Diapositiva 1

Gestin de Calidad.

Autonoma de las Enfermeras en el Sistema de Salud.

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2 I.- Enfermera est viviendo un momento histrico para el futuro del trabajo de la (el) enfermera(o) en la gestin del Sistema de Salud, implica un cambio significativo en la estructura organizacional de los establecimientos tanto en el proceso de su implantacin, como en su desarrollo, evaluacin y en el monitoreo sistemtico de los avances que se vayan logrando.

Ello presupone, entre otras cosas, dar a conocer el real significado de la gestin del cuidado en cada equipo de salud y en los distintos niveles de atencin, de tal manera que se facilite este proceso, recin iniciado y el equipo de enfermera pueda recibir el apoyo necesario de los niveles Directivos, de los pares y del resto de los integrantes del equipo de salud. 3

Los principales componentes de este cambio, contenidos en documentos Oficiales del Colegio de Enfermeras, del Ministerio de Salud y otros, constituyen el fundamento central de esta propuesta de formacin en calidad, en el contexto de la gestin del cuidado. Ellos son: 4

Artculo 113 Cdigo Sanitario declara la profesin de enfermera como profesin autnoma e independiente, con su propia disciplina, arte y ciencia, en el mbito de su ejercicio, la gestin del cuidado. All se establece que "Los servicios profesionales de la enfermera/o comprenden la gestin del cuidado en lo relativo a promocin, mantenimiento y restauracin de la salud, la prevencin de enfermedades o lesiones y la ejecucin de acciones derivadas del diagnstico y tratamiento mdico y debe velar por la mejor administracin de los recursos de asistencia para el paciente".

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La Ley de Autoridad Sanitaria, artculos 25 A y 25 - declara la gestin del cuidado como requisito mnimo y comn en la reorganizacin de los Servicios de Salud, Hospitales y centros de atencin ambulatoria.

La gestin del cuidado da cuenta de los actos profesionales de la enfermera / enfermero, constituyendo un aspecto clave y central de la calidad de la atencin de los pacientes. La gestin del cuidado implica la continuidad de la atencin, desde el ingreso de la persona, desde la comunidad, hasta su reinsercin a sta.

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La gestin del cuidado es considerada una las estrategias indispensables con que deben contar los Servicios de Salud y los Establecimientos de atencin cerrada, abierta y ambulatoria, incorporndolas en los Reglamentos y Manuales de Organizacin de dichos establecimientos, en la planificacin estratgica debe haber metas especficas en el mbito de la gestin del cuidado. Ello conlleva, el desarrollo de mecanismos de evaluacin y monitoreo claros, que permitan objetivar la calidad de los productos (procesos) de enfermera abarcando todos los niveles de atencin (promocin, restauracin y rehabilitacin as como la prevencin y curacin de enfermedades).

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En el nuevo paradigma, se da relevancia a la acogida de los pacientes en el Hospital (puerta de entrada), es decir, el sistema de admisin, las consultas ambulatorias y la Unidad de Emergencia.

El nuevo modelo de gestin hospitalaria se fundamenta en el Modelo Integral de Atencin en Salud, definido como el conjunto de acciones que promueven y facilitan la atencin eficiente, eficaz y oportuna que se dirige ms que al paciente o a la enfermedad, a las personas, consideradas en su integralidad fsica y mental y como seres sociales pertenecientes a diferentes tipos de familia y comunidad, que estn en un permanente proceso de integracin y adaptacin a su medio ambiente fsico, social y cultural.

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El Modelo de Atencin en el mbito pblico, consiste en un conjunto de redes territoriales de establecimientos con complejidades diversas y roles definidos, que en conjunto dan cuenta de las acciones de promocin de la salud, prevencin, deteccin precoz y control de enfermedades, tratamiento, rehabilitacin y reinsercin y cuidados paliativos incluyendo atenciones de urgencia y emergencia.

Enfermera, dada sus caractersticas de universalidad, necesariamente debe responder a lineamientos tcnicos claros, que demuestren un aporte competente y calificado al quehacer de otros profesionales de salud.

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Dos elementos centrales de los cuidados de enfermera, son la CONTINUIDAD y la ARTICULACIN La gestin clnica forma parte de estas reformas y ha sido definida como el ms adecuado uso de los recursos de personal, tecnolgicos y organizativos para el mejor cuidado de los enfermos

Se intenta lograr los mejores resultados posibles en la prctica (efectividad). Esto, acorde con la informacin cientfica disponible, que haya demostrado su capacidad para cambiar de forma favorable el curso clnico de la enfermedad (eficacia), y que considere los menores inconvenientes y costos para el usuario y para la sociedad en su conjunto (eficiencia). 10

La gestin clnica se sustenta en dos pilares fundamentales que conforman la base de toda respuesta sanitaria institucionalizada, a saber:

La atencin mdica y la gestin del cuidado.

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La enfermera debe cumplir con un Rol de Colaboracin con el mdico que incluye: a) realizar diagnstico y tratamiento mdico siempre que medie supervisin mdica y b) atender enfermos en situaciones de extrema urgencia, accidentes, cuando no se cuenta con el recurso mdico. Debe desempear su Rol Propio que se refiere a: a) La gestin del Cuidado; b) Ejecutar las acciones derivadas de la atencin del mdico y c) Velar por la mejor administracin de los recursos de asistencia. Esto responde a la Autonoma de la enfermera.

Con esto, cambia de manera fundamental la relacin existente al interior del eje cuidar curar, desde una relacin de subordinacin y dependencia a una relacin de coordinacin, interaccin permanente y sistemtica, complementariedad y mutua colaboracin.

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Con esto, cambia de manera fundamental la relacin existente al interior del eje cuidar curar, desde una relacin de subordinacin y dependencia a una relacin de coordinacin, interaccin permanente y sistemtica, complementariedad y mutua colaboracin.

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En este contexto, la Gestin de Cuidado pasa a ser eje o pilar del rea de gestin clnica, dependiente de la Direccin del establecimiento. Tiene un carcter normativo, de planificacin y gestin en todo lo que dice relacin con la continuidad de los cuidados de enfermera en la red asistencial. A esta Unidad, a cargo de un profesional Enfermera/o, con dedicacin exclusiva, debidamente calificado y concursado, le corresponder la direccin, coordinacin, evaluacin y monitoreo de los procesos de Enfermera. 15

ES NECESARIO:Desarrollar las competencias cognitivas respecto a la gestin del cuidado con mirada de autonoma : A.- Formacin de pre grado: incluir en el Currculo la autonoma en la gestin del cuidado, seleccin del postulante a la carrera con nfasis en la vocacin; B.- Informacin masiva, capacitacin, formacin de post grado.

Desarrollo de un liderazgo democrtico y participativo. (task)Desarrollo de competencias profesionales, gestin por competencias.

Desarrollar capacidades de comunicacin efectiva y trabajo en equipo. (task).

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Condiciones para desarrollar instrumentos de diseo y regulacin aplicados a nivel nacional, como normas, protocolos, guas clnicas.

Desarrollar registros.

Ser capaces de visualizar la importancia de la organizacin del estamento como un cuerpo colegiado con estructura funcional y organizacional, con poder para tomar decisiones en forma cohesionada, con confianza y respeto con integrantes del equipo de enfermera.

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Fomentar relacin docente asistencial, mediante la formacin de las enfermeras clnicas que guan alumnas en los campos clnicos.

Desarrollar la capacidad para implementar la Planificacin Estratgica en la Gestin del cuidado: Visin, Misin, objetivos estratgicos, metas, estrategias y actividades que nos permitan implementar dichos objetivos y conseguir las metas definidas.

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Ser capaces de establecer y desarrollar sistemas de comunicacin efectiva (formal).

Desarrollar un conjunto de principios y valores en consonancia con la mirada de ejercicio autnomo de la gestin, por ejemplo: compromiso, tolerancia, sentido de autocrtica.

Desarrollar una actitud concordante y adecuada para el cambio de paradigma desde un modelo biomdico a uno biopsicosocial con visin de autonoma en la gestin del cuidado.

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Debemos ser capaces de desarrollar habilidad para hacer uso del respaldo jurdico legal que hoy reglamenta nuestra profesin.

Debemos ser capaces de definir muy claramente nuestro rol profesional y sus respectivas funciones, dejando definitivamente de lado las funciones de mayordoma secretariado y otra similares.

Desarrollar capacidad de negociacin.

Conocer y desarrollar competencias en el manejo de la tica en el ejercicio profesional.

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DEFINICIONES DE TIPOS DE GESTIN La implantacin de la gestin del cuidado presupone la clarificacin, previa, de una serie de conceptos a objeto de evitar confusiones conceptuales y metodolgicas en relacin a los trminos en uso. Por ello, ha parecido relevante definir algunos de ellos:

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Gestin: conjunto de acciones que se llevan a cabo para lograr un objetivo, meta o propsito, en cuyo resultado influye la utilizacin de los recursos. El conjunto de acciones ejecutadas por el profesional de enfermera, para cuidar, representa grados variables de eficiencia, eficacia, efectividad y seguridad, mediante la aplicacin de tcnicas y mtodos que garanticen la ptima calidad.

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Gestin Estratgica, Permite:

a) establecer y conocer las Estrategias de la Organizacin. b) asegurar la conduccin de acuerdo a la direccin estratgica definida para la organizacin. c) participar y conocer los indicadores y las metas de la organizacin.d) apoyar la toma de decisiones. e) encontrar desviaciones o problemas en el logro de los objetivos y metas. f) analizar la gestin por Unidad.

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El Control Interno o control integrado de gestin objetivo: proveer a todos los niveles gerenciales de la organizacin de herramientas de gestin que les permitan evaluar el desempeo de la empresa en su totalidad para garantizar la eficacia en trminos de cumplimientos de metas y objetivos propuestos, eficiencia en trminos de la mejor utilizacin de los recursos y que los servicios de salud se presten con calidad en trminos de satisfaccin de las expectativas, pero esencial y fundamentalmente, de la satisfaccin de las necesidades del usuario. El Sistema de Control Interno lo conforman los siguientes subsistemas:

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GESTIN DEL CUIDADO - DEFINICIONES La prctica de enfermera va ms all del cumplimiento de actividades rutinarias y requiere conocimientos, recursos, reflexiones respecto de las necesidades concretas de la persona. El cuidado, por su parte, incluye aspectos afectivos, tcnicos y de alta significacin para quien lo recibe, as como para quien lo otorga. 25

El cuidado es la resultante de una accin profesional enmarcada en un contexto socio-sanitario determinado y resultante de una relacin de ayuda interpersonal e individualizada enfermera paciente

Es la ejecucin de una serie de actividades y procesos, con y a travs de las personas y recursos materiales, para conseguir los objetivos de la organizacin

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Es la aplicacin de un juicio profesional en la planificacin, direccin, control y evaluacin de los de los cuidados de enfermera, a fin de que estos sean oportunos, continuos , personalizados, seguros y accesibles para el usuario, familia y comunidad La gestin del cuidado constituye un ejercicio de competencias personales, profesionales e instrumentales para organizar, coordinar y articular los cuidados en los diferentes niveles de atencin, asegurando con ello la continuidad de los mismos.

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Seguimiento, Evaluacin y Monitoreo sistemtico, de los procesos de enfermera. Recolocar, la Supervisin de Procesos prioritarios y/o crticos en el contexto de Planes de Supervisin, coherentes, programados e informados, con resultados concretos que permitan probar cambios. Reimplantar la Auditora de Registros de Enfermera, junto a la supervisin, como herramientas especficas de evaluacin de la gestin del cuidado.

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Establecer mecanismos de Autoevaluacin y de Revisin entre Pares. Ello significa relevar la evaluacin interna, dndole tanta importancia como la evaluacin externa. Elaboracin de Planes de Monitoreo de la gestin del cuidado, de carcter integrador con indicadores de estructura, proceso, resultado, centinelas. Desarrollo de Programas de Gestin de Riesgo en enfermera. Prevenir los riesgos, detectarlos oportunamente y actuar en consecuencia.

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Revisin de la Regulacin existente en relacin a enfermera. Recordar, en este contexto, que los equipos locales pueden elaborar Manuales de Organizacin Interna, Manuales de Procedimientos y Guas Clnicas, pero no Protocolos. Apoyo sistemtico al Desarrollo de las Enfermeras, en trminos de capacitacin, desarrollo personal y profesional, proyectos de investigacin en relacin a la gestin del cuidado. Fundamental es lograr una masa crtica de enfermeras .

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Potenciar el trabajo en equipo y los liderazgos, as como el trabajo coordinado con otras profesionales.

Manejo tico apropiado: recolocar principios y sobre todo valores esenciales. Implica revisar la formacin del equipo enfermero, Comit de tica.

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ii.-ESTRATEGIAS PARA LA IMPLANTACIN DE LA GESTIN DEL CUIDADO

Como profesionales de la salud las enfermeras deben proponer estrategias a fin de dar respuesta a las demandas sociales de mejora de la calidad del sistema de salud, pero ahora pensamos en un ejercicio profesional independiente y renovado que requiere de una accin proactiva, es decir acciones de gestin que atiendan las necesidades de salud y de cuidado de los usuarios de los servicios de salud. 32

No existen frmulas mgicas, ni modelos perfectos para mejorar la gestin del cuidado, a manera de ejemplo existen algunos que han probado su efectividad como los siguientes:33

a) Grupos Relacionados por el Diagnstico (GRD). Se basa en planes de cuidado, prevencin de riesgos, estndares de cuidado, se utiliza en el hospital . b) Enfermera Modular. Se establece una delimitacin de un rea fsica que facilita el entorno, la enfermera permanece cerca del paciente, se le asigna un margen amplio de responsabilidad y permite la participacin interdisciplinaria alrededor de los pacientes que pertenecen a un mdulo, est integrado por enfermeras, mdicos, tcnicos, trabajadores sociales. La enfermera acta como lder del equipo y coordina las acciones de todos los integrantes basados en las necesidades de los pacientes, as como organiza los recursos del entorno para asegurar el cuidado. 34

La enfermera acta como lder del equipo y coordina las acciones de todos los integrantes basados en las necesidades de los pacientes, as como organiza los recursos del entorno para asegurar el cuidado.

c) Gestin basada en las necesidades de cuidado de las personas.

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En la cuestin tica las enfermeras podemos participar en una doble vertiente; desde la propia disciplina, organizando y atendiendo las necesidades de cuidados, y aportando al trabajo en equipo nuestro conocimiento.

En Chile, la Norma Tcnica N 19, define las estructuras organizacionales necesarias, que detallaremos a continuacin, con sus respectivas funciones, las que a su vez delimitan las reas a incorporar en el quehacer diario, tanto de las Enfermeras de Nivel Gestor, como de las Enfermeras Clnico Asistenciales. 36

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CONTENIDOS DE LOS DOCUMENTOS DE LA NORMA TCNICA n 19

La gestin del cuidado se define como la aplicacin de un juicio profesional en la planificacin, organizacin, motivacin y control de la provisin de cuidados. La gestin del cuidado es uno de los componentes bsicos que contribuyen al desarrollo de la gestin clnica hospitalaria. La gestin clnica se sustenta en dos pilares fundamentales, a saber: la gestin mdica de curar y la gestin de enfermera de cuidar. Implementar el modelo de gestin del cuidado en los establecimientos de alta y mediana complejidad de la atencin cerrada , para propiciar la continuidad de los mismos, de acuerdo a las polticas y normas del MINSAL. La Direccin del establecimiento debe asegurar la continuidad y calidad de los cuidados, definiendo tanto las responsabilidades como las atribuciones que permitan el funcionamiento y administracin de la gestin del cuidado.

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Implementar el modelo de gestin del cuidado en los establecimientos de alta y mediana complejidad de la atencin cerrada , para propiciar la continuidad de los mismos, de acuerdo a las polticas y normas del MINSAL.

La Direccin del establecimiento debe asegurar la continuidad y calidad de los cuidados, definiendo tanto las responsabilidades como las atribuciones que permitan el funcionamiento y administracin de la gestin del cuidado.

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La gestin del cuidado debe estar representada en el nivel directivo del establecimiento a travs de un responsable con dependencia directa del Director(a) La UGC cuenta con facultades y atribuciones en la gestin de los recursos inherentes a la gestin del cuidado, incluyendo lo relacionado con la dependencia tcnica y administrativa del personal de enfermera. Esta dependencia administrativa contempla las funciones de gestin y administracin de personal que deben realizarse en las unidades clnicas. La gestin del cuidado debe estar a cargo de una enfermera(o), con formacin y competencias tcnicas y de gestin, en el rea de la GDC.

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Este cargo deber ejercerse en jornada completa, tener las asignaciones y estmulos correspondientes a su nivel jerrquico. La Direccin del establecimiento debe proveer un cargo para este fin. Contar con atribuciones para organizar, normar, supervisar, evaluar y promover el mejoramiento de la calidad de los cuidados de enfermera, a fin de otorgar una atencin segura, oportuna, continua, con pertinencia cultural y articulada con la red asistencial.

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ETAPAS A DESARROLLAR PARA LA IMPLANTACIN DE LA GESTIN DEL CUIDADO PRIMERA ETAPA: DE DIFUSIN Y ANLISIS CRTICO DE LO REGULADO, en trminos de: a) lograr que todo el equipo de enfermera entienda su significado real. b) que el resto del equipo de salud y muy especialmente los mdicos puedan aclarar sus dudas respecto a la "autonoma de las enfermeras. c) Vencer la resistencia que siempre acompaa a la no informacin adecuada, por otra parte, es fundamental que las enfermeras entre s y con el personal de enfermera a cargo, cuenten con el tiempo suficiente para un dilogo abierto. 42

SEGUNDA ETAPA: CORRESPONDE AL PROCESO DE INTEGRACIN DE LOS CONTENIDOS DE LA NORMA EN EL CONTEXTO DE LA ESTRUCTURA ORGANIZACONAL FORMAL, estableciendo la Subdireccin de Gestin del Cuidado, con sus funciones. Ello supone que los Directivos Superiores estn dispuestos a dar cumplimiento a la Norma, a generar, de inmediato, un proceso de seleccin de las personas responsables, mediante fijacin de requisitos de competencia tcnico-administrativa y un rgimen de Concurso tranparente. De acuerdo a lo anterior en el Organigrama de la organizacin debe aparecer claramente identificada la Subdireccin de Gestin del Cuidado y las lneas de comunicacin y dependencia pertinentes, las que cambiarn segn el grado de complejidad de la misma. Presentamos a continuacin dos ejemplos de organigrama43

ORGANIGRAMA

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FUNCIONES DE LA SUBDIRECCIN DE ENFERMERIA

Participar en la definicin de las polticas y lineamientos estratgicos de la institucin, en todo lo relacionado con las necesidades de dotacin de personal de enfermera, recursos materiales, fsicos y financieros del cuidado de enfermera y la gestin de los permisos hospitalarios. Participar en la formulacin y administracin presupuestara asignada por Centros de Responsabilidad, en todos aquellos aspectos relacionados con la provisin continua y permanente de los cuidados de enfermera. Promover los principios ticos y legales que guan el ejercicio profesional. Contribuir a gestionar el Modelo de Atencin por Cuidados Progresivos, en el mbito de su competencia y como parte de un equipo multidisciplinario.

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Programar, organizar, dirigir y evaluar los procesos asistenciales en el mbito de la gestin del cuidado de enfermera del establecimiento. Ejercer y promover un liderazgo efectivo en la gestin de los equipos de trabajo de su dependencia en los procesos de seleccin, desarrollo de competencias, evaluacin de desempeo, educacin continua y satisfaccin laboral. Incentivar y comprometer a que los equipos de trabajo den cumplimiento a polticas, procedimientos, estndares de cuidado, tratamientos y servicios requeridos por el paciente, definidos en el plan de desarrollo institucional.Disear y mantener actualizada la Cartera de Servicios de la Gestin del Cuidado.

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Proponer Programas de Evaluacin y Mejoramiento continuo del cuidado de enfermera a travs de la instalacin de sistemas de vigilancia de calidad y riesgo hospitalarios y el monitoreo de indicadores de calidad y seguridad. Velar por la integracin docente asistencial.Participar en la definicin de un conjunto mnimo bsico de datos (CMBD) que permita monitorear indicadores y facilite la toma de decisiones. Promover la comunicacin eficaz entre las diferentes dependencias del establecimiento, a fin de potenciar la sinergia de los equipos de trabajo.

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c.- TERCERA ETAPA RESPONDE AL DESARROLLO DE UN PLAN ESTRATGICO DE GESTIN DEL CUIDADO, con clara definicin de la Visin, Misin (incluyendo en ella los valores que se desea destacar); FODA; Objetivos Estratgicos, Actividades, Indicadores y Metas. Este proceso debe ser programado, participativo, informado y con clara definicin de cmo se llevar a efecto la evaluacin y le monitoreo de su desarrollo. LOS OBJETIVOS ESTRATGICOS deben ser coherentes con los de la organizacin, deben poner nfasis en las reas identificadas en la Normativa vigente, tales como: Gestin por procesos, con nfasis en los procesos crticos (seguridad). Identificacin de la Cartera de Servicios de Enfermera. Modelo de Atencin Progresiva Manejo de Camas Categorizacin de los usuarios/pacientes segn Riesgo/Dependencia de los pacientes

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c.1.- GESTIN TRADICIONAL GESTIN POR PROCESOS

Centrada en Procesos ClnicosHay variabilidad. Contempla la continuidad asistencial. Responsabilidad compartida por gestin Clnica basada en Evidencia.Procesos de gestin, apoyo logstico.Integracin asistencial entre niveles de atencin.

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Este cambio presupone que los equipos reciben capacitacin especfica para manejar conceptos y metodologa en reas determinadas, como es el manejo de procesos (productos), mapas de proceso, manejo de elementos generales vinculados al mtodo IDEF (Integration Definition for Function Modeling (Definicin de la integracin para la modelizacin de las funciones) Es esencial que haya una clara comprensin de los procesos. La palabra proceso viene del latn processus, que significa avance y progreso. Un proceso se puede definir de varias formas: 50

Un Proceso es una secuencia de actividades o un grupo de tareas, que en conjunto crean un resultado de valor para el cliente. Conjunto de actividades enlazadas entre s que, partiendo de uno o ms entradas (inputs), las transforma, generando un resultado (output). Un proceso, es la sucesin de pasos y decisiones que se siguen para realizar una determinada actividad o tarea, orientados a satisfacer al cliente/ usuario.

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ETAPAS DE UN PROCESO Por otra parte, todo proceso requiere para su ejecucin un conjunto de insumos, o INPUTS, de diferente tipo: materiales, tecnolgicos, humanos, regulatorios (ESTRUCTURA) Constituyen las entradas al proceso. Estos se organizan de distinta manera segn el tipo de PROCESO para obtener un RESULTADO esperado. Esto constituye la visin sistmica de los procesos y es el fundamento tambin de lo propuesto por el Dr. Avedis Donabedian para evaluar y monitorear la calidad de la atencin. 52

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Los Procesos requieren del trabajo en equipo. Ello significa claridad de los Objetivos que son parte de los Planes y Programas. La gestin por Procesos es una forma de administrar una organizacin o empresa. Etapas de la Gestin por Procesos: Elaboracin del Mapa de Procesos.

Identificacin de los Procesos clave y de los Propietarios o Responsables de los Procesos. El propietario de un proceso es aquel que domina la disciplina, ciencia y arte vinculado a dicho proceso, lo que le permite identificar y corregir, oportunamente las desviaciones que puedan ocurrir.

Gestin Sistemtica de los Procesos.

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c.2.- MAPA DE PROCESOS: Elaboracin del Mapa de Procesos.

Se representan los principales Macro Procesos de la organizacin usando los diagramas de flujo. Se identifican los Procesos como: a) procesos de gestin o estratgicos; b) procesos de operacin y c) procesos de apoyo.

SUS CARACTERSTICAS CENTRALES SON:

CENTRADO EN EL USUARIO: Necesidades, expectativas, satisfaccin

COMPROMISO PERSONAL ASISTENCIAL: Organizacin, gestin, innovacin

SUSTENTO PARA UNA MEJOR PRCTICA CLNICA: Guas Clnicas, Protocolos, Manuales de Procedimiento, Normas.

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A continuacin se presentan tres Esquemas de Identificacin de Procesos Claves de Enfermera, mediante Metodologa IDEF. y otro elaborado por el Colegio de Enfermeras. La traduccin literal de las siglas IDEF es Integration Definition for Function Modeling (Definicin de la integracin para la modelizacin de las funciones). Estos modelos consisten en una serie de diagramas jerrquicos junto con unos textos y referencias cruzadas entre ambos que se representan mediante unos rectngulos o cajas y una serie de flechas. 56

As vemos que las principales ventajas que presenta este sistema son estas:

es una forma unificada de representar funciones o sistemas

su lenguaje es simple pero riguroso y preciso

permite establecer unos lmites de representacin de detalle establecido universalmente.

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MAPA DE PROCESO CLINICO - ASISTENCIAL DE ENFERMERIA

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La gestin por procesos (productos) permite comprender, de mejor manera, la interaccin permanente entre las diferentes actividades de una organizacin, as como la relevancia que tienen los recursos disponibles y la existencia de regulacin vigente, disponible. Es esencial comprender tambin que todos los procesos tienen resultados esperados y que las etapas de cada proceso, deben ser claramente definidas. 60

C 3.-SEGN EL TIPO DE CLIENTE/USUARIO Y ACTIVIDADES DE LOS OBJETIVOS

Procesos Estratgicos Procesos Claves Procesos de Apoyo

Entre los procesos estratgicos se sitan aquellos que analizan las necesidades y condicionantes de la sociedad, del mercado y responden a procesos de responsabilidad de la Direccin. Adecan, tambin, la organizacin a las necesidades y expectativas de los usuarios. En definitiva, guan a la organizacin para incrementar la calidad en los servicios que presta a sus clientes. 61

Entre los procesos claves se sitan todos aquellos procesos que se realizan en contacto directo con el usuario y tienen mayor impacto sobre la satisfaccin del usuario. Todos los procesos clnico-asistenciales se pueden considerar incluidos en esta categora.

Identificacin de necesidades y expectativas Elaboracin de pedidos Planificacin Prestacin de servicios Entrega de los servicios Facturacin y cobro Satisfaccin del usuario

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Entre los procesos de apoyo o soporte estn aquellos procesos que proveen a la organizacin de recursos e insumos necesarios para que los procesos de atencin al usuario obtengan el valor agregado que requieren. Incluyen:Contabilidad Compras Sistemas de Informacin Personal Formacin Imagen y comunicaciones Esto es lo que se ha denominado Mapa de Procesos. Los procesos requieren que el equipo trabaje como tal, identificndolos, priorizndolos, identificando las etapas o requisitos de calidad, en la perspectiva de lograr productos de excelencia, meta ltima de los programas de calidad.63

Hay que tener presente siempre que los procesos requieren: RECURSOS: humanos, materiales, insumos, tecnologa RRHH. capacitados, con la competencia profesional requerida y la autoridad correspondiente. Materiales necesarios y acordes a cada proceso. Insumos: que cumplan con los estndares correspondientes. Tecnologa acorde, equipos con mantenimiento apropiado y hoja de vida vigente. REGULACIN VIGENTE; recordando que sin regulacin no hay calidad posible, ya que implica estandarizacin de procesos: Protocolos, Normas, Guas Clnicas, Manuales de Procedimiento

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LNEAS DE PRODUCCIN DE ENFERMERA

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iii.-

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El diagrama anterior, elaborado por el Colegio de Enfermeras, presenta, de manera esquemtica, las entradas o inputs de los procesos de enfermera de gestin estratgica, gestin asistencial de cuidados de enfermera y gestin de soporte de estos cuidados, entendiendo que el tipo de recurso ser diferente segn el tipo de proceso y los resultados de cada proceso sern acordes a lo anterior. Estos productos o servicios sern los que se incorporen a la Cartera de Servicios de enfermera. La Cartera de Servicios debe ser elaborada de acuerdo con el Documento MINSAL Manual de Elaboracin de la Cartera de Servicios, Subsecretara de Redes Asistenciales, ao 2007, para los Establecimientos del Subsistema Pblico de Salud. 67

La definicin de la cartera de servicios caracteriza al establecimiento y refleja su misin, en trminos simples es lo que hace. La cartera de servicios es el resultado de las distintas lneas de produccin de servicios/productos que posee el establecimiento.En consecuencia la cartera de servicios del establecimiento est conformada slo por los servicios/productos especficos provistos por los procesos clnicos y de apoyo clnico. 68

Objetivos de la Cartera de Servicios:

Conocer el aporte del establecimiento a la oferta de la red asistencial.Caracterizar el quehacer del establecimiento como oferente de la red asistencial. Mostrar los distintos servicios/productos especficos que el establecimiento produce a partir de su cadena de procesos. Diferenciar los establecimientos uno de otro, a partir de la identificacin de lo servicios/productos que provee. Mostrar el nivel de complejidad y resolucin que tiene el establecimiento.

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Elaboracin. Para elaborar la cartera de servicios de cada establecimiento y Centros de Responsabilidad, se debe:

Identificar los usuarios finales. Identificar los procesos de produccin y clasificarlos en procesos clnicos y de apoyo clnico. Definir por cada proceso las lneas de produccin. Por cada lnea de produccin establecer los servicios/productos especficos que se producen. Generar el listado de servicios/productos especficos ordenados por lnea de produccin y procesos clnicos y de apoyo clnico, y por Centro de Responsabilidad de acuerdo al formato establecido en el Anexo 2 de este documento.

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iii.-PROBLEMAS EN EL TRABAJO POR PROCESOS La prctica y los diagnsticos hechos por los equipos que han trabajado el tema, ha dejado en evidencia los problemas existentes, entre los cuales, los ms relevantes son:Se desconoce, en gran medida, el concepto de proceso, a pesar de que los equipos los ejecutan da a da.A consecuencia de lo anterior, la mayora de las personas no tiene claridad respecto de sus resultados y mucho menos de la calidad de los mismos. Esta es una de las causas de desmotivacin y desincentivo. Tampoco estn tan claramente delimitados los procesos administrativos o de gestin y los procesos clnico - asistenciales.

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No hay insuficiente tiempo o bien este tiempo no se programa, para que los equipos ordenen los procesos de los cuales son responsables o propietarios como se denomina ahora. Como muchos procesos no estaban estandarizados (no estaban incluidos explcitamente en Normas, protocolos, guas de prctica clnica y manuales de procedimiento), ello impide objetivar y adems comparar procesos. La supervisin que es una excelente herramienta de gestin de calidad para evaluar procesos, est en crisis y habitualmente se hace sin instrumentos.

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Lo mismo ocurre con la auditora de instrumentos de registro que al igual que la supervisin debera permitir evaluar la calidad de procesos a travs del registro escrito.Muchos procesos se siguen haciendo de la misma manera, sin que nunca se haya evaluado su efectividad y eficiencia. Muchos procesos deben ser repetidos por error en su ejecucin: ello implica gasto adicional y riesgo para el paciente: Ej. punciones venosas repetidas, sondas mal colocadas. No siempre los procesos estn en relacin con las necesidades reales de los pacientes.

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La ATENCIN PROGRESIVA, es, dentro del actual Modelo de Atencin una estrategia para organizar la atencin de las personas enfermas en la forma ms pertinente teniendo como centro al usuario. Algunos autores la definieron como la confeccin a medida de los servicios hospitalarios para satisfacer las necesidades del enfermo y tambin como el ambiente preciso, en la cama precisa, con los servicios precisos, en el momento preciso. La tencin progresiva incluye: 1) Cuidados Bsicos; 2) Cuidados Moderados; 3) Cuidados Crticos; 4) Hospital de Da y 5) Atencin Domiciliaria- El criterio para definir o clasificar a los pacientes hospitalizados debe considerar dos variables centrales a saber: 74

a.- Complejidad mdica ( acciones de diagnstico, pronstico y tratamiento) b) grado de riesgo/dependencia segn necesidades (de lo cual, a su vez, se desprenden acciones de gestin del cuidado y otras acciones profesionales). Esto permite colocar al paciente/usuario en la cama apropiada, en el Servicio adecuado, con el apoyo tecnolgico adecuado, con el personal profesional y tcnico de enfermera que corresponde. Para dicha clasificacin se requiere de instrumentos que permiten la categorizacin de pacientes/usuarios. 75

Categorizacin de pacientes. Herramienta de gestin que permite mejorar la distribucin de recursos humanos y materiales de cada servicio asistencial, identificar la carga de trabajo de enfermera y facilita la estandarizacin de planes y cuidados para cada categora de usuarios. Este conjunto de herramientas constituyen, sin duda alguna, un aporte a la gestin del cuidado, al que se suma, obviamente toda la formacin especfica del (de la) profesional enfermera. 76

LA FORMACIN NECESARIA PARA POTENCIAR ESTE PROCESO

a.- NIVEL DE FORMACIN DE PREGRADO: es esencial que las Escuelas de Enfermera integren en sus mallas curriculares, todos aquellos aspectos vinculados a este nuevo modelo de atencin /gestin.

b.- NIVEL DE FORMACIN DE POSTGRADO: Mediante Cursos, Talleres, Diplomas, que permitan la actualizacin de las enfermeras graduadas y muy especialmente de aquellas que van a asumir cargos de gestin directiva en las Subdirecciones de Gestin del Cuidado. 77

INSTRUCTIVO PAUTA DE CATEGORIZACIN DE Pacientes.OBJETIVO GENERAL:

Utilizar la Pauta de Categorizacin de pacientes hospitalizados como un instrumento fidedigno en la gestin de los cuidados de enfermera para garantizar una atencin de calidad y oportuna.

OBJETIVOS ESPECFICOS:

Optimizar el recurso humano.

Unificar criterios.

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NORMATIVA:

Se efectuar la categorizacin diariamente a cada paciente que haya pernoctado en la Unidad. Se utilizarn los datos registrados en la Hoja de Enfermera del da anterior. La responsabilidad de realizar la categorizacin en todos los servicios es de las enfermeras clnicas. En las salas y pensionado se efectuar la categorizacin antes del medio da. En el caso de haberse trasladado el paciente desde Unidades Crticas a Sala, se considerar para categorizar desde la hora del traslado a la unidad. El consolidado de cada Servicio ser realizado diariamente por la Supervisora y enviado a la Subdireccin de enfermera para realizar el consolidado mensual del establecimiento.

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PROCEDIMIENTO DATOS GENERALES

Servicio: Servicio en que se encuentra el paciente.

Unidad: Unidad o sala del servicio en que se encuentra el paciente.

Fecha: Da y mes en que se categoriz al paciente.

N de Cama: nmero asignado a la cama, Box o habitacin en que se encuentra el paciente.

N de Ficha: nmero de la ficha clnica de la institucin en la que se encuentra el paciente.

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DETERMINACIN DEL NIVEL DE RIESGO TERAPUTICO DEL PACIENTE

MEDICIN DE PARMETROS Se considerar la presin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura y frecuencia respiratoria como un solo evento (en bloque). Se contabilizarn cuantas veces en el da se registraron en bloque. Si alguno de estos parmetros se hubiese registrado en forma aislada, se debe considerar como otro evento. A su vez cada medicin de HGT como de saturacin perifrica de oxgeno, se considera un evento. Lo mismo ocurre con la medicin antropomtrica (peso, talla y CC). 81

INTERVENCIONES PROFESIONALES

Se considera cada uno de los eventos siguientes independientemente y se considera la suma total de stos para el puntaje final del tem: IV. Visita medica y/o cambio de indicacin V. Visita de enfermera y/o cambio de indicacin de enfermera VI. Cambios de indicacin VII. Procedimientos de Enfermera (Ver Formato Pauta) VIII. Procedimentos Mdicos (Ver Formato Pauta ) IX. Procedimientos kinsicos y de otros profesionales (Ver Formato Pauta) 82

PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS VI. Cuidados cutneos y evaluacin de heridas operatorias: Se considera cada curacin de va perifrica o central, traqueotomas, ostomas, drenajes, etc. VII. Aplicacin de tratamiento por va endovenosa, subcutnea, oral, ocular, rectal: segn lo especificado en la pauta se asigna puntaje. VIII. Aislamiento: Se considera 2 puntos en este tem a todos los paciente con precaucin estndar. Se le asignan 3 puntos en caso de estar el paciente en aislamiento (contacto, por gotitas o areo).IX. Oxigenoterapia: Se le asignar 2 puntos al utilizar mscara venturi y/o cnula nasal, mscara facial de Bipap. Se considerarn 3 puntos si el paciente est intubado o tiene cnula de traqueotoma. 83

X. Balance Hdrico: Se le asignar 1 punto si se realiza cada 24 horas; 2 puntos si se realiza cada 12 horas. XI. Drenajes, Catteres y Vas Vasculares: Se contabilizan el nmero total de entre sondas de alimentacin, drenajes torcicos, abdominales, catteres venosos, catteres arteriales, etc. (Ver Pauta) XII. Ventilacin Mecnica: Se le asignarn 3 puntos si el paciente est o estuvo en ventilacin mecnica el da anterior, independientemente del tiempo. Se le contabilizarn 2 puntos si el paciente est o estuvo con ventilacin mecnica no invasiva el da anterior. XIII. Monitoreo Invasivo: Se contabilizarn el tipo de presiones invasivas registradas en el da, como presin arterial, PVC (presin venosa central), PAP (presin arteria pulmonar), PIC (presin intracraneal). Se le asignar puntaje segn el nmero de presiones distintas registradas (1-2-3). (Ver Pauta) 84

XIV. Procedimientos Invasivos de Apoyo Diagnstico y Teraputico: Estos incluyen el BCPA (baln de contra pulsacin artica), dilisis en cualquiera de sus tipos, medicin de gasto cardaco, angiografas y otros. Se contabilizan el nmero de procedimientos efectuados en el da anterior para asignar puntaje segn el resultado obtenido 1-2-3. (Ver Pauta) La sumatoria de todos los puntajes de los tems anteriores dar el grado de riesgo teraputico del paciente A-B-C-D. 85

CUIDADOS UNIVERSALES

Prcticas de Confort: Se consideran prcticas de confort las actividades de enfermera realizadas por el personal tcnico paramdico, el cual se especifica en el plan de cuidados de enfermera. Este debe estar ticado efectivamente en la hoja para considerarse efectuado. Estos son el aseo de cavidades, cepillado de dientes, bao en cama, aseo parcial, aseo genital, lavado de pelo, afeitada, levantada a silla, deambulacin con ayuda, uso de medidas de sujecin o contencin, cambio de ropa, cambios de posicin del paciente, corte de uas, etc. Se considera el total de procedimientos ticados en la hoja de enfermera. El puntaje ser de acuerdo al Nmero de procedimientos realizados durante las 24 horas.

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Alimentacin: Se asigna 1 punto si el paciente se alimenta por sus propios medios. Se le dan 2 puntos si el paciente est con alimentacin oral hasta 5 veces y/ o enteral. 3 puntos si el paciente est con alimentacin oral y/o enteral fraccionado ms de 6 veces y parenteral. Eliminacin: Se considera la medicin o recoleccin de orina, contenido gstrico, vmitos, secreciones bronquiales, deposicin, y otros fluidos. Se considera 3 puntos al utilizar paales y/o sonda urinaria a permanencia, sondeo intermitente o uso de recolector de orina. Si tiene recoleccin asistida de egresos (chata) se le asigna 2 puntos.

La suma total de los puntajes obtenidos en cada tem, da el grado de dependencia de enfermera del paciente 1-2-3. 87

RESULTADO FINAL Se consideran los puntajes por paciente obtenidos en riesgo teraputico y cuidados universales para cruzarlos en la tabla clasificatoria, debiendo obtener una letra y nmero para cada paciente. Con este cruce de variable de dependencia y riesgo nos da como resultado doce grupos de categorizacin de paciente. 88

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