2 Neumonia adquirida en la comunidad-Guia clinica GES · Manejo de la neumonía comunitaria 1....

80
Neumonías adquiridas en la comunidad – Guías GES Dr. Fernando Saldías Peñafiel Depto de Enfermedades Respiratorias Pon?ficia Universidad Católica de Chile

Transcript of 2 Neumonia adquirida en la comunidad-Guia clinica GES · Manejo de la neumonía comunitaria 1....

Neumonías*adquiridas*en*la*comunidad*–*Guías*GES*

*

Dr.*Fernando*Saldías*Peñafiel**

Depto*de*Enfermedades*Respiratorias*

*

Pon?ficia*Universidad*Católica*de*Chile*

Definición!La! neumonía! adquirida! en! la!comunidad! (NAC)! es! un! proceso!inflamatorio! pulmonar! de! origen!infeccioso! contraído!en!el! ámbito!comunitario.!

Acceso*y*Oportunidad!Todo! beneficiario! de! 65! años! y!más!con!sospecha!de!NAC! tendrá!acceso!a!confirmación!diagnósFca!clínicoGradiológica! y! tratamiento!farmacológico! y! kinésico! durante!las!primeras!48!horas.!Con! confirmación! diagnósFca! de!NAC!se!garanFzará!el!tratamiento.!

Diagnós?co*Tratamiento*

Manejo de la neumonía comunitaria

1.   Epidemiología

2.   Diagnóstico clínico

3.   Diagnóstico microbiológico

4.   Evaluación de la gravedad

5.   Tratamiento

6.   Prevención

EPIDEMIOLOGIA**

Magnitud*del*problema*

Epidemiología

  Las enfermedades respiratorias son la tercera causa de muerte en Chile, correspondiendo 50% de los casos de adultos a neumonía.

  La incidencia y letalidad de la neumonía se elevan en las edades extremas de la vida.

 En Chile, la letalidad de la neumonía comunitaria del adulto ha descendido en el último decenio.

  La incidencia y complicaciones asociadas a las infecciones respiratorias tiene patrón estacional: otoño-invierno.

  Factores de riesgo: edad, consumo de tabaco y alcohol, comorbilidad, contaminación ambiental.

hNp://deis.minsal.cl*

hNp://deis.minsal.cl*

Causas específicas de muerte Chile, 2009.

Etiología Fallecidos Tasas %

Enf. cerebrovascular 8.130 48,0 8,8 Cardiopatía isquémica 7.299 43,1 7,9 Cirrosis y enf. hepáticas 4.168 24,6 4,5 Demencia y Enf. Alzheimer 3.551 21,0 3,9 Hipertensión 3.523 20,8 3,8 Neumonía 3.516 20,8 3,8 Cáncer gástrico 3.350 19,8 3,6 Diabetes 3.253 19,2 3,5 EPOC 2.973 17,6 3,2 Enf. sistema urinario 2.778 16,4 3,0

www.minsal.cl

La población senescente está aumentado en Chile.

1950

96%

4%

1960

95%

5%

1970

95%

5%

1980

94%

6%

1990

94%

6%

2000

7%

93%

2020

88%

12%

2050

78%

22%

2010

91%

9%

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 > 80

Tas

as

(p

or

10

0.0

00

h)

Grupos de edad

Mortalidad por neumonía en Chile según sexo y edad. Enero - Diciembre de 2000.

Hombres

Mujeres

Neumonía*comunitaria*en*el*adulto*mayor*

Arch%Bronconeumol*2003;39:333V40*

Variables* ≤*65*años* Ancianos* p*

N* 157* 306*

Edad*(años)* 47*±*13* 80*±*7* 0,001*

Comorbilidad* 53%* 89%* 0,001*

Cardiopa?a* 12%* 30%* 0,001*

EPOCVAsma* 10%* 20%* 0,003*

Diabetes* 11%* 19%* 0,02*

Manejo*en*UCI* 17,8%* 28,1%* 0,001*

Estadía*hosp.* 8,6*±*7,5* 10,6*±*10,1* 0,03*

Letalidad*30*d* 4,8%* 13,1%* 0,02*

Causas específicas de muerte en mayores de 65 años, 2009.

Etiología Fallecidos Tasas %

Enf. cerebrovascular 6.584 441,5 10,6 Cardiopatía isquémica 5.356 359,1 8,6 Demencia y Enf. Alzheimer 3.489 233,9 5,6 Hipertensión 3.178 213,1 5,1 Neumonía 2.980 199,8 4,8 EPOC 2.634 176,6 4,2 Diabetes mellitus 2.538 170,2 4,1 Cáncer gástrico 2.368 158,8 3,8 Enf. Sistema urinario 2.347 157,4 3,8 Cirrosis y enf. hepáticas 1.864 125,0 3,0

www.minsal.cl

La mortalidad por neumonías en Chile ha declinado progresivamente en el período 1990-2006.

AÑO Ambos Sexos Hombres Mujeres

Defunciones Tasa Defunciones Tasa Defunciones Tasa

1990 6.360 48,6 3.402 52,6 2.958 44,6

1991 5.242 39,4 2.817 42,8 2.425 36,0

1992 5.342 39,4 2.789 41,7 2.553 37,3

1993 5.846 42,5 3.000 44,1 2.846 40,9

1994 5.666 40,5 2.899 41,9 2.767 39,1

1995 6.931 48,8 3.566 50,7 3.365 46,9

1996 6.949 48,2 3.593 50,4 3.356 46,1

1997 6.587 45,0 3.470 48,0 3.117 42,2

1998 6.121 41,3 3.116 42,5 3.005 40,1

1999 6.971 46,4 3.485 46,9 3.486 46,0

2000 4.283 28,2 2.122 28,2 2.161 28,1

2001 3.948 25,4 2.017 26,2 1.931 24,6

2002 3.395 21,6 1.723 22,1 1.672 21,0

2003 3.041 19,1 1.411 17,9 1.630 20,3

2004 3.415 21,2 1.617 20,3 1.798 22,1

2005 3.097 19,0 1.470 18,3 1.627 19,8

2006 2.973 18,1 1.416 17,4 1.557 18,8

ATS

ATS IDSA BTS

SER

Guías

SER

Am!J!Med!2011;124:171G8!

El* riesgo* de* muerte* del* adulto* mayor* por* neumonía*comunitaria*ha*disminuido*en*las*úl?mas*dos*décadas.*

Factores*protectores:*Reducción!del!consumo!de!tabaco!Vacuna!anFinfluenza!y!anFneumocócica!Aplicación!de!las!guías!clínicas!Manejo!de!las!comorbilidades!

Avances en el manejo de la neumonía

•  Desarrollo y aplicación de guías clínicas.

•  Historia natural y pronóstico de la NAC: Criterios para decidir sitio de manejo.

•  Tratamiento: - Nuevos esquemas antibióticos - Duración del tratamiento - Criterios de resolución y fracaso

GUIAS CLINICAS

American Thoracic Society

British Thoracic Society

Consensur

Consenso Nacional Neumonía

Adherencia a las guías clínicas

0

10

20

30

40

50

60

70

Adherencia a guíasSI NO

La adherencia a guías clínicas de tratamiento

  Lleva más rápido a la estabilidad clínica.

  Acorta la estadía en el hospital.

  Reduce la mortalidad.

p <0,01

Menéndez R. CID 2004; 39:1783-90

Estabilidad clínica a 4 días

%

*

Importancia de las guías clínicas

Evaluación de factores pronósticos N: 1.288 pacientes con NAC en13 hospitales. Datos clínicos y demográficos, gravedad de la NAC, tratamiento antibiótico y entrenamiento del médico.

La adherencia a las guías clínicas

Reduce la mortalidad: OR 0,55 (IC95%=0,3-0,9)

Disminuye fracaso tto: OR 0,65 (IC95%=0,5–0,9)

Menéndez R. AJRCCM 2005; 172:757–62

Estudio* Año* N* Guía*clínica*

Adherencia*(+)*

Adherencia*(V)*

OR* p*

Dean* 2001* 7719* ATS* 6,7%* 8,3%* 0,08*

Capelastegui* 2004* 1915* IDSAVATS* 7,4%* 9,6%* 0,41* <*0,01*

Bodi* 2005* 529* IDSA* 24,2%* 33,2%* 0,62* <*0,05*

Menéndez* 2005* 1288* SEPAR* 5,4%* 8,9%* 0,55* 0,008*

Mortensen* 2006* 787* IDSAVATS* 1,28%* 2,47%* 0,37* 0,04*

Dean* 2006* 17728* ATS* VVVVVVV* VVVVVVV* 0,92* 0,007*

Dambrava* 2008* 642* ATS* 3%* 10,6%* <*0,001*

Blasi* 2008* 2847* Italia* 9,8%* 13,3%* 0,77* 0,082*

Arnold* 2009* 1649* IDSAVATS* 8,4%* 18,3%* 0,51* <*0,01*

Frei* 2010* 129* IDSAVATS* 11%* 25%* 0,33* <*0,05*

*

Impacto*de*las*guías*clínicas:*letalidad*en*el*hospital*

Am*J*Med*2001;110:451;*Clin*Infect*Dis*2004;39:955;*Clin*Infect*Dis*2005;41:1709;*AJRCCM*2005;172:757;*Am*J*Med*2006;119:859;*Chest*2006;130:794;*Eur*Respir*J*2008;32:892;*Eur*Respir*J*2008;32:902;*Clin*Ther*2010;32:293V9*

Estudio* Año* N* Guía*clínica*

Adherencia*(+)*

Adherencia*(V)*

OR* p*

Stahl* 1999* 76* ATS* 2,75*d* 5,3*d* 0,01*

Dudas* 2000* 2963* ATS* VVVVVVV* Mayor* 0,01*

Meehan* 2001* 2388* Regional* 5*d* 7*d* <*0,001*

BaNleman* 2002* 609* IDSA* VVVVVVV* VVVVVVV* 0,55* <*0,05*

Capelastegui* 2004* 1915* IDSAVATS* 5,7*d* 7,3*d* <*0,001*

Orrick* 2004* 99* IDSA* 4,5*d* 6,8*d* <*0,01*

Shorr* 2006* 199* IDSA* VVVVVVV* VVVVVV* 0,71* 0,038*

Arnold* 2007* 4337* ATS* 6,1*d* 7,1*d* <*0,001*

Dambrava* 2008* 642* ATS* 7,6*d* 10,4*d* 0,004*

Arnold* 2009* 1649* IDSAVATS* 8*d* 10*d* <*0,01*

Impacto*de*las*guías*clínicas:*estadía*en*el*hospital*

Arch* Intern*Med*1999;159:2576;*Ann*Pharmacother*2000;34:446;* *Am* J*Med*2001;111:203;*Arch* Intern*Med*2002;162:682:*Clin*Infect*Dis*2004;39:955;*Pharmacoeconomics*2004;22:751;*Chest*2006;130:93;*AJRCCM*2007;175:1086;*Eur*Respir*J*2008;32:902*

Uso*de*guías*clínicas*

1.   Las*guías*deben*ser*adaptadas*a*nivel* * local.*Su* implementación* permi?rá* mejorar* los*procesos* de* cuidados* y* el* desenlace* de* los*pacientes.*

2.   El* desarrollo* de* guías* clínicas* locales* debe*estar*orientado*a*lograr*mejorías*en*medidas*de* desenlace* específicas* y* clínicamente*relevantes.*

Clinical*Infec?ous*Diseases*2007;*44:*S27V72*

*

EPIDEMIOLOGIA**

Magnitud*del*problema*

¿Cuál*es*la*prevalencia*de*la*neumonía*comunitaria?*

* *En*los*servicios*de*atención*primaria:**

•  *El*2,5V5%*de*las*consultas*ambulatorias**de*adultos*es*por*síntomas*respiratorios.*

**

•  *Las*infecciones*respiratorias*de*origen***viral*son*el*principal*mo?vo*de*consulta.*

*

•  *El*médico*solicita*radiograpa*de*tórax*en*****10%*de*los*casos*para*descartar*una***neumonía.*

H1N1*

2010*

Identificación Virus Respiratorios en Adultos y Niños, ambulatorios y hospitalizados

Santiago, 2009 *Red de Vigilancia Metropolitana

0100200300400500600700800900

100011001200130014001500

1 Ene

2 3 4 5 6 Feb

7 8 9 Mar

10 11 12 13 14 Abril

15 16 17 18 Mayo

19 20 21 22 Junio

23 24 25 26 Julio

27 28 29 30 31 Agosto

32 33 34 35 Sep

36 37 38 39 40 Oct

41 42 43 44 Nov

45 46 47 48 49 Dic

50

de v

iru

s i

den

tifi

cad

os

Influenza A Influenza B Parainfluenza Adenovirus VRS Metaneumovirus

* Pontificia U. Católica de Chile, Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo, Integramédica, Hospital Padre Hurtado y Consultorio Nº5

mes/sem epidemiologica

H1N1*

VRS*

VRS*

Adenovirus*

VRS*

Influenza*

Infecciones*respiratorias*virales*Influenza*A*y*B*Parainfluenza*1,*2*y*3*Sincicial*respiratorio*Adenovirus*Metapneumovirus*Adultos!

1G14!años!

Adenovirus*

Consultas*por*enfermedades*respiratorias*en*atención*primaria*

��!����!�� $�#�"���$�� � � ����������������������������"�%)���(!���"$��!��! �������������!��� &���!�������"����"��� ��� ��������������#������$"�#�"���$��� � � ��������������#�����$���)���� $�!�������������$����������������

Semin Respir Infect 2000; 15:184-94

Consultas*por*enfermedades*respiratorias*en*servicio*de*urgencia*U.*Católica,*2005.*

1ro Bronquitis aguda 25%

2do Infecciones vía aérea superior 25%

3ro Influenza - Gripe 14%

4to Sinusitis aguda 7%

5to Neumonía adquirida comunidad 3,5%

6to Exacerbaciones de Asma-EPOC 2,8%

Rev Méd Chile 2007; 135:517-28

Consultas respiratorias en los Servicios de Urgencia, Enero-Diciembre 2007

Consultas respiratorias de adultos > 65 años en los Servicios de Urgencia de la Región

Metropolitana.

Consultas respiratorias de adultos (15-64) en los Servicios de Urgencia de la Región Metropolitana,

2007.

IRA aguda Neumonías Obstrucción bronquial

12%

46%

51%

15%

19%

19%

Neumonía*comunitaria*en*Chile*

  *La*neumonía*es* la*sexta*causa*de*muerte*en*el*adulto*en*Chile.*

*

  * El* retraso* en* el* diagnós?co* e* inicio* del*tratamiento* en* el* paciente* con* neumonía*empeora*el*pronós?co*del*enfermo.*

*

  * El* uso* indiscriminado* de* an?bió?cos* en*infecciones* respiratorias* virales* ha* sido*determinante* en* la* aparición* de* cepas*resistentes*a*los*an?bió?cos.*

*

EPIDEMIOLOGIA**

Resistencia*a*an?microbianos*

S. pneumoniae resistente a penicilina

•  La* emergencia* y* rápida* diseminación* de* cepas* de* S.%pneumoniae*resistentes*a*an?bió?cos*en*Europa,*Asia*y*América*en*la*década*de*los*90*se*asoció*al*aumento*del*consumo*de*an?microbianos.*

*

•  Los* principales* sero?pos* asociados* a* resistencia* a*penicilina*y*macrólidos* son:*6A,*6B,*9V,*14,*15A,*19A,*19F*y*23*F.*

*

•  La*vacuna*conjugada*heptavalente*introducida*en*2000*en* población* pediátrica* incluye* los* siguientes*sero?pos:*4,*6B,*9V,*14,*18C,*19F*y*23F.*

Susceptibilidad a penicilina de S. pneumoniae, Región Metropolitana, 1997-2003.

Saldías y col. Rev Méd Chile 2005

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90 Sensible Intermedia Resistente

MENORES DE 14 AÑOS MAYORES DE 15 AÑOS

Susc

eptib

ilida

d a

PNC

(%)

26%

15% 13% 7%

Neumonía neumocócica de 98 adultos

Penicilina Claritromicina

Ceftriaxona Levofloxacina

25% 9% 14%

12% 5% 2%

Sensible Intermedia Resistente

Rev Chil Enf Respir 2003;19:274A

Consultas respiratorias de adultos

Resfrios Faringitis Bronquitis0

10

20

30

40

50

60

70

Pre

scri

pcio

n de

ant

ibio

ticos

(%)

51% 52%

66%

JAMA 1997; 278: 901-4

Prescripción de antibióticos en adultos

Sinusitis BronquitisResfrios Faringitis ITU0

3

6

9

12

15

12%11%

10%9%

5%

Pre

scri

pcio

n de

ant

ibio

ticos

tota

l (%

)

JAMA 1997; 278: 901-4

DIAGNOSTICO

Cuadro clínico-radiográfico

Diagnós?co*clínico*de*la*neumonía*

*

  *Elementos*clínicos:****Anamnesis*****Signos*vitales****Examen*pulmonar*

*  *Patrón*de*referencia:**

**Infiltrados*pulmonares*de*aparición***reciente*en*la*radiografía*de*tórax.*

Variabilidad*interobservador*en*el*examen*pulmonar*

Spiteri*y*col.*Lancet*1988*

Variabilidad*interobservador*en*el*examen*pulmonar*(sospecha*de*NAC)*

N:*52*pacientes*en*Servicio*de*Urgencia*Prevalencia*de*neumonía:*46%*Evaluadores:*3*médicos*especialistas*en*medicina*interna,*respiratorio*y*enfermedades*infecciosas.*

Wipf*y*col.*Arch*Intern*Med*1999*

Hallazgo Dr. A Dr. B Dr. C

Matidez 4,3 2,0 12,5 Broncofonía 2,5 2,6 12,5 Crepitaciones 2,2 1,4 4,8

Diagnós?co*clínico*de*la*neumonía*comunitaria*del*adulto.*

NAC

LR+ E S Estudio

2,3

1,1-2,0

34% 66% 79% Saldías y col.

46% 58-75% 47-69% Wipf y col.

38% 93% 45% González 6,6

Saldías y col. Rev Méd Chile 2007;135: 517-28.

Diagnós?co*clínico*de*la*neumonía*comunitaria*del*adulto.*

Saldías y col. Rev Méd Chile 2007;135: 517-28.

Probabilidad*de*neumonía*basado*en*el*cuadro*

clínico:*historia*y*examen*psico**

Hallazgos historia y examen físico Probabilidad NAC

Fiebre + Tos + Expectoración 1,7

Fiebre + FR � 30 resp/min 3,2

FR � 20 x’ + T � 38 °C 2,6

FR � 20 x’ + T � 38 °C + Matidez 7,5

FR � 20 x’ + T � 38 °C + Crepitaciones 4,9

FR � 20 x’ + T � 38 °C + SaO2 < 90% 14,6

Signos vitales normales 0,3

Signos vitales + ex. pulmonar normal 0,1�

Saldías y col. Rev Méd Chile 2007;135: 517-28.

%

Consenso%nacional%de%neumonía%**

1.   El*diagnós?co*de*NAC*es*clínicoVradiográfico.*

2.   Se*recomienda*solicitar*radiograpa*de*tórax:**

* a)* Paciente* que* consulta* por* síntomas* respiratorios* y/o* fiebre,* y*presenta*algún*signo*focal*en*el*examen*pulmonar.*

*

*b)*Adulto*mayor*de*65*años*con*compromiso*de*conciencia,*fiebre*y/o* descompensación* de* una* enfermedad* crónica* de* causa*desconocida.*

*

* c)* Pacientes* con* enfermedad* cardiovascular* o* respiratoria* crónica,*que* consultan* por* tos,* expectoración* y/o* fiebre,* independiente* de*los*hallazgos*en*el*examen*pulmonar.*

Rev Chil Enf Respir 2005; 21:69-140

3.   Si*el*clínico*sospecha*una*NAC*y*no*dispone*de*Rx*tórax,*debe* iniciar* el* tratamiento* an?bió?co* lo* antes* posible,*porque*su*retraso*aumenta*el*riesgo*de*complicaciones*y*muerte.*

4.   Los*hallazgos*de* la*historia,*examen*psico*y*Rx*de* tórax*no*permiten*predecir*con*certeza*el*agente*causal*de* la*neumonía.*

5.   La* radiograpa*de* tórax*permite*confirmar*el*diagnós?co*clínico*y*establecer*su*localización,*extensión*y*gravedad,*además* permite* diferenciar* la* neumonía* de* otras*patologías* y* detectar* posibles* complicaciones* en* la*evolución.**

Rev Chil Enf Respir 2005; 21:69-140

DIAGNOSTICO

Microbiología

Dignós?co*microbiológico*

**Limitaciones%de%los%estudios%e8ológicos%*

 Una*proporción*importante*de*los*pacientes*(30V50%)*no*presentan* expectoración* al* efectuarse* el* diagnós?co*de*neumonía.*

*

  Rendimiento*de*los*hemocul?vos:*2V3%*de*los*pacientes*ambulatorios* y* 10V20%* de* los* pacientes* hospitalizados*?enen*NAC*bacterémica.*

*

  Los*métodos* invasivos*no* se* jus?fican*en* la*mayoría*de*los* casos,* que* responderán* favorablemente* al*tratamiento*an?microbiano*empírico.*

La*e?ología*de*la*neumonía*depende:*

1.   *Edad*

2.   *Comorbilidad:*EPOC,*cardiopauas,***diabetes,*alcoholismo,*etc.*

3.   *Estado*inmune*del*huésped*

4.   *Lugar*de*manejo:*Ambulatorio** * * ********Sala*y*UCI.*

5.   *Factores*geográficos*

6.   *Factores*estacionales*

Rev Chil Enf Respir 2005; 21:69-140

Etiología de la neumonía comunitaria del adulto según entorno de atención. Estudios extranjeros.

*E?ología*de*la*NAC**

Extrahospitalaria*(8*estudios)*

*

Intrahospitalarias*(35*estudios)*

*

**********UCI*****(14*estudios)*

****

N**

%**

N**

%**

N**

%**S.%pneumoniae%

*890**

15,7**

8.922**

21,7**

**1.333**

21,8**H.%influenzae*

*890**

3,5**

8.922**

4,7**

**1.333**

5,1**Gram%nega8vos*

*1.039**

6,7**

8.922**

3,4**

**1.333**

7,6**S.%aureus*

*890**

0,2**

8.922**

1,5**

**1.333**

7,2**M.%catarrhalis*

*654**

0,0**

8.922**

1,4**

**1.148**

3,8**M.%pneumoniae*

*1.039**

4,3**

8.922**

6,8**

**1.333**

2,1**C.%pneumoniae*

*803**

13,6**

8.922**

6,9**

**1.148**

6,6**Legionella%spp*

*1.039**

2,0**

8.922**

5,0**

**1.333**

7,2**Influenza%A%y%B* 1.039*

*6,7**

8.922**

6,5**

**1.333**

2,7**Otros%virus*

*1.039**

11,9**

8.922**

9,4**

**1.333**

4,8**Mixta*

*1.039**

6,1**

8.922**

8,2**

**1.333**

5,1**Otros*

*1.039**

1,9**

8.922**

3,0**

**1.333**

7,9**Desconocida*

*1.039**

51,3**

8.922**

45,7**

**1.333**

41,8**

Comparación*de*la*e?ología*de*la*neumonía*comunitaria*del*adulto*inmunocompetente*hospitalizado*en*Chile*y*el*extranjero.*

E?ología*de*la*neumonía*comunitaria*

Europa,*Oceanía*y*EEUU*35*estudios*(n:*8.922)*

Chile**4*estudios*(n:*933)*

S.*pneumoniae* 21,7%* 10,8%*

H.*influenzae* 4,7%* 4,1%*

M.*pneumoniae* 6,8%* 1,5%*

C.*pneumoniae* 6,9%* 4,3%*

L.*pneumophila* 5,0%* 3,6%*

Gram*nega?vos* 3,4%* 5,0%*

S.*aureus* 1,5%* 3,1%*

M.*catarrhalis* 1,4%* VVVVV*

Influenza*A*y*B* 6,5%* 6,9%*

Otros*virus* 9,4%* 12,4%*

Mixta* 8,2%* 4,8%*

Desconocida* 45,7%* 71,3%*

**

* a )* No* se* recomienda* real izar* exámenes*microbiológicos* en* los* pacientes* de* bajo* riesgo*manejados*en*el*ambiente*ambulatorio.*

*

* b)* * La* gravedad* y* riesgo* de*muerte* (10V30%)* de* los*enfermos* hospitalizados* por* NAC* jus?fica* la*realización* de* estudios* microbiológicos* básicos* que*intentarán*pesquisar* el* agente* causal*de* la* infección*pulmonar* y* orientar* el* tratamiento* an?microbiano*específico* (gram* y* cul?vo* de* expectoración,*hemocul?vos,*cul?vo*líquido*pleural).*

Diagnós?co*microbiológico*

Rev Chil Enf Respir 2005; 21:69-140

Evaluación de la gravedad

Evaluación*de*la*gravedad*

1.   Predecir*la*evolución*de*la*enfermedad.*

2.   Decidir*el*lugar*de*manejo:**Ambulatorio,*Sala,*Intermedio,*UCI.*

3.   Extensión*estudio*microbiológico*y*de**laboratorio*complementario.*

4.   Tratamiento*an?microbiano:*drogas,**ruta,*duración.*

Rev Chil Enf Respir 2005; 21:69-140

Factores de riesgo

1.  Variables sociodemográficas

3.  Cuadro clínico: Historia Examen físico

3.  Radiografía de Tórax

5.  Exámenes de laboratorio

7.  Exámenes microbiológicos

JAMA 1995; 274: 134-41.

Historia clínica

  Edad mayor de 65 años.

  Historia de hospitalización durante los

últimos doce meses.

  Disnea

  Compromiso de conciencia

Comorbilidad

•  Cardiopatia coronaria •  Insuficiencia cardiaca congestiva •  Enfermedad pulmonar obstructiva crónica •  Bronquiectasias •  Diabetes mellitus •  Enfermedad cerebrovascular •  Neoplasia •  Insuficiencia renal crónica •  Enfermedad hepática crónica •  Alcoholismo •  Desnutrición

Examen físico

  Taquicardia 120 latidos/min

  Hipotensión arterial 90/60 mmHg

  Taquipnea 20 resp/min

  Ausencia de fiebre o Temp > 40 ºC

  Confusión mental

Radiografía de tórax

  Neumonía multilobar o bilateral

  Cavitación-Absceso pulmonar

  Derrame pleural

  Rápida progresión radiológica (<72 h)

Exámenes de laboratorio

  Anemia: Hto < 30% - Hb < 9 g/dL

  Leucocitosis > 30.000/mm3

  Leucopenia < 4.000/mm3

  Hipoxemia: PaO2 < 60 mmHg

  BUN > 20 mg/dL

Otras*variables*a*considerar*

1.   *Factores*sociales*desfavorables:*****ruralidad,*educación*incompleta,*****falta*de*adherencia*al*tratamiento,*****trastornos*psiquiátricos.*

2.   Imposibilidad*de*recibir*tratamiento**por*la*vía*oral.*

3.   Considerar* las*mo?vaciones,* deseos* y*preocupaciones*de*los*enfermos.*

Rev Chil Enf Respir 2005; 21:69-140

Consenso*Chileno*de*Neumonía*

INDICE*DE*GRAVEDAD*DE*LA*NEUMONIA*ADQUIRIDA*EN*LA*COMUNIDAD**

%Categoría * * * ******Puntaje%asignado**Demográficos**Edad:**Sexo*masculino * * ************Edad*(años)**Sexo*femenino * * ************Edad*(años)*–*10**Residente*de*casa*de*reposo * **********************+*10*

*

*Comorbilidad*******Enfermedad*neoplásica*ac?va **********************+*30*Enfermedad*hepá?ca * *+*20*Insuficiencia*cardiaca*conges?va *+*10*Enfermedad*cerebrovascular * *+*10*Insuficiencia*renal*crónica * *+*10*

*

*Examen*psico*de*ingreso*Compromiso*de*conciencia * *+*20*Frecuencia*respiratoria*≥*30*resp/min. *+*20*Presión*arterial*sistólica*<*90*mm*Hg *+*20*Temperatura*oral*<*35*°C*ó*≥*40*°C *+*15*

* **********Frecuencia*cardiaca*≥*125*lat/min*******************+*10**

*Exámenes*de*laboratorio*y*Rx*tórax*pH*arterial*<*7,35 * * *+*30*BUN*≥*30*mg/dL * * *+*20*Sodio*plasma*<*130*mmol/L * *+*20*Glicemia*≥*250*mg/dL * *+*10*Hematocrito*<*30% * *+*10*PaO2*<*60*mm*Hg * * *+*10*Presencia*de*derrame*pleural * *+*10*

N Engl J Med 1997; 336: 243

*

Categoría*de*riesgo*******Puntaje*(PSI*score)**********Mortalidad**

******I * * *******≤*50 * *0,1%*V*0,4%**

*****II * * *****50*–*70 * *0,6%*V*0,7%**

*****III * * *****71*–*90 * *0,9%*V*2,8%**

*****IV * * *****91*–*130 * *8,2%*V*12,5%**

*****V * * *******>*130 * *27,1%V*31,1%**

N*Engl*J*Med*1997;336:243V50*

*

Índice*de*gravedad*de*la*neumonía*(PSI*Score)**

*Edad**65*años**Presión*arterial*<*90*o**60*mmHg**Frecuencia*respiratoria**30*resp/min**Confusión*mental**BUN*>*20*mg/dL**

Categoría*de*riesgo ******Puntaje *******Mortalidad** *Grupo*1 *******0**V**1 * *1,5%** *Grupo*2 ***********2* * *9,2%** *Grupo*3 **********3 * *22%*

Thorax*2003;*58:*377V82*

*

Índice*de*gravedad*de*la*BTS*(CURBV65)**

Letalidad*de*la*neumonía*comunitaria*del*adulto*

Neumonía*comunitaria*del*adulto*

Evaluación*de*la*gravedad*

Ambulatorio* Sala*cuidados*generales* UTIMVUCI*

1%** 2,6V17,5%** 17V34%**

Rev* Med* Chile* 2002;130:1373;* Rev* Med* Chile* 2005;133:1322;* Arch* Bronconeumol* 2005;41:20;* Rev* Med* Chile*2006;134:597;*Rev*Med*Chile*2006;134:1357;*Chest*2007;131:779.*

**

TRATAMIENTO*Y*

PREVENCION*

*

*Tratamiento*an?bió?co*de*la**neumonía*comunitaria:**

*Epidemiología**

*Lugar*de*manejo*–*Gravedad**

*E?ología*–*Resistencia*a*an?bió?cos**

*Farmacociné?caVFarmacodinamia*Abs**

*Adherencia*a*las*guías*clínicas**

Tratamiento de la neumonía

Los pacientes con neumonía comunitaria se han agrupado en cuatro categorías de riesgo:

  Grupo 1: pacientes menores de 65 años sin comorbilidad de manejo ambulatorio.

  Grupo 2: pacientes mayores de 65 años y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio.

  Grupo 3: pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen criterios de gravedad moderada.

  Grupo 4: pacientes con neumonía comunitaria grave que deben ser manejados en la Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos.

NAC: etiologías más comunes.

Ambulatorios Hospital (NO UCI) NAC grave (UCI)

S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae

M. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus *

H. influenzae C. pneumoniae Legionella spp *

C. pneumoniae H. influenzae Gram-negativos *

Virus respiratorios Legionella spp H. influenzae

Aspiración

Virus respiratorios

File TM. Lancet 2003;362:1991–2001

*

****Recomendaciones*de*tratamiento*an?microbiano*empírico*****para*pacientes*con*neumonía*comunitaria*manejados*en*el*****medio*ambulatorio.** **

**

*Grupo*1:*<*65*años*sin*comorbilidad*y/o*factores*de*riesgo.***

*Amoxicilina*1*g*cada*8*horas*vía*oral*por*7*d,**Eritromicina*500*mg*cada*6*h*vía*oral*por*7*d,**Claritromicina*500*mg*cada*12*h*vía*oral*por*7*d,**Azitromicina*500*mg/día*vía*oral*por*5*días,**Doxiciclina*100*mg*cada*12*h*vía*oral*por*7*días*

*

*Grupo*2:**≥*65*años*y/o*con*comorbilidad*específica.***

*Levofloxacina*750*mg/día,*Moxifloxacina*400*mg/día.**

*Vlactámico*(AmoxicilinaVÁcido*Clavulánico,*Cefuroxima),**macrólidos*(Claritromicina,*Azitromicina)*vía*oral*durante**7*días.*

CID 2007; 44(Suppl 2): S27-72

Grupo 3: pacientes cualquier edad, con criterios de gravedad moderada, hospitalizados en sala de cuidados generales.

Antibióticos de elección: Ceftriaxona 1-2 gramos/día vía EV, Cefotaxima 1 gramo cada 8 horas EV, o Amoxicilina-Ácido Clavulánico 1.000/200 mg c/8 h EV.

Asociado a: Eritromicina 500 mg cada 6 h, Claritromicina 500 mg cada 12 h, o Azitromicina 500 mg/día EV o VO.

Régimen alternativo: Levofloxacina 750 mg/día, Moxifloxacina 400 mg/día EV. Duración: 7-10 días.

CID 2007; 44(Suppl 2): S27-72

Grupo 4: pacientes con neumonía comunitaria grave hospitalizados en la Unidad de Intermedio o UCI.

Antibióticos de elección:

Ceftriaxona 2 gramos/día EV, Cefotaxima 1-2 gramos cada 8 h EV, o Ampicilina-sulbactam 1000/500 mg cada 8 h EV.

Asociado a: Azitromicina 500 mg/día EV, Levofloxacina 1 g/día EV, o Moxifloxacina 400 mg/día EV. Duración: 10-14 días.

CID 2007; 44(Suppl 2): S27-72

Prevención*infecciones*respiratorias*

  *Manejo*del*tabaquismo.*

  *Prevención*de*la*broncoaspiración.*

  *Vacuna*an?influenza*y*an?neumocócica.*

  *Manejo*adecuado*de*las*comorbilidades.*

  *Soporte*nutricional*óp?mo.*

  *Higiene*bucal*y*dental.*

  *Uso*racional*de*los*an?microbianos.*

*

Manejo*del*paciente*hospitalizado*por*neumonía:*Evaluación*de*la*calidad*del*proceso**

•  Consejería*an?tabaco*en*los*fumadores*(A).**

•  Tratamiento* an?bió?co* basado* en* guías* clínicas*(evidencia*B).*

*

•  Vacuna*an?influenza*(A)*y*an?neumocócica*(C).**

•  Hemocul?vos*en*las*primeras*24*horas*y*antes*de*iniciar*tratamiento*an?bió?co*(evidencia*D).*

•  Inicio*de*tratamiento*an?bió?co*dentro*de*4*h*de*admisión*al*hospital*(evidencia*C).*

•  Evaluación*de*la*oxigenación*en*primeras*24*h*(D).*