2Artculo

A. I. Jimnez Lasanta. Asociada n. 3.796 Biomecnica del complejoescapulohumeral y susimplicaciones en eltratamiento fisioterpico

Biomechanics of thescapulohumeral complexand its implications in thephysical therapy approach

Correspondencia:Ana Isabel Jimnez LasantaPedro I, 19, 1., 2.31007 Pamplona (Navarra)E-mail: anajimenez@ctv.es

Fisioterapeuta

RESUMEN

El rol que juega todo el sistema musculoesquelticodel complejo escapulohumeral es fundamental en la estabilidad de la articulacin glenohumeral. Las alteraciones clnicas que se presentan en los diferentes desrdenes son las responsables de las disfunciones que sufren los hombros de los atletas;hemos revisado desde una perspectiva delconocimiento anatmico, biomecnico y cinemticopara desarrollar un protocolo de tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Complejo escapulohumeral; Articulacinglenohumeral; Disfuncin; Biomecnica.

ABSTRACT

The role of musculoskeletal system in the shoulder girdleis very important to stability the glenohumeral joint.The clinc sintomatology is present in differents disorders,they are responsible of the disfunction in the athletes. We are reviewed from the perspective of pertinentanatomical, biomechanical and kinematic knowledgefor specific treatment program.

KEY WORDS

Glenohumeral compex; Glenohumeral joint;Disfunction; Biomechanical.

Fisioterapia 2001;23(monogrfico 1):2-8

G. Rodrguez FuentesA. Gonzlez RepresasJ. M. Pazos RosalesL. Gonzlez Dopazo

Fisioterapia 2001;23(monogrfico 1):2-8

INTRODUCCIN

En la patologa habitual del hombro, fundamental-mente en el deportista, se enfatiza en la articulacinglenohumeral. Esta articulacin puede ser el sitioprincipal de dolor y disminucin de la funcin en lamayor parte de los casos de dolor de hombro, peroexisten otras numerosas articulaciones en el complejodel hombro que actan en cualquier funcin de la ex-tremidad superior. Con el fin de revisar y entender ensu totalidad cmo funcionan las extremidades supe-riores es ms apropiado utilizar el trmino complejoescapulohumeral.

En el complejo escapulohumeral debemos tener encuenta una serie de consideraciones y la definicin deuna normal funcin. El movimiento coordinado en-tre el brazo y la escpula, de acuerdo con la uninproximal al tronco, se introdujo por E. A. Codmanen su trabajo clsico El hombro. Este autor defini elmovimiento sincrnico del brazo como ritmo escapu-lohumeral.

Estas consideraciones de ritmo en todo el complejoescapulohumeral son fundamentales en cualquier ac-tividad laboral o deportiva y, por tanto, se debe estu-diar y analizar este complejo desde su funcin anat-mica, biomecnica y gesto deportivo para poder con-seguir su normal restablecimiento normocintico conun tratamiento fisioterpico integral, basado en tera-pias manuales para restablecer la congruencia articu-lar y actuar sobre las partes blandas lesionadas y pro-tocolizar un programa de ejercicios especficos.

ANATOMA FUNCIONAL

Desde el punto de vista anatmico el complejo es-capulohumeral (Fig. 1) est integrado por:

Articulaciones

Glenohumeral. Autntica desde el punto de vis-ta anatmico.

Subdeltoidea. No se trata de una articulacinverdadera, est unida a la articulacin escapu-lohumeral desde el punto de vista mecnico.

Acromioclavicular. Verdadera. Escapulotorcica. No es una articulacin anat-

mica autntica , sino que lo es de tipo fisiolgico. Esternocostoclavicular. Verdadera.

Ligamentos

Ligamento coracohumeral. Ligamento glenohumeral. Ligamento acromioclavicular. Ligamentos coracoclaviculares Ligamento coracoacromial.

Msculos de la articulacin glenohumeral (Fig. 2)

Numerosos msculos participan en la funcin dela articulacin glenohumeral que sostienen la extre-midad superior de manera pasiva y la mueven. Estasfunciones musculares son estticas y cinticas.

Cinco de los nueve msculos relacionados con laarticulacin glenohumeral pueden considerarse moto-res primarios. Trabajan solos o en conjunto y se coor-dinan a nivel neurolgico fino. Su control neurolgi-co es consciente e inconsciente, con su sistema decoordinacin intrnseco de retroalimentacin.

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Figura 1. Articulaciones del complejo escapulohumeral.

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Durante el apoyo esttico los msculos que partici-pan de manera ms importante son el deltoides y elsupraespinoso. Estos msculos conservan la cabezadel hmero muy cerca del arco coracoacromial y demanera simultnea conservan la cabeza del hmerodentro de la fosa glenoidea. Los dems msculos delmanguito de los rotadores son el infraespinoso, el re-dondo menor y supraespinoso, el redondo mayor y elsubescapular; son msculos auxiliares en la funcin deestabilizar la cabeza del hmero.

Son 15 msculos los que proporcionan el movi-miento escapular, nueve los que proporcionan el mo-vimiento glenohumeral y seis el soporte de la escpulasobre el trax.

Todos los msculos voluntarios del cuerpo contro-lan la coordinacin que se ejerce mediante el sistemade husos: las fibras musculares intrnsecas. Con ex-cepcin del msculo supraespinoso que se separa deesta unin, el resto de los msculos del complejo dela cintura escapular estn inervados de modo similar,lo que asegura la funcin neuromuscular y uniforme.

Control de la articulacin glenohumeral

Sabemos que el control esttico y dinmico de laarticulacin glenohumeral es dependiente de los efec-tos estabilizadores de los ligamentos de la cpsula y delos msculos. Por tanto tenemos una serie de estruc-turas fibrosas importantes, consistentes en los liga-mentos anteriores de la cpsula y especialmente del li-gamento glenohumeral inferior, que existe como unaespecie de engrosamiento de la cpsula, y ademscontamos con el rodete glenoideo proporcionando unreforzamiento esttico anterior.

El movimiento de la articulacin glenohumeral seefecta a manera de una accin neuromuscular com-pleja con los movimientos permitidos para una arti-culacin incongruente. La cabeza del hmero es unasuperficie redonda y convexa que se desliza sobre ungran arco de la fosa glenoidea cncava y poco profun-da. Conforme hay abduccin del brazo, la cabeza delhmero gira sobre un centro de rotacin descendentey se desliza hacia la fosa glenoidea. La fosa, y por tan-

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Figura 2. Inserciones musculares sobrela escpula y el hmero en el complejoescapulohumeral.

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to la escpula, permanecen fijas como base de susten-tacin.

Para comprender mejor cmo es esta incongruentearticulacin debemos conocer cmo son las superfi-cies articulares:

Cabeza humeral: est orientada hacia arriba,hacia dentro y hacia atrs. Su eje forma con eleje diafisario un ngulo de 135, llamado deinclinacin, y con el plano frontal un ngulode 30, llamado de declinacin.

Est separada del resto de la epfisis superiordel hmero por el cuello anatmico, cuyo pla-no de inclinacin sobre la horizontal es de 45.

La cavidad glenoidea est orientada hacia fue-ra, hacia delante y ligeramente hacia arriba.

La propia articulacin glenohumeral.

Ritmo del movimiento

Pero para el desarrollo de cualquier actividad fsicaen las articulaciones involucradas debe existir un rit-mo de movimiento (Fig. 3), que viene dado porquelas articulaciones estn intactas y porque muscular-mente existe una fuerza y una potencia, haciendo que

este ritmo se d en las fases del movimiento que for-man todo el gesto deportivo. Pero este ritmo se puedever alterado por fuerzas extrnsecas o intrnsecas, quedan lugar a una inestabilidad del hombro, es decir, auna disfuncin que cursa con una disminucin de lafuerza y de la coordinacin.

Este ritmo en el movimiento escapulohumeralcomprende:

Contraccin isotnica (inicial) estabilizadorade los msculos escapulares sobre el trax.

Contraccin isomtrica de los msculos delmanguito rotador para iniciar la abduccin delbrazo.

Contraccin cintica del msculo deltoides apartir de la funcin isotnica estabilizadora,transformndola en aductora.

Contraccin isomtrica simultnea del man-guito rotador para girar al hmero externa-mente, conforme lo abduce de 60 a 120 du-rante la abduccin por arriba del nivel hori-zontal.

Si por cualquier causa se interfiere este ritmo nosencontramos con las diversas patologas que aconte-cen en las estructuras blandas que forman parte de es-

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Figura 3. Ritmo escapulohumeral.Izquierda: la escpula y hmero enposicin de reposo con la primerarelajacin y el brazo pendiente, ambosen posicin de 0 o neutra. Elmovimiento de abduccin del brazo seefecta de manera continua,coordinada, durante el cual por cada15 de abduccin del brazo ocurren10 de movimiento en la articulacinglenohumeral y 5 debido a larotacin escapular en el trax. Centro:el hmero (H) efecta un movimientode abduccin en 90 con respecto alcuerpo de pie, por la rotacin de 30de la escpula y a 60 de rotacin delhmero en la articulacinglenohumeral, en una relacin de 2:1.Derecha: elevacin completa delbrazo: 60 en la escpula y 120 en laarticulacin glenohumeral.

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te complejo escapulohumeral, sobre todo en los de-portista que practican las diferentes modalidades queejecutan movimientos por encima del hombro.

Fisiologa de la abduccin

Un alto porcentaje de los problemas del hombro seproducen en actividades deportivas donde el brazo es-t por encima de la cabeza, en deportes como los lan-zamientos, tanto sea en cadena cintica abierta o ce-rrada. Durante su desarrollo la estabilidad de la arti-culacin es obtenida a travs de la interrelacin delcomplejo de los estabilizadores estticos y la contrac-cin del manguito de los rotadores.

Para comprender mejor cmo pueden surgir to-dos estos problemas es necesario conocer la fisiolo-ga de la abduccin (Fig. 4). A primera vista la fisio-loga de la abduccin parece sencilla, es la conse-cuencia de la accin de los msculos deltoides ysupraespinoso.

Actuacin del deltoides

Los estudios electromiogrficos han demostradoque las diferentes porciones entran sucesivamente enaccin a medida que progresa la abduccin con unintervalo en el tiempo tanto mayor cuanto ms ab-duccin sea su accin al iniciarse el movimiento. Lasporciones abductoras no estn contrarrestadas por susantagonistas. Nos hallamos ante un ejemplo del fen-meno de inervacin recproca de Sherrington.

En resumen, el deltoides activo desde el principiode la abduccin puede efectuarla por s solo hasta suamplitud total.

Durante la abduccin la descomposicin de la fuerzadel deltoides D hace que aparezca una componente lon-gitudinal Dr, que disminuida de la componente Pr delpeso P del miembro superior (que acta sobre el centrode gravedad) va a ser aplicada en forma de fuerza R alcentro de la cabeza humeral. Dicha fuerza R puede a suvez descomponerse en una fuerza Rc aplicada a la cabezade la glenoide y una fuerza R1, ms potente, que tiendea luxarla hacia arriba y hacia fuera. Si los msculos rota-dores (infraespinoso, subescapular y redondo menor) secontraen en su momento, su fuerza global Rm se oponedirectamente a la componente de luxacin R1 y la cabe-za humeral ya no puede luxarse hacia arriba y hacia fue-ra. La fuerza descendente de Rm de los msculos rota-dores crea con la fuerza elevadora de Dt del deltoides unpar de rotacin que da origen a la abduccin.

Supraespinoso

El estudio electromiogrfico muestra cmo se con-trae durante toda la duracin de la abduccin y quesu mxima actividad est situada en los 90 de la ab-duccin como sucede con el deltoides.

Al iniciarse la abduccin su componente tangencialEt es proporcionalmente ms potente que la del del-toides Dt, aunque su brazo de palanca es ms corto.Su componente radial Er aplica fuertemente la cabezahumeral a la glenoides y contribuye a impedir su lu-xacin hacia arriba por la accin de la componenteradial Dr del deltoides. De este modo desempea unafuncin de coaptacin idntica a la de los msculos

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Figura 4. Fisiologa de la abduccin.

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rotadores. Asimismo, al tensar la parte superior de lacpsula se opone a la subluxacin inferior de la cabezahumeral.

El supraespinoso es sinrgico de los otros msculosde la capa periarticular, los msculos rotadores.

Su accin es a la vez cualitativa en la coaptacin ar-ticular y cuantitativa en cuanto a la resistencia y a lapotencia de la abduccin.

Gesto deportivo

Durante la propulsin en el acto de lanzamiento(Fig. 5), incluyendo las fases de elevacin, acelera-

cin y lanzamiento. La estabilidad de la articula-cin es obtenida a travs de la interrelacin delcomplejo de los estabilizadores estticos y la con-traccin muscular.

En la fase de elevacin se requiere una contraccinmuscular vigorosa para iniciar la rotacin externa delhmero y obtener la mayor eficacia de esta posicin;en la fase de aceleracin es necesario el paso del h-mero desde la rotacin externa a la interna para lan-zar la pelota; esta fase es muy dependiente del tiem-po, es decir, de la accin sincrnica de los gruposmusculares agonistas y antagonistas. Por lo que elbrazo rota internamente desde una posicin de rota-cin externa extrema a travs de un arco de movi-miento de 70-80 en 29 milisegundos. Durante estafase, como el tronco precede al cuerpo y el brazo esten abduccin de 90 las estructuras anteriores, espe-cialmente la cpsula y el rodete glenoideo, estn estre-sados.

En 1991 Dillman calcul las acciones de las fuerzasanteriores sobre la articulacin del hombro en rela-cin a estos 10-15 de retraso del brazo por detrs dela lnea del cuerpo. La tendencia del tronco en empu-jar la cabeza del hmero a travs de la articulacin sedesarrolla con un nivel de fuerza estipulado aproxi-madamente en el 40% del peso corporal.

Si no existe una buena coordinacin y resistenciamuscular se produce un cuadro de inestabilidad y dis-funcin de la articulacin glenohumeral. Existe unaalteracin en la interrelacin de los ejes articulares,prdida de la congruencia de las superficies articularesde la articulacin glenohumeral.

Bases para definir los protocolos de recuperacin

Considerando los requerimientos biomecnicospara la estabilidad funcional del hombro junto conlos conceptos de ejercicios en cadena cintica cerraday abierta, Andrews, Dennison y Wilk en 1996 handefinido un nmero de caractersticas funcionales dela actividad. Estas caractersticas han sido designadaspara proporcionar una base compresiva para definirlos protocolos de recuperacin: le han llamado siste-ma de clasificacin funcional:

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Figura 5. Gesto deportivo. Propulsin en el acto del lanzamiento.

La direccin de la fuerza puede ser axial o noaxial.

La magnitud de la carga puede ser una cargaalta con baja velocidad o una carga baja con al-ta velocidad.

Accin muscular puede ser cocontraccin oaceleracin y deceleracin.

Movimiento articular, el cual puede ser clasifi-cado de acuerdo a la direccin de la carga: line-al o rotatorio.

La funcin neuromuscular puede ser el resulta-do de una actividad voluntaria o una funcinmuscular reactiva.

stas son las caractersticas necesarias para la esta-bilidad funcional, la cual incluye la estabilidad esca-pulotorcica, estabilizacin glenohumeral y controlhumeral.

CONCLUSIONES

El conocimiento de la anatoma, biomecnica, delgesto deportivo y de las tcnicas deportivas que invo-lucran al complejo escapulohumeral nos va a permitirllevar a cabo el tratamiento ms correcto de este com-plejo, que produce una de las disfunciones ms deses-tabilizadoras en los deportistas.

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