1.Aplicaciones Del Láser en Odontología

Aplicaciones del láser en Odontología

Laser applications in dentistry

RCOE, 2004, Vol 9, Nº5, 497-511

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España-Tost, Antonio Jesús* Arnabat-Domínguez,José* Berini-Aytés, Leonardo**Gay-Escoda, Cosme***

Resumen: Existen diferentes tipos de láseres que pueden tener aplicación en Odontología, yéstos pueden ser utilizados con diferentes fines. El propósito de este artículo es comentar, deforma genérica, el empleo de diferentes tipos de láseres en diversos tipos de tratamientoshabituales en la práctica odontológica.No todos los láseres producen los mismos efectos; tampoco un mismo láser produce el mis-mo efecto sobre diferentes tejidos, y, según sean los parámetros de emisión utilizados, inclu-so el mismo láser puede producir diferentes efectos sobre el mismo tejido.Para poder incorporar el láser a la praxis diaria, el profesional debe conocer, entre otros extre-mos, las indicaciones, las contraindicaciones y la forma de utilización del tipo o tipos de láse-res que desee utilizar, antes de su aplicación en clínica.

Palabras clave: Láser en Odontología, Láser de Er, Cr:YSGG, Láser de Er:YAG, Láser de CO2,Láser de Diodo, Láser de Nd:YAG, Láser de alta potencia, Láser quirúrgico.

Abstract:There are several different lasers that can be used in dentistry, and they can also beapplied for different purposes. The aim of the present report is to comment in general termson applications of different kinds of lasers in the wide range of dental treatments.

Not all the lasers produce the same effects, neither does the same laser on different tis-sues, and depending on the emission parameter settings, also the same laser can provide dif-ferent effects on the same tissue.

Before introducing a laser device into the office, the clinician should be aware of the indi-cations, contraindications and usage of the specific type of laser to be used before applying itclinically.

Key words: Laser dentistry, Er,Cr:YSGG laser, Er:YAG laser, CO2 laser, Diode laser, Nd:YAGlaser, High power laser, Surgical laser.

*Médico Estomatólogo. Profesor Aso-ciado de Cirugía Bucal y Profesor delMáster de Cirugía Bucal e Implanto-logía Bucofacial. Facultad de Odonto-logía de la Universidad de Barcelona.**Médico Estomatólogo. Cirujano Maxi-lofacial. Profesor Titular de PatologíaQuirúrgica Bucal y Maxilofacial. Profe-sor del Máster de Cirugía Bucal eImplantología Bucofacial. Facultad deOdontología de la Universidad de Bar-celona.*** Médico Estomatólogo. CirujanoMaxilofacial. Catedrático de PatologíaQuirúrgica Bucal y Maxilofacial. Direc-tor del Máster de Cirugía Bucal eImplantología Bucofacial. Facultad deOdontología de la Universidad de Bar-celona. Cirujano Maxilofacial del Cen-tro Médico Teknon.

Correspondencia

Cosme Gay EscodaCentro Médico TeknonC/ Vilana 1208022 BarcelonaE-mail: [email protected]: http://www.gayescoda.com

España-Tost, Antonio Jesús

España-Tost AJ, Arnabat-Domínguez J, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Aplicaciones del láser en Odontología. RCOE 2004;9(5):497-511.

BIBLID [1138-123X (2004)9:5; septiembre-octubre 477-612]

Fecha recepción Fecha última revisión Fecha aceptación25-4-2000 26-2-2001 19-3-2001

-aplicacion 1 17/03/2005 21:56 Página 497

IntroducciónLa aplicación del láser en Odonto-

logía debe basarse en el conocimientode una serie de procesos físicos y bioló-gicos que dependen de diversos facto-res. Cada tipo de láser emite energíaluminosa con una única longitud deonda; es, por tanto, una luz mono-cromática. En función de la longitud deonda del láser y dónde se aplique sepodrán producir diferentes fenómenosópticos. La luz láser, al igual que la luzvisible, cumple todos los principios bási-cos de la óptica: transmisión, reflexión,refracción y absorción. La energía lumí-nica que producirá el o los efectossobre los tejidos irradiados será aquellaque sea absorbida, es decir, aquellaque libere su energía.

Los fenómenos de absorción depen-den básicamente de dos factores: lalongitud de onda del láser y las carac-terísticas ópticas del tejido que debe serirradiado.

La cavidad bucal contiene tejidosmuy distintos entre sí; por tanto lascaracterísticas ópticas de los tejidosque la conforman no van a tener el mis-mo comportamiento cuando sean irra-diadas con la misma longitud de onda.Es decir, podríamos necesitar una lon-gitud de onda diferente para cada unode los tejidos que hay en la cavidadbucal. Cuando con el mismo láser irra-diamos dos tejidos diferentes, los efec-tos que se producen también serándiferentes.

De igual modo, cuando aplicamosdiferentes longitudes de onda sobre elmismo tejido, el comportamiento de laluz tampoco va a ser igual. Es decir,diferentes láseres producen efectos dis-tintos sobre el mismo tejido.

Hay que tener en cuenta que cada

láser solo va a emitir en una única lon-gitud de onda y que por lo tanto podre-mos obtener diferentes efectos sobrelos tejidos tratados.

Las unidades emisoras de energíaláser permiten variar algunos paráme-tros relativos a la cantidad de energíaliberada por unidad de tiempo, o lo quees lo mismo, la potencia. Las piezas demano que nos van a facilitar el transpor-te de la energía hasta el tejido dianasuelen ir provistas de una óptica quenos permitirá, en función de la distanciade aplicación, concentrar o repartir laenergía láser en una menor o mayorsuperficie de aplicación. Así pues, cuan-do estamos aplicando una determinadacantidad de energía por unidad de tiem-po, en una superficie pequeña obtene-mos mayor densidad de potencia quecuando la aplicamos a una superficiemayor. La densidad de potencia deter-minará diferentes efectos sobre el mis-mo tejido.

Para entender los procesos ópticosque rigen el comportamiento de losláseres es necesario introducirse en elconocimiento de la Física. No es laintención de este artículo explicar cómose producen, sino tan sólo comentar lasaplicaciones de dichos procesos en lostratamientos odontológicos más habi-tuales.

Clasificación de los láseres

Los láseres son susceptibles de serclasificados de múltiples formas. Pue-den clasificarse en relación a su medioactivo, según sea su longitud de onda,forma de emisión u otros criterios, peroquizás la forma más habitual de clasifi-

carlos es atendiendo a la potencia a lacual van a ser usados. Así pues, es fre-cuente referirse a dos grandes gruposde láseres:

• Láser de baja potencia.• Láser de alta potencia.Los láseres de baja potencia son

aquellos que van a ser utilizados, prin-cipalmente, por su acción bioestimulan-te, analgésica y antiinflamatoria.

Los láseres de alta potencia seránaquellos que producen efectos físicosvisibles, y que se emplean como susti-tutos del bisturí frío o del instrumentalrotatorio convencional.

Si bien en la bibliografía existen des-cripciones sobre más de un millar deláseres distintos, en la práctica sólounos pocos están comercializados ydisponibles para su uso clínico.

Los láseres de baja potencia másconocidos son:

• As,Ga (Arseniuro de Galio)• As,Ga,Al (Arseniuro de Galio y Alu-minio)• He,Ne (Helio-Neon)Los láseres de alta potencia disponi-

bles en el mercado odontológico son:• Argon• Diodo• Nd:YAG• Nd:YAP• Ho:YAG• Er,Cr:YSGG• Er:YAG• CO2

Cada uno de ellos posee característi-cas propias que lo hacen diferente a losdemás. En algunas ocasiones un mismotratamiento se podría efectuar con másde un tipo de láser, aunque siempre hayalguno que puede ofrecer mejorescaracterísticas que los demás para aqueltratamiento en concreto.

Las características de cada uno de

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estos láseres, así como sus indicacionesmás relevantes, serán tratadas de formaindividualizada en el resto de artículosque componen este monográfico sobre elláser aplicado en Odontología.

De los láseres de alta potencia cita-dos anteriormente, algunos son másempleados que otros. Por ejemplo, elláser de Argon es poco utilizado. Susindicaciones estarían limitadas al trata-miento quirúrgico de lesiones vascula-res, si bien se ha descrito su utilizaciónen otros procedimientos. Existen algu-nas variedades del láser de Argon queson sustitutos de la lámpara halógena,con las mismas indicaciones que ésta:fotopolimerización y blanqueamiento.Es el único láser de alta potencia, de lospreviamente referidos, que emite luzvisible. Todos los demás emiten luzinfrarroja.

El láser de Nd:YAP tiene las mismasindicaciones que el láser de Nd:YAG. Apesar de tener diferente longitud deonda, tienen comportamientos muyparecidos.

El láser de Ho:YAG proviene de losantiguos países del Este, y en la actua-lidad no está demasiado introducido enel área odontológica.

Así pues, de los láseres nombrados,los más relevantes son los de Diodo,Nd:YAG, Er:YAG, Er,Cr:YSGG y CO2, ynos referiremos a ellos para describirlas principales indicaciones de los láse-res de alta potencia en Odontología.

Es frecuente que la información quenos llega a través de las casas comer-ciales sea confusa. El elevado coste delas unidades emisoras de energía láserobliga, en cierta forma, a que el fabri-cante intente justificar su uso en ungran número de procedimientos muydiferentes. La mayoría de las veces seincluyen tratamientos donde el uso de

aquel láser es ampliamente superadopor otros, y es que en la cavidad bucalexisten demasiadas variantes histológi-cas como para que con un único láserpodamos cubrir todas las necesidadesde tratamiento. No obstante existenláseres más versátiles que otros, yalgunos de ellos, a pesar de no ser losideales para aquel tratamiento, puedenser usados si el profesional conoce laslimitaciones de los mismos.

Indicacionesde los

láseres dealta potencia

Antes de abordar los diferentesaspectos de la utilización de los láseresde alta potencia en los distintos trata-mientos odontológicos, hay que recor-dar que existen unas normas de seguri-dad, muy estrictas, en el manejo deeste tipo de láseres, que deben serconocidas y puestas en práctica tantopor el profesional responsable de su uti-lización como por su equipo de colabo-radores.

Los láseres a los que haremos refe-

rencia emiten luz no visible al ojo huma-no, con longitudes de onda situadas enel espectro infrarrojo. La interacción deestas longitudes de onda con los tejidosproduce un efecto fototérmico, más omenos importante. Así pues, el principiode utilización de todos ellos está basa-do en este efecto fototérmico. No obs-tante, ya que se trata de diferentes lon-gitudes de onda, no siempre van a serabsorbidos de igual forma, produciendouna amplia gama de efectos relaciona-dos con su absorción.

Según la temperatura que adquierael tejido diana, se pueden producir dife-rentes efectos, tal como podemosobservar en la tabla 1, pudiendo variardesde una hipertermia transitoria hastala carbonización del mismo.

Los láseres mejor absorbidos produ-cen un rápido incremento de la tempe-ratura en la zona de aplicación. Porejemplo, el láser de CO2 es muy bienabsorbido por los tejidos blandos, pro-duciendo incrementos de temperaturacercanos a los 1700º C en el punto deaplicación. No obstante, produce menorcalentamiento de los tejidos adyacentesque otros láseres peor absorbidos ensuperficie. El láser de Diodo y el láserde Nd:YAG no son bien absorbidos porlos tejidos blandos, con el riesgo de quese produzca un acúmulo térmico en los

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Temperatura Efecto tisular42-45ºC Hipertermia transitoria> 65ºC Desecación, desnaturalización proteica

70-90ºC Coagulación y fusión tisular> 100ºC Vaporización> 200ºC Carbonización

Tabla 1. Efecto que se produce en los tejidos, según la temperatura alcanzada


tejidos adyacentes, que en caso de quesuperara los 65º C produciría la necro-sis de los mismos.

El efecto térmico acumulado de-pen-derá del tiempo de aplicación. Hay láse-res que emiten en modo continuo yláseres que emiten en modo pulsado.Dado que el incremento térmico acumu-lado depende del tiempo de aplicación,el usuario de la unidad emisora debeconocer estos aspectos para evitar pro-ducir efectos iatrogénicos derivados deun mal uso del láser.

Tanto el láser de Er,Cr:YSGG como elde Er:YAG son muy bien absorbidos porel agua. Se trata de láseres que se emitenen modo pulsado, y que aprovechan estamáxima absorción por el agua para pro-ducir su acción. Son los más indicadospara la eliminación de tejidos duros, ycuando son utilizados con spray de aire yagua no producen efecto térmico en lostejidos irradiados. En estos láseres la uti-lización del spray de agua, además deproteger a los tejidos adyacentes al evitarel efecto térmico, favorece su mecanismode acción.

A continuación abordaremos lamayoría de tratamientos odontológicosen los que se puede utilizar algún tipode láser, y valoraremos su pertinencia,tanto desde el punto de vista de nuestraexperiencia personal, que puede resul-tar subjetiva, como desde el punto devista de la evidencia científica publicadaen la literatura.

TerapéuticaDental

Preparación de cavidadesEn la actualidad se aconseja la utili-

zación de los láseres de Er,Cr:YSGG y

de Er:YAG como sustitutos de la turbi-na1. Se recomienda emplearlos conspray de aire y agua, para minimizar elefecto térmico. El aumento de tempera-tura que se produce en la cámara pul-par es inferior a los 4º C, por lo que suuso no representa ningún riesgo2, 3. Lazona irradiada queda libre de barrillodentinario; por este motivo no es nece-sario grabar la dentina si se utiliza unsistema adhesivo basado en el «graba-do total». El esmalte queda con unarugosidad parecida a la obtenida con laaplicación del ácido ortofosfórico, evi-tando así su aplicación4. Se obtienencavidades similares a las que se pue-den preparar con el instrumental rotato-rio convencional. Existen discrepanciasen relación con las fuerzas de adhesiónobtenidas cuando se acondiciona elesmalte con láseres de Er:YAG o deEr,Cr:YSGG. Para la mayoría de auto-res, se obtendrían fuerzas de adhesiónmenores, pero al superar el 70% delresultado obtenido con el ácido orto-fosfórico, se podrían considerar unaalternativa aceptable5.

El tiempo invertido en la preparaciónde una cavidad, con los láseres deEr,Cr:YSGG o de Er:YAG, suele sermayor que el utilizado con la turbinaconvencional1.

Se ha descrito la utilización del láserde Nd:YAG para la preparación de cavi-dades, pero requiere un pigmento inicia-dor (tinta china), y el efecto térmico queproduce pone en serio peligro la vitali-dad del diente.

También existen trabajos en los quese describe el uso del láser de CO2 conla finalidad de vitrificar la dentina y paraconseguir un alto efecto bactericida.

Los láseres de Er,Cr:YSGG y deEr:YAG permiten la preparación de cavi-dades sin necesidad de utilizar técnica

alguna de anestesia locorregional. Diver-sos estudios cifran en un 94% el porcen-taje de tratamientos realizados sin laaplicación de anestesia6*. Esta carac-terística abre nuevas expectativas parael tratamiento de pacientes, que porrazones diversas, no acepten o en losque no esté aconsejado el uso deanestésicos locales. Por este motivo,estos láseres son cada vez más reco-mendables en Odontopediatría y para eltratamiento de pacientes especiales7.

El láser de Er,Cr:YSGG, cuando seaplica a baja densidad de potenciasobre la dentina, produce un efectodesensibilizante. Esto permite alternar,si es necesario, la utilización del instru-mental rotatorio convencional con elláser, todo ello sin la administración desoluciones anestésicas.

Se ha descrito la utilización del láserde CO2 para el tratamiento de las expo-siciones pulpares, con la finalidad decoagular y descontaminar la zonaexpuesta. Se obtienen buenos resulta-dos cuando la exposición pulpar se pro-duce a consecuencia de un traumatis-mo, siempre que el tratamiento seefectúe durante las 24 primeras horas.Cuando la exposición pulpar se produ-ce durante la eliminación de una caries,las posibilidades de éxito desciendenenormemente8**.

Existen trabajos en los que se con-cluye que tras la irradiación de los bor-des de la cavidad con láser (CO2, Er,Cr:YSGG, Er:YAG y Nd:YAG), se produ-cen cambios en la composición delesmalte, otorgándole menor solubilidadfrente al ataque ácido de la placa bac-teriana, y por consiguiente se obtienemayor resistencia contra la aparición decaries secundarias9. También existentrabajos en los cuales no se encuentranestas diferencias10.

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En relación con la fuerza de adhe-sión entre los materiales de obturacióny la dentina, cuando se ha utilizado elláser de Er:YAG en la preparación deuna cavidad, existen discrepancias encuanto a los resultados. Para unosautores disminuiría la fuerza de adhe-sión11, y para otros sería una alternativaválida, al no observarse diferencias sig-nificativas10.

Eliminación de obturacionesantiguas

Las obturaciones de amalgama deplata reflejan la energía láser. Si se uti-liza algún láser con este propósito,debe irradiarse sobre las zonas deldiente que favorecen la retención delmaterial de obturación, hasta conseguirsu total liberación.

Los láseres más aconsejados paraeste fin son el de Er,Cr:YSGG y el deEr:YAG, ya que con ellos es fácil elimi-nar antiguas obturaciones de composi-te, ionómeros y silicatos.

Sellado de fosas y fisurasTodos los láseres de alta potencia

citados pueden ser utilizados o bienpara preparar el esmalte previamente ala aplicación del sistema de sellado, obien como complemento, con la finali-dad de obtener un efecto bactericida12.

Los láseres más aconsejados paraesta indicación son el de Er,Cr:YSGG yel de Er:YAG4,5.

Hiperestesia dentinariaTodos los láseres nombrados ante-

riormente, tanto de alta potencia comode baja potencia, tienen protocolos deaplicación para el tratamiento de lahiperestesia dentinaria. Cada uno deellos consigue eliminar la hiperestesiapor mecanismos muy diversos.

EndodonciaEn el tratamiento de los conductos

radiculares, el láser aporta nuevas ybuenas perspectivas como complemen-to al tratamiento convencional.

La preparación biomecánica delconducto radicular se efectúa de formaconvencional, pero existen publicacio-nes en las que se utilizan los láseres deEr,Cr:YSGG o de Er:YAG para dichofin13.

Uno de los objetivos del tratamientoendodóncico es conseguir la mayor eli-minación posible de los microorganis-mos patógenos que pudieran quedar enel diente en tratamiento. Para ello se uti-lizan diferentes soluciones de productosquímicos, entre las cuales la más efecti-va es la solución de hipoclorito sódico al5%. En este aspecto la utilización delláser de Nd:YAG parece igualar losresultados obtenidos con el hipocloritosódico al 5%, sin el riesgo quesupondría un eventual paso de la solu-ción de hipoclorito sódico a la zonaperiapical.

Se ha propuesto el uso de otros láse-res para obtener la descontaminacióndel conducto radicular. El láser de CO2

sólo produce el efecto bactericida en lospuntos donde es aplicado, ya que esnotablemente absorbido en superficie.Tampoco puede ser utilizado con la faci-lidad del láser de Nd:YAG ya que nopuede ser transmitido por fibra óptica.Los láseres de Er,Cr:YSGG y de Er:YAGsí pueden ser aplicados a través de fibraóptica, obteniéndose altos niveles dedesinfección, comparables al hipocloritosódico al 1%14.

El láser de Diodo tiene un comporta-miento más parecido al láser de Nd:YAG,y también puede aplicarse a través defibra óptica y no es absorbido en superfi-cie. Este hecho facilita que la luz penetre

a través de la dentina consiguiendo asíque su poder bactericida actúe más alláde lo que se obtiene con una irrigacióncon hipoclorito sódico15,16.

Odontología estética

Carillas y obturaciones delfrente anterior

La preparación de los tejidos durosdentarios en Odontología estética serealiza de acuerdo con las mismas con-sideraciones expuestas anteriormenteen el apartado de la preparación decavidades.

Se pueden utilizar los láseres deEr,Cr:YSGG y de Er:YAG. Se han publi-cado algunos artículos en los que sedescribe la técnica de preparación delos dientes para la colocación de cari-llas de cerámica utilizando el láser deEr,Cr:YSGG17.

Blanqueamiento dentalLa primera consideración que hay

que hacer sobre esta indicación es queningún láser produce efecto de blanque-amiento por sí mismo. Simplementeacelera los procesos de descomposi-ción del peróxido de hidrógeno utilizadohabitualmente en las técnicas de blan-queamiento dentario.

Se han propuesto diferentes láserespara este procedimiento, si bien el másutilizado es el láser de Diodo. Otros quepueden ser de interés para esta indica-ción son el láser de Argón, el láser deNd:YAG con duplicador de frecuencia(KTP), y la combinación de láser de CO2

para calentar la mezcla y el láser deArgón para acelerar la descomposicióndel peróxido de hidrógeno.

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Con el empleo del láser, los tiemposde trabajo se ven reducidos respecto a lautilización de la lámpara halógena, peroel grado de blanqueamiento obtenido nosupera los resultados de otros procedi-mientos más clásicos18.

El blanqueamiento dental con láserno aporta otra ventaja que la reduccióndel tiempo de tratamiento, pero sinduda se ha convertido en una buenaherramienta de marketing.

PrótesisLas indicaciones del uso del láser en

cirugía preprotésica se comentarán enel apartado de Cirugía Bucal.

Preparación dentaria para lacolocación de coronas

Se ha descrito la preparación dedientes para la colocación de coronascompletas con el láser de Er,Cr:YSGG.En nuestra opinión, cuando sólo se uti-liza el láser, no se consigue la mismaprecisión en los márgenes de la prepa-ración que cuando utilizamos el instru-mental rotatorio convencional. En deter-minadas ocasiones, especialmentecuando no se pueda utilizar anestesialocal, se puede efectuar la preparaciónprotésica del diente alternando el usodel láser con la turbina. En este caso elláser se aplica sobre la dentina, a bajadensidad de potencia, con el propósitode desensibilizar el diente19.

Cirugía BucalEn el Máster de Cirugía Bucal e

Implantología Bucofacial de la Universi-dad de Barcelona disponemos de diver-sos láseres para su utilización en pro-

cedimientos quirúrgicos, pero sin dudacon el que más experiencia hemos acu-mulado es con el láser de CO2. Otrosláseres como el de Er:YAG o el deEr,Cr:YSGG, debido a su escaso efectotérmico, los estamos empleando enalgunos procedimientos, como sustitu-tos o complemento al instrumental rota-torio convencional, ac-tuando sobre lostejidos duros dentarios y sobre el hue-so20. Otros láseres de alta potencia,como el láser de Diodo, los utilizamoscomo complemento en aquellas inter-venciones quirúrgicas en las que preci-samos mejor desinfección de la zona entratamiento, como por ejemplo en lacirugía periapical y en ciertos procedi-mientos de cirugía periodontal. Otrosláseres más clásicos, como el deNd:YAG o el láser de Argón, tienen indi-caciones muy limitadas en la especiali-dad de Cirugía Bucal, y la tendenciageneral es la de usar láseres que pue-dan tener aplicaciones en un amplioabanico de patologías de tejidos blan-dos y duros de la cavidad oral.

Desde la incorporación a la prácticaclínica del láser de Er:YAG, y másrecientemente del láser de Er,Cr:YSGG,podemos efectuar algunas intervencio-nes quirúrgicas poco invasivas sinnecesidad de aplicar solucionesanestésicas (fig. 1).

En la extracción quirúrgica de dien-tes incluidos, la cirugía periapical uotras intervenciones en las que se haceuna incisión para poder elevar, poste-riormente, un colgajo mucoperióstico, sibien se ha descrito el uso de diferentesláseres como sustitutos del bisturí, ennuestra experiencia resulta más precisala incisión con la lámina fría convencio-nal. El bisturí actúa de forma selectiva,corta los tejidos blandos y no afecta alos tejidos duros; en cambio el láser,

cuando finaliza el corte de los tejidosblandos, puede seguir irradiando elhueso subyacente, con el riesgo queesto puede implicar según el láser queestemos utilizando.

Cuando sea preciso eliminar o cortarhueso, los láseres que pueden ser utili-zados son el de Er,Cr:YSGG y el deEr:YAG. Existen citas que aconsejan eluso preferente de estos láseres enlugar de los sistemas rotatorios conven-cionales ya que la reparación ósea trasla actuación quirúrgica se produce deuna forma más rápida, apreciándoseuna menor respuesta inflamatoria enlos tejidos manipulados21.

Tras la extracción quirúrgica de losterceros molares incluidos se puedeobservar un curso postoperatorio másfavorable con menor edema y dolorcuando se ha efectuado todo el proce-dimiento quirúrgico con el láser deEr,Cr:YSGG.

En los tratamientos combinadosortodóncico-quirúrgicos de los dientesincluidos se puede colocar el bracket deforma intraoperatoria, acondicionandoel esmalte dentario con los láseres deEr,Cr:YSGG o de Er:YAG. De esta for-ma evitamos la necesidad de emplearel gel de ácido ortofosfórico dentro delcampo operatorio, anulando así el ries-go que pueda suponer éste si se des-parrama por los tejidos adyacentes.

En la cirugía periapical puede utili-zarse más de un láser simultáneamen-te: los láseres de Er,Cr:YSGG o deEr:YAG para los tejidos duros y los láse-res de Nd:YAG o de Diodo para elimi-nar, en lo posible, los microorganismospatógenos que puedan existir tanto enla zona periapical como en el propiodiente. También se puede utilizar elláser de baja potencia para disminuirlos síntomas y signos postoperatorios22.

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Figura 1. Fibroma (A)Mujer de 69 años deedad remitida por su

prostesista por presentaruna lesión de aspectofibroso en el reborde

alveolar, que dificultabala confección de una

nueva prótesis completa. (B) Sin practicar ninguna técnicaanestésica locorregional se procedió a la exéresis de la

lesión. Se inició la intervención con un láser de Er,Cr:YSGGa 1,25 W de potencia, 12 % de aire y 8% de agua, con el tipde 400 mm de diámetro y trabajando a distancia focal. (C)Los impactos del láser iban dirigidos a la base de la lesión,rodeándola. (D) Una vez completada la exéresis se procedióa regularizar el lecho quirúrgico y controlar la hemostasia.

Para ello se seleccionó 1W de potencia, 6 % de aire y 4% deagua, aplicando la energía de forma ligeramente desfocali-

zada. (E) Aspecto del postoperatorio inmediato. (F) Lamuestra fue remitida al servicio de Anatomía Patológica

para su estudio. El diagnóstico histológico fue de hiperplasiafibrosa, corroborando así nuestro diagnóstico de presunción.(G) No se prescribió ningún tipo de fármaco ni colutorio. El

postoperatorio cursó sin ningún tipo de molestia para lapaciente. La imagen corresponde a las cuatro semanas des-

pués de la intervención quirúrgica.

A B

C

E

G

D

F


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A B

A B

C D

Figura 3. Frenectomía con láser de Er,Cr:YSGG. (A) Niña de 9 años de edad, remitida por su ortodoncista, que presentabaun frenillo labial superior hipertrófico con diastema interincisal y signo de la papila positivo. El tamaño y la movilidad del

labio eran normales, por lo cual se optó por practicar una frenectomía simple, con láser. (B) Se infiltró, aproximadamente, lamitad de un cartucho de solución anestésica de articaína al 4% con adrenalina al 1:200000, repartida entre el fondo vestibu-lar de ambos lados y la papila interincisiva. Se utilizó el láser de Er,Cr:YSGG a 2,5W de potencia (20 hertzios) con spray deaire al 16% y de agua al 8%. (C) Se debe explorar la presencia de fibras en la sutura intermaxilar, y en el caso que existan,éstas deben ser eliminadas durante el acto operatorio. Cuando se ha completado la frenectomía no es necesario suturar la

herida, dejando que ésta cicatrice por segunda intención. (D) El periodo postoperatorio cursó sin dolor ni edema. Esta ima-gen se obtuvo a las tres semanas de la intervención quirúrgica.


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C

Figura 2. Frenectomía con láser de CO2. (A) Varón de 10años de edad, sin antecedentes de interés, remitido por suortodoncista para la frenectomía del frenillo labial supe-rior. (B) Se infiltró medio cartucho de solución anestésicade articaína al 4% con adrenalina al 1:200000, repartido

por los zonas que iban a ser irradiadas. Se vaporizó el fre-nillo con un láser de CO2 a 5W de potencia, en modo conti-nuo, aplicando la energía de forma ligeramente desfocali-zada. Esta imagen corresponde al postoperatorio inmedia-

to. (C) El postoperatorio cursó sin dolor ni edema.A las tres semanas de la frenectomía podemos apreciar la

nueva inserción del frenillo, que siempre se sitúa en el lími-te entre la encía libre y la encía queratinizada.

A B

C D

Figura 4. Épulis fisurado. (A) Mujer totalmente desdentada de 76 años de edad, que presentaba una lesión en el fondo delvestíbulo inferior izquierdo, que coincidía con la inserción de su prótesis completa, compatible con el diagnóstico clínico de

épulis fisurado. (B) Se infiltró menos de 1ml de solución anestésica de articaína con 0,5 mg% de epinefrina en el fondo vesti-bular, cerca del agujero mentoniano. Se utilizó el láser de CO2 de forma continua a 7 W, trabajando de forma focalizada

para conseguir efecto de corte. (C) Aspecto del postoperatorio inmediato. Es conveniente reformar la prótesis completa paraevitar traumatizar la herida. Una vez retocada la resina que corresponde a la zona de la lesión, es aconsejable rellenar la

prótesis con algún acondicionador de tejidos; de esta forma se consigue mejor ajuste de la misma. (D) Imagen obtenida a lastres semanas de la exéresis. El informe histopatológico fue de hiperplasia fibrosa, confirmando el diagnóstico clínico. La

paciente no presentó ni dolor ni edema en el postoperatorio.


Se ha propuesto el uso del láser deNd:YAG para vitrificar la dentina de lazona de la apicectomía, previamente ala obturación retrógrada23. La confec-ción de la caja de obturación retrógradase efectúa habitualmente con puntasultrasónicas.

Son muchas las situaciones clínicasque requieren la exéresis de un frenillobucal, bien sea el labial superior, labialinferior o lingual. En el caso del frenillolabial superior, el clínico puede decidir

su eliminación con el láser, siempre ycuando no exista un compromiso con ellabio donde se inserta. En el caso delabios con aspecto hipoplásico o atrófi-co, labios «cortos» o en pacientes consellado labial incompleto, se debe optarpor la realización de otras técnicas,como la Z-plastia, para obtener así unaumento importante en la profundidaddel fondo vestibular, que permita que lasestructuras musculares adquieran unafuncionalidad y aspecto normales. Cual-

quiera de los láseres quirúrgicos citadosanteriormente puede ser utilizado, sibien el que ofrece mayor rapidez ymayor control del sangrado intraopera-torio es el de CO2 (fig. 2) Los láseres deEr,Cr:YSGG (fig. 3) y de Er:YAG obtie-nen, no obstante, cicatrizaciones másrápidas.

Lesiones en tejidos blandosLos tejidos blandos que conforman la

cavidad bucal pueden albergar distintos

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A B

C D

Figura 5. Épulis telangiectásico. (A) Mujer parcialmente desdentada de 68 años de edad, que presentaba dos lesiones en elcuadrante inferior izquierdo, una más blanquecina, cerca de la línea media de la mucosa queratinizada vestibular, redondea-da, de 4 mm de diámetro, y otra de 1,5 cm de diámetro, pediculada y hemiesférica, con un aspecto eritematoso e inflamato-rio, que rodeaba al 3.3, compatible con el diagnóstico clínico de épulis telangiectásico. La lesión de mayor tamaño había

aparecido dos años antes, según relató la paciente. (B) Sin utilizar ningún tipo de solución anestésica, se procedió a la exére-sis de ambas lesiones. Se utilizó el láser de Er,Cr:YSGG focalizado, a 2W de potencia (pulsos de 100mj a 20 pulsos porsegundo) con spray de aire al 16% y de agua al 8%. (C) Imagen del postoperatorio inmediato. (D) Aspecto a las cuatro

semanas del tratamiento. El informe anatomopatológico fue de hiperplasia fibrosa en el caso de la lesión más pequeña, y dehiperplasia fibrosa combinada con angiofibroma para la lesión de mayor tamaño. La paciente no precisó tomar ningún tipo

de medicación durante el postoperatorio.


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C D

A B

E F

Figura 6. Fibroma. (A) Varón de 20 años de edad sin antecedentes patológicos de interés, remitido por presentar una lesiónexofítica en la zona retrocomisural derecha de su mucosa yugal. (B) Se inició la exéresis sin administrar ningún tipo de téc-nica anestésica, con el láser de Er,Cr:YSGG focalizado, a 1,25W de potencia y con un 12% de aire y un 8% de agua. (C) Se

irradió toda la base de la lesión hasta conseguir su escisión. (D) Se controló la hemostasia con la irradiación del mismoláser a 1W de potencia, con un 6% de aire y un 4% de agua. La fotografía muestra el postoperatorio inmediato. No se pres-

cribió ningún tipo de medicación. (E) Esta fotografía se tomó a la semana de la exéresis. (F) A las tres semanas la heridamostraba este aspecto. El paciente relató no haber tenido ningún tipo de molestia derivado de la intervención quirúrgica.

tipos de tumoraciones, con etiologías ycaracterísticas anatomopatológicas muydiversas. Si bien las más frecuentes sue-

len corresponder a las hiperplasias fibro-sas (figs, 4-6), también pueden verse,entre otras, lesiones relacionadas con el

papilomavirus humano (PVH-1), dondeel láser más aconsejado para su trata-miento es el de CO2. También podemos


encontrarnos con lesiones de origenvascular, en las que podrían ser utiliza-dos otros tipos de láseres como el deNd:YAG.

La mayoría de las lesiones que seobservan en la mucosa bucal suelen serde tipo benigno, pero siempre es aconse-jable efectuar el estudio histopatológicode las mismas, para tener un diagnósticode certeza y así prevenir posibles compli-caciones de todo tipo.

Cuando el clínico no tiene la absolutaseguridad en el diagnóstico preoperato-rio de este tipo de lesiones, la utilizaciónde algún tipo de láser que posea un mar-cado efecto térmico puede alterar grave-mente la interpretación por parte delanatomopatólogo, de los bordes del teji-do biopsiado. Por este motivo se acon-seja utilizar láseres que no dificulten elestudio histológico de las muestras,

como, por ejemplo, el láser deEr,Cr:YSGG o el láser de Er:YAG aplica-dos con spray de aire y agua.

Existen múltiples referencias bibliográ-ficas del uso de diferentes tipos de láse-res que se emplean con éxito en el trata-miento de exéresis de gran variedad detumoraciones benignas de la cavidadbucal, como por ejemplo papilomas, gra-nulomas, granulomas piógenos, ránulas,mucoceles (fig. 7), úlceras inflamatorias,fibromas, hiperplasia epitelial focal de lacavidad bucal, angiomas24, angiomascavernosos, aftas recurrentes de la muco-sa bucal, diapneusias, épulis, manchasmelánicas, etc.8**.

Con estos mismos criterios tambiénpueden efectuarse tratamientos perio-dontales, tales como gingivectomías ogingivoplastias, u otros tratamientos,como la eliminación de telangiectasias o

de cualquier otra patología que afecte alos tejidos blandos bucales25*,26.

También se ha descrito su uso en lasegunda cirugía de los tratamientosimplantológicos, concretamente para eli-minar el capuchón mucoso que separa elimplante de la cavidad bucal27.

Por regla general, se trata de inter-venciones quirúrgicas rápidas, sinnecesidad de colocar puntos de sutura,exangües cuando se utilizan láserescon efecto térmico, con un curso posto-peratorio libre de molestias para elpaciente y con una reparación tisular degran calidad estética.

Tampoco hay que olvidar el papel delos láseres de baja potencia (LLLT) indi-cados para el tratamiento de algias deetiología diversa y como bioestimulan-te28.

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A B

C

Figura 7. Mucocele. (A) Niña de 8 años de edad que pre-sentaba dos lesiones en la cara interna de la mucosa labialinferior, compatibles con el diagnóstico de mucoceles por

extravasación. Se administró 0,5 ml. de solución anestésicade articaína con 0,5 mg % de epinefrina, infiltrada alrede-dor de la lesión. Se utilizó el láser de CO2 a 5W de poten-cia en modo continuo. (B) Aspecto que ofrecía en el posto-

peratorio inmediato. (C) Aspecto a las tres semanas del tra-tamiento. El informe del anatomopatológo confirmó el

diagnóstico. La paciente no presentó ningún tipo de moles-tia durante el postoperatorio.


Lesiones premalignasExiste una discusión permanente

sobre la utilización de los distintos tiposde láseres en este tipo de lesiones.Nosotros aconsejamos que ante la sos-pecha de una lesión premaligna, previa-mente a su posible tratamiento conláser, se proceda de forma meticulosa asu estudio anatomopatológico.

Como principio general, en CirugíaBucal es mejor extirpar una lesión quedestruirla, especialmente cuando sunaturaleza histológica no está clara.Pero cuando hay un crecimiento celularbenigno en un lugar inaccesible, lavaporización es una alternativa acepta-ble. Cuando la lesión es maligna o setenga algún dato que lo haga sospe-char, no debe ser destruida sin haberobtenido antes muestras de tejido parael examen histopatológico, controlandolos márgenes y la profundidad de lalesión.

El láser de CO2 se ha propuestocomo método para evitar la difusión debacterias o células tumorales al haceruna excisión, pues de igual modo quecoagula los vasos sanguíneos con cali-bre inferior a los 0,5 mm de diámetro8**,es presumible que también coagule losvasos linfáticos. Kaminer y cols., en unestudio experimental sobre hámsters,no encontraron ninguna bacteriemiatras realizar incisiones en el abdomencon láser de CO2, frente a un 65% debacteriemias con bisturí frío y un 90%con electrocirugía29.

Los resultados más satisfactorios enel tratamiento de las lesiones premalig-nas se obtienen en las leucoplasias,siendo muy discutido su uso en elliquen plano y especialmente si se tratade un liquen plano erosivo8**.

En nuestra opinión, se puede haceruna biopsia excisional utilizando exclusi-

vamente el láser de CO2, una vez diag-nosticada previamente la naturaleza dela lesión con biopsias incisionales, conun control muy meticuloso de los már-genes8**. Si bien técnicamente puederesultar complicado, creemos que pue-de disminuir las recidivas, así como elriesgo de diseminación, y por otra partenos aseguramos un postoperatorio con-fortable para nuestros pacientes. Eneste aspecto Roodenburg y cols revisa-ron los resultados del tratamiento conláser de CO2 aplicado en 70 pacientescon 103 leucoplasias en la cavidadbucal. Tras un seguimiento medio de5,3 años, el índice de curación fue del90%, considerado por los autores altoen comparación con otros estudios enlos que la resección de la lesión se hizocon bisturí convencional o con crioci-rugía. Como ventajas del láser de CO2

frente a otros tipos de tratamiento sedestacó la posibilidad de aplicar la tec-nología láser con un microscopio quirúr-gico, lo que permite mayor precisión,minimiza las lesiones que se producenen los tejidos adyacentes, y explica elexcelente postoperatorio que suelen

presentar los pacientes y la buena cica-trización de las heridas, que permiteconservar la funcionalidad de los tejidosdonde se asentaba la lesión. Comodesventaja de esta técnica apuntanque, al destruir los márgenes de los teji-dos tomados para la biopsia, la muestrapuede resultar pequeña, lo que nosobliga a implementar un seguimientopostoperatorio muy riguroso30.

En nuestro criterio, aunque éste esun tema bastante controvertido en laliteratura, sólo aconsejamos la utiliza-ción del láser de CO2 para vaporizarlesiones premalignas en régimen ambu-latorio, en aquellos casos en que se dis-pone previamente de información histo-patológica de la lesión, y siempre ycuando el informe del anatomopatólogono revele más que una displasia leve omoderada8**.

En los casos donde se diagnostiqueen una biopsia previa la presencia deuna displasia severa, ante el riesgo deque puedan coexistir en la misma lesiónotros aspectos más graves, aconseja-mos recurrir a las técnicas quirúrgicasconvencionales con las que se tiene

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Tratamiento / Láser Diodo Nd:YAG Er,Cr:YSGG Er:YAG CO2

Preparación de cavidades 0 1 4 4 0Eliminación de composites 0 0 4 4 0Grabado del esmalte 0 1 4 4 2Sellado de fosas y fisuras 1 2 4 4 1Hiperestesia dentinaria 1 2 4 4 2Endodoncia 4 4 2 2 1Carillas estéticas 0 0 4 4 0Blanqueamiento dental 4 (KTP) 4 0 0 1Preparación de coronas 0 0 3 3 0Criterios de valoración: 0=Contraindicado. 1=Se puede utilizar. 2=Indicado. 3=Bastante indicado.4=Muy indicado.

Tabla 2. Tratamientos en Terapéutica dental


una amplia experiencia clínica.

Indicacionesy

contraindica-ciones del

uso de dife-rentes tiposde láseres

Para terminar presentamos, en lastablas 2 y 3, un resumen de las indica-ciones y contraindicaciones del uso dediferentes láseres en distintos trata-mientos. En la tabla 2 se recogen algu-nos tratamientos sobre tejidos durosdentarios, concernientes a terapéuticadental, y en la tabla 3 se muestran dife-rentes procedimientos y patologías delámbito de la Cirugía Bucal. Esta valora-ción está basada en la experiencia delos autores y por tanto sólo tiene carác-ter orientativo.

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Tratamiento / Láser Diodo Nd:YAG Er,Cr:YSGG Er:YAG CO2

Frenillo labial superior 2 1 3 3 4Frenillo labial inferior 2 1 3 3 4Frenillo lingual 2 1 3 3 4Pigmentaciones 3 3 2 2 3Papilomas de origen vírico 1 1 0 0 4Papilomas de origen no vírico 2 2 3 3 4Fibromas 2 1 4 4 4Diapneusias 2 1 4 4 4Mucoceles 2 1 3 3 4Angiofibromas 3 2 3 3 4Hiperplasias fibrosas 2 1 3 3 4Épulis telangiectásico 3 2 3 3 4Épulis fibroso 2 1 3 3 4Épulis gravídico 3 2 3 3 4Granuloma periférico de células gigantes 2 1 3 3 4Granuloma piógeno 2 1 3 3 4Épulis fisurado 2 1 3 3 4Gingivectomías 1 0 2 2 2Eliminación de tejido de granulación 1 1 3 3 4Alargamiento de coronas 1 0 3 3 3Vestíbuloplastia con injerto 0 0 3 4 0Vestíbuloplastia por 2ª intención 1 1 3 3 4Eliminación de bridas y frenillos 2 1 3 3 4Exostosis y torus mandi-bulares o palatinos 0 0 4 4 0Angiomas (con cirugía convencional) 3 4 0 0 2Angiomas sólo láser (descartar shunt) 3 4 0 0 3Periodoncia; Eliminación de cálculo 0 0 3 3 0Periodoncia: Descontami-nación de bolsas 4 4 3 3 2Cirugía periapical: Legrado apical 1 1 3 3 3Cirugía periapical: Ostectomía 0 0 4 4 0Cirugía periapical: Curetaje 2 2 3 3 2Cirugía periapical: Apicectomía 0 0 4 4 0Cirugía periapical: Cavidad retrógrada 0 0 0 0 0Implantología: Segundas fases 3 1 4 4 4Mucositis periimplantaria 3 3 4 4 3Fenestraciones: Ostectomía 0 0 4 4 0Dientes incluidos: Ostectomía 0 0 4 4 0Dientes incluidos: Odonto-sección 0 0 4 4 0Lesiones premalignas:leuco-plasias sin displasia. Informe Anatomopatológico previo 1 1 3 3 4Criterios de valoración: 0=Contraindicado. 1=Se puede utilizar. 2=Indicado. 3=Bastante indicado.4=Muy indicado.

Tabla 3. Tratamientos y patologías en el ámbito de la Cirugíabucal


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26. Miyazaki A, Yamaguchi T, Nishikata J ycols. Effects of Nd:YAG and CO2 laser treat-ment and ultrasonic scaling on periodontalpockets of chronic periodontitis patients. JPeriodontol 2003;74:175-80.

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Bibliografía recomendadaPara profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados delsiguiente modo: *de interés **de especial interés.


1.Aplicaciones Del Láser en Odontología

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