2006 Capítulo 6 _ El Lactante Hipotónico

149

EL TONO ES LA resistencia de msculo al estira-miento. Los clnicos evalan dos clases de tono: fsi-co y postural. El tono fsico es una contraccin rpi-da en respuesta al estiramiento de alta intensidad.La respuesta al reflejo tendinoso prueba el tono fsi-co. El golpeteo breve del tendn rotuliano estira elmsculo cudriceps. El aparato fusiforme, al detec-tar el estiramiento, enva un impulso a travs del ner-vio sensorial hasta la mdula espinal. La informa-cin es transmitida a la neurona motora alfa, y elmsculo cudriceps se contrae (reflejo monosinp-tico). El tono postural es la contraccin prolongadade los msculos antigravitatorios, en respuesta alestiramiento de baja intensidad causado por la fuer-za de la gravedad. Cuando el tono postural est depri-mido, el tronco y los miembros no pueden sostenersecontra la gravedad, y el lactante aparece hipotnico.

El mantenimiento del tono normal requiere sis-temas nerviosos central y perifrico intactos. La hipo-tona es un sntoma comn de disfuncin neurol-gica, y ocurre en enfermedades del encfalo, la mdulaespinal, los nervios y los msculos (tabla 6-1). Unaclula del asta anterior y todas las fibras muscula-res inervadas por ella componen una unidad moto-ra. La unidad motora constituye la unidad produc-tora de fuerza. La debilidad es un sntoma de todoslos trastornos de la unidad motora. Un trastornoprimario del cuerpo celular del asta anterior es unaneuronopata, un trastorno primario del axn o desu cobertura de mielina es una neuropata y un tras-torno primario de la fibra muscular es una miopa-ta. En la lactancia y en la infancia, los trastornoscerebrales superan en mucho a los trastornos de launidad motora. El trmino hipotona cerebral abar-ca todas las formas de hipotona postural, causadaspor una enfermedad o un defecto del cerebro.

Manifestaciones de la hipotona

En posicin supina todos los lactantes hipotnicosparecen similares, con independencia de la causa

subyacente o la localizacin de la anomala dentrodel sistema nervioso. Falta el movimiento espont-neo, la abduccin completa de las piernas colocala superficie lateral de los muslos contra la mesa deexploracin y los brazos se sitan extendidos a loslados del cuerpo o flexionados por los codos, conlas manos a los lados de la cabeza. Existe pechoexcavado cuando el lactante sufre debilidad crni-ca de los msculos de la pared torcica. Los lac-tantes que permanecen tendidos inmviles acabanpresentando aplanamiento del occipucio y prdidade pelo en la porcin del cuero cabelludo en con-tacto constante con la sbana de la cuna. Si el bebes colocado en postura sentada, la cabeza cae haciadelante, los hombros bajan y los miembros cuel-gan inertes.

Los fetos hipotnicos in utero pueden nacercon luxacin de cadera y/o contracturas de ml-tiples articulaciones (artrogriposis). La luxacinde la cadera es una manifestacin comn de hipo-tona intrauterina. La contraccin forzada de losmsculos que tiran de la cabeza femoral contrael acetbulo constituye un requisito para la for-macin de la articulacin coxofemoral normal.La artrogriposis vara de intensidad desde el piezambo, la manifestacin ms comn, hasta lasdeformidades en flexin simtricas en todaslas articulaciones de los miembros. Las contrac-turas articulares son una consecuencia inespecficade la inmovilidad intrauterina. Sin embargo, entrelos varios trastornos que disminuyen por igual elmovimiento fetal, algunos producen frecuente-mente artrogriposis y otros no lo hacen nunca.La tabla 6-2 resume el diagnstico diferencial dela artrogriposis. Como regla, los recin nacidoscon artrogriposis que requieren asistencia respi-ratoria no sobreviven a la extubacin, a menosque el trastorno subyacente sea la miastenia. Larespuesta a la traccin, la suspensin vertical yla suspensin horizontal evalan ms a fondo eltono de los lactantes con aspecto hipotnico enreposo.

Captulo 6El lactante hipotnico

Respuesta a la traccin

La respuesta a la traccin es la medida ms sensibledel tono postural, y se puede poner a prueba en recinnacidos prematuros dentro de una incubadora. La

prensin de las manos y la traccin del lactante haciauna posicin sentada inician la respuesta. Un lac-tante a trmino normal eleva la cabeza desde la super-ficie, con poco retraso respecto al cuerpo. Cuando elbeb obtiene la posicin sentada, la cabeza se man-tiene erecta en la lnea media durante unos pocossegundos. Durante la traccin, el explorador debesentir que el lactante tira hacia atrs para oponersea la traccin, y observar flexin en los codos, lasrodillas y los tobillos. La respuesta a la traccin noexiste en recin nacidos prematuros con menos de33 semanas de edad gestacional. Despus de las 33 se-manas, los flexores del cuello consiguen cada vezms elevar la cabeza. A trmino, slo existe un retra-so mnimo de la cabeza; despus de obtener la pos-tura sentada, la cabeza puede seguir retrasada, o per-manecer erecta brevemente y despus caer haciadelante. La presencia de un retraso de la cabeza supe-rior a mnimo, y la falta de oposicin a la traccinmediante flexin de los miembros en el recin naci-do a trmino son anormales e indican hipotona.

Suspensin vertical

Para probar la suspensin vertical, el exploradorcoloca ambas manos en las axilas del lactante y, sin

150 Captulo 6: El lactante hipotnico

TABLA 6-1Diagnstico diferencial de la hipotona infantil

Hipotona cerebralEncefalopata no progresiva crnica

Malformacin cerebralSufrimiento perinatalTrastornos posnatales

Hipotona congnita benignaTrastornos cromosmicos

Sndrome de Prader-WilliTrisoma

Trastornos peroxisomalesAdrenoleucodistrofia neonatalSndrome cerebrohepatorrenal (sndrome de Zellweger)

Otros defectos genticosDisautonoma familiarSndrome oculocerebrorrenal (sndrome de Lowe)

Otros defectos metablicosDeficiencia de maltasa cida (vase Miopatas

metablicas)Gangliosidosis GM1 infantil (vase captulo 5)

Trastornos de la mdula espinalAtrofias musculares espinales

Infantil agudaAutosmica dominanteAutosmica recesivaDeficiencia de citocromo-c oxidasaLigada al cromosoma X

Infantil crnicaArtrogriposis neurognicaAtrofia muscular espinal cervical congnitaAutosmica dominante

Autosmica recesivaDegeneracin neuronal infantil

PolineuropatasNeuropata axonal gigante (vase captulo 7)Neuropata hipomielinizante congnitaNeuropatas motoras-sensoriales hereditarias (vase

captulo 7)Trastornos de la transmisin neuromuscular

Botulismo infantilMiastenia gravis transitoriaMiastenia infantil familiar

Miopatas con desproporcin de los tipos de fibrasEnfermedad del ncleo centralMiopata congnita con desproporcin de los tipos de fibrasMiopata miotubular (centronuclear)

AgudaCrnica

Miopata nemalina (bastones)Autosmica dominanteAutosmica recesiva

Miopatas metablicasDeficiencia de citocromo-c oxidasaDeficiencia de maltasa cida

Distrofias muscularesDistrofia miotnica congnitaDistrofia muscular congnita

Deficiencia primaria de merosinaDeficiencia secundaria de merosinaMerosina positiva

Distrofinopata congnita (vase captulo 7)Miopata de Bethlem (vase captulo 7)

TABLA 6-2Diagnstico diferencial de la artrogriposis

Causas fetales no relacionadas con el sistema nerviosoCausas no fetalesMalformaciones cerebralesSndrome cerebrohepatorrenalTrastornos cromosmicosTrastornos de la unidad motora

Artrogriposis neurognicaAtrofia muscular espinal benigna congnitaAtrofia muscular espinal cervical congnitaDeficiencia de fosfofructocinasaDegeneracin neuronal infantilDistrofia miotnicaDistrofia muscular congnitaMiastenia neonatal transitoriaMiopata congnita con desproporcin de los tipos

de fibrasNeuropata hipomielinizante congnitaSndromes miastnicos genticos

sujetar el trax, lo eleva recto. Los msculos de loshombros deben tener fuerza suficiente para pre-sionar hacia abajo contra las manos del explora-dor, y permitir al lactante suspenderse verticalmente,sin derrumbarse. Mientras se encuentra en suspen-sin vertical, la cabeza permanece erecta en la lneamedia, con flexin de las rodillas, las caderas y lostobillos. Cuando se suspende verticalmente a unlactante hipotnico, la cabeza cae hacia delante, laspiernas cuelgan y el lactante se puede deslizar a tra-vs de las manos del explorador, debido a la debi-lidad de los msculos de los hombros.

Suspensin horizontal

Cuando es suspendido en posicin horizontal, ellactante normal mantiene la cabeza erecta y la espal-da recta, y flexiona los codos, las caderas, las rodi-llas y los tobillos. El recin nacido a trmino sanohace esfuerzos intermitentes para mantener las cabe-za erecta, la espalda recta y los miembros flexio-nados contra la fuerza de la gravedad. Los recinnacidos y los lactantes hipotnicos se doblan sobrelas manos del explorador, con la cabeza y las pier-nas colgando inertes.

Estrategia diagnstica

El primer paso para el diagnstico consiste en deter-minar si la enfermedad afecta al encfalo, la mdu-la o la unidad motora. Es posible la afectacin dems de una estructura (tabla 6-3). El encfalo y losnervios perifricos se afectan simultneamente enalgunos trastornos lisosmicos y mitocondriales. Elencfalo y los msculos esquelticos son anormalesen los lactantes con deficiencia de maltasa cida,y en los que sufren distrofia miotnica neonatal.Los recin nacidos con encefalopata hipxica-isqu-mica grave pueden sufrir lesin hipxica de la mdu-la espinal y el encfalo. Varios trastornos de la uni-dad motora alteran la respiracin y causan asfixia

perinatal (tabla 6-4). Tales lactantes pueden tenertambin hipotona cerebral. Los recin nacidos conlesiones de la mdula espinal suelen proceder de par-tos largos y difciles, en los que las lesiones del ple-xo braquial y la encefalopata hipxica-isqumicason problemas coexistentes.

Indicios para el diagnstico de hipotonacerebral

La hipotona cerebral en los recin nacidos no sue-le plantear dificultad diagnstica. La anamnesis yla exploracin fsica identifican el problema. Existenmuchos indicios para el diagnstico de la hipotonacerebral (tabla 6-5). Es ms importante la presen-cia de otras funciones enceflicas anormales, lo quepuede incluir disminucin de la conciencia y con-vulsiones. La malformacin cerebral es la explica-cin probable de la hipotona en un lactante concaractersticas dismrficas o con malformacionesen otros rganos.

El puo cerrado con fuerza, en el que el pulgarest rodeado constantemente por los otros dedos yno se abre espontneamente (puo cerrado), y laaduccin del muslo de forma que las piernas se cru-zan cuando se suspende verticalmente al lactante(postura en tijera) son precursores de la espastici-dad e indican disfuncin cerebral. La provocacinde reflejos posturales en los recin nacidos y los lac-tantes cuando faltan los movimientos espontneosindica hipotona cerebral. En algunas encefalopa-tas agudas, y especialmente en los trastornos meta-

Captulo 6: El lactante hipotnico 151

TABLA 6-3Hipotona combinada cerebral y de la unidad motora

Asfixia perinatal secundaria a enfermedad de la unidadmotora

Deficiencia de maltasa cidaDegeneracin neuronal infantilDisautonoma familiarDistrofia miotnica neonatalEncefalomiopata isqumica hipxicaEnfermedades con almacenamiento de lpidosNeuropata axonal giganteTrastornos mitocondriales (cadena respiratoria)

TABLA 6-4Trastornos de la unidad motora con dificultad respiratoria perinatal

Artrogriposis neurognicaAtrofia muscular espinal infantil agudaDistrofia miotnica congnitaMiastenia infantil familiarMiopata miotubular ligada al cromosoma XNeuropata hipomielinizante congnita

TABLA 6-5Indicios para sospechar hipotona cerebral

Anomalas de otras funciones enceflicasCaractersticas dismrficasMalformaciones de otros rganosMovimiento a travs de reflejos posturalesPostura en tijeras con la suspensin verticalPuos cerradosReflejos tendinosos normales o exaltados


blicos, el reflejo de Moro puede estar exagerado.El reflejo cervical tnico es un indicador importan-te de anomala cerebral, si las respuestas son exce-sivas u obligatorias, o si persisten despus de los6 meses de edad. Cuando el dao hemisfrico esgrave pero el tronco de encfalo permanece intacto,el giro de la cabeza produce extensin completa delos dos miembros ipsolaterales y flexin del muslodel otro lado. Un reflejo obligatorio es aquel en elque la postura se mantiene en tanto que la cabezapermanece girada. En general, los reflejos tendino-sos son normales o vivos, y puede existir clono.

Indicios de los trastornos de la unidadmotora

Los trastornos de la unidad motora no se asociancon malformaciones de otros rganos, excepto pordeformidades articulares y mal desarrollo de estruc-turas seas. A veces la cara parece dismrfica si losmsculos faciales son dbiles o si la mandbula estsubdesarrollada.

Los reflejos tendinosos faltan o estn deprimi-dos. La prdida de reflejos desproporcionada enrelacin con la debilidad se debe ms probable-mente a neuropata que a miopata, mientras que ladisminucin de los reflejos proporcional al grado dedebilidad se debe con ms frecuencia a miopataque a neuropata (tabla 6-6). La atrofia muscularsugiere enfermedad de la unidad motora, pero noexcluye la posibilidad de hipotona cerebral. La fal-ta de crecimiento y la atrofia pueden ser conside-rables en los lactantes con dao enceflico. La com-binacin de atrofia y fasciculaciones proporcionaevidencia convincente de denervacin. La observa-cin de fasciculaciones en los recin nacidos y loslactantes se limita con frecuencia a la lengua; sinembargo, el distinguir entre fasciculaciones y movi-mientos aleatorios normales de la lengua de un lac-tante es difcil a menos que exista atrofia.

Los reflejos posturales, como el reflejo cervicaltnico y el reflejo de Moro, no se pueden provocar enmsculos dbiles. La unidad motora es la va comnfinal del tono; los miembros que no se mueven volun-tariamente no se pueden mover de forma refleja.

Hipotona cerebral

La hipotona es una caracterstica de casi todos lostrastornos cerebrales en los recin nacidos y los lac-tantes. Esta seccin no describe procesos en los quelos sntomas principales son disminucin de la con-ciencia, convulsiones y retraso psicomotor progre-sivo. Por el contrario, la exposicin se centra en losprocesos que cursan con hipotona suficientemen-te destacada para que el mdico explorador debaconsiderar la posibilidad de enfermedad de la uni-dad motora.

Hipotona congnita benigna

El trmino hipotona congnita benigna es retros-pectivo y se refiere a lactantes con hipotona al nacero poco despus, y que ms tarde presentan tononormal. Abarca muchos procesos patolgicos dife-rentes que afectan al encfalo y/o a la unidad moto-ra. La mayora de los nios afectados tienen hipo-tona cerebral. En pocas posteriores de la vida seencuentra una incidencia aumentada de retrasomental, incapacidad de aprendizaje y otras secue-las de las anomalas cerebrales, a pesar de la recu-peracin del tono muscular normal.

Trastornos cromosmicos

A pesar de la diversidad considerable del sndro-me, las manifestaciones comunes de las aberracio-nes cromosmicas autosmicas en los recin naci-dos comprenden caractersticas dismrficas de lasmanos y la cara e hipotona profunda. Por esa razncualquier recin nacido hipotnico con caracters-ticas dismrficas de las manos y la cara, con o sinmalformaciones de otros rganos, requiere estudiocromosmico.

Sndrome de Prader-Willi

El sndrome de Prader-Willi se caracteriza por hipo-tona, hipogonadismo, retraso mental, estatura bajay obesidad. Aproximadamente el 70% de los nioscon este sndrome tienen una delecin intersticialde la rama larga proximal del cromosoma 15(q11-13) aportado por el padre. La base del sndromeen la mayora de los pacientes sin delecin es ladisoma materna (los dos cromosomas 15 proce-den de la madre). La disoma paterna de los cro-mosomas 15 causa el sndrome de Angelman.

CUADRO CLNICO. Los movimientos fetales dismi-nuyen en el 75% de los casos, se produce luxacinde cadera en el 10% y existe pie zambo en el 6%.La hipotona es profunda al nacer, y los reflejos ten-dinosos faltan o estn muy disminuidos. Siempre

TABLA 6-6Indicios para sospechar trastornos de la unidad motora

Atrofia muscularAusencia de anomalas en otros rganosFalta de movimiento en los reflejos posturalesFasciculacionesReflejos tendinosos ausentes o deprimidos


existen problemas para la alimentacin y esfrecuente el sondaje nasogstrico prolongado (ta-bla 6-7). Existe criptorquidia en el 84% de los casose hipogonadismo en el 100%. Sin embargo, algunosrecin nacidos no exhiben manifestaciones asocia-das y slo muestran hipotona (Miller y cols., 1999).

La hipotona y la dificultad para la alimentacinpersisten hasta los 8 a 11 meses de edad, y despusson sustituidas por tono muscular relativamentenormal y hambre insaciable. El retraso de los hitosdel desarrollo y el retraso mental posterior son ano-malas constantes. Las alteraciones menores que sehacen ms evidentes a lo largo de la infancia com-prenden dimetro bifrontal estrecho del crneo,estrabismo, ojos con forma de almendra, hipopla-sia del esmalte y manos y pies pequeos. La obesi-

dad es la regla durante la infancia. La combinacinde obesidad y anomalas menores de la cara y losmiembros hace que todos los nios con este sn-drome se parezcan unos a otros.

Se han establecido criterios clnicos mayores ymenores (tabla 6-8). Los criterios mayores tienenun peso de 1 punto cada uno; los criterios menoresaaden 0,5 puntos cada uno. En los nios ms jve-nes de 3 aos se requieren 5 puntos para el diag-nstico, 4 de los cuales deben proceder de criteriosmayores. Para los nios con 3 aos o ms, el diag-nstico requiere 8 puntos, por lo menos 5 de loscuales deben proceder de criterios mayores. Los sig-nos de apoyo compatibles aumentan o disminuyenel nivel de sospecha del diagnstico.

DIAGNSTICO. La prueba basada en la metilacindel ADN detecta la ausencia de la regin aportadapor el padre en el cromosoma 15q11.2-q13, aso-ciada al sndrome de Prader-Willi.

TRATAMIENTO. La supervisin diettica ayuda acontrolar la obesidad. No se dispone de tratamientoespecfico.

Encefalopata no progresiva crnica

La disgenesia cerebral se puede deber a factoresmedioambientales nocivos, conocidos o descono-cidos, trastornos cromosmicos o defectos genti-cos. En ausencia de encefalopata aguda, la hipo-tona puede ser el nico sntoma detectable al nacer

TABLA 6-7Dificultad para la alimentacin en el recin nacido alerta

Artrogriposis neurognicaDeficiencia de miofosforilasaDegeneracin neuronal infantilDisautonoma familiarDistrofia miotnica congnitaHipoplasia de los ncleos motores bulbares (vase captulo 17)Miastenia neonatal transitoriaSndrome de Prader-WilliSndromes miastnicos genticos

TABLA 6-8Criterios para el diagnstico clnico del sndrome de Prader-Willi

Criterios mayoresHipotona central neonatal e infantil con succin deficiente

y mejora con la edadProblemas de alimentacin o fallo en el medro en la lactan-

cia, con necesidad de alimentacin por sonda u otrastcnicas de alimentacin especiales

Aumento rpido de peso entre los 12 meses y los 6 aos deedad, que causa obesidad central

HiperfagiaRasgos faciales caractersticos: dimetro bifrontal estrecho,

fisuras palpebrales con forma de almendra, boca inclinada hacia abajo

HipogonadismoHipoplasia genital: labios menores y cltoris pequeos en las

nias; escroto hipoplsico y criptorquidia en los niosPubertad incompleta y retrasadaInfertilidad

Retraso del desarrollo/retraso mental entre leve y moderado/mltiples dificultades para el aprendizaje

Criterios menoresDisminucin de los movimientos fetales y letargia infantil,

que mejoran con la edad

Problemas de conducta tpicos, con crisis de ira, comportamiento obsesivo-compulsivo, tozudez, rigidez,robo y engao

Trastorno del sueo/apnea del sueoEstatura baja en comparacin con los familiares, hacia los

15 aos de edadHipopigmentacinManos y pies pequeos para la edad de alturaManos estrechas con borde cubital rectoEsotropa, miopaSaliva espesa, viscosaDefectos para la articulacin del hablaPiel picada

Signos a favorUmbral alto para el dolorDisminucin de los vmitosEscoliosis, cifosis o cifoescoliosisAdrenarquia precozOsteoporosisCapacidad inusual para encajar piezas de puzzlesNormalidad de los estudios neuromusculares (p. ej., biopsia

muscular, EMG, VCN)

EMG, electromiograma; VCN, velocidad de conduccin nerviosa.

Tomado de Gunay-Aygun M, Schwartz S, Heeger S, et al: The changing purpose of Prader-Willi syndrome clinical diagnostic criteria and pro-posed revised criteria. Pediatrics 2001; 108: E92.


o durante la infancia temprana. La hipotona sue-le ser ms intensa al nacer y mejorar con el tiempo.Se sospecha disgenesia cerebral cuando la hipoto-na se asocia con malformaciones en otros rga-nos, o con anomalas en el tamao y la forma de lacabeza. La imagen de resonancia magntica (RM)de la cabeza es aconsejable cuando se sospecha mal-formacin cerebral. La identificacin de unamalformacin cerebral proporciona informacintil no slo para el pronstico, sino tambin sobrela justificacin del tratamiento agresivo para corre-gir malformaciones en otros rganos.

Las lesiones enceflicas ocurren en el perodoperinatal y, con menos frecuencia, a lo largo de lalactancia, a causa de anoxia, hemorragia, infecciny traumatismo. El comienzo sbito de hipotona enun recin nacido o lactante previamente sano, cono sin signos de encefalopata, sugiere siempre unacausa cerebral. Un recin nacido prematuro queexhibe deterioro del movimiento espontneo y eltono puede tener una hemorragia intraventricular.La hipotona es una manifestacin precoz de menin-gitis en los recin nacidos a trmino y en los pre-maturos. Los reflejos tendinosos pueden estar dis-minuidos o faltar durante la fase aguda.

Trastornos genticos

Disautonoma familiar

La disautonoma familiar, o sndrome de Riley-Day,es un trastorno gentico transmitido mediante heren-cia recesiva autosmica en los judos asquenazes.El gen anormal se localiza en el cromosoma 9q31-q33. Varios sndromes clnicos similares, con fre-cuencia espordicos y con patrn de herencia des-conocido, ocurren en lactantes no judos.

CUADRO CLNICO. En el recin nacido, las caracte-rsticas clnicas importantes comprenden aspiracinde meconio, reflejo de succin deficiente o nulo ehipotona. Las causas de hipotona comprenden ano-malas del encfalo, los ganglios radiculares dorsalesy los nervios perifricos. Los reflejos tendinosos sonhipoactivos o ausentes. La dificultad para la alimen-tacin es inusual y proporciona un indicio diagns-tico. La succin y la deglucin son normales por sepa-rado, pero no se pueden coordinar para obtener unaalimentacin efectiva. Otras anomalas clnicas apre-ciables en el recin nacido o el lactante son palidez,inestabilidad de la temperatura, ausencia de papilasfungiformes en la lengua, diarrea y distensin abdo-minal. El cuadro clnico se completa con aumento depeso escaso, letargia, irritabilidad episdica, ausenciade reflejos corneales, labilidad de la presin arterialy produccin escasa de lgrimas.

DIAGNSTICO. El examen oftalmolgico es tilpara detectar signos de denervacin parasimptica

posganglionar: supersensibilidad de la pupila,demostrada por respuesta mitica positiva a la pilo-carpina al 0,1% o la metacolina al 2,5%; insensi-bilidad corneal, y ausencia de lgrimas.

TRATAMIENTO. El tratamiento es sintomtico. Elbetanecol, 1 a 2 mg/kg/da por va oral, tiene utilidadlimitada. Su uso se basa en la observacin de que lasinyecciones de acetilcolina proporcionan alivio tran-sitorio de algunos sntomas. La longevidad ha aumen-tado gracias a un mejor control de los sntomas.

Sndrome oculocerebrorrenal (sndrome de Lowe)

La herencia del sndrome oculocerebrorrenal es detipo recesivo ligado al cromosoma X (Xq26.1). Lasmujeres portadoras muestran expresin parcial enforma de opacidades lenticulares menores (Lin ycols., 1999).

CUADRO CLNICO. Las manifestaciones importan-tes al nacer comprenden hipotona e hiporreflexia,a veces asociadas con cataratas congnitas y glau-coma. La tabla 16-2 enumera el diagnstico dife-rencial de las cataratas en los recin nacidos y loslactantes. En pocas posteriores de la lactancia apa-recen retraso mental y un trastorno progresivo delos tbulos renales, que conduce a acidosis meta-blica, proteinuria, aminoaciduria y acidificacindefectuosa de la orina. Muchos lactantes fallecendespus de exhibir fracaso del desarrollo. Otrostienen sntomas leves, entre ellos retraso del creci-miento, funcin intelectual lmite, anomalas re-nales ligeras y cataratas de comienzo tardo. Laesperanza de vida es normal en los casos ms leves.

DIAGNSTICO. El diagnstico depende del reco-nocimiento de la constelacin clnica. La RM mues-tra focos difusos e irregulares de seal aumentada,compatibles con desmielinizacin.

TRATAMIENTO. La mayora de los pacientes requie-ren tratamiento de alcalinizacin, y muchos de ellosmejoran con suplementos de potasio, fosfato, cal-cio y carnitina.

Trastornos peroxisomales

Los peroxisomas son organelas subcelulares queparticipan en la biosntesis de otros fosfolpidos ycidos biliares; la oxidacin de cidos grasos decadena muy larga, prostaglandinas y cidos grasosinsaturados de cadena larga, y el catabolismo delfitanato, el pipecolato y el glucolato. El perxido dehidrgeno es un producto de varias reaccionesde oxidacin, y es catabolizado por la enzima cata-lasa. Las diferentes mutaciones en 11 genes PEXdiferentes causan esta gama de trastornos. Los genesPEX codifican las protenas necesarias para elensamblado peroxisomal.

Los sndromes infantiles de disfuncin peroxi-somal son todos ellos anomalas de la biognesisperoxisomal; la membrana protenica intrnseca esidentificable, pero faltan todas las enzimas de lamatriz. El prototipo, el sndrome cerebrohepatorre-nal (Zellweger), comprende un continuo de fenoti-pos entre los que se incluye la adrenoleucodistrofianeonatal (y la enfermedad de Refsum infantil [va-se captulo 16]). Estos ltimos son variantes msleves. La hipotona infantil es una caractersticaprominente de los trastornos de la biognesis pero-xisomal (Steinberg y cols., 2003).

CUADRO CLNICO. Los recin nacidos afectadosexhiben capacidad de respuesta escasa e hipotonaintensa, artrogriposis y dismorfia. La succin y elllanto son dbiles. Los reflejos tendinosos apare-cen hipoactivos o faltan. Las anomalas craneofa-ciales tpicas comprenden cabeza con forma de pera,debida a frente alta y plenitud inusual de las meji-llas, suturas ensanchadas, micrognatia, paladar dearco alto, aplanamiento del puente de la nariz ehipertelorismo. Las anomalas de otros rganosincluyen cirrosis biliar, riones poliqusticos, dege-neracin retiniana y malformaciones cerebralessecundarias a anomalas de la migracin neuronal.

La extensin limitada de los dedos (camptodac-tilia) y las deformidades en flexin de las rodillas ylos tobillos caracterizan la artrogriposis. Las con-vulsiones neonatales son comunes. Puede ocurrirpicado de la rtulas y de huesos largos (condro-displasia punteada). Los nios mayores presentandistrofia retiniana, sordera neurosensorial, retrasodel desarrollo con hipotona y disfuncin hepti-ca. Los lactantes con sndrome de Zellweger expe-rimentan afectacin significativa, y usualmente falle-cen durante el primer ao de vida, en general sinhaber mostrado progreso del desarrollo. El cursoclnico de la adrenoleucodistrofia neonatal y laenfermedad de Refsum infantil es variable; algunosnios pueden exhibir hipotona, mientras que otrosconsiguen caminar y hablar. El proceso es con fre-cuencia lentamente progresivo.

Las convulsiones difciles de controlar comien-zan con frecuencia poco despus del nacimiento,pero pueden hacerlo en cualquier momento de lainfancia. La muerte por aspiracin, hemorragia gas-trointestinal o insuficiencia heptica suele ocurrirentre los 6 a 12 meses de edad.

DIAGNSTICO. Estn aumentadas las concentra-ciones plasmticas de cidos grasos de cadena muylarga, son bajos los niveles de plasmalgenos en lasmembranas de los hemates y los fibroblastoscutneos cultivados muestran una tasa reducida desntesis de plasmalgenos. El plasma y la orina mues-tran concentraciones aumentadas de cido pipec-lico, y la orina contiene cantidades excesivas demetabolitos intermedios de los cidos biliares.

TRATAMIENTO. El tratamiento es sintomtico. Seadministran antiepilpticos para las convulsiones,y vitamina K para los trastornos hemorrgicos.

Otros defectos metablicos

La hipotona infantil rara vez constituye la nicamanifestacin de errores congnitos del metabolis-mo. La deficiencia de maltasa cida causa una mio-pata grave y se estudia junto con otras miopatasmetablicas. La hipotona puede constituir la ni-ca manifestacin inicial de la gangliosidosis GM1generalizada (vase captulo 5).

Trastornos de la mdula espinal

Mielopata hipxica-isqumica

La encefalopata hipxica-isqumica es una conse-cuencia esperada de la asfixia perinatal (vase cap-tulo 1). Los recin nacidos afectados son hipotni-cos y arreflxicos. La causa principal de hipotonaes la lesin cerebral, pero tambin contribuye ladisfuncin de la mdula espinal. Se produce necro-sis isqumica simultnea de la mdula espinal y elencfalo. El componente de la mdula espinal esevidente en el examen post mortem, y en el elec-tromiograma (EMG) de los supervivientes.

Lesin de la mdula espinal

La lesin de la mdula espina slo entra en el diag-nstico diferencial de la hipotona entre los recinnacidos. Las lesiones de la mdula cervical se pro-ducen casi exclusivamente durante el parto vaginal;alrededor del 75% de los casos guardan relacincon parto de nalgas, y el 25% con presentacin cef-lica. Puesto que las lesiones se asocian siempre aparto difcil y prolongado, es comn la disminucinde la conciencia, y la hipotona se atribuye errnea-mente a la asfixia o el traumatismo cerebral. Sinembargo, la presencia de alteracin de la funcinesfinteriana y prdida de sensibilidad por debajo dela regin media del trax debe sugerir mielopata.

Lesiones en la presentacin de nalgas

Las lesiones por traccin de las regiones cervicalinferior y dorsal superior de la mdula ocurren casiexclusivamente cuando el ngulo de extensin de lacabeza fetal supera el 90%. El riesgo de lesin dela mdula espinal de un feto en posicin de nalgascon la cabeza en hiperextensin es superior al 70%.En tales casos se debe usar siempre la cesrea. Lasfuerzas de traccin aplicadas a la cabeza extendidason suficientes no slo para estirar la mdula, sino


tambin para herniar el tronco de encfalo a tra-vs del agujero magno. Adems, la posicin hiper-extendida compromete las arterias vertebrales a suentrada en el crneo.

El espectro de signos anatomopatolgicos varadesde el edema de la mdula sin prdida de conti-nuidad anatmica, hasta la hemorragia masiva (epi-dural, subdural e intramedular). La hemorragia esmayor en los segmentos cervical inferior y dorsalsuperior, pero se puede extender a toda la longitudde la mdula. Tambin son posibles la hemorragiaen la fosa posterior y el desgarro del cerebelo.

CUADRO CLNICO. Las lesiones por traccin leves,que causan edema medular pero no hemorragiaintraparenquimatosa ni prdida de continuidad ana-tmica, producen pocas manifestaciones clnicas.La caracterstica principal es la hipotona, tambinatribuida errneamente a asfixia.

La hemorragia en la fosa posterior acompaa a laslesiones por traccin graves. Los recin nacidos afec-tados muestran prdida de conciencia y de tono mus-cular al nacer, con cuadripleja flccida y respiracindiafragmtica. Pocos sobreviven al perodo neona-tal. Las lesiones limitadas a los segmentos cervicalbajo y dorsal alto producen fuerza casi normal en losbceps, y debilidad de los trceps. El resultado es la fle-xin de los brazos por los codos y la parapleja flc-cida. Faltan el movimiento espontneo y los reflejostendinosos de las piernas, pero se puede observar reti-rada del pie en respuesta al pinchazo, como un refle-jo espinal. La vejiga est distendida y se produce goteode orina por rebosamiento. La ausencia de sudoracinpor debajo de la lesin marca el nivel de afectacinsensorial, que es difcil medir directamente.

DIAGNSTICO. Las radiografas de las vrtebras nomuestran anomalas, debido a que no se producedesplazamiento seo. La RM de la columna revelaedema y hemorragia intraespinales. En general secree que los recin nacidos inconscientes sufren he-morragia intracerebral o asfixia (vase captulo 2),y el diagnstico de lesin de la mdula espinal qui-zs no se considere hasta que el nio recupera la con-ciencia y se observan los defectos motores tpicos.Incluso entonces se puede sospechar un trastornoneuromuscular, hasta que el trastorno de la funcinvesical y el desarrollo de parapleja espstica pro-gresiva sugieren al mdico el diagnstico correcto.

TRATAMIENTO. El tratamiento de las lesiones portraccin de la mdula espinal de los recin nacidoses similar al empleado en los nios mayores (vasecaptulo 12).

Lesiones en la presentacin ceflica

El giro del cuello durante la rotacin en el partocon frceps medios causa lesiones de mdula cervicalalta en la presentacin ceflica. El tronco no rota

con la cabeza. El riesgo es mayor cuando no exis-te lquido amnitico, debido al retraso entre elmomento en que se rompieron las membranas y laaplicacin de los frceps. El espectro de lesionesvara desde la hemorragia intraparenquimatosa has-ta la seccin transversal completa. La seccin trans-versal suele ocurrir al nivel de una apfisis odon-toides rota, con luxacin atlantoaxial.

CUADRO CLNICO. Los recin nacidos afectados sonflccidos y no empiezan a respirar espontneamente.Los lactantes con lesiones ms leves pueden exhibirdeglucin y respiracin laboriosa, pero todos requie-ren ventilacin asistida al nacer. La mayora naceninconscientes debido a edema troncoenceflico.Cuando los lactantes estn conscientes, los nicosmovimientos observados son los oculares, la succiny el reflejo de retirada. Los reflejos tendinosos fal-tan al principio, pero ms tarde se convierten en exa-gerados si el lactante sobrevive. Se producen disten-sin vesical e incontinencia por rebosamiento. Puedeexistir priapismo. Es difcil evaluar la sensibilidaddebido a la presencia de reflejo de retirada. En gene-ral, la muerte por sepsis o complicaciones respira-torias ocurre en la primera semana. Raramente, algu-nos nios han sobrevivido durante varios aos.

DIAGNSTICO. El aspecto de los nios con lesio-nes de la mdula cervical alta sugiere un trastornoneuromuscular, sobre todo atrofia muscular espi-nal (AME) infantil, puesto que los miembros estnflccidos, pero los movimientos oculares son nor-males. El EMG de los miembros debe excluir esaposibilidad. Las radiografas de las vrtebras cer-vicales no suelen mostrar anomalas, pero la RMrevela adelgazamiento marcado o trastorno de lamdula en el sitio de la lesin.

TRATAMIENTO. La intubacin y la asistencia res-piratoria deben comenzar incluso antes de estable-cer el diagnstico. El captulo 12 describe el trata-miento de la seccin transversal de la mdula espinal.

Trastornos de la unidad motora

Evaluacin de los trastornos de la unidadmotora

La eleccin de las pruebas de laboratorio para eldiagnstico de la hipotona cerebral en los lactan-tes vara en forma considerable, dependiendo de laentidad nosolgica (tabla 6-9). No sucede lo mis-mo en la hipotona de la unidad motora. La bate-ra de pruebas disponibles define con facilidad laanatoma y la causa de los procesos patolgicosque afectan a la unidad motora. La prueba basadaen el ADN se encuentra ahora disponible comer-cialmente para muchos trastornos y se considerapreferible a la biopsia muscular o nerviosa.


Creatina cinasa srica

El aumento de las concentraciones sricas de crea-tina cinasa (CK) refleja la necrosis muscular esque-ltica o cardaca. Debe obtenerse sangre para deter-minar la CK antes de realizar el EMG o la biopsiamuscular. Ambas intervenciones producen eleva-cin transitoria de la concentracin srica de CK.Los valores normales de la concentracin sricase aplican a adultos no ambulantes. Las cifras nor-males tienden a ser ms altas en la poblacin ambu-latoria, sobre todo despus del ejercicio. La con-centracin srica de CK en recin nacidos con asfixiagrave puede alcanzar las 1000 UI/l, debido a la aci-dosis. Incluso los recin nacidos normales tienencifras superiores a las normales durante las 24 horassiguientes al parto. Una concentracin normal deCK en un lactante con hipotona proporciona evi-dencia clara en contra de miopata rpidamenteprogresiva, pero no excluye las miopatas con des-proporcin de los tipos de fibras ni algunas mio-patas metablicas. A la inversa, cabe esperaraumento ligero de la concentracin de CK en laAME rpidamente progresiva.

Electrodiagnstico

El EMG es extremadamente til para el diagnsti-co de hipotona infantil, cuando el estudio es rea-lizado por un mdico experto. Permite predecir eldiagnstico final en la mayora de los lactantes conmenos de 3 meses de edad e hipotona originadaen la unidad motora. Los lactantes hipotnicos conEMG normal rara vez muestran anomalas en labiopsia muscular. La parte del estudio con agujaayuda a diferenciar entre procesos miopticos yneuropticos. La aparicin de potenciales breves,de pequea amplitud y polifsicos caracteriza a lasmiopatas, mientras que la presencia de potencialesde denervacin en reposo (fibrilaciones, fascicula-ciones, ondas puntiagudas) y potenciales de unidadmotora, que son grandes, prolongados y polifsicos,caracteriza la denervacin. Los estudios de la velo-

cidad de conduccin nerviosa resultan tiles paradiferenciar entre neuropatas axonales y desmieli-nizantes; las desmielinizantes causan mayor dismi-nucin de la velocidad de conduccin. Los estudiosde estimulacin nerviosa repetidos demuestran tras-tornos de la transmisin neuromuscular.

Biopsia muscular

El msculo seleccionado para la biopsia debe serdbil pero capaz de contraerse. El anlisis histoqu-mico es esencial para la evaluacin completa de la his-tologa muscular. Se necesita una evaluacin de lostipos de fibras, las protenas musculares y los mate-riales almacenados. La intensidad de la reaccin ala miosina adenosina trifosfatasa (ATPasa) a pH 9,4,divide arbitrariamente el msculo esqueltico en dostipos de fibras. La fibras de tipo I reaccionan dbil-mente con la ATPasa, se caracterizan por metabo-lismo oxidativo y desempean una funcin tnica.Las fibras de tipo II reaccionan intensamente con laATPasa, utilizan el metabolismo glucoltico y desem-pean una funcin fsica. En general, las fibras detipos I y II se encuentran en igual nmero y estndistribuidas de forma aleatoria en cada fascculo.Algunos trastornos se caracterizan por anomalas enel nmero y/o el tamao de un tipo de fibras.

El captulo 7 describe e ilustra las protenasestructurales del msculo. La merosina es la pro-tena principal relacionada con la distrofia muscu-lar congnita (DMC). Los materiales importantesalmacenados en el msculo esqueltico son el glu-cgeno y los lpidos. En la mayora de las tesauris-mosis se observan vacuolas en las fibras que con-tienen el material anormal. La microscopia pticarevela las vacuolas, y las reacciones histoqumicasidentifican el material especfico.

Biopsia nerviosa

La biopsia del nervio sural es intil para el diag-nstico de la hipotona infantil, y no se realiza aninguna edad, a menos que el electrodiagnsticorevele una neuropata sural. Su uso principal radi-ca en el diagnstico de vasculitis.

Prueba del edrofonio

El cloruro de edrofonio es una anticolinesterasa deaccin rpida, que elimina temporalmente la debi-lidad en los pacientes con miastenia. La ptosis y laparesia oculomotora son las nicas funciones pro-badas de forma fiable. Algunos pacientes raros semuestran supersensibles al cloruro de edrofonio, ypueden dejar de respirar a causa de la despolariza-cin de las placas terminales o de una respuestaanormal del vago. Siempre se debe disponer de equi-


TABLA 6-9Evaluacin de los trastornos de la unidadmotora

Biopsia muscularBiopsia nerviosaCloruro de edrofonio (prueba del Tensilon)Creatina cinasa sricaElectrodiagnstico

ElectromiografaEstimulacin repetidaEstudios de conduccin nerviosa

Prueba basada en el ADN

po para ventilacin mecnica cuando se realiza laprueba. En los recin nacidos, una inyeccin sub-cutnea de 0,15 mg/kg produce respuesta antes de10 minutos. En los lactantes, el frmaco se admi-nistra por va intravenosa a dosis de 0,2 mg/kg yanula la debilidad antes de 1 minuto.

Atrofias musculares espinales

Las AME son trastornos genticos en los que se pier-den progresivamente las clulas del asta anterior dela mdula espinal y los ncleos motores del troncode encfalo. El mecanismo probable radica en undefecto de la muerte celular programada, de formaque la eliminacin de clulas, un proceso normaldurante la gestacin, contina despus del nacimiento.La debilidad puede comenzar a cualquier edad, des-de el nacimiento hasta la vida adulta. Algunos tras-tornos cursan con distribucin generalizada de ladebilidad, y otros afectan a grupos musculares espe-cficos. Los trastornos que comienzan en la primerainfancia suelen causar debilidad e hipotona genera-lizadas. La AME infantil es un trastorno comn dela unidad motora, que causa hipotona infantil.

Atrofia muscular espinal infantil (AME I)

Los subtipos clnicos de AME recesiva autosmicaconstituyen un continuo de enfermedad. El tipograve (AME I), que comienza siempre antes de los6 meses de edad, se estudia en esta seccin. Lostipos intermedio (AME II) y juvenil (AME III) sedescriben en el captulo 7. El gen SMN1 (supervi-vencia de la neurona motora) en el cromosoma5q12.2-q13.3 es el principal gen causante de AME(Prior y Russman, 2003). Los individuos normalestienen el gen SMN1 y el gen SMN2, una copia casiidntica del gen SMN1, en el mismo cromosoma. Lasuperposicin de las manifestaciones clnicas entrelos tres tipos es considerable, y pueden ocurrir dosfenotipos clnicos diferentes en una misma familia.El curso suele ser el mismo en los hermanos, perola AME I y la II ocurren a veces en dos hermanosde la misma familia, y la diferencia se atribuye enese caso al nmero de copias del gen SMN2.

CUADRO CLNICO. El cuadro puede comenzar des-de el nacimiento hasta los 6 meses. Los movimien-tos fetales pueden disminuir cuando la degenera-cin neuronal comienza in utero. Los recin nacidosafectados presentan debilidad generalizada, queafecta ms a los msculos proximales que a los dis-tales, hipotona y arreflexia. Los recin nacidos conhipotona in utero y debilidad al nacer pueden expe-rimentar dificultad para adaptarse a la vida extrau-terina, con riesgo de asfixia posnatal y encefalopa-ta. La mayora respiran adecuadamente al principioy parecen alertas a pesar de la debilidad generali-

zada, debido a que la expresin facial est relati-vamente bien conservada y el movimiento extraocu-lar es normal. Algunos recin nacidos presentanrespiracin paradjica debido a que la parlisisintercostal y el colapso torcico ocurren antes deque se afecte el movimiento diafragmtico, mientrasque otros sufren parlisis diafragmtica como mani-festacin inicial. A pesar de la hipotona intraute-rina, no existe artrogriposis. La artrogriposis neu-rognica puede ser una entidad distinta, y se describepor separado en este captulo.

Cuando la debilidad comienza en la lactancia,el deterioro de la fuerza puede ser brusco o pro-gresivo. A veces, el lactante parece mejorar debidoal desarrollo cerebral normal, pero la progresinde la debilidad es implacable. La lengua puede mos-trar atrofia y fasciculaciones, pero son difciles dever en los recin nacidos. Cuando se pierde el refle-jo nauseoso, la alimentacin es difcil y la muertese produce por aspiracin y neumona. Cuandoexiste debilidad al nacer, la muerte suele ocurrirhacia los 6 meses de edad, pero el curso es variablesi los sntomas aparecen despus de los 3 meses deedad. Algunos lactantes consiguen el equilibrio enposicin sentada, pero no caminan. No se puedepredecir la duracin de la supervivencia.

DIAGNSTICO. Se dispone de prueba de genticamolecular para el gen SMN1. Alrededor del 95%de los individuos con AME son homocigotos parala ausencia de los exones 7 y 8 del SMN1, y alre-dedor del 5% son heterocigotos compuestos paraausencia de los exones 7 y 8 del SMN1 y una muta-cin puntiforme en el SMN1 (Prior y Russman,2003). La concentracin srica de CK suele ser nor-mal, pero puede estar levemente elevada en los casoscon progresin rpida de la debilidad. El EMG mues-tra fibrilaciones y fasciculaciones en reposo, y estaumentada la amplitud media de los potenciales deunidades motoras. Las velocidades de conduccinde los nervios motores suelen ser normales.

La biopsia muscular es innecesaria debido a ladisponibilidad comercial de la prueba basada enel ADN. Los hallazgos anatomopatolgicos en elmsculo esqueltico son caractersticos. Las tin-ciones histolgicas habituales muestran grupos defibras pequeas adyacentes a grupos de fibras detamao normal o hipertrofiadas. Cuando se apli-ca la reaccin de miosina ATPasa, todas las fibrashipertrficas son del tipo I, mientras que lasfibras de tamao mediano y pequeo son una mez-cla de los tipos I y II (figura 6-1). El agrupamien-to de tipos, un signo de reinervacin en el queestn juntas gran nmero de fibras del mismo tipo,sustituye la disposicin aleatoria normal de lostipos de fibras. Algunas muestras de biopsia mues-tran fibras uniformemente pequeas de ambostipos.


TRATAMIENTO. El tratamiento es sintomtico. Elanlisis de ADN de biopsias de vellosidades cori-nicas proporciona el diagnstico prenatal.

Atrofia muscular espinal infantil con dificultad respiratoria de tipo 1

Clasificada originalmente como una variante de laAME I, la AME infantil con dificultad respiratoriade tipo 1 es un trastorno gentico distinto, debidoa mutaciones en el gen codificador de la protena 2de unin a la inmunoglobulina , en el cromoso-ma 11q13 (Grohmann y cols., 2003).

CUADRO CLNICO. Las manifestaciones iniciales com-prenden retraso del crecimiento intrauterino, llantodbil y deformidades de los pies. La mayora de loslactantes llaman la atencin del mdico entre los 1 ylos 6 meses de edad, a causa de la dificultad respira-toria secundaria a debilidad diafragmtica, llantodbil y paresia distal progresiva de las piernas. Ladisfuncin sensorial y nerviosa autonmica acom-paa a la debilidad motora. En ausencia de soporterespiratorio se produce muerte sbita del lactante.

DIAGNSTICO. Considere el diagnstico en lac-tantes con fenotipo AME I carentes de la anoma-la del gen 5q, y en aquellos con debilidad distal einsuficiencia respiratoria.

TRATAMIENTO. El tratamiento es sintomtico.

Atrofia muscular espinal cervical congnita

La AME cervical congnita es un trastorno espo-rdico raro, caracterizado por debilidad intensa y

atrofia limitadas a los brazos. Existen contracturasde los hombros, los codos y las muecas desde elnacimiento. Las piernas son normales. La debili-dad no progresa despus del nacimiento. La fun-cin del sistema nervioso central es normal. Estadistribucin cervical de la debilidad suele ocurrircomo un trastorno progresivo que comienza en laadolescencia (vase captulo 7).

Artrogriposis neurognica

El trmino artrogriposis neurognica se us al prin-cipio para designar la asociacin de artrogriposiscon AME infantil. La herencia es de tipo autos-mico recesivo en algunas familias, y ligada al cro-mosoma X en otras. Algunos individuos con heren-cia autosmica recesiva presentan deleciones en elgen SMN. Personalmente conozco dos parejas degemelos univitelinos en los que un hermano nacicon artrogriposis neurognica y el otro permanecinormal. Esta observacin sugiere que algunos casosespordicos pueden tener causas no genticas.

Las familias con artrogriposis neurognica liga-da al cromosoma X tienden a presentar caracters-ticas clnicas o anatomopatolgicas peculiares. Laartrogriposis puede no ocurrir en todos los miem-bros de la familia afectados, la debilidad o la defor-midad articular se puede limitar a las piernas o a losbrazos, y la progresin es mnima.

CUADRO CLNICO. En la artrogriposis neurognicala fase ms activa de la enfermedad ocurre in ute-ro. Los recin nacidos con afectacin grave expe-rimentan dificultades respiratorias y para la ali-mentacin, y algunos fallecen por aspiracin.Aquellos con afectacin menos grave sobreviven ymuestran progresin escasa o nula de la debilidad.Las dificultades de la respiracin y la alimentacinmejoran con el tiempo. Existen contracturas en arti-culaciones proximales y distales. La micrognatia yun paladar de arco alto pueden ser manifestacio-nes asociadas, y algunos recin nacidos exhiben unpatrn de anomalas faciales sugestivo de trisoma18. Los recin nacidos con dificultad respiratoriaal nacer pueden no experimentar un curso fatal. Ladebilidad de los miembros puede ser mnima, y seobservan intervalos largos de estabilidad.

DIAGNSTICO. El diagnstico se sospecha en recinnacidos con artrogriposis, concentraciones sricasnormales de CK y signos en el EMG compatibles conun proceso neuroptico. El examen histolgico muscu-lar revela el patrn tpico de denervacin y reinerva-cin. La RM craneal permite evaluar las malforma-ciones cerebrales en los nios con microcefalia.

TRATAMIENTO. Debe iniciarse un programa inten-sivo de rehabilitacin inmediatamente despus delnacimiento. Muchas veces es necesario proceder ala liberacin quirrgica de las contracturas.


Figura 6-1. Atrofia muscular espinal infantil (reaccin paraATPasa). Se pierde el patrn de distribucin aleatoria normalde los tipos de fibras. Los grupos de fibras grandes de tipo I(sombreado claro) se encuentran junto a grupos de fibraspequeas de tipo II (sombreado oscuro).


Deficiencia de citocromo- oxidasa

La deficiencia de citocromo-c oxidasa es clnica-mente heterognea. Los fenotipos van desde la mio-pata aislada hasta la enfermedad multisistmicagrave, que puede comenzar desde la primera infan-cia hasta la vida adulta. Un varn con AME mar-cada se present con hipotona, debilidad intensaaxial y de los miembros y fuerza normal de los ms-culos bulbares (Rubio-Gozalbo y cols., 1999).Falleci a los 5 meses de edad por insuficiencia res-piratoria. El electrodiagnstico revel ondas agudaspositivas y potenciales de fibrilacin, con normali-dad de las velocidades de conduccin de los ner-vios motores. La biopsia muscular demostr pre-dominio de fibras tipo I, con atrofia de ambos tiposde fibras. La actividad citocromo-c oxidasa faltabaen todas las fibras musculares menos en las intra-fusales, y estaba reducida en los cultivos de fibro-blastos cutneos. El western blot demostr nivelesdisminuidos de todas las subunidades de la cito-cromo-c oxidasa. El anlisis del ADN mitocondrialy el gen SMN no proporcion datos significativos.

Polineuropatas

Las polineuropatas son raras en la infancia y menosfrecuentes durante la lactancia. La tabla 6-10 enu-mera las polineuropatas con comienzo en la infan-cia. Se dividen en trastornos que afectan primaria-mente a la mielina (desmielinizantes) o al axn(axonal). En los recin nacidos y los lactantes, eltrmino desmielinizante se refiere tambin a tras-tornos en los que ha fracasado la formacin de mie-lina (hipomielinizacin). La hipotona infantil slorepresenta la manifestacin inicial en la neuropatahipomielinizante congnita. Los otros procesos sue-len comenzar con trastorno progresivo de la mar-cha o retraso psicomotor. El captulo 7 describe laactuacin clnica para la neuropata.

Neuropata hipomielinizante congnita

El trmino neuropata hipomielinizante congnitaabarca varios trastornos con caractersticas clni-cas y anatomopatolgicas similares. La ocurrenciaespordica es la regla, pero algunas familias exhi-ben herencia autosmica recesiva. La neuropatahipomielinizante congnita se debe a un trastornocongnito en la formacin de la mielina. Las cau-sas son mutaciones en el gen 2 de respuesta de cre-cimiento precoz (Warner y cols., 1998), o en el gende la protena mielina 0 (Szigeti y cols., 2003).

CUADRO CLNICO. Las manifestaciones clnicas sonindistinguibles de las de la AME infantil aguda. Puedeexistir artrogriposis. Los recin nacidos presentandebilidad flccida progresiva y atrofia de los mscu-

los esquelticos, una parlisis bulbar que respeta lamotilidad extraocular y arreflexia. La insuficienciarespiratoria provoca la muerte en la infancia.

En algunos nios, la falta de obtencin de loshitos del desarrollo motor es la manifestacin ini-cial. La exploracin muestra debilidad difusa, atro-fia distal y arreflexia. La debilidad progresa lenta-mente y no pone en peligro la vida durante lainfancia. La sensibilidad permanece intacta.

DIAGNSTICO. La concentracin srica de CK es nor-mal, los signos EMG son compatibles con denervaciny las velocidades de conduccin de los nervios motoressuelen ser inferiores a los 10 m/s. La concentracinde protenas est muy aumentada en el lquido cefa-lorraqudeo en casi todos los casos. El cribado paramutaciones en los genes de la protena mielina peri-frica y la mielina cero P es esencial para separar entrelas causas genticas de este sndrome, y las de las poli-neuropatas desmielinizantes inflamatorias crnicas.

TRATAMIENTO. Algunos lactantes con neuropatashipomielinizantes responden a la administracin deprednisona oral. Un recin nacido tratado con pred-nisona se encontraba clnica y electrofisiolgica-mente normal al ao de edad. Recidiv varias vecesa lo largo de la infancia, y respondi a la predniso-na y la inmunoglobulina intravenosa. Estos niospueden sufrir una forma congnita de neuropatadesmielinizante inflamatoria crnica (vase captu-lo 7). Cualquiera que sea el mecanismo causal, todoslos nios afectados deben recibir un ciclo de pred-nisona oral, a dosis de 2 mg/kg/da. Los nios queresponden, parecen ms fuertes a las 4 semanas deiniciar el tratamiento. Despus de la respuesta ini-cial, el tratamiento se mantiene con 0,5 mg/kg a dasalternos, durante por los menos 1 ao.

cTABLA 6-10Polineuropatas con posible comienzodurante la lactancia

AxonalesDegeneracin neuronal infantilDisautonoma familiarEncefalopata necrosante subaguda (vanse captulos 5 y 10)Idioptica con encefalopata (vase captulo 7)Neuropata motora-sensorial hereditaria de tipo II (vase

captulo 7)

DesmielinizacinLeucodistrofia de clulas globoides (vase captulo 5)Leucodistrofia metacromtica (vase captulo 5)Neuropata hipomielinizante congnitaNeuropata motora-sensorial hereditaria de tipo I (vase

captulo 7)Neuropata motora-sensorial hereditaria de tipo III (vase

captulo 7)Polineuropata con desmielinizacin inflamatoria aguda

(sndrome de Guillain-Barr) (vase captulo 7)Polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica (vase

captulo 7)


Trastornos de la transmisin neuromuscular

Botulismo infantil

De ordinario, el botulismo humano se debe a la inges-tin de alimentos contaminados con exotoxina pre-formada de Clostridium botulinum. La exotoxinaevita la liberacin de acetilcolina, con lo que causaun bloqueo colinrgico del msculo esqueltico y losrganos terminales inervados por nervios auton-micos. El botulismo infantil es un trastorno limita-do por la edad, en el que C. botulinum ingerido colo-niza el tracto intestinal y produce toxina in situ. Lacontaminacin de la miel o el jarabe de maz es res-ponsable de casi el 20% de los casos, pero muchasveces no se aclara el origen (Cherington, 1998).

CUADRO CLNICO. El espectro clnico del botulismoinfantil incluye portadores asintomticos del micro-organismo; hipotona leve sin tendencia a progresar;parlisis progresiva grave, en potencia letal, y muer-te sbita infantil. Los lactantes infectados tienen entre2 y 26 semanas de edad, y generalmente viven en unmedio ambiente polvoriento, junto a movimientosde tierras relacionados con la construccin o la agri-cultura. La incidencia ms alta se encuentra entremarzo y octubre. Es frecuente un sndrome prodr-mico de estreimiento y dificultad para la alimenta-cin. Al cabo de 4 o 5 das aparecen debilidad pro-gresiva de los msculos bulbares y esquelticos, yprdida de los reflejos tendinosos. Los signos tpicosen la exploracin comprenden hipotona difusa, pto-sis, disfagia, llanto dbil y pupilas dilatadas con reac-cin perezosa a la luz. El botulismo infantil es unaenfermedad autolimitada, que dura generalmenteentre 2 y 6 semanas. La recuperacin es completa,pero se producen recidivas en el 5% de los lactantes.

DIAGNSTICO. El sndrome sugiere polirradicu-loneuropata postinfecciosa (sndrome de Guillain-Barr), AME infantil o miastenia gravis generali-zada. La diferenciacin clnica entre botulismoinfantil y sndrome de Guillain-Barr es difcil, yalgunos casos diagnosticados de sndrome deGuillain-Barr durante la lactancia, pudieran corres-ponder en realidad al botulismo infantil. El botu-lismo infantil difiere de la AME infantil por la apa-ricin precoz de debilidad facial y farngea, lapresencia de ptosis y pupilas dilatadas y la presen-cia de estreimiento intenso. Los lactantes con mias-tenia generalizada no tienen pupilas dilatadas, abo-licin de los reflejos ni estreimiento intenso.

Los estudios electrofisiolgicos proporcionan elprimer indicio del diagnstico. La estimulacin repe-tida a entre 20 y 50 Hz anula el bloqueo presinp-tico y produce un aumento progresivo del tamaode los potenciales de unidades motoras, en el90% de los casos. El EMG muestra potenciales deunidades motoras con duracin corta y amplitud

baja. El aislamiento de microorganismos en las hecesestablece el diagnstico.

TRATAMIENTO. La administracin de antitoxina yantibiticos no afecta al curso de la enfermedad. Lagentamicina, un frmaco que produce bloqueo neu-romuscular presinptico, puede empeorar el proce-so. Los cuidados intensivos son necesarios a lo lar-go del perodo de hipotona profunda, y muchoslactantes requieren soporte ventilatorio. La apneay la muerte sbitas son un peligro constante.

Miastenia infantil familiar

Se han identificado varios defectos genticos cau-santes de sndromes miastnicos (tabla 6-11). Todosellos son rasgos autosmicos recesivos, excepto elsndrome del canal lento, que se hereda con carc-ter autosmico dominante (vase captulo 7). Entrelas formas autosmicas recesivas, la mutacin cau-sal de una de ellas asienta en el gen de la colina ace-tiltransferasa, en el cromosoma 10q, y la otra selocaliza en el cromosoma 17. Todos los sndromesmiastnicos genticos son seronegativos para anti-cuerpos contra el receptor de acetilcolina (AChR).Las caractersticas genticas y clnicas proporcio-nan la base para la clasificacin de los sndromesmiastnicos congnitos.

Pocos laboratorios estn capacitados para deter-minar el sitio de la anomala o el gen responsable.Los clnicos reconocen dos sndromes clnicos: mias-tenia infantil familiar con dificultad respiratoria y dela alimentacin al nacer, y miastenia congnita conpredominio de los signos oculares (vase captulo 15).Las causas de miastenia infantil familiar incluyen undefecto presinptico en la resntensis y el almacena-miento de la acetilcolina, y varios defectos postsinp-ticos que afectan a la cintica del AChR o deficienciacongnita de acetilcolinesterasa en la placa terminal.

CUADRO CLNICO. La insuficiencia respiratoria y ladificultad para alimentarse pueden existir al nacer.

TABLA 6-11Sndromes miastnicos genticos

Defectos presinpticosDefecto en la resntesis o la movilizacin de la acetilcolinaEscasez de vesculas sinpticas y liberacin cuantitativa

reducidaDefectos postsinpticos

Anomalas cinticas del receptor, sin deficiencia primaria de AchR

Conductancia alta y cierre rpido del canal de AchRInteraccin anormal de la acetilcolina y el receptor

Deficiencia de acetilcolinesterasa de la placa terminalSndrome del canal lento

Deficiencia primaria de AchR

AchR, receptor de acetilcolina.

Muchos recin nacidos afectados necesitan ventilacinmecnica. La ptosis y la debilidad generalizada exis-ten al nacer o aparecen durante la lactancia (Mullaneyy cols., 2000). Tambin puede existir artrogriposis.Aunque los msculos faciales y esquelticos son dbi-les, la movilidad extraocular suele ser normal. Alcabo de semanas, los lactantes aparecen ms fuertesy ya no necesitan ventilacin mecnica. Sin embargo,los episodios de debilidad y apnea en potencia letalocurren repetidamente a lo largo de la infancia y lainfancia, y a veces incluso durante la vida adulta.

DIAGNSTICO. La inyeccin intravenosa o subcut-nea de cloruro de edrofonio, 0,15 mg/kg, establece eldiagnstico. La debilidad y la dificultad respiratoriaceden casi inmediatamente despus de la inyeccinintravenosa, y dentro de los 10 minutos siguientes ala inyeccin subcutnea. Una cada de la amplitudde los potenciales sucesivos de unidades motoras conla estimulacin nerviosa repetida de baja frecuenciaconfirma el diagnstico. La identificacin del defectopreciso requiere tcnicas de laboratorio especiales.

TRATAMIENTO. El tratamiento a largo plazo conneostigmina o piridostigmina evita los episodios deapnea en pocas de enfermedades intercurrentes. Enalgunos nios, la debilidad responde a una combina-cin de piridostigmina y diaminopiridina. La diamino-piridina no se encuentra disponible comercialmenteen Estados Unidos, pero se puede obtener para usocompasivo de Jacobus Pharmaceutical Company, Inc.(Princeton, NJ; fax n 609-799-1176). La timectomay el tratamiento inmunosupresor no son beneficiosos.

Miastenia neonatal transitoria

Se produce un sndrome miastnico transitorio enaproximadamente el 15% de los recin nacidos demadres miastnicas (Hoff y cols., 2003). La supuestacausa radica en la transferencia pasiva de anti-cuerpos dirigidos contra el AChR fetal de la mujermiastnica a su feto normal. El AChR fetal es estruc-turalmente distinto del AChR adulto. La gravedadde los sntomas en los recin nacidos depende de larelacin de anticuerpos contra el AChR fetal y adul-to en la madre, pero no guarda relacin con la gra-vedad ni con la duracin de la debilidad en la madre.

CUADRO CLNICO. Las mujeres con miastenia tienenuna tasa ms alta de complicaciones del parto (Hoffy cols., 2003). La dificultad para alimentarse y lahipotona generalizada son las manifestaciones cl-nicas principales en el lactante. Los nios afectadostienen ansia de alimento, pero se cansan con rapi-dez y la nutricin es inadecuada. Los sntomas sue-len aparecer en cuestin de horas despus del naci-miento, aunque es posible que se retrasen hasta eltercer da. Algunos recin nacidos experimentaronhipotona in utero, y nacen con artrogriposis. Ladebilidad del llanto y la falta de expresin facial se

notan en el 50% de los casos, pero slo en el 15%se observan limitaciones de movimiento extraocu-lar y ptosis. La insuficiencia respiratoria es rara. Ladebilidad empeora de forma progresiva durante losprimeros das, y despus mejora. La duracin mediade los sntomas es de 18 das (lmites entre 5 das y2 meses). La recuperacin es completa, y la miaste-nia neonatal transitoria no se sigue de miastenia gra-vis en pocas posteriores de la vida.

DIAGNSTICO. Las concentraciones sricas altasde anticuerpos contra el AChR en el recin nacido,y la anulacin temporal de la debilidad por la inyec-cin subcutnea o intravenosa de cloruro de edro-fonio, 0,15 mg/kg, establecen el diagnstico.

TRATAMIENTO. Los recin nacidos con debilidadgeneralizada grave y dificultad respiratoria son tra-tados con intercambio de plasma. En los recin naci-dos con afectacin menos intensa, la administracinde metilsulfato de neostigmina al 0,1%, medianteinyeccin intramuscular antes de la alimentacin,mejora la succin y la deglucin lo suficiente parapermitir una nutricin adecuada. La dosis se reducede forma progresiva conforme remiten los sntomas.Una va alternativa para la administracin de neostig-mina emplea la sonda nasogstrica, a una dosis diezveces superior a la empleada con la va parenteral.

Miopatas congnitas

Las miopatas congnitas son trastornos del desa-rrollo del msculo esqueltico. La manifestacin cl-nica principal es la hipotona infantil. La biopsia mus-cular se utiliza para el diagnstico. La manifestacinhistolgica comn consiste en que las fibras de tipo Ison ms numerosas, pero ms pequeas, que las fibrasde tipo II (figura 6-2). En muchos lactantes con hipo-tona y predominio de las fibras de tipo I, ms ade-lante se demuestra la presencia de una anomala cere-bral; la aplasia cerebelosa es particularmente comn.

El trmino miopata congnita con despropor-cin de los tipos de fibras describe lactantes conhipotona y a veces artrogriposis, cuyas biopsiasmusculares muestran predominio de la fibras detipo I como nica anomala histolgica. Las biopsiasde algunos lactantes no slo muestran predominiode las fibras de tipo I, sino tambin una caracters-tica histolgica nica que da nombre a la condicin(enfermedad del ncleo central, enfermedad multi-minicentro, miopata miotubular y miopata nema-lina). Otras varias miopatas congnitas han sidodescritas en un determinado nio o en slo una fami-lia; no nos ocuparemos de ellas aqu.

Enfermedad del ncleo central

La enfermedad del ncleo central es una entidadgentica rara, pero distinta, heredada con carcter



autosmico dominante. Las mutaciones en el gen delreceptor de rianodina 1, en el cromosoma 19q13,son responsables de la enfermedad del ncleo centraly de la hipertermia maligna (Monnier y cols., 2000).

CUADRO CLNICO. Se aprecia hipotona leve inme-diatamente despus del nacimiento o a lo largo dela lactancia. La luxacin congnita de cadera esrelativamente comn. La debilidad lentamente pro-gresiva comienza despus de los 5 aos de edad. Esms intensa en los msculos proximales de losmiembros que en los distales, y en los brazos queen las piernas. Los reflejos tendinosos de los mscu-los dbiles estn deprimidos o faltan. La movilidadextraocular, la expresin facial y la deglucin sonnormales. Algunos nios muestran debilidad pro-gresiva, afectacin motora y cifoescoliosis. En otros,la debilidad sigue siendo ligera y nunca causa inca-pacidad. La mayora de los nios con enfermedaddel ncleo central experimentan riesgo de hiper-termia maligna, y no deben recibir anestsicos sinlas precauciones apropiadas (vase captulo 8).

DIAGNSTICO. La concentracin srica de CK esnormal y el EMG tambin puede ser normal. Conms frecuencia, el EMG sugiere un proceso mio-ptico. El diagnstico se basa en la biopsia muscu-lar. Existen ncleos netamente demarcados de miofi-brillas ntimamente empacadas con grados variablesde degeneracin, en el centro de todas las fibras detipo I (figura 6-3). Debido al empacado estrechode miofibrillas, los ncleos son deficientes en retcu-lo sarcoplsmico, glucgeno y mitocondrias.


Miopata congnita con desproporcin de los tipos de fibras

Las miopatas congnitas con desproporcin de lostipos de fibras forman un grupo heterogneo de

enfermedades, con un patrn similar de histologamuscular. La manifestacin inicial de todas esasenfermedades es la hipotona infantil. Los dos sexosse afectan por igual. La mayora de los casos sonespordicos; la transmisin gentica es autosmicadominante en algunos casos y autosmica recesivaen otros. A pesar del calificativo congnita, puedeexistir un patrn idntico de desproporcin de lostipos de fibras en pacientes sintomticos al nacer, yen los que la debilidad comienza durante la infancia.

CUADRO CLNICO. La intensidad de la debilidad enel recin nacido oscila desde la hipotona leve has-ta la insuficiencia respiratoria. Muchos de estosnios tuvieron hipotona intrauterina, y muestranluxacin de cadera congnita, caractersticas dis-mrficas y contracturas articulares. Los msculosproximales son ms dbiles que los distales. Puedenexistir debilidad facial, paladar de arco alto, pto-sis y trastornos de la motilidad ocular. Cuandoexiste debilidad axial en la lactancia, es frecuenteel desarrollo de cifoescoliosis durante la infancia.Los reflejos tendinosos estn deprimidos o faltan.La funcin intelectual es normal. La debilidad esms intensa durante los 2 primeros aos, y des-pus permanece relativamente estable o progresacon lentitud.

DIAGNSTICO. El predominio y la hipotrofia delas fibras de tipo I son las caractersticas histolgi-cas esenciales. Las fibras de tipo I son un 15%menores que las de tipo II. Otros datos de labora-torio no son tiles. La concentracin srica de CKpuede estar ligeramente elevada o ser normal, y elEMG puede ser compatible con un proceso neuro-ptico, un proceso mioptico o ambos. Las veloci-dades de conduccin nerviosa son normales.

TRATAMIENTO. La fisioterapia debe ser iniciadainmediatamente, no slo para aliviar las contrac-turas existentes, sino tambin para prevenir el des-arrollo de otras nuevas.

Figura 6-3. Enfermedad del ncleo central (reaccin denucletido de difosfopiridina reducida). El centro de cada fibracontiene un ncleo, que aparece claro cuando se aplican reac-ciones para enzimas oxidantes.

Figura 6-2. Miopata con desproporcin de los tipos defibras (reaccin para ATPasa). Las fibras de tipo I (sombrea-do claro) son ms numerosas que las de tipo II (sombreadooscuro). En general, las fibras de tipo II tienen mayor dime-tro que las fibras de tipo I.


Enfermedad multiminicentro

La presencia de mltiples zonas pequeas de desor-ganizacin sarcomrica, con falta de actividad oxi-dativa, define a la enfermedad multiminicentro(Ferreiro y cols., 2000). Las manifestaciones clnicasasociadas a la patologa definidora son variables. Laherencia es probablemente autosmica recesiva.

CUADRO CLNICO. Los dos sexos se afectan porigual. El cuadro comienza al nacer o durante la in-fancia. Los recin nacidos afectados son hipotni-cos. El retraso de la obtencin de los hitos motorescaracteriza el comienzo infantil. La debilidad axiales tpica, y se manifiesta con escoliosis y debilidadde los flexores del cuello. Es frecuente la debili-dad de la musculatura proximal del miembro, mien-tras que la distal resulta rara. Las contracturas delos miembros son raras.

DIAGNSTICO. La biopsia muscular muestra zonasde desorganizacin sarcomrica en los dos tipos defibras, que no se extienden en toda la longitud de lafibra. Y no todas las fibras contienen un minicentro.Las fibras de tipo I predominan en cuanto a nmero.


Miopata miotubular (centronuclear)

Varios sndromes clnicos estn incluidos en la cate-gora de las miopatas miotubulares (centronuclea-res). La transmisin de algunos de esos sndromesse produce por herencia ligada al cromosoma X,mientras que otros se heredan con carcter autos-mico dominante, y todava otros tienen una heren-cia autosmica recesiva. La forma autosmica domi-nante comienza ms tarde y tiene un curso ms leve.El dato histolgico comn en la biopsia musculares una parada aparente en la morfognesis de lafibra muscular durante la fase de miotubo.

Miopata miotubular aguda

El gen anormal causante de la miopata miotubu-lar aguda se localiza en la rama larga del cromo-soma X (Xq28), y se designa MTM1. La protenacodificada por el gen MTM1 se conoce como mio-tubularina (Das y Herman, 2004).

CUADRO CLNICO. Los recin nacidos con miopa-ta miotubular grave presentan hipotona y requie-ren asistencia respiratoria. La cara es mioptica,los hitos motores estn retrasados y la mayora deestos pacientes no llegan a caminar. Es frecuente lamuerte durante la infancia. Los lactantes con for-mas ms moderadas consiguen los hitos motorescon ms rapidez, y alrededor del 40% no requierensoporte ventilatorio. En las formas ms leves,el soporte ventilatorio slo es necesario durante elperodo neonatal; el retraso de los hitos motores es

ligero, el nio consigue andar y la fuerza de la mus-culatura facial es normal. La debilidad no tienecarcter progresivo y puede mejorar lentamente conel paso del tiempo. En general, las mujeres porta-doras permanecen asintomticas.

DIAGNSTICO. La concentracin srica de CK esnormal. El EMG puede sugerir un proceso neuro-ptico y/o un proceso mioptico. La biopsia mus-cular revela predominio e hipertrofia de las fibrasde tipo I, presencia de muchos ncleos internos y unrea central de enzimas oxidantes y disminucinde la actividad miosina ATPasa. Se dispone de unaprueba de gentica molecular.


Miopata miotubular crnica

La herencia de la miopata miotubular crnica pue-de ser autosmica dominante o recesiva. Algunasformas se asocian con mutacin en el gen del fac-tor 6 miognico (12q21).

CUADRO CLNICO. En general, la edad de comienzode la forma recesiva es ms tarda que la de la for-ma ligada al cromosoma X, y ms temprana que lade la forma dominante. Algunos nios afectadosnacen con hipotona; otros llaman la atencin mdi-ca por retraso del desarrollo motor. El patrn dedebilidad de los miembros puede ser proximal o dis-tal. Tambin son dbiles los msculos axiales y losflexores del cuello. A veces existe ptosis, pero nooftalmopleja, al nacer. El curso suele ser lentamenteprogresivo. Las manifestaciones pueden incluiroftalmopleja, prdida de expresin facial y debilidadcontinuada de los msculos de los miembros. Algunospacientes presentan convulsiones y deficiencia mental.

DIAGNSTICO. La concentracin srica de CK esnormal y el EMG descubre anomalas, pero no esta-blece el diagnstico. La biopsia muscular es esen-cial para el diagnstico, y las caractersticas histo-lgicas son idnticas a las de la forma aguda.


Miopata nemalina (con bastones)

La herencia de la miopata nemalina puede ser auto-smica dominante o recesiva. Alrededor del 20% delos casos son recesivos, el 30% dominantes y el50% espordicos (North, 2002). Varias anomalasgenticas diferentes causan las mismas caractersticashistolgicas, que definen el trastorno.

CUADRO CLNICO. La miopata nemalina se carac-teriza por debilidad e hipotona con reflejos tendi-nosos profundos deprimidos o ausentes. La debili-dad muscular suele ser ms intensa en la cara, losflexores del cuello y la musculatura proximal delos miembros. Existen diferencias significativas de lasupervivencia entre los pacientes clasificados como

con miopata nemalina congnita grave, interme-dia y tpica. La gravedad de la enfermedad respi-ratoria neonatal y la presencia de artrogriposis ml-tiple congnita se asocian con muerte en el primerao de vida. La ambulacin independiente antes delos 18 meses de edad predice la supervivencia. Lamayora de los nios con miopata nemalina con-gnita tpica acaban por caminar.

En los nios se encuentran por lo menos tres feno-tipos diferentes. La herencia de dos tipos congnitoses autosmica recesiva: 1) una forma neonatal gra-ve que casa insuficiencia respiratoria inmediata ymuerte neonatal, y 2) una forma ms leve, en la quelos recin nacidos afectados suelen aparecer norma-les o con hipotona leve, y no llaman la atencin delmdico hasta que se retrasa la adquisicin de los hitosmotores. Esta forma tiende a ser lentamente progre-siva, con mayor debilidad de los msculos proxima-les que de los distales. La debilidad de la musculatu-ra facial causa aspecto dismrfico, con la cara largay estrecha, y el paladar alto y arqueado. La debili-dad axial favorece el desarrollo de escoliosis.

La herencia de la forma de comienzo en la infanciaes autosmica dominante. La debilidad de los tobilloscomienza al final de la primera dcada o el principiode la segunda dcada. La debilidad es lentamente pro-gresiva, y los individuos afectados pueden quedarconfinados a la silla de ruedas en la vida adulta.

DIAGNSTICO. La concentracin srica de CK esnormal o slo ligeramente alta. El EMG puedeser normal, y cuando muestra anomalas no pro-porciona la base para el diagnstico. La biopsiamuscular es esencial para el diagnstico. Dentro dela mayora de las fibras existen mltiples partcu-las pequeas, como bastones, que se consideranderivadas de la expansin lateral del disco Z. Lamayor concentracin de partculas se encuentradebajo del sarcolema (figura 6-4). El predominio

de fibras de tipo I es un dato prominente. El diag-nstico molecular est disponible para el gen de laactina alfa (ACT1), responsable de las formas con-gnita y de la infancia.

TRATAMIENTO. El tratamiento es sintomtico. Lospadres con el gen anormal pero sin debilidad pue-den tener cuerpos en bastn y predominio del tipoI de fibras en sus msculos.

Distrofias musculares

Distrofinopata congnita

Las distrofinopatas causan en ocasiones debilidad delrecin nacido. En tales casos falta por completo la dis-trofina. Las reacciones de inmunofluorescencia queidentifican los tres dominios de la distrofina son esen-ciales para el diagnstico. Vase captulo 7 para unadescripcin completa de las distrofinopatas.

Distrofia muscular congnita

Las DMC son un grupo de miopatas caracteriza-das por hipotona al nacer o poco despus, forma-cin precoz de mltiples contracturas articularesy debilidad y atrofia musculares difusas (Gordon ycols., 2004). Todas las DMC se heredan con carc-ter autosmico recesivo. Las DMC son divisiblesen formas sindrmicas y no sindrmicas. En lasDMC sindrmicas son anormales el msculo y elencfalo. En las formas no sindrmicas existe enfer-medad muscular sin afectacin cerebral.

Una clasificacin alternativa de la DMC se basaen la ausencia o la presencia de merosina (lamini-na 2) en el msculo. La merosina, localizada en lamatriz extracelular, es la protena de enlace del com-plejo distroglucano (vase figura 7-3). La deficien-cia de merosina puede ser primaria o secundaria.La deficiencia primaria de merosina afecta slo almsculo, mientras que las deficiencias secundariasocurren en las DMC sindrmicas.

Distrofia muscular congnita no sindrmica con merosina positiva

El fenotipo asociado a la DMC con merosina posi-tiva no es homogneo. La transmisin se hace porherencia autosmica recesiva, con heterogeneidadgentica considerable. Una forma localizada en elcromosoma 1p36-p35 muestra consistentementerigidez precoz de la columna, escoliosis y capacidadvital reducida, como las existentes en el sndromede columna rgida (Flanigan y cols., 2000). La enfer-medad de Ullrich, causada por mutaciones en el gendel colgeno VI, es una forma de DMC en la que lanecrosis de las fibras musculares se debe a prdidade enlaces de colgeno (Ishikawa y cols., 2002).


Figura 6-4. Miopata nemalina (con bastones) (tincin tri-crmica). Existe todo un espectro de tamaos de fibras. Lasfibras pequeas son todas del tipo I y contienen cuerpos enforma de bastones, en una posicin subsarcolmica.

CUADRO CLNICO. Aproximadamente la mitad delos individuos afectados son anormales al nacer, de-bido a alguna combinacin de hipotona, poca capa-cidad para succin y dificultad respiratoria. Es fre-cuente el retraso en la obtencin de los hitos motores.Como regla existe debilidad de la cintura escapu-lar, pero se puede encontrar debilidad generalizaday alrededor de la mitad de los individuos presentandebilidad facial. Las deformidades articulares pue-den existir al nacer o aparecer durante la lactancia.

DIAGNSTICO. La concentracin srica de CK estun poco elevada, y la biopsia muscular muestranecrosis y regeneracin de las fibras. La RM delencfalo es normal.

TRATAMIENTO. La terapia fsica es importante paraprevenir y reducir las contracturas.

Distrofia muscular congnita con deficienciaprimaria de merosina

El gen anormal de la DMC con deficiencia primariade merosina se localiza en el cromosoma 6q22-23.La protena anormal es la laminina. Los fenotiposasociados a deficiencia de merosina son general-mente ms graves que los fenotipos con presenciade merosina. La deficiencia de merosina se asociatambin a distrofias musculares de comienzo mstardo (Jones y cols., 2001).

CUADRO CLNICO. La hipotona, la artrogriposis yla insuficiencia respiratoria son graves al nacer. Loslactantes presentan debilidad generalizada de losmiembros, y los msculos proximales se afectanantes y con ms intensidad que los msculos dis-tales. Es frecuente la debilidad de la cara y el cue-llo, pero la motilidad extraocular se conserva nor-mal. Los reflejos tendinosos pueden existir o faltar,y muchas veces son difciles de explorar debido a lascontracturas articulares. Las contracturas cong-nitas pueden afectar a cualquier articulacin, peroel tortcolis y el pie zambo son particularmentecomunes, y muchas veces existe luxacin congni-ta de las caderas, como un dato asociado.

No existe hipertrofia muscular. La debilidad ylas contracturas retrasan el desarrollo motor. Elmejor hito motor obtenido es la capacidad de sen-tarse sin soporte. La inteligencia es normal o en ellmite de la subnormalidad. La hipoventilacin cr-nica que conduce a insuficiencia respiratoria sueleser la causa de muerte.

DIAGNSTICO. La concentracin srica de CK esalta en los recin nacidos y tiende a disminuir conla edad. Los hermanos y los padres asintomticospueden tener elevadas las concentraciones sricasde CK. Los resultados del EMG sugieren un procesomioptico. El aspecto histolgico muscular es carac-terstico. Las manifestaciones incluyen una varia-cin del tamao de las fibras con nucleacin cen-

tral ocasional, fibrosis extensa y proliferacin deltejido adiposo; fibras sometidas a regeneracin ydegeneracin, y engrosamiento de la cpsula fusi-forme del msculo. Muchas veces existe un infil-trado mononuclear alrededor de las fibras muscu-lares, al principio de la evolucin. Los casos depolimiositis neonatal son en realidad de DMCcon deficiencia de merosina. Se dispone de diag-nstico de gentica molecular.

Los lactantes con deficiencia de merosina tienenuna seal T2 anormal en la RM de la sustancia blan-ca cerebral, indicadora de hipomielinizacin prin-cipalmente en las astas occipitales. Se pueden aso-ciar trastornos estructurales de la corteza occipital(Philpot y cols., 1999).

TRATAMIENTO. La fisioterapia es importante paraprevenir nuevas contracturas.

Distrofia muscular congnita sindrmica

En por lo menos tres trastornos la DMC coexistecon afectacin del sistema nervioso central: DMCde Fukuyama, enfermedad del msculo, el ojo y elencfalo y sndrome de Walker-Warburg. La DMCde Fukuyama ocurre casi exclusivamente en Japn,la enfermedad del msculo, el ojo y el encfalo seencuentra principalmente en Finlandia y el sndro-me de Walker-Warburg tiene una distribucin geo-grfica amplia. Cada uno de esos procesos se rela-ciona con una anomala gentica diferente.

La caracterstica principal es un trastorno de lamigracin celular hasta la corteza, entre los mesescuarto y quinto de la gestacin, que conduce a poli-microgiria, lisencefalia y heterotopia. Otras ano-malas pueden incluir fusin de los lbulos fronta-les, hidrocefalia, quistes periventriculares, atrofiadel nervio ptico, hipoplasia de los tractos pirami-dales, reduccin del nmero de las clulas del astaanterior e inflamacin de las leptomeninges.

El sndrome de Walker-Warburg y la DMC deFukuyama muestran expresin de merosina redu-cida, pero no ausente. La enfermedad del msculo,el ojo y el encfalo cursa con expresin normal demerosina. Una seal T2 anormal de la RM en el cen-tro semioval, que recuerda a la hipomielinizacin,es un marcador de expresin anormal de merosina.

CUADRO CLNICO. La DMC de Fukuyama es la for-ma ms comn de distrofia muscular en Japn. Lacuarta parte de las madres con un nio afectado, tie-nen historia de aborto espontneo. Los recin naci-dos afectados son normales al nacer, pero desarro-llan pronto hipotona, cara inexpresiva, llanto dbily succin ineficaz. La debilidad afecta ms a losmsculos de los miembros proximales que a los dis-tales. Las contracturas leves de los codos y las rodi-llas pueden existir al nacer o aparecer ms adelan-te. Los reflejos tendinosos suelen faltar. En la mitad


de los casos se observa seudohipertrofia de las pan-torrillas. Los nios afectados pueden conseguir elequilibrio en posicin sentada, pero nunca de pie.

Los sntomas de afectacin cerebral existen en lainfancia temprana. Las convulsiones generalizadas,febriles o no febriles, suelen ser la primera mani-festacin. El retraso del desarrollo es siempre global,y la microcefalia representa la regla. El retraso men-tal tiene carcter grave. La debilidad y la atrofia sonde tipo progresivo y conducen a discapacidad gra-ve, caquexia y muerte antes de los 10 aos de edad.

La hipotona neonatal, el retraso del desarrolloy las anomalas oculares caracterizan la enferme-dad del msculo, el ojo y el encfalo. La mayorade los nios afectados caminan a los 4 aos, y des-pus se deterioran todas las capacidades psicomo-toras. Las anomalas especficas de los ojos com-prenden glaucoma, miopa progresiva, atrofiaretiniana progresiva y cataratas juveniles. Las alte-raciones cerebrales y musculares del sndrome deWalker-Warburg son similares a las de la enferme-dad del msculo, el ojo y el encfalo. Las anoma-las oculares comprenden opacidad corneal, cata-ratas, displasia o desprendimiento de la retina ehipoplasia del nervio ptico.

DIAGNSTICO. Se dispone de pruebas de genticamolecular para los tres sndromes. La concentra-cin srica de CK est generalmente elevada, y elEMG indica una miopata. La biopsia muscularrevela proliferacin excesiva del tejido adiposo y elcolgeno, desproporcionada para el grado de dege-neracin de las fibras. Las anomalas tpicas en laRM son dilatacin de los ventrculos cerebrales y elespacio subaracnoideo y transparencia de la sus-tancia blanca cortical.


Distrofia miotnica congnita

La distrofia miotnica es un trastorno multisist-mico, transmitido mediante herencia autosmicadominante (Adams, 2001). Los sntomas suelencomenzar despus de los 10 aos de edad (vasecaptulo 7). Una tripleta de ADN inestable en elgen DMPK (cromosoma 19q13.2-13.3) causa laenfermedad. Las repeticiones pueden aumentar entre50 y varios miles de veces en generaciones sucesi-vas. El nmero de repeticiones guarda relacin conla gravedad de la enfermedad, pero el tamao de larepeticin no predice por s solo el fenotipo. Loscambios del tamao de la repeticin entre la madrey el hijo son mayores que entre el padre y el hijo, ypor esa razn la madre suele ser el miembro de lapareja afectado cuando un hijo tiene DMC. Unamujer con repeticiones de 100 unidades tiene unaprobabilidad del 90% de que su hijo tenga repeti-ciones de 400 unidades o ms.

Los datos principales durante la gestacin con-sisten en reduccin del movimiento fetal y polihi-dramnios. El 50% de los nios afectados nacen pre-maturamente. La contraccin uterina inadecuadapuede prolongar el parto, y es comn la asistenciacon frceps. Los recin nacidos con afectacin gra-ve sufren insuficiencia de la musculatura diafrag-mtica e intercostal y son incapaces de respiracinespontnea. En ausencia de intubacin y ventila-cin mecnica inmediatas, muchos fallecen tras elparto.

Las manifestaciones clnicas prominentes en elrecin nacido incluyen dipleja facial, con boca deforma extraa en la que el labio superior forma unaV invertida; hipotona muscular generalizada; defor-midades articulares, desde pie zambo bilateral has-ta artrogriposis generalizada, y disfuncin gastroin-testinal, con episodios de sofocacin, regurgitacin,aspiracin, dificultades de la deglucin y gastropa-resia. En el recin nacido, la debilidad de los miem-bros es ms frecuentemente proximal que distal. Losreflejos tendinosos suelen faltar en los msculos dbi-les. La percusin no provoca miotona en los recinnacidos, y el EMG no es una prueba fiable.

La mortalidad neonatal es del 16%, y la mio-cardiopata representa una causa frecuente de muer-te. Los supervivientes suelen ganar fuerza y ser capa-ces de caminar; sin embargo, en ocasiones seproduce una miopata progresiva, similar a la for-ma de comienzo tardo. El retraso mental grave esla regla, y se puede deber a una combinacin deinsuficiencia respiratoria precoz y un efecto direc-to de la mutacin sobre el encfalo.

DIAGNSTICO. El diagnstico de distrofia miotnicacongnita en el recin nacido requiere examen de lamadre. Es probable que ella tenga muchas mani-festaciones clnicas de la enfermedad, y que mues-tre miotona en el EMG. La demostracin de ampli-ficacin del ADN en el cromosoma 19 en la madrey el hijo confirma el diagnstico. Los miembros dela familia sin sntomas, con riesgo de estado por-tador, deben ser evaluados.

TRATAMIENTO. El tratamiento inmediato consisteen intubacin y ventilacin mecnica. Las contrac-turas articulares responden a la fisioterapia y las esca-yolas. La metoclopramida alivia la gastroparesia.

Miopatas metablicas

Deficiencia de maltasa cida (enferm

2006 Capítulo 6 _ El Lactante Hipotónico

Documents

Transcript of 2006 Capítulo 6 _ El Lactante Hipotónico