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IntroduccinLa maloclusin Clase II divisin

1 fue identificada por Angle (1) quiendenomina Clase II o distoclusionesa las maloclusiones caracterizadaspor la relacin distal de la arcadadentaria inferior con respecto a lasuperior. Se han realizado estudiospara evaluar la prevalencia de estamaloclusin en el Per, los valoresvan de 11% a 16,25% (2-4). En otraspoblaciones, los valores son mayoresy van del 16,4 a 26% (1,6-8). Ancuando en nuestro medio laprevalencia reportada es dismil,puede notarse que es menor que enotras poblaciones principalmente deascendencia anglosajona; sinembargo, sigue siendo una cifraimportante entre las alteraciones de

Caractersticas cefalomtricas ennios con maloclusin clase II-1 de12 a 14 aos de edad en ciudadescon distinta altitud geogrficaMeneses-Lpez A, Lin-Durn C. Caractersticas cefalomtricas en nios con maloclusinclase II-1 de 12 a 14 aos de edad en ciudades con distinta altitud geogrfica. Rev EstomatolHerediana. 2009; 19(2):75-82.

RESUMENEl objetivo de este estudio fue comparar las caractersticas craneofaciales y dentarias de nioscon maloclusin Clase II-1 nacidos de ancestros y residentes a distintas altitudes geogrficas. Seanalizaron los datos cefalomtricos de 150 nios de 8 a 12 aos de edad, 50 nios de cada unade las ciudades de Lima (150 msnm), Cusco (3,800 msnm), y Cerro de Pasco (4250 msnm)quienes se haban seleccionado verificando que tuvieran estado nutricional normal mediante elparmetro talla /edad. El Anlisis de varianza (ANOVA) muestra una diferencia estadsticamentesignificativa para la AFAI, (p

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profunda hasta la mordida abierta,segn los factores etiolgicos queestn asociados al problema.Cefalomtricamente (7-9), lacaracterstica resaltante es larelacin esqueltica intermaxilar declase II, resultante de una protrusinmaxilar o retrusin mandibular unacombinacin de ambas alteraciones;as tambin, existen alteracionesverticales del tercio inferior facialque afectan esta relacin. Por otrolado, la capacidad y caractersticasdel crecimiento est genticamentecodificada y guarda relacin conaspectos raciales a los que sepertenece (8,10). Sin embargo, es lainteraccin de esta carga genticacon factores medioambientales loque determina el resultado final delcrecimiento general y el craneofacialen particular (11). El desarrolloarmnico de las estructurascraneofaciales, maxilares ydentarias, resultan en una oclusinnormal; la irregularidad oanormalidad de cualquiera de estosfactores dar como resultado unamaloclusin. El papel del medioambiente posnatal en la etiologa dela maloclusin contina siendo objetode enrgicos debates (11). En estesentido, el medio ambiente incluyetodas las influencias no genticasque pueden llegar a actuar sobre elindividuo en desarrollo. La alteracindel patrn de crecimiento es elmecanismo por el cual el mediopuede producir una desarmonaoclusal. Como las influenciasgenticas tambin afectan elcrecimiento, puede ser difcil juzgarsi es la herencia o el medio ambientela causa de los problemas decrecimiento. Si ambos estninvolucrados, no es fcil determinarqu parte del problema es genticoy qu parte es ambiental (12-14). Decualquier modo, la distincin esimportante porque el concepto del

ortodoncista sobre la importanciarelativa del ambiente o la herenciapuede influir directamente en elenfoque del tratamiento (11). En elproceso de diagnstico de lasmaloclusiones uno de los mtodosms utilizados para evaluar lasestructuras craneofaciales ydentarias en dimensin, posicin yrelaciones es la cefalometra, quemediante el anlisis cefalomtricoofrece una gua para el diagnstico,planificacin de tratamiento ypermite adems, estudiar laevolucin de dichas estructuras atravs del tiempo (15). Este estudio,utiliza un compendio de diversosanlisis que han sido probados en laevaluacin de distintas poblaciones,Steiner, McNamara, Downs,Ricketts (16,17-20), respectiva-mente. La literatura no reportaestudios que comparen las caracte-rsticas esquelticas craneofacialesde nios, con o sin maloclusin,residentes a distintas altitudesgeogrficas.

En razn de lo descrito, esteestudio se propone determinar ycomparar las caractersticascraneofaciales predominantes,mediante cefalometra, de nios condiagnstico de maloclusin clase IIdivisin 1 en ciudades con diferentealtitud geogrfica.

Material y mtodosSe disea un estudio transversal

para comparar y analizar datoscefalomtricos de una seleccin de150 nios de ambos sexos entre 12y 14 aos de edad, nacidos,residentes y de ancestros originariosde las ciudades de Cusco situada a3800 metros sobre el nivel del mar(msnm), Cerro de Pasco (4250msnm) y Lima (150 msnm). En lasciudades de Cusco y Cerro de Pascofueron nios de centros educativosubicados en la zona urbana y en

Lima, pacientes del servicio deortodoncia de la UniversidadPeruana Cayetano Heredia, todoscon buen estado nutricional segn elparmetro talla/edad (13,21), de lasTablas del Instituto de Nutricin yTecnologa de los Alimentos de laUniversidad de Chile recomendadapor la OPS (12). El diagnsticodefinitivo de maloclusin clase II-1fue realizado por un mismoespecialista. Las variables enestudios fueron: caractersticascraneofaciales cefalomtricas:anteroposteriores, verticales ydentarias, y las ciudades deprocedencia descritas. Lasradiografas cefalomtricas fuerontomadas con el plano de Francfortparalelo al piso y analizadas con elcefalograma utilizado en elpostgrado de Ortodoncia de laUPCH (Fig. 1). El plan de anlisisincluy el test de KolmogorovSmirnoff para determinar lanormalidad de los valores y elAnlisis de Varianza de una va(ANOVA) para evaluar suhomogeneidad. En funcin de susresultados, se decide utilizar laprueba t de Student paracomparacin de los valorespromedios de muestrasindependientes, y la prueba chi-cuadrado para evaluar asociacinentre las variables cualitativas.

ResultadosSe evaluaron mediante

cefalometra las caractersticascraneofaciales y dentarias de 150nios con maloclusin clase IIdivisin 1, con edades entre 12 y 14aos, comparados estadsticamente,no hubieron diferencias significativassegn edad y sexo en la distribucinpor ciudades. La Tabla 1, muestravalores promedio y desviacionesestndar para cada una de lascaractersticas evaluadas; asimismo,

Caractersticas cefalomtricas en nios con maloclusin clase II-1...

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se muestra la comparacin de losgrupos entre s, mediante el Anlisisde Varianza (ANOVA) quedemuestra una diferenciaestadsticamente significativa para laAFAI (p

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anteroposterior se encuentra que sedebe principalmente a unacombinacin de protrusin maxilarcon retrusin mandibular en las 3ciudades, siendo mayor en Lima, sinembargo, es tambin significativa lapresencia de protrusin maxilar puraen el 28% de los nios de Cerro de

Pasco y retrusin mandibular pura(20%) y birretrusin maxilar (22%)en los nios de Cusco. En la relacinvertical, en todos los casospredomina el aumento del terciofacial anteroinferior (AFAI) conhiperdivergencia, excepto en Cerrode Pasco que tiene alta prevalencia

de normodivergencia. Se observatambin una alta prevalencia decasos con inclinacin vestibular(52%) palatina (44%) de incisivossuperiores en nios de Lima conprotrusin (50%), pero essignificativo que en Cusco y Cerrode Pasco haya una alta prevalenciade palatinizacin (74% y 88%), conretrusin (60% y 86%) de losincisivos superiores, y respecto aincisivos inferiores, la prevalencia devestibularizacin con protrusin esaltamente predominante en las tresciudades.

DiscusinEn la revisin bibliogrfica

realizada se observan diversosestudios que describen lascaractersticas cefalomtricas depacientes con maloclusin clase IIdivisin 1, tambin se comparandichas caractersticas con pacientesque presentan una oclusin normal,sin embargo no se observ ningnreporte que compare resultados engrupos con maloclusin clase IIdivisin 1 de ciudades con diferentealtitud geogrfica. El propsito deesta investigacin fue comparar lascaractersticas craneofaciales ydentarias de la maloclusin clase IIdivisin 1 de Angle, medidascefalomtricamente, en nios de 12a 14 aos de edad, en las ciudadesde Lima, Cusco y Cerro de Pasco.Los aspectos de crecimiento ydesarrollo son resultado deinteracciones genticas con otrosfactores como las condiciones delmedio externo (11). La maloclusinclase II divisin 1, parece ser unade las alteraciones que tiene unafuerte influencia de factoresambientales que condicionan porejemplo, la presencia de deficienciasrespiratorias y deglucin atpica; haydiversos niveles de evidencia delefecto de los hbitos orales no

Caractersticas cefalomtricas en nios con maloclusin clase II-1...

Tabla 1. Medidas promedio de las caractersticas esquelticas anteroposteriores, verticales y dentoalveolares y comparacin de las muestras entre las tres ciudades.

Ciudad Lima Cusco Cerro de Pasco Anova (150 msnm) (3800 msnm) (4250 msnm) Medidas X DE X DE X DE p LBC 71,96 2,96 67,8 1,62 64,19 2,95 0,001 SNA 84,06 4,07 84,79 2,48 86,31 4,01 0,007 SNB 76,20 4,14 78,33 2,76 79,62 3,62 0,001 ANB 7,86 1,80 6,46 1,15 6,81 1,30 0,001 A_Nperp 3,91 3,90 0,88 2,69 5,41 4,06 0,001 Pg_Nperp -7,08 6,82 -10,46 6,14 -3,85 7,0 0,001 Co_A 95,72 5,22 87,4 3,53 89,71 4,6 0,001 Co_Gn1 17,08 16,37 111,33 4,06 116,17 5,46 0,012 AFAI 73,55 5,44 71,20 3,46 72,84 4,42 0,031 F_SN 9,98 2,80 6,90 2,67 8,89 2,06 0,001 Fr_Mgo 29,75 6,25 32,54 4,27 26,27 4,84 0,001 Eje Y 61,50 3,44 64,71 2,89 61,95 2,93 0,001 INA (ang) 23,20 7,96 18,15 4,82 17,59 4,99 0,001 I-NA 5,44 3,16 3,09 1,76 1,75 1,87 0,001 INB (ang) 33,99 6,03 31,03 5,85 26,43 5,69 0,001 I-NB 9,15 2,47 8,04 1,84 7,54 2,35 0,002 Pg_NB 0,81 1,30 0,20 1,39 1,98 1,56 0,001

Tabla 2. Comparacin de los valores cefalomtricos entre las muestras pareadas por ciudades.

Ciudades Lima/Cusco Lima/Cerro de Pasco Cusco/Cerro de Pasco Medidas DF p DF p DF p LBC 4,16 0,001 7,76 0,001 3,60 0,001 SNA -0,73 0,28 -2,25 0,006 -1,52 0,025 SNB -2,13 0,003 -3,42 0,001 -1,29 0,048 ANB 1,40 0,001 1,05 0,001 -0,35 0,160 A_Nperp 3,19 0,001 -1,34 0,08 -4,53 0,001 Pg_Nperp 3,68 0,003 -3,4 0,015 -6,61 0,001 Co_A 8,32 0,001 6,01 0,001 -2,31 0,006 Co_Gn 5,75 0,019 0,9 0,71 -4,84 0,001 AFAI 2,35 0,012 0,71 0,47 -1,64 0,041 F_SN 3,08 0,001 1,09 0,02 1,99 0,001 Fr_Mgo -2,79 0,01 3,47 0,002 6,26 0,001 Eje Y -3,21 0,001 -0,45 0,48 2,76 0,001 INA (ang) 5 ,05 0,001 5,60 0,001 0,55 0,57 I-NA 2,35 0,001 3,69 0,001 1,34 0,001 INB (ang) 2,96 0,014 7,55 0,001 4,59 0,001 I-NB 1,1 0,012 1,60 0,001 0,49 0,24 Pg_NB 0,61 0,022 -1,17 0,001 -1,78 0,001

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nutritivos como factores etiolgicosasociados al desarrollo de estaentidad. Los hallazgos en esteestudio muestran diferenciassignificativas en las caractersticascraneofaciales entre los gruposestudiados. As, es notoria la mayordimensin que presentan estructurasesquelticas como la base craneal,el maxilar superior y la mandbulaen los nios de la ciudad de Limacomparado con las otras ciudades;si bien es cierto que el crecimiento

y desarrollo est comandado por lainformacin gentica, la interrelacinde sta con los factoresmedioambientales, condiciona suexpresin final; as, la altitudgeogrfica es un factor que tiene unainfluencia importante el momento deinicio de la mayor velocidad decrecimiento puberal. Meneses (22)encontr que los nios de Cusco yCerro de Pasco, estan retrasados enel inicio del crecimiento puberal enun rango que vara de 8 meses a 1,5

aos, y el pico de mayor velocidadde crecimiento puberal se presentade 1,5 a 2 aos aproximadamentems tarde en estas ciudades; lasmuestras estudiadas son nios deedades similares en todas lasciudades. Las relaciones maxila -mandbula aumentan con la edadpara ambos sexos, sin embargo, elmayor crecimiento maxilar coincidecon el pico de crecimientoprepuberal y puberal. Generalmente,el crecimiento mandibular alrededorde los 12 aos presenta unapronunciada aceleracin en elcrecimiento y su mximo desarrollo,relacionados cronolgicamente alaumento en estatura (23-28). Losfactores epigenticos y ambientales,entre ellos las hormonasrelacionadas al perodo decrecimiento prepuberal y puberal,parecen ser muy sensibles ainfluencias ambientales, elloexplicara su rol en el retardo delcrecimiento craneofacial durante lapubertad en ciudades de altura(10,27). Un hallazgo interesante esque, si bien la longitud de maxila esmayor en nios de Lima como sedescribe, la posicin de la maxila esms protrusiva en los nios deciudades de altura y mayor an enCerro de Pasco, los valores paramaxila (SNA,A-Nperp), son msaltos en comparacin a estudios demaloclusin clase II divisin 1 enotras poblaciones, tales comoMcNamara (5), Harris (28),Hitchock (29) en nios anglosajones;Tollaro (30) en nios italianos, Sayin(31) en Turqua, Silva (32) en niosbrasileos y tambin, Salcedo (33)en nios peruanos de la ciudad deLima. Es probable que el patrnracial, no analizado en este estudio,tenga un rol importante en estacaracterstica. En Lima, el grupoestudiado fueron nios mestizos,mientras que en Cusco y Cerro de

Meneses-Lpez A, Lin-Durn C.

Tabla 3. Distribucin de las caractersticas esquelticas y dentarias asociadas a la maloclusin II-1, en cada ciudad.

Ciudad Lima Cusco Cerro de Pasco (150msnm) (3800msnm) (4250msnm) Condicin esqueltica n % n % n % Base craneal Longitud normal 22 44 24 48 2 4 Aumentada 26 52 2 4 2 4 Disminuida 2 4 24 48 46 92 Inclinacin normal 12 24 16 32 21 42 Inclinacin acentuada 32 64 13 26 23 46 Aplanada 6 12 21 42 6 12 Relacin anteroposterior Protrusin maxilar 8 16 2 4 14 28 Retrusin mandibular 2 4 10 20 3 6 Protr max / retr mandib 32 64 27 54 24 48 Birretrusin max 4 8 11 22 3 6 Biprotrusin max 2 4 0 0 6 12 Relacin vertical Tercio facial inferior normal 11 22 13 26 12 24 Tercio facial inferior aumentado 39 78 36 72 38 76 Tercio facial inferior disminudo 0 0 1 2 0 0 Normodivergencia 23 46 15 30 36 72 Hipodivergencia 0 0 0 0 0 0 Hiperdivergencia 27 54 35 70 14 28 Dentoalveolares -Incisivos superiores: Inclinacin normal 2 4 5 10 0 0 Inclinacin Vestibular 26 52 8 16 6 12 Inclinacin palatina 22 44 37 74 44 88 Posicin normal 10 20 11 22 5 10 Protrusin 25 50 9 18 2 4 Retrusin 15 30 30 60 43 86 -Incisivos inferiores: Inclinacin normal 1 2 4 8 8 16 Inclinacin Vestibular45 90 40 80 23 46 Inclinacin palatina 4 8 6 12 19 38 Posicin normal 0 0 2 4 5 10 Protrusin 49 98 48 96 45 90 Retrusin 1 2 0 0 0 0

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Caractersticas cefalomtricas en nios con maloclusin clase II-1...

Pasco las caractersticas raciales denios andinos es ms uniforme. Lamandbula tiene una posicin msretrusiva en nios de Lima y Cusco,an cuando tienen mayor longitudque en los nios de Cerro de Pasco;un factor que influencia tambin estaposicin es la mayor altura del terciofacial anteroinferior. Los valoresSNB y Pg_Nperp, muestran unretrognatismo mandibular enrelacin a la base del crneo y sonsimilares a los reportados por Silva(32) en nios brasileos, pero sonligeramente mayores a otrosestudios (5,28-31,33).

El ngulo ANB es consideradocomo la principal medidadiscriminante entre una maloclusinclase II y una oclusin normal. Ennuestro estudio un valor de ANBmayor o igual a 5 fue consideradocomo el principal criterio deinclusin, similar a los reportados enestudios recientes sobre maloclusinclase II divisin 1 tales como Silva(32) y Lacerda (34) en niosbrasileos, y ligeramente mayor aldescrito por Sayin (31) (ANB>4).En este estudio, la relacinesqueltica de clase II (ANB), esmayor en nios de la ciudad de Lima,sin embargo esta diferencia no sepresent entre las ciudades de Cuscoy Cerro de Pasco. La relacin claseII es consecuencia principalmente deuna combinacin de protrusinmaxilar con retrusin mandibular, deacuerdo a los valores angulares ylineales descritos para nuestroestudio (64%, 54 % y 48%, para lasciudades de Lima, Cusco y Cerrode Pasco respectivamente). Sinembargo, es interesante notar queen las ciudades de altura, un altoporcentaje de casos se deben aprotrusin maxilar pura (Cerro dePasco), o a retrusin mandibularexclusivamente (Cusco), adems, enesta ltima, es significativa la

presencia de casos con birretrusinmaxilar. Los valores para mandbulaen Cusco, son similares a losreportados por McNamara (5), queconsidera la retrusin mandibularcomo el signo ms caracterstico dela clase II. En Lima, se encuentraque existe una tendencia a labiprotrusin maxilar, lo cual es unacaracterstica del mestizo peruano,Zrate (35), Padilla (36), Aldana(37), esto puede explicar en ciertaforma el mayor porcentaje deprotrusin maxilar encontrada ennuestra investigacin. Sin embargo,se reportan adems diferentescombinaciones en la relacinanteroposterior en las tres ciudades.Resultados similares son descritospor McNamara (5), quien encontrque la maloclusin de Clase II puederesultar de varias combinacionesentre los componentes esquelticosy dentarios. Las caractersticas msfrecuentes encontradas en suestudio fueron; posicin maxilarretruida o neutra, dientesanterosuperiores protruidos,retrusin mandibular, dientesanteroinferiores bien posicionados yun aumento vertical del tercioinferior. Vale (1987) (38), en jvenesbrasileos con maloclusin clase II- 1, reporta que la posicin maxilarse presenta muy variable, con unaligera tendencia al prognatismo, losincisivos superiores protruidos; laposicin mandibular tambinpresento mucha variabilidad, conmayor prevalencia hacia elretrognatismo, los incisivos inferioresretruidos y un aumento del terciofacial anteroinferior. En la posicindentaria se encontr una altaprevalencia de protrusin de incisivossuperiores con un alto porcentaje deinclinacin palatina, esta parece seruna caracterstica compensatoriaasociada a la mayor severidad de laprotrusin maxilar, as como se puede

apreciar en los nios de Cusco yCerro de Pasco en donde ambascondiciones se muestran muyasociadas describindose que, amayor protrusin de maxila, mayorinclinacin palatina de incisivossuperiores; es significativa tambinla alta presencia de retrusin deestas piezas dentarias en nios deCusco y Cerro de Pasco, mientrasque la protrusin dental superior enLima es mayor a lo reportado porSalcedo (33). Es importanterecordar que la medida I-NA esconsiderada como la segunda msimportante para discriminar lamaloclusin clase II de la oclusinnormal. La protrusin e inclinacinde incisivos inferiores es altamentesignificativa en las 3 ciudades y susvalores son similares a lo reportadoen algunos estudios en peruanos(33,36,37) y mayor que en otraspoblaciones (28-31). La medida I-NB es considerada como la tercerams importante para discriminar unamaloclusin clase II de una oclusinnormal debido a que existe unprotrusin de los incisivos inferioresque tratan de compensar ladiscrepancia esqueltica. Losresultados de este estudio apoyan lahiptesis de la influencia de losfactores ambientales, en este casola altitud geogrfica, sobre eldesarrollo del complejo craneofacialanalizado en pacientes quepresentan una alteracin especfica;posiblemente, la informacingentica del patrn racial sea lacausa principal de las diferenciasencontradas entre los nios de lasciudades analizadas, pero en todocaso, es conocido que los factoresetiolgicos asociados a unamaloclusin, como los ambientales,se interrelacionan para potenciar lasconsecuencias clnicas del problema.

Conclusiones

81

Meneses-Lpez A, Lin-Durn C.

- Las estructuras esquelticas en losnios con maloclusin clase II-1de Lima tienen mayoresdimensiones que los nios de lasciudades de altura.

- Existe mayor protrusin maxilar enlos nios de las ciudades de alturay mayor retrusin mandibular enLima

- La relacin esqueltica clase II sedebe principalmente a unacombinacin de protrusin maxilary retrusin mandibular, con altaprevalencia de casos de protrusino retrusin pura en ciudades dealtura.

- La inclinacin palatina y retrusinde incisivos superiores es mayoren nios con ms protrusinmaxilar.

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