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Protocolo de Investigación

“Factores de riesgo relacionados con el empeoramiento

de la calidad de vida en pacientes que recibieron

ventilación mecánica en terapia intensiva”

Lic. Marina Busico

Kinesióloga Especialista en Terapia Intensiva

Coordinadora Kinesiología Clínica Olivos

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“Factores de riesgo relacionados con el empeoramiento de la calidad de vida en

pacientes que recibieron ventilación mecánica en terapia intensiva”

Introducción

La sobrevida es, sin dudas, la variable de resultado más importante en Terapia

Intensiva (TI). Sin embargo, parece no ser suficiente para la evaluación del impacto de la

enfermedad aguda. La calidad de vida y el status funcional podrían reflejar en forma

apropiada el significado de la sobrevida a TI. Los resultados de estas variables serían tan

relevantes como la mortalidad en sí misma.

De los pacientes que ingresan a TI, el 40 % requieren ventilación mecánica en forma

invasiva o no invasiva1. Los sobrevivientes a TI suelen experimentar un deterioro en la CV

y funcionalidad a causa de disfunciones físicas, psicológicas y neurocognitivas que

perduran luego de 2 años del alta hospitalaria2,3. La pérdida de peso, la polineuropatía y

miopatía adquirida en TI generan disfunciones neuromusculares (debilidad generalizada,

parálisis de nervios periféricos, disminución del rango articular, osificaciones heterotópicas,

dolor, etc.)4 que traen consecuencias inmediatas como retraso en el weaning, incremento de

la estadía y aumento de la morbilidad; y otras mediatas como la disminución de la

capacidad de ejercicio que determina incapacidad física y, en ocasiones, dependencia5 que

impacta directamente en la CV de los pacientes6,7,8. A su vez, los pacientes en TI

desarrollan trastornos neurocognitivos siendo, el déficit de atención y memoria y las

alteraciones en las funciones ejecutivas9,10,11 los más comunes. Los trastornos psicológicos

como ansiedad y depresión12 generados por el stress post traumático13,14 y la presencia de

recuerdos delirantes (alucinaciones, pesadillas)15 se asocian también a un deterioro en la

calidad de vida16. En suma, las alteraciones neurocognitivas, físicas y psicológicas

posteriores a la internación en TI generan que, alrededor del 50% de los pacientes, no sean

capaces de regresar a sus actividades previas luego de un año de haber sido externados del

hospital17,18. Similares resultados fueron encontrados en un estudio realizado en Buenos

Aires a los cuatro meses y al año de seguimiento19. Sin embargo, se han publicado otros

trabajos en los que en poblaciones seleccionadas de TI, la CV vuelve a los valores previos a

la internación luego de 6 a 9 meses de ser externados20,21.

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Parece fundamental la investigación de los factores de riesgo relacionados con el

empeoramiento de la CV posterior a la estadía en TI con el objetivo no sólo de identificar

aquellos que puedan evitarse sino de impartir un tratamiento precoz, probablemente

relacionado a la rehabilitación tanto física como psíquica, de los sobrevivientes a TI.

Dentro de las variables con valor predictivo descriptas en la bibliografía se encuentra la

calidad de vida previa. Habitualmente la CV no es un parámetro a medir al ingreso a TI

dado que consume tiempo y no se ha definido un único instrumento de medición para la

misma. Sin embargo, la CV previa y la esperada tras el alta son de considerable valor a la

hora de aplicar un soporte vital completo. Los pacientes que ingresan a TI tienen, en su

mayoría, una calidad de vida (CV) menor a la de la población general a excepción de

pacientes politraumatizados jóvenes, en quienes suele ser mayor17,22. La CV previa está

íntimamente relacionada a las comorbilidades o enfermedades preexistentes que también

podrían impactar en el deterioro de la CV posterior a la internación en TI23,24. No obstante,

se han publicado estudios en los que la CV previa mostró una asociación inversa con la

obtenida luego de 6 meses del alta; es decir, aquellos pacientes con peor CV mostraban un

deterioro menor que los que tenían mejor CV antes de ingresar a TI6, 22. Otra variable a

considerar es la causa de ingreso a la Ventilación Mecánica teniendo en cuenta que la

VM en sí misma, podría identificar grupos de mayor gravedad. Los pacientes con SDRA,

Neumonía, Politraumatizados y Sépticos, parecerían ser grupos de riesgo para un mayor

empeoramiento de la CV en el tiempo25,26,27. Sin embargo, otros estudios demostraron no

encontrar diferencias en la CV a largo plazo al comparar grupos seleccionados con el resto

de los pacientes de TI28. El género femenino también se asocia con peor CV a largo plazo

en este grupo. Otra variable descripta es la presencia de delirium y su duración en

pacientes que recibieron VM. Esta variable parece asociarse con deterioro cognitivo e

impactar directamente en la CV posterior a la enfermedad crítica29,9. Existen otras variables

que parecen influenciar la CV posterior al alta que han sido menos estudiadas como el

proceso de rehabilitación, el status de empleo y las diferencias socioculturales30.

Los cuestionarios de calidad de vida relacionados con la salud son una herramienta

para la medición del estado físico, social y mental propio de cada individuo. Se han

descripto varios cuestionarios con respuestas de opción múltiple y una función matemática

derivada de las mismas que permite su comparación con la población general. Entre ellos,

4

el EQ-5D (del grupo EuroQol) ha ganado gran aceptación en la última década y su

utilización se ha extendido a distintas poblaciones de terapia intensiva25,20,31,32. El EQ-5D es

un instrumento genérico y sencillo validado en Argentina, también para su utilización

telefónica33,34 y ha demostrado fiabilidad para la medición a través de los familiares (en

forma indirecta)31. La valuación del EQ-5D para la población Argentina ha sido realizada

por Augustovski y cols35. El EuroQol está formado por tres partes (Anexo 1): una

evaluación socio-económica del paciente, otra descriptiva que incluye cinco dominios

(movilidad, cuidado personal, actividades usuales, dolor, ansiedad/depresión) y una escala

visual análoga (EVA) en la cual el paciente refiere su calidad de vida actual.

El status funcional puede reflejarse a través de la independencia en las actividades

de la vida diaria tanto personales como instrumentales que determinan la autonomía de las

personas. La dependencia parcial o total en estas actividades tienen un impacto enorme en

la CV. El índice de Barthel36 (Anexo 2) es una de las medidas genéricas más conocidas,

estudiadas y difundidas internacionalmente que valora el nivel de independencia del

paciente con respecto a la realización de algunas actividades básicas de la vida diaria

(AVD). Mediante este índice se asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones según la

capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo estas actividades. Esta valoración es

bastante objetiva y permite mensurar el impacto de la enfermedad aguda en la vida diaria

posterior a la internación. Este test ha sido validado en Argentina37 y para su utilización

telefónica.

Existen ciertas recomendaciones en la bibliografía para la evaluación ideal de la CV

en un grupo de pacientes que sobrevivió a un evento de VM en TI. La misma debe incluir

un elemento validado de medición, en cohortes grandes sin mayores criterios de exclusión,

con un extenso período de seguimiento3 y que incluya la comparación con la CV previa20,30.

5

Objetivo

Identificar los factores de riesgo relacionados con el empeoramiento de la calidad de vida a

largo plazo en pacientes que recibieron más de 24 hs de ventilación mecánica invasiva en

terapia intensiva.

Hipótesis

La CV previa, la duración del delirium y la debilidad durante la estadía en TI son factores

de riesgo de empeoramiento de la calidad de vida posterior al alta hospitalaria.

6

Materiales y Métodos

Diseño del Estudio: Estudio prospectivo, multicéntrico, observacional para la

determinación de los factores de riesgo relacionados con el empeoramiento de la calidad de

vida a los 3 meses y al año del alta hospitalaria.

Se incluirán todos los pacientes que ingresen al área de TI de Clínica Olivos, Sanatorio

Anchorena y Clínica Bazterrica entre 01/03/11 y 01/09/11, adultos (≥ 18 años), que

requieran más de 24 hs de ventilación mecánica invasiva. Los pacientes que reingresen a la

unidad no serán considerados como pacientes nuevos sino que se los incluirá en el

protocolo y sus datos serán analizados junto a los de la internación previa; en caso que

reciban ventilación mecánica, serán eliminados del estudio. Aquellos que se reinternen en

otra TI y reciban ventilación mecánica durante el período de seguimiento también se

eliminarán del estudio. Se excluirán aquellos pacientes con orden de no resucitar previa o

posterior al ingreso a VM, aquellos que no firmen el consentimiento informado,

embarazadas y aquellos que presenten una enfermedad neoplásica o degenerativa con

expectativa de vida menor a 1 año.

Los centros participantes serán: Clínica Olivos, Jefe de Servicio: Dr. Fernando Villarejo.

Sanatorio Anchorena, Jefe de Servicio: Dr. Pablo Desmery. Clínica Bazterrica, Jefe de

servicio: Dr. Fernando Pálizas (p).

Variables Primarias: Calidad de vida y Funcionalidad.

La calidad de vida será evaluada a través del Cuestionario EQ- 5D (www.euroqol.org) en

su versión Argentina (Anexo 1). Dicho cuestionario será entregado al familiar una vez que

haya firmado el consentimiento informado; los resultados de esta primera evaluación

estarán referidos a cuatro semanas previas a la internación. El paciente completará

posteriormente, en caso que pueda, el cuestionario de CV al ingreso. Luego, a los tres

meses y al año del alta hospitalaria, por vía telefónica30, el paciente (o familiar en caso que

el paciente no pueda referirlo) será reevaluado. Sabemos que la evaluación de la CV previa

al ingreso a TI que realizan los familiares tiene moderada a pobre acuerdo con la

7

evaluación realizada por el paciente retrospectivamente, sin embargo, dado que el dato de

la CV previa resulta fundamental, según nuestra hipótesis, hemos decidido utilizar ese dato

cuando el paciente no sea capaz de respondernos acerca de su CV cuatro semanas previas al

ingreso.

Se considerará empeoramiento de la calidad de vida cuando el valor del index del EQ-5D

de los tres meses del alta hospitalaria sea menor al referido como previo a la internación.

En las evaluaciones a los tres meses y al año se incluirán otros ítems:

Reinternación durante el período de seguimiento: número y duración de las

internaciones, causas y tratamientos.

Tratamiento posterior al alta: características del proceso de rehabilitación (PR)

estratificado de la siguiente manera: No recibió PR, Si recibió PR (duración: 1mes,

2 meses, 3 meses o más de 3 meses).

Reevaluación de la tercer pregunta del EQ-5D acerca de la/las causa/s por las que no

pudo volver a sus actividades previas en caso que corresponda:

a) Disfunción neuromuscular: debilidad, dificultades físicas, etc.

b) Alteración Neurocognitiva: memoria, act ejecutiva, atención.

c) Alteración psiquiátrica: ansiedad, depresión, stress postraumático (SPT).

Preguntaremos al paciente si volvería a internarse en TI de ser necesario.

El Status Funcional se evaluará a través del Índice de Barthel (Anexo 2) al ingreso

(directa o indirectamente referido a 4 semanas previas), a los 3 meses y al año de externado

del hospital (por vía telefónica).

Variables de estudio

Variables de estudio evaluadas al ingreso a TI

- Características de los pacientes: edad, género, índice de masa corporal, peso

ingreso y al alta, teléfono, teléfono de un familiar cercano, e-mail.

- Severidad de la enfermedad al Ingreso a través del SAPSII.

- Comorbilidades evaluadas a través del Índice de Charlson (Anexo 3).

8

La Causa de Ingreso a VM se estratificará de la siguiente manera1: Insuficiencia

Respiratoria Aguda (Postoperatoria, Neumonía, Insuficiencia Cardiaca Congestiva,

Sepsis, Trauma, SDRA, Aspiración, Para Cardiaco, Otros), Coma, Reagudización

aguda de enfermedad crónica (EPOC, Asma, Enfermedad respiratoria crónica no

EPOC), Enfermedad Neuromuscular.

Variables de Estudio evaluadas durante la estadía en TI

- El nivel de Sedación se evaluará con la escala de Richmond de agitación-sedación

(RASS) (Anexo 4), una vez al día mientras el paciente este en VM o durante el

proceso de liberación.

- Tiempo total de VM: desde la intubación con VM hasta lograr ventilación

espontánea (sin necesidad de extubación o TQT).

- Clasificación del proceso de liberación en: Weaning sencillo (pacientes que logran

la extubación luego de la primer prueba de ventilación espontánea (PVE)) weaning

dificultoso (pacientes que fallan a la primer PVE y requieren hasta 3 pruebas o 7

días desde la primer PVE para lograr éxito de weaning), o weaning prolongado

(pacientes que fallan a 3 intentos de weaning o requieren más de 7 días de weaning

luego del primer intento).

- La Debilidad muscular será evaluada con la escala MRC38 (Medical Research

Council scale) (Anexo 5) al ingreso (si fuese posible), y diariamente desde el

despertar de la sedoanalgesia y hasta el alta de TI. A su vez se evaluará la fuerza de

los músculos respiratorios a través de presiones bucales inspiratorias y espiratorias

máximas el día en que se realice la PVE previa a la extubación.

- El Delirium se evaluará a través del Confusion Assessment Method for the ICU

(CAM-ICU) en su versión en español (Anexo 6), desde el ingreso del paciente a

VM hasta el alta de TI, una vez al día. La duración del Delirium se calculará como

el número de días con CAM-ICU positivo/el total de días evaluados.

- Infecciones nosocomiales: NAVM (neumonía asociada a la ventilación mecánica) y

NACS (neumonía asociada a los cuidados de salud).

- Estadía en TI y Hospitalaria.

9

- Uso de bloqueantes neuromusculares (en días).

- Modo ventilatorio empleado en forma diaria (Espontáneo – A/C).

- Presencia de falla de órganos en forma diaria evaluada por score de SOFA 3-4:

o Respiratorio: PAFI ≤ 200.

o Hematológica: Plaquetas (103/mg/dl) ≤ 50.

o Hepática: Bilirubina (mg/dl) ≥ 6.

o Cardiovascular: Noradrenalina o dopamina > a 5 γ.

o SNC: Glasgow coma scale < 9.

o Renal: Creatinina (mg/dl) > 3.5.

- Requerimiento de traqueostomía (TQT).

- Estado al alta de TI y del Hospital: vivo/ muerto, con VM o sin VM, con TQT o sin

TQT.

- Lugar de destino al momento del alta: a la Casa donde vivía antes (con o sin

internación domiciliaria), casa de un familiar (con o sin internación domiciliaria),

geriátrico o centro de rehabilitación.

Protocolo

Cuando el paciente cumpla 24 hs. de ventilación mecánica se le solicitará al familiar el

consentimiento informado para el ingreso al estudio. De ser posible, el paciente refrendará

el consentimiento posteriormente. Una vez ingresado el paciente al protocolo, se le

entregará al familiar o al paciente (en caso que pueda completarlo) el cuestionario EQ-5D y

el Indice de Barthel. Luego de completado ese paso se proseguirá a relevar los datos

filiatorios y se comenzará con el monitoreo de las variables de estudio (Anexo 7). El

delirium, el grado de sedación y la debilidad muscular (si el paciente ya despertó de la VM)

serán evaluados por el médico o kinesiólogo tratante en forma diaria. A su vez, se incluirán

datos como tiempo de VM, características del weaning, modo ventilatorio utilizado, etc.

10

Una vez que el paciente es dado de alta, uno de los investigadores se contactará con el

paciente o familiar (sólo en caso que este no esté en condiciones de contestar) por vía

telefónica y reevaluará el cuestionario de CV y el de funcionalidad junto a las preguntas

acerca de las causas de la no vuelta al trabajo (en caso que corresponda), si volvería a

internarse en TI y el número de reinternaciones en el período de seguimiento (Anexo 8).

Esta entrevista se hará a los 3 meses y se repetirá al año del alta hospitalaria.

Análisis Estadístico

Para el análisis de datos se utilizarán pruebas paramétricas (t test, anova) y no paramétricas

(Mann Whitney), de acuerdo a la distribución de frecuencias de las variables continuas y

Chi cuadrado para las variables categóricas.

El trabajo es de cohorte prospectivo pero el análisis principal corresponde a un diseño de

casos y control anidado. Debido a que se analizan muestras pareadas, los factores de riesgo

se analizarán con base en un modelo de regresión logística condicionada. De acuerdo a este

criterio, el tamaño de muestra se calculó siguiendo la recomendación clásica de Freeman

(n= 10 x (K + 1). Se estima que para la inclusión de los 110 pacientes calculados serán

necesarios seis meses de reclutamiento.

11

Consentimiento informado

Protocolo

Factores de riesgo relacionados con el empeoramiento de la calidad de vida en pacientes

que recibieron ventilación mecánica en terapia intensiva.

Datos del Paciente

Apellido Nombre

Edad HC

F. de internación Cama

Significado del presente consentimiento

El presente consentimiento es una autorización para que los datos médicos registrados

durante su atención sean utilizados en el marco de un estudio de investigación. La

información será tratada de manera confidencial.

Información sobre el estudio

Los pacientes que ingresan a Terapia Intensiva y necesitan un respirador, pueden

experimentan una variación de la Calidad de Vida (CV) y funcionalidad al alta hospitalaria

a causa de alteraciones físicas y psicológicas. Es posible que desarrolle debilidad muscular

que genere disminución de la capacidad de ejercicio. A su vez, los pacientes en TI pueden

desarrollar cambios psicológicos.

Parece importante la investigación de los factores relacionados a la variación de la

CV luego de la enfermedad crítica. El presente estudio evaluará las variables relacionadas

con la calidad de vida a largo plazo.

Es una responsabilidad del Investigador preservar el anonimato de su familiar por lo

que sólo será identificado por sus iniciales.

Este estudio incluirá aproximadamente a 110 pacientes internados en la Terapia

Intensivas del Sanatorio Anchorena, Clínica Bazterrica y Clínica Olivos.

12

Detalles del estudio de investigación

Al ingreso le pediremos que complete un cuestionario de calidad de vida y un índice de

funcionalidad como si fuese su familiar internado, referido 4 semanas previas al ingreso.

Esto le tomará sólo 10 minutos. Las mediciones que se realizarán durante el protocolo son

las habituales que se realizan en los pacientes con ventilación mecánica sin ser necesario

ningún estudio invasivo/no invasivo diferente al que los médicos le harán para su

tratamiento. A los 3 meses y al año lo llamaremos por teléfono y evaluaremos nuevamente

los cuestionarios comentados. Nuestro objetivo principal es ver el efecto de las variables en

la calidad de vida de nuestros pacientes.

Beneficios, costos y riesgos asociados a su participación en este estudio

No habrá retribuciones monetarias por participar en el protocolo por lo que tampoco

obtendrá beneficios económicos. Su participación, sin embargo, podría contribuir al

desarrollo del conocimiento sobre los beneficios y adecuado tratamiento de los pacientes

internados con respirador y esto representar un beneficio para pacientes futuros.

Siendo que no se realizará ningún procedimiento relacionado con este estudio, no habrá

costos asociados al mismo que deban pagar Ud., la Clínica Olivos, Clínica Bazterrica o el

Sanatorio Anchorena o su obra social o empresa de medicina prepaga. Por los mismos

motivos, no hay riesgos relacionados a su participación en el estudio.

Reparos éticos

Los investigadores se comprometen a mantener la confidencialidad de los datos personales

de los pacientes que hayan firmado el consentimiento informado (se adjunta copia) y

decidan participar de la investigación. A su vez se comprometen a respetar la declaración

de Helsinsky (versión Edimburgo 2000) de la Asociación Médica Mundial y los

documentos exigidos por el Comité de Ética de Swiss Medical Group.

Con respecto al ingreso y salida del estudio de investigación

Su aceptación o el rechazo de la inclusión de sus datos en el estudio de investigación, no

generará ningún cambio en la atención médica actual o futura que su familiar requiera.

Aun habiendo firmado este consentimiento, si posteriormente se arrepintiera, sus datos

serán borrados de la base de datos del mismo y no serán utilizados.

13

Si una vez firmado este consentimiento necesitara alguna información adicional sobre el

mismo, puede comunicarse con el investigador principal:

Lic. Marina Busico

Teléfono 5510-3000 de lunes a viernes en el horario de 8 a 16 hs

Consentimiento informado

Autorizo a que los datos obtenidos durante la atención sean utilizados en el estudio de

investigación acerca factores de riesgo relacionados con el empeoramiento de la calidad de

vida por una enfermedad aguda en pacientes que recibieron ventilación mecánica en terapia

intensiva sin esperar pago o retribución. Mi intención es cooperar en el desarrollo de

conocimiento útil en relación al tratamiento de ventilación no invasiva en terapia intensiva.

He leído la información descrita y mis preguntas acerca del estudio han sido respondidas

satisfactoriamente. Al firmar esta copia, indico que tengo un entendimiento claro del

proyecto

Paciente (o en representación del paciente)

Aclaración

Fecha y Hora

He entregado al paciente/familiar la información sobre el estudio y, en mi opinión, esta

información es precisa y suficiente para que el sujeto entienda completamente la naturaleza,

los riesgos y beneficios del estudio, y los derechos que tiene en tanto sujeto de

investigación. No ha existido coerción y el paciente no ha actuado bajo influencia alguna.

He sido testigo que el sujeto firmó el documento

Investigador que obtiene el consentimiento

Firma

Aclaración

Fecha y Hora

14

Cronograma para completar el estudio

Actividad Meses del primer año

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Organizar el equipo de Investigación

Realizar reuniones del equipo de

trabajo

Reclutamiento de pacientes

Recolección de datos

Llenado de la base de datos

Seguimiento (entrevista a 3 meses)

Análisis Estadístico de las variables

Elaborar el informe anual

Actividad Meses del Segundo año

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Realizar reuniones del equipo de

trabajo

Recolección de datos

Llenado de la base de datos

Seguimiento (entrevista a 12 meses)

Análisis Estadístico de las variables

Elaborar el informe final

15

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19

Anexo 1: EQ-5D

El cuestionario de Calidad de vida EQ-5D es un instrumento genérico y sencillo validado

en Argentina, también para su utilización telefónica y ha demostrado fiabilidad para la

medición a través de los familiares (en forma indirecta). La valuación del EQ-5D para la

población Argentina ha sido realizada por Augustovski y cols. El EQ-5D es

autoreferenciado y está formado por tres partes. La primera es una evaluación socio-

económica del paciente. La segunda es descriptiva e incluye cinco dominios (movilidad,

cuidado personal, actividades usuales, dolor, ansiedad/depresión). La combinación de las

respuestas de estos cinco ítems permiten clasificar en 1 de las 243 (35) estados de salud

posibles que se corresponden con un índice específico cuyo valuación para la Argentina va

de 1 (mejor CV) a -0,122 (peor CV). Finalmente la tercera es una escala visual análoga

(EVA) en la cual el paciente refiere su calidad de vida actual.

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21

  

 

22

   

 

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Anexo 2: Indice de Barthel  El índice de Barthel es una de las medidas genéricas más conocidas, estudiadas y difundidas

a nivel internacional que valora el nivel de independencia del paciente con respecto a la

realización de algunas actividades básicas de la vida diaria (AVD). Las AVD incluidas en

el índice original son diez: comer, trasladarse de la silla a la cama, aseo personal, uso del

inodoro, bañarse/ducharse, desplazarse, subir/bajar escaleras, vestirse/desvestirse, control

de heces y control de orina. Se le asignan valores de 0 a 15 puntos. El resultado del índice

puede variar entre 0 (dependencia) y 100 puntos (independencia) con grados de

dependencia estratificados de la siguiente manera: Total < 20, Severa 21-60, Moderado 61-

90, Escasa 91-99, Independencia 100. Esta valoración es bastante objetiva y permite

mensurar el impacto de la enfermedad aguda en la vida diaria posterior a la internación.

Este test ha sido validado en Argentina y para su utilización telefónica.

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Anexo 3: Indice de Charlson

Escala de Comorbilidad de Charlson

Infarto de Miocardio (se excluye cambios EKG sin antecedentes médicos)

1

Enfermedad coronaria 1

Insuficiencia Cardiaca Congestiva 1

Enfermedad Vascular Periférica ( incluye Aneurisma de Aorta 6 cm )

1

Enfermedad Cerebrovascular 1

Hipertensión arterial 1

Alcoholismo 1

Enfermedad tromboembólica 1

Arritmia 1

Demencia 1

EPOC 1

Enfermedad del tejido conectivo 1

Ulcus péptico 1

Hepatopatía Leve ( sin hipertensión portal incluye hepatitis crónica)

1

Diabetes mellitus sin evidencia de afectación de órganos diana

1

Hemiplejia 2

Enfermedad Renal moderada-severa 2

Diabetes con afectación de órganos dianas (retinopatía,nefropatía etc)

2

Tumor sin metástasis ( excluir si > 5 años desde el diagnostico)

2

Leucemia (Aguda o Crónica) 2

Linfoma 2

Enfermedad Hepática moderada o severa 3

Tumor Sólido con metástasis 6

SIDA ( no únicamente HIV positivo ) 6

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Anexo 4: Escala de RASS

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Anexo 5: MRC

VALOR DESCRIPCIÓN

0 Sin contracción visible

1 Contracción visible, pero no realiza movimiento

2 Movimiento activo, pero no vence gravedad

3 Movimiento activo, vence gravedad

4 Movimiento activo, vence resistencia

5 Vence resistencia máxima. Normal.

Puntuación Máximo puntaje: 60 Puntaje menor a 48 indica polineuropatía

Fecha MOVIMIENTO I D Flexión dorsal de tobillo Extensión de rodilla Flexión de cadera Extensión de muñeca Flexión de codo Abducción de hombro Total I D TOTAL

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Anexo 6: CAM-ICU Criterio 1. Comienzo agudo Positivo Negativo

Es positivo si la respuesta es sí para 1A o 1B

1A. ¿Existe evidencia de un cambio agudo en el estado mental en relación con el estado

basal?

1B. ¿Ha fluctuado el comportamiento (anormal) en las últimas 24h? Es decir, ¿tiende a

aparecer y a desaparecer o aumenta y disminuye en intensidad evidenciado por la

fluctuación en una escala de sedación (SAS [Sedation-Agitation Scale ‘Escala de Sedación-

Agitación’] o RASS [Richmond Agitation-Sedation Scale ‘Escala de Sedación-Agitación de

Richmond’]), escala de Glasgow o en la evaluación previa de delírium?

Criterio 2. Inatención Positivo Negativo

Es positivo si el puntaje para 2A o 2B es menor a 8 (de un máximo de 10)

2A. Comience con el componente auditivo del ASE (Attention Screening Examination

‘Examen para la Evaluación de la Atención’). Si el paciente es capaz de hacer esta prueba y

la puntuación es clara, anote esta puntuación y pase al punto 3

2B. Si el paciente no es capaz de realizar la prueba auditiva o la puntuación no es clara y

existen dudas, proceda a aplicar la prueba visual. Si se aplican las 2 pruebas, use el

resultado del ASE visual para la puntuación

Criterio 3. Pensamiento desorganizado Positivo Negativo

Es positivo si el puntaje combinado (3A+3B) es menor a 4 (de un máximo de 5)

3A. Preguntas de sí o no (usar grupo A o grupo B, alternar los grupos en días consecutivos

si lo considera necesario):

Grupo A Grupo B

¿Puede flotar una piedra en el agua? ¿Puede flotar una hoja en el agua?

¿Existen peces en el mar? ¿Existen jirafas en el mar?

¿Pesa 1 kg más que 2 kg? ¿Pesan 2 kg más que 1 kg?

¿Se puede usar un martillo para clavar un

clavo?

¿Se puede usar un martillo para cortar

madera?

Puntaje: el paciente obtiene un punto por cada respuesta correcta.

3B. Órdenes

Diga al paciente: “muéstreme cuántos dedos hay aquí”. Enseñe 2 dedos al colocarse

delante del paciente

Posteriormente dígale: “haga lo mismo con la otra mano”. Si el paciente es incapaz de

mover ambos brazos, para la segunda parte de la orden dígale: “agregue un dedo

más”

Puntaje: el paciente obtiene un punto si es capaz de obedecer ambas órdenes

Criterio 4. Nivel de consciencia alterado Positivo Negativo

Es positivo si la SAS es diferente a 4 o la RASS es diferente a 0

Método para la evaluación de la confusión en la unidad de cuidados intensivos total Positivo Negativo

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La presencia de los criterios 1 y 2 y la presencia de cualquiera de los criterios 3 o 4

confirman la presencia de delírium

Examen para la evaluación de la atención

A. ASE (Attention Screening Examination ‘Examen para la Evaluación de la Atención’) auditivo (letras)

Instrucciones. Diga al paciente: “voy a leerle una serie de 10 letras. Indique todas las veces que escuche la

letra A apretando mi mano”. Luego lea las letras de esta lista en un tono normal a una velocidad de una letra

por segundo.

SAVEAHAART

Puntaje: se contabiliza un error cuando el paciente no aprieta la mano con la letra “A” o cuando el paciente

aprieta la mano con cualquier letra diferente a la letra “A”. Nota: si lo prefiere, puede usar en español una

secuencia alternativa de 10 letras que incluya 4 o 5 letras “A” para facilitar su memorización, como

“ABARATARAN”.

B. ASE visual (figuras)

Vea los siguientes grupos de dibujos (A y B)

ASE visual (grupo A)

Paso 1

Paso 2

ASE visual (grupo B)

Paso 1

Paso 2

Paso 1: 5 Dibujos

Instrucciones. Dígale al paciente: “Sr. o Sra., voy a mostrarle dibujos de algunos objetos comunes. Mírelos

detenidamente y trate de recordar cada dibujo porque yo voy a preguntarle después qué dibujos ha visto”.

Luego muéstrele el paso 1 del grupo A o B y altere diariamente, si se requieren, evaluaciones repetidas.

Muéstrele los primeros 5 dibujos durante 3 s cada uno.

Paso 2: 10 dibujos

Instrucciones. Dígale al paciente: “ahora voy a mostrarle algunos dibujos más”. Algunos de estos dibujos

usted ya los ha visto y otros son nuevos. Déjeme saber si usted los ha visto o no anteriormente y mueva su

cabeza para decir sí —demuéstrele— o no —demuéstrele—”.

Luego muéstrele 10 dibujos (5 nuevos y 5 repetidos) por 3 s cada uno (paso 2 del grupo A o B, según el grupo

que se haya usado en el paso 1).

Puntaje: se obtiene al contabilizar el número de respuestas correctas “sí” o “no” durante el paso 2 (de un

máximo de 10). Para mejorar la visibilidad de los adultos mayores, las imágenes son impresas en un tamaño

de 10×15cm, en papel con fondo blanco y laminado con acabado mate.

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Anexo 8: Entrevista 3 y 12 meses

Nombre y Apellido: Teléfono: N° pte: Fecha Egreso de Hptal: Fecha 3 m: Fecha 12 m: Fecha de la entrevista: Entrevista: directa – indirecta

1. Estado Actual: Vivo Muerto Fecha:

2. ¿Recibió rehabilitación motora? NO – SI 1mes - 2 meses - 3 meses – más de 3 meses

3. ¿Recibió Ttto. psicológico? NO – SI 1mes - 2 meses - 3 meses – más de 3 meses

4. ¿Tuvo reinternaciones desde que se fue de alta a la fecha? SI – NO

¿Cuántas? ¿Causa? ¿Qué duración? ¿Recibió ventilación mecánica más de 24 hs? SI – NO

5. EQ-5D

5.1 Movilidad

No tengo problemas para caminar

Tengo algunos problemas para caminar

Tengo que estar en cama

Cuidado-Personal

No tengo problemas con el cuidado personal

Tengo algunos problemas para lavarme o vestirme solo

Soy incapaz de lavarme o vestirme solo

Actividades Cotidianas (ej, trabajar, estudiar, hacer tareas domésticas, actividades

familiares o actividades recreativas)

No tengo problemas para realizar mis actividades cotidianas

Tengo algunos problemas para realizar mis actividades cotidianas*

Soy incapaz de realizar mis actividades cotidianas*

Dolor/Malestar

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No tengo dolor ni malestar

Tengo un dolor o malestar moderado

Tengo mucho dolor o malestar

Ansiedad/Depresión

No estoy ansioso ni deprimido

Estoy moderadamente ansioso o deprimido

Estoy muy ansioso o deprimido

VALOR: INDEX:

*Causa/s por las que no pudo volver a sus actividades previas:

Neuromusculares (debilidad muscular y/o fatiga, discapacidad física), Neurocognitivas

(alteración en la memoria, en la atención, en la actividad ejecutiva), Psiquiátricas

(ansiedad, depresión, stress post traumático)

5.2 EVA

¿Qué número le pondría a su estado de salud actual de 0 a 100, siendo 100 el mejor estado

de salud que pueda imaginarse y 0 el peor estado de salud que pueda imaginarse?

6. BARTHEL

Comer

0 = incapaz

5 = necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc.

10 = independiente (la comida esta al alcance de la mano)

Trasladarse entre la silla y la cama

0 = incapaz no se mantiene sentado

5 = necesita ayuda importante (1 persona entrenada o dos personas) puede estar sentado

10 = necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal)

15 = independiente

Aseo personal

0 = necesita ayuda con el aseo personal

5 = independiente para lavarse la cara. las manos y los dientes, peinarse y afeitarse

Uso del inodoro

0 = dependiente

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5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo sólo

10 = independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse)

Bañarse / Ducharse

0 = dependiente

5 = independiente para bañarse o ducharse

Desplazarse

0 = inmóvil

5 = independiente en silla de ruedas en 50 m

10 = anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal)

15 = independiente al menos 50 m. con cualquier tipo de muleta, excepto andador

Subir y bajar escaleras

0 = incapaz

5 = necesita ayuda física o verbal puede llevar cualquier tipo de muleta

10 = independiente para subir y balar

Vestirse y desvestirse

0 = dependiente

5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda

10 = independiente, incluyendo bolones, cremalleras, cordones, etc

Control de heces:

0 = incontinente (necesita que le suministren enema)

5 = accidente excepcional (uno por semana)

10 = continente

Control de orina

0 = incontinente Sondado, incapaz de cambiarse la bolsa

5 = accidente excepcional (máximo uno/24 horas).

10 = continente. Durante al menos 7 días

Total = 0 -100 puntos (0 - 90 si usan silla de ruedas)

O-20: Dependencia total 2l-60: Dependencia severa

6 l-90: Dependencia moderada 9 l-99: Dependencia escasa 1OO: Independencia

7. Preguntaremos al paciente si volvería a internarse en Terapia Intensiva de ser

necesario (solo en entrevistas directas): SI – NO