2.- Cirugia PlÔÇástica

Dani Eisen – Mane Brahm 1

TRAUMA MAXILO FACIAL . DEFINICIÓN: Corresponde a aquellas lesiones producidas por variados agentes, ya sea de evolución aguda o crónica, que compromete: estructuras nobles, tejidos blandos y/o huesos de la región maxillofacial. CAUSAS:

- Accidentes automovilísticos y de transito responsable del 70% de los casos - Politraumatizados 10% - Asaltos, agresiones - Accidentes deportivos - Caídas - Lesiones por arma de fuego

ANATOMÍA FACIAL: - Esqueleto cráneo-maxilo-facial: corresponde a una estructura diseñado para protección de las

partes blandas contenidas. Incluye: o SN, vías respiratoria y digestiva, o Músculos de la expresión o Músculos función ocular y bucal o Órganos de los sentidos visión, gusto, olfato y audición (más frecuentemente afectado:

visión) - Cabeza: bóveda craneana + macizo maxilofacial (compuesto por vigas y pilares). - Vigas y Pilares: elementos maestros que permiten reconstrucción y fijación de la osteosíntesis.

Su reducción y estabilización garantiza la perfecta recuperación de los volúmenes de cara. o Vigas (horizontales): reborde orbitario superior e inferior, arco zigomático, reborde alveolar

del maxilar, cuerpo mandibular. o Pilares (verticales): rebordes orbitario lateral y medial (apófisis ascendente del maxilar),

unión zigomático- maxilar, unión pterigo maxilar, rama manipular. Estas zonas tienen importante para el tratamiento y la posición de las placas de reparación:

PUNTOS FACIALES: - Puntos pilar: partes resistentes donde deben ponerse las placas.

Para la reparación es insertar en las partes firmes de la cara (las vigas y los pilares del macizo maxilofacial): cuerpo mandibular, reborde alveolar diente, cuerpo malar, apófisis ascendente del maxilar, apófisis frontal malar, arcada supraciliar, etc. (Los pilares son los verticales y las vigas los horizontales). En estos puntos firmes es donde se colocan las placas en la reparación.

- Puntos débiles: cuello condilar, apófisis coronoide, ángulos, emergencia del nervio, línea media.

FISIOPATOLOGÍA: - Eº de un trauma: E= ½ MxV2. Por esta razón es muy importante velocidad en trauma

CIRUGIA PLÁSTICA

Baja Eº: Fractura (Fx) + simples, con < desplazamiento.

Alta Eº: F + complejas, > desplazamiento, extensión y conminución., > compromiso partes blandas.


- Condiciones de vida actual: > velocidad de los accidentes, > violencia, aumento exponencial de la Eº participante en un trauma.

- Fx por sobrecarga mecánica: una fracción de segundo superresistencia ósea y determina su disrupción. Hay interrupción del flujo sanguíneo en hueso y tejidos adyacentes.

CICATRIZACIÓN FXS ÓSEAS: Primaria: objetivo principal del tratamiento - Sin formación de callo óseo, proceso se acorta en una etapa. - Requiere perfecta reducción, buen aporte sanguíneo, estabilización rígida y ausencia de micro

movimientos. - Importante la compresión ínter fragmentaria. Secundaria: - Reparación clásica con callo óseo, cuando fx se reduce solo ortopédicamente. - Requiere la separación entre los fragmentos, daño vascular importante, deficiente estabilidad y

ausencia de compresión. - Por la movilidad ínter fragmentaria se ve cascada de diferenciación celular desde tejido de

granulación, tejido conectivo, fibrocartílago y cartílago, para formar hueso. Etapas de la cicatrización ósea:

Inflamación: 24- 48 hrs. Hemorragia y hematoma

Proliferativa: 48 hrs- 2 sem PMN y macrófagos.

Callo fibroso o provisional: 2ª-3ª sem No se produce si se usa fijación rígida (cicatrización primaria). Forman tejido óseo no laminillar

Consolidación o callo óseo final: 4ª sem Osteocitos depositan sales minerales formación tejido óseo laminillar y trabéculas óseas, ordenando y dando estructura final.

Remodelación: > 4ª sem hasta >6 meses Reabsorción y producción ósea, gran importancia funcionalidad (estrés mecánico) y reabsorción de callos periféricos.

Las etapas 3 y 4 son características del hueso, el resto es de toda cicatrización. CLASIFICACIÓN: determina la conducta - Según tipo Fx: abierta/cerrada, simple/conminuta, desplazada/no desplazada,

estable/inestable. - Según elementos afectados y localización: Trauma partes blandas- Trauma esqueleto facial :

o Tercio superior (sobre reborde orbitario superior: Fx fronto orbitarias) o Tercio medio (entre reborde orbitario superior y linea interdentaria: Fx naso-orbito-

etmoidales, Fx zigomático-maxilar) o Tercio inferior (bajo línea interdentaria: Fx mandibular)

EVALUACIÓN CLÍNICA: el traumatismo maxilofacial es la última prioridad de del la cadena de ABC, ya que no reviste riesgo vital por sí solo, sin embargo, a menudo se acompaña de lesiones asociadas de diversa severidad. Entonces: DESCARTAR LESIONES ASOCIADAS DE RIESGO VITAL Y DIFERIR EL TRAAMIENTO DE LAS LESIONES A UNA INSTANCIA POSTERIOR.


1) Primero: ABCDE- ATLS: a) Manejo vía aérea: traumas

maxilofaciales severos tienen riesgo de obstrucción vía aérea superior por los mecanismos nombrados anteriormente.

b) Obtención de vía aérea artificial es mandataria si hay clara obstrucción, imposibilidad de limpiar secreción o inconciencia. La más utilizada es la intubación orotraqueal, cuidado en lesión de columna cervical y fx de base de cráneo.

c) Control de la hemorragia: Hemorragia masiva por trauma maxilofacial es poco frecuente. Mayoría de los casos se controlan con presión y hemostasia en pabellón Algunas causas:

o Lesión masiva de cuero cabelludo o Herida penetrante partes blandas o Fx del tercio medio: son complicadas por ser menos accesibles. En esos casos hay

que hacer taponamiento nasal anterior y posterior, fijación intermaxilar, angiografía y embolización selectiva, ligadura de carótida externa y temporal superficial).

d) Lesiones traumáticas asociadas: o Lesión grave de columna cervical (2-4%) o TEC (50%) o Lesión intracraneal (5-10%) o Fx de base de cráneo (25%) o Lesión ocular: 25-29%, ceguera (2-6%), muy importante intervención oportuna del

oftalmólogo. e) Evaluación de partes blandas y tejidos nobles: importantes ya que de ellos depende la

cicatriz que quedara en la lesión y la funcionalidad. o Lesiones abrasivas:

i. Son producidas por fricción y de carácter erosivo. La piel circundante tiene un aspecto “mortificado”.

ii. CONDUCTA: Aseo prolijeo curación exenta de humedad y vendaje suelto. Cambiar la curación cada 2 o 3 días.

o Heridas netas: i. Regulares y los bordes al ser afrontados coinciden ii. CONDUCTA: Aseo prolijeo y sutura desde el plano profundo a superficial con

material fino y reabsorbible. Esto debe ser con: puntos finos, cerca de los bordes de la lesión y retirarse en forma precoz. Luego cubrir con un vendaje para inmovilizar la zona.

o Heridas en bisel: i. Corte oblicuo de distinto espesor, por lo tanto no coinciden al afrontarlos. ii. CONDUCTA: Transformarla en una herida neta y tratarla como tal.

o Heridas a colgajo:

Importante descartar: - Obstrucción de vía aérea superior:

o Por cuerpo extraño: o Piezas dentales o Coagulos sanguíneos o Piedras o Vidrios

o Por caída de la lengua: o Por fractura bilateral de la mandibula o Por TEC asociado

- Hemorragias externas importantes - TEC - Trauma torácico - Trauma abdominal - Fracturas


i. Solución de continuidad ii. Cara: por la mayor irrigación, es posible realizar el tratamiento definito

inmediato, pero evaluando la posible necrosis del colgajo. iii. CONDUCTA: Aseo quirúrgico prolijo, cobertura con material que evite la

humedad local. o Heridas complejas:

i. Son aquellas que comprometen estructuras profundas como tendones, nervioso o huesos.

ii. CONDUCTA: Urgencia diferida, a excepción de la lesiones vasculares que deben resolverse de inmediato.

o Herida mutilante: i. Destrucción completa ii. CONDUCTA: regularizar el segmento afectado “economía es la regla” y

cobertura cutánea. 2) Evaluación maxilofacial:

a) Anamnesis: mecanismo lesional y tiempo de evolución (hacerse una idea de la magnitud y posibles lesiones). Patología asociada, etilismo, alergia, medicamentos, Fx faciales previas, alteraciones visuales, piezas dentarias, maloclusion, tratamientos previos recibidos. Síntomas: dolor localizado, hipoestesia, maloclusion, diplopia. En general la cara se sutura aunque hayan pasado más de 6 horas, por lo tanto, es mejor esperado y derivar que hacer una mala sutura apurado o sin las mejores condiciones.

b) Examen físico: o Inspección:

i. Dividir en 3 tercios: 1. Superior: entre la línea de implantación del pelo y los arcos supraciliares. 2. Medio: por los arcos supraciliares por posterior y el reborde

dentoalveolar por inferior. 3. Inferior: mandibular o maxilar

ii. Comparar hemicaras, buscar asimetrías, aplanamientos, humdimientos. iii. Rigurosa inspección a la cavidad oral, buscando alteraciones de los movimientos. iv. Tener claro que solo la musculatura mandibular puede presentar mayor

desplazamientos, por esto se acompañan de escaso o nulo dolor o Palpación: sistemática y ordenada de cefálico a caudal, bilateral y simetrica en

prominencias óseas, escalones fracturarios, dolor localizados, movilidad patológica, crepitación ósea, hipoestesia.

i. Oftalmológico: agudeza visual, campos, motilidad ocular, parpados, conjuntivas, córnea, respuesta pupilar y fondo de ojo.

ii. Auditivo: hemotimpano, perdida LCR (fx de base de cráneo), signo de Battle (equimosis mastoidea).

iii. Nasal: epistaxis, especuloscopia anterior para descartar hematoma septal, rinorrea por LCR.

iv. Oral: piezas dentarias sueltas o ausentes, lesiones intraorales, oclusion dental y apertura bucal.

c) Evaluación radiológica: o Estudio completo siempre que condiciones generales del paciente lo permitan.


o Permite confirmar el dg, ver detalles de él (tipo, rasgo de fx, etc), planificar el tratamiento y también es útil en evaluación de resultados. Tiene implicancias medico legales.

o Rx simple es muy importante aunque TAC es más exacto y permite reconstrucciones 3D.

o Con evaluación clínica y Rx simples (cráneo AP, lateral y Waters) se pueden dg el 80-90% de las Fx maxilo faciales como screening.

o Permite al medico general clasificar fx y solicitar evaluación con especialista.

o Rx Simples: i. Cráneo AP: dirección de dorsal a ventral observa rebordes orbitarios sup, zona

frontal, reborde mandibular, senos frontales y etmoidales, cuerpos extraños. Se sobreproyecta la base del cráneo en 1/3 medio. No es realmente útil

ii. Cráneo Lateral: huesos de la cara, silla turca, seno frontal, huesos nasales, espina nasal y mandíbula (rama). Esta tampoco está indicada

iii. Waters: es la más útil. Se toma en 45º con visión superior para desproyectar la base de cráneo. Toma mas utilizada para 1/3 medio se ven senos maxilares, cigomas, rebordes infraorbitarios, suturas frontomalares, apófisis piramidales, arcos zigomáticos, apófisis ascendentes de los maxilares, tabique nasal y pirámide nasal, huesos nasales. Ver por lateral la “s” itálica (S) si no está o es asimétrica, sospechar Fx del cigoma. Sigue estando vigente, porque desproyecta la base del cráneo.

iv. Huesos nasales propios: Poco útil pero igual hay que pedirla siempre, se ve el cambio de hueso a cartílago, no confundir con fx. Visualiza los huesos propios y la espina nasal en vista lateral. Con técnica blanda permite ver estructuras cartilaginosas.

1. Malar oblicua: aprecia mejor el malar, reborde infraorbitario de ese lado, piso orbita, proceso piramidal, seno maxilar y arco zigomático.

2. Hirtz: evaluación arcos zigomáticos. 3. Cadwell-Towne: vista posterior, evaluación mandíbula. 4. Panorámica o ortopantomografia (OPG): plano circunferencial, se ve en

un plano todo el maxilar sup y mandíbula. Sigue estándo vigente. 5. Oclusales: placas de rayo dental.

o TAC: i. Examen de elección antes y después de la corrección. ii. Ventana ósea, cortes axiales y coronales, incluir los 3 tercios, hacer

reconstrucción 3D, es el mas exacto anatómicamente y Gold estándar de comparación.

o RNM: i. Más caro y menos disponible. ii. Poco útil en general, pero sirve para evaluación ATM y piso orbitario.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO:

Tratamiento en una fase, de tejidos blandos y duros.

Exposición amplia de todos los focos de Fx, se aborda por las partes blandas comprometida

En general se piden: H. nasales propios, cráneo AP y lateral, Waters.


Reducción anatómica de vigas y pilares

Preservar al máxima vascularidad ósea y de otros elementos nobles.

Fijación rígida, neutralizando las fuerzas funcionales.

Recuperación temprana de la función. Para disminuir secuelas estéticas y funcionales. Para lograr esos objetivos hay que tener en cuenta que los diferentes tercios de la cara tiene diferencias biomecánicas:

Tercio superior y medio Tercio inferior

Estructura Pilares y vigas finas delimitan cavidades

Se comporta como hueso largo

Composición Hueso cortical Corticoesponjoso

Músculos Mm débiles Inserción mm poderosos

Carga funcional Menor Mayor

Desplazamiento de fragmentos

Por impacto Por tracción mm

Otro elementos Cavidades paranasales, nervios y dientes.

Dientes, nervios, atrofia senil

Manejo herida aguda: Examen completo (físico e imágenes) - Vías de abordaje: deben proveer acceso adecuado, sin alterar funcional ni estéticamente, 1º

opción, heridas del paciente, elección en cada caso. - Osteosintesis maxilofacial: su objetivo es permitir fijación de la Fx y cicatrización. La fijación

puede ser: o Externa: reducción ortopédica, son quirúrgicas y cicatrización ósea secundaria o Interna: con material de osteosintesis como placas y tornillos de titanio, permite

cicatrización primaria - Organización: Hay diferentes sistemas de osteosintesis, la elección dependerá del caso. Lo

mismo con los materiales, el mas utilizados actualmente es el titanio.

1.- LESIONES OSEAS: FRACTURA NASAL Y NASOSEPTAL: Epidemiologia: una de las fracturas más frecuentes en el ser humano, por lo que es importante que sea diagnosticada por un medico general. Puede comprometer: apófisis frontal del maxilar, cartílago nasal o tabique. Cuadro clínico:

Fx maxilofaciales mas frecuentes, según magnitud trauma, cual sea la lesión.

Dolor (variable), laterodesviación o aplanamiento del dorso de la nariz, edema y epistaxis ( que no implica necesariamente fx)

Obstrucción respiratoria, resaltes y especulas óseas, laterorrinia, depresiones.

Según tipo de carga, la osteosintesis se clasifica en:

Carga compensada: carga funcional se comparte entre hueso y placa. Se usa en Fx simples

Carga soportada: toda la carga en la placa, en fx complejas, con gran fragmentación, etc.

Compresión: Presionar fragmentos óseos entre si para evitar movilidad y promover cicatrización primaria. No es indispensable, contraindicada en tercio superior y medio y no debe usarse en osteosintesis de carga soportada. Puede ser por placas de compresión o tornillos tirafondos.


MUY IMPORTANTE: siempre realizar especuloscopia. Porque la única urgencia de la fx nasal es el drenaje del hematoma del tabique si lo tuviera, porque sino este se necrosa y luego se perfora.

Diagnostico:

Busco crepitación y/o movilidad patológica

Rx Waters y huesos nasales propios, no cambian conducta pero son importantes por medicolegal. Se solicita TAC si sospecho fx del tabique. (CONFIRMAR CON APUNTES DANI)

Tratamiento:

50% de las fx nasales requiere tratamiento y solo 15% tienen lesión aguda del tabique.

Se operan solo si es desplazada: se reduce anatómicamente en pabellón con anestesia local en el sitio de la fractura o en nervio supra e infraorbitarios. Luego se tapona por 24 a 48hrs y en forma auxiliar se instala una férula externa 7 a 10 días. Puede diferirse hasta 2 semanas y debe ser hecha por alguien entrenado porque la deformidad post trauma nasal: 15-45%.

Las no desplazadas: no se hace nada (aparte de ver si hay hematoma del tabique) y se trata con analgesia y control.

HEMATOMA DEL TABIQUE: drenaje por incisión retrocolumenar y poner taponamiento anterior. FRACTURA DEL ARCO-CIGOMÁTICO: Cuadro clínico: 2º en frecuencia (después de nasal).

Complejo cigomatico maxilar tiene funciones estéticas y funcionales.

Equimosis y edema periorbitario, apalanmiento del pómulo, hundimiento del arco zigomático, dolor, equimosis vestibular superior, resalte en reborde orbitario y apretura piriforme, trismos (dolor a la apertura bucal), hipoestesia infraorbitaria que da un hormigueo en la region, enfisema subcutaneo, desplazamiento inferior del canto externo, alteraciones pupilares, diplopia, enoftalmo.

Diagnostico: la clínica suele se evidente, pero puede complementarse con una desproyeccion tangencial del arco cigomático. Clasificacion: no desplazadas (10%) y desplazadas (90%). De estas ultimas el un 10% son del arco y un 80% son del cuerpo Tratamiento: Indicación quirurgico según repercusión estética y funcional. Reducción bajo anestesia general, mediante un abordaje por la fosa temporal, donde se inserta un elemento que eleva los segmentos. En algunos casos puede ser necesario el uso del placas. FRACTURA MALAR: Cuadro clínico: edema, equimosis periorbitaria, hematoma local y equimosis subconjuntival. Hay anestesia infraorbitaria y una vez reabsorbido el edema hay ptosis palpebral, con posible descenso de la pupila y hundimiento. Al examen físico tenemos una palpación lateral de punto doloroso y escalono seo en el reborde indraorbitario y la unión cigomatomalar y al examen oral hay una menor profundidad del vestíbulo oral superior Diagnostico: se complementa con una proyección de Waters Tratamiento: reducción percutánea y contención con osteosíntesis FRACTURA ORBITARIA: Orbita: 7 huesos, protección globo ocular (permite que ceda primero el hueso que el ojo. Paredes mas debiles: piso y pared medial. Cuadro clínico:


Fractura de orbita aislada, es por impacto directo de alta Eº que produce un aumento brusco de la presión infraorbitaria (entallamiento, Blow-out),

Edema, equimosis periorbitaria, hemorragia subconjuntival. Fractura de techo: Hundimiento local y marcado exolftalmos Escalon oseo en el reborde supraorbitario AP de cráneo y proyección de Waters

Fractura de piso: Descenso pupilar, alteración de la movilidad ocular a cealico y latera, con marcado enoftalmos Indemnidad osea en el reborde orbitario Hay una comunicación entre la orbita y el seno frontal Proyección de Waters y TAC de orbita

Diagnostico: Mejor examen para evaluación de orbita: TAC. Rx menos útiles. Clasificación:

Estallamiento puro: solo se afectan paredes, sin el reborde.

Estallamiento impuro: compromiso reborde, por fx huesos faciales adyacentes. Tratamiento: indicado en caso de enoftalmo y atropamiento mm. Reconstrucción del reborde y paredes y partes blandas, quirurgico y con material sintetico. Al terminar cirugía, realizar prueba de duccion forzada del ojo para determinar correcta movilidad ocular. SIEMPRE EVALUAR: - Hematoma retrobulbar (grave porque comprime el nervio óptico puede dar ceguera. Se ve

protrusion del ojo, exoftalmo) - Desprendimiento de retina. FRACTURA NASO-ORBITO-ETMOIDAL: Cuadro clínico:

Fractura centro de la cara, etmoides, nasales propios y apófisis ascendentes de los maxilares. Es la zona de la cara con menor resistencia.

Síntomas y signos de pares medial de la orbital y nasoseptal. El telecanto y la nariz aplanada son los síntomas cardinales.

Tratamiento: Reducción abierta y fijación interna, con acceso coronal. Lo más importante es dejar bien ubicado el canto interno. Manejo de fractura de orbita y tabique. 2.- FRACTURAS DEL TERCIO SUPERIOR DE LA CARA: FRACTURA DEL SENO FRONTAL: Cuadro clínico: depresión ósea, equimosis, anestesia supraorbitaria, crepitación, rinorraquia Diagnostico: Clínico + rx simple. Aunque el TAC es más preciso y se usa si la lesión es mayor. Tratamiento: - Pared anterior: solo se tratan las desplazadas 2-3 mm (defecto estético) - Pared posterior: todas se tratan - Pared inferior: es más difícil dg y tto, si drenaje sinusal es bueno evolucionan bien, si no se

pueden complicar (sinusitis mucoceles, etc). 3.- FRACTURAS EXTENDIDAS DEL TERCIO MEDIO DE LA CARA: FRACTURA MAXILAR: Requieren de lata Eº, raramente son aisladas. Fracturas clásicas->Le Fort


- Le Fort I: transverso. Sobre las raíces dentarias en el maxilar superior. Se inicia en la espina nasal dirigiéndose hacia atrás comprometiendo palatino y apófisis pterigoides. Paciente no puede ocluir dientes, compromete movilidad.

- Le Fort II: intermedia o piramidal. Asciende por maxilar superior y se separa nariz y maxilar sup de la cara. Es raro que se produzcan tal cual. Sube como “V” invertida. Hay aplastamiento y alargamiento del tercio medio, mordida abierta anterior, movilidad patológica de huesos propios nariz, escalón y dolor infraorbitario.

Le Fort III: separa cara y cráneo (por cordones malar-frontal, maxilar-esfenoides). Generalmente asociado a TEC en traumas de gran energía, por lo que es frecuente que sea fatal. Se examina afirmándole la frente al paciente y se le mueve la cara por el mentón. Se ven signos de le fort II + gran edema de la cara que impide separar parpados para explorar el globo ocular, movilidad de toda la cara, hipertelorismo, obstrucción de las vías respiratorias por descenso del maxilar y por lo tanto del paladar blando.

Tratamiento:

o Tipo I: reducción adecuada y buena oclusion. o Tipo II y III se suma a la importancia de la oclusion la reconstrucción del marco facial

externo, devolver dimensiones correctas a la cara.

Disyunción intermaxilar: en impactos ascendentes sobre la mandibula, sobre la arcada superior dando la separación de ambos maxilares a nivel de la línea media. Hay diastema de los incisivos superiores, dolor agudo en la espina nasal anterior y posterior y aumento del diámetro transversal del maxilar.

4.- FRACTURA DEL TERCIO INFERIOR DE LA CARA - MANDÍBULA: Biomecánica: se comporta como hueso largo, corticoesponjoso, móvil, se insertan mm poderosos, tiene una elevada carga funcional. Fx movilización de fragmentos determinando una zona de tensión, una neutra y una de presión. Clasificación: Según ubicación: - Cuerpo: mediana o sinfisiaria, paramediana, lateral (entre caninos y terceros molares), ángulo - Rama: cuello o cóndilo (más frecuente 40%) Según numero: única, doble, triple, conminuta Según la línea media: uni o bilateral Según impacto: directo o indirecto


Cuadro clínico: dolor, impotencia funcional, gran asimetría facial (por retracción del masetero), edema, equimosis o hematoma en sitio de fx o sublingual, maloclusion dental, hipoestesia mentoniana, silencio condileo preauricular. Fractura del condilo ipsilateral: desviación lateral, oclusion incompleta y dolor frente a la oreja. La mordida abierta no se observa en fx de condilo bilaterales. Fractura lateral: anestesia del mentón y labio inferior ipsilateral (Signo de Vincent) Examen físico: ver simetría con línea media en realacion al maxilar.

- Fractura unilateral: la mandíbula se desvía hacia el lado fracturado - Fracturas dobles o asimétricas: la mandibula se desplaza hacia el lado de la fractura mas

posterior.

Diagnostico: clínica+ rx simples (OPG), siempre es necesario certificar con TAC. Tratamiento: AB para prevenir infección + ortopedia. Fijación intermaxilar (para oclusion), con placas más firmes que la de tensión en las zonas de presion (puede que solo necesite manutención del arco dentario). En postoperatorio es fundamental manutención de buena higiene oral y dieta blanda.

FRACTURA PANFACIAL: Cuadro clínico: comprometen 3 tercios faciales, muy conminutas. Tienen una mezcla de los signos y síntomas de las distintas fx, gran lesión de partes blandas, por lo general paciente grave, con múltiples otras lesiones. Cara de plato, se pierde totalmente la arquitectura. Tratamiento: planificación minuciosa, caso a caso. Manejo multidesciplinario. Principios generales: múltiples y variados abordajes para tener visión de conjunto, reducción anatómica de los fragmentos, estabilización con fijación interna rígida en vigas y pilares, reconstrucción con injertos óseos las zonas multifragmentarias. Seguir secuencia ordenada y lógica en la reconstrucción de cefálico a caudal o al revés o de afuera hacia adentro. Cada maniobra debe ser la base de la siguiente. Dato. Suturas en cara: se sacan tempranamente (como a los 5 días), subdérmico se ocupan reabsorbibles, y dérmico no reabsorbibles lo mas delgados posible (10-0 por ej).


ÚLCERAS POR PRESIÓN .

DEFINICION: Ulceras por presión: Lesión provocada por presión mantenida en una determinada región corporal. Se produce una isquemia del tejido blando por compresión entre dos estructuras rígidas (prominencia ósea y superficie exterior). Esto debe extenderse por 2hrs para que se provoque. EPIDEMIOLOGIA:

- Costos pacientes escarados: Rango $3.000 y 30.000. - 80% se asocia a pacientes con lesiones medulares

o En pacientes paralizados: Incidencia: entre el 7% a 10% Prevalencia: del 3% al 29.5%

- Mas del 62% de los pacientes tienen mas de 70 años. - Otras patologías asociadas: cardiovascular y lesiones ortopedicas

LOCALIZACIONES: Las lesiones se producen donde hay prominencias óseas; el orden de frecuencia: sacra, trocantérea, isquiática, talones. En la Teletón: la isquiática 1º.

- Estas lesiones se ubican de preferencia en áreas que circundan las prominencias óseas: Occipucio, Escápula, Codos, Sacro, Trocánter, Isquion, Rodillas, Tobillos, Talones.

- El 95% de las lesiones ocurre bajo el ombligo y 75% en el área pélvica, generalmente en relación con el decúbito y con la posición sentada

- El 80% de esta patología se asocia a pacientes con lesiones medulares. Otras patologías asociadas son la cardiovascular y las lesiones ortopédicas.

- La edad también es un factor directamente relacionado: más del 62% tienen más de 70 años.


ETIOLOGÍA: La causa final es la PRESIÓN ( motilidad, actividad y sensorio disminuidos).

Su producción está determinada por la aplicación de presión y por la tolerancia tisular mediada por factores intrínsecos y extrínsecos. Presión: - Intensidad debe exceder la p° capilar de los tejidos (32 mmHg), lo q produciría isquemia, muerte

celular y ulceración. - Duración: relación parabólica inversa entre p° y tiempo, es decir, a mayor tiempo de aplicación

de la p° menor es la p° necesaria para generar una úlcera. Se ha demostrado q bajas presiones mantenidas por largos períodos inducen más daño q altas presiones en corto tiempo. Un apoyo mayor a 2 hrs es causal de daño, cuando este supera la presión tisular.

- Efecto: Hipoxia y trombosis a nivel de la microcirculación. En orden de severidad el plano muscular es el más afectado siendo la epidermis la estructura más resistente a la hipoxia prolongada y por ende la última en mostrar signos de isquemia. Efecto témpano de la presión sobre los tejidos blandos, afectando primero al músculo y finalmente a la piel. Infección: la compresión disminuye la resistencia de la piel a la invasión bacteriana, en la cual la alteración colagenolítica contribuye a la aceleración de la necrosis. Los mecanismos serían

de la función linfática, denervación, isquemia y depresión inmunitaria.

Edema: se produce por de la p° tisular y vasodilatación venosa, lo q la p° de la arteria con subsecuente extravasación de líquido. Esto es favorecido por la vasodilatación inducida por la pérdida de tono simpático en los pacientes neurológicos. También contribuye la liberación de


mediadores inflamatorios como respuesta a la compresión traumática. El edema tiene un rol importante en la promoción de las infecciones en las úlceras de decúbito.

FISIOPATOLOGÍA:

1. Factores extrínsecos: (externos al paciente) a) Maceración: incontinencia, transpiración, exudado de la herida producen un exceso de

humedad de la piel, haciéndola más blanda y susceptible de lesionarse: b) Fricción: es el roce con otra superficie daña la epidermis y causa abrasiones superficiales c) Fuerzas cortantes o cizallamiento: la fricción en combinación con la gravedad mueve el

tejido blando sobre un hueso fijo produciendo disrupción de vasos, lo que genera más isquemia. Se produce al elevar la cabecera más de 30º y el paciente se desliza hacia abajo. Esta forma de lesión ocurren en pacientes que tienen daño neurológico y donde hay “deslizamiento” de este, por lo que se somete a fuerzas que son perpendiculares y producen lesión.

2. Factores intrínsecos: (determinados por el paciente)

a) Edad: piel más seca, menos elástica y con reducción de masa tisular. b) Nutrición: la baja ingesta oral o la desnutrición favorecen la producción de estas úlceras. c) Movilidad: en circunstancias normales, las personas se mueven cuando la presión produce

incomodidad y dolor. La parálisis, los trastornos sensoriales, la debilidad extrema, apatía, falta de lucidez mental la sedación excesiva afectan esta respuesta.

d) Hipoxia tisular: favorece la génesis de estas úlceras. Entre estos trastornos están las alteraciones circulatorias o respiratorias, anemia y edema.

e) Higiene: aumenta el número de microorganismos, la macera y la hace más proclive a lesionarse.

f) Lesiones medulares, enfermedades neurológicas, como espasticidad. 3. Factores asociados: (subrayados son los que en realidad importan)

- ANEMIA - HIPOPROTEINEMIA - HIPOVITAMINOSIS - DROGADICCIÓN - PATOLOGÍA SIQUIÁTRICA - INFECCIÓN CRÓNICA - ALCOHOLISMO (HOY NO ES TAN COMUN) - PATOLOGÍA URINARIA, DIGESTIVA - ABANDONO FAMILIAR - PATOLOGÍA ÓSEA Y ARTICULAR - PATOLOGÍA RESPIRATORIA - SDS OBSTRUCTIVOS

DIAGNÓSTICO:

- Eminentemente clínico y por etapificación. - Estudio del paciente: factores deletéreos para la cicatrización, patologías asociadas,

aspectos psicológicos. - Describir la ulcera:

a. Describir características de la herida (ver capítulo Cicatrización Patológica)


b. Localización (sacra, trocantérea, isquiática, talón, otras) c. Dimensiones (largo, ancho y profundidad) d. Fondo (epitelizado, granulado, necrótico, esfacelo) e. Calidad del exudado (cantidad, color, olor) f. Piel circundante

- Estudio de la causa etiológica y determinar si es permanente o temporal. - Evaluación del estado neurológico del paciente. Exámenes de laboratorio (hemograma,

albúmina, coagulación), enfermedades pre-existentes, infecciones intercurrentes (vía urinaria o pulmonar), evaluación nutricional.

- Evaluación local: cultivo de la herida para determinar agente. Evaluar presencia de absceso en fosas pelvirrectales, infecciones osteoarticulares, etc.

- Exámenes complementarios: - Rx simple de eminencias óseas - Fistulografía con medios de contraste (ej en escara profunda) - Scanner y RNM - Cintigrafía ósea (ej osteomielitis) - Ecotomografías, doppler y duplex (patología venosa)

ETAPIFICACIÓN Enfermería: - Estadio I: eritema que no se blanquea con la presión. Piel intacta. - Estadio II: pérdida de piel de espesor parcial. Hay una úlcera superficial y que clínica% coexiste

con una abrasión y/o flictena. - Estadio III: pérdida de piel de espesor total. El compromiso llega hasta la fascia sin

comprometer el músculo. - Estadio IV: compromiso total; muscular, óseo y estructuras subyacentes (articulación,

elementos neurológicos, recto, etc) Ej. En occipucio-> sale LCR. Clasificación quirúrgica: - Grado I: escara <5 cm. Con compromiso del celular

subcutáneo. - Grado II: escara >5 cm, con compromiso

suprafacial. - Grado III: exposición muscular. - Grado IV: exposición ósea y de bursas. - Grado V: compromiso de estructuras profundas como nervios periféricos, vasos sanguíneos,

articulaciones e incluso meninges con salida de LCR.

Etapificacion por riesgo: es que se dan distintos puntajes al paciente según el compromiso general de este, comorbilidades y otros, lo que entrega un riesgo a producir escaras, por lo tanto tendremos que tomar mayores medidas de prevension. COMPLICACIONES: 1. Aumento de la mortalidad:

- Durante una hospitalización, el hecho de presentar una úlcera por presión aumenta cuatro veces la mortalidad.

Entre el 70-90% de las ulceras son grado I y II. Grados I y II 60% de cierre a 6 meses. Grado III 40% de cierre a 6 meses Grado IV 10% de cierre a 6 meses.


- Los pacientes que logran curar su úlcera por presión tienen menos mortalidad a los 6 meses que aquéllos que no lo logran.

- Todo lo anterior debido a la asociación entre úlceras por presión y comorbilidad. 2. Osteomielitis:

- Ocurre en el 38% de los pacientes con úlceras por presión III-IV. - El principal problema es su diagnóstico.

o Radiología convencional no es útil. o Cintigrafías con tecnecio-99 o galio-67 son sensibles, pero con un 41% de falsos

positivos. o La TAC tiene una sensibilidad de 90%, pero una especificidad de 10%. o La RNM tiene una sensibilidad de 92% y una especificidad de 75%. o La biopsia con aguja del hueso tiene una sensibilidad de 73% y una especificidad de

96%. - Para su tratamiento se requiere la escisión del hueso afectado, cobertura con músculo y

terapia antibiótica prolongada (promedio 6 meses). 3. Sepsis:

- La bacteremia por úlceras por presión es muy poco frecuente con una incidencia de 1.7 por 10 mil altas hospitalarias.

- Cuando ocurre tiene alta mortalidad (50%) especialmente en pacientes mayores de 60 años. - Los microorganismos aislados son generalmente múltiples (polimicrobiano). - Requiere de tratamiento en una unidad de cuidados intensivos.

4. Recidivas 5. Malignizacion: en pacientes con ulceras recurrentes, de más de 10 años de evolución, tiene el riesgo de hacer canceres y malignizarse, que por lo general son de tipo espino celular ulcera de Marjolins MANEJO:

- Importante preguntarse si el paciente volverá o no a caminar... a. SI: tratamiento conservador b. NO: se debe ser más agresivo (tratar rápidamente) y privilegiar la cirugía con colgajos

mi cutáneos. TRATAMIENTO MÉDICO: 1. Profilaxis: se inicia desde el ingreso del paciente al hospital con movilización cada 2 hrs, uso de

colchón antiescaras, lubricación de la piel, deambulación o sentarse en la cama si no lo puede hacer, manejo de la espasticidad y contractura muscular.

2. Nutrición: aporte de 30-35 kcal/kg/día, con aporte de 1,5-3 gr de proteína/kg/día, vit A, C, zinc, calcio y fierro.

3. Manejo del espasmo: en pacientes que tienen lesiones neurológicas, en los cuales se gatillan contracciones reflejas, es decir, espasmos, estos se pueden tratar con dosis no tan bajas de diazepam u otros, con el fin de disminuir la presión por la misma contracción de los musculos, pero esto es usad principalmente en pacientes en UTI.

4. Tratamiento de la contractura: denervación crónica, rehabilitación intense o tratamiento quirúrgico (tenotomías)

5. Control de infecciones (urinarias, pulmonares, de la escara): posición correcta del paciente para una buena mecánica ventilatoria, KNT general y respiratoria, manejo del dolor, manejo de sonda foley y de la función urinaria. Ante infección de la escara tomar cultivo de la lesión para


conocer el germen y su susceptibilidad. Los agentes más frecuente son E.Coli, Pseudomona A., Proteus M., gérmenes de la piel como Strepto y Stafilococos, y anaerobios. Tratamiento empírico inicial: Clindamicina o metronidazol + cefalosporinas de 1ª generación. También podemos usar ATBS tópicos: sulfadiazina de plata, gentamicina, metronidazol

6. Debridamiento autolitico:

Eleccion del aposito adecuado: - Grado I: Proteger indemnidad cutánea y evitar progreso. - Grado II: Mantener lecho húmedo, Tejido perilesional seco, minimizar dolor, proteger del

trauma. - Grado III y IV: Mantener humedad, debridar tejido necrótico, absorber exudado, proteger el

tejido de granulación .

7. VAC: sistema de presión negativa sobre las escaras Esto aplica una presión negativa cerca de 10mmHg, que pueden ser constantes o intermitentes, con lo que se permite una mejor vascularización, la consecuente neovascularizacion y a su vez una cadena de factores de crecimiento. Esto se usa mas en pacientes en ulcera grado IV, se mantiene la


herida limpia y se puede dejar listo para otro procedimiento. Esto se usa en pacientes que son de mayor riesgo. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: en pacientes que no volverán a caminar y cuyo riesgo de recidiva es muy alto; en el resto esperar cicatrización espontánea. Las técnicas quirúrgicas deben aplicarse en forma escalonada desde lo más simple a lo + complejo, basándose en:

Indicaciones absolutas: Hemorragia arterial importante Sepsis sin otro foco evidente Osteomielitis con secuestros óseos Comunicación con la articulación de la cadera Fístulas uretrales o rectales Malignización

Indicaciones relativas: Ulceras grado I, II o III Lesiones medulares y politraumatisados Ulceras por deformación osea Ulcera en pacientes ancianos Dolor crónico Ulceras recurrentes Fracaso tratamiento conservador

PASOS QUIRÚRGICOS: - Resección escara con margen de tejido sano - Resección de la bursa y de los tejidos pericalcificados. La bursa es seudotejido inflamatorio

crónico que rodea a estas estructuras q son crónicas. Es como una membrana gruesa, poco irrigada, q protege contra un impacto.

- Resección con ostectomía de la eminencia ósea (prominencias óseas y tejido óseo infectado) - Exploración para evaluar compromiso articular.(ej: trocantericas e isquiáticas) - Evaluar posibles daños rectales y urinarios (en las trocantericas e isquiáticas) - Drenaje fosas isquio, peri y para rectales (por contagio de gérmenes) - Drenaje espirativo - Sellado de espacios limpios virtuales Recidiva: 60%

Las opciones de cobertura cutánea son:

- Cierre primario e injertos: mala calidad de cobertura por lo que no resisten ser sometidos a presión nuevamente y la recidiva es 100%.

- Colgajos: son la cobertura de elección (ver capítulo colgajos). a. Colgajos cutáneos: solo opciones de colgajos aleatorios en la zona pélvica y con

limitaciones de tamaño por lo que no son la elección. b. Colgajos fasciocutáneos: solo opciones de colgajos fasciocutáneos tipo A de Cormak-

Lamberty. Útiles en pacientes sin parálisis que van a volver a deambular y en úlceras más superficiales. Los más conocidos son el colgajo lumbosacro transverso, colgajo posterior de muslo y el colgajo de Garcés.

c. Colgajos musculocutáneos: son la mejor elección ya que aportan irrigación, resistencia a la infección y de un colchón extra para soportar la presión. Deben ser

Otras consideraciones: - Hemostasia cuidadosa y evaluación de posibles daños rectales y urinarios. - Uso de drenajes aspirativos no menos de 10 días postoperatorios. - Obliteración de todo espacio muerto y cobertura cutánea. - Diseño cuidadoso para no comprometer la irrigación de futuros colgajos. - Sutura por planos y sin tensión y alejada de las zonas de apoyo.


usados con precaución en pacientes que van a deambular por la posible secuela funcional.

d. Colgajos tipo “pacman” e. Colgajos multiples f. Colgajos libres: se sacan todas las estructuras y se micronanastomosan en la zona.

Algunas alternativas quirúrgicas para la cobertura de las úlceras más frecuentes son: Isquion: a. Colgajo fasciocutáneo de muslo posterior en pacientes que deambulan. b. Colgajo muscular de glúteo mayor inferior (más usado en cirugía primaria), de isquiotibiales, bíceps femoral, gracilis y fascia lata en pacientes paralizados. Trocánter: a. Colgajo fasciocutáneo aleatorio local en pacientes que deambulan. b. Colgajo musculocutáneo de tensor de fascia lata (más usado en cirugía primaria), vasto externo, recto femoral. Sacro: a. En pacientes que deambulan, se puede plantear un colgajo fasciocutáneo de rotación y avance irrigado por vasos perforantes lumbares (lumbosacro) y/o glúteos. b. Colgajo musculocutáneo glúteo mayor unilateral o bilateral de avance en V-Y o rotación. Paso quirúrgico principal es: COBERTURA CON COLGAJOS DE PREFERENCIA MUSCULO-CUTANEOS

CARACTERISTICAS DE LAS ESCARAS: ▫ Escaras isquiáticas: en general depende de la silla de ruedas (Teletón). Relación con accidentes

de tránsito y congénitos. Debutan con osteítis/osteomielitis. Susceptibles de iatrogenia rectal/ genitourinario. Cirugía con colgajos miocutáneos de cara post de muslo, gracilis, isla glúteos.

▫ Escaras sacras: más frecuente en la clínica y en las hospitalizaciones. La cirugía es el transporte de colgajos basados en la circulación del mm glúteo mayor.

▫ Escaras trocantéreas: suelen confundirse con la sacra. Comprometen la articulación, fundamentalmente la cadera. Cuidado con compromiso rectal. Se solucionan con colgajos de tensor de fascia lata. Colgajos más usados son los V-Y. En general son escaras III o IV.

▫ Escaras dorsales: común en los niños de la Teletón, con mielomeningocele (exposición de la dura a nivel de la cola de caballo). Raramente comprometen el canal medular. Se solucionan con colgajos locales o con expansores de tejidos, que hasta pueden hacerse crecer con agua.


▫ Escaras hombro: siempre compromete la articulación. Siempre en tetrapléjicos, común en pacientes de la Teletón. Se solucionan con colgajos a distancia.

▫ Escaras en los talones: no es la primera en incidencia. Sigue siendo un problema en las UTI, ya que la gente les cuesta ver.

PREVENCIÓN DE LAS ESCARAS: los principios básicos son

- Reconocimiento de pacientes en riesgo-> escala de Braden

- efectos de la p°: o Liberación de la presión (ej: cirugia en prominencias) o Movilización por 5 min cada 2 hrs o Colchones de espuma, aire, etc. o Redistribución del peso.

- Evaluación y mejoría del estado nutricional - Preservar la integridad de la piel

8 factores de protección:

- Evitar presión - Masificar normas de atención en escarados - Colchones antiescaras y cojines para sillas de ruedas - Cuidado piel - Manejo espasmo - Manejo vía urinaria y fecal - Reforzamientos musculares - Alivio de retorno venoso


INJERTOS Y COLGAJOS . -.INJERTOS.- DEFINICION: Injerto: Segmento de tejido (único o combinación de varios) que ha sido privado totalmente de su aporte sanguíneo y del punto de unión a la zona donante antes de ser transferido a la zona receptora. La zona donante es la que asegura la viabilidad (prendimiento). CLASIFICACIÓN: 1. Según los agentes dadores y receptores: - Autoinjerto: del mismo individuo. Son la mayoría de los injertos actuales. - Isoinjerto: individuos genéticamente idénticos. - Aloinjerto: individuos de la misma especie. Poco frecuente por rechazo. - Homoinjerto: en individuos de la misma especie pero como hermanos, padres, tíos, es decir,

familiares directos. - Xenoinjerto o heteroinjerto: individuos de distinta especie. Por ejemplo de cerdo (es un injerto

transitorio porque dura 4-5 días, luego de lo cual hay rechazo) aquí se destaca la piel de cerdo

- Aloplastico: son todas aquellas sustancias sinteticas, que determinana una solución transitoria de cobertura. A largo plazo probablemente van a terminar siendo piel artificial y que van a reemplazar la piel normal. Hasta el día de hoy son solamente coberturas transitorias.

2. Según su composición: - Simples: constituidos por un tejido único (piel, mucosa, dermis, grasa, fascia, nervios, vasos

sanguíneos, hueso, cartílago, tendón). - Compuestos: por más de un tejido.

INJERTOS DE PIEL: I.- Segmento de epidermis y porción variable de dermis removidos totalmente de sus aportes sanguíneos (zona dadora) y transferidos a otra localización (zona receptora) desde donde debe reciben un nuevo aporte sanguíneo. II.- Según la cantidad de dermis tienen distintos grosores y se clasifican en:

1. Injertos de Piel Parcial (IPP): epidermis y porciones variables de dermis (0.3 a 0.45mm) Subdivididos en finos, medios y gruesos. La zona dadora conserva sus apéndices dérmicos lo q permite q reepitelice (en 10-12 días) por lo que se puede volver a tomar otro injerto del mismo lugar, esto se usa en grandes quemados. Mientras está reepitelizando, la zona dadora se deja cubierta para evitar infección, finalmente cuando reepiteliza queda de un color más blanquecino. Prenden más facilmente pero se pigmentan y retraen más (tejido se pone duro, rígido, más seco, menos lubricado) pero son útiles para cubrir grandes lesiones. Se obtienen en forma manual o con dermatomo. Se usan en grandes lesiones en zonas poco visibles y en donde la retracción del injerto no sea excesiva. Se obtienen con un dematomoo en forma manual.

2. Injertos de Piel Total (IPT): toda la dermis y la epidermis. Prenden con mayor dificultad, pero

se hiperpigmentan y retraen menos. La zona dadora no reepitaliza, por lo tanto necesita un cierre 1ario por sutura, si es un defecto muy grande va a requerir injerto de piel parcial. Útiles para reconstruir superficies de alta movilidad o algunas lesiones agudas bien irrigadas.


Son más estéticos y funcionales porque llevan glándulas sudoríparas, sebáceas y folículos pilosos. El problema está en su obtención ya q sólo se puede retirar una pequeña cantidad de tejido porque la zona dadora debe ser suturada. Están indicados para cubrir superficies pequeñas en zonas visibles (cara, cuello), zonas donde la retracción produce problemas funcionales (pliegues) o zonas donde la pigmentación es inaceptable.

III.- Etapas de Prendimiento de un injerto de piel: Aproximadamente 5 días. Proceso mediante el cual el injerto es incorporado al lecho receptor y su éxito depende de la rapidez con que se restituya la irrigación. Este proceso se puede aplicar a cualquier tipo de injerto. 3 fases:

a. Inbibición plasmática o difusión plasmática: 24-48 hrs. Se forma una capa de fibrina entre el injerto y la zona receptora q mantiene la adherencia. Injerto absorbe nutrientes y O2 q difunden desde el lecho dador.

b. Inosculación: 48-72 hrs. Los capilares de la zona dadora y receptora se alinean: kissing capillaries. Comienzan a formarse puentes de fibrina y la colonización endotelial

c. Revascularización o penetración vascular: después del 4º día. 3 teorías para explicar este fenómeno:

- Anastomosis entre vasos del injerto pre-existentes y los vasos del lecho dador. - Nuevos vasos desde la zona dadora invaden el injerto. - Combinación de vasos nuevos y viejos.

IV.- Proceso de injertar: - Zona receptora: No son buenas zonas receptoras los nervios, tendones y cartílagos (a no ser

que, estos últimos, preserven el paratenon y pericondrio). Son buenas zonas receptoras el músculo, grasa, fascia, duramadre y periostio. La zona receptora debe estar bien irrigada, sin tejido necrótico, cuerpos extraños, sin hemorragia, sin infección.

- Zonas dadoras: o Injerto piel total: retroauricular (es la primera opción), párpados, preauricular, supraclavicular,

antecubital (codo), muñeca, hipotenar, inguinal, subglúteo. o Injerto piel parcial: cara interna de brazo, glúteos, muslos, pared abdomen (especialmente

infraumbilical), dorso, cara anterior de tórax, cuero cabelludo, pierna (último recurso, porque cicatrizan mal). La mas utilizada es la región del muslo en la cara anterior

o Evitar los pliegues por contracturas subsecuentes y las zonas visibles. o Cuidados con el color sobre todo en la cara (usar zonas dadoras sobre la clavícula). o Debe estar lo más oculta posible.

- Toma del injerto: o Injerto total: disección y desgrase dermis. Se realiza una incisión habitualmente elíptica. o Injerto parcial: se toman por dermatomos (neumáticos, eléctricos, de tambor). También se

pueden tomar con navajas y cuchillos.

- Inmovililzación y curación del injerto: o Punto muy importante para permitir que el injerto se revascularice. o Fijarse bien el lado correcto de colocación y la adecuada hemostasia.


o Se han descrito innumerables métodos: suturados, fijados con corchetes o tela adhesiva, apósito de Braun (tie-over dressing), fibrin glue, espumas hidrofílicas, hidrocoloides, apósitos transparentes y VAC.

o Curación abierta: cubrir con apósitos tipo tull y curar al día siguiente. Excepcionalmente con inmovilizaciones especiales. Requiere colaboración por parte del paciente y enfermera.

o Curación cerrada: dejar cubierta por 4 a 5 días con reposo absoluto. Se descubre y deja con curación tradicional protectora. Es la más usada.

- Curación de la zona dadora:

1. Injerto piel parcial: cierra por epitelización desde apéndices cutáneos remanentes. o Técnica abierta: cicatrización prolongada, mayor dolor y complicaciones. o Técnica semiabierta: más usada. Apósito tipo tull, espumas hidrofílicas o Biobrane+

un vendaje. o Técnica oclusiva: apósitos transparentes (Opsite,Tegaderm) o hidrocoloides

(Duoderm). o Técnicas biológicas: menos usadas. Autoinjertos, aloinjerto, xenoinjerto, membrana

amniótica y cultivo de keratinocitos. 2. Injerto piel total: requiere sutura y se maneja como herida aguda, si es defecto muy grande

requeriría injerto de piel parcial. - Prendimiento del injerto: Mientras más delgado es el injerto, más fácil es el prendimiento o Contracción 1°: después de tomado el injerto de zona dadora se produce contracción, es mayor

en injerto total q parcial. o Contracción 2°: cuando injerto ya está prendido, es mayor en injerto total q parcial. - Indicaciones de injertos: o Injerto piel parcial: Para cubrir grandes lesiones en zonas poco visibles y donde no es tan

importante la retracción. Ej: quemaduras extensas, traumatismo tronco y extremidades. o Injerto piel total: Para reconstrucción superficies de alta movilidad (pliegues) o de zonas más

visibles. VI.- Causas de falla de un injerto de piel: En general las causas son locales ya q las generales se descartan en el preop. o Locales: hematoma (1º causa), infección (2º), seroma (3º), mala inmovilización, exceso de

presión sobre el injerto, injerto traumatizado, zona receptora isquémica o sucia. Según el apunte del CEM – CEMED la perdida se da por las siguientes razones en este orden:

a. Mala vascularización b. Infección c. Contacto inadecuado entre el injerto y el lecho.

o Generales: anemia, desnutrición, enfermedades del mesénquima, diabetes, isquemia crónica. Sepsis, uso de corticoides

Por esto es importante los cuidados: protegerlo de la luz UV (bloqueador solar), lubricar el injerto (vaselina o cremas), masajearlo, compresión (venda elástica, media o silicona). Si alguna zona del injerto se hipertrofia o endurece se pueden usar corticoides o cirugía. VII.- Expansión de un injerto:


Permite una mayor superficie de cobertura con menor daño en la zona dadora, siendo ampliable hasta 9 veces.. Hay varias técnicas; ej segmento de piel se pasa por una prensa que tiene un disco con un dibujo cortante-> injerto queda como una red en la q cada pacientes de piel prende y los segmentos entre los pacientes van cicatrizando por 2ª intención. Indicado en lesiones extensas (quemaduras) o en pacientes con poca zona dadora. La ventaja es que esta piel prende muy fácilmente, la desventaja es estética porque hay mayor probabilidad de contractura. VIII.- Homo y heteroinjertos de piel:

o Homoinjertos: se han utilizado en grandes quemados sin zona dadora, retrasándose el rechazo por la inmunodeficiencia de estos pacientes y también para cubrir injertos autólogos. No son muy utilizados por la falta de bancos de tejidos y riesgo de transmisión de enfermedades.

o Heteroinjertos: se utilizan como cobertura transitoria en grandes quemados y también sobre injertos autólogos (principalmente de cerdo).

IX.- Cuidados de los injertos: - Se deben proteger de la luz ultravioleta usando bloqueador solar, idealmente sobre 50 - Lubricar el injerto con vaselina o cremas mas especificas, masajear el injerto - Compresión con venda elástica o silicona mantiene la zona injertada más plana. - Si alguna zona se hipertrofia o endurece, puedo usar corticoides o cirugía. Comparación injerto de piel parcial y total:

Injerto de piel parcial Injerto de piel total

Zonas dadoras Muchas Pocas

Reutilización de ZD A los 10-15 días

No reutilizable

Cierre de ZD Por epitelización Por sutura

Contracción 1° (dp de tomar el injerto)

Escasa (pierde solo 10% de superficie)

Importante (pierde 40% de superficie)

Contracción 2° (dp de cicatrizada la ZD)

Importante Escasa

Expansión Sí No

Prendimiento + fácil (al ser + delgados) + difícil (al ser + gruesos)

Almacenamiento en frío para reutilización

Hasta 2 semanas No + de 3 a 4 días

Reinervación Menor Mayor

Hiperpigmentación Mayor Menor

Crecimiento de pelo Menor Mayor

Secreción de sebo Menor Mayor

Transpiración No Sí (dpd de reinervación)

Capacidad de cobertura Extensas lesiones Pequeñas lesiones

Calidad de cobertura y resultado estético

Menor Mayor


INJERTOS DE HUESO: I.- Composición del hueso: - Células: osteoblastos (forman matriz ósea), osteocitos (la reparan), osteoclastos (la reabsorben

y solubilizan las sales minerales dp de procesos reparativos). - Matriz: componente orgánico (35%; sustancia fundamental y colágeno en 90%), inorgánico

(63%; fosfato calcio, Na, hidroxiapatita la + abundante, Mg, flúor). DATO: segmento óseo perdido < 6cm se hace injerto de hueso libre (s/vascularizacion) mayor a esto se necroza.

II.- Tipos de hueso:

1. Macroscópicamente: o Compacto o cortical: masa sólida continua, fuerte, resistente a torsión, en diáfisis

preferentemente. o Esponjoso o trabecular: retículo tridimensional de trabéculas óseas.

1. Microscópicamente son los mismos componentes dispuestos en ≠ forma: en el compacto como laminillas circulares (sists haversianos) y en el esponjoso como un mosaico s/vasos sanguíneos.

2. Desde el punto de vista embriológico: o Membranoso: originado de células mesenquimaticas preexistentes. Hueso cráneo-facial

y clavícula. o Endocondral: originado de la transformación de tejido cartilaginoso. Mayría esq.axial. o Mixto: mandíbula, esfenoides, temporal occipital.

III.- Cicatrización, consolidación o reparación ósea:

o Proceso por el que el injerto pasa a formar parte estructural y funcional del huésped. o Etapas: inflamación, callo blando o fibroso, callo duro, remodelación. Regeneración puede

ocurrir por 3 mecanismos (los materiales usados tienen al menos 1; el hueso autólogo es el único que posee los tres):

a. Osteoinducción: estimulación por proteínas inductivas como la BMP (bone morphogenetic protein).

b. Osteoconducción: da la estructura o matriz física apropiada para la deposición de hueso nuevo.

c. Osteosustitución: propiedades de un material de inducir y ser reemplazado por hueso.


Factores que influencian la supervivencia del injerto óseo: a. Sistémicos: enfermedades sistémicas, hábitos y drogas. b. Locales:

- Lecho receptor: bien vascularizado. - Injerto: adecuado contacto e inmovilización, tipo de injerto, preservación del periósteo. - Estrés mecánico: si no el injerto será reemplazado por tejido no óseo. - Fijación rígida: fundamental para la revascularización. - Infección

La incorporación de hueso esponjoso y cortical son diferentes porque:

HUESO ESPONJOSO HUESO CORTICAL

Revascularización Más rápida y más completa Menos rápida e incompleta

Fase osteogénica Iniciada por osteoblastos (más directo)

Iniciada por osteoclastos (esponjoso recupera antes su fuerza mecánica)

Regeneración del hueso Completamente Parcialmente, c/ zonas de necrosis que no aportan resistencia

Capacidad tensil Mínima Mayor (para reforzar se usan tejidos corticoesponjosos)

IV.- Clasificación de los injertos óseos según su origen: - Autoinjertos: se puede injertar de inmediato o guardarlo en banco. Ideal hueso esponjoso o

corticoesponjoso. - Aloinjertos: para reconstruir grandes defectos (tumores óseos) se utiliza hueso cortical. Para

defectos menores tb se puede usar hueso esponjoso. Reducir la antigenicidad mediante la crioterapia, liofilizado o radioterapia. Mayor tendencia a la infección, Fx y no-unión.

- Xenoinjerto: alto rechazo (>50%). No se usan. - Implantes: elementos manufacturados que osteoconducen u osteosustituyen. Ej: hidroxiapatita,

esponjas de colágeno, cerámicas de fosfato cálcico, materiales biodegradables. V.- Complicaciones generales:

- El autoinjerto requiere de una segunda incisión para obtener el injerto (5-20% de complicaciones en zona dadora).

- El autoinjerto de hueso esponjoso es limitado en cantidad (solo para defectos pequeños). - En los aloinjertos son más frecuentes la infecciones locales (12-15%), fracturas (10-16% con

un pick a los 2 años) y no consolidaciones con pseudoartrosis (9-23%). - Otro riesgo importante de los aloinjertos es la transmisión de virus como el VIH (4 casos

informados en la literatura). VI.- Zonas dadoras (variables): - Cráneo: córtico-esponjoso. Fácil acceso, abundante tejido rígido, menos reabsorción, poco dolor

postoperatorio. Se han descrito lesiones de duramadre y hematomas extradurales. - Tórax: principalmente hueso cortical. Fácil acceso, aporta abundante tejido. Dolor postoperatorio

y lesiones pleurales. Cicatriz poco estética. No en niños. - Ilíaco: aporta hueso esponjoso y córtico-esponjoso. Fácil acceso, abundante tejido s/dejar

deformación, escaso dolor. No en <10 años por osificación incompleta. Se han descrito hernias


abdominales, gluteal gait (fascia lata se desliza sobre trocánter mayor), meralgia parestésica (lesión nervio cutáneo femoral lateral) y hematoma. + usado.

- Otros: tibia (hueso córtico-esponjoso), radio distal y cúbito proximal, peroné, trocánter mayor y cóndilo femoral.

INJERTOS DE CARTÍLAGO: I.- Clasificación histológica: según características de la matriz extracelular - Hialino: más abundante. Costillas, tráquea, laringe, superficie articular, tabique nasal. Relativa%

rígido, útil para soporte estructural. - Elástico: muy elástico. Pabellón auricular, CAE, alares, triangulares, trompas de Eustaquio y

epiglotis. Útil para dar forma. - Fibrocartílago: escaso. De transición entre el hialino y TC normal. Discos intervertebrales y

algunas articulaciones.

II.- Anatomía y fisiología: - Están compuestos por: condrocitos, matriz (proteoglicanos, colágeno tipo II) y agua. - No tienen vasos linfático ni sanguíneo; la nutrición es por difusión desde el pericondrio

principalmente. - Crece desde el pericondrio. - Metabolismo muy bajo->resistentes a la isquemia. Si no hay pericondrio para regenerar, la

reparación es a través de tej fibroso. III.- Uso clínico: - Indicaciones: para corregir contornos, rellenar, como soporte estructural. - Usados para la reconstrucción de oreja, nariz, párpado, pezón y articulación

temporomandibular. - Zonas dadoras: pabellón auricular, las costillas y el septum nasal. - Principal complicación: se tuercen con el tiempo (hasta en un 70%). - Tb hay alo o xenoinjertos, con buenos resultados pero menores a los autoinjertos. INJERTOS DE NERVIO: I.- Estructura anatómica del nervio periférico: paraneurio (adventicia), epineurio (epifascicular e interfascicular), perineurio, endoneurio (contiene las fibras nerv). II.- Patrones fasciculares: monofascicular, oligofascicular con <5 grandes fascículos y con >.


III.- Tipos de lesiones nerviosas: I. Pérdida funcional sin alteración estructural (neuropraxia) II. Lesión axonal con epi y perineurio y células de Schwan intactas (axonotmesis) III. Igual a II, pero con lesión de células de Schwan (axonotmesis) IV. Solo el epineurio está intacto (neurotmesis) V. Sección completa (neurotmesis) VI. Mixta I a V (Mackinon)

IV.- Principio de regeneración nerviosa: Para que el nervio se regenere ambos cabos deben cicatrizar (continuidad) y de esa manera permitir que las demás axonales puedan cruzar desde proximal a distal. Si el espacio entre los cabos es reducido, el proceso va a ser favorecido, pero si los cabos no se encuentran, el proceso resultará en la formación de un neuroma (degeneración walleriana). Factores que influyen:

o Mecánicos: cicatriz entre los cabos y cuerpos extraños. o Retraso en la reparación: afectando la reinervación de tejidos. o Edad: cuanto más joven mayor capacidad de regeneración. o Tipo de nervio: mejor unir un nervio completa% sensitivo o motor, que un mixto. o Nivel de lesión: más importante. Peor regeneración cuanto más proximal es la lesión. o Causa de la lesión: cuanto más traumático peor.

DATO: Si la lesión es abierta se debe reparar en forma primaria. Si la lesión es cerrada la evaluación clínica seriada, signo de Tinel, conducción nerviosa y electromiografía después de 3 meses van a dictar la conducta a seguir. Formas de reparación nerviosa:

- Neurólisis (liberación) - Reparación directa (neurorrafia) - Injerto autólogo; aloinjerto con inmunosupresión transitoria - Transferencia de nervio (nervio paralelo con función similar) - Injerto de nervio vascularizado (colgajo libre compuesto).

La supervivencia del injerto depende del diámetro del nervio, la superficie de contacto y la irrigación del lecho RC. V.- Neurorrafia: Se realiza en 4 etapas 1.- Preparación de los cabos (resección o disección interfascicular). 2.- Aproximación sin tensión (manejo del gap: expandir el nervio, estirarlo, movilizar cabos, transportar nervio a ruta más corta, flectar articulación, acortar los huesos, injerto o guías). 3.- Coaptación: sutura epineural, interfascicular o mixta (epi, perineural, epiperineural, inter o intrafascicular). Ha mejorado con las nuevas técnicas de identificación fascicular motora o sensitiva intraoperatoria. 4.- Mantención de la coaptación (suturas, pegamentos, láser, tubos protectores).

- I y II se recuperan sin cirugía. - III tiene recuperación variable y pueden requerir neurólisis o manejo conservador. - IV y V requieren cirugia


VI.- Injertos nerviosos: - Aspectos mecánicos (el largo del injerto no es un factor limitante) - Fuente de injerto (auto, alo o heteroinjerto) - El proceso de prendimiento es igual que todo injerto (imbibición plasmática, inosculación y

revascularización). La supervivencia del injerto depende del diámetro del nervio, la superficie de contacto y de la irrigación del lecho receptor. Los nervios trasladados en colgajos no son injertos propiamente tales (injerto de nervio vascularizado).

Nervios donantes: grandes nervios no pueden ser usados porque no prenden adecuada%, dejan un defecto funcional importante y tiene un cambio en su patrón fascicular en su recorrido. Se pueden resecar fascículos específicos sin sacrificar todo el nervio. Nervios cutáneos son los mejores donantes; ej cutáneo femoral lateral: deja una insensibilidad en post-lat de muslo pero mínimo. Se usa en paralisis facial de larga data (no en urgencia). INJERTOS DE GRASA: tejido graso celular subcutáneo. Prendimiento variable. No está claro cómo es la reabsorción y los factores que inciden. Se especula q el 50% se reabsorbe al año. Se usa de relleno para contornos; muy usado; acesible y con escasa cicatriz. Existen 2 teorías para su prendimiento: la que dice que las células grasas son fagocitadas por histiocitos que luego se transforman en células grasas nuevamente. La segunda afirma que las células grasas sobreviven al trasplante. INJERTOS DE DERMIS: dermis reticular y mínima cantidad de celular subcutáneo y anexos cutáneos. Los vasos aparecen al 4º día, las glándulas sebáceas desaparecen a las 2 semanas y los folículos pilosos, a los 2 meses. Solo quedan las glándulas sudoríparas. Se producen quistes de inclusión, importante reabsorción, hematomas e infección. No se usan mucho; útil en el aumento de partes blandas y eliminación de espacios muertos. ZD: ingle, surco submamario, región lateral del glúteo, pliegue glúteo, parte baja de abdomen. INJERTOS DE FASCIA: aponeurosis (TC denso resistente). Útil en parálisis facial, defectos del tabique nasal, reconstrucción de mano y pabellón auricular. Al tener mejor prendimiento, no se reabsorbería tanto como la grasa y dermis. Para regularizar contornos. ZD: fascia lata, fascia temporal, fascia oblicuo externo abdominal. INJERTOS COMPUESTOS: 2 o más tipos de tejidos (2 o más capas germinales). El éxito (90%) depende del adecuado reestablecimiento del flujo sanguíneo (tres formas: circulación plasmática, inosculación (anastomosis boca a boca), penetración del injerto por vasos de la ZR) Requieren ZD y ZR bien vascularizada, técnica atraumática, aumentar el área de revascularización y enfriamiento del injerto para aumentar prendimiento. Son limitados en tamaño y la ZD debe ser cerrada en forma primaria. ZD: Pabellón auricular, septum nasal, párpados. SUSTITUTOS CUTÁNEOS: cualquier elemento de origen natural o sintético q reemplace funciones cutáneas. El ideal aún no existe, pero debiera cumplir con las sgtes características:

- Disponibilidad inmediata. - Larga y fácil capacidad de almacenaje. - Colocación en un tiempo. - Permanente, duradero, costo-efectivo y no tóxico.


- No inmunogénico y s/riesgo de transmisión de enfermedades. - Props mecánicas (elasticidad, fuerza tensil) y fisiológicas (permeabilidad a gases y vapor,

termorregulación) normales. - Contracción escasa y adecuada cicatrización.

Clasificación según: a) Permanencia:

- Transitorio: biológico (ej rana, cerdo) – sintético (ej apósitos activos) - Permanente: biológico (ej cultivo de queratinocitos) – sintético (matrices dérmicas).

- Origen: naturales (auto, homo, heteroinjertos) y sintéticos. - Composición: epidérmicos (clase I), dérmicos (clase II) y mixtos (clase III). -.COLGAJO.- DEFINICION: Colgajo: Implica el transporte de tejido desde un área dadora hasta un área receptora, manteniendo su conexión vascular con el sitio de origen. Excepción: colgajo libre en el que el nexo vascular es interrumpido, pero luego restituido por técnicas microquirúrgicas. IRRIGACIÓN DE LA PIEL: 1.- Plexos:

- Cutáneo (subepidérmico y dérmico) - Subcutáneo (subdérmico y subcutáneo) - Fascial (pre y subfascial)

2.- Sangre llega a estos plexos a través de arterias (con venas): - Arteria segmentaria (ramas de la arteria aorta). - Arteria perforante (rama de la anterior q puede ser musculocutánea/indirecta o

septocutánea/directa). - Arteria cutánea (rama de la ant. Q puede ser paralela a la superficie cutánea formando los

plexos o perpendicular, interconectándolos).

3.- Teoría de los angiosomas: angioma es un bloque tridimensional de tejidos (piel, músculo, hueso y otros) irrigado por una arteria fuente (segmentaria) y su vena acompañante, que encajan entre sí como un rompecabezas y que están interconectados por vasos de saturación. En un principio un colgajo debe incluir un angiosoma o angiosomas adyacentes. CLASIFICACIÓN DE LOS COLGAJOS: 1. Según su vascularización: randomizado, arterializados, miocutaneo (axial) o faciocutaneo. - Arteria musculocutánea como fuente principal (indirecto):

a. Aleatoria o random: perforantes caen al azar en la base anatómica del colgajo. Ej. Limberg. El prendimiento, sobrevida o vitalidad del colgajo depende de la relación entre la base y la longitud del colgajo; idealmente debe tener relación base/longitud 1:1, hasta 1:3 (esto se aplica en cara, ya que hay gran irrigación). Si tiene longitud mayor habitualmente se necrosa en la parte distal. b. Axial: perforantes vienen desde una arteria muscular axial. Ej: TRAM, Abbe, frontal.

- Arteria septocutánea (directo): a. Aleatoria o random: ej. cruzado de dedo. b. Axial: ej la inguinal, o profunda en un septo, por ejemplo, la radial.


2. Según su movimiento: - Locales (zona dadora adyacente al defecto):

a. Avance: se mueve directamente hacia el defecto, sin movimientos laterales ni punto pivote (VY, YV, mono y bipediculado). b. Pivotes: ▫ Rotación: colgajo rota en torno a un punto pivote para cubrir un defecto adyacente

(semicircular). ▫ Transposición: se mueve lateralmente saltando una porción de tej.sano para cubrir un

defecto adyacente (rectangular, bilobulado, zetoplastia, Limberg, Dufourmentel). ▫ Interpolación / isla: se mueve lateralmente para cubrir un defecto cercano, pero no

adyacente, quedando su pedículo sobre o bajo un puente de piel (digital de Littler). - Distantes (zona dadora alejada del defecto): (reemplazados por colgajos libres)

a. Directos / cruzados: la ZD y ZR pueden aproximarse, requieren un 2do tpo para dividir el colgajo después de 1-3 semanas. b. Indirectos / tubulares: la ZD y ZR no pueden aproximarse, se eleva un colgajo en forma de tubo que llega a la ZR después de varios avances en etapas. c. Libres o microquirúrgicos (nexo vascular interrumpido en ZD y restituido en ZR). > uso!

Z-plastia V-Y/ Y-V

Interpolación

Arterializados: hay un espesor de arteria definida, lo que permite que la longitud del colgajo pueda ser mucho mayor y de base angosta. Faciocutaneo: su vasculatura de la fascia subdermica.


3. Según su composición:

- Colgajos simples (1 tipo de tejido): cutáneo – fascial - muscular - Colgajos compuestos (2 o + tejs ≠): musculocutáneo – fasciocutáneo – osteomiocutáneo. - Colgajos especializados: tienen nervios, múscs funcionales, tendones, hueso, etc., para áreas

con requerimientos individuales. - Neurocutaneos: vasos acompañan a un nervio q inerva la misma zona irrigada por lo q el

flujo predomina en la zona. Se usa para reconstrucción palma, planta y genitales. - Colgajos prefabricados: retardo y expansion del colgajo pretansferencia, injertos (piel,

cartílago u otros al colgajo), inducción vascular y transportador vascular), transformación del tej del colgajo (transformar mm en hueso pretransferencia) por ejemplo perdida de zona de la cara po tumor; se crea una nariz en al pierna.

- Colgajos perforantes: isla de piel y celular subcutaneo microvascularizada y basado en perforante se reseca el mm sin elevarlo.

- Colgajos venosos: solo usan vena para reestablecer el flujo sanguineo de la isla cutanea. ¿Qué colgajo usar? Según la complejidad de la lesión, necesidades de tejido, viabilidad, morbilidad de la ZD y los factores del paciente.

VASCULARIZACIÓN MOVILIZACIÓN ORIGEN COMPOSICIÓN

COLGAJOS

CUTÁNEOS

Axiales Aleatorios

Rotación Trasposición Avance Interpolación

Locales o de vecindad A distancia

Simple Condrio-cutáneo Pericondrio-cutáneo Músculo-cutáneo Fascio-cutáneo

INDICACIONES GENERALES DE COLGAJOS: 1. Cuando no es posible realizar un cierre primario y el injerto resulte poco adecuado (por cantidad de tejido comprometido) 2. Reconstrucciones de cara, dado su mejor resultado estético y funcional. 3. Cobertura de elementos nobles (Ej.: hueso, tendones, articulaciones) 4. Cobertura de úlceras por presión 5. Reconstrucción oncológica 6. Cobertura de regiones con escasa irrigación (Ej.: radiodermitis, osteomielitis crónica) 7. Cobertura elementos protésicos (Ej.: prótesis vasculares, elementos osteosíntesis) 8. Reestablecer sensibilidad en una zona (colgajos neurocutaneos).


ESTUDIO PRE-OPERATORIO: - Exámenes generales - Cultivo y antibiograma en lesiones infectadas - Angiografía en lesiones de extremidades inferiores en q se usarán colgajos libres. TRATAMIENTO POST-OPERATORIO: - Tratamiento antimicrobiano - En colgajos libres uso de Dextran 60, HBPM profiláctica y AAS. - En sufrimiento del colgajo uso de Dextran 60, HBPM terapéutica, AAS, vasodilatadores

(nifedipino, hidralazina), antioxidantes (allopurinol, Vit E). SUPERVIVENCIA DE UN COLGAJO: 1. Patrones de supervivencia:

- Independiente del tipo de irrigación, siempre el borde distal de un colgajo tiene irrigación aleatoria a través de los plexos dérmicos superficie.

- Importante distinguir la base anatómica de un colgajo (por donde entra el aporte sanguíneo) de la base vascular (donde empieza la circulación aleatoria a través de los plexos subdérmicos). Ej. en un colgajo aleatorio las bases anatómica y vascular coinciden; pero en los colgajos axiales, fasciocutáneos y musculocutáneos, la base vascular es + distal a la anatómica, permitiendo mayores extensiones de los colgajos.

- El territorio anatómico de un colgajo corresponde al área de perfusión normal en reposo de la arteria que nutre al colgajo (factor intrínseco + importante en la supervivencia). El territorio dinámico corresponde a un territorio vecino anastomótico cuyo pedículo se ha seccionado pudiendo quedar incluido en el colgajo (ej. Ligadura de la A. epigástrica inferior permite que su territorio quede irrigado por la A. epigástrica superior en el colgajo TRAM). Los territorios potenciales corresponden a zonas + alejadas que podrían incluirse en el colgajo si la riqueza de las redes vasculares lo permite.

2. Causas de fracaso de un colgajo: - Factores intrínsecos: aporte sanguíneo del colgajo. En los colgajos libres se agrega el tiempo

prolongado de isquemia. - Factores extrínsecos: errores en la curación y posición del colgajo, tensión en el cierre de la

herida y torsión del pedículo vascular, hematoma o infección, errores en la anastomosis vascular (solo colgajos libres).

En un colgajo pediculado generalmente la falla es distal y tardía requiriendo manejo conservador (curaciones y revisiones 2°); se deben a un diseño inadecuado con un componente aleatorio excesivo, por compresión, cierre a tensión o pedículo péndulo. En un colgajo libre la falla es total e inmediata (1eras 24 hrs) por un error anastomótico; el monitoreo exhaustivo inicial es fundamental. Tb pueden tener falla distal. 3. Elementos a considerar para evitar fallas: - Factores preoperatorios:

a. Juicio clínico (selección paciente, problema, identificación metas, asignación prioridades) b. Estado de salud del paciente (edad, enfermedades sistémicas, tabaco, drogas). c. Momento de la cirugía (debridamiento y curaciones adecuadas).

d. Selección del colgajo (evitar zonas traumatizadas, evitar necesidad de coberturas y complicaciones de zona dadora).


- Factores intra-operatorios: a. Plan operatorio (posición paciente, organización del equipo y campo, diseño del colgajo).

b. Técnica Qx (disección, exposición, hemostasia, elevación y transferencia del colgajo). c. Colocación del colgajo, disposición del pedículo, cierre de la herida, curación.

- Factores postoperatorios: a. Condiciones generales del paciente (hipovolemia, hipotensión, hipotermia). b. Condiciones locales (hematoma, infección, falta de inmovilización). c. Anticoagulante profiláctico, monitoreo.

4. Factores que mejoran la supervivencia de un colgajo: Manipulación de su ambiente físico (la humedad, el calor, isquemia intermitente (pre-acondicionamiento), terapia hiperbárica.) - Sanguijuelas (Hirudo Medicinalis): indicadas en el manejo de la congestión venosa de colgajos. - Factores farmacológicos: anticoagulantes, trombolíticos, antiagregantes plaquetarios, bloqueadores nerviosos, relajantes mm.liso, hemoreológicos, corticoides, etc. OSTEOMIELITIS: Infección habitualmente en trabéculas óseas de hueso esponjoso. El tratamiento consiste en sacar la cortical y dejar comunicado el canal óseo con el exterior, luego esto se cubre con colgajo muscular (se usa músculo porque tiene muy buena irrigación lo que permite una defensa inmune y mejor llegada de antibióticos.) Luego sobre colgajo muscular se pone injerto de piel. RECONSTRUCCIÓN MAMA:

Implante: requiere piel suficiente.

Colgajo de piel abdominal con músculo recto abdominal.

Reconsrucción areola: con injerto de la otra areola o con piel muslo, o por tatuaje.

Reconstrucción pezón: injerto del otro pezon o del colgajo.

QUEMADURAS .

DEFINICIÓN: Quemadura: Lesiones producidas en los tejidos vivos, por diversos agentes físicos, químicos o biológicos, que pueden producir desde alteraciones funcionales reversibles, hasta la destrucción celular total e irreversible. La magnitud del daño depende de factores como: tipo de agente, tiempo de exposición, energía del agente causal, grosor de la piel, etc.

Un escenario a considerar son las quemaduras por electricidad: se queman las arterias, las venas y los nervios, ya que esta se conduce por estas partes. Entonces a los pocos días vamos a ver un daño mayor, lo que en muchas ocasiones terminan en amputación de la extremidad. Los nervios al denervar atrofian el musculo y cuando el nervio comienza a crecer, como este demora tiempo, al llegar al sitio de la lesión no existe masa muscular. EPIDEMIOLOGÍA:

- Tasa anual en Chile: 100/100.000 habitantes, va de acuerdo al nivel de desarrollo, cultura y educación. En los países de mayor desarrollo la tasa es 20/100.000.

- De las muertes por accidentes las quemaduras corresponde al 20% de las muertes en <15 años

- 25% de las muertes por accidentes en pacientes de entre 15 y 64 años.


- Más frecuente en el sur de Chile (VII y IX región): regiones que usan leña y carbón - Donde se queman: 72% Se producen en la casa, 16% en trabajo, 3% accidentes de tránsito.

Por educación este índice podría ser cercano a cero. - 90% son por temperatura (fuego 56% y líquidos calientes 24%. Sólidos calientes 10%) - En niños predominan las quemaduras por líquidos calientes, en adultos, las lesiones ígneas

(fuego). - La letalidad de quemaduras ha ido disminuyendo los últimos años.

ETIOLOGÍA:

- Agentes físicos: o Térmico: escaldaduras (agua caliente), ígneas

(fuego), congeladura. Escaldadura: se conoce a las lesiones

que son sobre la piel y especialmente por agua caliente, ya que a los 65ºC se produce lesiones de la piel en menos de 2seg.

o Eléctrico: bajo voltaje (no produce muchas quemadura) alto voltaje (alta mortalidad) Más o menos de 1000V: pueden ser indirectas por el arco “voltaico” o por

contacto, en donde se se conduce la electricidad por un sitio de entrada y uno de salida, produciendo daño solo en estos sitios o agregándose el sitio de trayecto.

Alto voltaje

Bajo voltaje Estos pacientes no es poco frecuente que hagan arritmias por el paso de la

electricidad. Si son de alto voltaje, mayor a 2000ºC, se produce una intensa rabdomiolisis,

que debe hacernos sospechar de inmediato una IRA o Radiaciones: sol, radiación terapéutica, energía nuclear.

- Agentes químicos: ácidos, álcalis - Agentes biológicos: toxina de medusas, insectos, peces FISIOPATOLOGÍA:

- Proceso inflamatorio: proporcional a la extensión de la quemadura; desde una inflamación local a un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, SRIS.

- Muerte celular: por la cascada de coagulación, que lleva a formación de coágulos, obstrucción de vasos e isquemia. También puede ser por acción directa del agentes, es decir “quemó las células”, produciendo un daño irreversible.

- Dentro de los factores que determinan la evolución son el tiempo de exposición y grosor de piel (piel más gruesa en espalda y glúteos)

I.- Eventos locales: - Vasodilatación: produce eritema, prurito y aspecto seco. Si la superficie es extensa puede

provocar trastornos hemodinámicos importantes.

Etiologías principales en adultos: 1. Fuego 56 % 2. Líquidos calientes 24 % 3. Sólidos calientes 10 % 4. Electricidad 4.5 % 5. Químicos 1.6 % 6. Otros 2 %


- Aumento permeabilidad: liberación de sustancias vasoactivas, dilatación capilar y alteración del

endotelio, edema, espacio intercelular, plasmaféresis, flictenas. El tejido necrótico no exuda, no tiene flictenas.

- Coagulación intravascular: activación de la cascada de coagulación y activación plaquetaria. La quemadura será distinta dependiendo de si la coagulación ocurre en:

o Plexo superficial (epidermis): estimulación masiva del factor XII, activación de vías de coagulación, agregación plaquetaria, escara parcial, no compromete elementos de regeneración. Se produce una quemadura superficial (tipo I o A).

o Compromiso intermedio: compromete la dermis o Plexo profundo (toda la extensión de la piel): compromete elementos de

regeneración, escara total, lesión irreversible, regenera por cicatrización. Quemadura profunda (tipo III o B).

*la gravedad de la quemadura depende de la extensión de la inflamación en el espesor de la piel (incluye dermis y epidermis) Cuando ocurre una quemadura se producen 3 zonas (Zonas de Jackson):

- Zona de coagulación: zona de daño directo, hay destrucción celular irreversible - Zona de estasis: zona vecina a la anterior, hay déficit de perfusión, se puede recuperar esta

zona pero tratamiento debe ser antes de 48 hrs. - Zona de hiperemia: es la zona más externa, hay vasodilatación sin muerte celular, por lo q se

repara. II.- Eventos sistémicos: cuando la quemadura es grande, por proteína de fase aguda que producen SIRS, esto se ve cuando hay >30%.

- Edema ( permeabilidad vascular) - Hemoconcentración (pérdida de líquido intravascular generalizado) - Enlentecimiento de la microcirculación - Hipoxia tisular: en todo el cuerpo, puede llevar a la hipotensión, al shock y a la muerte - Desintegración enzimática - Sistema Respiratorio: broncoconstricción, polipnea, síndrome distress respespiratorio - Disminución de inmunidad celular y humoral. - Si no se corrige puede llegar a shock

Fases: el quemado grave pasa por diversas etapas, que hay que considerar para su manejo. 1. Fase de retención: 0 – 48 hrs. Edema por retención de líquido. Tratamiento: mantener volumen

circulante para no caer en shock, aportando todo lo necesario. Esto permite que sobreviva.

2. Fase de eliminación: 4 – 5 días. Proceso inflamatorio empieza a , ahora se produce un exceso de líquido en el intravascular, corazón puede fallar por un exceso de la postcarga y aumento en el trabajo. Este exceso se elimina por la orina o con diuréticos o diálisis. En esta etapa el paciente está en un estado hipercatabólico por lo que el aporte calórico es esencial y debe hacerse de la forma más fisiológica posible. Comenzar con los cuidados estéticos y funcionales de la quemadura. Hasta acá el paciente podría haber muerto por una caída del volumen circulante o por una infección.

3. Fase Intermedia: grado A 10 días; grado B 20 días. El manejo depende de la evolución del paciente. Si no está estabilizado, tratar las complicaciones generalmente sépticas, y si está en buen estado continuar con el tratamiento de la quemadura

4. Fase de cicatrización y recubrimiento (2 años maduración de cicatriz, injerto)


*Tiene que haber manejo del paciente, de la herida y apoyo sicológico, porque todos los pacientes quemado caen en depresión. Se puede ver en quemaduras severas una hemosislis en 3 a 15, con hemoconcentración con Hto

70% que se puede asociar a IRA prerrenal. Se ve que sube el consumo de energía, en donde en las de 3º aumenta el consumo de oxigenos

de un 50 – 110%, por un incremento de la actividad metabolibolica (PEGAR FOTO DE CONSUMO) El consumo de nitrógenos puede llegar a >25grs días, que se esta usando para poder reconstruir

los tejidos. Cadenas fisiopatologicos de los quemados mayores: (pegar cosas!!!!!!!!!!!!!!!!!!)

o Descenso del nivel de albumina, ya que como no es PFA no hay prioridad en su desarrollo, por lo que disminuye afetando, tanto la inmunidad como nutrición

o Alteraciones inmunológicas

DIAGNÓSTICO: Se evalúa clínicamente

- Profundidad - Extensión - Localización - Edad - Lesiones asociadas - Patologías asociadas

I.- Clasificación según profundidad: según el compromiso de la piel que haya. Estas son dos tipos de escalas la de Benaim-Artigas que es la “A-B” y estas, son aplicables a la según la escala de “grados” - Quemaduras tipo A, grado 1 o superficiales: compromete la epidermis (hasta membrana basal),

plexo superficial comprometido pero no destruido. Son de color rojo y son muy dolorasa, ya que están todas las terminaciones nerviosas intactas y “epitalisan” en 2 a 3 dias de manera espontanea.

- Quemadura tipo AB, grado 2 o intermedias: compromete dermis en forma parcial. Hay intermedia-superficial (ABa, probabilidad de sanar es alta) e intermedia-profunda (ABb, probabilidad de sanar es baja) según el nivel del compromiso.

o Superficiales: poseen flictenas, que son muy dolorosas y demoran en cicatrizar entre 7 y 21 días. En general estas no dejan cicatrices. Compromete la epidermis y la desprende completamente.

o Profundo: epidermis, dermis papilar y reticular. Aquí quedan “fanereos” que pueden comenzar la epitelizacion. Hay ampollas menores y a veces rotas y es de color rojo oscuro, blanco, amarillo y moteado. Poseen sensacoin profunda conservada. Estas si cicatrizan y dejan algún tipo de secuela

- Quemadura tipo B, profunda o grado 3: compromete la dermis completa, incluyendo el plexo profundo. Llega a la hipodermis, dejando expuestas las partes profunda. Se ven de color blanco y perlado, son trasparentes, duras y acartonadas. La piel en esa zona pierde su elasticidad. Pero requieren injertos, ya que no cicatrizan.

- Quemaduras de 4 grado: involucran estructuras profundas como fascia, tendón, musculo y hueso. Destrucción total. Hay anestesia, incluso con perdida de la presión profunda y estas tampoco cicatrizan nunca.


Destrucción Tipo A Tipo AB Tipo B

Aspecto Clínico Eritema Flictenas Turgor normal

Intermedio S/flictenas S/turgor Blanco grisáceas

Dolor Intenso Intermedio Indoloro

Evolución Regeneración Intermedio Escara

Curación por Epidermización (espontánea)

Intermedia Cicatrización (por injerto)

Restitución estética Excelente Intermedia Deficiente

- La superficial duele más porque las terminaciones nerviosas están superficiales; la profunda

duele sólo en los bordes. En la intermedia las zonas quemadas más superficialmente aportarán a reepitelizar; en esta quemadura se ven zonas rojas y otras blancas con puntos rojos.

- La mezcla de la profundidad más la extensión de una quemadura es lo que define el pronóstico. - La flíctenas se cubren con apósitos estériles y se espera q se rompan solas. - A > profundidad > riesgo de no recuperar; > daño II.- Clasificación según extensión - Regla de los nueve (Tabla de Pulasky-Tennison):

- Cada segmento corporal corresponde al 9% de la superficie corporal total, o un múltiplo de 9. - Son 11 segmentos: cabeza y cuello, tórax anterior, tórax posterior, abdomen anterior, abdomen posterior, miembro superior derecho, miembro superior izquierdo, miembro inferior derecho anterior, miembro inferior derecho posterior, miembro inferior izquierdo anterior y miembro inferior izquierdo posterior, genitales y periné (1%). - La suma da 100%. - En niños los porcentajes son distintos y varía con la edad (en niños la cabeza es mayor y los miembros inf son menores). - Según la extensión, se considera un gran quemado, con más de 20% de superficie corporal quemada. - Extensión y profundidad son los factores más importantes para determinar pronóstico

En niños extremidades y tronco, no sufren alteraciones significativas. Por eso se modifico la regla del nueve en base a los segmentos corporales del niño.


III.- Otros factores a considerar en el diagnostico: Localización: - Zonas especiales: mano, pliegues (codos, rodillas), cara (siempre sospechar quemadura de vía

aérea), ojo (descartar lesiones corneales), axila, genitales y periné (instalar sonda foley), pies. Aquí las quemaduras profundas o intermedias son consideradas graves y se hospitalizan, porque pueden dejar muchas secuelas. DATO: las quemaduras por electricidad hay que evaluar a los dos días, porque es ahí donde se ve realmente la necrosis que ocurrió. También hay que localizar por donde paso la corriente, porque si es que entró por la mano y salió por el pie TODA LA EXTENSION DE ESA PARTE DEL CUERPO puede necrosarse.

Zonas especiales

- En una quemadura el daño es progresivo, por tanto siempre es mayor a lo q se ve al principio. Edad: Edades extremas son las más peligrosas; en niños porque tienen una piel más fina y en viejos porque tienen menor capacidad de defenderse. Pronóstico vital: índice de Garcés (considera edad, profundidad y extensión.) 21-40 puntos: leve (ambulatorio o sala común) 41-70 puntos: moderado 71-100 puntos: grave (UTI) 101-150: crítico >150: extremo (capacidad de sobrevida es cercana a cero) (No tiene ningún alcance desde el punto de vista terapéutico) Categorización de los pacientes: Severidad según American Burn Association (ABA)

INDICE DE GRAVEDAD (Garcés) Menores de 20 años IG= (40 - Edad) + (%A x 1) + (%AB x 2) + (%B x 3) Mayores de 20 años IG= Edad + (%A x 1) + (%AB x 2) + (%B x 3)


Los niños siempre son un 5% menor que las de los adultos. Siempre hay que poner atención a: zonas especiales, quemaduras eléctricas, pacientes de alto riesgo (embarazadas, DM, EPOC, cáncer) y sospecha de maltrato infantil (hacer la denuncia pertinente) FACTORES AGRAVANTES: Embarazo o estado general de salud de la persona, edad (niños o muy ancianos), profundidad, % del cuerpo quemado, afeccion o no de zonas criticas. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN: - Lactantes (menores de 2 años) con +8% de superficie corporal quemada s/importar la

profundidad - Preescolares y escolares: +10% SCQ - Adultos +20% SCQ pero tiene que ser intermedia o profunda - Índice gravedad > 40 - Quemaduras AB o B en manguito en torax, cuello o extremidades; ya que una quemadura

circular puede producir síndrome compartamental - Quemaduras AB o B en zonas especiales. - Quemaduras de las articulaciones, ya que requieren mayor cuidado e higiene - Quemadura en vía aérea - Quemadura eléctrica en lengua, labios y manos por el riesgo de hemorragia al caerse la escara

(10-12 días). - Quemadura de vía digestiva por ingesta de cáusticos - Quemadura infectada - Presencia de lesiones concomitantes que agraven el pronóstico general. - Enfermedad de base asociada - Razones sociales o estratégicas TRATAMIENTO SISTÉMICO: Tratamiento inicial: 1. Interrumpir contacto con agente y cubrir el lugar de la quemadura con un paño limpio para

evitar la contaminación. Si el agente es agua caliente hay q retirar ropas; electricidad cortar corriente.


2. ABC del trauma (politraumatizados). 3. Estabilizar al paciente, evaluar lesiones asociadas y considerar el traslado (cerca y con

quemados). 4. Aliviar dolor con analgésicos comunes u opioides, vía ev. Tratamiento local: Tipo A:

- Analgesia, manejo del dolor - Aseo prolijo (agua, suero fisiológico) - Eliminación de tejidos avitales - Curación:

o Abierta: ES MEJOR. Muy difícil en niños, ambulatorio. Sábanas esteriles, alza ropa, T° óptima, cobertura tópica, balneoterapia (duchas tibias bajo anestesia, permite mejor curación). Requiere condiciones de hospitalización especiales.

o Cerrada: tópico, láminas de poliuretano (usado hasta unos años, pero esta se pega mucho a la piel, por lo que en la actualidad no se usan), apósitos con ≠ permeabilidad, curación una o dos veces por semana, vendaje suave, tubular, extremidades levantadas.

Tipo AB-A: idem Tipo B:

- Escarectomía: retirar toda la piel quemada y luego hacer un injerto o Qx (en 48 hrs); se retira en pabellón todo el tejido muerto hasta tener bordes de tejido

sano. o Debridación química (en lesiones pequeñas, suelta lentamente escaras gracias a

hidrogeles cada 2-3 días, es ambulatorio). - Escarectomía tangencial: se eliminan capas de dermis en dermatomas hasta que sangra. Si

sangra antes de q aparezca grasa, significa que hay dermis vital, luego se pone injerto muy delgado con solo epidermis para que no se note cambio de color.

- Cobertura precoz (poner injerto de parte sana para cortar infección) antes de 48 hrs - Escarotomías: en lesiones tipo “manguito” en extremidades o tórax; consiste en realizar

incisiones en el tejido quemado para impedir el compromiso de la perfusión distal o de la ventilación.

- Cambio precoz de injertos y/o diseño de colgajos: quemaduras grandes se puede usar transitoriamente piel cerdo (por 15 días) luego hay q realizar un injerto antólogo. Pueden ser autoinjerto o de cerdo

- Prevención de secuelas: KNT, manejo del dolor, poner los injertos lo antes posible Tipo AB-B: idem (*quemaduras en cara: usar un injerto para un block (x ej: 1 para nariz, 1 para mejilla)) Manejo Primeros 2 días: 1. Lo más importante es la reposición de volumen (se aportan grandes volúmenes) en pacientes

graves. Reposición de volumen se calcula por la fórmula: (ml/kg peso/24 hrs) = (%A x 4) + (%AB x 3) + (%B x 2) máximo 150ml/kg peso


2. Dar máximo 15-18 lts en 24 hrs. Primeras 8 hrs dar el 50%, 8-24 hrs el resto. 2º día dar la mitad del aporte anterior. El tiempo se cuenta desde el mometo que el paciente tuvo la lesión, no desde el momento que llega.

3. Usar cristaloides, mitad en 8 hrs desde la quemadura; la otra mitad en las 16 hrs posteriores. Manejo del 3º-7º día: 1. Eliminación del líquido q se le puso xq sino el corazón no va a ser capaz de funcionar y puede

haber shock 2. Escarectomía en B; curaciones en A y AB. 3. Nutrición intensiva (alto gasto energético, el consumo aumenta 2-3 veces) por sonda o

parenteral. 4. Antibióticos si se detecta infección. Penicilina en quemaduras eléctricas (clostridios). Es

importante ir realizado monitoreos bacterianos, por medio de cultivos cuantitativo por biopsia de tejido.

5. Kinesioterapia: para minimizar secuelas funcionales. 6. Sicólogo y siquiatra Otros en general: - Intubación nasogástrica en caso de vómitos o distensión o si hay +20% de SCQ lo q supone q hay

estado paralítico, dilatación gástrica, regurgitación y riesgo de neumonía aspirativa. - Profilaxis tetánica en todas las quemaduras, porque siempre se consideran sucias. - Antiácidos por el riesgo de úlcera gástrica. Manejo en la 2ª semana: 1. Prevenir al máximo las secuelas. 2. Reemplazo de injertos perdidos o q hayan quedado mal. Cambio de colgajos x ejemplo. Lo ideal

es que los injertos sean autólogos. 3. Kinesioterapia 4. Sicólogo y siquiatra. TRATAMIENTO QUIRURGICO:

Escarotomia: las escaras son duras y pueden disminuir el flujo o disminuir el volumen de respiración por la rigidez que esta produce. En qumaduras de 2 profundo y 3 circun: extramidades y torax, para poder respirar e irrigar

Fasciotomia: Sd compartimental: disestesias, dolo y por ultimo se pierde el pulso. Eso ocurre cuando la presión es mayor de 25mmhg.

Exscision tangencial: o Temprana: o Secuencial: o Autoinjertos: especieso parcil intermedio, mmalado incrementa la suprficie de 1:9 o usar

micro injertos. En manos y cara se usa espesor total

Sistema VAC: previene progresión, ya que con la presión negativa mejora la perfusión en todas las zonas.

Sustitutos dermicos: o Biológicos: de vacas y cerdos


o Sintéticos: que tiene una barrera de silicona y “membrana de tiburón”, para hacer una especie de malla bajo la lamina de silicona, por lo que el injerto puede ser implantado de mejor manera.

o Propiedades: Biodegradables Reducen perdida de aguda y electrolitos Promueve epitelizacion

COMPLICACIONES DE LAS QUEMADURAS: 1.- Locales: Profundización:

- Coagulación vascular - Maceración - Infección

2.- Sistémicas: - Shock - Falla respiratoria - Falla renal - Sepsis - Secuelas funcionales - Secuelas estéticas - Secuelas sicologicas

SECUELAS: - Cicatriz hipertrófica - Hiperpigmentación (para prevenirlo se usa hidroquinona de noche) - Retracción (tejido de puede sacar y poner injerto, expandir y avanzar o hacer dermoabrasión) - Formación heterotópica de hueso Manejo de cicatrices: - Comprimir: se usan trajes elásticos compresivos que cubran la superficie quemada (a los 20-30

días). Las costuras deben quedar hacia fuera xq sino pueden producir mayor daño. Se deben usar por 6- 24 meses.

- Operaciones especialmente en niños ya que ellos crecen y las cicatrices no. TIPOS ESPECIALES DE QUEMADURAS:

1. Quemadura por electricidad: Esta lesión se caracteriza por seguir el recorrido de la misma corriente, tiene un punto de entrada y uno de salida comunicado por un trayecto. Por tanto el daño puede ser poco evidente al principio, y evolucionar en necrosis del trayecto de la quemadura. La electricidad se va por los lugares de menor resistencia (vasos y nervios) produciendo necrosis de las extremidades. Nervios son irrecuperables; se regeneran 1 cm por mes y en ese plazo músculos de extremidad ya están perdidos. En general quemaduras de alto voltaje matan por asistolía, por lo q hay q realizar monitoreo con ECG por 48hrs.

2. Quemaduras químicas: Gravedad depende del agente, volumen, concentración y duración

contacto. El agente puede producir toxicidad sistémica. El agente etiológico puede ser oxidante, corrosivo, desnaturalizante, deshidratante. Hay q retirar rápidamente el agente, y realizar irrigación abundante con agua o suero, no neutralizar química porque lesión se puede profundizar

3. Quemaduras por frío: Se tratan con recalentamiento acelerado, elevación extremidades,

antiinflamatorio, antitetania, debridamiento de tejido necrótico. Puede haber hipotermia,


cuando la temperatura. Es menor de 35°, tratamiento es recalentamiento bajo monitoreo ECG.

4. Lesiones por inhalación: se sospecha en quemaduras de espacios cerrados, en accidentes, en quemaduras fascila. Podemos ver:

o Esputo carbonáceo y partículas de carbón en la laringe o Quemaduras faciales o Vibrisas y vello facial quemados o Agitación, taquipnea o Signos de dificultad respiratoria o Ronquera o Tos persistente o Estridor, sibilancias, roncus o Eritema o edema de orofaringe o nasofaringe.

el gold standard es una nasofibroscopia, para evaluar el daño. Esto es para evitar una intubación que no la pueda necesitar y evitar lesiones asociadas (si es que no hay otra alternativa y el pacientes esta muy comprometido, lo derivo y si es NECESARIO lo intubo) MANEJO: - Administración inmediata en la escena del accidente de O2 al 100%, ya sea por mascarilla facil o

bien por tubo endotraqueal en aquellos pacientes en que este indicada la intubación. - En caso de que se diagnostique el daño por inhalación se debe iniciar tratamiento de

inhalaciones alternadas de N-acetyl-L-cysteina 3 cc c/4 horas alternadas con nebulizaciones de Heparina 5000 ó 10000 U en 3cc de SSN por 7 días.

- Realizar estudios de coagulación al iniciar el tratamiento y diariamente. - Fisioterapia pulmonar cada 4 horas postinhalación. - Ejercicios de respiración produnda y tos cada 2 horas - Succión nasotraqueal y orofaringea cuando sea necesario - Cultivo de esputocada 48 horas. - Evaluación por neumología para broncoscopía prn - Deambulación temprana o movilización del paciente. - El paciente puede requerir ventilación mecánica.

2.- Cirugia PlÔÇástica

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