Hemorragia Uterina Anormal

• Dr. José Sandoval ParedesMáster en Salud Reproductiva

Doctor en Medicina

UNIVERSIDAD PARTICULAR UNIVERSIDAD PARTICULAR RICARDO PALMARICARDO PALMA

FACULTAD DE MEDICINAFACULTAD DE MEDICINA

HEMORRAGIA UTERINA ANORMALHEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

DEFINICIÓNPresencia de sangrado menstrual excesivo y prolongado que ocurre durante varios ciclos consecutivasSegunda causa de consulta ginecológica

MENSTRUACIÓN NORMALCiclo de 28 + 7 díasDuración de 4 + 2 díasPérdida de sangre: 40 + 20 días (> de 80= HUA)

H. U. A : FRECUENCIAH. U. A : FRECUENCIA

De 100 pacientes con HUA20% son en adolescentes30% son en mujeres de 20 a 40 años50% son en mujeres mayores de 40 años

De 100 adolescentes con HUA85% son en el primer año de menarquia15% entre el 2do y 4to año

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL: ETIOLOGÍA

H. U. A : ETIOLOGÍA

CAUSAS ORGANICAS:

TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN

Deficit del factor VIII o Enf Von Willebrand

Frecuencia: 1 a 1.3 de pob gral

Es puente entre plaquetas y sitio de lesión en los vasos

Dx: T de sangria y TPT sin trombocitopenia, antígeno del factor de Von Willebrand

Deficit de los factores V, VII, y X

Trombopatias adquiridas: PTI, aplasia medular por quimioterapia

H. U. A : ETIOLOGÍA

H. U. A : ETIOLOGÍA

CAUSAS IATROGENICAS

Administración exogena de hormonas: anticonceptivos

Medicación no hormonal: tranquilizantes, anticoagulantes

Cuerpos extraños

H. U. A : ETIOLOGÍA

H. U. A : ETIOLOGÍA

CICLO MENSTRUAL NORMAL

FRECUENCIA : 10 % de todas las consultas ginecológicas

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

La mayoria se producen en ciclos anovuladores ; pero pueden aparecer en ciclos ovulatorios

CAUSAS DISFUNCIONALES

Anovulatorias (90%)

Ovulatorias (10%)

CICLOS ANOVULATORIOS CICLOS OVULATORIOSDuración no predecible del cicloPatrón de hemorragia no predecibleSpotting frecuenteSangrado importante infrecuenteCurva de temperatura monofásica

Duración regular de los ciclosPresencia de síntomas premenstrualesDismenorreaTensión mamariaCambios en el moco cervicalCurva de temperatura bifásicaResultado positivo de kit predictor de LH

H. U. A : ETIOLOGÍA

Ciclo OVULADOR

Deficiente producción hormonal

Fase folicular corta

Fase folicular prolongada

Deficiente producción de progesterona ( Insuf. cuerpo lúteo )

Excesiva producción de progesterona ( Persistencia del cuerpo lúteo )

Alteración en la hemostasia endometrial

Ciclo ANOVULADOR

Estimulación continuada del endometrio por estrógenos , sin el aporte de progesterona ( puede haber alteración de los mecanismos locales de hemostasia )

H. U. A : ETIOLOGÍA

FOLLICULAR PHASE

OVULATION

LUTEAL PHASE

LH

Luteal conversion intraovarian FVW

P > 10 ng/ml

Ovulación normal

H. U. A : ETIOLOGÍA

FASE FOLICULAR FASE LUTEA

OVULACION

CONVERSION LUTEAIntraovarica FVW

LH P>10ng/ml

FOLLICULAR PHASE LUTEAL PHASE

Luteal conversion intraovarian FVW

OVULATION

LH P > 3 ng/ml

Quiste lúteo

FASE FOLICULAR FASE LUTEA

OVULACION

CONVERSION LUTEAIntraovarica FVW

LH P>3ng/ml

H. U. A : ETIOLOGÍA

FOLLICULAR PHASE

LH PEAK

LUTEAL PHASE

LH

No luteal conversion intraovarian FVW

P < 3 ng/ml

FOLLICULAR PHASE

LH PEAK

LUTEAL PHASE

LH

No luteal conversion intraovarian FVW

P < 3 ng/ml

Quiste folicular

H. U. A : ETIOLOGÍA

FASE FOLICULAR FASE LUTEA

PICO DE LH

NO CONVERSION LUTEAIntraovarica FVW

LH P<3ng/ml

L.U.F. Sindrome del folículo luteinizado y no roto

FASE FOLICULAR FASE LUTEA

PICO DE LH

NO CONVERSION LUTEAIntraovarica FVW

LH P>3ng/ml

H. U. A : ETIOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA IConcentraciones sanguineas de estrona y estradiol son normales, pero efecto de retroaliment negativa sobre LH esta ausente por no ovulaciónPersistencia de niveles de E con ausencia de P dilata las arterias espiraladas y produce hiperplasia endometrial

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL: FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA II

Hiperestrogenismo disminuye GnRH, dism FSH , dism E2, vasoconstriccion y colapso del endometrio hiperplásico = Metrorragia.

Desequilibrio de la PGF 2alfa (vasoconstrictor) y PGE2 (vasodilatador). Mayor concentración de receptores de PGE2

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL: FISIOPATOLOGÍA

1. Anamnesis adecuada

2. Antecedentes de coagulopatías

3. Examen general

4. Examen ginecológico

5. Exámenes auxiliares

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL: DIAGNÓSTICO

EXAMENES AUXILIARESHemograma, plaquetasTiempo de sangria, T de protombina, de tromboplastina activado, fibrinógeno, factores de coagulación, Ag del factor de Von WillebrandHCG betaEcografía

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL: DIAGNÓSTICO

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL: DIAGNÓSTICO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Discrasia sanguínea

Purpura trombocito.

Enf. Von Willebrand

Enf. Glazzman

Talasemia mayor

Anemia de fanconi

Alteracciones endocrina

Tiroidea

Prolactina

Hiperplasia sup.

Enf. Addison

Patología Gestación

Amenaza de Ab.

Emb. Ectopico

Enf.

Trofoblastica

Patología tumoral

Adenoma Cx

Adenoma endom.

Mioma submucoso

Quiste de O.

Adenoca. Dec.

Claras

T. funcionante de O.

Anticoncepción

DIU

Hormonales

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL: DIAGNÓSTICO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Infección tracto genital inferior

Cervicitis

Endometritis

EPI

Enfermedades sistemicas

DiabetesTBCParotiditisMononucleosisLeucemiasHepatomaCirrosisNefritisInsuf. Renal Cro.Dialisis

Traumatismos

Medicamentos

HormonalesAnticoagulantesSalicilatosFenotiazinasReserpinaDigitalicosMorfinaAnfetaminaQuimioterapicos

Cuerpo extraño

Trans. Emocional

En la evaluación diagnóstica, CONSIDERAR:

En anovuladoras investigar posibles acontecimientos desencadenantes : stress físico o psíquico , trastornos alimentarios , cambios ponderales importantes

En mujeres con excesiva ganancia ponderal , astenía , estreñimiento , caida del cabello o edema descartar Hipotiroidismo

En casos con galactorrea , cefaleas , alteraciones visuales descartar hiperprolactinemia y/o adenomas hiopofisarios

En obesidad e hirsutismo descartar Síndrome de Ovarios poliquísticos

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

ENFOQUE GENERAL

OBJETIVOS:•Control de la hemorragia, compensar hemodinamia•Prevenir recurrencias•Corregir desordenes asociados

Explicar y tranquilizar a paciente Descartar alteraciones orgánicas y hematológicas

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL: TRATAMIENTO

Estable Inestable

HUD

Hb. >11 mg/dl Hb. 7-11 mg/dl Hb < de 7 mg/dl

1. Dieta2. Hierro3. Aine,Ac tranex4. Educación5. Observación

1. Dieta2. Hierro3. Ac.tranex.Aines4. Tto hormonal

1. Hospitalización2. Restitución vol3. Tto hormonal 4. Transfusión

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL: TRATAMIENTO

ANTIFIBRINOLÍTICOS En HUD la actividad fibrinolítica endometrial está

aumentada Inhiben los activadores del plaminógeno

impidiendo su conversión en plasmina Son los de elección en HUD ovulatoria Ácido tranexámico (Transamín)

1 gr al dia, los primeros 4 días del ciclo; disminuye la PSM en 50%

Es efectivo para tratamiento de PSM abundante x DIU

Efectos colaterales ( 1/3 ): náuseas, calambres Ms Is

Contraindicación: enfermedad tromboembólica

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL: TRATAMIENTO

AINES En HUD las PGs vasodilatadoras (E2) y antiagregantes plaquetarias

endometriales están elevadas Inhiben la Ciclooxigenasa que convierte el AA a PGs Reduce HUD (ovulatoria) pero menos efectivo que Ac tranexamico o

danazol Reducen sangrado abundante por DIU El tratamiento se inicia 1er día de regla por 5 días o hasta que cese la

menstruación El ácido mefenámico es el más estudiado, pero igual de efectivo que

otro Aine Acido mefenámico y naproxeno 250-500 mg 2 a 4 veces al dia Ibuprofeno 600 – 1200 mg / dia.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL: TRATAMIENTO

TRATAMIENTO CON PROGESTAGENOS En HUDA se produce crecimiento endometrial sostenido

que origina endometrio hiperplásico y frágil Mecanismo

Detienen el crecimiento endometrial inhibiendo formación de receptores de E y activando a la 17 hidroxiesteroide deshidrogenasa que convierte el estradiol en estrona

Proporcionan soporte y organizan el endometrio de tal manera que al suprimirlos se produce desprendimiento regular.

Incrementan el cociente PGF2α / PGE2 estimulando la formación de AA endometrial

Se prefieren cuando AOC están contraindicados

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL: TRATAMIENTO

TRATAMIENTO CON PROGESTAGENOS1. Medroxiprogesterona 10 mg por dia X 10 dias (1 al 10

o 16 al 25 dia. Si recurre AMP por 21 dias Cursos cortos (HUDA) : 15-26 día ciclo. Regula el

ciclo en 50% de casos Cursos largos (HUDO) del 5-26 día del ciclo

2. Progesterona micronizada 100 mg por dia por 21 dias.3. Acetato de noretindrona 2.5 mg/dia x 5 a 10 dias 4. Progestagenos + Acido mefenamico, ibuprofeno o

naproxeno

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL: TRATAMIENTO

TRATAMIENTO CON ESTROGENOS Mecanismo :

Promueven rápido crecimiento endometrial y cubren las superficies denudadas

Favorecen la coagulación al incrementar los niveles de fibrinógenos, factores de coagulación, agregación plaquetaria y disminución de la permeabilidad capilar

Podrían contraer las arteriolas espirales (receptores de E)

A dosis altas se emplean para tratar episodios de sangrado agudo Administrados por VO, IM o EV las concentraciones sanguíneas

que se alcanzan son similares La vía parenteral se usa si no se tolera la VO o en pacientes

hemodinamicamente inestables.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL: TRATAMIENTO

TRATAMIENTO CON ESTROGENOS

En dosis altas para la anemia severa Estrógenos equinos conjugados 25 mg EV c/ 4 – 6 hrs X 3 dosis, luego vía oral 1.25 mg / dia x 21 días. Adicionar AMP 10 mg en últimos 10 dias.Benzoato de estradiol 10 mg + caproato de hidroxiprogesterona 250 mg IM si no tolera V.OAOC (EE de 35 ucg) c/6 hrs hasta la suspensión del sangrado, luego 1 tab al dia x 1 sem. Ciclar por 6 meses

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL: TRATAMIENTO

TRATAMIENTO CON AOC Induciendo desprendimiento regular de endometrio

adelgazado Disminuyen el volumen y duración de la menstruación, Reducen 50% de la PSM En la práctica se les considera de primera elección para

mujeres que requieren anticoncepción y que presentan HUDO o HUDA

Los ACOs que contienen 30 – 35 μgr de estrógeno con baja dosis de progestágenos de 2da ó 3era generación son los de elección

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL: TRATAMIENTO

SISTEMAS INTRAUTERINOS DE LIBERACIÒN

El DIU – LNG (Mirena) Mecanismo : reduce la síntesis de PGs así como la

actividad fibrinolítica endometrial. Libera 20 μg/día de LNG por 5 años Primera línea para tratar la menorragia Pueden reducir más del 90% de la PSM Es efectivo aún en presencia de leiomiomas aunque no se

le recomienda si distorsionan la cavidad Mejora la concentración de Hb y previene la anemia Es una alternativa a la histerectomía

H.U.D : TRATAMIENTO

AGONISTAS DE LA GnRh Estimulan la secreción pituitaria de Gns y luego la

suprimen por regulación descendente: anovulación, niveles reducidos de E y amenorrea

Son efectivos en el tratamiento de la HUD ovulatoria y reduce el sangrado más del 90%

Indicado en mujeres con HUD O grave que no responden a tratamientos y desean preservar la fertilidad

Son caros Efectos colaterales: bochornos y pérdida de masa ósea Los mas usados leuprolide, Buserelín , goserelin.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL: TRATAMIENTO

VV Atrófica :

Estrogenoterapia local

Hiperplasia endometrial

HAT + SOB

AMP altas dosis

Sangrado perimenopaúsico

Neoplasia :

De acuerdo al Dx. y estadio

H.U.A EN LA PERIMENOPAUSIA

INDICACION DE LEGRADO UTERINO

Sangrado vaginal abundante y prolongadoCuadros recidivantesFracaso del tratamiento hormonal

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL: TRATAMIENTO

CONCLUSIONES

Adecuada historia clínica y diagnostico

Descartar trastornos de la coagulación

Dx de HUD es por descarte

Mayoría con HUD responden al tto hormonal

Ocasionalmente se requiere EBA u otras

intervenciones Qx

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL: TRATAMIENTO

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