2 Fracturas de La Escápula y La Clavícula

8/16/2019 2 Fracturas de La Escápula y La Clavícula

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OKU TRAUMA 2

Fracturas de la escápula y la clavícula

y lesiones de las articulacionesacromioclavicular y esternoclavicular

Piotr A. Blachut, M. D., F R. C. S. C. y Henry M. Broekhuyse, M. D., F R. C.

S. C.

FRACTURAS DE LA ESCÁPULA

Las fracturas de la escápula son bastante infrecuentes y representan sólo el 3-5 % de

las fracturas del hombro y el 0,5-1 % de todas las fracturas. La escápula constituye una

estructura relativamente móvil y está bien proteida por una importante masa

muscular. !or lo tanto, una fractura de la escápula supone u na lesión con un mecan ismo

bastante violento. La má"ima prioridad consiste en evaluary descartar la presencia de

lesiones #ue afecten a la supervivencia del miembroy lesiones Que puedan poner en

peliro la vida del paciente. Las lesiones asociadas más frecuentes $detectadas

apro"imadamente en el 0 % de las fracturas de la escápula& comprenden lostraumatismos del tóra" y la pared torácica, del ple"o bra#uial, de los vasos sanu'neos

y otros tipos de lesiones de la cintura escapular. (tephens y cols.) demostraron en un

estudio retrospectivo y controlado, en el #ue intervinieron pacientes con traumatismo

contuso, una mayor incidencia de lesión torácica en el rupo Que presentaba

fracturas escapulares, aun*ue no observaron una mayor mortalidad ni morbil idad

neurovascular en comparación con las v'ctimas de traumatismos contusos con fractura

no escapular.

Clasificación

Las fracturas de la escápula se han clasificado sobre todo atendiendo a la anatom'ay se han dividido en dos

amplios rupos+ fracturas de las apófisisy las del resto de la escápula) $fiura 1-1&. Las primeras comprenden las

fracturas de la apófisis coracoides, el acromiony la espina escapular las seundas son las fracturas del cuerpoy el

cuel lo del omóplato las fracturas in traart iculares de la cavidad lenoidea. simismo, a veces se producen

combinaciones de alunas de ellas.

deber clasificó las fracturas lenoideas intraarticulares para facilitar su evaluación y tratamiento) $fi. 1-/&. Las

fracturas de l tipo 1 afectan al reborde lenoideoy se asocian normalmente a una lu"ación o sublu"ación del hombro. l

tipo consiste en la

separación de un semento de la parte infer ior de la cavidad lenoidea acompaada de una fractura articular

transversal u oblicua. n el tipo 111, la fractura sobresale por la parte superior y el semento lenoideo infer ior

permanece i nsertado en e l cuerpo escapular. (e asocian a menudo a una l es ión de l a art icu lac ión

acromioclavicular $2. n cuanto al t ipo , la fractura atraviesa la cavidad lenoideay el cuerpo escapulary

termina en el bord e media4 de lae scápula. Las fra cturas de tipo son com binaciones de los tipos ll y .


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Figura 1-1

2lasificación anatómica de las fracturas de la escápula. 4& cromion. & ase del acromion, espina. 42& pófisis coracoides. 6&

7ractura del cuello lateral a la base del acromion y de la espina. & 2uello, con e"tensión a la base del acromion o a la espina. 2& 2uello,

tipo transversal. 111& 2avidad lenoidea, intraarticular. & 2uerpo. $daptado c on autori8ación de 9iller 9, da :+ n;uries to the

shoulder irdle. n+ roul piter.>, Levine 9, et al $eds&+ Skeletal Trauma. !hiladelphia, !, ? (aunders, 1@@/, vol.PAGS. 1291-1310 )

2lasificación de las fracturas lenoideas. $:eproducido con autori8ación de AucBerman =, Coval CD, 2uomo 7+ 7ractures of the scapula,

en 6ecBman >= $ed&+ Instructional Course Lectures 42. :osemont, L, merican cademy of Erthopaedic (ureons, 1@@3, pás. /F1-/1&.

Las fracturas de la apófisis coracoides se han subclasificado a su ve8 en un intento de f acil i tar la elección de

un tratamiento adecuado. stas fracturas pueden afectar al vGrtice, a la reión entre las inserciones de los

l iamentos coracoacromial y coracoclaviculary a la base de la apófisis, y a veces se e"tienden, en mayor o menor

medida, al borde superior del cuerpo escapular.

Evaluación

2omo s e indicó anteriormente, la evaluación cl 'nica de be centrarse en un principio en la bHs#ueda de

lesiones asociadas, en especial del tóra" y la columna ver tebral . (e recomienda efectuar un e"amen

neurolóico minucioso a f in de evaluar todos los componentes del p le"o bra#uial . (e intentará además

comprobar el estado de los nervios circunfle;o y supraescapular, ya Que se encuentran 'ntimamente relacionados


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con la escápula. (e efectuará una e"ploración vascular pormenori8ada teniendo en cuenta Q ue un miembro

viable no descar ta la posibi l idad de Que e"ista una lesión vascular, dada la e"tensa circulación colateral

periescapular.

El estudio radiolóico comen8ará con la ser ie t radic ional para los t raumat ismos del hombro+ una

proyección anteroposterior $!& del hombro, otra lateral t ransescapulary una tercera a"i lar. Es esencial la

radioraf'a de tóra" a fin de detectar cual# u i e r posible lesión asociada. La tomoraf'a computari8ada $I2&,

;unt o co n las reco ns tr uc ci on es bi y t r idimensionales, ha me;orado de forma notable la evaluación anatómicade estos traumatismos, en especial de los intraarticulares. La resonancia manGtica resulta de utilidad para valorar las

lesiones asociadas

de los te;idos blandos $manuito de los rotadores, ple"o bra#uial&. La anioraf'a está indicada cuando e"iste

una posible lesión vascular o cuando su presencia se ha demostrado cl'nicamentey es preciso locali8arla.

Tratamiento

6is tór icamente , cas i todas las f rac turas escapulares se han tratado de forma no #uirHrica, con un cabestri l lo

para la comodidad del pacientey la movil i 8ación preco8 en el momento en Q ue se t o l er e. r a' 8 de las

dist intas clasi f icacionesy de la minu ciosa evaluación de los subrupos de fracturas escapulares, se han propuesto

nuevas indicaciones par a la intervención #uirHr ica. !or desracia, muy pocas o ninuna de ellas se han mal4-

8ado con rior.

Frac turas g lenoideas . L a s f r ac t ur a s i n tr a ar t ic u la r es d e l a c av id ad lenoidea, con despla8amiento o

sublu"ación asociada de la cabe8a del hHmero, suponen una indicación clásica del tratamiento #uirHrico.

un*ue las les iones de la pa rte anterior $tipo 1& por lo eneral se subsanan por la cara anterior mediante abo rda;e

#uirHrico del topectoral , la mayor'a de las fracturas lenoideas re#uieren un aborda;e posterior. Cl imany

:offman) han descri to la f i ;ación de lesiones lenoideas anteriores mediante aborda;e #uirHrico posterior.

lunas fracturas e"ien ambos aborda;es, anteriory posterior.

El aborda;e posterior de ludet es el Que se cita con mayor frecuencia, aun*ue tambiGn se han comunicado otros

tipos modificados. Las alternativas de e"posición superficial comprenden la

desinserción de la porción posterior del del toides de la espina escapular, la disección entre las porciones

posteriory lateral del deltoides y la manipulación por deba;o de este mHsculo, aun- #ue sin desprenderlo $con el

hombro abducido más de @0J&). (e ha descrito una e"tensión transacromial para una e"posición más pro"imal.

Las alternativas para una disección más profunda consisten en la elevación de todo el mHsculo infraespinoso a

partir de la escápula, la creación de un espacio entre los mHsculos infraespinosoy redondo menor) y la tenotom'a

del mHsculo infraespinoso. Ko se ha practicado ninHn estudio comparativo para evaluar las venta;as relativas de

estas tGcnicas. n todos estos aborda;es posteriores , se ha de e"tremar la precaución a fin de evitar lesiones del nervio

supraescapular.

Los resul tados del tratamiento #uirHrico de las fracturas despla8adas de la cavidad lenoidea en manos

de c i ru;anos con e"per iencia en f racturas ar ticulares han s ido favorables. 9ayoy cols. ) efectuaron una

revisión retrospectiva de los resultados de /F pacientes con fracturas despla8adas de la cavidad lenoidea de

las #ue e"cluyeron las correspondientes al reborde lenoideo. :efirieron una sola complicación de la he rida,

ninuna infección, ninHn fallo de la fi ;acióny dos casos de p osible lesiónyatróena del nervio supraescapular.

ti li 8aron su prop ia esca la de puntuac ión para evaluar e l do lor, l a fuer8ay l a ampl i t ud de l m o v i m i e n t o

obtuv ieron los s iuie ntes resultados+ M evoluciones e"celentes, 1M buenas, 3 reularesy / malas. Los

resultados reularesy malos se atribuyeron a lesiones asociadas Nde carácter neurolóico y es#uelGt icoNyno a compl icaciones #uirHricas ni a enfermedad deenerat iva tard'a. stos resul tados coinciden con los

alcan8ados en otra s erie pre via de similares caracter'sticas, aun#ue de menor tamao@)

Fracturas del cuello del omóplato. l tratamiento de las fracturas despla8adas del cuello del omóplato es

muy controvertido. 2uando se trata de lesiones aisladas, se mantiene la relación entre la cavidad lenoidea, la

apófisis coracoides, el acromiony la cabe8a del hHmero. !arece probable #ue el aparente despla8amiento media4

de la cavidad lenoidea sea en realidad un despla8amiento lateral del cu erpo escapular desinsertado por la

musculatura de la escápula. La clav'cula continHa siendo un ne"o intacto con el troncoy el comple;o 2 mantiene

la relación entre la cavidad lenoideay la clav'cula. l despla8amiento lateral del cuerpo escapular puede

ocas ionar una disfunción del manuito de los rotadores y de la musculatura subescapular.

=e ordinario, estas lesiones no se han intervenido con ciru'a. n 1@@1 da y 9i llerO se hicieron eco del

descontento y la debil idad para la abducción #ue mostraban los pacientes con fracturas despla8adas del cuellodel omóplato. Los autores indi caron #ue ante fracturas de este tipo con una anulación mayor de P0J o con más de

1 cm de despla8amiento media4, debe considerarse el tratamiento #uirHrico. Los resultados obtenidos por


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pacientes sometidos a ciru'a fueron muy sat isfactorios. !or desracia, no se dispone de ninHn estudio

comp arati vo #ue ilustre las v enta;as d el tratamiento #uirHrico en c omparación con el no #uirHrico.

Fractura del cuerpo escapular. Los e"pertos coinciden en #ue el tratamiento de las fracturas l imitadas al

cuerpo escapular Nincluidas las fracturas por avulsión del borde superiorN no ha de ser #uirHrico.

Fracturas de la apófisis coracoides. La clasif icación de las fracturas de la apófisis coracoides permite

abordar me;or el t ratamiento de estas lesiones. Las fracturas del vGrt ice de la apóf isis coracoides consisten

casi siempre en avulsiones del tendón con;unto y a menudo se encuentran despla8adas. 2uando una lesión

de este tipo afecta a una persona en buena forma f'sica #ue pr act ica un e;ercicio intens o con los bra 8os, se

re co mienda el tratamiento #uirHrico.

Las fracturas entre los l iamentos coracoacromialesy coracoclaviculares muestran con frecuencia cierto

de sp la 8a mi en to , pero normalmente pueden tratarse de forma no #uirHrica.

Las fracturas de la base de la apófisis coracoides no suelen estar despla8adasy por lo eneral no precisan

tratamiento #uirHrico. 2uando se asocian al e#uivalente de una separación 2 de rado o a una fractura del

tercio lateral de la clav'cula, estas fracturas e"ien el tratamiento dictado por estas Hl t imas lesiones. (e

considerará la po sibil idad de tratar mediante reducción abiertay fi ;ación interna $:7& las fracturas basales #ue

se e"tiendan a la cavidad lenoidea y #ue presenten un despla8amiento importante.

Ea


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fracturas se consolidaron. =e los 13 pacientes sometidos a un seuimiento medio de F,5 aos, 11 mostraron re -

sultados e"celentes , un resultado satisfactorioy otro, reular. =el total, 11 no sufrieron dolor, 1 presentó dolor

con los esfuer8os intensos y otro mani festó dolor con la act iv idad normal . Ence retomaron su act iv idad

f'sica previa. Kueve loraro n la movil idad total de los hombros y 10 recuperaron toda la fuer8a. Ires pacientes

#uedaron con una asimetr'a notab le de los ho mb ros.

9uch os e"p ert os apo yan la est abil i8a ción #uir Hr ica de la clav'cula a fin de reducir esta lesión a una fractura

aislada de la escápula #ue pueda tratarse sin ciru'a. :iBliy cols.) revisaron su e"periencia con 1/ pacientes #uepresentaban un total de 13 lesiones inestables de la cintura escapular. Iodos ellos sufr'an fracturas del cuello

de la escápula, 11 de ellas asociadas a fracturas claviculares y / a lu"ación 2. Iodos ellos se sometieron a una

intervención #uirHrica para estabil i8ar las lesiones de la clav'culay sólo en un caso de fractura intraarticular se

procedió a f i ;ar la fractura escapular. =urante el seuimiento, @ pacientes no presentaron dolor. 2inco no

mostraron ninuna limitacióny P manifestaron insomnio cuando trataban de dormir sobre el

lado afectado. ( iete presentaban una ampl itud completa de movimiento 5, una l iera rest r icc ión de la

rotación internay 1, rotación e"terna l imitada. La puntuación total de 2onstant co rreida para la edad alcan8ó

una media del @M % de los valores nominales encontrados por 2onstant. stos resul tados tan sat is factorios

lorados por pacient es con lesiones raves pe rmitie ron a los autores coleir #ue ante una lesión inestable de la

cintura escapular, la :7 de la clav'cula supone un procedimiento de estabil i8ación adecuado para conseuir

una evolución favo rable. stos r esultado s corr oboran los de scritos previamen te por 6erscoviciy 2E(.1F.

Leun y LamO han propuesto la estabil i8ación #uirHrica de ambas lesiones. :evisaron a 15 pacientes confractura ipsolateral de la clav'culay el cuello de la escápula, todos ellos sometidos a :7 de ambas fracturas.

Kueve no padec'an ninHn dolor 5, l iero dolor durante la act ividady , dolor de carácter moderado. Echo

presentaban abducción completa 13, rotación interna completa y @, rotación e"terna completa. Echo

recuperaron toda la fuer8a, / ten'an una fuer8a aceptabley 5, reular. (eHn el sistema de evaluación del

hombro de :o


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Iossyy llma n propus iero n una prim era clasifi cac ión de las lu"aciones 2 en tres tipos $fi. 1-3&. n las lesiones de

tipo ,

Clasificación "e las lu.aciones acromioclaviculares/ $:eproducido con autori8ación de :ocBr+ (ublu"ación anddislocations about the shoulder. n+ :ocBr, Qreen =lO $eds&+ Fractures in Adults. !hiladelphia, !, Lippincott, 1@, pás.

F//-@5.&

los liamentos AC están distendidos, aun#ue conservan cierta interidad mecánica. !or consiuiente, esta lesión

no se asocia con inestabil idad. n las lesiones de tipo , los l iamentos AC presentan una rotura completa,

mientras #ue los coracoclaviculares se conservan práct icamente intactos. 2omo resul tado, e"iste cierta

inestabilidad anteroposterior de la articulación AC mientras #ue no se detecta inestabilidad superoinferior impor-

tante. Las lesiones de tipo se caracteri8an por una rotura completa de los l iamentos AC! coracoclavicu D

ares y, como resultado, se produce inestabilidad anteroposterior, as' como su peroinferior. (e han descritovariantes poco comunes de la lesión de tipo #ue han obliado a ampliar la clasificación. n las lesiones de

tipo , el tercio distaD de la clav'cula perfora el mHsculo trapecio a modo de o;al en sentido posterosuperior, lo

#ue determina una lu"ación fi ;a y prominente. !or lo #ue se refiere a las lesiones de tipo , los mHsculos

deltoides y trapecio se desarran y se produce una lu"ación muy notable. Las lesiones de tipo son lesiones de

tipo , en las #ue el e"tremo dista& de la clav'cula #ueda atrapado ba;o la apófisis coracoides. "iste otra

variante, el tipo , #ue representa una lu"aciónTsublu"ación total de la clav'cula unida a una rotura de las articula-

ciones 2y esternoclavicular $2&.

Tratamiento

Los e"pertos se muestran de acuerdo en el tratamiento de las lesiones de tipos , , , y . Las de tipo y

se tratan de forma no #uirHrica con un cabestr il lo para comodidad del pa cientey una movi l i8ación preco8. l

dolor co ntinuo o la enfer medad articular deenerativa postraumática #ue acompaan a las lesiones de tipos 4y

me;oran con la resección del e"t remo dista4 de la c lav'cula s iempre #ue el paciente estG lo bastante

sintomático.

n la mayor'a de los casos, los tipos , y e"ien tratamiento #uirHrico.

l tratamiento de las lesiones de t ipo es alo más polGmico. n un metaanál isis de las publ icaciones

mGdicas, !hil l ips y cols,O averiuaron #ue el tratamiento #uirHrico no se traduc'a en una recuperación preco8

de la funcióny #ue se asociaba a un mayor nHmero de co mpl icaciones en co mparación con el no #uirHrico.

n total , ambos tratamientos indu;eron una tasa e#uivalente de evoluciones sat isfactorias. La ampl i tud del

movimiento y la fuer8a resultaron superiores en el rupo no operado. Los autores l learon a la conclusión de

#ue UseHn los datos disponibles en la actual idad, parece #ue no e"iste ninuna ra 8ón para recomendar una

inter venc ión #uirH rica de l as lesio nes de tipo 111VW.

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Tratamiento 0uirrgico "e las lu.acionesacromioclaviculares

2uando una separación AC e"ie tratamiento #uirHrico, las opciones son muy diversas y cada d'a se van

aadiendo otras nuevas. n l'neas enerales, estas opciones terapGuticas pueden dividirse en procedimientos

para el tratamiento audoy para la reconstrucción tard'a o el tratamiento de las secuelas.

Tratamiento agudo de las luxaciones acromioclaviculares. Las tGcnicas de tratamientoO audo pueden

aruparse en+ a) f i ;ación a travGs de la art iculación AC" ) f i ;ación coracoclavicular c) reconstrucción del

l iamento coracoclavicular d) reparación dinámica e) e"Gresis de4 e"tremo dista4 de la clav'cula, y f) distintas

combinaciones de los procedimientos anteriores.

La fi ;ación a travGs de la articulación AC puede consistir en una fi ;ación con au;as de Cirschner $au;as C& o

con cerclaley la aplicación de tornil los o de placas. 6ay #ue e"tremar la pre caución cuando se empleen au;as

C,ya #ue t ienden a romperse y mirar. l prorama terapGutico debe incluir un plan prospect ivo para su

e"tracción. (e ha informado asimismo de la colocación de una placa con ancho el ancho se si tuó en la

supe rfici e interna del acromion y la placa se fi;ó en la superficie superior

del e"tremo distal de la clav'cula no obstante, se precisa su e" tracción en todos los casos y supone una

impo rtante ar esi ón para la articulación 2.

La fi ;ación entre la clav'cula y la apófisis coracoides puede llevarse a cabo con ayuda de tornil los, cercla;eso una amplia ama de suturas absorbibles y no absorbibles, vendale y esparadrapo. Los tornil los constituyen una

fi;ación temporaly, de ordinario, deben e"traerse. s bastante frecuente #ue se pierda la fi ;ación, en especial

cuando se usa un solo tornil lo. La fi ;ación mediante cercla;es, con alambre o material sintGtico, se efectuará a

travGs de ori f icios de trepanación para arant i8ar la reducción e"acta de la art iculación 2 e impedir la

am pu tación de l e"tremo distal de la clav'cula o la apófisis coracoides.

La reconstrucción de los l iamentos coracoclavicu 4ares con una transposición de los coracoacromiales se

asocia casi siempre con una resección del tercio dista4 de la clav'cula. La transposición del vGrt ice de la

apófisis coracoides o del tendón con;unto a la clav'cula se ha denominado reconstrucción dinámica. La resección

del e"tr emo dis ta4 de la clav 'cu la for ma par te del tratamiento audo de las separaciones 2 y las secuelas tard'as.

2ada ve8 se presentan más tGcnicas #ue combinan los procedimientos anterior es. =e ordinario , se combina la

reconstrucción del l iamento coracoclavicular con una f i ;ación coracoclavicular con o sin resección de la

porción distal de la clav'cula. 6asta la fecha, no se ha efectuado ninuna comparación prospectiva entre estas

tGcnicas $ aisladas o combinadas& #ue facilite la elección del tratamiento.

Reconstrucción tardía y tratamiento de las secuelas de las luxaciones acromioclaviculares. Los resultadosdescritos por sBola y cols.O con la resección aislada del tercio distal de la clav'cula en afecciones crónicas

de la art iculación 2 son pobres. Los me;ores resul tados correspondieron a los pacientes #ue hab'an sufr ido

con anterioridad separaciones 2 y a a#uellos en los en #ue la resección fue Xl0 mm,

n otro estud 4 0 / / se revisó a PP pacientes sometidos a tratamiento #uirHrico de lesiones de tipo 111 en 1F

casos se hab'a practicado u na reconstrucción tard'a. l tratamiento de los ca sos crónicos consistió en la fi ;ación

coracoclavicular con sutura no absorbible, resección del e"tremo distal de la c lav'culay reconst rucción

liamentosa con el liamento coracoacromial. l FF % de los enfermos obtuvo resultados satisfactorios. Las repa-

raciones precoce s c omportaron una evolución sinificativ amen te me;or #ue las tard'as.

Quvy cots.O l levaron a cabo un estudio de reconstrucciones tard'as consistentes en fi ;ación coracoclavicular

con tornil los, resección del e"tremo distal de la clav'culay reconstrucción de los l iamentos costoclavicularescon los coracoacromiales. =e los /3 pacientes seuidos durante un promedio de 5,/ aos, 1@ $3 %& loraron

resultados e"celentes. Los cuatro pacientes con resultados reulares y malos se hab'an sometido previamen te al

menos a una artroplastia con resección. stos datos apoyan el principio de la resección de la porción distal de la

clav'cula y la reco nstru cción de los liame ntos como trata mient o de la le sión 2 de, tino 111 crónica asintomática

FRACTURAS DE LA CLA2CULA

Las fracturas de la clav'cula se dividen en tres rupos en función de su ubicación+ tercio medio $5 % de las

fracturas&, tercio lateral $10 %&y terc io media& $5 %&. Las f racturas del terc io lateral de la c lav'cula se

subclasi f ican a su ve8 en otras cateor'as y se e"ponen con posterior idad. l estudio radiolóico de las

fractura s clavicul ares com prende u na proye cción !, as' como proyecciones con inclinación cefálicay caudal a

fin de determinar la locali8ación de la lesióny la manitud del desp la8amiento.

Tratamiento no 0uirrgico


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2asi todas las fracturas del tercio medio de la clav'cula pueden tratarse de forma no #uirHrica con un venda;e

en durante M semanas. n cabestri llo durante los primeros F a 10 d'as para carar el peso del bra8o ayuda a

mit iar el dolor. ndersen y cols.O no describieron ninuna di ferencia entre los pacientes tratados con un

cabestri l loy a#uellos a los #ue sólo se aplicó un venda;e en , pero no se ha publicado ninHn otro estudio com -

parativo recientemente. n el pasado, estas lesiones se trataban conyeso toracobra#uial, pero el interGs de esta

modalidad terapGutica es meramente histórico.

2asi todas las fracturas de la clav'cula consol idan sin molest ias residuales y la capacidad funcional serecupera por completos . La incidencia de seudoartrosis $definida como la ausencia de consolidación P-M meses

despuGs de la lesión& oscila entre el 0,4y el 5 %. n diversos estudios recientes se han comunicado tasas

sinificativamente superiores de seudoartrosis asociada a las fracturas con despla8amiento. 2uando las fracturas

despla8adas de la clav'cula consolidan con acortamiento, se oriina una deformidad estGtica $en el luar de la

fractura debido a la asimetr'a de los hombros&, aun#ue no se pierde la movil idad, la fuer8a ni la función del

hombroO. n ocasiones, aparece una lesión del ple"o bra#uial como compl icación tard'a por la compresión

e;erc ida por un callo hiper trófi co o bien asoc iada a la seudoartrosis de la fractura.

(n"icaciones ara el tratamiento 0uirrgicoagu"o

Las indicaciones para la fi ;ación interna de las fracturas claviculares comprenden las fracturas abiertas y lasasociadas a traumatismos vasculares subyacentes. un#ue a veces se producen lesiones asociadas del ple"o

bra#uial, muchos de estos pacientes se recuperan de forma espontáneaW sin necesidad de intervención

#uirHrica.

s frecuente la deformidad en tienda de campaa de la piel #ue rodea el foco de fractura, aun#ue casi nunca

proresa hasta una perforación cutánea. n esta situación, sólo está indicado el tratamiento #uirHrico cuando la

perforación cutánea es inminente o cuando resulta afectada la sensación normal de dolor, como sucede en los

enfermos con traumatismo craneal o crisis convulsivas.

lunas fracturas de la clav'cula precisan fi ;ación interna cuando se asocian a una fractura ipsolateral de la

escápula o a volet costal $inestab ilidad traumát ica del tór a"& #ue e" ie una estabili8ación de las costillas.

=iversos autoresW ,W ,W han recomendado la fi ;ación interna de las fracturas de la clav'cula con despla8amiento

importante, a fin de evitar el elevado rieso de seudoartrosis asociado al tratamiento no #uirHrico.

Tratamiento 0uirrgico

Las v'as de aborda;e #uirHrico se basan en una incisión pa ralela al huesoy, en otros casos, paralela a las l'neas

de Laner. (e intentará identificary proteer los nervios supraclaviculares, #ue atraviesan la l'nea de incisión. n

casi todos los casos se fi;a con una placa de compresión dinámica de 3,5 mm, una placa de compresión dinámica de

contacto reducid 0 31 o una placa de reconstrucción. La placa debe estar contorneada para describir la comple;a

curvatura de la clav'cula y su ubicación ópt ima es la superf icie superior $de tensión& del hueso. l in;erto

adicional de hueso corticoespon;oso sólo es necesario para el tratamiento de fracturas con conminución e"trema.

"iste una alternativa a las placasy tornillos #ue consiste en la fi;ación intramedular con au;as roscadas ruesas,

mientras #ue no se debe intentar la fi;ación con au;as C lisas de pe#ueo calibre.

La fi;ación interna de las fracturas recientes se asocia a una elevada tasa de complicaciones $más del /0 % en

una serieO &. Las complicaciones observadas con m ayor frecuencia consisten en infección, una cicatri8 antiestGticay

seudoartrosis.

Tratamiento "e la seu"oartrosis "e las fracturasclaviculares

Las indicaciones para el tratamiento #uirHrico de las fracturas claviculares con seudoartrosis se asocian a

disfunción neurovascular o dolor #ue limitan la función. (e recomienda evitar la ciru'a por ra8ones meramente

estGticas, ya #ue la fea cicatri8 resultante anulará cual#uier posible beneficio lorado con la corrección de la deformidad.

La tGcnica de fi ;ación interna es similar a la descrita para e tratamiento de las fracturas recientes. (e ha

descr it o l a f i; ac ió r con p lacasW o con au;as i n tramedulares l a rasO ,W y se har obtenido resultados

e#uivalentes con ambas tGcnicasO. La mayor'a de los pacientes presenta seudoartrosis atrófica en esto casos, el

procedimiento #uirHrico deberá comprender la resección de los e"tremos del hueso unida a la abertura del conducto

intramedular en el luar de la seudoartrosisy un in;erto suple mentarlo de hueso corticoespon;oso.

Las complicaciones postoperatorias son similares a las obser varias tras el tratamiento #uirHrico de las

fracturas recientes Ko obstante, en todas las series se comunicaron una elevadY tasa de consolidación $superior al


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5 %& y resultados buenos

e"celentes.lunos autores han subrayado la necesidad de evitary repo ner la pGrdida de lonitud en el luar de la seudoartrosis

inser

tando un in;erto óseo intercalado en el momento de la intervenciónW. La pGrdida de lonitud de la clav'cula se

traduce en debil idad del hombro para la abducción debida a la aducción de la cintura escapular. 2on todo, en

una serie P/ se obtuvieron resultados estGticosy funcionales aceptables, pese a no correirse el estrechamiento de lacintura escapular en el momento de la c iru'a.

FRACTURAS DEL E'TRE,+ D(STAL DE LA CLA2CULA

Las fracturas del tercio distal de la clav'cula se clasifican en tres tipos seHn el sistema de Keer y :ocB


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la tGcnica de elección cuando el dianóstico no está claro, as' como para pacientes menores de /5 aos con

posib le lesión epifisaria.

La art iculación 2 continHa muy inestable tras la lu"ación anterior y con frecuencia Gsta recidiva poco

despuGs de efectuar una reducción cerrada en principio sat isfactoria. !or suerte, las lu"aciones anteriores

apenas se acompaan de discapacidad funcional a laro pla8o, aun cuando la art iculación 2 se encuentre

despla8a da a la i8#uier da. !or consiuie nte, e l trata miento óptimo de casi todas las lu"aciones anteriores de la

articulac ión 2 parec e e l si ntom ático, siemp re despuGs de c omen tar con el paciente la evolución #ue cabe esperar.(i se opta por la reducción cerrada, es preciso anestesiar al paciente, #ue se colocará en decHbito supino con

un co;'n entre ambas escápulas . l co;'n d ebe ser lo bastant e rand e como para elevar ambos hombros 5 cm o

más por encima de la superf i2ie . La maniobra de reducción consiste en abducir el hombro @0J, traccionar

lateralmente del bra8o y! a veces, aplicar una presión hacia atrás sobre ambos hombros.

Lu.ación osterior "e la articulaciónesternoclavicular

l dianóstico de lu"ación posterior de la articulación 2 se aseme;a al de las lu"aciones anteriores, aun#ue

e"isten alunas di ferencias impor tantes. =ebido a la posibi lidad de #ue se les ionen las estructuras del

mediastino por la cabe8a medial despla8ada de la clav'cula, las lu"aciones posteriores de la articulación 2

e"ien un dianósticoy un tratamiento más enGricos. veces, el esófao o la trá#uea #uedan comprimidos,lo #ue oriina s'ntomas de disfaia o disnea. s necesario un estudio neurovascular minucioso para evaluar posibles

lesiones de las

estructuras macrovasculares o del ple"o bra#uial. La I2 está indicada en todos los casos de posible lu"ación

posterior de la articulación 2 para confirmar el dianósticoy determinar si e"iste lesión de las estructuras

mediast'nicas.

Tratamiento de las lu"aciones posteriores. s preciso reducir todas las lu"aciones posteriores de la

art iculación 2. l mGtodo de reducción cerrada es seme;ante al apl icado en las lu"aciones anteriores. n

ocasiones se necesita la manipulación per-cutánea de la clav'cula con una toalla a modo de pin8a o con unas

pin8as punt iaudas para hueso a f in de faci l i tar la reducción. =e ordinario, la art iculación 2 permanece

estable tras una reducción cerrada satisfactoria. =espuGs de la reducción, el t ratamiento consiste en la

inmovi l i8ación con un cabestr il loy un venda;e $durante 3 o P semanas& o con una cincha de la clav'cula en $durante P a M semanas& seuida de un prorama de e;ercicio activo.

stán indicadas la reducción abiertay la estabi l i8ación de la art iculación 2 con lu"ación posterior cuando

la reducción cerrada no dG resul tado o cuando la ar t iculación permane8ca inestable t ras un intento de

reducción cerrada. Las tGcnicas comprenden la estabi l i8ación de la art iculación con sutura y la reparación o

reconstrucción de los te; idos blandos. (e desaconse;a la f i ;ación con au;as C por las numerosas compl ica-

c i on e s d e m i r ac i ón d e l a a u; a . r in B er y 2 0 15 . P desc ri b i e ron una nueva t Gcn ica de f i ;a c i ón con

torni l los en un solo caso.

Lu.ación esternoclavicular con lesión eifisaria

l cierre óseo del tercio medial de la ep'fisis clavicular no se completa hasta los /5 aos. !or consiuiente,

hasta esta edad, las lesiones de la articulación 2 pueden representar una fractu ra-epifisiólisis completa P1 . ltratamiento es similar al descrito para las lu"aciones posteriores de la articulación 2.

Tratamiento "el "olor ostraum3tico "e la articulación esternoclavicular

La e"Gresis del e"tremo media4 de la clav'cula proporciona resultados e"celentes. Ko se deben resecar más

de 1-1,5 cm de clav'cula y se e"tremará la precaución para preservar la inser ción del l iamento costoclavicular.

(i este liamento no está intacto, se recomienda su reconstrucción a fin de obtener un resultado satisfactorioO.

4(4L(+5RAF2A C+,E*TADA

1. ( tephens KQ, 9oran (, 2orvo !, erns tein + ( in i f i cante o f scapu lar f rac ture i n the b lun t -trauma patient. nn mer 9ed 1@@5/M+P3@-PP/.

1 . 9 il le r 9 , 9 il le r 2 + n; u ri es t o t h e s h ou l de r ir d le + 7 ra ct ur es o f t he s ca pu la , c la vi cl e,acromioclavicular ;oint , and ster nocl avic ular ;oint , in Lev ine 9 $ed& + Erthopaedic Cno


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I% Ameri&$n A&$'em! o( Orto*$e'i& Sur+eon, 199 ** 3-13.

3. u&/erm$n Kov$# K Cuomo r$&ture, o( te ,&$*u#$ in 4e&/m$n 5e&i) In,tru&tion$#Cour,e %e&tur$, 2. Ro,emont I% Ameri&$n A&$'em! o( Orto*$e'i& Sur+eon, 1993 ** 261-271.

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. Gu! K 8irt MA Gri((in % Ro&/;oo' CA r Re-

&on,tru&tion o( &roni& $n' &om*#ete 'i,#o&$tion, o( te $&romio$vi&u#$r =oint. C#in Orto* 1997"36137-19.

. An'er,en K en,en PO %$uritEen Tre$tment o( $vi&u#$r (r$&ture, i+ure-o(-ei+t ?$n'$+ever,u, $ ,im*#e ,#in+. A&t$ Orto* S&$n' 1976"761-6.

*" @or'vi,t A Peter,,on C Re'#un'-one## I Mi'-&i$vi&ie (r$&ture, in $'u#t, >n' re,u#t ,tu'! $(ter &on,erv$tiv$ tre$tment. Orto* Tr$um$ 1997"1262-6


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Cuarenta fracturas con consolidación viciosa y (de un total de .) con seudoartrosis mantenían unbuen funcionamiento"

3" Ro?in,on CM r$&ture, o( te $vie in te $'u#t$ >*i'emio#o+! $n' $,,i(i&$tion. :one ointSur+ 1997"70136


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3. @or'vi,t A Peter,,on C Reun&i-one## I Te n$tur$# &our,e o( #$ter$# $vie (r$&ture 1511-21) !e$r (o##o;-u* o( 110 &$,e,. A&t$ Orto* S&$n' 1993" A&ute tr$um$ti& retro,tern$# 'i,#o&$ tion o( te $vi& #e. :one ointSur+ 197"

2 Fracturas de La Escápula y La Clavícula

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