2 Vacunación Antirrábica

Dr. Nibardo Paz Ayar Junio, 2012

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD DE SALUD PBLICA

COORDINACIN DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

DIVISIN DE EVALUACIN Y APOYO LOGSTICO

Rabia

Fuente: Secretara de Salud. Proyecto de Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-011-SSA2-1993, Para la prevencin y control de la

rabia . 26/07/2011.

Enfermedad infectocontagiosa, aguda y mortal, que afecta al sistema nervioso central, causada por el virus

de la familia rabdovirus del gnero Lyssavirus (virus de

la rabia) que se transmite al hombre principalmente por

la saliva de animales infectados a partir de una

mordedura, rasguo o lamedura sobre mucosa o piel

con solucin de continuidad.

Epidemiologa Mundial

La rabia ocurre en ms de 150 pases y territorios, en

todos los continentes.

Ms del 95% de las muertes ocurren en Asia y frica.

Permanece como un problema de salud pblica en el

mundo a pesar de contar con herramientas efectivas

para su control.

Cada ao mueren de rabia ms de 55,000 personas

en todo el mundo.

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud, Septiembre 2011. http://www.who.int/topics/rabies/es/index.html


El 40% de las personas agredidas por animales

sospechosos de rabia son menores de 15 aos.

Los perros estn involucrados como transmisores de

rabia en el 99% de las muertes humanas por esta

patologa.

Anualmente ms de 15 millones de personas reciben

profilaxis post exposicin y se calcula que esto

previene 327,000 muertes.

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud, Septiembre 2011. http://www.who.int/topics/rabies/es/index.html

5

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud. http://www.who.int/topics/rabies/es/index.html


Alto Riesgo

Amrica Latina

Fuente: OPS de 1990 a 2000 y ministerios de salud de los pases de la Regin de 2001 a 2003.

Entre 1990 hasta 2003 la rabia humana transmitida por las

diferentes especies se redujo de 251 casos a 35 (86%).

El perro es responsable del 65% del total de los casos.

El murcilago fue responsable del 75% de los casos

transmitidos por los animales silvestres

Rabia humana total Rabia humana por perro Rabia humana por especie Ignorada o sin informacin Rabia humana por animal silvestre Rabia humana por otra especie

7

Situacin epidemiolgica

en Mxico Mxico ha presentado una importante reduccin en los casos de rabia humana transmitida por perros

Tendencia de la rabia humana por especie agresora, Mxico, 1990-2003.

Rabia humana total

Rabia humana por perro

Rabia humana por especie ignorada o sin informacin

Rabia humana por animal silvestre

Rabia humana por otra especie

Fuente: OPS de 1990 a 2000 y ministerios de salud de los pases de la Regin de 2001 a 2003.

Casos de rabia humana

Mxico, 2007 - 2012

Casos de rabia humana por Entidad Federativa 2007 - 2010

Entidad Federativa 2007 2008 2009 2010 Total

Michoacn 2 0 1 2 5

Nayarit 0 2 0 1 3

Jalisco 0 1 1 0 2

Chihuahua 0 0 2 0 2

Oaxaca 1 0 0 0 1

Veracruz 1 0 0 0 1

Guerrero 0 0 0 1 1

Total 4 3 4 4 15

Fuente: DGEPI. CENAVECE. Anuarios de morbilidad. http://www.dgepi.salud.gob.mx/anuario/html/anuarios.html

* DGEPI/ Boletn de epidemiologa 2011-2012, semanas epidemiolgicas No. 52 y 17 respectivamente. Informacin preliminar.

* 2011 y 2012: sin reporte de casos.

2007

Entidad Federativa

Jurisdiccin Sanitaria

Municipio Localidad Sexo Edad Animal agresor

Fecha de agresin

Fecha de defuncin

Michoacn (2)

Lzaro Crdenas

Arteaga El

Zapotillo

Masc 14 Murcilago hematfago

14/04/2007 11/05/2007

Masc 18 Murcilago hematfago

16/04/2007 22/05/2007

Oaxaca (1)

Valles Centrales

San Vicente Coatln

2o Barrio Cabecera Municipal

Masc 17 Zorra Gris (Costoche)

26/12/2007 18/03/2008

(E.U.A.)

Veracruz (1)

Xalapa Chiconquia

co Vista

Hermosa Fem 27 Zorro 28/03/2007 05/05/2007

Fuente: CENAVECE. Programa zoonosis. http://www.cenave.gob.mx/zoonosis/rabia/principal2.asp


Mxico, 2007 - 2010

2008 Entidad

Federativa Jurisdiccin

Sanitaria Municipio Localidad Sexo Edad

Animal agresor

Fecha de agresin

Fecha de defuncin

Nayarit (2)

Tepic La Yesca Las

Palomas

Masc 8 Murcilago 12/10/2008 10/11/2008

Masc 10 Murcilago 12/10/2008 17/11/2008

Jalisco (1)

Puerto Vallarta

San Sebastin del Oeste

Palmilla de

Macedo Fem 4

Murcilago Hematfago

09/12/2008 02/01/2009



Mxico, 2007 - 2010

2009 Entidad

Federativa Jurisdiccin

Sanitaria Municipio Localidad Sexo Edad Animal agresor Fecha de agresin

Fecha de defuncin

Chihuahua (2)

Creel

Nonoava Charco Pinto

Masc 68 Zorrillo 21/01/2009 22/03/2009

Batopilas Las Papas Masc 6 Zorrillo 01/04/2009 01/05/2009

Jalisco (1)

Ameca Hostotipa-

quillo La Venta de Mochitiltic

? 63 Bovino No 17/05/2009

Michoacn (1)

Zitcuaro Susupuato Genguaro Fem 63 Murcilago Hematfago

21/05/2009 26/06/2009



Mxico, 2007 - 2010

2010

Entidad Federativa

Jurisdiccin Sanitaria

Municipio Localidad Sexo Edad Animal agresor Fecha de agresin Fecha de

defuncin

Michoacn (2)

Zitcuaro

Huetamo El Naranjo Fem 5 Murcilago Hematfago

08/07/2010 20/08/2010

San Lucas Rancho

La Estancia

Masc 19 Murcilago Hematfago

15/07/2010 22/08/2010

(E.U.A.)

Guerrero (1)

Costa Chica Ometepec Cerro Pjaro

Fem 35 Murcilago Hematfago

18/08/2010 27/10/2008

Nayarit (1)

Tepic El Nayar Sta.

Teresa Fem 28

Murcilago Hematfago

04/03/2010 19/04/2010



Mxico, 2007 - 2010

Murcilago, transmisor en el 67% de los casos del 2007 al 2010

Casos de rabia canina

en Mxico, 2010 - 2011


2010 (23) Entidad

Federativa Municipio Localidad No de casos

Estado de Mxico (19)

Ecatepec Vertedero Municipal 5

Col. Salinas de Gortari 1

Teotihuacn Ampliacin Ejidal

Zacualuca 2

Texcoco Riva Palacio 1

San Bernardino 1

Nextlalpan San Miguel Xaltocan 2 San Juan Atenango 1 San Pedro Miltenco 1

Tecamac Ozumbilla 1

Frac. Sierra Hermosa 1

Tonanitla Sta. Ma. Tonanitla 1

Centro 1 Zumpango Barrio San Miguel 1

Baja California Sur Comond - - - - - - 1

Chiapas Venustiano

Carranza - - - - - - 1

Nuevo Len Hidalgo Col. Afonso Martnez 1

Puebla Soltepec San Antonio

Xicotenco 1

2011 (20) Entidad

Federativa Municipio No de casos

Estado de Mxico

(17)

Ecatepec 7

Zumpango 9

Teotihuacn 1

Chiapas 1

Distrito Federal 1

Nuevo Len 1

Problemtica

Ms de 100,000 casos al ao de personas agredidas por animales transmisores de rabia.

Diferente interpretacin de la normatividad sobre los criterios para la atencin de las personas agredidas.

Tratamiento inoportuno de los pacientes.

Falta de seguimiento de los casos que

inician tratamiento antirrbico.

Difusin a la poblacin sobre riesgos para enfermar de rabia.

Que la poblacin conozca los riesgos de no recibir atencin mdico-

antirrbica en caso de ser agredidos por animales sospechosos.

Establecer mecanismos de Promocin y Comunicacin para fomentar

en la poblacin agredida por animales el uso de los servicios de

atencin mdico-antirrbica.

Propuestas

Coordinar la capacitacin de personal de salud para la atencin antirrbica de personas agredidas.

Permitir homogeneizar entre todas las Instituciones del Sector, as como,

en aquellas de otros Sectores, el criterio para la atencin de personas

agredidas por animal sospechoso de rabia.

Propuestas

Actualizar y difundir la normatividad para la atencin antirrbica de las personas agredidas.

Permitir actualizar los elementos que permitan al personal operativo la

correcta toma de decisiones para el manejo de personas agredidas por

animal sospechoso de rabia y homogeneizar los criterios para la

atencin oportuna con calidad y calidez de las mismas, basada en

evidencias cientficas.

Propuestas

Atencin del paciente

Identificar a la especie animal involucrada

en la agresin y la condicin de salud del mismo

Revisar los

Antecedentes de vacunacin

del animal agresor

(perros y gatos)

Ideal:

Que sea < 1 ao

y/o > 1 mes

Clasificacin del riesgo

Exposicin sin riesgo:

- No hay contacto directo con la saliva del animal.

- Lamedura en la piel intacta sin lesin.

Exposicin de riesgo leve: Dos posibles situaciones:

1. Cuando la persona sufri lamedura en piel erosionada o

en herida reciente.

2. Mordedura superficial, que incluye epidermis, dermis y

tejido subcutneo en la regin del tronco:

- Trax y abdomen,

- Miembros inferiores (muslo, pierna, pie).

Exposicin de riesgo grave:

Contacto con saliva de animal rabioso en la mucosa del ojo, nasal, boca, anal y genital.

Mordedura en cabeza, cara, cuello o en miembros superiores.

Mordeduras profundas o mltiples (2 o ms) en cualquier parte del cuerpo.



Cuando las mucosas de la persona expuesta entran en contacto con la saliva del animal rabioso confirmado por

laboratorio.

Mordeduras por cualquier animal silvestre

transmisor de rabia.

Paciente inmunocomprometido: cualquier tipo agresin debe considerarse como de riesgo grave.


Antecedente del paciente sobre tratamientos antirrbicos previos

(en fechas recientes

o lejanas)

Consideraciones del animal agresor (perro) para evaluar el inicio de la vacunacin

Perro con vacunacin vigente, sin observar signos de enfermedad, permite se descarte iniciar el tratamiento antirrbico de la persona agredida.

Perro con vacunacin vigente pero observa algunos signos de enfermedad, se sospecha clnicamente de rabia, se deber considerar la posibilidad de que la persona agredida inicie el tratamiento antirrbico.

Consideraciones del animal agresor (perro) para evaluar el inicio de la vacunacin

Perro sin vacunacin vigente, de momento no presenta signos de la enfermedad, queda pendiente decidir si la persona inicia el esquema de vacunacin, lo cual se apoyar con los resultados de la observacin diaria por 10 das.

El perro no tiene vacunacin vigente, observa signos de la enfermedad o inclusive ya muri, la persona agredida iniciar de inmediato el tratamiento antirrbico.

Vacunacin antirrbica

La inmunidad se desarrolla despus de 7 10 das.

Siempre se dar preferencia a completar el esquema de vacunacin.

La utilizacin de Inmunoglobulina se utiliza para proveer de forma inmediata de anticuerpos neutralizantes.

Tratamiento antirrbico

post-exposicin

Es una emergencia y,

como regla general,

no debe retardarse

o diferirse.


post-exposicin

Exposicin sin riesgo: No est indicado aplicar los biolgicos antirrbicos humanos.

Exposicin de riesgo leve:

* Atencin de la herida.

* Aplicar nicamente vacuna antirrbica humana.

Aplicar toxoide tetnico diftrico y valorar el uso de antibiticos en heridas contaminadas.

Vacuna antirrbica humana

de clulas vero

Dosis: 0.5 ml.

Va: Intramuscular.

Sitio de aplicacin:

* Adultos: Intramuscular en la regin deltoidea.

* Nios: Cara anterolateral externa del muslo.

Esquema: 5 dosis

0 3 7 14 28


post-exposicin


* Atencin de la herida.

* Aplicar inmunoglobulina antirrbica humana.

* Vacuna antirrbica humana.

Aplicar toxoide tetnico diftrico y valorar el uso de antibiticos en heridas contaminadas.

Vacuna antirrbica humana de clulas vero e inmunoglobulina antirrbica humana

Vacuna:

Dosis: 0.5 ml.

Va: Intramuscular.

Sitio de aplicacin:

* Adultos: Intramuscular en la regin deltoidea.

* Nios: Cara anterolateral externa del muslo.

Esquema: 5 dosis Inmunoglobulina

0 3 7 14 28


Inmunoglobulina:

Dosis: 20 UI / kg de peso.

Va: Local e intramuscular.

Infiltrar la mitad de la dosis alrededor de las heridas, si sta lo permite por su localizacin y extensin (no al interior de las mismas).

El sobrante se aplicar por va intramuscular en la regin deltoidea o gltea, o en la cara antero lateral externa del muslo en lactantes menores de un ao de edad.


Inmunoglobulina:

Cada frasco mpula contiene 300 UI por cada 2.0 ml.

La aplicacin de la Inmunoglobulina antirrbica humana se har por nica vez en la persona que lo requiera; en eventos subsiguientes ya no se requiere aplicarla.

Consideraciones especiales

Suspender vacunacin

Si la agresin fue por perro y despus de 10 das de vigilancia a partir del da de la agresin, contina sin presentar signos de rabia.

Completar el esquema de vacunacin

Si el animal agresor fue sacrificado, muere por causas desconocidas o desaparece y es imposible continuar con la vigilancia.

El animal agresor presenta signos de rabia.

Si la agresin fue realizada por un animal silvestre transmisor de rabia.


Esquema de vacunacin al solicitar atencin despus de 15 das de la agresin

Aplicar 4 dosis en total:

Esquema: Da 0 (2 dosis).

Da 7 (una dosis).

Da 21 (una dosis).

Es inadecuada la aplicacin de la inmunoglobulina antirrbica humana.

Si el mdico decide la aplicacin de Ig antirrbica humana, se utilizar el esquema de vacuna antirrbica post exposicin de 5 dosis (0, 3, 7, 14 y 28 das).


Esquema de vacunacin cuando se interrumpi despus de haber recibido 2 dosis, y no transcurrieron ms de 10 das de la ltima aplicacin:

Considerar como 3 dosis el da que se reinicia la vacunacin.

(Da 0)

Completar el

esquema:

Da 7

Da 21


Esquema de vacunacin cuando se interrumpi despus de haber recibido 2 dosis, y transcurren ms de 10 das de la ltima aplicacin:

Considerar como 3 dosis el da que se reinicia la vacunacin.

(Da 0)

Completar el

esquema:

Da 2

Da 4

Corticoesteroides Inmunosupresores Antipaludicos Enf. inmunodeficientes

Medicamentos que interfieren con el desarrollo de inmunidad activa despus de la vacunacin

Suspender inmunosupresores durante el esquema post exposicin cuando lo permita el padecimiento.

En esquema pre y pos exposicin se debe realizar titulacin de anticuerpos.

Abandonar actividades de riesgo.

Personas con hipersensibilidad a la vacuna deben revacunarse con precaucin.

EL EMBARAZO NO ES CONTRAINDICACIN


Esquema de revacunacin antirrbica

En caso de una exposicin leve o grave despus de una vacunacin previa, realizar titulacin de Anticuerpos; si el valor es inferior a 0.5 UI/ml aplicar 2 dosis los das 0 y 3.

Si no se determina el nivel de anticuerpos considerar:

Menos de un ao: Aplicar una dosis de refuerzo.

Entre el 1 y 2 ao: Aplicar 2 dosis de refuerzo los das 0 y 3.

Dos aos despus, aplicar el esquema completo.

Recuerde no aplicar inmunoglobulina antirrbica.

Esquema de vacunacin antirrbica humana pre exposicin

0 7 21

Para trabajadores expuestos a ambientes de riesgo:

- Centros de atencin canina.

- Laboratorio de salud pblica

- Contacto con fauna silvestre incluyendo

murcilagos.

- Veterinarios.

Dr. Nibardo Paz Ayar

[email protected]

2 Vacunación Antirrábica

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