2. Hipótesis
96
2. Hipótesis Dado que estudios anteriores sobre la importancia del cáncer gástrico en Venezuela, revelan que las tasas de mortalidad por esta enfermedad parecen variar en función de la zona geográfica que se considere, tales desigualdades pueden ser debidas a factores etiológicos ambientales propios de cada región en particular. En las Entidades Federales de Venezuela donde las tasas de mortalidad son particularmente altas, estos compuestos etiológicos pueden ser, individual o conjuntamente, la presencia de Pteridium aquilinum y la infección estomacal por H. Pylori. 3. Objetivo General Examinar factores de riesgo específicos para la población humana que puedan explicar las diferencias geográficas en las tasas de incidencia de cáncer gástrico en el occidente de Venezuela. 4. Objetivos Específicos ¾ Examinar los registros existentes de mortalidad por cáncer gástrico para la zona andina y hacer las transformaciones numéricas necesarias para su caracterización numérica formal e interpretación epidemiológica. ¾ Investigar acerca de posibles factores ambientales que determinan las diferencias geográficas de cáncer gástrico en una región seleccionada de Venezuela en la que la mortalidad por cáncer gástrico sea elevada. El trabajo orientará su análisis hacia dos factores de riesgo descritos en los objetivos que siguen. ¾ Determinar si existe una asociación fitogeográfica y epidemiológica entre la presencia de Pteridium caudatum y las zonas de alto riesgo detectadas. ¾ Realizar un estudio serológico empleando el método de inmunoensayo ELISA, desarrollado sobre cepas locales de H. pylori en zonas con incidencia de cáncer gástrico contrastante, estableciendo posibles asociaciones que expliquen estas diferencias geográficas.
Transcript of 2. Hipótesis
2. Hipótesis
Dado que estudios anteriores sobre la importancia del cáncer gástrico en
Venezuela, revelan que las tasas de mortalidad por esta enfermedad parecen
variar en función de la zona geográfica que se considere, tales desigualdades
pueden ser debidas a factores etiológicos ambientales propios de cada región
en particular. En las Entidades Federales de Venezuela donde las tasas de
mortalidad son particularmente altas, estos compuestos etiológicos pueden ser,
individual o conjuntamente, la presencia de Pteridium aquilinum y la infección
estomacal por H. Pylori.
3. Objetivo General
Examinar factores de riesgo específicos para la población humana que puedan
explicar las diferencias geográficas en las tasas de incidencia de cáncer
gástrico en el occidente de Venezuela.
4. Objetivos Específicos
Examinar los registros existentes de mortalidad por cáncer gástrico para
la zona andina y hacer las transformaciones numéricas necesarias para
su caracterización numérica formal e interpretación epidemiológica.
Investigar acerca de posibles factores ambientales que determinan las
diferencias geográficas de cáncer gástrico en una región seleccionada
de Venezuela en la que la mortalidad por cáncer gástrico sea elevada.
El trabajo orientará su análisis hacia dos factores de riesgo descritos en
los objetivos que siguen.
Determinar si existe una asociación fitogeográfica y epidemiológica
entre la presencia de Pteridium caudatum y las zonas de alto riesgo
detectadas.
Realizar un estudio serológico empleando el método de inmunoensayo
ELISA, desarrollado sobre cepas locales de H. pylori en zonas con
incidencia de cáncer gástrico contrastante, estableciendo posibles
asociaciones que expliquen estas diferencias geográficas.
Se persigue determinar el grado de incidencia de infección gástrica por
la bacteria Helicobacter pylori en pacientes de condiciones gástricas
asintomáticas, en regiones especificas del Estado Mérida, en su zona
de de montaña y de la planicie del Lago de Maracaibo.
Mediante métodos serológicos no invasivos se pretende establecer la
prevalencia de Helicobacter pylori en la población general de zonas del
occidente de Venezuela, que vive en sitios contrastantes
geomorfologicamente.
5. Materiales y Métodos
5.1 Fase 1
Para la determinación de un verdadero conglomerado de cáncer que señale
una mayor incidencia de casos en una zona geográfica particular en
comparación con otra, se hace necesario basarse en un sustento científico que
a partir de la comparación del número de casos observados y esperados para
una determinada área y período, pueda ayudar a concluir si se trata
efectivamente de un conglomerado o si el "exceso" percibido es producto del
azar (CDC, 2001).
Teniendo en cuenta esto, se procedió a diseñar el siguiente plan de trabajo que
involucró diferentes etapas:
i. Determinar estadísticamente si el cáncer es realmente un problema de
salud pública en Venezuela.
ii. Determinar si hay diferencias regionales de mortalidad por cáncer en
órganos particulares, incluyendo el estómago y esófago.
iii. Selección de dos áreas geográficamente vecinas comparables en
tamaño poblacional y condiciones socioeconómicas no muy divergentes,
pero que a su vez manifiesten diferencias marcadas en la existencia de
factores de riesgo perfectamente identificables. En este caso, las
diferencias en la abundancia y distribución del helecho macho representa
el punto de partida básico sobre el cual se sustenta la hipótesis de trabajo
relacionada con el papel de esta especie vegetal en la problemática del
cáncer gástrico
iv. Buscar diferencias importantes entre las zonas de estudio relacionadas
con las tasas de mortalidad por cáncer según el órgano afectado.
v. Determinar si los patrones de mortalidad en las áreas de estudio
debidas a cánceres relacionados con carcinógenos ingeridos a través de
los alimentos (estómago o esófago, por ejemplo), difieren con los
observados para cánceres cuya asociación con la alimentación es menos
evidente (por ejemplo: pulmón).
vi. Comparar los cánceres asociados a órganos reproductores (próstata,
útero) con los valores vistos de cáncer gástrico en las regiones de estudio,
con el propósito de investigar su comportamiento en relación con otros
tipos de cánceres que no suelen ser regionalmente dependientes.
vii. Analizar el papel del Pteridium spp. como posible factor ambiental
contribuyente de las diferencias observadas.
viii. Estudio preliminar de la distribución fitogeográfica de las especies de
Pteridium en la zona andina.
5.2 Origen de los datos
A fin de establecer la posible relación entre esta planta y las condiciones de
salud animal y humana que se han detectado en la región, se realizaron un
estudio de carácter preliminar, de naturaleza cualitativa de la presencia de este
helecho.
Como base para la planificación de las observaciones, se tomó el plano de
distribución de vegetación del Estado Mérida, (Atarof et al sin publicar), en el
que se señalan las zonas de vida vegetal desde la selva húmeda tropical propia
de áreas parchadas de la cuenca aluvional del Lago de Maracaibo, al norte del
Estado, hasta el desierto nival por encima de los 4600m snm.
Además se tomó en cuenta observaciones de campo anteriores, que ubican a
Pteridium en zonas desde muy húmedas hasta estacionales con verano
prolongado, en cuanto a régimen hídrico, y en alturas que van desde 100 m
snm. En estos extremos, sin embargo, la densidad y abundancia de las
poblaciones de Pteridium son bajas, y probablemente tienen pocos efectos
ecológicos de notar.
En el caso de P. caudatum, su distribución se detectó en mayor abundancia
entre 600 y 2200 m snm con algunas intrusiones esporádicas a mayor altura,
alcanzado en una ocasión los 2980 m snm. En el caso de P. arachnoideum, su
distribución se maximizó entre 1800 y 3200 m snm pero con mayor abundancia
y densidad por debajo de los 2700 m snm.
Conforme a estos parámetros, se hicieron recorridos en vehículo de doble
tracción para observación visual con la ayuda de prismáticos a los largo de los
siguientes ejes carreteros:
(Las poblaciones sin distingo de Estado se ubican en el Estado Mérida)
1.- Colón (Edo Táchira) - Agua Viva (Edo. Trujillo) (DS El Vigía)
2.- El Vigía - Santa Barbara (Edo Zulia) (DS El Vigía)
3.- El Vigía - Estanquez (DS Lagunillas)
4. - Estanquez - Lagunillas (DS Lagunillas)
5.- Lagunillas - Ciudad de Mérida (DS Lagunillas y Mérida)
6.- Ciudad de Mérida - San Rafael de Mucuchies (DS Mucuchies)
7.- Ciudad de Mérida - El Morro - San José de Acequias (DS Mérida)
8.- El Morro - Los Nevados (DS Mérida)
9.- Ciudad de Mérida - Jají - La Azulita (DS Mérida)
10.- La Azulita - Caño Zancudo (Sur del Lago de Maracaibo) (DS El Vigía)
11.- Estanquez - Tovar - Bailadores (DS Tovar)
12.- Bailadores - Las Tapias - La Grita (Edo Táchira) (DS Tovar)
13.- Tovar - Zea - La Tendida (Sur del Lago de Maracaibo) (DS Tovar)
14.- Tovar - Guaraque (DS Tovar)
15.- Estanquez - El Molino - Capuri (DS Lagunillas)
16.- San Rafael de Mucuchies - Apartaderos - Santo Domingo - Barinitas (Edo
Barinas) (DS Mucuchies)
17.- Santo Domingo - Las Piedras - Pueblo Llano (DS Mucuchies)
18.-La Mucuy - Pantano Largo - Cacute (a pie, 15 Km) (DS Mucuchies)
(DS = Distrito Sanitario).
En cada eje se hicieron las anotaciones siguientes:
a.- Presencia de Pteridium en orilla de carretera, en tierras de cultivo en
barbecho, en potreros a la vista de prismáticos.
b.- Especie de helecho (P. caudatum y P. arachnoideum) presente, al que se le
pudiera alcanzar fisicamente para su caracterización en campo con ayuda de
lupa, por las características fisonómicas del fronde.
c.- Densidad aparente según el área de cobertura en zonas seleccionadas
visualmente, categorizándolas como cero (inexistente), baja, media, alta.
d.- Presencia de ganado en potreros en que es aparente la contaminación con
Pteridium.
Se emplearon las estadísticas de mortalidad de la Corporación Nacional de
Salud y el Ministerio de Salud y Desarrollo Social de Venezuela, entre los años
1986 y 1996. Se prefirió los datos de mortalidad sobre los de morbilidad, debido
a no confiar en éstos últimos pues se corría el riesgo de una subestimación,
debido a posibles fallos en el diagnóstico o a la tendencia vista en muchos
médicos a preferir reportar a las autoridades sanitarias sólo aquellas
enfermedades de naturaleza aguda, y brotes infecciosos de carácter epidémico
(Cólera, dengue, malaria, fiebre amarilla, hepatitis etc.) Además, se tiene una
mayor confianza en los registros de mortalidad, dado que ellos están basados
en certificados de defunción que son exigidos por la legislación venezolana y
porque se observó una buena correlación entre la aparición de tumores
malignos y la causa real de muerte, debido, probablemente, a que como el
costo del tratamiento y las facilidades de infraestructura de atención curativa no
son tan accesibles para la gran mayoría de la población, y el período de tiempo
entre el diagnóstico de la neoplasia. Además la sobrevivencia en los casos
diagnosticados de cáncer gástrico suele ser muy reducida. Las tasas de
mortalidad ajustadas por edad-sexo, se calcularon utilizando el número de
decesos causados por todo los tipos de cáncer, segregados por grupos de
edad, empleando el estado Zulia como población estándar debido a su mayor
tamaño. Los cálculos se hicieron según las siguientes relaciones:
TMSi = Ne / NAZ
Donde TMSi = Tasa de mortalidad estandarizada
i= Hombres (H), Mujeres (M) O Totales - ambos (T)
Ne = Numero de fallecimientos (H, M, ó T) por cáncer gástrico en cada
intervalo de edad seleccionado en el área andina.
Naz = Número esperado de muertes (H, M, ó T) por cáncer gástrico
esperado en andinos si tuvieran la tasa de mortalidad por esa enfermedad
de los zulianos.
Los datos relacionados con la distribución geográfica del helecho macho en la
zona de estudio se obtuvieron a partir de registros realizados por Alonso (no
publicados) durante los últimos 10 años.
Las estimaciones de la incidencia de HEB provinieron de las investigaciones de
DeJongh et al. (1978) junto con los aportados por médicos veterinarios de la
zona.
5.3 Análisis estadísticos de los resultados
Para comparar si había diferencias significativas entre las medias de las
regiones estudiadas se utilizó el test no paramétrico de Kruskal-Wallis,
aplicando el análisis de comparación de medias a posteriori de la suma de
rangos de Kruskal-Wallis. Cuando fue necesaria la comparación de dos medias
se utilizó la prueba no paramétrica de Mann-Whitney. Estos análisis se
procesaron con el programa estadístico STATISTIX 7.0 (Analytical Software,
2000).
Para la detección de posibles conglomerados de cáncer gástrico en áreas
específicas de las regiones estudiadas se utilizó la técnica estadística de
exploración espacio-temporal. Esta es una herramienta de análisis que utiliza la
ubicación geográfica y temporal de los casos, y los estudia en función del
riesgo de que ocurra el evento de interés en comparación con lo que ocurre en
el resto de la zona geográfica estudiada.
El uso de esta metodología se facilitó gracias al acceso de un programa para
computadora llamado SaTScan 3.0 (Kulldorff et al., 2002), diseñado
específicamente para implementar esta técnica y se encuentra disponible en la
página electrónica de la División de prevención del Cáncer del Instituto
Nacional del Cáncer de los Estados Unidos de América.
Fase II
5.4.1 El Helicobacter pylori como factor de riesgo para el cáncer gástrico en Venezuela.
Ensayo Inmunoenzimatico para la detección de Helicobacter pylori
El antígeno se preparó en el servicio de gastroentología del Hospital
Universitario de los Andes (HULA) de Mérida, Se tomaron muestras de las
mucosas gástricas para el aislamiento de las diferentes cepas de H. pylori. A
las muestras se les aplicó el test rápido de la ureasa, con el objeto de aportar
un resultado inmediato de la presencia de la bacteria. Las muestras que dieron
positivas al test fueron transportados rápidamente para el cultivo bacteriano. La
identificación de las colonias de H. pylori se llevó a cabo por medio de la
morfología de las mismas, aplicando la coloración de Gram. Se tomaron 5
colonias al azar y se procedió a preparar el antígeno.
Se utilizaron placas de microtitulación de fondo plano de 96 micropozos. Estas
fueron sensibilizadas con 100µl del antígeno de H.pylori obtenido por
sonicación y diluido en buffer carbonato - bicarbonato (0,05M, pH 9.5) a una
concentración de 2µg/ml, e incubadas a 4°C durante 24 horas. Transcurrido el
tiempo de incubación, las placas se lavaron cinco veces con solución buffer
fosfato (PBS) 0,1M, pH 7.4 al 0,05% de Tween 20. El bloqueo de las placas se
realizó al adicionar a cada pozo 100µl de una solución al 1% de leche
descremada en PBS - Tween 20, seguido de una incubación a 37°C en cámara
húmeda. Se repitió el lavado y posteriormente se añadió 100µl del anticuerpo
conjugado con peroxidada antihumana IgG diluido 1/20000 en 1% de leche
descremada en PBS - Tween 20, siendo las placas incubadas a 37°C por una
hora en cámara húmeda. Seguidamente se lavaron los pozos cinco veces con
PBS - Tween 20 y se añadieron 100µI por pozo de la solución de sustrato
(0.024% de H2O2, 0.04% de Ortofenilendiamina, y buffer citrato fosfato, pH 5).
Las placas se mantuvieron en oscuridad a temperatura ambiente durante 30
minutos. La reacción fue detenida añadiéndole 100µl de H2SO4 2.5 N por pozo
leyéndose las densidades ópticas a una longitud de onda 450nm en un
espectrofotómetro del tipo MULTISKAN PLUS VERSION 2.01.
5.4.2. Recolección de Muestras
i. El muestreo para la realización del Ensayo Inmunoenzimatico (ELISA)
se realizó en subregiones pertenecientes a las dos grandes áreas
geográficas definidas en el anterior apartado: En el área andina se
seleccionaron las poblaciones de Santo Domingo (Municipio Cardenal
Quintero), Mucuchíes (Municipio Rangel), Timotes (Miranda), Bailadores
(Municipio Rivas Dávila), Santa Cruz de Mora (Municipio Antonio Pinto
Salinas) y Tovar (Municipio Tovar). En el Zulia se tomaron muestras de
las localidades Caja Seca (Municipio ), Cabimas (Municipio) y Ciudad
Ojeda (Municipio )
ii. Tomando en cuenta que en los estudios epidemiológicos es
recomendable el muestreo de al menos el 1 % de la población para que
sea estadísticamente significativo el análisis, se examinaron 1200
pacientes (de acuerdo al tamaño poblacional del área en estudio;
Instituto Nacional de Estadística, 1999).
iii. Se tomaron muestras de sangre de cada paciente con su posterior
conversión a suero por centrifugación y congelación inmediata. Esta
etapa se realizó en los ambulatorios de las localidades ya señaladas con
la participación de personal propio de estas dependencias sanitarias.
iv. Cada muestra estuvo acompañada con datos que indicaban la edad,
sexo, dirección de residencia, motivo de consulta (descartadas las
patologías gastrointestinales) y como requisito obligatorio la ausencia de
tratamientos con antibióticos en los pacientes (por lo menos los últimos
seis meses). También se escogieron personas asintomaticas con más
de diez años viviendo en su localidad
v. Se trasladaron las muestras al laboratorio de inmunología de la Facultad
de Farmacia (ULA) para determinar la tasa de infección por H. pylori,
usando la técnica de ELISA para anticuerpos IgG específicos para H.
pylori, placas preparadas in situ (no comerciales), con un conglomerado
de bacterias de H. pylori de cepas locales, suministradas para asegurar
que la respuesta de inmunidad se deba a cepas que circulan en la
población venezolana
vi. Los resultados se interpretaron espectrofotométricamente, con controles
positivos y negativos.
vii. Los datos de seropositividad y negatividad se trataron de correlacionar
con la edad, sexo y procedencia
viii. Finalmente se asoció las tasas de mortalidad por cáncer gástrico
obtenidas en la sección 5. 1 con los datos de prevalencia de H. pylori en
las regiones nvolucradas en el estudio.
6. Resultados y Discusión
6.1 Importancia del Cáncer como problema de salud pública en Venezuela en el Occidente del país.
Documentar el enorme rango en la incidencia y mortalidad del cáncer en
cualquier área geográfica, constituye un importante punto de partida para
estimular la investigación de las posibles causas responsables de la variación
de estos parámetros entre diferentes poblaciones. Es así que como punto de
arranque del presente análisis se pueden describir los siguientes aspectos
interesantes:
La figura 6.1 muestra las tasas de mortalidad para las 7 principales causas de
muerte en Venezuela siendo la primera de estas las Cardiopatías, en segundo
lugar Cáncer y le sigue Accidentes, Perinatales, Cerebrovasculares,
Neumonías y Diabetes; durante los años 1986-1996. Puede observarse que el
cáncer constituye la segunda causa de decesos en nuestro país, superado
únicamente por las cardiopatías y ambas con una tendencia creciente en este
período. Cuando se hace la revisión de las estadísticas para un año más
reciente, se encuentra que el patrón anteriormente señalado no varía
sustancialmente (Fig. 6.2), aunque sus proporciones relativas cambian según
cada región. En esta figura se observa que el cáncer baja al tercer puesto
como causa general de muerte en los estados Zulia y Trujillo mientras que en
el Edo Mérida, las diferencias entre las tasas de mortalidad por cardiopatias,
cáncer y accidentes son casi indistinguibles en el año 2001.
Las curvas de mortalidad obtenidas para los estados del área de estudio
exhiben tendencias semejantes a las observadas a escala nacional, aunque
con variaciones de grado (figs. 6.3-6.6). El cáncer mantiene el segundo lugar
como causa de muerte, siempre muy seguido por los accidentes como tercera
causa de decesos, aunque en algunos años esta última logra superarlo. La
zona Andina parece excepcional en cuanto a la magnitud de la problemática
del cáncer pues es la única región en la cual las tasas de defunción por esta
enfermedad en el período 1986-1996 estuvieron por encima del promedio
nacional (Tabla 6.1). Entre estas destaca Mérida con la tasa más elevada
(70,6/100.000 hab.)
El reconocimiento del cáncer como problema de salud pública en nuestro país
tiene la misma prioridad que a nivel mundial lo que ha llevado a que cada año
se avance más en el reconocimiento del cáncer como un grave problema de
salud pública (Pisani, 1999). Como se ha visto, Venezuela no está ajena a esta
problemática y comparte con otros países patrones comunes. Así tenemos, por
ejemplo, que esta enfermedad fue una de las tres principales causas de muerte
entre las poblaciones de ambos sexos en países desarrollados y no
desarrollados para el año 2001. Las otras dos causas principales de mortalidad
a nivel mundial fueron las enfermedades cardiovasculares y los accidentes
(WHO, 2002). En nuestro país, de acuerdo a los registros obtenidos, los
decesos por cáncer ocuparon también la tercera causa mas importante,
constituyendo el 15% de todas las muertes calificadas ocurridas en el período
1986-1996.
La diferenciación por órgano afectado reveló que, a diferencia de lo que ocurre
a nivel mundial, donde el cáncer de pulmón se coloca en primer lugar de
importancia, en Venezuela son las afecciones del útero, mamas en mujeres y
próstata, las principales causas de mortalidad por cáncer (Pisani, 1999; WHO,
2002).
En relación con el cáncer de estómago se pudo poner en evidencia que para el
período investigado (1986-1996), esta causa de muerte ocupaba el tercer lugar
en importancia para nuestro país con una tasa de 7.3 casos por 100.000
habitantes considerando Hombres y Mujeres juntos, pero al desglosarlos por
sexo como se hace notar en la figura 6.7 y 6.8 los resultados en el caso de las
mujeres el mayor índice de riesgo corresponde al cáncer de útero con un 13,4
%. Mientras que en el caso de los hombres el mayor índice de riesgo es el
estómago. Se podría atribuir este valor a que en el hombre hay una mayor
ingesta de alcohol y un mayor desorden alimenticio (Consumo de grasas,
azúcares, carbohidratos etc.).
D'Jesús et al. (1999) señalaron que en Venezuela la tasa de mortalidad por
esta enfermedad había aumentado de 2.5 por cada 100.000 hab. en 1940 a 5.2
/100.000 hab. en 1965, observándose posteriormente una estabilización en
décadas posteriores alrededor de este último valor. A nivel mundial el cáncer
gástrico es la segunda causa más frecuente de muerte en ambos sexos, con
un número total de muertes por años que superaba los 600.000 para el año
1999. Las tasas más altas (por 100.000 hab.) se observaron en Asia Oriental
(43.6), Japón (35.9), China (35.3) y Rusia (33.1) (pisani, 1999). En Colombia el
cáncer de estómago resulta un problema más grave que en Venezuela, pues
fue la primera causa de mortalidad por cáncer tanto en hombres (29.2) como
en mujeres (18.6) para el período 1987-1999 (Rubiano et al., 1999).
De lo anterior se puede notar que si bien nuestro país en forma general no
presenta valores comparables con otras zonas geográficas del mundo de alto
riesgo, las cifras estudiadas en este trabajo indican que el cáncer gástrico es
un problema de salud pública de carácter regional que amerita una atención
prioritaria en las políticas de vigilancia y control de enfermedades.
6.2 Tasas de cáncer de acuerdo al órgano afectado en Venezuela y en las regiones andina y zuliana
De todos los tipos de cáncer a escala nacional, los de útero, estómago,
próstata, mama y pulmón (en orden decreciente) son las principales causas de
muerte (Figs. 6.7 y 6.8).
Cuando se discriminan de acuerdo al órgano afectado y por las entidades
involucradas en este estudio (Tabla 6.2), se encuentra un contraste importante.
En los Andes el órgano más afectado es el útero y en segundo lugar el
estómago, con una tasa de mortalidad que supera al promedio nacional (Figs.
6.9 y 6.10). En el Zulia, la situación epidemiológica es diferente. En esta región
el cáncer gástrico no es una causa de muerte relevante, estando además por
debajo del valor promedio nacional. En cuanto a la edad, se destaca que en
ambas regiones durante los primeros años es decir entre 15 - 44 años no hay
relevancia a la mortalidad por cáncer gástrico; sin embargo a partir de los 45
años comienza a evidenciarse el crecimiento de muertes llegando a su punto
máximo alrededor de 75 años. Demostrándose con esto que la enfermedad
actúa de forma evolutiva, a la que aparte se le suman múltiples factores que
intervienen con las actividades desempeñadas en las edades entre 45 y 75
años.
En el área del occidente de Venezuela los órganos más afectados son el útero
en las mujeres, próstata en los hombres y pulmón en ambos sexos.
En cuanto a la etiología del CG, recordemos que se han relacionado las
neoplasias del tracto digestivo superior con ciertos componentes de la dieta, las
muertes por cáncer en estos órganos también resultaron diferentes entre la
zona andina y la zuliana haciendo especial referencia al año 2001 (Tabla 6.2).
Mientras en Zulia los tejidos bucales se ven más afectados que en los Andes
(Índice de riesgo = 1.82), en esta última región la mortalidad por cáncer de
esófago resultó más importante que en la primera (índice de riesgo = 0.66) sin
haberse podido establecer la causa. También resulta importante resaltar las
diferencias entre las tasas de deceso por cáncer de pulmón entre estas
regiones.
Uno de los aspectos más llamativos obtenidos a partir del análisis de las
estadísticas de mortalidad por cáncer en nuestro país tiene que ver con la
variación en las tasas de cáncer gástrico de acuerdo con el área geográfica
considerada (Tabla 6.2). Pudo ponerse en evidencia que en la zona occidental
ocurre un fenómeno caracterizado por la alta incidencia de esta enfermedad en
los estados andinos, mientras que en estados colindantes como el Zulia, esta
particularidad no se manifiesta con riesgos epidemiológicos altos. Por el
contrario, en este estado la tasa de mortalidad debida al CG es la mitad que el
promedio nacional.
El análisis de la distribución espacial del CG en el área de estudio reveló que
los estados Mérida, Táchira y Trujillo son zonas de alto riesgo (1.75 como
indice de riesgo promedio del Zulia), siendo el primer estado señalado la
entidad con la mayor tasa por CG de los tres estados andinos (2.05 de riesgo
relativo para CG).
6.3 Distribución de la mortalidad por Cáncer gástrico en el área de estudio de acuerdo a la edad y sexo
Las figuras 6.9 y 6.10 muestran que los grupos etarios más afectados por
cáncer gástrico, en la zona de estudio en ambos sexos, son los individuos
mayores de 45 años, siendo los de la tercera edad particularmente propensos a
morir de esta patología como cabria esperar, visto que el cáncer en general es
un proceso degenerativo de lento avance. Ambas regiones estudiadas
mostraron el mismo patrón señalado. En la tabla 6.3 se puede observar, que
aunque las tasas de mortalidad absoluta de cáncer gástrico en la región andina
son mayores en los hombres que en las mujeres, la estandarización de estos
valores tomando en cuenta al estado Zulia como referencia, permite hacer
notar que ambos sexos tienen el mismo riesgo relativo de morir por esta causa
en la zona andina.
Tabla 6.3 Tasas de mortalidad po CG de la zona andina ajustadas por edad y estandarizadas tomando el estado Zulia como referencia para
hombres y mejeres en la región andina de Venezuela (1986-1996)*
*Los valores son X±DE. La prueba no paramétrica de Mann-Whitney fue utilizada para
comparar los pares de medias grado de significación. Letras del superíndice diferentes indican
que hay diferencia significativa entre las medias.
Estos resultados están en concordancia con los señalados por Pisani et al,
1994, quienes indicaron que la región del estado Táchira, al igual que otras
regiones montañosas de Centro y Sur América, es una de las áreas con
mayores tasas de mortalidad por cáncer gástrico en el mundo. Se registran
valores de 49.6 en hombres y 34.1 en mujeres por cada 100.000 habitantes
durante los años 1982-1984, que al compararlos con 40.8 y 19.0 en hombres y
mujeres, respectivamente, en Japón en los años 1987-1988, que es el país
cuya tasa promedio nacional se considera de la más elevadas, pone en
perspectiva la magnitud del problema Tachirense.
6.4 Distribución espacial de la mortalidad por cáncer gástrico en el estado Mérida
Para analizar más de cerca la situación del CG en el estado Mérida, se
estudiaron las estadísticas disponibles tomando como área de muestreo c/u de
los distritos sanitarios del estado, como son el Distrito Mérida, Vigía, Tovar,
Mucuchies y Lagunillas tomando en cuenta al distrito sanitario El Vigia como
población estándar que se encuentran reflejados en la Fig 6-12.
Una primera aproximación de la manera cómo el cáncer gástrico se distribuyó
espacialmente durante el período de estudio, puede ser vista en la tabla 6.4, en
la cual se muestran las tasas de mortalidad por 100.000 habitantes por distrito
sanitario en que se divide Mérida. Se puede notar que los distritos sanitarios
Mérida (ciudad capital, cercanías y una extensa área de la Sierra Nevada) y el
Vigía presentaron las menores tasas de mortalidad de todo el estado, mientras
que el distrito Tovar arrojó el mayor valor.
El cálculo de los índices de riesgo tomando en cuenta al estado Zulia como
población estándar se muestra en la fig 6-11 y en la tabla 6.5. Los valores
indican un patrón similar al observado con las tasas gástricas. Es decir, el
distrito sanitario de mayor riesgo epidemiológico es Tovar, con valores
intermedios para Lagunillas y Mucuchíes, mientras que Mérida y El Vigía son
los de menor riesgo aunque todavía muy elevado. Así mismo, el análisis
comparativo no arrojó diferencias significativas que permitieron señalar cuál
sexo presente mayor riesgo de morir de cáncer gástrico que otro en alguno de
los distritos.
Es de hacer notar que en el Distrito Tovar la tasa femenina de mortalidad por
CG es indistinguible de la Tachirense por lo que su condición es muy
preocupante. Tal vez no sea causal que toda la región cubierta por este distrito
es limítrofe con el estado Táchira.
La excepción de Mérida en el que los varones presentaron mayor riesgo de
morir de cáncer gástrico en relación con las mujeres de la misma zona.
En la tabla 6.5 Se calcula nuevamente el índice de riesgo por distrito sanitario,
pero esta vez tomando en cuenta a El Vigía como población estándar por
presentar valores bajos del IR y por ser una entidad con características
ecológicas contrastantes con las zonas detectadas de mayor riesgo,
comparación que resultará útil al momento de interpretar los resultados más
adelante. Se puede advertir que se repite el patrón observado con la población
zuliana como referencia (tabla 6-6), aunque con valores de IR menores debido
seguramente a que el distrito sanitario El Vigía sigue siendo una zona de riesgo
alto en comparación con la del Zulia. Llama la atención que esta vez, la única
diferencia observada en el IR de acuerdo al sexo en una misma localidad sea
en el distrito Mucuchíes donde se obtuvo un mayor riesgo en las mujeres de
morir por cáncer gástrico en el estado. De los resultados presentados hasta
ahora se puede observar que habiéndose descrito la zona andina como una
región con tasas de mortalidad por cáncer gástrioo más altas en comparación
con otras regiones del país, también es posible apreciar que dentro de esta
zona de alto riesgo, el índice de riesgo de morir por esta patología difiere de un
distrito sanitario a otro.
Puesto que la división del estado Mérida de acuerdo a distritos sanitarios se
hace con criterios esencialmente administrativos, en los cuales no se toman en
consideración otros elementos unificadores tales como los compuestos
ecológicos, por lo demás muy importantes para extraer inferencias en nuestro
trabajo, seguidamente se profundizó el estudio, considerando el área de
muestreo la localidad identificada como pueblo. Se extrajo los datos de
aquellas localidades aquellas para las cuales se tuvo acceso a los registros de
mortalidad por esta enfermedad así como la dirección de habitación del
paciente y se pudieron ubicar de acuerdo al municipio al cual pertenecen. El
propósito era tratar de identificar la posible existencia de conglomerados
geográficos en los que la relación IR / Ubicación pudiera permitir asociaciones
geográficas, y de allí inferir algún factor etiológico asociable.
Tabla 6.5 Indices de riesgo (IR) para cáncer gástrico (1996-1999) en los Distritos sanitarios del estado Mérida de acuerdo al sexso y tomando como población estándar al Distrito sanitario de El Vigía.
Los valores son representados como X ±DE. Las comparaciones estadísticas entre los distritos
( letras ) y entre sexo de un mismo distrito (números) se hicieron según los tests de Kuskal-
Wallis y el test de Mann-Whitney, respectivamente. Los valores con letras o números
desiguales indican diferencias significativas (P< 0.05).
Tabla 6.6. Indices de riesgo (IR) para cáncer gástrico (1996-1999) en los Distritos sanitarios del estado Mérida de acuerdo al sexso y tomando como población estándar del estado Zulia.
Los valores son representados como X ±DE. Las comparaciones estadísticas entre los distritos
( letras ) y entre sexo de un mismo distrito (números) se hicieron según los tests de Kuskal-
Wallis y el test de Mann-Whitney, respectivamente. Los valores con letras o números
desiguales indican diferencias significativas (P< 0.05).
Fig. 6-11 Indices de Riesgo totales en los distritos sanitarios del estado Mérida (1996-1999) tomando en cuenta al estado Zulia como población
estándar. Los valores se expresan como X± DE.
Fig. 6-12 Indices de Riesgo totales en los distritos sanitarios del estado Mérida (1996-1999) tomando en cuenta al distrito sanitario El Vigía como
población estándar. Los valores se expresan como X± DE.
La tabla 6.7 presenta, en términos numéricos, el índice relativo al Zulia de morir
de cáncer gástrico para las diferentes localidades del estado Mérida en las
cuales se pudieron obtener los registros estadísticos que corresponden al
periodo promediado 1996-1999 debido a que, al descender a este nivel
poblacional, el número de casos se reducen notablemente, se prefirió no dividir
en Hombres y Mujeres los casos de C. G. y por consiguiente se estimaran los
Índices de Riesgo de todos los casos registrados entre 1996 y 1999. En los
datos originales se contó con la edad del fallecido, su sexo y localidad de
habitación.
Se puede notar que la extrema variación en el riesgo de acuerdo a la localidad
que se considere. Por ejemplo resulta resaltante los valores para poblaciones
como Acequias, Aricagua y Cacute en las cuales el riesgo es extremadamente
alto (mayor a 5). Otras localidades presentan valores intermedios próximos a 2,
tales como San Rafael de Mucuchíes o Santa Cruz de Mora. En otras
poblaciones, tales como la ciudad de Mérida, El Vigía o Mucurubá el riesgo
epidemiológico es bajo. Más notable aún es el hecho de que poblaciones
cercanas entre si presentan valores de Indice de Riesgo tan distintos.
Tomemos por caso el eje poblacional definido por Cacute, Mucurubá,
Mucuchies y San Rafael de Mucuchies. Los valores de Indice de Riesgo y sus
distancia se muestra en la Fig 14.
Todas estas localidades se ubican a lo largo de la carretera trasandina, al nor
este de la ciudad de Mérida y es un eje de actividad agropecuaria
conservadora que para 1999 agrupaba unos 27000 hab. El pueblo de Cacute
aparece con un altísimo riesgo de C.G. y se encuentra entre dos pueblos que
presentan riesgos bajos. El Indice de Riesgo vuelve a subir en San Rafael de
Tabay, pero a diferencia de Cacute en que el entorno corresponde a un valle
semihumedo y templado, San Rafael se ubica en una zona semi seca de clima
frio. Es improbable que haya factores causales de C.G. comunes a estas dos
poblaciones. Estos datos también dan a entender que las contribuciones al
Indice de Riesgo total por cada distrito sanitario están muy diferenciados y la
detección de causales etiológicos no es posible a este nivel todavía.
En la tabla 6.7 se muestra la información resumida de las características del
conglomerado principal identificado a través del uso del programa estadístico
SatScan. Este revela una concentración de casos en localidades de los
municipios situados al sur oeste del estado Mérida (Arzobispo Chacón,
Guaraque, Rivas Dávila, Aricagua, Tovar, Pinto Salinas y Sucre) con un riesgo
promedio de 2.1 (p= 0.001) y con un rango altitudinal entre 1000 y 2500 msnm,
a excepción de los municipios Sucre y Pinto Salinas, con altitudes por debajo
de los 900 msnm. La ubicación geográfica de las localidades analizadas y de
los municipios se puede observar en la figuras 14 y 15 correspondientes mapas
políticos de división territorial del estado Mérida.
El posterior estudio más detallado para el estado Mérida, indicó que durante el
período analizado de 1996-1999 se dieron diferencias importantes en las tasas
de mortalidad de acuerdo a los municipios. Así se tiene que las áreas
localizadas en la zona sur del estado son las de mayor riesgo epidemiológico
para cáncer gástrico aparte de localidades específicas en otros municipios
como es el caso de Cacute. Este patrón de variación en la incidencia de la
enfermedad de acuerdo a la geografia observado en la zona Venezuela refleja
un punto de coincidencia con lo señalado para otras partes del mundo. Se tiene
que, por ejemplo, en Europa existen notables diferencias regionales en las
mortalidades por CG y que las mismas están relacionadas, en orden de
importancia, con la localización geográfica (lo que reflejaria diferencias
ambientales), distancias etno-históricas (consecuencias de atributos culturales)
y a las distancias genéticas de las poblaciones estudiadas (Sokal et al., 2001).
Patrones semejantes de variación geográfica han sido puestos de manifiesto
también en Colombia, habiéndose detectado focos de mayor incidencia de
mortalidad por C. G. en el altiplano cundiboyasense y la zona andina sur,
donde se encontraron cifras que variaban entre 30 y 50 casos por 100.000
habitantes, esto es, una de cada dos mil personas lo sufren (Rubiano et al.,
1999). México es otro país donde se ha logrado detectar diferencias en las
tasas de mortalidad por CG. en diferentes áreas. Se encontró que para el
período 1980-1997 había una proporción mayor de casos observados que los
esperados en los estados de Yucatán, Sonora y Zacatecas, frente a otros
estados con índices menor, aunque los autores consideran que las diferencias
no son lo suficientemente importantes para señalar una clara diferenciación
regional que pudiera conducir a desarrollar una hipótesis con respecto a una
asociación entre estados y CG (Tovar-Guzmán et al., 2001). Este parece no ser
el caso de Costa Rica, en el cual se detectaron conglomerados de CG en las
provincias de San José y Cartago con un riesgo relativo mayor a 1.5 para los
años 1990-1997. (Santamaría, 2002).
Posibles factores condicionantes de las diferencias geográficas observadas en el área de estudio
Una consecuencia inmediata que se deriva de las apreciaciones anteriores,
tiene que ver con los factores que contribuyen a marcar estas diferencias.
Como ya fue señalado con anterioridad, el análisis de los factores de riesgo
que determinan la alta incidencia de CG en un área determinada resulta muy
complejo debido al carácter multifactorial del cáncer. Contribuyen a introducir
más complejidad aspectos como la lenta evolución de la enfermedad, con
procesos degenerativos que tardan mucho tiempo en manifestarse y además
de otros factores, citados en la literatura, dificil es de precisar. Este es el caso,
por ejemplo, de la influencia de la dieta humana en la génesis del CG. Los
epidemiólogos consideran que evaluar este factor es notoriamente complejo.
Frente a las evidencias que soportan la hipótesis, de que los principales
determinantes de la carcinogénesis gástrica actúan en la niñez y adolescencia
(Nanni et al., 2002) y son principalmente de origen exógeno (dieta entre ellos),
se podrían señalar algunos factores que la literatura señala como importantes,
aunque a excepción del consumo de tabaco, de alcohol, y la ingestión de
alimentos contaminados con aflatoxinas, ningún factor dietario único ha
probado ser inequívocamente determinante como carcinógeno (Peto, 2001).
Otros factores de riesgo como el consumo de comidas ahumadas o muy
saladas y la presencia de las nitrosaminas como agentes carcinógenos han
sido sugeridos pero todavía existe mucha controversia sobre su efecto real
(Piñol y Estévez, 1998).
Además se hace inevitable, aunque de gran complejidad en estudio, considerar
los efectos aditivos y sinérgicos que podrían tener dos o más sustancias de
riesgo en la dieta
Con lo anterior en mente, establecer posibles asociaciones entre la dieta y CG
para la región estudiada en el presente trabajo resulta una tarea
consecuentemente difícil. Con el agregado de una ausencia casi absoluta de
datos disponibles relacionados con los hábitos alimentarios de los habitantes
de los estados andinos y Zulia.
Sin embargo, una revisión del espectro de recetas culinarias propias de cada
región y la importancia de las actividades agropecuarias en sus economías,
podrían revelar que en el Zulia se consumiría más carne y pescado, y menos
vegetales frescos que en los estados andinos. Pero también podrían existir
elementos comunes tales como la ingestión de alimentos altamente
energéticos ricos en fibra y carbohidratos (raíces, tubérculos y plátanos) con
algún efecto protector sobre el CG (Palli et al., 2001).
El consumo de sal es otro factor que ha interesado a los epidemiólogos como
elemento de riesgo (Kono y Hirohata, 1996). Datos aportados por el INN
señalan que en promedio el venezolano consume 9.9 Kg. de sal / personal /
año lo cual representa aproximadamente 3.7 Kg. más del valor asumido como
recomendable. El consumo de alimentos curados con este mineral (quesos y
carnes) es de uso frecuente en los páramos andinos y podría ser un factor que
ayudaría a predisponer a los pobladores al CG, aunque como fue mostrado en
los resultados del presente trabajo, las zonas más altas del estado Mérida no
se distinguieron por presentar tasas alarmantes de mortalidad por esta
enfermedad, salvo el caso de San Rafael de Mucuchies (3.600m snm)
Como ya ha sido señalado, el consumo de alcohol ha sido fuertemente
relacionado con cánceres del tracto digestivo superior porque podría actuar, al
igual que el tabaco, como agente de irritación crónica de la mucosa gástrica, tal
como ha podido ser observado en individuos alcohólicos en los que los
procesos gastríticos resultan comunes (Muñoz y Franceschi, 1997). Sin
embargo, el tipo de bebida alcohólica parece ser importante en la posibilidad de
desarrollar CG, tal como han señalado algunos trabajos donde se ha
encontrado que los tomadores de vino se exponen a mayor riesgo que los que
ingieren bebidas claras (De Stefani et al., 1990). Con al alcohol, al igual que
con el cigarrillo, los riesgos de contraer CG están más relacionados con
tiempos prolongados de exposición más que la cantidad de vasos de licor
ingeridos o cigarros fumados por día.
En Venezuela se considera que ambos hábitos afectan de una manera
importante a la población, pero no existen estadísticas suficientes para evaluar
el peso de estos factores en la problemática regional del CG.
Otro factor de riesgo que ha sido relacionado con el CG es la presencia de los
nitratos y nitritos en la dieta humana. La ingestión de estos compuestos puede
darse bien sea por la ingestión de alimentos ricos en ellos (algunas verduras,
por ejemplo), por su utilización en la conservación de ciertos tipos de alimentos
curados (carnes y pescados conservados, choricería y charcutería), o por la
presencia de niveles altos en el agua potable (contaminada por fertilizantes). La
presencia de estos compuestos en el agua de consumo humano y su posible
relación con el CG atrae el interés de los epidemiólogos, por cuanto grandes
grupos humanos estarían expuestos a este factor desde etapas muy
tempranas. En Venezuela es dificil cuantificar la magnitud del problema, por
cuanto la información sobre la calidad del agua es casi inexistente, carece de
sistematicidad y es solo esporádico. Además, los problemas relativos a ella en
cualquier parte del mundo son por lo general muy locales y varían ampliamente
de acuerdo a la ubicación, estación del año, e incluso hora del día (González,
2000).
6.6 La importancia del Helecho Macho en la problemática del CG en la región andina
En la búsqueda de factores ambientales no comunes para ambas regiones de
estudio es importante hacer notar la desigual distribución del helecho macho
Pteridium caudatum. Esta especie es de amplia presencia en los andes
venezolanos, en un rango altitudinal que oscila entre los 600 y 2800 msnm. En
el estado Zulia, la distribución de este helecho se restringe a zonas reducidas
en las faldas de la cordillera de Perijá, el Valle del Guasare y en los cerros
cercanos a Machiques (Alonso, 1999). En el estado Mérida, el P. caudatum
abunda en las zonas húmedas de altitudes intermedias, distribución que
coincide con las áreas de Hematuria Enzoótica Bovina y con las zonas de
mayor riesgo para cáncer gástrico detectadas en este trabajo (Fig.16). De esta
manera, el helecho macho podría ser un factor local clave en la problemática
epidemiológica de esta patología en la zona andina, conociendo los
antecedentes antes señalados acerca de los compuestos cancerígenos que
esta especie contiene, además de su conexión con la salud animal también
referida con anterioridad en este trabajo. Las evidencias ecológicas
relacionadas con la distribución de esta especie parecen apoyar tal
responsabilidad. Por ejemplo, de las dos especies conocidas en Venezuela de
este helecho, P. caudatum y P aracnoideum además de distribuirse
altitudinalmente en el rango de los 600-2800 msnm, la primera es la especie
con mayor contenido de ptaquilósido, su componente carcinogénico más
estudiado.
Si se intenta ensamblar los elementos presencia del helecho, prevalencia de
HEB y altas tasas de cáncer gástrico, en las poblaciones humanas que ocupan
los territorios donde convergen los dos primeros factores, podríamos imaginar
un potencial escenario en el que se establecerían las siguientes relaciones:
Las localidades susceptibles serían aquellas ubicadas entre los límites
altitudinales de la distribución natural del helecho (600-2800 msnm), en las que
se encuentran unidades de producción lechera de baja tecnificación, donde
grupos familiares mantienen rebaños vacunos pequeños dependientes del
pastoreo, sobre áreas naturales o de pastos cultivados de manera limitada y
frecuentemente infestados de Pteridium aquilinum. En la estación seca, este
ganado orienta su consumo hacia el helecho como forraje debido a la escasez
de otras alternativas. En estas condiciones, asumiendo un ejercicio teórico, se
podría calcular que cuatro días a la semana los animales pueden llegar a
consumir un 10% de su dieta diaria en helecho (2.4 Kg). Con esta cantidad
podría ingresar aproximadamente 130 mg de ptaquilósido/Kg de helecho lo
cual daría un total de 1250 mg. de este compuesto por semana. Alrededor de
100 mg (8%) será secretado en la leche producida durante este tiempo
Pero hay que advertir que se hace necesario ser más preciso para llegar al
paralelo de resolución del estudio epidemiológico. Esto que toma mucho más
tiempo (años) para establecer: presencia, abundancia, densidad de helechales
en potreros comercialmente activos y usos locales de los productos primarios.
Si tomamos en cuenta que durante la estación seca los bovinos reducen la
producción diaria de leche entre 50 y 80% dependiendo del manejo de la finca
y tomando un promedio de extracción Láctea de 42 l / semana, se tendría que
aproximadamente 2.4 mg de ptaquilósido/litro de leche sería la cantidad
ingerida por la población humana de estas localidades durante la estación
seca. En las condiciones prevalecientes la producción local no somete a
pasteurización y donde resulta común que se le hierva brevemente para
consumir su uso directo para la elaboración de productos derivados,
principalmente quesos blancos, natas, cuajadas y suero.
Sin duda, establecer inequívocamente la vinculación de estos elementos en la
epidemiología del cáncer gástrico en la zona andina requerirá del aporte de
estudios más detallados. Como fue mencionado en su momento, el cáncer
gástrico es una patología de evolución lenta, donde las condiciones
ambientales en que transcurrieron los años de niñez y juventud de una persona
serían determinantes (Alonso 1993), es necesario contar con información
proveniente de las zonas detectadas de alto riesgo el tiempo de permanencia
en ellas de los pacientes diagnosticados, sus hábitos de alimentación
individual, procedencia de la leche que se consume en estas zonas y
caracterización agronómicas de las unidades de producción. El consumo de
leche cruda producida localmente sería el factor clave para considerar a estas
personas en situación de alto riesgo para cáncer gástrico. Alternativamente la
recolección de este producto en un gran pool proveniente de varias áreas de
producción que puedan tener mejor manejo, dirigido al procesamiento industrial
provocaría un efecto benéfico de dilución importante de los agentes
cancerígenos y consecuentemente un menor significado del helecho en la
generación de riesgo para cáncer gástrico (Smith y Seawright, 1995). Estas
variables, junto con mayor información acerca de otros factores de riesgo (ya
señalados anteriormente) conformarían un modelo multivariado que podría
aproximarse a una visión más concluyente acerca del origen del cáncer
gástrico y el por qué se convierte en un grave problema de salud pública en la
región andina de Venezuela.
6.6 Diagnostico de Helicobacter pylori por el método de Ensayo de Inmunoabsorción ligado a una enzima (ELISA), en dos regiones contrastantes en Cáncer Gástrico.
Durante el período comprendido entre Enero y Junio de 2001, se seleccionaron
al azar muestras de suero sanguíneo de individuos clínicamente sanos, entre
15 y 75 años de edad en áreas de incidencia baja y alta de cáncer gástrico
Tabla 6.9. Municipios participantes en el muestreo de los Estados Mérida y Zulia, en los que se recolectan muestras de suero a través de la red de hospitales y ambulatorios del M.S.D.S.
El estudio fue conformado por un universo de 1200 individuos, 600 del estado
Mérida y 600 muestras del Estado Zulia en localidades seleccionadas de
acuerdo a ser representativas de la zona geográfica (planicie del lago de
Maracaibo y regiones de los valles intramontañosos andinos).Además, esas
poblaciones deberían contar con hospitales tipo I, II o ambulatorios con
laboratorios clínico para la obtención y procesamiento primario de las muestras
de sangre (Tabla 6.9). Por último se considero el número de individuos
muestreados y que se considero como epidemiológicamente suficiente para ser
representativa de la población del grupo de edades sin sintomatología
endogástrica. Sin embargo hay que destacar que el número de muestras no fue
el mismo en todos los centros de recolección debido a la disponibilidad y
receptividad de los hospitales de las zonas para cooperar con el estudio. Así en
Caja Seca se recolectaron 150 muestras al igual que Cabimas con un 74% de
seropositivos para Caja Seca y 92% par Cabimas. Por su parte Ciudad Ojeda
tuvimos mayor colaboración con 300 muestras dando un porcentaje 89.3%, que
pese a las diferencias en el número total, cae dentro de la seropositividad de
los otros dos centros zulianos.
Al banco de sangre de cada unidad hospitalaria se le suministró un número de
de tubos de ensayo iguales al número de muestras determinadas para el
estudio. Cada muestra se rotuló de acuerdo con la codificación de rutina del
banco de sangre de los hospitales correspondientes, se congeló
inmediatamente y se mantuvo a 00 C de temperatura hasta su búsqueda y
proceso. Las muestras se acompañaron con una encuesta que proporcionaba
edad, sexo, dirección de residencia, motivo de consulta para evitar de incluir a
las personas con trastornos gastrointestinales y se aseguró que se excluyeran
a los individuos que se hubiesen tratado con antibiótico s de cualquier tipo en
los últimos 6 meses.
Las muestras se trasladaron al laboratorio de Inmunología de la Facultad de
Farmacia de la Universidad de Los Andes, para someterlas al estudio de ELISA
y determinar el diagnóstico de H.p.
6.6.1 DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR Helicobacter pylori.
Existen diversos métodos para el diagnóstico de la infección por Helicobacter
pylori. Estos podrían agruparse en métodos invasivos y no invasivos. Dentro
de los primeros a su vez se cuenta con aquellos que se pueden denominar
directos, tales como la observación directa y cultivo de muestras de tejido
gástrico (Hazell 1989) y aquellos indirectos, como el test de la ureasa
(Glupczynski 1994). Los métodos no invasivos comprenderían el test del aliento
y a las pruebas serológicas (Perez 1988). Una vez obtenida una muestra de
mucosa gástrica por biopsia endoscópica se procede de diversas formas.
El test de la ureasa a partir de biopsias, la cual puede ser realizado al momento
de la toma de la muestra (McNulty 1985). La técnica se basa en la capacidad
de H. pylori de producir grandes cantidades de ureasa. El bicarbonato liberado
de la degradación de la úrea incrementa el pH del medio utilizado (úrea 2% en
el medio de Christensen), el cual puede ser detectado por el cambio de color
del indicador rojo de fenol de amarillo a rosado fuchsia. La lectura puede
realizarse al cabo de unas cuatro horas; un tiempo mayor de incubación
aumenta la sensibilidad.
El test del aliento consiste en el empleo de una solución de urea marcada con 13C o 14C que se administra al paciente por vía oral a fin de que si existiera
colonización de la mucosa gástrica por el microorganismo la ureasa producida
por este desdoblará la urea y liberara CO2 marcado a través del aliento. El CO2
sería medido a través de un espectrómetro de masa por la típica señal en 45
m/Z poniendo de manifiesto la presencia de la infección (Logan 1991).
6.6.2 Diagnóstico en la actualidad:
El diagnóstico de la infección generalmente está basado en un gran número de
datos: la historia clínica, hallazgos radiológicos, endoscópicos y análisis de
laboratorio (el cultivo, observación directa y test de la ureasa). Estas técnicas
son de tediosa implementación y su sensibilidad y especificidad no son los
suficientemente confiables.
Por su practicidad y confiabilidad las pruebas serológicas son las más
utilizadas en este momento para estudios epidemiologicos, la detección de
anticuerpos específicos IgG por ELISA ha resuelto este problema, permitiendo
una inspección serológica en un corto tiempo usando un método simple
altamente específico sin recurrir a técnicas invasivas. En cuanto a la clase de
inmunoglobulina sintetizada por el organismo (Glupczynski 1992), es
mayoritariamente IgG y IgA. Estas proteínas pueden persistir durante mucho
tiempo después de que la infección ha finalizado, prácticamente de por vida por
lo que constituyen un diagnostico confiable (Perez 1988), la presencia IgM
indica usualmente una infección reciente y activa, deja de ser detectable tras
un período relativamente corto por su breve permanencia en circulación (Perez
1988). Desde el punto de vista diagnóstico, niveles altos de anticuerpos
específicos deberán ser interpretados como seropositivos de Helicobacter, de
hecho títulos elevados de IgM e IgA indican infección inicial o activa mientras
que niveles elevados de IgG pueden indicar infección activa o resuelta (DUNN
1993). La determinación serológica de anticuerpos IgG anti - Helicobacter pylori
se puede utilizar para grandes poblaciones de pacientes y es un buen indicador
de diagnóstico temprano de infección por Helicobacter ya que la respuesta
inmune puede generalmente preceder a las manifestaciones clínicas de la
enfermedad que en la mayoría de las personas infectadas, nunca se presenta.
La técnica inmunoenzimática ELISA forma parte de aquellas reacciones
serológicas que utilizan conjugados específicos para poder visualizar la
reacción ANTIGENO-ANTICUERPO. El método ELISA, se basa en el uso de
anticuerpos marcados con una enzima (generalmente la peroxidasa), de forma
que los conjugados resultantes tengan actividad tanto inmunológica como
enzimatica.
Al estar uno de los componentes (antígeno o anticuerpo) insolubilizados sobre
la placa, la reacción antígeno-anticuerpo quedará inmovilizada en las paredes
de la placa y por tanto, podrá ser ser revelada fácilmente mediante la adición
de un sustrato especial que al actuar, sobre la enzima, producirá un color
observable a simple vista o cuantificable mediante un colorímetro (Abul 1995).
Cualquier microorganismo que haya penetrado en nuestro cuerpo y disparado
una respuesta de anticuerpos, puede volver a hacerlo en cualquier otro
momento. En previsión de esta circunstancia, nuestro organismo dispone de un
"sistema de memoria" particular que le permite responder con mayor rapidez y
en mayor magnitud en el caso de una exposición posterior a ese mismo
microorganismo. El primer contacto produce alguna "memoria", de tal forma
que nuestro cuerpo se encuentra eficazmente preparado para repeler una
invasión posterior del microorganismo, estableciendo un estado de inmunidad.
Esta "respuesta secundaria" se caracteriza por una producción más rápida y
más abundante de anticuerpos: que en la primera infección en el plazo de 2-3
días el nivel de anticuerpos en sangre se eleva rápidamente para alcanzar
valores mucho más altos que los que se observaron en la "respuesta primaria".
Es altamente probable que los Linfocitos sean las células que proporcionan
esta "memoria".
La modalidad más frecuente del método ELISA para la determinación de
antígenos es el modelo ELISA "Sandwich". En esta forma, la placa suele ya
venir con un anticuerpo fijado (monoclonal ó policlonal) frente al antígeno
problema, sobre el que se añadirá el macerado del órgano sospechoso, que en
caso de reaccionar con el anticuerpo de la placa, será puesto en evidencia tras
la adición del segundo anticuerpo marcado con la enzima. Por último, se añade
el substrato para revelar reacción.
Existen numerosos KITS comerciales para la detección de H.p permitiendo
estudios serológicos sin necesidad de grandes medios financieros. Pero la
limitante para el uso de ellos es su baja sensibilidad y especificidad. Sin
embargo con una ELISA con cepas autóctonas aumenta la sensibilidad y
especificidad, reduciendo la aparición de reacciones cruzadas con
Campylobacter jejuni, C. laridis y Escherichia coli. Para evaluar la
prevalencia de Helicobacter en dos regiones (Estado Mérida y Estado Zulia) se
validó un ELISA con cepas locales preparados en nuestro laboratorio.
6.6.3 Preparación del antígeno
Se utilizo como antígeno, un extracto crudo sonicado de cuatro cepas clínicas
de Helicobacter pylori provenientes de biopsias de la mucosa gástrica de
pacientes del Hospital Universitario (ULA) de Los Andes del Estado Mérida
infectados por Helicobacter pylori, incubadas en agar-sangre a 37°C y pH de
7,2 por siete días. La identificación de las colonias se llevó a cabo por la prueba
de ureasa. Las placas de microtitulación de 96 pozos se sensibilizaron con 100
µl de antígeno a una concentración de 2 µg/ml, utilizando una dilución de los
sueros 1:125 mI. Como controles negativos utilizamos sueros de neonatos de
madres sanas. Estos sueros fueron aportados por el Hospital Universitario de
Los Andes, haciendo uso de muestras tomadas a recién nacidos para los
estudios correspondientes a su edad. Como controles positivos se usaron
sueros de individuos diagnosticados positivamente por pruebas de endoscopias
y ureasa donados por el Instituto de Investigaciones de la Asociación
Tachirense Anticancerosa (ATACA) en el Hospital central de la Ciudad de San
Cristóbal Estado Táchira. La dilución del conjugado se llevó a una
concentración de 1:20.000 v/v. La actividad de los anticuerpos específicos
contra el extracto total sonicado de Helicobacter se midió
espectrofotométricamente y los resultados se expresaron las densidades
ópticas a una longitud de onda de 405 nm en un espectrofotómetro Multiskan
plus versión 2.01.
En este estudio, la prueba de ELISA resultante permitió por medio de las
lecturas obtenidas espectrofotometricamente, establecer una clara
representación entre los títulos de seropositivos y seronegativos, encontrar
diferencias significativas entre ambos grupos evitando que hubiese respuesta
inequivoca, la absorbancia de los negativos se encontraban en un rango de
0,02 a 0,229 Unidades de Absorbancia. y un positivo de 0,4 a 0,499 UA (Fig 6-
21). Se pensó en la posibilidad de reacciones cruzadas para H. pylori, que casi
nunca son eliminadas en las metodologías serológicas. En este caso las
reacciones cruzadas podrían darse con Campylobacter jejuni, C. laridis y
Escherichia coli.
Pero las lecturas de absorbancia debidas a estas interferencias son mucho
mas bajas están alrededor de 0,1 UA (Bravo et al 1998) que como puede
verse, caen dentro del rango de lecturas que consideremos negativas, no
comparables con los resultados del presente trabajo.
6.7 Resultados del Diagnostico
La literatura señala que las malas condiciones higiénicas y el bajo desarrollo
socio económico parecen ser condiciones propicias para la infección de H.p en
la población (e.g. Holcombe et al 1992). Se adquiere a edad temprana. En los
países en desarrollo dentro de la amplia gama que este témino encierra, la
infección en la niñez tiende a ser muy elevada. Casi la totalidad de los niños de
10 años de edad portan el H.p en las zonas pobres y lo albergarán toda su vida
al no verse sometidos a tratamientos de erradicación. Entre 80 y 90% de los
adultos estarían infectados, y todos los individuos de 80 y más años (Holcombe
et al 1992; Blaser 1992).
Es muy probable que la población de nuestro muestreo, por tratarse
mayormente de los estratos socioeconómicos d y e están sometidos a los
mismos signos y que la prevalencia de H. p. en ellos sea por lo tanto elevada.
Se estudiaron 1200 individuos en total; de ellos 80,33% fueron seropositivos
para H. pylori en el Estado Mérida y 79,0% en el Estado Zulia; estas cifras de
seroprevalencia fueron similares entre las dos entidades federales y resultan
muy elevadas, especialmente tratandose de poblaciones asintomaticas. (Fig 6-
22).
En nuestro estudio se examinaron 452 hembras y 148 varones, en el Estado
Mérida, 357 mujeres y 243 Varones, en el Estado Zulia (Tabla 6-9). Es notable
que en el muestreo predomine el sexo femenino. Esto no se le puede atribuir a
otra causa que aquellas personas que se les tomaba muestra voluntariamente
eran las que acudían a realizarse el certificado médico y en nuestro país existe
un porcentaje alto de trabajadoras a las que por el perfil laboral que se le exige
(empresas de fabricación, procesamiento o preparación de alimentos, labores
domésticas para terceros. etc). El estado sanitario del trabajador es importante
de determinar, Por contraste el trabajador masculino cuyo perfil laboral, al
referirse a las tareas del campo, transporte, comercio y servicios, es mucho
menos exigente para la presentación de un certificado médico. De allí que
acudan en menor numero de varones a la unidad sanitaria.
En la figura 6-22 muestra los IgG-seropositivos IgG seronegativos de los
estados Mérida y Zulia, revelando que ambos estados tienen la misma
prevalencia de seropositivos. Al discriminar por sexo en ambas regiones en
Mérida contó con un 75,3% de Hembras y un 24,7% de Varones. En Zulia se
estudiaron 59,7% de Hembras y 40,3% de Varones.
Al individualizar por municipio encontramos que en Mérida, la población más
afectada es la de Santo Domingo (94%) (fig 6-23), luego Tovar y Bailadores
con 80%, Santa Cruz Mora y Mucuchies con 77% y Timotes con 72%. En el
Estado Zulia (fig 6-24) encontramos diferencias en la proporción de diagnostico
positivo que depende de los municipios estudiados tal como en el Estado
Mérida.
Este estudio seroepidemiológico muestra que una gran proporción de personas
aparentemente sanas tienen anticuerpos de tipo IgG contra H. pylori. Esto debe
interpretarse como que los pacientes seropositivos pueden haber padecido la
infección en los últimos 10 años pero podrían en principio no tener ya el
microorganismo activo. Sin embargo bajo las condiciones de reducido nivel de
ingreso y cultural del genero de la población estudiada, es poco probable que
estas personas, habiendo sido infectadas o colonizadas hasta al menos 10
años atrás (tiempo estimado de la permanencia de respuesta activa del IgG a
muchos antibióticos), hayan estado sometidos al costoso tratamiento (ver
abajo) para desinfectarse. H pylori es una bacteria resistente, cuyas colonias
aparentemente se pueden desarrollar por mucho tiempo en forma clínicamente
inocua y son resistentes a la mayoría de los antibióticos administrados por vía
oral.
6.7.1 ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
Al momento actual existen muy diversos esquemas terapéuticos, todos ellos de
prueba, basados en la erradicación del germen a través de la combinación de
drogas bacteriostáticas y/o bactericidas. (Graham 1993)
Podríamos dividir dichos agentes de acuerdo a la tabla siguiente:
Prácticamente la totalidad de las drogas antes mencionadas se han utilizado
enforma combinada para evitar resistencia o para lograr una mayor eficacia.
Sin embargo el uso de amoxicilina asociado a omeprazol se ha mostrado más
eficaz en la erradicación del Helicobacter en un porcentaje de éxito que oscila
entre el 70 y 80% según distintos trabajos (Chiba 1992).
Terapias combinadas: existen diversas combinaciones que se han mostrado
eficaces para la erradicación del germen y evitar la recidiva de la úlcera tales
como:
Amoxicilina+ Metronidazol. Amoxicilina + Tretraciclinas + Bismuto
Bismuto + Tetraciclina + Metronidazol.
Si bien no se ha establecido aun cual sería la duración ideal del tratamiento en
general, se estima suficiente un período de 7 a 12 días. A cada uno de estos
esquemas podría asociárseles bloqueantes H 2 u Omeprazol como parte del
tratamiento convencional ya que no debe cuestionarse el efecto terapéutico de
estos fármacos en la enfermedad ulcerosa.
Para considerar H. pylori del estómago, del paciente seropositivo que no ha
sido sometido a tratamiento especifico con estos antibióticos, por lo tanto muy
poco probable. Demás está agregar que la falta de sistemas sanitarios para la
deposición de aguas servidas y el alarmante grado de circulación de la materia
fecal de muchas regiones del país, incluyendo las estudiadas aquí, proveen
condiciones favorables para la frecuente reinfección de la población con H.
pylori. Los seres humanos son el único animal conocido en que reside H.p.
Aunque sobrevive en agua dulce o salina a baja temperatura, dura solo pocas
horas en agua a temperatura ambiente. Por ello, no hay un reservorio en el
entorno fuera del cuerpo humano, pese a que se ha detectado su ADN en
aguas servidas en Perú. (Mendall, 1995) Desde su nicho en la mucosa
gástrica, se podría transmitir en forma oral oral por reflujo gastro-esofágico que
permite su acceso a la boca y el beso oral, o ser excretado por las heces, que
lo coloca en la cadena infectiva oral-fecal. Se ha detectado H.p. en placas o
sarro dental y en las heces humanas. El contacto cercano propio de grupos
familiares es una posible fuente de infección oral - oral y oral - fecal como se ha
observado cierto "clustering" de la infección de H.p en familias se plantea la
transmisión intra-familiar pero todavía no hay suficiente información. La
transmisión entre adultos no ha podido confirmarse pero otros estudios
sugieren la transmisión adulto-niño. Hay un estudio en un país desarrollado en
que 20% por año de los adultos que se desinfectaron de H.p con antibióticos,
aparecieron reinfectados. Esto implica que el riesgo de reinfección para los
adultos susceptibles en medios apropiados para la infección es alto. La clave
sin embargo está en la susceptibilidad de cada persona. Al parecer, esta va
disminuyendo con la edad y es máxima en la niñez antes de los 10 años. Por
ello, el riesgo de reinfección de la población general de adultos desinfectados o
curados debe ser baja (Hazel et al 1998). Otra escuela de pensamiento
sostiene que los individuos de una población pueden estar "colonizados" y no
tener síntomas gastrointestinales o junto a los que si tienen síntomas y
considerarse infectados. En el caso aquí estudiado, los individuos seropositivos
evidentemente pertenecían al grupo de los colonizados con mayor probabilidad
visto que no presentan sintomatología endogastricointestinal.
Se ha afirmado que la prevalencia de H.p es mayor en áreas donde el
carcinoma gástrico tiene mayor incidencia. En países latinoamericanos como
México, Perú y Colombia, donde la frecuencia de carcinoma gástrico alcanza
proporciones importantes, la cifra de infección supera al 90% de los sujetos
evaluados con cáncer gástrico (Ramirez-Ramos et al. 1987)
En países desarrollados el índice de infección en jóvenes es bajo, aunque
aumenta con la edad (Malaty, 2002). Sin embargo, en países en vías de
desarrollo la población infectada alcanza un porcentaje mayor en todas las
edades.
En las figuras de 6-23 observamos los seropositivos y seronegativos
desglosados por sexo y edad de los Municipios del Estado Mérida confirmando
nuevamente los estudios ya realizados en otros países. En EEUU, se hizo un
estudio epidemiológico factoríal (Graham et al 1991) para determinar qué
elementos contribuyen a la infección de H.p. Se examinaron 485 sujetos
normales voluntarios con edades entre 15 y 85 años, todos de residencia
urbana (Houston). En ellos:
Grupo %de Hp
Todos 52%
Negros 70%
Blancos 30%
También se encontró una correlación de pendiente negativa entre ingreso
familiar e infección por H.p entre blancos pero no en negros, cuyo índice de
infección seropositova siempre fue mayor. La correlación fue similar entre el
nivel educativo y la infeción por H.p entre blancos y negros pero con
pendientes diferentes (más acentuada en negros) aunque en los blancos solo
disminuye significativamente (de 42 % a 23%) cuando se tienen más de 16
años de educación.
También hubo una correlación positiva entre edad y % de infección H.p. Pero
no hubo correlación o aumento de infección de H.p con el hábito de fumar o
tomar alcohol regularmente. Los autores concluyen que el status
socioeconómico parece determinar la edad en que se adquiere la infección de
Hp.
Figura 6-26 Municipio de Tovar, un total de 77 mujeres estudiadas hubo un
total de 100 % seropositivas en edades comprendidas de 15 a 24 años, 75% en
las edades de 25 a 44 años y 100% de 45 a 64 años. Por contraste de 23
Varones en el rango de 25 a 44 años resultó un 100%. No se obtuvieron
muestras de 15 a 24 años, frente a 80% en los los de 45 a 64 años y 100% de
65 a 74 años.
En la figura 6-27, se muestra la situación en el Municipio Bailadores, un total de
53 mujeres estudiadas arrojando un alarmante 100 % de seropositivos en
personas de edades comprendidas de 15 y 24 años, 61 % entre los de 25 a 44
años y 89% de 45 a 64 años, y finalmente con 100% en aquellos edades de 65
a 74 años. El 100% de las muestras de 24 Varones en el rango de 15 a 24
resulto infectado, 83% en las edades de 25 a 44 años, 100% en los los de 45 a
64 años y 100% de 65 a 74 años.
En la figura 6-28, se ilustra lo encontrado en el Municipio Santa Cruz de Mora,
un total de 81 mujeres estudiadas arrojando un total de 59 seropositivas, 19
Varones. Los resultados de seropositividad, en hembras fueron en el rango de
edades de 15 a 24 años un 87%, de 25 a 44 años un 64, %, de 45 a 64 años
un 88% y en los añós de 65 a 74 años un 100%. Para los varones un 92% para
edades de 25 a 44 años, de 100% a las edades de 45 a 64 años y 100% para
edades de 65 a 75 años.
En la figura 6-29, Municipio Santo Domingo, municipio que nos dió el mas alto
porcentaje de seropositividad, se estudiaron 67 mujeres, arrojando un total de
61 seropositivas y 5 seronegativas, 33 Varones 32 seropositivos y tan solo 1
seronegativo. Esto en porcentaje en las hembras en las edades de 15 a 24
años da 85%, de seropositivos de 25 a 44 años 95%, de 45 a 64 años 100% y
100% de 65 a 74 años.
En la figura 6-30 y 6-31, Municipio Mucuchies y Timotes, 74 mujeres con 52
seropositivas y 22 seronegativas, 26 Varones 25 seropositivas y 1
seronegativo, para Mucuchies en porcentaje en el municipio para hembras fue
de 15 a 24 años 83%, a los 25 a 44 años 66%, de 45 a 64 años 71% y de 65 a
74 años 100%. Varones 100% para edades de 15 a 24 años igualmente 100%
para edades de 25 a 44 años, un 92% para el rango de edades de 45 a 64
años y para edades de 65 a 74, el 100%. En el municipio Timotes para las
edades de 15 a 24 años fue de 64% de seropositivas para hembras, 76% para
las edades de 25 a 44 años, 67% en las edades de de 45 a 64 años y 100%
para las edades de 65 a 74 años. En los varones los porcentajes fueron los
siguientes: en el rango de edades de 15 a 24 años 50% de 25 a 44 años 84% y
de 45 a 64 años un 100%, no hubo muestras en los años de 65 a 75 años.
Contrastando los resultados de los dos estados se puede poner en evidencia
que no hay diferencias significativas entre prevalencia y la tendencia lineal
significativa entre presencia de H.p + edad, prevalencia similar a la de otros
estudios. Por ejemplo en Venezuela, se ha detectado la presencia de H.p en
62% de sujetos sanos asintomáticos: en 90 % de los pacientes con gastritis;
entre 70 y 80% de los pacientes con úlceras gástricas; en 40 a 54% de los
pacientes con úlceras duodenales; y en menos del 20% en pacientes con
cáncer gástrico (Piñero et al 1989). Pero estos valores pueden ser distintos
según el método de análisis y su confiabilidad pues el tema todavía a la fecha
se sigue estudiando y no puede confiarse 100% en los diagnósticos
epidemiológicos actuales sin que esto se revise o asiente mejor.
La seropositividad de la infección no discrimina edad, sexo ni diferencia
geográfica.
Se confirma la relación entre clase social baja y edad y mayor prevalencia de
H.p. y lo comprueba con las figuras de 6-32 a 6-34 que ilustran los resultados
de 357 mujeres y 243 varones. Las 85 mujeres y 65 Varones de Caja Seca,
llevados estos resultados a porcentajes de seropositividad resulta asi hembras,
en el rango de 15 a 24 años 50%, entre 25 y 44 años un 65%, de 45 a 64 años
100% de 65 a 74 años 100%. En los varones, los resultados fueron los
siguientes: en el rango de las edades de 15 a 24 años 82%, de 25 a 44 años
93%, de 45 a 64% 50%. En el municipio de Cabimas se estudiaron 93 mujeres
y 56 varones. De estas personas fueron seropositivas en las edades de 15 a 24
años un porcentaje en las hembras de 89%, en las edades de 25 a 44 años
87% y entre 45 y 75 años 100%. En los varones de esta localidad los
resultados de seropositividad fueron: en edades de 15 a 24 años 100%, de 25
a 44 años 91% y de 45 a 64 años 100%. En Ciudad Ojeda municipio donde se
recolectarón el mayor fiúmero de muestras, se estudiaron 179 mujeres, 152
seropositivas y 27 seronegativas; de 122 varones resultaron 117 seropositivos
y 5 seron~gativos; en porcentaje los resultados fueron en las edades de 15 a
24 años para las hembras 90%, de 25 a 44 años 81%, de 45 a 64 años 69% y
de 65 a 74 años el 100%. En los varones de 15 a 24 años 100%, de
seropositivos de 25 a 44 años 92%, de 45 a 64 años 100% y de 65 a 74 años
100%.
6.9 Interpretación de los Resultados de seropositividad a Helicobacter
pylori.
Estos estudios arrojan en primer lugar una seropositividad muy elevada en las
dos regiones de estudio. Considerando que todos los individuos examinados
eran asintomaticos en cuanto a condición gastrointestinal, resulta por un lado
alarmante que la infección gástrica por H. pylori alcance cifras tan elevadas.
Incluso al compararse con valores recabados para otros países tropicales, la
cifra de ciudadanos del occidente de Venezuela que aparecen infectados
resulta comparativamente mayor.
En general, aparecen los varones huéspedes de H. pylori con mayor
prevalencia que las hembras. Considerando todas las edades, nuestros
resultados arrojaron 24,7% de varones en Mérida, 75,3% en hembras para el
Zulia 59,7% de hembras infectadas y 40,3% para varones. Aunque se
necesitarán estudios económicos sociales y sanitarios detallados entre la
población que opera como cantera para el flujo de pacientes o trabajadores
para los hospitales que formaron parte de este estudio, podemos adelantar
algunas hipótesis para explicar la diferencia observada. Entre estas
poblaciones es mas frecuente que los varones sean trabajadores que pasan la
mayor parte de su día laboral fuera de su hogar, al menos en mayor proporción
que las hembras, entre cuyas responsabilidades se encuentra en alta
proporción ocuparse de las tareas domesticas y el cuidado de los hijos o de
otros familiares siendo asi, los varones trabajadores los que deben obtener sus
alimentos fuera del hogar, lo que podría colocarlos en condición de mayor
riesgo de contacto oral - fecal visto que muchos expendios de comidas
preparadas carecen de certificación sanitaria, o de condiciones de higiene
adecuadas que frenen este tipo de transmisión. Además, muchos trabajadores
no pueden a instalaciones sanitarias apropiadas para no servir de
retransmisores de la infección por H. pylori, como ausencia de jabón para
lavarse en los baños públicos, limpieza de estas instalaciones muy esporadica,
moscas y ratas (e cuyas patas no se ha estudiado todavía presencia de H.
pylori) que entre en contacto con alimentos contaminados y otras posibles
fuentes de infección o reinfección.
Las mujeres seropositivas que laboran en algún sector de la industria de
elaboración, preparación y servicio de alimentos, tales como obreras de
empresa alimenticia y cocineras, de no asearse adecuadamente luego de
excretar orina y heces, representan un elemento de alto riesgo de transmisión
de H. pylori para aquellos comensales que ingiere alimentos preparados por
ellas. Del mismo modo, las seropositivas que permanecen en sus hogares la
mayor parte de la jornada para atender las necesidades familiares, también
constituyen una vía de transmisión para los miembros del grupo familiar que
dependen de ellas.
No debe desestimarse, hasta tanto no se amplíen estos estudios, la
contribución del consumo o contacte con aguas con tratamiento inadecuado o
inexistente, que se encuentren contaminadas con heces frescas provenientes
de personas infectadas, como sucedería en comunidades pobres y hacinadas
que presentan, un número y densidad creciente, en nuestra geografia. Por la
misma vía, el riesgo de cultivos de verduras para su consumo fresco, como
lechugas, repollos, zanahorias y sus símiles, con aguas contaminadas con H.
pylori podría contribuir al cuadro de reconducción de la bacteria hacia
ciudadanos sanos o que han sido desinfectados con tratamientos exitosos.
En cuanto a la retransmisión por vía sexual debido a prácticas particulares
fuera de la puramente reproductiva, aunque bien podría ser una vía de contacto
oral - fecal que garantizaría la propagación de la infección, no se han realizado
estudios que permitan valorar esta forma de contagio. Sin embargo, dada la
enorme prevalencia de H. pylori en la población, es muy probable que todas
estas vías estén contribuyendo a infectar a la población general, debido a estos
perfiles, bien podrían estar afectando mas a los segmentos socioeconómicos
de menor poder adquisitivo, peores condiciones de vivienda, y condición laboral
menos protegida.
En términos de la distribución de los seropositivos entre los grupos de edad
distinta, encontramos que no todos los grupos humanos estudiados siguen el
patrón esperado de tenerse una proporción de seropositivos indirectamente
proporcional a la edad. En general nos sorprendió encontrar que entre el grupo
de jóvenes entre 15 y 24 años la seropositividad fuese tan elevada en
prácticamente todos los hospitales muestreados. En todos los centros
examinados del Estado Mérida, salvo el de Timotes, detectamos que el 100%
de los varones estaba infectado, así como entre 80 y 100% de las hembras
jóvenes. Esto es signo de paupérrimas y preocupantes condiciones de salud en
las viviendas y entorno general de aquellos sectores de la población de donde
vienen los pacientes donantes de sangre para obtener certificados médicos de
trabajo. Por su parte en el estado Zulia, los índices son también muy elevados
entre los jóvenes menores de 24 años en Cabimas y Ciudad Ojeda, centros
urbanos grandes en los que se supone que los sistemas de agua potable y
deposición de aguas servidas se encuentra mejor organizado que en los
pueblos andinos. El que la adecuación de las redes de aguas blancas y negras
no tenga incidencia en bajar los niveles de prevalencia de H. pylori sugiere que
hay otros factores de retransmisión en juego. Uno de ellos estimamos que es la
falta de higiene personal adecuada y la falta de transmisión de esta información
en la forma como se imprime en la población general por la vía del sistema
educativo. A ello debe contribuir un bajo poder adquisitivo de la población de
bajos recursos que no pueden comprar jabón y desinfectantes para la limpieza
personal y hogareña, haciendo las condiciones reinantes en el hogar fuente de
infección, y lo concerniente al aseo personal, en especial las manos, una fuente
de la mayor importancia para la infección por H. pylori.
En algunos de los hospitales estudiados si logramos observar, al no considerar
la situación de las personas menores de 24 años, la proporcionalidad directa
entre la prevalencia H. pylori y la edad. Obsérvese por ejemplo los casos de
Tovar, Bailadores, Timotes y Santo Domingo (fig 6-26, 27, 29,31). Es evidente
que la seropositividad aumente con la edad, alcanzando el 100% en todos los
casos analizados de la tercera edad, sean varones o hembras. Esto sugiere
que, aun si interviniese el factor susceptibilidad que siempre contribuye a la
resistencia genética de sectores de cualquier población a la infección por
bacterias del entorno, la combinación de la longevidad de las colonias de H.
pylori y su resistencia a ser eliminada por medios naturales, respuesta
inmunológica o degradación genética de la colonia luego de muchos años en el
individuo infectado, sumada a la frecuencia de contacto con esta bacteria y
otras en el entorno frecuentado por los habitantes del medio socioeconómico
inferior y medio, hacen que toda la población de este estrato termine siendo
infectada. Contribuye a ello que, debido al costo de los tratamientos, sean muy
pocos los que se sometan a observación médica y desinfección resultando así,
inescapablemente, en los altos niveles de prevalencia observados.
No hay que desestimar, sin embargo, que como el método de detección de una
inmunoglobulina de larga duración (IgG) podrían estarse detectando aquellas
personas que tuvieron la infección de H. pylori alguna vez en la vida pero que
esta había desaparecido mucho antes de la toma de muestra de sangre. Sin
embargo, ya se trató este argumento ante la circunstancia muy poco favorable
a la desinfección por tratamientos apropiados entre el segmento de población
que sirvió de muestra.
Para explicar que ocurra la secuencia de crecimiento de la prevalencia
observada desde los 25 años en adelante, mientras que la población juvenil
menor de 24 años se encuentra más infectada, podría adelantarse la siguiente
hipótesis. Siendo que la infección infantil por H. pylori transmitida en el hogar
por padres infectados en hogares cuyas condiciones de higiene favorecen la
infección, y teniendo en segundo lugar que es muy dificil desinfectarse a menos
que se hagan tratamientos con antibióticos específicos, es altamente probable
que aquel joven que aparezca infectado entre los 15 y 24 años continuará
estando infectado a lo largo de su vida. Bajo estas condiciones, el grupo etario
entre 25 y 44 años que detectamos en este estudio, al presentar menor nivel de
infección que su predecesor, señala que las condiciones que favorecen la
infección se han ido acrecentando en el paso de los últimos 10 años, haciendo
que las nuevas cohortes se muestren con niveles aún mayores. Muchos
estudios anteriores coinciden en relacionar la pobreza con la prevalencia de H.
pylori en la población, como ya hemos revisado. Las estadísticas sociales
sobre Venezuela que se vienen haciendo desde dentro y fuera del país revelan
un aumento dramático en los niveles de pobreza de la población, en especial la
considerada crítica que viene acompañada indefectiblemente por un deterioro
bien puede estarse reflejando en la prevalencia de la infección estomacal por
H. pylori. Para comprobar esta hipótesis, habrá que extender el estudio a
nuevos sectores empobrecidos recientemente de la población venezolana, así
como repetir los estudios de epidemiología en las mismas poblaciones aquí
examinadas dentro de diez años a fin de observar la dinámica de la infección y
verificar si las cohortes de hoy que tienen entre 15 y 24 años de edad, al pasar
al siguiente grupo etario arrastran las estadísticas de su prevalencia como
infectados con H. pylori a los niveles observados hoy para su grupo.
7. Conclusiones
a. El cáncer constituye un grave problema de salud pública en Venezuela,
representando la segunda causa de muerte, después de las afecciones
cardiovasculares.
b. El análisis de las estadísticas de muerte por cáncer de acuerdo al órgano
afectado reveló que el cáncer gástrico presenta una distribución agregada en
algunas regiones de Venezuela. Esta patología se manifestó con mayores
tasas en los estados andinos en comparación con la vecina región Zuliana
durante el período de estudio y los promedios nacionales en todo el período
examinado (1986 - 1996)
c. Se pudo observar que las tasas de mortalidad por cáncer en órganos (boca,
esófago, estómago), donde la dieta puede jugar un papel importante en su
génesis, son mayores en la región de los Andes en comparación con el Zulia,
aunque las diferencias más significativas se observaron en el caso del CG.
d. En contraste, las tasas de mortalidad en órganos como el útero y próstata,
menos relacionados con la dieta, no resultaron significativamente diferentes
entre ambas regiones.
e. Lo anterior conduce a pensar en factores de riesgo de tipo ambiental
etiológicos, predominantes en los Andes, que podrían ser los responsables de
estas diferencias.
f. Dado que no parece haber diferencias muy marcadas entre las regiones en
cuanto a algunos elementos de la cultura alimentaria, los mismos podrían ser
descartados como factores de riesgo.
g. El análisis más detallado de la distribución del cáncer gástrico durante el
período 1996-1999 en el estado Mérida mostró que el área más afectada
correspondió a los municipios localizados al sur-oeste de la entidad, aunque
existen también focos muy localizados en otros pueblos fuera de esta región.
h. Este conglomerado espacial de cáncer gástrico coincide con la abundancia
del Pteridium caudatum y altas tasas de Hematuria Enzootica Bovina en la
zona, de acuerdo a un análisis fitogeograficos preliminar.
i. La asociación de estos factores, también señalados en otras partes del
mundo en la epidemiología del cáncer gástrico, conduce a asomar la
posibilidad del rol del Pteridium caudatum en la carcinogénesis gástrica
preponderante en la zona andina venezolana.
j. La serología ha encontrado su principal aplicación en los estudios
epidemiológicos y se ha utilizado para conocer los porcentajes de prevalencia
de H. pylori en varias poblaciones e investigar factores como el origen
geográfico.
k. El diagnostico Inmunoensayo Elisa, sensibilidad y especificidad de 90% para
la determinación cuantitativa para anticuerpos de tipo IgG contra Helicobacter
pylori, pero después de tratar la infección los títulos de anticuerpo siguen altos
por tiempo prolongado por lo tanto su determinación no serviría para el
seguimiento de erradicar la bacteria.
l. La introducción de cepas de Helicobacter pylori autóctonos más purificados
reduce la aparición de reacciones cruzadas y mejora la especificidad de la
técnica.
ll.Si bien, la aplicación de la serología presenta pocas ventajas al diagnóstico,
aporta conocimiento al nivel epidemiológico de la infección por H. pylori. La
interpretación de los resultados obtenidos mediante procedimientos serológicos
debe ser cautelosa y siempre respaldada por la historia clínica del paciente. Se
recomienda realizar un estudio histológico de biopsia gástrica para un
adecuado diagnóstico de la presencia de la bacteria en la mucosa gástrica, y
no hacerlo utilizando únicamente el estudio sexológico.
m. El presente estudio fue motivado para explicar la posible contribución que
tendría H. pylori en la prevalencia de cáncer gástrico (CG) en la población
andina. Nuestros resultados no arrojaron diferencias estadísticamente
significativas entre los dos grupos de contraste, como tampoco las reducidas
diferencias entre varones y hembras en la infección de H. pylori pueden
explicar las amplias diferencias de CG observadas entre ambos sexos en las
zonas de mayor riesgo. Más aún, en aquellos lugares que detectamos como
agrupaciones (clusters) de casos de CG como los pueblos a lo largo del río
Mocotíes, no tienen valores superiores en la seropositividad a H. pylori que las
demás poblaciones en que tales clusters no se producen, tanto en Mérida
como en el Zulia. Estas cifras sugieren que, o bien H. pylori no guarda relación
con el CG humano, tratándose más bien de otro factor etiológico aislado
geográficamente como es la ingestión de ptaquilósido por vía de la
contaminación de alimentos de origen animal, que actúa aisladamente, o en
combinación con cofactores derivados de otras fuentes entre las que H. pylori
podría ser un contribuyente. En este sentido, se sabe que, aun en los pacientes
asintomáticos, H. pylori provoca irritación e inflamación de la mucosa gástrica,
haciéndola susceptible al desarrollo de una variedad de condiciones
patológicas que pueden o no manifestarse en sintomatología clínica detectable.
Así mismo, la condición de inflamación podría provocar procesos fisiológicos
susceptibles de facilitar la acción carcinogénica de sustancias electrofilicas
como el ptaquilósido y otras de origen dietético, que se traducirían con el
tiempo en neoplasias del tejido gástrico. La coincidencia del factor pobreza que
encierra numerosas condicionantes como elemento de propensión tanto en la
infección por H. pylori como en la aparición de CG deja entrever que ambos
elementos pueden estar relacionados. Es la población de menos recursos, y en
especial la de pequeños pueblos y haciendas la más expuestas a consumir
productos animales de ganado expuesto a Pteridium aquilinum y siendo sus
condiciones higiénicas apropiadas para mantener el pool de H. pylori activo,
podrían estar mas severamente expuestos al desarrollo de neoplasias gástricas
que aquellas poblaciones en que uno de los dos factores en cuestión no exista.
Además, en la compleja ecuación de la etiología del CG se encuentran no solo
factores de propensión adicionales, sino los de protección especialmente los
dietéticos como el consumo abundante de frutas, vitaminas y la conservación
de alimentos refrigerados, contribuyendo a contrarrestar los efectos perversos
de los primeros.
Nuestros estudios revelan, pues que la altísima prevalencia de la infección por
H. pylori en la población pobre y la exposición a productos contaminados por
sustancias de Pteridium en nuestro medio rural continuaran siendo factores de
deterioro de la salud de nuestras comunidades andinas hasta tanto el
componente vegetal de este perverso esquema natural sea controlado a
niveles manejables.
8. Referencias
Alonso-Amelot M., Castillo U., De Jongh F. 1993. Passage of the bracken
carcinogen ptaquiloside into bovine milk. Lait 73: 323-332
Alonso-Amelot M., Rodulfo-Baechler S., Jaimes-Espinoza R. 1995. Comparative dynamics of ptaquiloside and pterosin B in the two varieties
(caudatum ami archnoideum ) of neotropical bracken fern (Pteridium aquilium L.
Kuhn), Biochemical Systematics and Ecology, 23:709-716.
Alonso-Amelot M., Castillo U., Smith B., Lauren D. 1996. Bracken
ptaquiloside in milk. Nature, 382: 587-588
Alonso-Amelot M., Castillo U., Smith B., Lauren D. 1998. Excretion, through
milk of ptaquiloside in bracken -fed cows. A quantitative assessment. Lait 78:
413-423
Alonso-Amelot M. 1999. Helecho macho, salud animal y salud humana
Revista de la Facultad de Agronomía (LUZ), 16(5): 528-541
Alonso-Amelot M., Oliveros A., Calcagno M., Arellano E. 2001. Bracken
adaptation mechanisms and xenobiotic chemistry. Pure Appl. Chem. 73 (3):
549-553
Alonso-Amelot M. 2002. The chemistry and toxicology of bioactive compounds
in bracken fern ( Pteridium spp.) with special reference to chemical ecology and
carcinogenesis. En: Studies in natural products chemistry, vol. 26 pp. 685-738,
Atta-urRachman (ed.)
Alonso- Amelot M.E., Avendaño M. 2001. Possible association between
gastric cancer and bracken fern in Venezuela: an epidemiologic study. J
Cancer, 91: 252 - 259
Alonso-Amelot M.E., Avendaño M. 2002. Human Carcinogenesis and
Bracken Fern: A Review ofthe Evidence. Current Medicinal Chemistry, 9(6):
675-686
Aragones N., Polla n M., Rodero l., López G. 1997. Gastric cancer in the
European Union(1968-1992): mortality trends and cohort effect. Ann. Epidemiol.
7 (4): 294-303
Bardhan P. 1997. Epidemiological features of Helicobacter pylori infection in
developing countries. Clin. Infect. Dis. 25 (5): 973-978
Bermejo F; Boixeda D; Gisbert J; Sanz J; Canton R; Defarges V; Martin de argila C. 2000. Concordance between noninvasive tests in detecting
Helicobacter pylori and potantial use of serology for monitoring erradiaction in
gastric ulcer. J. Clin. Gastroenterol. 31 (2): 137-141
Bode G; HotTmeister A; Koenig W; Brenner H; Rothenbacher D. 2001. Characteristics of differences in Helicobacter pylori serology and 13C-urea
breath testing in a asymptomatic sample ofblood donors. Scand. J. Lab. Invest.
61(8): 603-608
Bravo Luis E., Cortés Armando., Edwin Carrascal., Pelayo Correa., Ordóñez Nora. 1998. Seroprevalencia de anticuerpos anti-Helicobacter pylori
en donantes de sangre de regiones colombianas con diferencias en la
mortalidad por cáncer gástrico
Bravo L., VanDoon l., Redge J., Correa P. 2002. Virulence associated
genbotypes of Helicobacter pylori: Do they explain the african enigma? Am. J.
Gastroenterol, 97 (11): 2839-2842
Cartay, R. 1994. Aproximaciones a la historia de la gastronomía merideña.
Revista Economía,No.11:37-44
Center for Disease Control (CDC). 2001. Guidelines for investigating clusters
for health events. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtm/0001797.htm
Corvaglia L.; Bontems P; Devaster J; Deimann P; Glupezynski Y; Keppens E; Cadranel S. 1999. Accuracy of serology and 13-C urea breath test for
detection of Helicobacter pylori in children. Pediatr. Infect Dis. 18(11): 976-979.
Chiba N; 1992. Meta - analysis of the efficacy of antibiotic therapy in
eradication H.pylori. Am. J Gastroenterol. 87: 1716-172 7.
Correa P. 1992. Human gastric carcinogenesis: A multistep and multifactorial
processFirst. American Cancer Society award Lecture on Cancer Epidemiology.
Cancer Research, 52: 6735-6740
Correa P., Haenszel W., Cuello c., ArderM., Tannenbaum S. 1975. A model
for gastric cancer Epidemiology. Lancet, 2: 58-60
Danesh J. 1999. Helicobacter pylori infection and gastric cancer: systematic
rewiew ofthe epidemiological studies. Aliment. Pharmacol. Ther. 13 (7): 851-
856
D' Avanzo B., La Vecchia C., Franceschi S. 1994. Alcohol consumption and
the risk of gastric cancer. Nutr. Cancer, 22(1): 57-64
D' Jesús H., Hernández M., Mejía M. 1999. Percepción del usuario sobre los
factores de riesgo relacionados con el cáncer gástrico. En : Médico de Familia.
Publicación Electrónica,.http://www.
De Jongh F. 1978. Ocurrencia y diagnóstico histopatológico de la hematuria
vesical clínica en bovinos de la zona alta del estado Mérida. PROGAL.
Convenio ULA-CorpoandesUCV, Boletín No. 10
DolI R., Peto R. 1981. The causes of cancer: Quantitative estimates of
avoidable risks of cancer in the USA today. J. Natl. Cancer Inst. 66: 1191-1308
Domínguez M., Beker B., Guerlrud M., Vivas J., Peraza S., Pérez M., Pericchi, L. 2002. Socioeconomic and seasonal variations of Helicobacter
pylori infection in patients in Venezuela. American Journal of Tropical Medicine
and Hygiene 66(1): 49-51
Dunn B. 1993, Pathogenic mechanisms of HelicobacterPilory.Gastroenterology
Clin N Amer 22;43-57.
Evans I.A. 1979. Bracken carcinogenicity. Research in Veterinary Science, 26:
339-426
Evans I-A., Mason J. 1965. Carcinogenic Activity ofBracken. Nature, 208: 913-
914
Facchini U., Camnasio M., Cantaboni A., DeCarle A., La Vecchia C. 1998. Geographical variation of cancer mortality in Italy. International Journal of
Epidemiology 14: 538-548
Fallone C. 1999. Determinants of ethnic or geographical differences in
infectivity and transmissibility of Helicobacter pylori. Canadian J.
Gastroenterology 13(3): 251-255
Fanti L; Mezzi G; Cavallero A; Gesu G; Bonato C; Masci E. 1999. A new
simple inmunoassay for detecting Helicobacter pylori infection: antigen in stool
specimens. Digestion 60 (5): 456-460
Forman D., Newell D., Fullerton F., Yarnell J., Stacey A., Wold N., Sitas F. 1991. Association between infection with Helicobacter pilory and risk of gastric
cancer: evidence from a prospective investigation. Br. Med. J. 302: 1302-1305
Franceschi S., La Vecchia C. 1994. Alcohol and the risk of canceres ofthe
stomach and colon-rectum. Dig. Dis. 12: 276-289
Fuchhs c., Mayer R. 1995. Gastric carcinoma. The New England Journal of
Medicine, 333(1): 32-34
GarcÍa-Díaz E; Castro-Fernández M; Romero M; Vargas J. 2002. The
effectiveness of (IgG-ELISA) serology as a altemative diagnostic method for
detecting Helicobacter pylori infection in patients with gastro-intestinal bleeding
due to gastro-duodenal u1cer. Rev. Esp. Enferm. Dig. 94 (12): 725-736
González C., Riboli e., Barlosa J., BatistaE., Cardona T., Pita s., Agudo A. 1994. Nutritional factors and gastric cancer in Spain. Am. J. Epidemiol. 139:
466-473
González A. 2000. Informe Nacional sobre la Gestión del Agua en Venezuela.
http://www.
Graham, D. Y., Malaty, H. M., Evans, D. G., Evans, D. J., Klein, P D., Adam, E. (1991). Epidemiology of Helicobacter pylori in an asymptomatic population in
the United States. Effect of age, race, and socioeconomic status.
Gastroenterology. 100: 1495-1501.
Graham Y., 1993. Treatment of pepticulcers caused by Helicobacter Pilory. N
England J Med; 328:349-350.
Glupczynski Y; 1994. Diagnosis of H pylori infection: a microbiologists
perspective. Reviews in Medical Microbiology. 5: 199 - 288.
Glupczynski Y; 1992. Effect of antimicrobial therapy on specific serologic
response to Helicobacter pylori infection. Eur J Clin. Microb. Infect.Dis. 11:
(583-588)
Hanahan D., Weinberg R. 2000. The hallmarks ofCancer. Cell 100: 57-70
Hansson LE., Engstrand l., Nyren O., Evans D., Lindgren a., Bergstrom R. 1993. Helicobacter pylori infection: independent risk indicator of gastric
adenocarcinoma. Gastroenterolog , 105: 1098-1103
Hazell L; Markesich D; Evans D;1989. Influence of media supplements on
growth and survivalof Campylobacter pylori. EurJ.Clin.
Microbiol.Infect.Dis.8:597-602.
Hirono l., Kono Y., Takahashi K., Niwa H., Ojika M., Kigoshi H., Niiyama K., Uosaki Y. 1984. Reproduction of acute bracken poisoning in a calf with
ptaquiloside, a bracken constituent. The Veterinary Record, October 13: 375-
378
Hirono l., Shibuya c., Fushimi K., Shimizu M., Fushimi K. 1972.
Carcinogenic activity of processed bracken used as human food.Journal of
National Cancer lnstitute, 48: 1245-1250
Hodge W.H. 1973. Fern foods of Japan and the problem of Toxicity. American
Fern Journal, 63(3): 77-80
Hodgson M; Pantoja H; Latorre J; Vial P; Henriquez A; Wenger J; Peña A; Siri M; Guiraldes E. 1995. Helicobacter pylori associated gastroduodenal
disease in symptomatic Chilean children diagnostic value of serological assay. J
Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 21 (3): 263-268
Houghnton J., Fox J., Wang T. 2002. Helicobacter pylori and other causes of
gastric ulceration. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 17: 495-502
Huang J., Sridhar s., Chen Y., Hunt R. 1998. Meta-analysis of the relationship
berween Helicobacter pilory seropositivity and gastric cancer. Gastroenterology
114: 1169-1179
International Society for Preventy Oncology. 2003. 7thlnternational
Symposium
Juhasz M; Pronai L; Zagoni T; Nemeth A; Herszenyi L; Schandl ; Tulassy Z. 2000. Comparison of various methods in the detection of Helicobacter pylori
infection. Orv. Hetil. 141 (17): 911-914
Kikuchi S. 2002. Epidemiology of Helicobacter pilory and gastric cancer.
Gastric Cancer 5 (1): 6-15
Kneller R. 2000. Risk factors in
cancer. http://www.rex.nci.nih.gov/NCI_Pub_lnterface/raterisk/risks191.htm
Kono S., Hiohata T. 1996. Nutrition and stomach cancer. Cancer Causes
Control 7(41): 41-55
Kuipers E.J. 1999. Exploring the link between Helicobacter pylori and gastric
cancer. Aliment PharmacolTher, 13 (Suppl. 1): 3-11
Kulldorff M., Rand K., Gherman G. 2002. SaTScan: Software for the spatial
and spacetime scan statistics. National Cancer Institute. http://www.cancer.gov
Ladas SD; Malamou H; Triantafyllou K; Varzakakos 1; Geourgopoulus S; Giota G; Spiliadi C; Raptis S. 2002. Performance of two inmunoabsorbent
assay kits for the detection of serum inmunoglobulin G to Helicobacter pylori in
untreated geeek patients. Scand. J. Gastroenterol. 37(5): 512-516
Lehmann F; Drewe J; Terracciano L; Stuber R; Frei R; Beglinger C. 1999.
Comparison of stool immunoassy with standard methods for detecting
Helicobacter pylori infection. BMJ319: 1409.
Lin, J., Wang L., Wang J., Wang T., Chen C. 1995. Ecological study of
association between Helicobacter pylori infection and gastric cancer in Taiwan.
Digestive Diseases Science, 40(2): 385-388
Logan R; Bauer M; Hirschil P; 1989. 14C_ urea breath test in H. Pylori. Eur.
J. Gastroenterol. Hepatol. 3: 915-921.
López L., López m., Ward M., Bravo J., Ramírez A. 1999. Nutrient intake and
gastric cancer in México. Int. J. Cancer 83 (5): 601-605
MacNulty C; 1985. Rapid diagnosis of Campylobacter associated gastritis.
Lancet 1443-1444.
Malaty HM., EI-Kasabany A., Graham D Y., Miller Ch c., Reddy SG., Srinivasan SR., Yasmaoka Y., Berenson gs. 2002. Age at acquisition of
Helicobacter pylori infection: a follow-up study from infancy to adulthood.
Lancet; 359: 931-935
Malaty H., Graham D. 1999. Epidemiology of Helicobacter pylori infection. Dis.
Manage Health Outcomes 6(1): 9-18
Mallin K. 1990. Investigation of a bladder cancer cluster in northwestem lllinois.
American Journal of Epidemiology 132 (1): 96-106
Marliére C.A., Santos R.c., Galvao M., Silva M., Kawamoto M., Castro J., SoaresE., Von Kruger J., Barreto J., Gomes R. 1995. Gastric and
oesophageal cancer related to bracken (Pteridium aquilinum) ingestion: A case
control study from Ouro Preto, Minas Gerais, Brazil. En: Bracken an
Enviromental issue, RT. Smith & JA. Taylor (Eds.), University of Leeds/1B6.
Martin de Argila C; Boixeda D; Canton R; Valdezate S; Mir N; De Rafael L; Gisbert J; Baquero F. 1997. Usefulness of the combined IgG antibody
determinations for serodiagnosis of Helicobacter pylori infection. Eur. J.
Gastroenterol. Hepatol. 9 (12): 1191-1196
Matsuda M; Noda Y; Takemori Y. 2003. Utility and limitations ofa method for
detecting Helicobacter pylori specific antigens in the stool. J. Gastroenterol. 38
(3): 222-228
Mendall, M. A., Northfield, T. C. (1995). Transmission of Helicobacter pylori
infection. Gut 37: 1-3
Miwa H., Go M., Sato N. 2002. Helicobacter pilory and gastric cancer: The
asian enigma. Am. J. Gastroenterol. 97 (5): 1106-1112
Molina L. E. 1995. Revisión de algunas tendencias del pensamiento
agroalimentario (1945-1994). Agroalimentaria No. 1, Septiembre.
Muñoz N., Franceschi S. 1997. Epidemiology of gastric cancer and
perspectives for prevention. Revista de Salud Pública de México, 39(4): 318-
330
Muñoz N., Plummer M., Vivas J., Moreno V., San José S., López G., Oliver W. 2001. A case -control study of gastric cancer in Venezuela. Int. J. Cancer
93: 417-423
Olusanya O. 1991. Immunological response to Helicobacter pylori among
Nigerians. Trop. Geogr. Med. 43 (1-2): 28-32
Ortega F. 1991. El género Pteridium en Venezuela: taxonomía y distribución
geográfica. Biollania, 7: 47-56
Palli D., Bianchi S., De Carli A., Cipriani F., Avellini C. 1992. A case-control
study of cancer ofthe gastric cardia in Italy. Br. J. Cancer 65: 263-266
Palli D. 1994. Dietary factors. Eur. J. Gastroenterol Hepatol. 6: 1076-1082
Palli D.Russo A., De Carli A. 2001. Dietary patterns, nutrient intake and gastric
cancer in high-risk area of Italy. Causes Cancer Control, 12(2): 163-172
Pajares J. 2001. Helicobacter pylori infection and gastric cancer in Spain.
Hepatogastroenterology, 48(2):1156-1559
Pamucku A., Gosky S., Price J. 1967. Urinary bladder neoplasms induced by
feeding bracken fern (Pteris aquilina) to cows. Cancer Research, 27 Part 1,
917-924.
Peraza S., Castro D., Oliver W., Cano E., Sánchez V., Andrade O., Vivas J. 1991. Investigación histológica de Helicobacter pylori en 265 biopsias gástricas
consecutivas. Revista de la sociedad Venezolana de Gastroenterología 45(3):
163-166
Perez G., Dworkin J. 1998. Campylobacter pylori antibodies in humans. Ann
Intern. Med. 109, 11-17.
Pamukcu A., Erturk E., Yulciner S., Milli U., Bryan G. 1978. Carcinogenic
and mutagenic activities of milk from cows fed braceen fern (Pteridium
aquilinum). Cancer Research, 38: 1556-1560
Pérez P., Lebi A., Pacheco J. 1994. Comportamiento agro-ecológico del
Pteridium aquilinum en el estado Táchira, Venezuela. Revista Científica de la
Universidad Experimental del Táchira (UNET), 8: 5-18
Peto J.2001. Cancer Epidemilogy in the last century and the next decade.
Nature, 411(6835):390-395
Piñero R., Urrestarazu M., Serrano N., González R. 1989. Frecuencia de
Campilobacter pylori en venezolanos aparentemente sanos y asintomáticos.
Revista de la Sociedad Venezolana de Gastroenterología 43: 276-278
Piñol F., Paniagua M. 1998. Cancer Gástrico: Factores de riesgo. Revista
Cubana de Oncología, 14(3): 171-179
Pisani P., Oliver W., Parkin D., Alvarez n., Vivas J. 1994. A case- control of
gastric cancer sreening in Venezuela. Br. J. Cancer 69: 1102-1105
Pisani P., Parkin M., Bray F., Ferlay J. 1999. Estimates of the worldwide
mortality from 25 cancers in 1990. Journal of Cancer Institute, 83: 18-29
Plummer M., Franceschi S., Muñoz N. 2003. Epidemiology of gastric
cancer. http://www.Calvin.iarc.fr./martyn/gastric/gastric.doc
Ponder B.2001. Cancer genetics. Nature 411:336-341
Prakash A., Pereira T., Smith B., Shaw G., Seawright A. 1996. Mechanism of
bracken fern carcinogenesis: Evidence for H-ras activation via initial adenine
aIkyIation by ptaquiIoside. Natural Toxins, 4: 221-227
Reeves G. 2000. Helicobacter pylori
screening. http://www.haps.nsw.gov.au/index.htmI
Romero H.; Navarrete J. 2003. Clasificación de los adenocarcinomas de
estómago. Rev. Gastroenterol. Perú, 23: 199-212.
Rubiano J., Mariño G. 1999. Tamizaje de Cáncer Gástrico. Cuadernos del
Programa de Actualización Médica Permanente, 41(5): 11-22
Santamaría, C. 2002. Análisis para la determinación de conglomerados
espaciotemporales en la incidencia de cáncer en Costa Rica 1990-1997.
Trabajo de Maestría. Universidad de Costa Rica.
Senra A., López J., Gómez V. 1998. Prevalence oh Helicobacter pylori
infection in two spanih regions with different incidence of gastric cancer.
European Joumal of Epidemiology 14: 491-494
Sequeira D. M., Ferreira D. 2000. A importacia do feto comun na intoxicacao
de herbívoros. Publicación de la Universidad Técnica de Lisboa. Faculdade de
Medicina Veterinaria.
Slierbalm s., Michetti P. 2002. Helicobacter pylori infection. N. Engl. J. Med
347 (15): 1175-1186
Smith B., Seawright A. 1995. Bracken fem (Pteridium spp.) carcinogenicity
and human health-A briefreview. Natural Toxins, 3: 1-5
Sokal R., Oden N., Rosenberg M., Thomson B. 2000. Cancer incidences in
Europe related to mortalities and ethnohistoric, genetic and geographic
distances. PNAS, 97(11): 6067-6072
Stolte M., Meining A. 1998. Helicobacter pylori and gastric cancer. Oncologist
3(2): 124128
Sugimura T. 2000. Nutrition and dietary carcinogens. Carcinogenesis 21(3):
387-395
Tabata H; Fuchigami T; Kobayashi H; Sakai Y; Nakanishi M; Tomioka K; Nakamura S; Fujishima M. 1999. Helicobacter pylori and mucosa! atrophy in
patients with gastric cancer. Digestive Diseases and Sciences 44 (10): 2027-
2034
Tham T; Mclaughlin N; Huges D; Ferguson M; Crosbie J; Madden M; Namnyak S; O'Connor F. 1994. Possible role of Helicobacter pylori serology in
reducing endoscopy workload. Postgrad. Med J. 70 (829): 809-812
Thomson J., Alonso- Amelot M. 2002. Clarification of the taxonomic status
and relationship of Pteridium caudatum (Dennastaedtiaceae) in Central and
South America. Botanical Joumal ofthe Linnean Society 140: 237-248
Tovar-Guzmán V., Hernández C., Barquera S., Rodríguez N., López L. 2001. Epidemiologic Panorama of stomach cancer mortality in Mexico. Archives
01 Medical Research, 32: 312-317
Vega M., Bontoux L. 2002. Los Nitratos en los alimentos: una cuestión de
sanidad alimentaria. The IPTS Report . Revista 19
Van den Brandt P., Botterweck A., Goldbohm R. 2003. Salt intake, cured
meat consumption, refrigerator use and stomach cancer incidence: a
prospective cohort study (Netherlands). Cancer Causes Control 14 (5): 427-438
ViIlalobos-SalazarJ- 1985. Carcinogenicidad del Pteridium aquilinum y alta
incidencia del cáncer gástrico en Costa Rica. Revista Costarricense de
Ciencias Médicas, 6: 131-139
Wang S; Yu F; Lo Y; Yang Y; Wu M; Wu 1; Lee Y; Jan Y; Wang W; Wu D. 2003. The clinical utility of string PCR test in diagnostic Helicobacter pylori
infection. Hepatogastroenterology 50 (53): 1208-1213
Watanabe T., Tada M., Nagai H., Sasaki S., Nakao M. 1998. Helicobacter
pylori infection induces gastric cancer in Mongolian gerbils. Gastroenterology
115: 642-648
World Health Organization.2002. The World health report 2002.
http://www.who
Yamamoto S; Uemura N; Okamoto S; Yamaguchi S; Mashiba H; Tachikawa T. 2000. A new rapid test for detecting anti-Helicobacter pylori
antibody excreted into urine. Helicobacter 5 (3): 160-164
Yánez P; La Garza A; Pérez G; Cabrera L; Muñoz O; Torres J. 2000.
Comparison of invasive and noinvasive methods for the diagnosis and
evaluation of erradication of Helicobacter pylori infection in children. Arch. Med
Res. 31 (4): 415-421
Yilmaz E., Dogan Y., Gurgoze M., Ynal S. 2001. Seroprevalence of
Helicobacter pylori among children and their parents in eastem Turkey. J.
Pediatric Child Health 38 (82): 183-186
Yoshihira K., Fukuoka M., Kuroyangi M., Saito Mamuro. 1978. Chemical and
toxicological studies on bracken fern, Ptridium aquilinum var, latiusculum. I.
lntroduction,extraction and fractionation of constituents,and toxicological studies
including carcinogenicity tests. Chemical. Pharm. Bull., 26: 2346-2364.
Zhang L; Ma J; Pan K. 1998. Studies on infection of Helicobacter pylori and
their subtypes cag+ and hspA+ in population living in the areas with high and
low incidence of gastric cancer. Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi. 32 (2): 67-
69.
![CONTRASTE HIPOTESIS [Modo de compatibilidad]fmocan/NHD/CONTRASTE HIPOTESIS.pdfEn todo contraste de hipótesis, hay 2 enunciados excluyentes: Hipótesis nula o H0: Hipótesis que se](https://static.fdocuments.ec/doc/165x107/5f039ca87e708231d409e8f1/contraste-hipotesis-modo-de-compatibilidad-fmocannhdcontraste-en-todo-contraste.jpg)
