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Guia sobre Anafilaxia.

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    GALAXIA: Gua de Actuacin en AnafiLAXIA

    Grupo de trabajoVictria Cardona Dahla (Coordinadora), Nieves Cabaes Higuerob, TomsChivato Prezc, Pedro Guardia Martnezd, Mara Montserrat Fernndez Rivase,Concepcin Freij Martnf, Beln de la Hoz Caballerg, Tefilo Lobera Labairuh,Santiago Nevot Falci, Cristina Pascual Marcosj, Arantza Vega Castrok, PedroVillarroel Gonzlezl

    a Secci dAllergologia, S. Medicina Interna. Hospital Vall dHebron. Universitat Autnoma deBarcelona.bServicio de Alergologa, Hospital Virgen del Valle de Toledo.cServicio de Alergologa, Hospital Central de la Defensa Gmez Ulla, Madrid.dServicio de Alergologa, Hospital Universitario Virgen de la Macarena, Sevilla.e Servicio de Alergologa, Hospital Clnico San Carlos, Madrid.f Servicio de Urgencias Peditricas, Hospital Marqus de Valdecilla, Santander.g Servicio de Alergologa, Hospital Ramon y Cajal, Madrid.h Servicio de Alergologa, Complejo Hospitalario San Milln/San Pedro, Logroo.i Servicio de Alergologa, Departamento Maternoinfantil. Althaia-Hospital Sant Joan de DuManresa.jServicio de Alergologa, Hospital Infanta Sofa, San Sebastin de los Reyes, Madrid.k Unidad de Alergologa, Hospital Universitario de Guadalajara.l Servicio de Urgencias, Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

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    ndice

    1. Puntos clave ......................................................................... 32. Introduccin ......................................................................... 4

    2.1 Propsito y alcance de esta gua ............................................. 42.2 Mtodos .......................................................................... 4

    3. Anafilaxia ............................................................................. 63.1 Definicin ........................................................................ 63.2 Epidemiologa ................................................................... 63.3 Causas de la anafilaxia ........................................................ 6

    4. Diagnstico de la anafilaxia ....................................................... 84.1 Sospecha clnica ................................................................ 84.2 Evaluacin de la gravedad de la reaccin. ................................. 94.3 Diagnstico diferencial ...................................................... 104.4 Pruebas de laboratorio ...................................................... 11

    5. Tratamiento de la reaccin anafilctica ...................................... 125.1 Tratamiento especfico segn: entorno, personal equipamiento ymedicamentos disponibles ......................................................... 12

    5.1.1 Entorno .................................................................... 125.1.2 Personal ................................................................... 125.1.3 Equipamiento y medicacin disponible .............................. 12

    5.2 Requisitos mnimos de la atencin a un paciente con sospecha deanafilaxia.............................................................................. 135.3 Posicin del paciente ....................................................... 135.4 Retirada del alrgeno ........................................................ 13

    5.5 Parada cardiorrespiratoria .................................................. 145.6 Algoritmo de actuacin ...................................................... 14

    6. Frmacos y forma de administracin .......................................... 176.1 Adrenalina (epinefrina) ...................................................... 17

    6.1.1 Vas de administracin .................................................. 176.1.2 Adrenalina en situaciones especiales................................. 186.1.3 Autoinyectables de adrenalina ........................................ 19

    6.2 Broncodilatadores ............................................................ 196.3 Glucagn ....................................................................... 196.4 Atropina y frmacos vasopresores ......................................... 206.5 Oxgeno ........................................................................ 20

    6.6 Reposicin de lquidos ....................................................... 206.7 Antihistamnicos (despus de la resucitacin inicial) ................... 206.8 Esteroides (despus de la resucitacin inicial) .......................... 21

    7. Alta de urgencias y seguimiento ................................................ 227.1 Alta hospitalaria .............................................................. 227.2 Historia detallada de la reaccin y control evolutivo................... 227.3 Notificacin de la reaccin (ltex, inmunoterapia, frmacos,declaracin voluntaria) ............................................................. 237.4 Prescripcin de adrenalina auto-inyectable .............................. 237.5 Estudio alergolgico .......................................................... 247.6 Educacin del paciente ...................................................... 24

    8. Bibliografa ......................................................................... 26

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    1.Puntos clave Hasta la fecha no exista una gua consensuada sobre la actuacin en

    anafilaxia en Espaa.

    La prevalencia de anafilaxia est aumentando en Espaa. La anafilaxia es una reaccin alrgica grave de instauracin rpida y

    potencialmente mortal. La anafilaxia suele manifestarse con sntomas cutneos como urticaria y

    angioedema, junto con la afectacin de otros sistemas como elrespiratorio, cardiovascular o digestivo.

    La adrenalina intramuscular es el tratamiento de eleccin en laanafilaxia en cualquier mbito y se debe administrar precozmente.

    La triptasa srica es un marcador til en el diagnstico de la anafilaxia. Todo paciente con riesgo de sufrir una anafilaxia debera llevar consigo

    adrenalina auto-inyectable. El paciente que haya padecido una anafilaxia debe ser remitido al

    alerglogo para estudio.

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    2. Introduccin2.1 Pr opsit o y al cance de est a guaLa anafilaxia es la reaccin alrgica ms grave que puede ocurrir, pudiendo

    incluso llegar a comprometer la vida del paciente. Existen datosepidemiolgicos que nos indican que los casos de anafilaxia estn aumentandoen Espaa1.

    Es muy importante diagnosticar inmediatamente los casos de anafilaxia en elmomento agudo y realizar el mejor tratamiento disponible en la mayorbrevedad posible. Posteriormente, es esencial realizar un diagnsticoetiolgico, un seguimiento adecuado y educar al paciente ante posiblesnuevos episodios.

    En ocasiones se confunden los sntomas de la anafilaxia y no se aplican lostratamientos adecuados. En nuestro pas, el conocimiento de los profesionales

    sanitarios en este campo de la medicina es mejorable. En el momento actualno disponemos de una gua de manejo prctico de la anafilaxia en Espaa yese es el motivo principal por el que se ha desarrollado esta Gua deActuacin.

    Es nuestro deseo que esta gua ocupe un lugar destacado en los protocolos deatencin mdica en servicios de urgencia y emergencia, en atencinhospitalaria y extra hospitalaria (centros de salud, centros de especialidades,medicina rural, etctera) tanto para el personal mdico como de enfermera.

    2.2 Mt odosPara realizar esta gua se ha contando con profesionales con ampliaexperiencia en el diagnstico y tratamiento de la anafilaxia, representando ala Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa Clnica (SEAIC), SociedadEspaola de Inmunologa Clnica y Alergologa Peditrica (SEICAP), SociedadEspaola de Medicina de Emergencias (SEMES) y la Sociedad Espaola deUrgencias Peditricas (SEUP).

    Se han revisado publicaciones, guas y posicionamientos publicados sobre eltema. Se muestra entre parntesis el grado de evidencia cientfica para lasrecomendaciones recogidas2. Debido a que se carece de estudios de alto gradode evidencia cientfica para muchos aspectos de la anafilaxia (tanto dediagnstico cmo de tratamiento), la mayora de recomendaciones se basanen la experiencia de los clnicos. Se prev revisar el contenido de esta gua deforma peridica, y siempre que se considere necesario debido a nuevosconocimientos que aparezcan sobre el tema.

    Es importante destacar que en esta gua:

    Se ha realizado un consenso actualizado en el diagnstico y tratamientode las reacciones anafilcticas.

    Se dan recomendaciones prcticas sencillas de aprender y fciles deaplicar en la mayora de los casos de anafilaxia.

    Se contemplan las peculiaridades en la edad peditrica de lasreacciones anafilcticas.

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    Creemos sinceramente que la presente gua cubrir las necesidades de losprofesionales sanitarios en esta rea de conocimiento y fundamentalmentemejorar el diagnstico y tratamiento de la anafilaxia, disminuyendo lamorbilidad y sobre todo la mortalidad por esta causa en nuestro pas.

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    3.Anafilaxia3.1 DefinicinNo existe una definicin de anafilaxia universalmente admitida, ni tampococriterios claros para su diagnstico lo que conduce con frecuencia a confusin

    en el diagnostico y en el tratamiento3. La European Academy of Allergy andClinical Immunology (EAACI) define la anafilaxia como una reaccin dehipersensibilidad generalizada o sistmica, grave y que amenaza la vida4(D).Conceptualmente, y dado el objetivo eminentemente prctico de esta guaconsideraremos que la anafilaxia es una reaccin alrgica grave deinstauracin rpida y potencialmente mortal3(D).

    Desde el punto de vista clnico, se trata de un sndrome complejo,desencadenado por mecanismos inmunolgicos o no, con aparicin desntomas y signos sugestivos de liberacin generalizada de mediadores demastocitos y basfilos tanto a nivel cutneo (eritema, prurito generalizado,

    urticaria y/o angioedema) cmo en otros rganos (gastrointestinal,respiratorio o cardiovascular). Para algunos autores resulta discutible eldiagnostico de anafilaxia en pacientes con urticaria y sntomas de afectacinde otros rganos si no est asociada hipotensin ni obstruccin de la va rea(alta o baja)5.

    3.2 Epi dem iol ogaExisten pocos datos sobre la incidencia de anafilaxia en la poblacin general,y los que hay son difcilmente comparables debido a la amplia variabilidad enlos criterios de seleccin, poblaciones diana y a la falta de una definicinuniversalmente aceptada de anafilaxia6. Parece claro, no obstante, que esuna patologa pobremente reconocida y tratada de forma inadecuada enmuchas ocasiones.

    La mayora de los artculos indican cifras de incidencia entre 3,2 y 30 por100.000 personas-ao, con una mortalidad entre 0,05 y 2% del total de lasreacciones3, 5, 7. En EEUU se describen unos 100.000 episodios al ao y almenos un 1% es mortal8.

    Si nos centramos en las reacciones ms graves, las catalogadas como shockanafilctico, la incidencia vara entre 3,2 y 10 por 100.000 personas/ao9conuna mortalidad que llega hasta el 6,5%, muy superior a la de las reacciones

    anafilcticas en general

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    .

    3.3 Causas de la anaf i l axi aLas causas ms frecuentes de anafilaxia son alimentos, frmacos y picadurasde himenpteros, ocupando los primeros puestos en la mayora de las seriespublicadas11-14. La importancia relativa de cada uno de ellos varaconsiderablemente en funcin de la edad, as los alimentos son la causa msimportante en la infancia y los frmacos son ms frecuentes en adultos. En latabla 1 se recogen los agentes etiolgicos descritos en series espaolas.

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    Tabla 1. Causas de anafilaxia

    Medicamentos y medios diagnsticos 46,7-62%Alimentos 22,6-24,1%Picaduras de insectos 8,6-13,9%Factores fsicos 3,4-4%Otros (incluye ltex) 7,26%Idioptica 3,4-5%Adaptado de13-16

    Segn la edad, los alimentos ms frecuentemente implicados son11, 15: En adultos: frutas, frutos secos, marisco y pescado, En nios: huevo, leche, frutos secos, pescado y marisco

    Los frmacos ms frecuentemente implicados en reacciones anafilcticas sonantibiticos betalactmicos, antiinflamatorios no esteroideos, otros agentesantiinfecciosos no betalactmicos y medios de contraste radiolgicos17. El

    ltex constituye una causa importante en el medio hospitalario.

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    4.Diagnstico de la anafilaxia4.1 Sospecha clni caSe debe sospechar una anafilaxia cuando aparece de manera aguda (en

    minutos o pocas horas) un sndrome rpidamente progresivo que afecta a lapiel y/o mucosas y que se acompaa de compromiso respiratorio y/ocirculatorio (Tabla 2, criterio 1) (D)3. Como la mayora de las anafilaxiascursan con sntomas cutneos (>80%)17, 18, con este criterio al menos un 80%de las anafilaxias seran identificadas. Sin embargo, existen presentacionesmenos tpicas que no quedaran incluidas, como es el caso de las anafilaxiasque cursan sin afectacin cutnea (hasta un 20%), o de las que presentanexclusivamente hipotensin17, 18. Tambin se ha descrito que lasmanifestaciones digestivas se asocian con una mayor gravedad de laanafilaxia18. Por ltimo es importante tener en cuenta que la concurrencia deuna exposicin a un alrgeno potencial o conocido para el paciente apoya el

    diagnstico. Por todo ello se han establecido los criterios 2 y 3 de sospecha(Tabla 2)3. Con estos criterios se espera identificar ms del 95% de lasanafilaxias, pero son necesarios estudios prospectivos multicntricos paraestablecer su sensibilidad.

    Tabla 2. Criterios clnicos para el diagnstico de anafilaxia

    La anafilaxia es muy probable cuando se cumple uno de los tres criteriossiguientes:

    1. Inicio agudo (minutos a horas) de un sndrome que afecta a la piel y/omucosas (ej. urticaria generalizada, prurito, eritema, flushing(sofoco), edema de labios, vula o lengua), junto con al menos uno de

    los siguientes:a. Compromiso respiratorio (ej. disnea, sibilancias, estridor,

    disminucin del PEF, hipoxemia)b. Disminucin de la TA o sntomas asociados de disfuncin

    orgnica (ej. hipotona, sncope, incontinencia)2. Aparicin rpida (de minutos a algunas horas) de dos o ms de los

    siguientes sntomas tras la exposicin a un alrgeno potencial para esepaciente:

    a. Afectacin de piel y/o mucosasb. Compromiso respiratorioc.

    Disminucin de la TA o sntomas asociados de disfuncinorgnica

    d. Sntomas gastrointestinales persistentes (ej. dolor abdominalclico, vmitos)

    3. Disminucin de la TA en minutos o algunas horas tras la exposicin aun alrgeno conocido para ese paciente:

    a. Lactantes y nios: TA baja o descenso superior al 30% de la TAsistlica*

    b. Adultos: TA sistlica inferior a 90 mm Hg o descenso superior al30% sobre la basal

    PEF, pico flujo espiratorio; TA, tensin arterial. *TA sistlica baja en la infancia: menor de 70

    mm Hg de 1 mes a 1 ao, menor de [70 mm Hg + (2 x edad)] de uno a 10 aos, y menor de 90mm Hg de 11 a 17 aos(D).Adaptado de3.

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    Cuando existe afectacin cardiovascular con hipotensin se habla de shockanafilctico.La dificultad en el diagnostico de la anafilaxia estriba en que no hay un grupode signos o sntomas patognomnicos; lo que s es tpico es la rpidaprogresin en la gravedad o intensidad de los sntomas y esta caracterstica es

    vlida para nios y adultos. Sin embargo, los nios son menos proclives amanifestar compromiso circulatorio. En nios los sntomas respiratorios y losdigestivos son predominantes en un porcentaje similar y tambin son los quems se asocian entre s19, 20. En ocasiones, el diagnostico de anafilaxia en losnios puede pasar desapercibido debido a las limitaciones en la comunicacin;si el paciente presenta urticaria y angioedema el diagnstico es claro, pero silos sntomas principales son dolor abdominal, vmitos dificultad respiratoriapuede ser complicado y retrasar el tratamiento21. En la sospecha clnica hayque tener en cuenta que la alergia alimentaria es la causa ms frecuente deanafilaxia en pediatra22y que la atopia aumenta el riesgo de anafilaxia23.

    4.2 Eval uacin de la gr avedad de la r eaccin.La gravedad de la anafilaxia se relaciona con la rapidez en la progresin de lossntomas, con el tipo de antgeno y su va de entrada, y con los rganosafectados. Factores relacionados con el paciente como la edad avanzada(salvo en anafilaxias por alimentos), la presencia de patologa respiratoria(especialmente asma) o cardiovascular asociada, el tratamiento con IECA obetabloqueantes, o una mastocitosis de base, se han asociado con reaccionesgraves y mayor mortalidad3, 17, 18, 24-28.

    Las anafilaxias ms graves son las que presentan hipoxia, hipotensin ycompromiso neurolgico17. Es por tanto fundamental en la evaluacininmediata del paciente con anafilaxia seguir los protocolos ABCDE29 quepermiten evaluar la situacin respiratoria, cardiovascular y el estado deconciencia del paciente.

    Las anafilaxias graves vienen definidas por la presencia de cianosis,saturacin O2 92%(94% en nios), hipotensin, confusin, hipotona, prdidade conciencia, o incontinencia. Las anafilaxias moderadaspresentan signos osntomas que sugieren afectacin respiratoria, cardiovascular ogastrointestinal, como disnea, estridor, sibilancias, nuseas, vmitos, mareo,sudoracin, opresin torcica, sensacin de garganta ocupada o dolor

    abdominal. Las manifestaciones cutneas (eritema, urticaria, angioedema) nose consideran criterios de gravedad18.

    El sistema del Resucitation Council (ABCDE)29, es una forma racional paraestablecer una gradacin eficaz de los sntomas, que permite rpidamenteevaluar la gravedad y la rapidez de evolucin. Los criterios diagnsticosprincipales son:

    1. Comienzo brusco y rpida progresin de los sntomas2. Dificultad respiratoria alta (A) y/o baja (B) y/o problemas circulatorios

    (C).

    3. Desorientacin y/o, inquietud y/o, gran malestar y/o, mareo (D)

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    4. Concomitancia con signos en piel y/o mucosas (E) (Eritema, prurito,edema, maculas)

    Otros signos acompaantes muy frecuentes son nuseas, vmitos, dolorabdominal clico e incontinencia.

    En nios menores de 2 aos es frecuente el decaimiento y el llanto. En niosmayores, principalmente en asmticos, suele iniciarse una tos persistente queprogresa a ronquera y sibilancias.

    4.3 Diagnst ico di f erencia lGeneralmente el diagnstico de anafilaxia es fcil de sospechar,especialmente si las manifestaciones cutneas estn presentes y existe elantecedente inmediato de administracin de un frmaco o exposicin a unalrgeno. Sin embargo, cuando faltan las manifestaciones cutneas, o seproduce un colapso vascular aislado y no se puede obtener una historia, laanafilaxia se puede confundir con otras enfermedades que cursan con

    afectacin cardiovascular o respiratoria. En la Tabla 3 se recoge el diagnsticodiferencial17, 30.

    En nios deben considerarse situaciones graves como el shock sptico (fiebre,exantema purprico, palidez generalizada) u otras sin alto riesgo como lahipotona tras espasmo del sollozo.

    Tabla 3. Diagnstico diferencial de la anafilaxia

    En nios deben considerarse situaciones graves como el shock sptico (fiebre,exantema purprico, palidez generalizada) u otras sin alto riesgo como la

    hipotona tras espasmo del sollozo.

    Urticaria/AngioedemaUrticaria idiopticaDficit de C1 inhibidor

    hereditario o adquiridoAngioedema por IECA

    Enfermedades que simulan edemade la va respiratoria alta

    Reacciones distnicas pormetoclopramida,proclorperazina oantihistamnicosReflujo esofgico agudo

    Sndromes que cursan con eritemao flushing

    CarcinoidePost-menopusicoInducido por alcoholCarcinoma medular de tiroidesVIPomasSndrome del hombre rojo

    Sndromes neurolgicosEpilepsiaAccidente cerebrovascular

    Otras causas de shockSptico, cardiognico,hemorrgico

    Distrs respiratorio agudoAsmaEmbolismo pulmonar agudoCrisis de pnicoGlobo histricoLaringoespasmoDisfuncin de cuerdas vocales

    MiscelneaReacciones vasovagalesEscombroidosisSndrome del restaurante chinoSulfitosEnfermedad del sueroFeocromocitomaSndrome de hiperpermeabilidadcapilar generalizado

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    4.4 Pruebas de labor at or i oLas pruebas de laboratorio disponibles para apoyar el diagnstico clnico deanafilaxia son los niveles plasmticos de histaminay de triptasa total. Inclusoen las condiciones ms ptimas, los niveles de histamina y triptasa pueden sernormales; esto no es infrecuente en la anafilaxia por alimentos. En este casoparece que la implicacin de los basfilos en la reaccin es ms importanteque la de los mastocitos3, 31.

    Los niveles de histamina en sangre alcanzan un pico a los 5-10 minutos delcomienzo de los sntomas de anafilaxia y disminuyen a los 60 minutos comoconsecuencia de su rpido metabolismo por las enzimas N-metiltranferasa y ladiaminooxidasa, lo que hace prcticamente imposible su utilizacin en laprctica clnica habitual. Los niveles elevados se correlacionan con la clnicade anafilaxia mejor que la triptasa srica total. La medicin del metabolitode la histamina en una muestra de orina de 24 horas puede tener utilidad32.

    En la actualidad la medicin de triptasa srica es la prueba ms til para eldiagnstico de anafilaxia. Debe solicitarse de forma obligada ante lasospecha clnica de anafilaxia, de forma similar a como se realiza una curvaenzimtica ante la sospecha de infarto de miocardio. Puede elevarse enmuestras obtenidas entre los 15 y 180 minutos del comienzo de los sntomas.Se aconseja la extraccin de un mnimo de tres muestras seriadas (mejora lasensibilidad y especificidad)33:

    la primera tras la instauracin del tratamiento, la segunda alrededor de las 2 horas del comienzo de la crisis y la tercera a las 24 horas para tener un nivel basal del paciente, ya que

    suele recobrar valores normales entre 6 y 9 horas tras la reaccin.

    La muestra debe recogerse en un tubo vaco o con coagulante, indicado parala obtencin de suero (bioqumica general). Debido a la alta estabilidad de latriptasa, puede almacenarse temporalmente en el frigorfico hasta elprocesamiento de la muestra.

    La concentracin normal de triptasa total en suero o plasma determinadamediante fluoroenzimoinmunanlisis (UniCAP, Phadia) es inferior a 13.5 g/lUna elevacin de al menos dos veces el valor basal es sugestivo deanafilaxia34. Si la triptasa basal es superior a 20 g/l, hay que descartar

    mastocitosis asociada a anafilaxia

    35, 36

    . Por ltimo est indicada su medicinen medicina legal para estudio post-mortem31. La extraccin de muestrasnunca ha de retrasar la instauracin del tratamiento.

    Tambin se ha descrito el aumento del leucotrieno E4 (LT4) en orina en lasprimeras tres horas de la anafilaxia, y es detectable durante las 6 horasposteriores37.

    En un futuro, la posibilidad de utilizar mediciones de otros marcadores deactividad de mastocitos y basfilos como la -triptasa madura, lacarboxipeptidasa A3 del mastocito, cimasas, y PAF, o un panel con estosmarcadores en conjunto podr ser de utilidad36, 38.

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    5.Tratamiento de la reaccin anafilcticaEl xito del tratamiento de una reaccin anafilctica depende de variosfactores: la preparacin del personal que atiende al paciente, elreconocimiento temprano de la anafilaxia y el tratamiento precoz y

    agresivo

    3,39

    .En muchas ocasiones el diagnstico de anafilaxia no es evidente, por eso laaproximacin al paciente con anafilaxia debe ser sistemtica. En general lossignos clnicos de enfermedad son similares cualquiera que sea el procesosubyacente, porque reflejan un fallo en las funciones respiratoria,cardiovascular y neurolgica. Los principios bsicos de tratamiento son losmismos para todos los grupos de edad19, 29.

    5.1 T r at ami ent o especf i co segn: ent or no, per sonalequipami ent o y medicament os di sponibl es

    El tratamiento especfico de la reaccin anafilctica depende de:5.1.1EntornoEl manejo de un paciente con anafilaxia no es el mismo si se realiza en lacalle, de forma ambulatoria, o en un hospital. Los recursos disponibles y laaccesibilidad a un hospital condicionan la asistencia. En la calle debesolicitarse de forma rpida una ambulancia para un traslado a un servicio deurgencias (telfono 112).

    5.1.2PersonalTodo el personal sanitario debera ser capaz de iniciar el tratamiento de

    un paciente con una reaccin anafilctica a la vez que pide ayuda. Tanto elpersonal voluntario de rescate, socorristas de playa, personal de enfermera,etc., deberan estar capacitados y puestos al da peridicamente para podertratar una anafilaxia. Los planes de actuacin por escrito son de granutilidad40, 41.

    5.1.3Equipamiento y medicacin disponibleEn todo centro mdico debera haber un carro de parada con el instrumental yla medicacin necesaria para llevar a cabo una resucitacin cardiopulmonar ytratar una reaccin anafilctica (Tabla 4). El personal debe estar familiarizadocon el equipo y la medicacin debe ser revisada peridicamente.

    Todo paciente que ha sufrido una reaccin anafilctica debe ser monitorizadotan pronto como sea posible. Esto incluye como mnimo pulsioximetra,medicin de TA y monitorizacin electrocardiogrfica.

    Tambin en los botiquines de urgencias (empresas, escuelas, centroscomerciales...) debera haber medicacin para tratar una anafilaxia, lo queincluye adrenalina autoinyectable.

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    Tabla 4. Material y medicacin necesarios para tratamiento de unaanafilaxia

    1. Fonendoscopio, pulsioxmetro y tensimetro2. Torniquetes, jeringas y agujas IV e IM3. Adrenalina acuosa 1/10004. Equipo para administracin de oxgeno5. Material para administrar fluidos IV6. Material de intubacin7. Antihistamnicos IV8. Corticoides IV9. Vasopresores IV (dopamina, noradrenalina,)10.Glucagn11.Desfibrilador12.Beta-adrenrgicos inhalados

    5.2 Requi si t os mnimos de la at encin a un pacient e consospecha de anafi lax i a

    - Reconocimiento de su estado de gravedad.- Solicitud temprana de ayuda.- Tratamiento inicial basado en la aproximacin ABCD29.- Adrenalina cuando est indicado.- Estudio y seguimiento posterior por un alerglogo.

    5.3 Posi cin del pacient eLos pacientes que han sufrido un episodio de anafilaxia deben ser colocadosen posicin cmoda, tumbados, con las piernas elevadas para as aumentar elflujo sanguneo. Esta posicin no es aconsejable en caso de vmitos odificultad respiratoria.

    Deben evitarse los cambios posturales, especialmente el levantar al pacienteo mantenerle en bipedestacin, ya que pueden empeorar el compromisohemodinmico.

    Los pacientes que estn inconscientes, con respiracin espontnea, deben sercolocados en decbito lateral. Las mujeres embarazadas deben colocarse endecbito lateral izquierdo para evitar compresin de la vena cava.

    Debe asegurarse la permeabilidad de la va area en todo momento.

    5.4 Ret i r ada del a lrgenoLa retirada del alrgeno no siempre es posible. Debe tenerse en cuenta:

    - Suspender la administracin de frmacos supuestamente responsablesde la anafilaxia (Ej. suspender la administracin IV de un antibitico oun analgsico).

    - Retirar el aguijn tras picadura de abeja. En este caso prima la rapidezde la extraccin sobre la forma de hacerlo42.

    - No intentar provocar el vmito en una anafilaxia producida poralimentos, pero si retirar restos alimentarios de la boca.

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    - Evitar productos de ltex (guantes, sondas...) si se sospecha alergia almismo.

    - No retrasar el tratamiento definitivo si la evitacin del alrgeno no esfcil.

    5.5 Parada card ior r esp i r a t or iaLa anafilaxia es una causa infrecuente, pero potencialmente reversible, deparada cardiorrespiratoria. El tratamiento estar basado en un soporte vitalbsico y avanzado43, 44.

    El primer paso es identificar al paciente con reaccin anafilctica y riesgo deparada cardiorrespiratoria y avisar al personal cualificado antes de que tengalugar dicha parada. Son sntomas/signos de alarma: la rpida progresin de lossntomas, el distress respiratorio (sibilancias, ronquera, taquipnea, estridor,cianosis), los vmitos persistentes, la hipotensin, las arritmias, el sncope, eldolor torcico, la confusin, la somnolencia y el coma.

    5.6 Algori t mo de act uacinEn la figura 1 se presenta el algoritmo de actuacin general en caso desospecha de anafilaxia. En la figura 2 se presenta el algoritmo de actuacin enpacientes peditricos.

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    Figura 1. Algoritmo de actuacin general en anafilaxia1. Adrenalina IM (muslo) 4. Glucagn:

    Adultos: 0,01 mg/kg, mx 0,5 mg = 0,3-0,5mg (solucin1/1000); Nios: 0,01mg/kg

    Puede repetirse a los 5-15 min

    Adultos: 1-2mg IV/IM en bolo 5min.

    Nios: 20-30mcg/kg (mx 1mg)

    2. Sueroterapia 5. Atropina

    En adultos rpida infusin 1-2L/h suero fisiolgico (SSF)

    En nios: 20ml/kg cada 5-10 min

    Adultos. 0,5-1mg en bolo hasta 3 mg.

    Nios: 0,02mg/kg

    3. Perfusin IV de adrenalina 6. Dopamina

    PREPARACION

    Diluir 1mg adrenalina en 100 ml SSF = 0,01 mg/ml(1/100.000)

    1ml/kg/h = 0,01mg/kg/h (0,17 mcg/kg/min)

    DOSIS DE INICIO

    0,5- 1ml/kg/h (30-100ml/h en adultos

    Dosis mxima recomendada es de 6ml/kg/h.

    SUSPENSION DE LA PERFUSION

    De forma progresiva. Vigilar recurrencias.

    PREPARACION:

    2 amp (200mg) en 100ml de SG5%

    DOSIS MANTENIMIENTO

    5 ml/h efecto 1

    7. Noradrenalina

    PREPARACION:

    2 amp (10mg) en 100ml de SG5%

    DOSIS DE MANTENIMIENTO:

    Comenzar a 5 ml/h. Subir de 5 en 5 segn respuesta

    Adaptado de27, 29, 45-47

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    Figura 2. Algoritmo de actuacin en anafilaxia en pediatra

    1. Adrenalina IM (muslo) 4. Glucagn:

    Nios: 0,01 mg/kg

    Puede repetirse a los 5-15 min

    Nios: 20-30 mcg/kg (mx 1 mg)

    2. Sueroterapia 5. Atropina

    En nios: 20 ml/kg cada 5-10 min Nios: 0,02mg/kg

    3. Perfusion IV de adrenalina 6. DopaminaPREPARACION

    Diluir 1 mg adrenalina en 100 ml SSF = 0,01 mg/ml(1/100.000)

    Dosis peditrica para perfusin IV de adrenalina es de0,1 a 1 mcg/kg/min

    SUSPENSION DE LA PERFUSION

    De forma progresiva. Vigilar recurrencias.

    PREPARACION:

    Dosis 5-20 mcg/kg/min.

    Preparacin de perfusin: 3 mg x peso en kg =

    mg de dopamina a diluir en 50 ml de suero.

    Administracin: 1ml/hora = 1 mcg/kg/min.

    7. Noradrenalina

    Dosis 0,05-1mcg/kg/min.

    Diluir 1mg en 100 ml. de suero glucosado 0,01mg/ml.

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    6.Frmacos y forma de administracin6.1 Adrenal ina (epinefr ina)La adrenalina es el frmaco ms eficaz para el tratamiento de laanafilaxia48 (A). Es capaz de prevenir o revertir el broncoespasmo y el colapsocardiovascular. Debe administrarse de forma precoz, ya que mejora lasupervivencia43, 49, 50.

    Presenta un inicio de accin rpida y una vida media corta con un estrechomargen teraputico-txico (Tablas 5 y 6) (B).

    Tabla 5. Efectos teraputicos de adrenalina

    Agonista sobre receptores 1 adrenergicos

    Aumenta vasoconstriccin y resistenciavascular perifrica.

    Disminuye el edema mucoso.

    Agonista sobre receptores 1 adrenergicos Efecto inotropo y cronotropo positivo

    Agonista sobre receptores 2 adrenergicos

    Incrementa la broncodilatacin

    Disminuye liberacin de mediadores deinflamacin de mastocitos y basfilos.

    Tabla 6. Efectos adversos de la adrenalina

    Frecuentes y transitorios (pueden aparecer condosis teraputicas)

    Ansiedad, miedo, inquietud, mareos, cefalea,palpitaciones, palidez, temblor.

    Raros (ms frecuentes si sobredosis, usoconcomitante otros frmacos, comorbilidadasociada)

    Arritmias ventriculares, isquemia miocrdica,edema pulmonar, crisis de hipertensin,hemorragia intracraneal.

    Adaptado de51

    6.1.1Vas de administracinVa intramuscular

    La va intramuscular (IM) es la va de eleccin para administrar laadrenalina en el tratamiento inicial de la anafilaxia en cualquiersituacin52-54(B) . Obtiene unas concentraciones plasmticas ms rpidas y

    elevadas que la va subcutnea (SC). Presenta un mayor margen de seguridadque la administracin intravenosa (IV). Se debe monitorizar al paciente lo msprecozmente posible (FC, TA, ECG, saturacin de oxgeno). El mejor sitio deadministracin es la cara anterolateral del muslo (B).

    La dosis recomendada para adultos (1mg = 1ml de adrenalina en solucinacuosa 1/1.000) es de 0,3 a 0,5 mg en dosis nica39. Este tratamiento puederepetirse cada 5 a 15 minutos segn la gravedad y tolerancia del paciente.

    En lactantes y nios, la dosis recomendada es 0,01 mg por kilogramo, mximo0,3 mg, repitindose en 5 a 15 minutos en caso necesario.

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    Va intravenosa

    Slo debe ser aplicada por personal mdico experimentado, en mediohospitalario y con estrecha monitorizacin cardiaca. Presenta un mayorriesgo de efectos adversos graves (taquiarritmias, isquemia miocrdica) que laadministracin IM debido a la dosificacin inadecuada o posible potenciacin

    con otros frmacos que el paciente est recibiendo43 (B).

    Indicada en pacientes que no responden a la inyeccin intramuscular repetidade adrenalina y reposicin de volumen, individuos con hipotensin graverefractaria y/o sntomas de shock.

    Para su administracin IV se debe conseguir una dilucin de 1/100.000 (diluir1 ampolla de adrenalina 1/1000 en 100 ml de suero fisiolgico) (Tabla 7).

    Tabla 7. Perfusin IV de adrenalina en anafilaxia

    PREPARACION

    Monitorizar constantes previa administracin.

    Emplear va de grueso calibre.

    Diluir 1mg adrenalina en 100 ml SSF = 0,01 mg/ml (1/100.000)

    1ml/kg/h equivale a 0,01 mg/kg/h (0,17 mcg/kg/min)

    DOSIS DE INICIO

    Comenzar con 0,5-1 ml/kg/h (30-100 ml/h en adultos) en funcin de la gravedad del cuadro.

    Modificar la dosis en funcin de la respuesta con el objetivo de conseguir la mnima dosis

    eficaz.La aparicin de taquicardia, temblor, palidez con TA normal o aumentada son signos detoxicidad; en estos casos reducir o suspender la perfusin.

    La dosis mxima recomendada es de 6 ml/kg/h.

    SUSPENSION DE LA PERFUSION

    El cese debe ser tan pronto como sea posible para evitar toxicidad. Cuando se resuelva lareaccin disminuir la dosis a la mitad y ver respuesta. 60 minutos despus de resolucinsuspender perfusin y observar aparicin de recurrencias.

    En lactantes y nios la dosis para perfusin intravenosa de adrenalina es de0,1 a 1 mcg/kg/min en funcin de la gravedad del cuadro. La va intrasea,puede ser una medida alternativa es ausencia de acceso IV en nios55(B).

    6.1.2Adrenalina en situaciones especialesNo existen contraindicaciones absolutas en el uso de adrenalina y es eltratamiento de eleccin en situacin de anafilaxia50, 51.

    Presentan mayor riesgo de efectos adversos los siguientes pacientes:

    Ancianos o pacientes con patologas asociadas (cardiopata isqumica,arteriopata perifrica, HTA, hipertiroidismo, ciruga intracranealreciente, aneurisma artico)56.

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    Pacientes en tratamiento con IMAO (bloquean el metabolismo de laadrenalina), antidepresivos tricclicos (prolongan la vida media de laadrenalina), beta bloqueantes (respuesta parcial de la adrenalina),aminofilina, salbutamol IV u otros frmacos vasoconstrictores oarritmognicos.

    Intoxicacin por cocana, anfetaminas.En estos casos se debe monitorizar exhaustivamente al paciente y vigilarsignos de toxicidad, utilizando la mnima dosis eficaz.

    6.1.3Autoinyectables de adrenalinaLos pacientes con riesgo de reacciones de anafilaxia deben llevar consigoauto-inyectables de adrenalina, con el fin de poder utilizarlos en caso dereaccin57(B).

    En la actualidad, hay disponibles nicamente dos tipos de dosificacin en

    auto-inyectables: 0,15 y 0,30 mg. Para nios de 10 a 25 kg es razonable laprescripcin de la dosis de 0,15 y para mayores de 25 kg la de 0,3 mg 58. Apesar de que dicha dosis se considera adecuada para algunos adultos, segn ladosis aconsejada por peso (0,1 mg/10 kg), muchos pacientes deberandisponer de dos dosis como mnimo.

    Asimismo, publicaciones recientes sugieren la conveniencia de que pacientescon riesgo de anafilaxia por alimentos, lleven consigo mismo dos dosis deadrenalina auto-inyectable, debido a que en un 1519% de las reacciones esnecesaria la utilizacin de ms de una dosis59-61.

    Los profesionales sanitarios deben conocer la utilizacin de este tipo de

    sistema de auto-inyeccin. Adems, es aconsejable un entrenamiento regularde pacientes y familiares, as como de padres y cuidadores, en el caso denios62, 63.

    Si no se dispone de otro tipo de preparado de adrenalina para tratar unareaccin en curso, el personal sanitario tendr que utilizar este sistema auto-inyectable.

    6.2 Br oncodi l at ador esLos broncodilatadores beta-adrenrgicos deben utilizarse siempre que elpaciente presente broncoespasmo durante una anafilaxia46, 64. Adems, estnindicados en el tratamiento del broncoespasmo refractario a adrenalina.

    Inicialmente se usarn administrados va inhalada con MDI ms cmara (4inhalaciones cada 10 minutos).

    Si es necesario, se puede administrar 0,5-1 ml de salbutamol (5 mg/ml) ennebulizacin, pudindose repetir a los 30-60 minutos. La va subcutnea sereserva en casos que no pueda utilizarse la va inhalada. La asociacin conbromuro de ipratropio (0,5 mg) puede ser til en pacientes conbroncoespasmo.

    6.3 GlucagnLos pacientes que reciben beta-bloqueantes pueden ser resistentes altratamiento con adrenalina y desarrollar hipotensin refractaria y bradicardia

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    prolongada.En estos casos el glucagn est indicado debido a que su accininotrpica y cronotropa no est mediada por los receptores beta-adrenrgicos65. Tambin puede plantearse su uso en pacientes cardipatas enlos que la utilizacin de adrenalina pueda conllevar riesgo.

    Se debe administrar una dosis de 1 a 2 mg en adultos (en los nios, de 20 a 30

    microgramos por kilogramo hasta un mximo de 1 mg) por va IV o IM,pudiendo ser repetida en 5 minutos o seguida de una infusin a 5-15microgramos/min. Los efectos secundarios ms frecuentes son las nuseas yvmitos.

    6.4 At r opi na y frmacos vasopr esor esLa atropina est indicada en caso de bradicardia prolongada. Se administra endosis de 0,5-1 mg IV en bolo, pudindose repetir hasta dosis de 3 mg. Ennios, la dosis es de 0,02 mg/kg66.

    En pacientes con hipotensin refractaria, a pesar de la administracin de

    adrenalina y reposicin de volumen, estara indicado el tratamientoadyuvante con dopamina, dobutamina, noradrenalina o vasopresina67, 68.

    6.5 OxgenoSe debe administrar oxgeno de forma precoz, manteniendo una Sat O2 >95%.Utilizar mascarillas tipo Venturi a alto flujo (FIO2 50-100%, 10-15 l/min) paraevitar el colapso de la va area.

    6.6 Reposicin de lqui dosTodos los pacientes con reaccin anafilctica requieren la administracin defluidos de forma precoz69. Esto es debido al incremento de la permeabilidadvascular y la gran extravasacin de plasma al espacio intersticial.

    Ante la persistencia de hipotensin tras la administracin de adrenalina seasumir que existe una deplecin intravascular, debindose reponer volumenenrgicamente antes de repetir la dosis de adrenalina. La solucin salinaisotnica es de eleccin al inicio de la reposicin.

    En nios: administrar SSF en bolo de 20 ml/kg, cada 5-10 minutos hastanormalizar la tensin; sino, utilizar frmacos vasopresores.

    En adultos normotensos administrar SSF a razn de 125 ml/h. Si existehipotensin, ortostatismo o respuesta incompleta a la adrenalina: administrar

    1-2 litros en la primera hora. Emplear coloides en caso de respuestainsuficiente. Utilizar frmacos vasopresores en caso de que estas medidassean inefectivas o si la hipotensin es grave.

    Debe prestarse especial atencin en pacientes cardipatas o nefrpatas en losque se debe controlar cuidadosamente la respuesta clnica y signos desobrecarga de volumen.

    6.7 Ant i hi st amni cos (despus de l a r esuci t aci n i ni ci al )Los antihistamnicos constituyen la segunda lnea de tratamiento de unareaccin anafilctica. Aunque son escasos los datos que demuestren su

    eficacia en la anafilaxia, son lgicas las razones para su utilizacin70

    (D). Losantihistamnicos (anti-H1) pueden contribuir a tratar algunas acciones de la

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    histamina en la reaccin anafilctica. No son eficaces en aquellas reaccionesdebidas a otro tipo de mediadores, pero se trata de un grupo de frmacos deun buen perfil de seguridad. Su utilizacin aislada, es insuficiente comotratamiento aislado en una anafilaxia.

    El nico antihistamnico disponible por va parenteral en nuestro pas es la

    dexclorfeniramina, equivalente a la clorfeniramina aconsejada en las guasdel mbito anglosajn. Se puede utilizar tanto por va subcutnea, comointramuscular o intravenosa, aconsejndose en estos casos la administracinlenta. Habitualmente se indica una ampolla (5 mg), y posteriormente cada 6 a8 horas, hasta una dosis mxima diaria de 18 mg.

    La dosis de dexclorfeniramina (Polaramine) depende de la edad:

    > 12 aos y adultos: 5 mg. (1 ampolla) en inyeccin IM IV lenta. < 12 aos: 0,15-0,3 mg/kg/dosis (mximo 5 mg/dosis, habitualmente

    ampolla) en inyeccin IM IV lenta.

    6.8 Esteroides (despus de la resucitacin inicial)Los corticoesteroides pueden ser tiles para prevenir o acortar reaccionesprolongadas. En el caso de asma asociada, el tratamiento precoz concorticoesteroides es beneficioso tanto en adultos como en nios. No hayevidencia sobre la dosis ptima de hidrocortisona para tratamiento deanafilaxia71(D). La utilizacin de glucocorticoides tiene una base emprica enel sentido de que pudieran prevenir la aparicin de reacciones bifsicas, quepodran darse hasta en el 20 % de los individuos, si bien no hay evidenciassatisfactorias en publicaciones al respecto.

    La hidrocortisona tiene el comienzo de accin ms rpido que otroscorticoides. La inyeccin de hidrocortisona debe realizarse lentamente, tantopor va intravenosa como intramuscular, previendo evitar una posiblehipotensin posterior inducida.

    La dosis de hidrocortisona (IM o IV lenta) para adultos o nios, depende de laedad:

    >12 aos y adultos: 200 mg

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    7.Alta de urgencias y seguimiento7.1 Al t a hosp i t a lar i aAquellos pacientes con alta sospecha de reaccin anafilctica deben ser

    observados durante al menos 6 horas tras la resolucin de la reaccin

    29, 72

    ,debiendo ser ms prolongado en aquellos pacientes con sntomas refractarios,reacciones graves o afectacin de la va area, especialmente en lassiguientessituaciones29, 30:

    Antecedentes de reacciones anafilcticas bifsicas. Pacientes que estn en reas donde el acceso a urgencias es

    dificultoso.

    Anafilaxia grave de comienzo lento causada por anafilaxia idioptica. Reacciones en individuos con asma grave previa, o con manifestaciones

    graves de broncoespasmo. Reacciones en las que el contacto con el alrgeno pueda proseguir. Reacciones que sucedan a horas avanzadas del da, o en los que no se

    pueda garantizar un adecuado control en caso de deterioro de lasituacin clnica.

    El curso de la anafilaxia puede ser clasificado en unifsico, prolongado obifsico. Se desconoce cul es la incidencia de las reacciones bifsicas, peropuede ser de hasta el 20%73.

    7.2 Hist or i a det al lada de la r eaccin y cont ro l evolut ivoEl informe de alta constituye un documento fundamental a travs del cual elpaciente, su mdico de familia o especialista reciben informacin mdica delo acontecido entre el enfermo y dicho servicio. Adems, es en ese momentocuando el paciente y sus familiares pueden ser capaces de dar la informacinnecesaria para descubrir el posible agente etiolgico74. En l se harconstar5,75;

    hora en que ocurri la reaccin sntomas y signos pormenorizados y secuencia temporal constantes (TA, FC, FR, saturacin,) exploracin fsica detallada (cutnea, respiratoria, cardiovascular y

    neurolgica)

    detallar todas las causas potenciales ms frecuentes (ingestin previa dealimentos, frmacos, contacto con ltex o posibles picaduras deinsectos/himenpteros)

    donde ha ocurrido la reaccin anafilctica (domicilio, escuela, calle,...) posibles factores coadyuvantes (ejercicio, alcohol, AINES,) tratamiento que ha precisado y respuesta al mismo determinacin de triptasa srica (hora de toma de las muestras) duracin del episodio y tiempo de observacin

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    gravedad: evaluar segn la afectacin del estado general, duracin de lossntomas y necesidad de tratamiento.

    situacin al alta recomendaciones al alta:

    o acudir de nuevo a urgencias si se reinician los sntomaso tratamiento mdico con antihistamnicos y corticoide oral

    durante 3 daso dispositivo auto-inyector de adrenalina (si est indicado)o evitacin, de factores desencadenantes sospechados (alimentos,

    medicamentos, insectos, etc.)o plan para la continuidad asistencial por parte de los

    profesionales de Atencin Primaria.

    El tratamiento con antihistamnicos y corticoides al alta se recomienda

    bsicamente para los sntomas cutneos

    76

    , pero tambin podra disminuir laprobabilidad de una reaccin tarda73, 77.

    7.3 Not if icacin de l a r eacci n (lt ex, inmunot erapi a,frmacos, declar acin volunt ar i a)

    Las reacciones adversas causadas por medicamentos (incluyendo agentes parael diagnstico, prevencin y tratamiento) que incluyan una reaccinanafilctica deben ser comunicados a la Agencia Espaola del Medicamento,mediante la utilizacin de la tarjeta amarilla del Sistema Espaol deFarmacovigilancia (http://www.agemed.es/profHumana/farmacovigilancia/home.htm).

    Para obtener informacin respecto a medidas preventivas o la posibilidad denotificar las reacciones anafilcticas (ltex, inmunoterapia, himenpteros,)se recomienda consultar las pginas web de la SEAIC (www.seaic.es)y de laSEICAP (www.seicap.es).

    7.4 Pr escr i pcin de adr enal i na aut o- inyect ableSe deber considerar la prescripcin de adrenalina auto-inyectable en todoslos pacientes que hayan presentado una anafilaxia (B).

    Actualmente en Espaa existen dispositivos de adrenalina auto-inyectable endosis de 0,3 mg para adultos y de 0,15 mg para nios (ver apartado 5.1.1). Enla figura 3 se muestra como se utiliza el dispositivo auto-inyectable deadrenalina.

    Los servicios de urgencias deberan, de comn acuerdo con su servicio dealergia referencia, indicar pautas de recomendacin en el uso del auto-inyector de adrenalina al alta78.

    http://www.agemed.es/profHumana/farmacovigilancia/%20home.htmhttp://www.agemed.es/profHumana/farmacovigilancia/%20home.htmhttp://www.agemed.es/profHumana/farmacovigilancia/%20home.htmhttp://www.seaic.es/http://www.seicap.es/http://www.seicap.es/http://www.seaic.es/http://www.agemed.es/profHumana/farmacovigilancia/%20home.htmhttp://www.agemed.es/profHumana/farmacovigilancia/%20home.htm
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    Figura 3. Forma de administracin de la adrenalina auto-inyectable

    7.5 Est udi o aler golgi coTodos los pacientes que hayan sufrido un episodio de anafilaxia deben serevaluados por un alerglogo de forma preferente, para intentar identificarla causa y disear un plan de actuacin especfico para minimizar el riesgofuturo de presentar otra reaccin anafilctica (C). Hasta ese momento, debeser instruido sobre cules son los posibles agentes responsables de laanafilaxia y qu debe evitar.

    7.6 Educacin del pacient eEl paciente deber ser instruido en identificar los signos/sntomas quesugieren que est iniciando una anafilaxiapara poner en marcha un plan deactuacin que consistir en:

    Informar a un acompaante de la situacin (si es posible) Plantear si debe auto-administrarse la adrenalina auto-inyectable, y si

    es as, hacerlo inmediatamente

    Localizar el telfono de emergencias (112) o el servicio de urgenciasms cercano

    Los pacientes deben ser informados y conocer el alrgeno responsable y comoevitarlo Se recomienda que los pacientes de riesgo lleven su/s auto-inyector/es de adrenalina con ellos en cualquier momento. Tanto lospacientes como sus allegados deberan recibir la educacin y entrenamientoen la utilizacin del auto-inyector y deberan practicar con regularidad su usocon un dispositivo de entrenamiento apropiado, de modo que ellos sepan quhacer en situaciones de emergencia79. Cuando ocurra una reaccin

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    anafilctica siempre debe acudir a un centro de urgencias mdicas, tras lautilizacin de un auto-inyector de adrenalina.

    En todos los casos de pacientes que hayan sufrido una anafilaxia, debevalorarse la necesidad de indicar una placa o brazalete de alerta mdicasobre su alergia.

    Agradecimientos

    Este trabajo se ha desarrollado con el soporte logstico y la financiacin deALK-Abell S.A.

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