192 - Embarazo ectopico

Embarazo EctópicoEmbarazo Ectópico

I

F ER

Embarazo EctópicoEmbarazo EctópicoI

F ER

Definicion:Es la anidacion y desarrollo del huevo fuera del útero, que es lo frecuente , o

aun dentro de este pero en zonas anormales


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ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

• Cauzas ovulares:Cauzas ovulares:• 1-obedecen a alteraciones 1-obedecen a alteraciones

geneticas, maduracion geneticas, maduracion acelerada, modificaciones acelerada, modificaciones del trofoblasto???, por del trofoblasto???, por hipermigracion externa o hipermigracion externa o hipermigracion internahipermigracion interna


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ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

• 2- cauzas extraovulares 2- cauzas extraovulares • inflamatoriasinflamatorias• endometrosisendometrosis• malformacionesmalformaciones• cirugia previacirugia previa• tumores ginecologicostumores ginecologicos


F ER

LOCALIZACIONLOCALIZACION• Ovarico: 1%Ovarico: 1%• tubario: 98% ,( ampular tubario: 98% ,( ampular

75%, itmica 10%, 75%, itmica 10%, intersticial15%intersticial15%

• abdominal: primario o abdominal: primario o secundariosecundario

• intraligamentosointraligamentoso• cervicalcervical

I

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F ER

EpidemiologíaEpidemiología• FrecuenciaFrecuencia

• Anterior: 3%Anterior: 3%• Actual: 7-9 %Actual: 7-9 %

• Factores de riesgoFactores de riesgo• Enfermedad inf. pélvicaEnfermedad inf. pélvica• D.I.U.D.I.U.• Cirugía tubariaCirugía tubaria• Fertilización asistidaFertilización asistida


F ER

EVOLUCIONEVOLUCION• ResorcionResorcion• hematosalpinxhematosalpinx• rotura de la tromparotura de la trompa• aborto tubarioaborto tubario• ectopico avanzado ectopico avanzado

(exepcional mas alla de los (exepcional mas alla de los 3 meses desarrollandose en 3 meses desarrollandose en el abdomenel abdomen


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FORMAS CLINICAS DE PRESENTACIONFORMAS CLINICAS DE PRESENTACION

• INCIPIENTE O NO INCIPIENTE O NO COMPLICADOCOMPLICADO

• COMPLICADOCOMPLICADO


F ER

Diagnóstico PrecozDiagnóstico Precoz

• ClínicaClínica

• Determinación cuantitativa de Determinación cuantitativa de HCG HCG

• Ecografía abdominalEcografía abdominal

• Ecografía transvaginalEcografía transvaginal

• LaparoscopíaLaparoscopía

hCG en Embarazos SimpleshCG en Embarazos SimplesI

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10000

1000

100

10

18 10 12 14 16 18 20 22 24 Días post-laparoscopía

hCG mUI/ml

hCG en Embarazo EctópicohCG en Embarazo EctópicoI

F ER

10000

1000

100

10

110 16 22 28 34 40Días p-ost-ovulación

hCG mUI/ml


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Diagnóstico Precoz: B HCGDiagnóstico Precoz: B HCG

EmbarazoEmbarazo

Emb. norm. Emb. norm.

simplesimple

Emb. ectópicoEmb. ectópico

Aborto precozAborto precoz

Rango variac.Rango variac.

Dentro del Dentro del

normalnormal

Bajo del normalBajo del normal

Bajo del normalBajo del normal

Prom aum Prom aum

diariodiario

60.6%60.6%

36.1%36.1%

21.0%21.0%

Prom diario Prom diario

en duplicaren duplicar

1.64%1.64%

2.77%2.77%

4.67%4.67%


F ER

Diagnóstico Precoz: EcografíaDiagnóstico Precoz: Ecografía

• Abdominal: 41 - 50 %Abdominal: 41 - 50 %

• Vaginal: 80 - 85 %Vaginal: 80 - 85 % Aumenta la Aumenta la

visualizaciónvisualización

Mejor resoluciónMejor resolución

Visualiza la trompaVisualiza la trompa


F ER

Diagnóstico Precoz: EcografíaDiagnóstico Precoz: Ecografía• Hallazgos EcográficosHallazgos Ecográficos

• Saco gestacional extra ut. con o sin Saco gestacional extra ut. con o sin embriónembrión

• Masa difusa para anexial de dif. Masa difusa para anexial de dif. ecogenicidadecogenicidad

• Engrosamiento endometralEngrosamiento endometral• Ausencia saco intrauterinoAusencia saco intrauterino• Líquido libre en cavidadLíquido libre en cavidad


F ER

Diagnóstico Precoz: LaparoscopíaDiagnóstico Precoz: Laparoscopía

• Sangre libre en cavidadSangre libre en cavidad• Rotura de la trompaRotura de la trompa• Engrosamiento tubarioEngrosamiento tubario• Adherencias laxas que bloquean Adherencias laxas que bloquean

ostium ostium


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Tratamiento Conservador QuirúrgicoTratamiento Conservador Quirúrgico• LaparoscopiaLaparoscopia Salpingostomía linealSalpingostomía lineal

Resección seg. y reanastomosis Resección seg. y reanastomosis Aborto tubarioAborto tubario SalpingectomiaSalpingectomia

• VentajasVentajasSimultaneidad con el diagnósticoSimultaneidad con el diagnóstico< Trauma y tiempo de internación< Trauma y tiempo de internación CondicionesCondiciones• Experiencia en cirugía translaparoscópicaExperiencia en cirugía translaparoscópica• Instrumental adecuadoInstrumental adecuado


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Tratamiento Conservador QuirúrgicoTratamiento Conservador Quirúrgico

• TecnicamenteTecnicamente

Salpingostomia lineal, en el borde antimesenterico, abierta la Salpingostomia lineal, en el borde antimesenterico, abierta la trompa se extrae material trofoblastico y se constata la trompa se extrae material trofoblastico y se constata la hemostasiahemostasia

Se puede suturar afrontando los bordes con suturas 5 o 6 Se puede suturar afrontando los bordes con suturas 5 o 6 ceros, con puntos separados seroserosos.ceros, con puntos separados seroserosos.


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Tratamiento Conservador No QuirúrgicoTratamiento Conservador No Quirúrgico• Vía parenteralVía parenteral

• CondicionesCondiciones - Diag. laparos.- Diag. laparos.- Emb. no roto- Emb. no roto- < 4 cm.- < 4 cm.- < 100 cm sangre en cav.- < 100 cm sangre en cav.- Ausencia signos gener.- Ausencia signos gener.- Posib. de seg.- Posib. de seg.- B HCG < 10000 mUI/ml- B HCG < 10000 mUI/ml- No embrión- No embrión

• TécnicaTécnica - Dosis: 1 mg/kg día- Dosis: 1 mg/kg día- 4 dosis: 1 x día- 4 dosis: 1 x día- Control diario B HCG- Control diario B HCG- Ecografía - Ex. de sangre- Ecografía - Ex. de sangre

- Ef. secundarios- Ef. secundarios

MM

EE

TT

OO

TT

RR

XX

AA

TT

EE


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Tratamiento Conservador No QuirúrgicoTratamiento Conservador No Quirúrgico

• DirectaDirecta

• CondicionesCondiciones - Sin sint. clínicos- Sin sint. clínicos

- Sin sangrado peritoneal- Sin sangrado peritoneal

• TécnicaTécnica - Anestesia local- Anestesia local

- Aspiración- Aspiración

- 50 mg de Metotx- 50 mg de Metotx

• VentajasVentajas - - efectos secundariosefectos secundarios

- - tiempo de tratamiento tiempo de tratamiento

- - dosisdosis

MM

EE

TT

OO

TT

RR

XX

AA

TT

EE


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Nuestra experiencia en el diagnostico precoz y tratamiento conservador

Dr. Guillermo Speranza

I F E RInstituto de Ginecologia y Fertilidad

Buenos Aires

ARGENTINA


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Material n=120 (1/1995 – 12/1999)Material n=120 (1/1995 – 12/1999)

• EdadEdad• Promedio:Promedio: 29.0 ± 4.9 años29.0 ± 4.9 años• Rango:Rango: 24 - 38 años24 - 38 años

• Tipo y tiempo esterilidadTipo y tiempo esterilidad• 40 pacientes esterilidad primaria: 3.5 ± 1.940 pacientes esterilidad primaria: 3.5 ± 1.9• 72 pacientes esterilidad secundaria: 3.1 ± 1.472 pacientes esterilidad secundaria: 3.1 ± 1.4• 8 pacientes sin antecedentes de esterilidad8 pacientes sin antecedentes de esterilidad• Total: 120 pacientesTotal: 120 pacientes


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MaterialMaterialForma de Obtención del EmbarazoForma de Obtención del Embarazo

• EspontáneoEspontáneo 82 casos82 casos

• TratamientoTratamiento 38 casos38 casos


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MaterialMaterial

•Se necesitaron:Se necesitaron:

2.06 ecografías (Entre 1 y 4)2.06 ecografías (Entre 1 y 4)

Para decidir una conducta activa en Para decidir una conducta activa en

las pacientes sospechosas las pacientes sospechosas


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ResultadosResultadosDiagnóstico n=120Diagnóstico n=120

DiagnosticadosDiagnosticados

No confirmadosNo confirmados

No diagnosticadosNo diagnosticados

nn

116116

22

22

120120

%%

96.696.6

1.71.7

1.71.7

100100


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Resultados n=120Resultados n=120Síntomas Clínicos y Hallazgos EcográficosSíntomas Clínicos y Hallazgos Ecográficos

• Sin complicación clínica : 71.6 %Sin complicación clínica : 71.6 %• Sin líquido libre en Douglas: 28 casos (23.3%)Sin líquido libre en Douglas: 28 casos (23.3%)• Con líquido libre en Douglas: 58 casos (48.3%)Con líquido libre en Douglas: 58 casos (48.3%)

• Con complicación clínica: 26.6 %Con complicación clínica: 26.6 %• Con líquido libre en Douglas: 32 casos (26.6%)Con líquido libre en Douglas: 32 casos (26.6%)

• Pseudo saco intrauterinoPseudo saco intrauterino• 2 casos (1.8%) 2 casos (1.8%)


F ER

ResultadosResultadosHallazgos Ecográficos n=120Hallazgos Ecográficos n=120• Saco: 72 casosSaco: 72 casos

• Sin líquido libre en DouglasSin líquido libre en Douglas Sin clínica: Sin clínica: 1616

• Con líquido libre en DouglasCon líquido libre en Douglas Sin clínica: 36Sin clínica: 36 Con clínica: 20Con clínica: 20• Masa: 44 casosMasa: 44 casos

• Sin liquido libre en DouglasSin liquido libre en Douglas Sin clínica: Sin clínica: 1212

• Con líquido libre en DouglasCon líquido libre en Douglas Sin clínica: 20Sin clínica: 20 Con clínica: Con clínica:

1212• Sin saco / sin masa: 2 casoSin saco / sin masa: 2 caso

• Con líquido libre en DouglasCon líquido libre en Douglas Sin clínica: 2Sin clínica: 2• Pseudo saco intrauterina: 2 casoPseudo saco intrauterina: 2 caso


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ResultadosResultadosVías de Resolución n=120Vías de Resolución n=120

• Cirugía translaparoscópica: 110 casosCirugía translaparoscópica: 110 casos• SalpingostomíaSalpingostomía 8888• SalpingectomíaSalpingectomía 10 10• Aborto tubáricoAborto tubárico 12 12

• Cirugía laparotómica: 8 casosCirugía laparotómica: 8 casos• SalpingostomíaSalpingostomía 22• SalpingectomíaSalpingectomía 66

• Laparoscopia normal: 2 casosLaparoscopia normal: 2 casos


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• Embarazo a término post. a emb. ectópicoEmbarazo a término post. a emb. ectópico75 de 120 casos = 70.8 %75 de 120 casos = 70.8 %

• Repitieron un emb. EctópicoRepitieron un emb. Ectópico 28 de 120 casos = 23.3 %28 de 120 casos = 23.3 %

(17 pacientes no embarazaron al momento (17 pacientes no embarazaron al momento de cerrar este estudio.)de cerrar este estudio.)


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Porcentaje de Embarazo Utilizando Técnicas Quirúrgicas Conservadoras Porcentaje de Embarazo Utilizando Técnicas Quirúrgicas Conservadoras

AutorAutor

MicrocirugíaMicrocirugía

De Cherney and CaseDe Cherney and Case

BukowskyBukowsky

StrommeStromme

Timonen and NieminenTimonen and Nieminen

Cirugia laparoscopical Cirugia laparoscopical

BruhatBruhat

De Cherney and CaseDe Cherney and Case

Presente estudioPresente estudio

N° de casosN° de casos

4444

2323

4545

240240

2525

1818

120120

% embarazos % embarazos

intrauterinosintrauterinos

39.639.6

6060

7171

3838

7272

44.444.4

70.870.8

% repetición de % repetición de

embarazos ectópicosembarazos ectópicos

39.639.6

6060

7171

3838

7272

44.444.4

23.323.3


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• Embarazo a término post. a emb. ectópicoEmbarazo a término post. a emb. ectópico1 ect. 75 - 80 %1 ect. 75 - 80 %

2 ect. 50 %2 ect. 50 %• Posibilidad de repetir emb. ectópicoPosibilidad de repetir emb. ectópico

• Luego 1 ect.: Luego 1 ect.: Mult.: 10 %Mult.: 10 %Nul.: 22 %Nul.: 22 %

• Luego 2 ect.: Luego 2 ect.: Global: 28 - 30 %Global: 28 - 30 %

Tratamiento con methotrexate vs laparoscopia Tratamiento con methotrexate vs laparoscopia prospectivo randomizadoprospectivo randomizado

• 1 mg/k inyeccion tv intrasacular1 mg/k inyeccion tv intrasacular• igual éxito terapeutico con respecto a igual éxito terapeutico con respecto a

disminucion de la bHCG , similar tasa de disminucion de la bHCG , similar tasa de embarazo posterior espontaneo.embarazo posterior espontaneo.

• Mas alta tasa de repeticion de ectopico en Mas alta tasa de repeticion de ectopico en salpingostomiasalpingostomia

Fernandez, Frydman, Clamart. Francia. Hum Reprod 1998 Nov:


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Manejo ExpectanteManejo ExpectanteFactores pronósticos de Exito n = 67 CasosFactores pronósticos de Exito n = 67 Casos

• HCG Inicial: < 1000: 88 % de éxitoHCG Inicial: < 1000: 88 % de éxito• Tendencia de la segunda HCG: DecrecienteTendencia de la segunda HCG: Decreciente

• 80 % de éxito80 % de éxito• Hallazgos EcográficosHallazgos Ecográficos

• No saco gestacionalNo saco gestacional• < 100 cc de líquido en cavidad abdominal< 100 cc de líquido en cavidad abdominal

Trío D. y col. Fert. Steril. 1995: 63: 489-72


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Muchas gracias por la atención

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