimiento.

+y

+z

+x -x

+z

-z

-yFigura 4. Movimiento angular con desplazamiento alrededordel eje X y rotacin alrededor del eje Z (segn [15]).

+z+y

-y

+x -x

y ' y '' y ''

-z

I

II

III IV

BA B' B'' B'''

Figura 5. Posiciones de traccin y movilizacin (segn [15]).AB: posicin neutra; AB: nivel I; AB: nivel II; AB: nivel III; ABX:nivel IV.



Posicionamiento Movilizacin Tiempo (t)

Fuer

za (p

)

A

P

Figura 7. Diagrama fuerza/tiempo para la movilizacinsin impulso (segn [15]). A: lmite anatmico del movimiento;P: lmite patolgico del movimiento.

Movilizacin Tiempo (t)

Dis

tanc

ia (d

)

A

P

Figura 8. Diagrama distancia/tiempo para la movilizacinsin impulso (segn [15]). A: lmite anatmico del movimiento;P: lmite patolgico del movimiento.

Cuadro I.Modalidades generales de aplicacin de las tcnicas de movilizacin sin impulso o con l.

Movilizacin sin impulso Movilizacin con impulso

Principios Articulacionesperifricas

La articulacin se coloca en posicin de reposo

Las prensiones se hacen cerca de la articulacin parainmovilizar la superficie proximal y actuar sobrela distal

El sentido de movilizacin se basa en las reglasde la convexidad y de la concavidad

Usar la traccin para disminuir el dolor separandolas superficies articulares

La articulacin se coloca en posicin de reposo

La prensin se hace cerca de la articulacin

El impulso se ejerce en sentido perpendicularal plano de tratamiento

La movilizacin especfica es producto del pasode la etapa 2 a la etapa 3 de la movilizacin

Columnavertebral

Los segmentos adyacentes deben ser bloqueados

La movilizacin debe hacerse respetando el principiode no provocar dolor

El sentido de la movilizacin se escoge en funcinde la prueba de provocacin para obteneruna disminucin del dolor y de las reaccionesnociceptivas

Duracin de 3-10 seg

Nunca sobrepasar los lmites anatmicos

Traccin como tratamiento del dolor

Los segmentos adyacentes de la columna vertebraldeben ser bloqueados medianteuna inmovilizacin apropiada

La inmovilizacin y el bloqueo de la columnadeben hacerse sin provocar dolor

La movilizacin especfica debe hacerse respetandoel principio de no provocar dolor

El sentido de la movilizacin se determinaen funcin de la prueba de provocacinpara obtener una disminucin del dolory de las reacciones nociceptivas

El impulso debe ser suficiente para obtenerunmovimiento en el nivel escogido perosin sobrepasar la barrera anatmica

Modode accin

Fuerza/Tiempo Durante la fase de reposo, ninguna fuerza en especial

Durante la movilizacin, la fuerza aumenta de formalenta y gradual, y luego disminuye de igual modoen el transcurso de 3-10 seg

(Fig. 6)

Durante la fase de posicionamiento, hayque aplicar una fuerza mnima

Para obtener el bloqueo hay que aumentarla fuerza de manera progresiva para alcanzarla barrera patolgica de la articulacin (Fig. 8)

(Fig. 8)

Distancia/Tiempo

La movilizacin comienza en los lmites patolgicosdel movimiento

La ganancia de amplitud no debe sobrepasarlos lmites anatmicos del movimiento

Repeticin de la maniobra durante la sesin

Ganancia de amplitud en la direccin de los lmitesanatmicos y fisiolgicos del movimiento

Movilizacin practicada sin tropiezos; no debeprovocar dolor

(Fig. 7)

El impulso debe sobrepasar los lmites patolgicosdel movimiento

Sobre todo, no hay que superar los lmitesanatmicos

El impulso correcto debe ser preciso y de bajaamplitud para superar los lmites patolgicosdel movimiento

Todas las tcnicas tienen distintas modalidades:

- tensiones pasivas durante algunos segundos

- posturas destinadas a lograr una elongacinsostenible (fluage) de las estructuras conjuntivas

- contraer/relajar para obtener la relajacinde las estructuras musculares. Algunas tcnicassonmuy parecidas a las que se usan en las tcnicasmiotensivas

- estiramiento rpido

(Fig. 9)



Descripcin de las tcnicasPrembulo

Para que el tratamiento sea eficiente, al igual que encualquier tratamiento kinesiteraputico, las posicionesrespectivas del terapeuta y del paciente deben acomo-darse a las reglas ergonmicas esenciales de una econo-ma de energa, sin provocar dolor y dando al pacienteuna sensacin de seguridad. Para esto hay que utilizar elmaterial adecuado. Adems, es indispensable anticiparlas maniobras teraputicas que van a efectuarse paraprever una posicin correcta. Primero se presentarn lastcnicas para el miembro inferior, luego las destinadas almiembro superior y, por ltimo, las dirigidas al tronco.La columna vertebral suele considerarse un terreno msdelicado para esta prctica. Sin embargo, la abundancia

de tcnicas disponibles permite aliviar buen nmero desufrimientos cuando el diagnstico inicial ha sido bienformulado.

Adems, cabe sealar que un desequilibrio, aun leve,entre los tobillos, por ejemplo, repercute a corto o largoplazo en las caderas y, por consiguiente, en la columnavertebral, terminando en una sucesin de disfuncionesarticulares. El concepto de cadena lesional, conocidodesde hace mucho, permite considerar una teraputicaglobal. El tratamiento de un solo eslabn de la cadenaejercera un efecto a corto plazo.

Miembro inferiorEs el miembro portante. Por eso se caracteriza por

la estabilidad y soporta presiones en consonancia con sufuncin. Est claro que un desequilibrio entre ambosmiembros inferiores repercute en la columna vertebral.Adems, debido a las fijaciones seas y musculares, lainervacin y la vascularizacin, el miembro se relacionade forma directa con el segmento lumbar y la unindorsolumbar. Estos elementos, aunque se encuentrendistantes, deben ser motivo de estudios diagnsticos conel fin de verificar su integridad y falta de participacinen el proceso patolgico del miembro en tratamiento. Elcomplejo lumbopelvifemoral es bien conocido por loskinesiterapeutas [16].

Articulacin coxofemoralIndicaciones: coxartrosis protrusiva y expulsiva,

alteraciones de rotacin, prdidas de la abduccin y laextensin.

Es una articulacin esferoide, concordante y con-gruente, la cual, por estar muy muscularizada, slopuede tratarse con un nmero reducido de tcnicas demovilizacin especfica. Con todo, algunas resultantiles para la rehabilitacin pasiva y puede considerarsela regla de la convexidad.

As, para una ganancia de abduccin (Fig. 12), con elpaciente en decbito lateral y la cadera en abduccin, elapoyo sobre el trocnter mayor del miembro movilizadopuede imprimir un empuje en direccin medial ycaudal. Esto permite contar con un punto de apoyoeficaz e inducir un desplazamiento inferior, aunmnimo, en un plano frontal, que ponga en tensin lasestructuras capsulares y ligamentosas mediales. Laextensin puede aplicarse con el mismo principio. Alrespecto, un apoyo en la cara dorsal del tercio superiordel fmur puede facilitar un empuje anterior y producirun desplazamiento anterior en el plano sagital. Encambio, para ganar en rotacin medial se usa un prin-cipio distinto (Fig. 13). El paciente est en decbitosupino, con la cadera en flexin de 90, abduccin yrotacin medial. Un apoyo sobre la cara anterior de la

A F

P

Figura 9. Movilizacin sin impulso/ganancia de movilidad(segn [15]). Las flechas indican la amplitud del movimiento.A: lmite anatmico del movimiento; F: lmite fisiolgico delmovimiento; P: lmite patolgico del movimiento.

d

A

P

Tiempo (t)Bloqueo

FortalecimientoPosicionamiento

Dis

tanc

ia (d

)

Figura 10. Diagrama distancia/tiempo para la movilizacincon impulso (segn [15]). Dd: Ganancia de movilidad; A: lmiteanatmico del movimiento; P: lmite patolgico delmovimiento.

+z +z

+x

A

PBzI

-z -zI

+xI

1

-xI

-x+y

+y

y

+y

Figura 11. Movilizacin con impulso (segn [15]). 1. Zona demovilizacin. P: lmite patolgico del movimiento.

Figura 12. Trabajo del desplazamiento inferior de la cabezafemoral en la coxofemoral.



rodilla en flexin puede imprimir un empuje en el ejedel fmur, lo que induce un desplazamiento posterioren un plano horizontal y una puesta en tensin de loselementos conjuntivos periarticulares posteriores.

La traccin de esta articulacin es posible. Sobre todose aplica en las afecciones reumticas. Se han descritodos tcnicas, las cuales dependen del eje. Su efecto sobrela separacin de la coxofemoral es por cierto menorpero, por la puesta en tensin de los elementos muscu-loconjuntivos, permite lograr una descompresin tisularcuya consecuencia es la disminucin del dolor coxal.

La primera tcnica es la traccin rtmica en el eje delfmur (Fig. 14). Con el paciente en decbito supino, elterapeuta se coloca frente a l en el extremo de la mesa.Se ejerce prensin bimanual por encima de los malo-los. El pie contrario del paciente descansa sobre elmuslo del terapeuta y su miembro inferior est enextensin. As, esta posicin ejerce una funcin deapoyo contrario y fija la pelvis de forma indirecta. Elterapeuta aplica entonces tracciones rtmicas en el ejelongitudinal del fmur. Esta movilizacin implicatambin las articulaciones, cuya integridad deberhaberse verificado previamente.

La segunda tcnica es la traccin en el eje del cuellofemoral (Fig. 15). El paciente se coloca en decbito

supino con la rodilla flexionada del lado de la coxofe-moral que se va a traccionar. El terapeuta se coloca enforma perpendicular al muslo que se va a traccionar yhace una toma semicircular, con las dos manos coloca-das sobre el tercio superior de la cara medial del muslo,mientras apoya el hombro sobre el tercio inferior de lacara lateral del mismo segmento. Aplica entonces un parde fuerzas con ambas manos, que tiran hacia fueramientras el hombro empuja hacia dentro.

RodillaIndicaciones: gonartrosis, sndrome femororrotuliano,

trastorno rotatorio, enfermedad meniscal.Est compuesto por la articulacin femorotibial,

bicondlea no concordante ni congruente y la femoro-rrotuliana, gnglimo concordante pero no congruente.La articulacin tibioperonea superior, aunque desde elpunto de vista anatmico est cerca de la rodilla,fisiolgicamente se mantiene ligada al tobillo de formaconsiderable. Por esta razn, se estudiar en el artculosiguiente.

Articulacin femororrotuliana

Es interesante comprender que el valgo est ntima-mente relacionado con una rotacin medial de la caderay una rotacin lateral de la tibia, llevando la tuberosi-dad tibial hacia fuera y, en consecuencia, aumentandoel apoyo de la rtula sobre la cara lateral del fmur. Estoquiere decir que, cuanto mayor es la rotacin lateral dela tibia bajo el fmur, mayor es el aumento de laspresiones femororrotulianas laterales. El proceso inversotambin ocurre, pero es mucho menos frecuente ymenos patgeno en la articulacin femororrotuliana.

Adems del estudio del desplazamiento transversal ylongitudinal, hay que saber que en un dficit de flexinpuede estar comprometida la rtula. En este sentido,aunque las estructuras suprarrotulianas son hipoexten-sibles, el enganche de la rtula en la trclea femoraly, por consiguiente, su desplazamiento inferior, esdeficitario. Esto genera un aumento anmalo de laspresiones durante la flexin y puede causar doloresagudos. Un apoyo sobre el borde superior de la rtula,con la rodilla en flexin, puede imprimir un impulsohacia abajo, inducir este desplazamiento y disminuir laspresiones femororrotulianas (Fig. 16).

Articulacin femorotibial

La biomecnica de la rodilla es de las ms complejas.Sin embargo, puede intentarse su esquematizacin. Elcompartimento medial (cndilo femoral medial yplatillo tibial medial) tiene una superficie articular mslarga en sentido sagital y menos ancha en el plano

Figura 13. Trabajo del desplazamiento posterior de la cabezafemoral en la coxofemoral.

Figura 14. Trabajo de separacin de la coxofemoral en el ejelongitudinal del fmur.

Figura 15. Trabajo de separacin de la coxofemoral en el ejedel cuello femoral.



frontal. Adems, debido al valgo fisiolgico, la lnea degravedad est ms cerca del compartimento lateral. Deesto resultara que el medial tiene ms bien una funcinde movilidad, mientras que el lateral soporta las fuerzasde compresin. En las rotaciones automticas, el despla-zamiento y el rodamiento anteroposteriores del cndilomedial predominan entonces sobre los movimientos delcndilo lateral. Recurdese que, en el momento de laflexin, los cndilos ruedan hacia atrs y se desplazanhacia delante sobre los platillos tibiales. Dufour explicapor qu el mecanismo de esta articulacin difiere segnse solicite el fmur sobre la tibia (rodamiento y despla-zamiento) o la tibia sobre el fmur (traslacincircunferencial) [17].

Se dice que la rodilla est bloqueada en extensin,mientras que, desde los primeros grados de flexin, ladistensin ligamentosa produce cierto grado de laxitud,lo que posibilita los movimientos de lateralidad.

A la vista de estas comprobaciones, es posible demos-trar dos grandes ejes sobre los cuales va a actuar lamovilizacin especfica: por una parte, el desplazamiento anteroposterior de la

tibia sobre el fmur en la flexin-extensin; por otra parte, la recuperacin de las rotaciones

medial y lateral, en menor escala.Segn la regla de la concavidad, para obtener una

ganancia de flexin debe imprimirse un desplazamientoposterior de la tibia bajo el fmur. Por debajo de 90 deflexin, la posicin ms adecuada es el decbito. Elterapeuta mantiene el muslo del paciente con unaprensin de apoyo sobre la cara anterior, por encima dela rtula. La otra mano se apoya en el tercio superior dela cara anterior de la tibia y empuja hacia abajo, ensentido perpendicular a este hueso, determinando eldesplazamiento posterior necesario. Por encima de los90 de flexin, el paciente puede colocarse en decbitosupino con la cadera en flexin a 90. El terapeuta secoloca del lado del miembro en tratamiento y efectalas mismas maniobras que antes.

Para una ganancia de extensin (Fig. 17), el pacientese coloca en decbito supino y el terapeuta del lado delmiembro en tratamiento. El fmur se sostiene con unamano apoyada a la altura de la bolsa del cudricepsfemoral. La toma se hace en la cara dorsal del terciosuperior de la pierna, al nivel del trceps sural. Seempuja hacia arriba en sentido perpendicular a la tibia.Sin embargo, en esta tcnica, debido a la presenciamuscular, se adapta mejor un empuje del fmur dedelante hacia atrs que fije la tibia, ya que es ms fcilempujar el fmur que tirar de la tibia. La pierna puedeinmovilizarse colocando un cojn debajo de su terciosuperior. El empuje anterior puede efectuarse entoncescon las dos manos sobre la cara anterior del muslo(Fig. 18).

Respecto a la recuperacin de la rotacin medial de latibia, las posiciones del paciente y del terapeuta soniguales que para la ganancia de la flexin. Sin embargo,como se dijo antes, dado que es preferible desplazar elcompartimento medial, el apoyo se aplica a la altura dela pata de ganso. El impulso se mantiene perpendiculara la tibia. Del mismo modo, para recuperar la rotacinlateral durante la extensin de la rodilla, se trabaja eldesplazamiento anterior del platillo tibial medial. Elapoyo debe hacerse en la parte medial, en el terciosuperior de la cara dorsal de la pierna (Fig. 19).

Meniscos

Est claro que, en la gran mayora de los casos, losbloqueos meniscales muestran lesiones tisulares irrever-sibles y, en consecuencia, son susceptibles de un trata-miento quirrgico. Sin embargo, es posible observar, enalgunos casos, un resultado eficaz sobre la sintomatolo-ga del paciente mediante la movilizacin especfica.Segn la gravedad de la lesin, estos resultados son mso menos duraderos.

El paciente se coloca en decbito supino, con lacadera y la rodilla a unos 90 de flexin. El terapeuta,situado al lado del miembro en tratamiento, palpa elespacio articular y a la vez efecta una compresin,seguida de descompresin, del compartimento enestudio. La investigacin de este signo clnico completalas pruebas anteriormente efectuadas (Figs. 20 y 21).

El terapeuta busca previamente un bostezo del ladode la lesin, junto con una rotacin contralateral paraseparar el menisco. Al mismo tiempo, aplica una fuerzade inmovilizacin con su propio trax. La maniobraconsiste en efectuar una extensin y una rotacinhomolateral de forma simultnea. En una primera

Figura 16. Trabajo del desplazamiento inferior de la rtula enla femororrotuliana.

Figura 17. Trabajo del desplazamiento anterior de los platillostibiales por debajo de los cndilos femorales.

Figura 18. Trabajo del desplazamiento posterior de los cndi-los femorales sobre los platillos tibiales.



etapa, se la lleva a cabo con lentitud para verificar elnivel de dolor que provoca. Si esta maniobra lentaproduce un dolor intenso, la movilizacin especficaest contraindicada. La maniobra propiamente dicha esuna movilizacin con empuje que permite hacer laseparacin articular con precisin y de forma indolora.Si la tcnica se practica correctamente, la extensin dela rodilla mejora al instante, pero, como se dijo antes,sus efectos son limitados.

Tobillo y pieIndicaciones: esguince del tobillo con posible bloqueo

de articulaciones perifricas, tendinopatas o doloresretromaleolares.

El complejo tobillo-pie incluye seis articulaciones a laaltura de la talocrural, que se asocia a las tibioperoneassuperior e inferior, la subastragalina (que gira, oscila yrueda), la mediotarsiana (Chopart) y la tarsometatar-siana (Lisfranc), que establece la unin con el antepi,

lo que permite movimientos en forma de torsin entrelos metatarsianos y el retropi. El tobillo y el piesoportan numerosos desplazamientos que, si son defi-cientes, terminan en limitaciones de amplitud articularresponsables de cojeras y, por tanto, de exigencias anivel de las articulaciones suprayacentes. Distintostrastornos, tanto del retropi como del antepi, sonresponsables de los problemas observados: desde elesguince del tobillo, en el que la rehabilitacin sensiti-vomotora no produce los resultados esperados, hasta elhallux rigidus, responsable de una prdida del impulsodel primer dedo durante la marcha.

Articulacin tibioperonea superior

Las superficies articulares son planas y oblicuas haciadelante y afuera. Como ya se dijo, esta articulacin estntimamente relacionada con la movilidad del tobillo.En dorsiflexin, el peron asciende, el malolo lateralretrocede y la cabeza del peron avanza. En flexinplantar, los parmetros se invierten. En el esguincelateral del tobillo, por ejemplo cuando se acompaa deun movimiento forzado en inversin, es posible encon-trar un dficit de desplazamiento anterior de la cabezadel peron, la cual puede movilizarse fijando la tibia yempujando y/o tirando con una prensin manual en elplano de las superficies articulares. Para esto la rodilladebe estar en flexin a fin de distender el bceps femoral(Fig. 22).

Hay una tcnica para recuperar el desplazamientoanterior cuando la rodilla est indemne. Se fija el tercioinferior de la pierna y con la otra mano o incluso conel tercio inferior del antebrazo entre el muslo y lacabeza del peron (rodilla en flexin y rotacin lateral),

Figura 19. Trabajo del desplazamiento posterior del platillotibial medial por debajo del cndilo femoral homnimo (A, B).

Figura 20. Punto de partida de la tcnica de reintegracin delmenisco medial.

Figura 21. Fin de la tcnica de reintegracin del meniscomedial.

Figura 22. Trabajo del desplazamiento posterior de la cabezadel peron en la articulacin tibioperonea superior.



se simula una cua para aumentar la flexin de larodilla: la cua induce el desplazamiento que se persi-gue (Fig. 23).

Articulacin tibioperonea inferior

Es plana con superficies articulares toscamente sagita-les. Debido a la anatoma del astrgalo, sus medios deunin anteriores y posteriores se ponen en tensin conla flexin dorsal de la talocrural, por lo que los despla-zamientos son ms difciles de conseguir. Adems, unafalta de libertad articular en este nivel puede causar undficit de flexin dorsal del tobillo. En el esguincelateral, el malolo lateral puede desplazarse hacia abajoy adelante; entonces el desplazamiento posterior sevuelve deficitario. Por las razones antes descritas(Fig. 24), para efectuar la movilizacin el tobillo debeestar en flexin plantar. El paciente puede estar endecbito supino, con la cadera y la rodilla en flexin. Elpie se apoya sobre la mesa, con el tobillo en flexinplantar. El terapeuta inmoviliza la tibia con una pren-sin en el tercio inferior de la pierna. A continuacinapoya la eminencia tenar sobre el borde anterior delmalolo lateral y empuja hacia atrs para inducir eldesplazamiento posterior. Para conseguir un desplaza-miento anterior, ms que tirar hacia delante es preferi-ble colocar al paciente en decbito prono, con el pie y

el tobillo fuera de la mesa. Tras fijar la tibia con unamano, el terapeuta empuja el malolo hacia delante conun apoyo de la eminencia tenar. La presencia de ele-mentos vasculonerviosos en esta zona impone delica-deza y prudencia.

Articulacin talocrural

Dado que el pie posee un fuerte sistema ligamentoso,la fuerza desarrollada debe ser relativamente alta (cfsupra), mientras que las superficies de prensin sonreducidas. Hay que prestar una atencin especial albienestar del paciente, evitando hacer prensionesdemasiado enrgicas.

Durante la flexin plantar del tobillo, la superficiearticular del astrgalo se desplaza hacia delante. Adems,durante la inversin, este hueso se inclina en sentidolateral. Retomando el ejemplo del esguince lateral deltobillo, es posible pensar que el astrgalo quede blo-queado ligeramente en esta situacin. As, el desplaza-miento posterior, la inclinacin medial y, porconsiguiente, la flexin dorsal del tobillo, sondeficitarios.

El objetivo es reintegrar el astrgalo a la pinzatibioperonea (Fig. 25). El paciente se coloca en decbitosupino y el terapeuta a los pies del primero, cogiendo elretropi con una maniobra de pinza bimanual bilateral.El pulgar de la mano lateral se apoya en el cuello delastrgalo. El otro pulgar se encuentra en la cara plantary los dedos de esta mano avanzan hacia la cara dorsal yfijan el apoyo sobre el cuello del astrgalo. La piernaest algo elevada respecto al plano de la mesa. Paraseparar la articulacin se ejerce traccin sobre el eje dela pierna. A continuacin, manteniendo dicha separa-cin, el terapeuta efecta una maniobra yendo haciaabajo y adentro. El tobillo se dispone entonces enflexin dorsal y ligera eversin, lo que produce eldesplazamiento posterior.

Para incrementar el desplazamiento anterior en unposible dficit de flexin plantar, el paciente se colocaen decbito supino, con la rodilla y la cadera en flexin.El pie descansa sobre la mesa y se inmoviliza roden-dolo con la mano. Un apoyo sobre el tercio inferior delborde anterior de la tibia permite empujarla hacia atrs.De forma recproca se produce un desplazamientoanterior.

Articulacin subastragalina

Recurdese que esta articulacin oscila en el planofrontal, gira en el plano horizontal y rueda en el planosagital. Es una articulacin que sufre altas presiones,por lo que las pruebas de provocacin del dolor debenhacerse con suficiente intensidad. El paciente se colocaen decbito supino y con la rodilla flexionada a unos90, mientras que la cadera sufre un movimiento de

Figura 23. Trabajo del desplazamiento anterior de la cabezadel peron en la articulacin tibioperonea superior.

Figura 24. Trabajo del desplazamiento posterior del malololateral en la articulacin tibioperonea inferior.

Figura 25. Tcnica de separacin-reintegracin del astrgaloen la pinza tibioperonea.



rotacin lateral y de abduccin de unos 45. El tera-peuta, situado lateralmente, rodea el astrgalo y elcalcneo a la altura de las primeras comisuras cruzandolos dedos (Fig. 26). El codo de la mano que toma elcalcneo entra en contacto con la cara posterior delmuslo. El terapeuta imprime entonces un movimientode flexin a la rodilla. La mano que toma el astrgalolo inmoviliza a la manera de un apoyo contrario. Laaccin conjunta de las manos permite anular la coapta-cin de la articulacin subastragalina. La intensidad deesta tcnica depende del ngulo de flexin de la rodilla.En el proceso de separacin articular, el terapeuta hacetodos los movimientos necesarios para la fisiologa delretropi en los tres planos del espacio.

Mediopi

Est formado por los huesos escafoides y cuboides deltarso, sometidos a considerables fuerzas de rotacin ycompresin, sobre todo durante el perodo de acelera-cin de la marcha, en el que las cabezas de los metatar-sianos estn apoyadas sobre el suelo y el retropi debeser mvil. Sera importante sealar que en los autnticospies planos, en los que el arco medial est cado inclusoen las puntas de los pies, pueden presentarse problemasde hipermovilidad o laxitud. La persistencia de losresultados de una movilizacin especfica no es entoncesposible. Estos huesos tienen superficies articularesplanas, pero su movimiento principal es rotatoriodebido a sus medios de unin especficos. Por consenso,la rotacin lateral corresponde a un ascenso de la partemedial y a un descenso de la parte lateral. Retomandoel ejemplo del esguince lateral del tobillo, resulta posibleobservar un dficit de rotacin medial del escafoidestarsiano.

En este caso se moviliza el mediopi en relacin alretropi. Las maniobras de traccin de las articulacionesestn, por fuerza, intercaladas. Su integridad debeverificarse entonces antes de emprender cualquiertratamiento.

Escafoides. El paciente se coloca en decbito supino(Fig. 27). El terapeuta se dispone lateralmente y, en elpie, la mano entra en contacto por la eminencia hipo-tenar con la cara superior del escafoides, ms precisa-mente con su parte medial. La otra mano se apoyasobre la cara plantar del pie y los dedos pueden cruzarsehacia el borde medial. El antebrazo de la mano superiorse encuentra en el eje de la pierna. La mano plantarayuda a colocar el tobillo en posicin neutra y el apoyodorsal empuja hacia abajo para descender el bordemedial del hueso, que se desplaza entonces inferior-mente, lo que produce una rotacin medial. En el casoen que la rotacin lateral es deficitaria, el apoyo seaplica tambin en el borde medial, pero en la caraplantar del hueso. Una mano dorsal mantiene el pie yla otra empuja hacia arriba en el eje de la pierna.

Cuboides. Del mismo modo que el escafoides, elcuboides puede tener un dficit de rotacin medial olateral. Para un dficit de rotacin lateral, el paciente secoloca en decbito supino y el terapeuta coge el pie enmodalidad bilateral. El pulgar de la mano lateral seencuentra en la cara dorsal. Los dedos de la otra manose apoyan sobre l para reforzar el apoyo. La eminenciatenar se apoya en el borde lateral del cuboides. El tobillose coloca en posicin neutra. Al efectuar una traccinhacia abajo en el eje de la pierna, se imprime undesplazamiento de la parte lateral del hueso con unarotacin lateral de ste.

Para efectuar una rotacin medial, el paciente debeestar en decbito prono con la rodilla a 90 de flexin.Una mano mantiene la pierna con una prensin en eltercio inferior de sta, mientras la eminencia hipotenarde la otra mano producir un impulso en el eje de lapierna, sobre la cara plantar del borde lateral del cuboi-des (Fig. 28).

Cuneiformes. Las caractersticas fisiolgicas delcuneiforme medial son las mismas que las del escafoidesy puede tratarse de igual modo. Los otros dos cuneifor-mes tienen desplazamientos inferiores y superioreslimitados. Al fijar el escafoides y el cuboides con unamano, la que rodea el pie por su borde medial, unaprensin bidigital dorsoplantar (entre el pulgar y elndice) puede imprimir el desplazamiento inferior alempujar hacia abajo y el desplazamiento superior alempujar hacia arriba.

Metatarsianos. De igual modo y considerando estasarticulaciones planas, una prensin inmoviliza loscuneiformes y el cuboides rodeando el pie por su bordemedial, mientras que una prensin bidigital dorsoplan-tar puede imprimir los desplazamientos. Cabe sealar

Figura 26. Tcnica de separacin de la subastragalina. Figura 27. Trabajo del desplazamiento inferior y de la rotacinmedial del escafoides.

Figura 28. Trabajo del desplazamiento superior y de la rota-cin medial del cuboides.



que, para el quinto y el primer metatarsiano, puedenaplicarse prensiones ms anchas apoyando la eminenciahipotenar en su base.

Articulaciones metatarsofalngicas e interfalngi-cas. Las superficies articulares de los segmentos caudalesson cncavas y responden a la regla homloga. As, parauna ganancia de flexin, se trabaja el desplazamientoinferior con prensiones bidigitales dorsoplantares. Cabesealar que el trabajo de desplazamiento lateral estindicado para el hallux valgus.

Miembro superiorEs el miembro de la prensin. Evidentemente, debe

ser estable y tener una buena movilidad, ya que sta esindispensable para su funcin principal.

Debido a sus uniones musculoesquelticas, su inerva-cin y su irrigacin, se relaciona ntimamente con laparte alta del trax y con los segmentos cervical y dorsalsuperior de la columna vertebral. Por tanto, la valora-cin completa del miembro superior implica la explora-cin de las estructuras raqudeas que, no obstante, seencuentran a distancia.

Complejo del hombroIndicaciones: disminucin de la elevacin anterior y

lateral, disminucin de la rotacin lateral, lesin suba-cromial y del manguito de los rotadores.

Las articulaciones afectadas son tres: glenohumeral,acromioclavicular y esternoclavicular. La articulacinescapulotorcica, si bien es fundamental para la movili-dad del miembro superior, no presenta una superficiearticular sino un plano de deslizamiento. Por esto, no seve afectada por la movilizacin especfica en un sentidoestricto del trmino.

Articulacin glenohumeral

Es una articulacin esferoidea no congruente. En loshombros afectados por lesiones reumticas puedenencontrarse elementos recurrentes. Un hombro inmovi-lizado tiene tendencia a perder, con preferencia, suelevacin anterior y lateral, as como su rotacin lateral.Las tcnicas para el hombro se componen de maniobrasde desplazamiento y de traccin que permiten efectuardistintas liberaciones articulares. Entre stas, Mendeldescribe lo siguiente: el paciente se coloca en decbitosupino con los brazos a lo largo del cuerpo. El terapeutase coloca junto y frente a l, ya sea de pie o sentado(Fig. 29A). Coloca la mano derecha en el tercio superiorde la cara medial del hmero y practica la primeraprensin. Coloca la mano izquierda en el tercio inferiorde la cara lateral del mismo hueso. A continuacinimprime un impulso con su mano izquierda de fuerahacia dentro, efectuando al mismo tiempo un empujeinverso con su mano derecha. De este modo produce unpar de fuerzas con el propsito de liberar la articulacinglenohumeral. Es necesario tener cierta delicadeza yprudencia a nivel de la cara medial del brazo debido ala presencia de elementos vasculares y nerviosos. Ade-ms, para que esta tcnica resulte eficaz, antes deefectuar la traccin propiamente dicha, hay que agotarel movimiento de desplazamiento de la escpula sobreel trax (Fig. 29B).

Por lo dems, a menudo la cpsula presenta retraccio-nes localizadas en los segmentos inferior y anterior, loque entorpece el descenso y la rotacin lateral de lacabeza durante los movimientos de elevacin anterior ylateral, que guardan relacin con un desplazamientoinferior de la cabeza humeral sobre la cavidad glenoideade la escpula. Para trabajar estos movimientos, elpaciente se coloca en decbito supino (Fig. 30). Elterapeuta se para del lado derecho para tratar el miem-bro superior homolateral. Efecta una prensin semicir-cular con su brazo derecho mientras coloca la mano

izquierda en el tercio superior del hmero, ya sea en lacara lateral para trabajar la abduccin o bien en la caraanterior para atender la elevacin anterior (en el planode la escpula). Este apoyo induce un impulso caudal,perpendicular al hmero y, por tanto, un desplaza-miento inferior.

Mennel [18] sugiere una tcnica interesante para laelevacin lateral (Fig. 31). El paciente, en posicinsentada, apoya el codo derecho sobre la mesa, elevandoel miembro superior. En esta posicin, la glenohumeralno debe ir ms all de 60. Para que la maniobra resulteeficaz debe haber un lmite de amplitud patolgica

Figura 29. Tcnica de separacin de la glenohumeral (A, B).

Figura 30. Trabajo del desplazamiento inferior de la cabezahumeral en la glenohumeral.



inferior a esta cifra. El terapeuta se coloca del ladoizquierdo del paciente y, al pasar de uno a otro lado deste, apoya sus manos de tal manera que englobeliteralmente el mun del hombro. As, sus pulgares sesitan sobre el deltoides y los dems dedos lo rodeanhasta la fosa axilar. A continuacin, el terapeuta ejercecon los pulgares un empuje caudal, perpendicular alhmero, para inducir un desplazamiento inferior cuyosefectos son los mismos que los precedentes. Un despla-zamiento anterior de la cabeza humeral sobre la fosaglenoidea de la escpula induce una ganancia de rota-cin lateral. Para hacer este movimiento, el paciente secoloca en posicin sentada y descansa el codo sobre lamesa (Fig. 32). La glenohumeral no debe sobrepasar los60 de abduccin y se encuentra en la prolongacin delplano de la escpula. El terapeuta se coloca atrs delpaciente y, con la mano derecha en el tercio inferior delhmero, mantiene la articulacin en rotacin lateral. Lamano izquierda apoya sobre la parte lateral de la espinade la escpula, empujndola en sentido horizontal haciadelante y afuera con el fin de sagitalizarla y, por reci-procidad, crear un desplazamiento anterior. El mismotipo de tcnica puede usarse para producir un desplaza-miento posterior y obtener una ganancia de rotacinmedial. El empuje se efecta entonces en la cara ante-rior de la cabeza humeral, hacia atrs, lo que produceuna frontalizacin de la escpula. Sohier proponeadems tcnicas especficas [19].

Articulacin acromioclavicularLa articulacin acromioclavicular tiene superficies

planas y oblicuas hacia fuera y arriba. Cuando el hom-bro se eleva anteriormente, la clavcula se desliza haciadelante sobre el acromion y en la articulacin se pro-duce un bostezo posterior. En la elevacin lateral, la

clavcula se desliza hacia fuera y el bostezo se producemedialmente. En el mbito teraputico, inducir undesplazamiento anterior de la clavcula pone en tensinlas estructuras capsuloligamentosas posteriores. Estamaniobra es suficiente para facilitar el bostezo posterior.

El paciente est sentado, con el antebrazo apoyado enla mesa. El terapeuta se sita detrs del paciente. Con lamano derecha fija la punta del acromion (prensinbidigital) y con la izquierda toma el extremo lateral dela clavcula. Manteniendo fijo el acromion, desplaza laclavcula hacia delante y luego hacia atrs. Al trabajarrespecto al desplazamiento posterior, por ejemplo, lasestructuras capsuloligamentosas posteriores se ponen entensin; de este modo mejora el bostezo posterior y, enconsecuencia, la elevacin anterior del miembro supe-rior. La misma tcnica se efecta en decbito supino.

Articulacin esternoclavicular

De tipo selar, es el nico punto de fijacin del miem-bro superior a la caja torcica, debido a lo cual debesoportar las presiones derivadas de sta.

La superficie articular de la clavcula es cncava en elplano sagital y convexa en el frontal. Segn la regla dela concavidad-convexidad, el desplazamiento posteriorhace retroceder la clavcula, mientras que un desplaza-miento inferior induce una elevacin. Es posible actuarsobre estos movimientos. En cambio, dada la configura-cin anatmica, difcilmente pueda trabajarse sobre losdesplazamientos anterior y superior. La contigidad conel trax permite usar la respiracin como complementode algunas tcnicas.

Para trabajar el desplazamiento posterior en la clav-cula derecha (Fig. 33), el paciente est en decbitosupino. El terapeuta se sita a la derecha y de frente alpaciente. Aplica una pinza semicircular con su extremi-dad superior izquierda para coger la extremidad superiordel paciente. La mano derecha se apoya, por la eminen-cia hipotenar, sobre el extremo medial de la clavcula.La glenohumeral se mantiene en elevacin en el planode la escpula a unos 110. Al final de la espiracin seejerce una ligera traccin del hmero y se empuja laclavcula de delante hacia atrs. Desde luego, hay queverificar la integridad de la glenohumeral aqu inter-puesta. El punto de apoyo est en realidad representadopor el trax, que crea un punto fijo al final de laespiracin. La misma tcnica puede usarse para inducirun desplazamiento inferior. El impulso sobre el extremomedial de la clavcula se aplica entonces oblicuamentehacia atrs y abajo. Adems, resulta til invertir lospuntos fijos, sosteniendo la clavcula y pidindole alpaciente que inspire y espire profundamente. De estemodo, el desplazamiento lo efecta el esternn.

Figura 31. Trabajo del desplazamiento inferior de la cabezahumeral en la glenohumeral (segn Mennel).

Figura 32. Trabajo del desplazamiento anterior de la cabezahumeral en la glenohumeral.

Figura 33. Trabajo del desplazamiento posterior de la base dela clavcula en la esternoclavicular.



Codo

Indicaciones: epicondilalgias lateral y medial [20],prdidas de la extensin, prdidas de la prono-supinacin.

El complejo del codo consta de tres articulaciones,que estn incluidas en la misma cpsula articular.

El hmero se relaciona con el cbito (gnglimoconcordante y congruente) y el radio (esferoide concor-dante pero no congruente). Estos dos ltimos huesos serelacionan entre s. Obsrvese que tambin se relacionana la altura de la mueca y que, por eso, ambas articula-ciones tienen un estrecho vnculo biomecnico.

Articulacin

Los movimientos de flexin y extensin no sonfciles de evaluar con la movilizacin especfica debidoa la congruencia de las superficies. En cambio, este tipode tcnica puede usarse para mejorar los bostezoslaterales. Para una extensin completa e indolora hacefalta algn grado de bostezo medial. Puede hablarse deseudoabduccin del codo. Para la flexin es todo locontrario. Para trabajar el bostezo medial en un cododerecho, el paciente se ubica en decbito supino con elcodo en supinacin y ligera flexin para producir undesbloqueo de la articulacin (Fig. 34). El terapeuta secoloca del lado derecho del paciente, con las manos auno y otro lado del extremo superior del antebrazo. Elndice izquierdo se apoya sobre el olcranon. La manodel paciente se mantiene entre el codo y el flancoderechos del terapeuta. Entonces, la mano izquierda y elndice empujan hacia dentro. La mano derecha efectauna leve traccin caudal en el eje del antebrazo. Lasmismas posiciones se usan para trabajar el bostezolateral, pero es el ndice derecho el que apoya sobre elolcranon.

Articulacin humerorradial

Es una articulacin de tipo esferoide no congruente.Puede estar alterada en un dficit de extensin, perorara vez lo est en una disminucin de la flexin. Estaarticulacin responde de forma parcial a la regla de laconcavidad, ya que se produce una excepcin en losltimos grados de extensin, en los que la cabeza radialhace un desplazamiento anterior. La prdida de estemovimiento menor causa una disminucin de la exten-sin del codo. Adems, en los ltimos grados de flexines necesario un ligero desplazamiento posterior de lacabeza radial.

Para trabajar el desplazamiento anterior en un cododerecho, el paciente se coloca en decbito supino con elcodo en extensin y pronacin. El terapeuta est de pieo sentado por fuera del miembro superior que se trata.Su mano derecha se apoya en el tercio inferior delantebrazo y lo mantiene en pronacin. La manoizquierda se encuentra en la cara dorsal del extremo

superior del cbito y el pulgar en la cara dorsal de lacabeza radial. Despus, la mano izquierda del terapeutaimprime un impulso hacia dentro para acomodar elcodo en extensin completa. El pulgar se apoya en igualsentido para producir el desplazamiento anterior de estaestructura. Se seala que el mismo desplazamiento esnecesario para la pronacin. La misma tcnica puedeusarse entonces para mejorar este movimiento (Fig. 35).

Si ante un dficit de la flexin del codo se determinala responsabilidad de la movilidad de la cabeza radial,con un dficit de desplazamiento anterior a este nivel,puede aplicarse otra tcnica: el paciente sentado y conel codo apoyado en la mesa. El terapeuta coge el tercioinferior del antebrazo y lo coloca en unos -10 desupinacin. A continuacin, con una mano rodea porfuera el extremo superior del segmento. As, con unmovimiento de flexin del codo, este apoyo hace lasveces de una cua e induce el desplazamiento posterior.Por idnticas razones que para la pronacin, esta tcnicapuede usarse para conseguir una ganancia desupinacin.

Articulacin radiocubital superior

Es una articulacin de tipo trocoide simple cuyosmovimientos principales son la pronacin y la supina-cin, los cuales son producidos por sta en pareja conla articulacin inferior. En estos movimientos, el radioes el segmento ms mvil [17]. Su cabeza efecta unarotacin medial y un desplazamiento anterior en lapronacin (lo contrario ocurre en la supinacin). Lasdos tcnicas descritas son las ms adecuadas y eficaces.Las masas musculares entorpecen aqu la precisin de lamaniobra.

Mueca y manoIndicaciones: cada sobre la mueca, prdidas de la

extensin, sndromes dolorosos del pulgar.La articulacin radiocubital inferior, la radiocarpiana

y el carpo forman la mueca. La mano est represen-tada por los metacarpianos y las falanges.

Articulacin radiocubital inferior

Como se ha dicho, es una articulacin trocoide ypermite, junto a su homloga superior, la pronosupina-cin. El radio se desliza alrededor de la cabeza cubital.Este desplazamiento es posterior es supinacin y ante-rior en pronacin. Aun considerando que globalmentees el radio el que rodea el cbito, es mucho ms perti-nente, debido al tamao de las estructuras, apoyarse enla cabeza cubital para inducir de forma recproca losmovimientos menores del radio. As pues, para inducirun desplazamiento posterior del radio se genera undesplazamiento anterior de la cabeza cubital. El pacienteest sentado, con el codo apoyado en la mesa y el

Figura 34. Trabajo del bostezo medial en la humerocubital. Figura 35. Trabajo del desplazamiento anterior de la cabezaradial en la humerorradial.



antebrazo en supinacin. El terapeuta se sienta del ladocontrario de la mesa, frente al paciente. Con su manoizquierda coge el extremo inferior del radio y con laderecha el del cbito. Aqu la cabeza cubital puedetomarse con una prensin anteroposterior tridigital, conel ndice y el mayor en su cara dorsal. Estos dedosefectan un empuje hacia arriba e imprimen el movi-miento buscado. El mismo principio se aplica pararecuperar un desplazamiento anterior del radio, peropreviamente se coloca el antebrazo del paciente enpronacin.

Articulacin radiocarpiana y carpo

Es elipsoide, tiene el cndilo carpiano (escafoides,semilunar y piramidal), el radio por fuera y el discoarticular por dentro. En teora, hace posible los movi-mientos de flexin-extensin y de aduccin-abduccin.El cndilo carpiano es, como su nombre indica, con-vexo en todo sentido. Aqu se aplica la regla de laconvexidad. A la extensin le corresponde un desplaza-miento anterior y a la abduccin un desplazamientomedial. Para la movilizacin en desplazamiento anteriordel carpo respecto a la cavidad radiocubital, el pacientese acomoda en posicin sentada con el antebrazoapoyado sobre la mesa en posicin intermedia depronosupinacin. El terapeuta, dispuesto en sentidoperpendicular, inmoviliza con la mano craneal elextremo inferior del antebrazo (Fig. 36). La prensin seefectuar con la mano caudal, tomando el conjunto delcndilo carpiano previa extensin del mismo. El tera-peuta imprime un impulso anterior, perpendicular al ejedel tercer metacarpiano. El desplazamiento posterior setrabaja con mueca en flexin y empuje posterior. Elmismo principio se aplica para la abduccin y la aduc-cin. La mediocarpiana puede desplazarse en relacin ala radiocarpiana deslizando las dos manos hacia abajo.La presencia del hueso grande vuelve imposible este tipode movimiento a nivel del mediocarpo. Aplicandoprensiones y puntos de apoyo bidigitales (ndice ypulgar), siguiendo el mismo procedimiento puedenproducirse desplazamientos anteroposteriores entre loshuesos del carpo. Por ejemplo, cuando en la exploracinfsica se observa que el semilunar es ms posterior quenormalmente y que el desplazamiento anterior respectoal escafoides es deficitario, esto puede ser causa de unadisminucin de la extensin de la mueca en su con-junto. Para trabajar este desplazamiento, el terapeutasostiene el escafoides con el ndice y el pulgar derechosen sentido anteroposterior. Con el mismo sentido cogeel semilunar con los dedos izquierdos. El pulgarizquierdo del terapeuta imprime un impulso hacia abajopara hacer ms anterior el semilunar en relacin alescafoides.

Articulaciones carpometacarpianas mediales

Los espacios articulares entre los huesos del carpo ylos metacarpianos son irregulares. Adems, los metacar-pos se articulan entre s. Sin embargo, a las superficiesarticulares puede considerrselas como planas. Lacontigidad y el encaje de los elementos seos lasconvierten en articulaciones estables. Con todo, lasestructuras presentan bostezos y desplazamientos que lesdan alguna movilidad y, en consecuencia, flexibilizanlos arcos de la mano.

La movilidad especfica en esta zona consiste bsica-mente en la bsqueda de desplazamientos anteroposte-riores. As, pueden movilizarse los metacarpos entre s ytambin respecto al carpo. Las prensiones y los puntosde apoyo son anteroposteriores. Se efecta un desplaza-miento del segundo metacarpiano sobre el trapecio y/oel trapezoide. El desplazamiento tambin puede indu-cirse entre el segundo y el tercer metacarpiano.

Articulacin carpometacarpiana del pulgar

Es una articulacin selar. Dado que el pulgar seencuentra en pronacin respecto al resto de la mano,los planos de descripcin clsicos no pueden utilizarse.La superficie articular metacarpiana es cncava en unplano oblicuo hacia delante y afuera: plano de laflexin-extensin fisiolgica. Es convexa en un planooblicuo hacia delante y levemente hacia dentro: planode la aduccin-abduccin fisiolgica. As, estos planosno son perfectamente perpendiculares. Obsrvese quelos medios de unin permiten la pronosupinacin delpulgar.

Una prensin dorsopalmar en la base de los metacar-pianos puede producir un desplazamiento posteromedialcon ganancia de la flexin, mientras que una prensinlateral puede inducir un desplazamiento posterior yligeramente lateral para conseguir una ganancia deabduccin.

Cabe sealar que en esta articulacin se puede aplicaruna traccin eficaz a partir de la primera falange,siempre que la articulacin metacarpofalngica no estlesionada.

Articulaciones metacarpofalngicas

Son de tipo elipsoidal. Debido a las caractersticas desus medios de unin, los movimientos de lateralidadslo se permiten, tericamente, en extensin. En la carapalmar de la articulacin hay un fibrocartlago glenoi-deo que puede ser causa de adherencias.

Dado que la base de las primeras falanges es cncavaen cualquier sentido, el desplazamiento se investiga enla misma direccin que el movimiento angular que seintenta recuperar. Los dficits de extensin y abduccinson los ms frecuentes. Si los tendones flexores lopermiten, un apoyo palmar en la base de la falangepuede inducir un desplazamiento posterior y, porconsiguiente, una ganancia favorable a la extensin.Adems, un apoyo medial puede producir un desplaza-miento lateral y, por tanto, abduccin.

Las tracciones pueden efectuarse fijando el metacar-piano. En este caso, la prensin lateral se sita en eltercio inferior de la falange.

Articulaciones interfalngicas

La superficie articular de la falange inferior, de tipognglimo, es cncava en cualquier sentido. Las prensio-nes laterales o anteroposteriores pueden imprimir undesplazamiento anterior con el fin de obtener unaganancia de flexin.

Columna vertebralLas movilizaciones especficas de la columna verte-

bral, al igual que las de los miembros, se basan en el

Figura 36. Trabajo del desplazamiento anterior del cndilocarpiano en relacin al radio.



concepto de Kaltenborn y Maitland orthopedic mani-pulative therapy (OMT), con conocimientos anatmi-cos y biomecnicos slidos y una exploracin fsica quepermita formular el diagnstico. Cada segmento verte-bral puede recibir entonces un tratamiento especfico. Elartrn o unin vertebral est compuesto por dos proce-sos articulares posteriores y el disco intervertebralsituado entre las vrtebras en tratamiento. Clsicamente,la vrtebra superior se moviliza sobre la subyacente. Enlas publicaciones, la falta de rigor cientfico en relacina este mtodo no ha permitido validar con precisin laeficacia de la movilizacin especfica. La eficacia de lasteraputicas manuales est mejor demostrada en laslumbalgias crnicas que en las lumbalgias agudas. Lasupremaca de las terapias manuales se ha puesto demanifiesto respecto a la kinesiterapia, el placebo y lamedicacin simple [21, 22]. El ltimo punto se confirmacon la opinin de los pacientes, quienes le confierenuna mayor eficacia que al tratamiento mdico.

Los trastornos de la movilidad tambin se originan enla disminucin de la extensin muscular. Al contrarioque Sohier [23, 24], los autores de este artculo aplicanpreviamente las tcnicas miotensivas para facilitar lasmovilizaciones especficas.

Las distintas orientaciones de las articulacionesposteriores necesitan una adaptacin de la tcnica paracada regin, con movimientos en un solo plano o conmovimientos combinados. A pesar de las diferenciasanatmicas entre los segmentos, globalmente lacolumna vertebral contiene una unidad funcional. Ladisfuncin de una regin repercute en las zonas adya-centes para mantener el equilibrio horizontal de lamirada y la verticalidad del tronco. Un aumento de lacifosis dorsal se compensa aumentando la lordosislumbar o cervical con el fin de mantener la verticalidad.El dolor puede situarse a la altura de la zona rgida, esdecir, en el segmento dorsal o en la zona de hipermo-vilidad vertical o lumbar. La movilizacin especficasiempre debe efectuarse en la zona que presenta undficit de movilidad en la exploracin fsica. Dado elnmero de combinaciones posibles respecto a las movi-lizaciones, aqu slo se describirn las tcnicas msutilizadas y ms representativas.

Columna cervicalEsta zona es sin duda la ms temida por los terapeu-

tas y los pacientes en vista de los riesgos de las mani-pulaciones. La arteria vertebral, que pasa por losagujeros vertebrales C6-C1, se acoda antes de entrar enel crneo por el agujero occipital mayor. Las pruebaspremanipulativas son necesarias para evaluar la arteriavertebral y los discos intervertebrales. La presencia deuna discopata es una contraindicacin de la moviliza-cin de la columna vertebral.

Las movilizaciones de rotacin del segmento cervicalsuperior son las ms exigentes para la arteria vertebral,por lo que se prefieren las movilizaciones de inclina-cin. La complejidad del sistema occipucio-atlas-axisnecesita un estudio minucioso para determinar lasrestricciones de movilidad (Fig. 37). La postura deproyeccin anterior de la cabeza indica un defecto deflexin suboccipital. Si esta lesin es simtrica, a laflexin cervical superior se le agrega un retrocesooccipital mediante apoyo sobre la mandbula en oclu-sin y una traccin craneal debida a una prensinoccipital. En las prensiones mentonianas es importantemantener los dientes en intercuspidacin para darestabilidad a la mandbula y no forzar la articulacintemporomandibular. Si la lesin es asimtrica, la flexinse asocia a una rotacin e inclinacin contralateraltendente a mantener la nariz en el eje del cuerpo parano forzar la arteria vertebral. El terapeuta se coloca pordetrs de la cabeza del paciente y desplazado en sentidocontrario a la rotacin. Con la mano contralateral a la

rotacin coge el occipucio y con la otra mano el men-tn, colocando el antebrazo contra la mejilla delpaciente en una modalidad semicircular. La dobleprensin permite ejercer un impulso sobre el crneo quetiende al desplazamiento lateral. Las manos y el brazocasi no se mueven, pues el movimiento se lleva a caboa partir de una rotacin del tronco.

La particularidad anatmica de la columna cervicalreside en la presencia de las apfisis uncinadas quegarantizan la estabilidad lateral, de modo que en lossegmentos cervicales medio e inferior se aplica la reglade la convexidad.

La mayora de las veces, el paciente est en decbitosupino y el terapeuta junto a la cabeza de ste (Figs.38 y 39). En esta posicin, el tratamiento simtrico delas estructuras implicadas permite comparar y movilizarlos distintos tejidos. Las maniobras de inclinacin seejecutan con un desplazamiento contralateral, con loque el terapeuta puede valorar los segmentos C3-C7. Enpresencia de un dficit de movilidad, puede manteneruna posicin intermedia y provocar una contraccin apartir de un apoyo contrario: la ganancia es entoncesmuscular y articular. Tambin es posible evaluar y tratarlos movimientos de rotacin con un apoyo posterior anivel de la apfisis transversa. Respecto a los segmentoscervicales inferiores, los procesos degenerativos y lasalteraciones posturales y respiratorias facilitan la prdidade la extensin, por lo que la cifosis dorsal gana enamplitud y territorio. Para mantener la horizontalidadde la mirada, las zonas suprayacentes deben soportaruna amplitud de extensin que las aproxima a laposicin extrema prolongada, descrita como patolgicao responsable de dolor por Troisier. Al parecer, una

Figura 37. Trabajo del desplazamiento posterior de los cndi-los occipitales en relacin a C1.

Figura 38. Tcnica de ganancia de amplitud en rotacin de-recha, inclinacin izquierda y extensin en el segmento superiorde la columna cervical.



movilizacin combinada en extensin y rotacin enbusca del desplazamiento lateral posibilita una gananciaen este tipo de lesin, en forma complementaria a lapostura en extensin simple gracias a una mesa deexploracin con cabezal inclinable.

Columna dorsalEl segmento dorsal est sometido a numerosas exi-

gencias: la proteccin de los rganos nobles, la mec-nica ventilatoria, el sostenimiento de la cabeza y de lacintura escapular. La orientacin de las carillas articula-res de las vrtebras dorsales facilita la movilidad, pero lapresencia de las costillas la limita en sentido msgeneral. El modo de vida sedentario, estar sentado enmuchos puestos de trabajo, as como en los medios detransporte, facilitan un aumento de la cifosis dorsal. Losmsculos anteriores del hombro, solicitados en lasactividades fsicas, tienen tendencia a perder su extensi-bilidad y favorecen, por un efecto de cuerda, elmantenimiento de esta postura. Si la posicin de latransicin cervicodorsal es normal, la direccin de losespacios intervertebrales es en general horizontal. Elaumento de la cifosis tiende a inclinar los cuerposvertebrales hacia abajo y adelante. El movimiento derotacin ceflica en el plano horizontal se asocia a unaplastamiento del disco intervertebral. La cifosis dorsaltransforma el eje del movimiento de rotacin cervical,aumentando las presiones y reduciendo la amplitud. Lamovilizacin del segmento de transicin cervicodorsalC7-T3 ayuda a recobrar una funcin satisfactoria. Elpaciente se coloca en decbito prono con el mentnsobre la mesa. La tcnica de apertura lateral se incre-menta gracias a la rotacin a partir de una posicin deextensin previa. El terapeuta se coloca junto a lacabeza del paciente, desplazado en sentido contralaterala la apertura prevista. La identificacin de T1 estirandola piel permite fijar un punto de apoyo en esta vrtebra.El terapeuta imprime un movimiento de lateroflexincontralateral al lado que pretende abrirse. Sin dejar delado los parmetros que se han aplicado, agrega unarotacin homolateral. Para que la maniobra resulteeficaz, hay que tratar de no perder la inclinacindurante la rotacin.

En funcin de la valoracin, el segmento compren-dido entre T3-T10 puede tratarse con diversas tcnicas:simples hacia la flexin o la extensin o bien combina-das en los tres planos del espacio. La prevalencia de lasposiciones en cifosis dorsal lleva a la tcnica en exten-sin por apoyo directo anteroposterior sobre la zonadeficitaria en decbito prono (Fig. 40). El terapeuta sedispone en sentido lateral a la zona que se va a tratar ysus manos entran en contacto con las apfisis transver-sas de cada vrtebra. Recurdese que el proceso espinoso

es oblicuo hacia abajo, por lo que los procesos transver-sos estn situados ms arriba que el proceso espinosodetectado en la valoracin. Las manos entran en con-tacto a un dedo y medio del proceso espinoso paraquedar a la altura del proceso transverso. El apoyo seefecta con el pisiforme de cada mano, con la manocaudal dirigida en direccin craneal y lo contrario parala otra mano. Para ser eficaz, el terapeuta debe alejarsedel paciente hacia arriba, llegando a poner los codoscasi rectos. La respiracin permite movilizar varias vecesel segmento antes de pedirle al paciente que emita unsuspiro, durante el cual acompaar el movimiento dedescenso torcico empujando con sus brazos hasta elfinal del movimiento espiratorio. Con la misma tcnicaes posible efectuar una rotacin localizada en una uninvertebral. El terapeuta se coloca junto a la zona en quese har la rotacin y ejecuta la maniobra con las manoscruzadas para facilitar la descompresin. El apoyo sobrela vrtebra superior tiene lugar sobre el proceso trans-verso opuesto a la rotacin buscada. El apoyo con lospisiformes se hace situando la mano craneal en elproceso transverso homolateral a la rotacin de lavrtebra subyacente, mientras que la mano caudal entraen contacto con el proceso transverso contralateral a larotacin de la vrtebra situada por encima. El impulsose produce del mismo modo que en la tcnicaprecedente.

La primera costilla es el reflejo de esta encrucijadamecnica, pero tambin vascular y neurolgica, con elpaso de la arteria subclavia y del plexo braquial y lapresencia del ganglio estrellado, verdadero relevoneurovegetativo situado justo delante de la cabeza de laprimera costilla. Cualquier defecto de movilidad de laprimera costilla puede tener repercusiones en todas estasestructuras. La tcnica es igual a la de la unin cervico-dorsal, aunque el apoyo se hace sobre el tubrculo de laprimera costilla y no sobre T1. En la unin costoverte-bral hay desplazamientos que permiten los movimientosde inspiracin y espiracin. La tcnica descrita porapoyo sobre los procesos transversos de forma simtricatiene una variante por apoyo sobre la unin costoverte-bral. El terapeuta se ubica lateralmente a la altura de lazona que se va a tratar, cruza los brazos del paciente ypasa su miembro superior craneal debajo de los hom-bros del paciente. El terapeuta apoya la eminencia tenarde la mano caudal bajo la articulacin costovertebral.Coloca al paciente en cifosis mxima y luego lo movi-liza en extensin de forma progresiva hasta que seapoya completamente en la mesa; la movilizacincomienza tras una fase espiratoria con apoyo lento yprogresivo sobre el esternn.

Figura 39. Tcnica de ganancia de amplitud en rotacin iz-quierda, inclinacin derecha y extensin en el segmento inferiorde la columna cervical.

Figura 40. Tcnica de ganancia de extensin o de flexin en lacolumna torcica segn la posicin previa del paciente.



Columna lumbar

En distintos estudios, las movilizaciones especficasno parecen ocupar un lugar preponderante en el con-texto de las discopatas degenerativas [1]. Los autoresprefieren el mtodo de McKenzie por su inters diag-nstico, pronstico y curativo. Los estudios de Duval-Beaupre ponen de relieve la necesidad de la lordosislumbar, en funcin de los parmetros plvicos, paraconseguir un equilibrio econmico en el plano sagi-tal [25]. La orientacin de los procesos articulares haciaatrs y adentro se expresa por un centro de rotacin anivel del proceso espinoso. La movilidad en rotacinimplica una cizalladura del disco intervertebral, lo queexplica la amplitud reducida en este sector. Si la explo-racin fsica no permite determinar si la movilizacindebe llevarse a cabo en flexin o en extensin, espreferible la posicin neutra en lordosis fisiolgica conel fin de reducir la fuerza compresiva sobre el discointerverterbral y mermar el riesgo de protrusin poste-rior del ncleo (McKenzie). La tcnica desrotadorapermite actuar sobre un artrn aislado por un bloqueode los segmentos supra y subyacentes (Figs. 41 y 42). Secoloca al paciente en decbito lateral del lado de larotacin buscada, con los miembros inferiores apenasflexionados y las rodillas ligeramente por fuera delborde de la mesa. El terapeuta trabaja de pie, frente a laregin lumbar del paciente. Las manos se usan a la vezpara localizar y movilizar. Por comodidad, se toma unejemplo concreto (L2/L3): el terapeuta coloca los dedosen los espacios interespinosos de los niveles subyacen-tes. La flexin de los miembros inferiores produce unaflexin gradual de los tramos inferiores; el movimientose interrumpe cuando se llega al nivel L3/L4; el miem-bro que apoya sobre la mesa est un poco menosflexionado. El terapeuta sostiene el miembro superiordel lado de la mesa envolvindolo ampliamente, paraluego traccionarlo con el fin de efectuar una rotacindel tronco hasta L1/L2. Para esto, el terapeuta coloca lasyemas de los dedos sobre el proceso espinoso con elpropsito de apreciar el movimiento en cada tramo.Despus se pega al paciente, con el antebrazo caudalencima del ala ilaca. El paciente coge la muecainferior con la mano inferior para estabilizar la cinturaescapular. El antebrazo craneal del terapeuta pasa debajodel miembro superior para entrar en contacto con laparrilla costal. La mano caudal entra en contacto con elproceso espinoso de L3 y la mano craneal hace lopropio con L2. Tras una inspiracin profunda, en la faseespiratoria el terapeuta acta en par de fuerzas conlentitud para obtener una ganancia relativa a la reservafisiolgica del movimiento.

Para la columna vertebral existen numerosas tcnicascomplementarias, no descritas en estas pginas debido a

que el objetivo del texto es brindar una idea general porregin de las tcnicas de movilizaciones especficas.

Respecto a la articulacin sacroilaca, se recuerda queforma parte del complejo lumbopelvifemoral. No hayque considerarla como una articulacin destinada a lamovilidad. Esta zona permite amortiguar las fuerzas derotacin vinculadas al giro de la cintura y las fuerzasanteroposteriores vinculadas al movimiento de lacadera. Cualquier alteracin de una de las estructurasinfluye en las estructuras vecinas.

ConclusinLas movilizaciones especficas forman parte del

arsenal kinesiteraputico y de rehabilitacin. Se trata detcnicas dirigidas a las articulaciones hipomviles y conrestricciones de desplazamiento o de bostezo. La asis-tencia teraputica de las lesiones articulares depende deun enfoque ms o menos complejo que abarca el pro-blema de un modo ms general. Al respecto, la hipomo-vilidad de una articulacin, si se trata con rapidez,determina modificaciones en las movilidades adyacentes(compensaciones). Estos trastornos pueden afectar lasarticulaciones supra y subyacentes y, en algunos casos,incluso a distancia. Se aplica as el principio de cadenade disfuncin. En la medida de lo posible, hay quedetectar y tratar la causa responsable de esta cadena.Este tipo de atencin teraputica obliga a conocer bienel protocolo de valoracin, que abarca desde la explora-cin locorregional hasta la general. As, las tcnicas demovilizacin especfica ya no son una simple panacea,sino que se han convertido al mismo tiempo en unprocedimiento de valoracin y en una tcnica de trata-miento. La formacin del terapeuta debe apuntarentonces hacia una autntica prctica manual, en lacual sea capaz de apreciar las limitaciones de la articu-lacin lesionada y la repercusin en el paciente. El

Figura 41. Trabajo de la rotacin contralateral a la apfisistransversa impulsada de la vrtebra torcica proximal.

Figura 42. Tcnica del lumbar roll (A, B). Segn las tensiones,pueden trabajarse los movimientos en los tres planos delespacio.



diagnstico diferencial preciso es lo que permite obser-var todos los componentes de este sndrome de hipo-movilidad y tratarlos despus de descartar las posiblescontraindicaciones. Este enfoque holstico se corres-ponde con la evolucin del tratamiento masokinesitera-putico y hace posible su permanencia entre lasprofesiones dedicadas a este tipo de tecnicismos, en unapoca en que tantas otras pretenden la exclusividad alrespecto. Para terminar, un enfoque tanto funcionalcomo psicolgico pueden generar en el paciente lasensacin de estar recibiendo un tratamiento global,tcnico y tranquilizador.

Bibliografa[1] Codine P. La raideur articulaire. Rencontres en rducation

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2009 Movilizaciones específicas

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