2. Modelos conceptuales - scielo.org.co · campo de la medicina psicosomática. El modelo...

Revista Colombiana de Psiquiatría, Suplemento, vol. XXXV / 2006 7 S

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Modelos conceptuales en medicina psicosomática


Miguel Uribe Restrepo1

Todo el cuerpo puede ser aprehendidocomo un órgano del alma.

Karl Jaspers, Psicopatología general

Resumen

En este trabajo se presentan algunos modelos conceptuales que permiten un acercamiento alcampo de la medicina psicosomática. El modelo psicoanalítico ha tenido una influencia histó-rica, y ha evolucionado a través de conceptos derivados como la alexitimia. La idea básicasigue siendo la dificultad de mentalizar o procesar las emociones, con una descarga somáticaposterior. Los modelos cognitivos han hecho interesantes aportes recientes, y permiten unaexploración conjunta con imágenes funcionales de cerebro. También se discuten los términosde alostasis, el modelo del estrés, la psiconeuroinmunología y la importancia de eventostempranos en la respuesta posterior del organismo ante situaciones adversas. Finalmente, sedestaca el impacto de los aspectos sociales en el estado de salud del individuo.

Palabras clave: medicina psicosomática, modelos teóricos, estrés, síntomas afectivos, tras-tornos somatoformes, psiconeuroinmunología.

Title: Sychosomatic Medicine: Models for Understanding it.

Abstract

This paper shows some of the conceptual models underlying an understanding of psychoso-matic medicine. Psychoanalysis had an important historic influence and has evolved inconcepts such as alexithymia. The basic idea consists in the difficulty mentally processingemotional contents, leading to a somatic discharge. Cognitive models have offer interestingideas recently, allowing a joint exploration with brain functional images. Other conceptsincluding allostasis, stress, psychoneuroinmunology and the importance of early events enthe later response of the organism facing adverse situations are also discussed. Finally, theimportance of social aspects in the individual’s health status is also underlined.

Key words: Psychosomatic medicine, theoretical models, stress, affective symptoms,somatoform disorders, psychoneuroinmunology.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

1 Médico psiquiatra y psicoanalista. Director científico de la Clínica La Inmaculada. Profesory coordinador del programa de Especialización en Psiquiatría de Enlace, Departamentode Psiquiatría, Universidad Javeriana, Bogotá.

2. Modelos conceptuales.p65 16/06/2006, 4:057

Revista Colombiana de Psiquiatría, Suplemento vol. XXXV / 20068 S

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Uribe M.

Introducción

La medicina psicosomática, si-guiendo la definición de referencia(1), trata de la investigación cientí-fica de la relación entre los factorespsicológicos y los fenómenos fisio-lógicos en general y de los mecanis-mos en la patogenia; pero, en unsentido más amplio, se refiere a unafilosofía que hace hincapié en los as-pectos psicosociales de las enferme-dades y de los cuidados médicos. Deacuerdo con esta segunda defini-ción, una buena parte de la psiquia-tría es psicosomática, mientras queotra parte (demasiado reduccionista)tal vez requiere un “enlace” que lepermita incluir una visión psicoso-cial más amplia.

La medicina psicosomática cu-bre un campo muy extenso, y en sumisma definición encontramos algu-nas de las diferencias en los marcosteóricos o modelos conceptuales quenos permiten acercarnos a este cam-po. La palabra psicosomático, aun-que de uso más antiguo, fue acuña-da por el psicoanalista Felix Deutsch,en 1922 (1). El influjo de las teoríaspsicoanalíticas fue mayor en las dé-cadas siguientes, para ir cediendo surol dominante en años recientes.Como consecuencia de estos cambioshistóricos han surgido término nue-vos como cardiología de la conductao medicina cerebro-cuerpo.

Es imprescindible tener unmarco teórico al acercarse al estu-dio de la relación entre los factores

mentales y las manifestacionessomáticas. Visto de otro modo, lamedicina psicosomática es la res-puesta, o las respuestas, que lamedicina ha dado al problema men-te- cuerpo. Cada uno de los mode-los teóricos adhiere a alguna de lasteorías sobre la relación mente-cuer-po que han sido estudiados por lafilosofía, pero este tema sobrepasalos alcances de este trabajo (2-3).Por ejemplo, el término psicosomá-tico ha sido criticado por implicaruna división entre mente y cuerpo.Sin embargo, otros términos comoholístico, integrativo o psicosocial nohan sido aceptados en la tradiciónmédica. El Manual diagnóstico y es-tadístico de los trastornos mentales(DSM-IV), de la Asociación Ameri-cana de Psiquiatría, por su parte,decidió cambiar el término psicofi-siológico, por la expresión menoscomprometido y más diluida facto-res psicológicos que afectan condi-ciones físicas.

Si bien los distintos modelospermiten acercarse al estudio delpaciente individual, en ocasionestambién pueden ser un obstáculopara la implementación o desarrollode la psiquiatría de enlace o la medi-cina psicosomática. En efecto, se tra-ta no sólo de la manera como el pro-fesional de la salud mental aborda asu paciente, sino también de lainterrrelación con el resto del cuer-po médico. Por ejemplo, la diferen-cia en la terminología y la clasifica-



○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○


ción de los trastornos somotomorfosha hecho que las investigaciones dela psiquiatría y la de otras especiali-dades médicas vayan cada una porsu propio lado, desconociéndose en-tre sí (4-5). Esto impide una adecua-da integración tanto teórica como enel manejo del paciente, precisamen-te uno de los principales objetivos dela medicina psicosomática (6).

Los antecedentes de los mode-los psicosomáticos se encuentran enlas teorías mágicas y religiosas. Unaenfermedad podía ser el resultado demalas influencias, espíritus malignosy, a la vez, podían ser curadas o mo-dificadas a través de rituales, rezos,etc. La teoría de los humores de losgriegos fue otra forma de entenderla relación factores psicológicos-en-fermedad. Estos modelos siguenpresentes, con algunas modificacio-nes, en ciertas visiones del mundoque insisten en que “todo está en lamente” o que ofrecen una explica-ción de tipo psicológico para todotipo de enfermedades. Se puede fá-cilmente llegar a una “mística psi-cosomática”, desde cualquier mode-lo teórico2 . A partir de lo anterior ysiguiendo el modelo biopsicosocial,se exponen algunos marcos concep-tuales de la medicina psicosomáti-ca desde los puntos de vista psico-lógico, biológico y social.

Teorías psicoanalíticas

Para el psicoanálisis, la apari-ción de síntomas somáticos puedeobedecer a una vía simbólica o nosimbólica. En el primer caso, el sín-toma expresa simbólicamente unaspecto de un conflicto inconscien-te, como en algunas histerias deconversión. Esta es, tal vez, la vi-sión más conocida de la teoría psi-coanalítica, pero no por ello la másimportante. Con el tiempo, los psi-coanalistas encontraron que suspacientes padecían trastornos psi-cosomáticos sin que hubiera signosde transformaciones simbólicas, porlo cual comenzaron a explorar unmecanismo más temprano y bási-co, que parte más bien de un déficiten la capacidad simbólica o de la“mentalización”. Un antecedente enFreud corresponde al modelo tem-prano de las neurosis actuales y laneurastenia, en la cual la libido re-primida se descarga casi automáti-camente a través de una vía corpo-ral. Algunos de los aportes de Freudse resumen en la Tabla 1.

Franz Alexander, y la llamadaEscuela de Chicago, representa otrode los modelos psicoanalíticos his-tóricamente importantes (7). SegúnAlexander, era posible encontrarpara cada una de las enfermedades

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

2 En el psicoanálisis, representado por Groddeck y su misticismo del ello.



○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Uribe, M.

psicosomáticas principales un con-flicto específico y particular. Porejemplo, en el caso de la enferme-dad ácido péptica, el conflicto esta-ría en necesidades orales de depen-dencia. Sin embargo, no fue posibleconfirmar tales mecanismos y estateoría ha sido abandonada. Cabepreguntarse si las constantes des-cripciones y redescripciones de ti-pos de personalidad asociados aenfermedad psicosomática no sonuna forma de teoría de la especifici-dad, por ejemplo, cuando se asociahostilidad con hipertensión.

Hay que aclarar que si bienAlexander fue más conocido por lahipótesis de la especificidad, su vi-sión era más amplia y cercana a unmodelo biopsicosocial. La génesis y

el curso de las enfermedades esta-ría determinado por tres factores: laconfiguración psicodinámica indivi-dual resultado del desarrollo, la si-tuación de vida desencadenante yla facilitación o vulnerabilidad or-gánica (7).

El desarrollo y la integraciónpsique soma

Los aportes posteriores a Freudmás interesantes residen en el es-tudio de las interacciones tempra-nas y la importancia de la relaciónde objeto. Para que la mente pueda,por decirlo así, “habitar” en el cuer-po, es indispensable el rol del obje-to como mediador y permitir que lassensaciones corporales del bebépuedan eventualmente integrarse

Concepto Comentario Series complementarias

Interacción entre predisposición constitucional y eventos vitales.

Facilitación Un órgano determinado, por factores intrínsecos, es la vía de menor resistencia para la “elección” del síntoma.

Multideterminación Las explicaciones del origen de síntomas y trastornos no puede ser unicausal.

La mente como extensión del Yo corporal

Fundamento clave para entender la unidad psique-soma.

Narcisismo Funcionamiento usual en los trastornos psicosomáticos; la libido se retira de los objetos y sobre inviste el cuerpo.

Masoquismo Más polémico. Ganancia secundaria Ventajas derivadas del rol de enfermo. Ganancia primaria Disminución de la ansiedad gracias al síntoma.

Mecanismos de defensa Claves para entender las diferentes reacciones adaptativas a la enfermedad y la hospitalización.

Tabla 1. Aportes de Freud al psicoanálisis



○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○


en el yo.3 El rol del objeto en estasinteracciones ha sido descrito, en-tre otros, con los términos conten-ción, por Winnicott, y función alfa yreverie, por Bion (8). Si la personano alcanza una adecuada satisfac-ción en sus relaciones objetales,puede replegar su libido al yo (nar-cisismo), lo cual lleva a una aten-ción exagerada a sensaciones cor-porales, ya que el mundo psíquicono logra contener los factores ins-tintivos y afectivos. La teoría delapego recoge, asimismo, muchos deestos conceptos.

El ejemplo del rostro impasible,descrito por Tronick (9), brinda unejemplo del impacto de una disrup-ción de las interacciones sobre elsoma del bebé. Si la madre adoptaun rostro inexpresivo durante unainteracción, el bebé pierde su capa-cidad de autorregulación y, en oca-siones, presenta síntomas somáti-cos como regurgitación y vómito,además de la desorganización de suconducta. En el Gráfico 1 se mues-tra un esquema general de la rela-ción entre estrés, trauma y enfer-medad psicosomática.

Gráfico 1. Estrés, trauma y psicopatología

Sifneos introdujo el términoalexitimia, en 1972. La etimologíade la palabra señala la ausencia (a)de palabras (lexis) para los senti-mientos (timia) (9). Sifneos encon-tró en un grupo de pacientes psi-

cosomáticos ciertas característicascomunes: “un vocabulario limitado,un afecto inapropiado, una perso-nalidad primitiva” y dificultades in-terpersonales y para la comunica-ción (10). Lo que más le llamó la

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

3 Es más preciso decir que lo natural es que no haya necesidad siquiera de preguntardónde habita la mente. En la enfermedad psicosomática parece haber dos lenguajesdiferentes y dos espacios distintos para la psique y el soma.



○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Uribe, M.

atención de estos pacientes fue sumarcada dificultad para expresarsus sentimientos, como si no pu-dieran poner palabras a sus emo-ciones y “no entendieran el signifi-cado de la palabra sentimiento”.Otros rasgos asociados son la difi-cultad en la simbolización, el pen-samiento concreto, la insistencia enfijarse en los eventos externos re-legando el mundo interno a un se-gundo plano y la dificultad paradistinguir los sentimientos de lassensaciones corporales. Reciente-mente se han desarrollado escalaspara medir la alexitimia y son nu-merosos los estudios sobre la rela-ción alexitimia-enfermedad psico-somática.

El modelo psicológico de laalexitimia hace hincapié en factorestraumáticos o del desarrollo tempra-no (alexitimia secundaria). Otro delos investigadores en este campo,Nemiah, propuso una hipótesis al-ternativa neurofisiológica (estructu-ral) para explicar el déficit en los afec-tos propios de los pacientes conalexitimia y enfermedad psicosomá-tica (alexitimia primaria) (11). Unainterrupción de la comunicaciónlímbico-neocortical, por disfunciónde las vías dopaminérgicas paleoes-triadas, podría subyacer a este défi-cit. Un estudio reciente que utilizótomografía por emisión de positrones(PET) cerebral encontró un diferen-cia en la forma como las personascon alexitimia procesan las expresio-nes faciales (12). Otro estudio que

empleó resonancia magnética nu-clear (RMN) funcional sugiere quehay una diferencia en el procesa-miento de estímulos emocionales(13). También se ha propuesto queestos defectos podrían tener unabase genética.

Se ha estudiado también la in-fluencia de la alexitimia en otrostrastornos, como el trastorno porestrés postraumático, abuso de sus-tancias, trastornos somatomorfos,trastornos de la alimentación, tras-tornos de la personalidad, entreotros (14). Con ello, estaríamos anteun factor de vulnerabilidad o riesgopara distintas patologías, y se dilu-ye de nuevo la especificidad de unrasgo como exclusivo de pacientespsicosomáticos. La asociación de laalexitimia con depresión hace difí-cil interpretar algunos de los resul-tados (la depresión puede ser elmediador) (15). Por último, algunospacientes podrían tener dificultad enla expresión de los afectos sólo du-rante períodos de un gran estrés.

Los factores culturales puedencomplicar esta relación entre lengua-je y expresión de afectos. Para algu-nas culturas es muy importante quela persona pueda expresar verbal-mente (y de manera elaborada) susexperiencias. En cambio, las expre-siones “demasiado emocionales” y lasque emplean el cuerpo son rechaza-das o consideradas “infantiles”. Enotros contextos culturales, las expre-siones corporales y somáticas po-drían ser más aceptadas y, por lo



○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○


tanto, no serían consideradas nece-sariamente patológicas.

En resumen, en el desarrollo esnecesario lograr la capacidad deexpresar y elaborar los afectos yemociones corporales a través dellenguaje, y una alteración de esteproceso lleva a que las emocionesse expresen a través del cuerpo. Lossíntomas somáticos son un lengua-je. Stoudemire propuso el términosomatotimia para describir el uso dellenguaje somático para expresar ycomunicar estados psicológicos yafectivos (16).

Modelos cognitivos

Los aportes de la psicologíacognitiva a la medicina psicosomá-tica también han sido extensos, yaquí sólo se mencionan algunos.Para este modelo, los esquemas decognición determinan la maneracómo el individuo interpreta su rea-lidad, entre éstos los estímulos cor-porales. Uno de los elementos de lapsicoterapia consiste en corregirestas distorsiones cognitivas. Lospacientes hipocondriacos, por ejem-plo, amplifican las sensaciones cor-porales (17-18). Estas sensacionescorporales son incorrectamente in-terpretadas como indicadoras deenfermedad o daño. Se encuentraen ellos una “predisposición” a pen-sar y construir conceptos en térmi-nos físicos y concretos (16).

Brown ha propuesto un modeloque busca reunir los hallazgos recien-tes desde el punto de vista cognitivo

(19). Según este autor, los síntomassomáticos obedecen a dos procesosde los mecanismos atencionales delos sistemas cognitivos: la forma queadquieren los contenidos de la con-ciencia y el control del pensamientoy de la acción. En un momento dado,el sistema cognitivo está inundado deuna cantidad de información, que esseleccionada y filtrada por medio demecanismos cognitivos que operanen gran medida por fuera de la con-ciencia (locus de selección). La acti-vación paralela de sistemas de per-cepción y memoria permite unaformulación de hipótesis perceptua-les guiadas por la experiencia pre-via. Una de esas hipótesis es la queva a permitir organizar la informa-ción presente en una representaciónprimaria, que permite dar una expli-cación del medio y coordinar la ac-ción. La representación primaria, asu vez, activa algunos de los esque-mas de acción y pensamiento y, deese modo, la acción se controla demanera rápida, eficiente y con pococonsumo de recursos. Cuando la ac-ción opera en este nivel, se experi-menta como intuitiva, sin esfuerzo ono problemática.

En ciertos casos la activación deestos esquemas y representacionesprimarias no es suficiente para guiarel pensamiento y la acción, por ejem-plo, porque no hay un esquema quecorresponda con la situación vivida.En tal caso se activa un sistema deatención secundaria, que se experi-menta como un esfuerzo activo,consciente, que busca organizar la



○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Uribe, M.

información actual y decidir el cur-so de acción. Este modelo permitederivar algunos puntos importantespara entender los síntomas funcio-nales. En primer lugar, los sistemasque controlan la acción operan enbuena medida por fuera del controlvolitivo. En segundo lugar, la orga-nización o interpretación subjetiva dela información no siempre se corres-ponde con la realidad externa, esdecir, con los estímulos sensoriales.

Según este modelo, los sínto-mas médicos no explicados surgencuando la activación crónica de re-presentaciones almacenadas en lamemoria hace que la representa-ción primaria seleccione una infor-mación inapropiada. De esa mane-ra, se interpreta erróneamente lainformación actual, lo cual es vivi-do como real, ya que la persona notiene acceso introspectivo a los me-canismos que seleccionan e inter-pretan la información. El resto deltrabajo en la aplicación de estemodelo consiste en dilucidar lasposibles fuentes de distorsión en lasrepresentaciones primarias, entrelas cuales el esquema corporal de-sempeña un papel principal.

Uno de los campos más promi-sorios lo constituye la neurocienciacognitiva, ya que permite tender unpuente entre los conceptos y losmétodos psicológicos con la crecien-te expansión de las neurociencias ysu forma de explorar funciones ce-rebrales. Un ejemplo de ello está re-presentado por nuevos abordajes a

los síntomas de conversión (20), paralos cuales parecía no haber un avan-ce significativo desde las tempranasformulaciones de Freud. Un modelocognitivo permite estudiar los movi-mientos voluntarios según la inten-ción y la preparación. Los estudiosde imaginología sugieren que la ac-tivación de la corteza anterior del cín-gulo se correlaciona con la intenciónpara ejecutar un movimiento, la cuala su vez depende de la cortezaorbitofrontal. A su vez, la activaciónde estas áreas podría llevar a la des-conexión con las otras áreas moto-ras y a una parálisis. Aunque se tra-ta de modelos que no han sidoconfirmados en su totalidad, es cla-ro que ofrecen un abordaje novedo-so para algunos de los trastornos enla medicina psicosomática.

Personalidad

La hipótesis que asocia la per-sonalidad tipo A con la enfermedadcoronaria es el ejemplo clásico deeste modelo, cuya investigación flo-reció en las décadas de los setentay de los ochenta (1). La conductatipo A consiste en irascibilidad, im-paciencia, agresión, competitividady sensación de apremio del tiempo,y en algunos estudios se asoció conun riesgo doble de padecer enferme-dad coronaria. A pesar de dificulta-des para validar esta noción, per-mite una serie de intervencionespara modificar estas conductas ymejorar el pronóstico en algunos



○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○


pacientes. La hostilidad parece serel factor de mayor peso en la aso-ciación con enfermedad coronaria,y tiene un sustento fisiopatológico.

La asociación entre el tipo depersonalidad y la mortalidad gene-ral ha sido estudiada recientemen-te. Como resume Cloninger (21), lapersonalidad sana predispone a lalongevidad y a una utilización másefectiva de los tratamientos médi-cos (y a menores conductas de ries-go). La personalidad menos sana,por el contrario, se asocia a mayormortalidad e implica con frecuen-cia una utilización menos producti-va de los servicios médicos.

Los estudios en este campo noestán exentos de controversia, ya quealgunos estudios han encontradouna relación positiva entre neuroti-cismo y mortalidad, y otros, todo locontrario. Parece ser que la mortali-dad se predice por la ausencia de“emociones positivas”, más que porla presencia de emociones negativas.Con razón Cloninger propone cam-biar de un pensamiento lineal a unade dinámica no lineal (21). En esteterreno mortalidad-personalidad,como en el resto del campo psicopa-tológico, hay que evitar conclusionessimplistas y pensamientos demasia-do lineales y unicausales.

Modelos biológicos

Sobre el estrés

El concepto de estrés fue intro-ducido por Cannon, con un modelo

derivado de la física. Es interesanteanotar que el modelo de la física tam-bién subyace al término resiliencia,de uso más reciente, para describirla capacidad de resistir a las tensio-nes o impactos del ambiente. Seyle,por su parte, describió el síndromede adaptación general, con las si-guientes etapas (22):

1. Reacción de alarma.2. Estado de resistencia, en el que

se alcanza idealmente la adap-tación.

3. Estado de agotamiento.

El ejemplo de esta reacción esla respuesta de lucha huida. En lareacción inicial se describía un au-mento de la secreción de norepine-frina por parte de la médula adrenaly un aumento de los glucocorticoi-des por parte de la corteza adrenal.Seyle reconoció que la activación delos sistemas fisiológicos podía tan-to proteger al organismo como oca-sionarle daño.

Se trataba de una respuestaestereotipada a todo tipo de estre-sores; hoy en día, por el contrario,se sabe que hay distintos tipos derespuesta al estrés. Esto envuelvetambién diferencias en las respues-tas entre hembras y machos. La ter-minología introducida por McEwende alostasis (la capacidad de alcan-zar la estabilidad a través del cam-bio) y carga alostática (el “precio”acumulativo que se paga con eltiempo por esta adaptación) busca



○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Uribe, M.

un enfoque nuevo que incluya losaspectos protectores y nocivos quepueden tener los mediadores alestrés (22-23). Los mediadores pri-marios son las hormonas del eje hi-potálamo-pituitaria-adrenal (HPA),las catecolaminas y las citocinas.

Los factores genéticos, si bienson mediadores de la respuesta alestrés, tal como se mencionó atrás,no dan cuenta de toda su variabili-dad individual. La forma como lapersona percibe una situación y suestado general de salud, relaciona-do en gran medida con su estilo devida, son factores clave en tal res-puesta. Los mediadores al estréspueden tener un efecto protector oun efecto nocivo, dependiendo delpatrón temporal de las secreciones;el eje HPA es la vía más común enestas respuestas.

Hay varios tipos de respuestaa la carga alostática. La primera esante un estrés frecuente, como enel caso de picos repetidos de pre-sión arterial alta y el consecuentedaño arterial. En el segundo tipono hay adaptación a estresores re-petidos de un mismo tipo, con locual hay una exposición prolonga-da a hormonas de estrés. En el ter-cer tipo hay una incapacidad paradetener o apagar la respuesta alestrés una vez que el eventoestresante ha pasado, como en elcaso de la depresión (22).

Resulta esencial conocer cómointeractúa un evento estresante otraumático con la disposición indi-

vidual para dar cierto resultado, quepuede ir desde mantener el equili-brio, incluso fortalecer el yo, hastala aparición de patología, entre ellaslas enfermedades psicosomáticas.Diversos estudios señalan que existeuna predisposición genética que tor-na a las personas más vulnerablesal efecto del estrés. Por ejemplo,para la aparición de depresión, pue-de depender de una variación en elgen transportador de serotonina(24). De esta manera, los conceptosde vulnerabilidad y resiliencia tie-nen necesariamente un componen-te genético.

La programación temprana de larespuesta al estrés. Los factoresambientales que actúan en momen-tos clave del desarrollo pueden mo-dificar la respuesta del eje HPAfrente al estrés. En especial, losíndices altos de estrés en las fasestempranas del desarrollo puedensensibilizar de por vida la respues-ta del eje HPA, lo cual ha sido de-nominado programación tempranade la respuesta del sistema nervio-so central al estrés. La plasticidaddel sistema de regulación al estréses considerable; además de los fac-tores genéticos, las experienciaspueden modificar de manera impor-tante la respuesta ante el estrés(25-26). Estas respuestas tienenuna transmisión intergeneracional;la repetición de una generación aotra es frecuente pero no inevita-ble (27).



○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○


Desde el punto de vista psicoló-gico, la teoría del apego, propuestapor Bowlby, ha logrado integrar laimportancia que tradicionalmenteha sido dada a la temprana relaciónmadre-hijo por el psicoanálisis conotras disciplinas basadas claramen-te en una ciencia natural.

Psiconeuroinmunología

El papel del sistema inmunoló-gico puede estudiarse como parte delas respuestas del organismo alestrés y como uno de los mecanis-mos fisiopatológicos que explican lamanera en que lo psíquico impactaen los procesos corporales. Por ejem-plo, la respuesta de las citocinas,entendidas como inmunotransmiso-res, se ha asociado con una respues-ta inflamatoria que subyace a ladepresión (28). Una vez más, la res-puesta del sistema inmune varíaante un estrés agudo y ante unestrés crónico. La situaciones cró-nicas tienden a debilitar la respues-ta inmunológica, mientras que el lafase aguda tiende a activar el siste-ma inmune (28).

La síntesis y la liberación de lascitocinas pro inflamatorias se dancomo resultado de la activación decélulas inmunes innatas en res-puesta a patógenos. Además de lasrespuestas periféricas, las citocinasactúan en el cerebro, produciendofiebre, activación del eje HPA e in-duciendo el comportamiento de en-fermedad (29). Estas citocinas se

derivan de una red local en el cere-bro (sistema cerebral de citocinas)que refleja la activación periférica.Los mecanismos que permiten esta“comunicación” entre el cerebro y losórganos periféricos aún estén eninvestigación.

La conducta de enfermedad noes sólo la disminución en la capaci-dad para reaccionar al medio ex-terno como respuesta frente a unpeligro, sino también un estado mo-tivacional. La respuesta inflamato-ria “le dice” al cerebro que debe cam-biar sus prioridades, ahorrar energíay luchar contra el evento patógeno(29). Esta es la misma respuesta co-ordinada frente a distintas señalesde peligro. También hay mecanismospara atenuar la respuesta inflama-toria y para evitar que se active másallá de lo necesario en una fase agu-da. La activación prolongada de larespuesta inflamatoria puede ocasio-nar síntomas depresivos y cambioscognitivos.

Sobre lo social

En el famoso modelo biopsico-social como marco conceptual parael estudio de los trastornos menta-les y psicosomáticos, poco relieve seha puesto en la palabra social. Al-gunos estudios recientes han apor-tado elementos novedosos, intere-santes y preocupantes. Por ejemplo,para una sociedad dada no bastacon mirar el ingreso promedio de sushabitantes (30). Algunos grupos so-



○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Uribe, M.

ciales tienen una incidencia mayorde enfermedades con componentespsicosomáticos que otros grupos enuna sociedad diferente que tiene uningreso menor. Los hombresafroamericanos, en los diez conda-dos menos ricos de Estados Unidos,tienen una expectativa de vida 20años menor que los hombres blan-cos de los condados más afluentesen el mismo país. Esta expectativade vida es similar a la de países po-bres; sin embargo, el grupo deafroamericanos en Estados Unidostiene un nivel económico superioral de los países pobres, y tienen ac-ceso a agua potable, servicios sani-tarios y alimentación, que son laprincipal causa de muerte para loshombres de países pobres.

La explicación para este contrasteparece estar en el grado de desigual-dad en la sociedad, más allá del ni-vel absoluto de ingresos del grupoestudiado. Así, los países con menordesigualdad tienen una expectativade vida mayor que otros países másricos, pero con mayor desigualdad.El ingreso, nivel de educación y laocupación se relacionan con el ries-go de enfermedad coronaria, perotambién el vecindario y el lugar quese ocupa en la “escala social” don-de se vive son factores de riesgoigual de importante (31). Es lo quese ha denominado el gradiente so-cial de la enfermedad coronaria.

Esto confirma que el ambientesocial —específicamente el grado dedesigualdad en los ingresos— tieneun efecto directo y significativo so-

bre la salud de las personas (30,32).Se han postulado varios posiblesmecanismos para explicar este ha-llazgo: acceso a oportunidades, gra-do de cohesión social, tipo de vecin-darios, sentimientos de desesperanzay de control, entre otros (33). Es unarelación compleja, y seguro no hayun solo factor que explique por quéla desigualdad tiene un impacto enla salud. Marmot, un investigadorlíder en este campo, concluye:

Creo que la mente es una vía cruciala través de la cual las influenciassociales afectan la fisiología paracausar enfermedad. La mente pue-de operar a través de efectos sobrecomportamientos relacionados conla salud, tales como fumar, la ali-mentación, el alcohol, la actividadfísica o conductas de riesgo, o pue-de actuar a través de efectosneuroendocrinos o mecanismosinmunes. (30)

Conclusión

El campo de la medicina psico-somática, por su complejidad inhe-rente, no puede ser abordado desdeuna única perspectiva. El trabajo in-tegral con el paciente tiene las difi-cultades propias de los modelos múl-tiples, además de las consideracionesprácticas. Sin embargo, hay una con-vergencia entre los diversos modelos,ya que todos ellos reconocen algunoselementos comunes. Entre ellos estála importancia del terreno genético,el papel de las experiencias y las re-



○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○


laciones tempranas en la regulaciónde las respuestas adaptativas y elestudio del rol del estrés y el traumacomo factores que pueden llevar aprocesos patológicos.

En el campo de la evaluación ytratamiento del paciente, hay otrosavances interesantes. La herencia delpsicoanálisis permite un estudio cui-dadoso de la historia de la persona,la forma como se ha adaptado a si-tuaciones vitales y el papel de even-tos traumáticos tanto pasados comorecientes. El concepto de alexitimiatambién tiende un puente común, ylas distintas psicoterapias de orien-tación cognitiva o psicoanalítica bus-can incrementar el contacto perso-nal con los procesos emocionales ylograr una mejor expresión-procesa-miento de las emociones. Por último,el avance de las neurociencias y lasciencias cognitivas también ha co-menzado a dar frutos en el estudiode lo psicosomático (para ejemplosclínicos que buscan integración demodelos, véanse los artículos “Análi-sis cualitativo de cinco casos trata-dos con psicoterapia conductual-cog-nitivo-grupal en pacientes contrastorno de somatización en mane-jo conjunto con medicina laboral” [34]y tratamiento integral de la somati-zación grave en el enfermo médico-quirúrgico [35].

Referencias

1. Stoudemire A, McDaniel J. Psychologi-cal factors affecting medical conditions.In: Kaplan & Sadock comprehensive

textbook of psychiatry. 7th ed. Philadel-phia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.

2. Kendler KS. A psychiatric dialogue onthe mind: body problem. Am J Psychia-try. 2001 Jul;158:989-1000.

3. Dávila J, Uribe M. Generalidades de lasteorías de la mente. En: Gómez C,Hernández G, Rojas A, Santacruz H,Uribe M. Fundamentos de psiquiatríaclínica: niños, adolescentes y adultos.Bogotá: CEJA; 2002.

4. Mayou R, Kirmayer L, Simon G, KroenkeK, Sharpe M. Somatoform disorders:time for a new approach in DSM-V.Am J Psychiatry. 2005 May;162:847-55.

5. Martin S, Stowell K, First M, Pincus H.General medical and psychiatric per-spectives on somatoform disorders:separated by an uncommon language.Curr Opin Psychiatry. 2006;19(2).

6. Rincón H. La psiquiatría es una hijaadoptiva de la medicina. Entrevista aJames Strain. Cuadernos de Psiquiatríade Enlace. 2005;(25):15-17.

7. Thomä H, Kächele H. Teoría y prácticadel psicoanálisis. Barcelona: Herder;1990.

8. Brainsky S. Manual de psicología ypsicopatología dinámicas: fundamentosde psicoanálisis. Bogotá: Carlos Valen-cia Editores; 1986.

9. Tronick EZ. Emotions and emotionalcommunication in infants. Am Psychol.1989;44(2):112-9.

10. Sifneos PE. Alexithymia: past andpresent. Am J Psychiatry. 1996 Jul;153:137-42.

11. Nemiah J. Alexithymia: present, past-and future? Psychosom Med. 1996;58(3):217-8.

12. Kano M, Fukudo S, Gyoba J, KamachiM, Tagawa M, Mochizuki H, et al. Spe-cific brain processing of facial expressionsin people with alexithymia: an H215O-PETstudy. Brain. 2003;126(6): 1474-84.

13. Berthoz S, Artiges E, Van de MoortelePF, Poline JP, Rouquette S, Consoli S, etal. Effect of impaired recognition andexpression of emotions on frontocingu-late cortices: an fmri study of men withalexithymia. Am J Psych. 2002;159(6):961-7.



○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Uribe, M.

14. Grabe H, Spitzer C, Freyberger H.Alexithymia and personality in relation todimensions of psychopathology. Am JPsych. 2004;161(7):1299-1301.

15. Speranza M, Corcos M, Guilbaud O,Loas G, Jeammet PH. Alexithymia, per-sonality, and psychopathology. Am JPsych. 2005;162(5):1029-30.

16. Stoudemire A. Somatothymia. Psycho-somatics. 1991;32(4):365-81.

17. Barsky A, Klerman GL. Overview: hypo-chondriasis, bodily complaints, and so-matic styles. Am J Psychiatry. 1983Mar;140:273-83.

18. Barsky A. The patient with hypochondria-sis. N Engl J Med. 2001;345:1395-9.

19. Brown R. Psychological mechanisms ofmedically unexplained symptoms: Anintegrative conceptual model. PsycholBull. 2004;130:793-812.

20. Broome M. A neuroscience of hysteria?Curr Opin Psychiatry. 2004;17:465-9.

21. Cloninger C. How does personality in-fluence mortality in the elderly?Psychosom Med. 2005;67(6):839-40.

22. McEwen B. Protective and damagingeffects of stress mediators. N Engl JMed. 1988;338:171-9.

23. McEwen BS. Stressed or stressed out:what is the difference? J PsychiatryNeurosci. 2005 Sep;30(5):315-8.

24. Zammit S, Owen M. Stressful life events,5-HTT genotype and risk of depressiondepression [Editorial]. Br J Psych.2006;188:199-201.

25. Liu D, Diorio J, Tannenbaum B, Caldji C,Francis D, Freedman A, et al. Maternalcare, hippocampal glucocorticoidreceptors, and hypothalamic-pituitary-adrenal responses to stress. Science.1997;277:1659-62.

26. Meaney MJ. Maternal care, gene ex-pression, and the transmission of indi-vidual differences in stress reactivityacross generations. Annu Rev Neurosci.2001.24:1161-92.

27. Uribe M. Estrés y desarrollo: revisión detemas. Cuadernos de Psiquiatría deEnlace. 2004;(22):9-12.

28. Anisman H. Stress, immunity, cytokinesand depresion. Acta Neuropsychiatrica.2002;14:251-61.

29. Dantzer R. Somatization: a psychoneu-roimmune perspective. Psychoneuroen-docrinology. 2005;30:947-52.

30. Kawachi I, Wilkinson R, Kennedy B. Intro-duction. In: Kawachi I, Wilkinson R,Kennedy B, editors. Income inequality andhealth. New York: The New Press; 1999.

31. Diez Roux AV, Stein Merkin S, Arnett D,et al. Neighborhood of residence andincidence of coronary heart disease. NEngl J Med. 2001;345:99-106.

32. Marmot M. Inequalities in health [Edito-rial]. N Engl J Med. 2001;345:134-6.

33. Taylor SH, Repetti R, Seeman T. What isan unhealthy environment and how doesit get ander the skin? In: Kawachi I,Wilkinson R, Kennedy B, editors. Incomeinequality and health. New York: TheNew Press; 1999. p. 351-78.

34. Hoyos G, Rincón H, Vargas N. Análisiscualitativo de cinco casos tratados conpsicoterapia conductual-cognitivo-grupal en pacientes con trastorno desomatización en manejo conjunto conmedicina laboral. Cuadernos dePsiquiatría de Enlace. 2006;(29):3-7.

35. Hoyos G, Rincón H. Tratamiento integralde la somatización grave en el enfermomédico-quirúrgico. Cuadernos de Psi-quiatría de Enlace. 2006;(29):8-12.

Recibido para evaluación: 27 de marzo de 2006Aceptado para publicación: 2 de mayo de 2006

CorrespondenciaMiguel Uribe RestrepoFacultad de Medicina

Pontificia Universidad JaverianaCarrera 7 # 42-00Bogotá, Colombia

Correo electrónico: [email protected]


2. Modelos conceptuales - scielo.org.co · campo de la medicina psicosomática. El modelo...

Documents

Transcript of 2. Modelos conceptuales - scielo.org.co · campo de la medicina psicosomática. El modelo...