“Unacomunidaddeestudiantescomprometidosconlasuperacióncontinuaatravésdeunaculturadediálogoyreflexión”

100NorthKaneStreetBurlingtonWI53105(262)763-0210(262)763-0215FAXEstimadasfamiliasde4K:

¡BienvenidosalDistritoEscolardelÁreadeBurlington!Estamosmuycontentosdequeseunananuestracomunidadescolaryesperamostrabajarconustedesysusestudiantes.

Completarestepapeleoinicialeselprimerpasodelprocesodeinscripción.CompletenlosformulariosdeestepaqueteyentréguenlosencualquierescuelaoenlaOficinadelDistrito,ubicadaen100NorthKaneStreetenBurlington(delunesaviernesde7:30a.m.a4p.m.).

Ademásdelosformulariosenestepaquete,lespedimosquecompletenelCuestionariodeedadesyetapasantesdelaevaluacióndediagnósticode4K.Estecuestionariolesdarálaoportunidaddecompartirinformaciónconnosotrossobreeldesarrollodesuhijo,ypuedenrecogerloencualquieroficinadeunaescuelaoenlaOficinadelDistrito.Sinecesitanqueseloenviemosporcorreoelectrónicoopostal,comuníquenseconlaOficinadelDistritoal262-763-0210.

Laevaluacióndediagnósticode4Ktendrálugarel18demarzode2020enCooperElementarySchool.Lesenviaremosinformaciónmásdetalladasobreestaevaluación.Esperamosreunirnosconustedesysusestudiantesdurantelaevaluación.Lesenviaremosmásdetallessobrelaevaluacióndediagnósticodespuésdequehayanentregadosusformulariosdeseleccióndepreferencia.

Elúltimopasodelprocesodeinscripcióneselregistroenlínea.Paraestapartedelprocesodeinscripción,utilizaránnuestrosistemaSkyward,querequeriráunacontraseñaparainiciarlasesión.Lainformacióndelacontraseña,juntoconlasinstruccionessobrecómoaccederaSkyward,selaenviaremosenjunioantesdelperiododeinscripciónenlínea,quecomenzaráel15dejulio.Duranteestepaso,ustedesnosproveeráninformaciónadicionalypagaránlascuotasescolares($20.00porcadaestudiantede4K).

Paraayudarlosconesteproceso,leentregamosunalistadeverificaciónde4Kenlapáginasiguiente.Estolesayudaráasaberquéformulariosdebenpresentarylosplazosdeloseventosqueseavecinan.

Sitienenalgunapreguntaoinquietud,nodudenencomunicarseconConnieZinnen,AsistentedelSuperintendente,al262-763-0210,ext.209,oconcualquierdirectordeescuelaprimaria.

Atentamente.

ConnieZinnenAsistentedelSuperintendente

Dr.StephenPlank,SuperintendenteConnieZinnen,AsistentedelSuperintendente

RuthSchenning,Administradora

Listadeverificacióndeinscripciónen4K

¿Estálistopara4K?Useestalistadeverificaciónparahacerunseguimientodelprocesodeinscripciónen4K.��Envíelossiguientesformulariosloantesposibledespuésdel1deeneroyantesdelaevaluaciónde

diagnósticode4K: �Formulariodeinscripcióndeestudiante.� �Encuestasobreelidiomaqueseusaenelhogar(Sicorresponde).� �Cuestionariodeedadesyetapas(ElcuestionarioestádisponibleenlaOficinadeldistritooenlaoficinadelaescuelaprimaria.LlamealaOficinadelDistritosinecesitaqueleenviemoselcuestionarioporcorreopostaloelectrónico).� �Formulariodeseleccióndeescuela(Lospadresseránnotificadosenjuniosobrelaasignacióndelaescuelaparaelniño).��Traigaunacopiadelcertificadodenacimientoodelpasaporteoriginaldesuhijocuandopresente

losformulariosdeinscripción.Noguardaremosnicopiaremoselcertificadodenacimientooelpasaportedesuhijo;simplementenecesitamosverloparaverificarelnombreylaedad.

��Programetodaslascitasnecesariasparalosexámenesmédicos,dentalesodelavistadesuhijo.��Asistaalaevaluacióndediagnósticode4K. 18demarzode2020(citasde8:30a.m.a4:00p.m.). Seleasignaráunacitaacadafamilia.Laevaluacióndediagnósticoduraráaproximadamente 30minutos. CooperElementarySchool,249ConkeySt,Burlington,WI. Seenviaráinformaciónadicionalalasfamiliassobreesteevento.��InscripcióncompletaenlíneaenSkyward. Comienzael15dejulio. Leenviaremoslainformacióndelacontraseñaenjunio. Lascuotasescolaresde4K($20.00)puedenpagarseenlíneaenestemomentooenviarsea laescueladesuhijo.�PresenteelRegistrodevacunaciónantesdelprimerdíadeescuela.�Envíelosformulariosdesaludrecomendadosdespuésdelacitaconelmédico. �Físico �Dental �Vista��Asistaaldíadeescuelaabiertade4K. Lamaestrainvitaráalafamilia.Estoprobablementetendrálugarlasemanadel10deagosto.

��¡Quetenganunexcelenteprimeraño!

Sitienealgunapregunta,comuníqueseconlaOficinadelDistritoal262-763-0210.

Devolver antes del diagnóstico de 4K en marzo.

Distrito Escolar del Área de Burlington — Inscripción de estudiante

Fecha de inscripción ____/____/____ Marque si solicitó o está solicitando en periodo de Inscripción Abierta _____ Asignación de grado del estudiante ______________________ ¿Está interesado en que su hijo(a) participe en el programa Montessori de los grados 5K-6? _____ Sí _____No Si su hijo(a) es elegible para el servicio de transporte en autobús, ¿usará este servicio de transporte? _____ Sí _____No

Información del estudiante

Apellido ________________ Nombre________________ Inicial 2do nombre _______ Sexo______

Fecha de nac. ___/___/___Lugar de nac.________________ Estado_____ Condado________________ País______

Etnia: (Marque la opción que corresponda) Hispano/Latino Sí ______ No______

Raza: (Marque una o más opciones, según corresponda)

_____ Nativo de Hawái/Otro Isleño del Pacífico ______ Blanco ______ Asiático

_____ Nativo americano/Nativo de Alaska ______ Afroamericano

Cantidad de años que lleva asistiendo a escuelas de los Estados Unidos _________ ¿Se habla otro idioma en su casa? Si es así, ¿cuál?_________

¿Ha estado inscrito su hijo(a) en alguno de los siguientes servicios especiales? (Marque todas las opciones que correspondan)

_____ Educación especial _____ Inglés como segundo idioma

_____ Servicios de salud escolar _____ Sección 504

Última escuela a la que asistió: Nombre de la escuela _________________________________________________

Dirección de la escuela ________________________________________________

Ciudad, Estado, Código postal ___________________________________________

No. 1 Información de los padres/tutor Nombre_______________________________________ Parentesco con el estudiante_________________________ Teléfono de trabajo ________________ Casa_________________ Celular_________________ Correo electrónico _____________________________________________________________ El menor vive con: Ambos padres _________ Madre _______ Padre ________ Otro (especifique) ______

No. 2 Información de los padres/tutor Nombre_________________________________________ Parentesco con el estudiante______________________ Dirección ______________________________Ciudad, Estado __________________________Código postal_______ Teléfono de trabajo ________________ Casa________________ Celular________________ Correo electrónico _____________________________________________________________ El menor vive con: Ambos padres _________ Madre _______ Padre ________ Otro (especifique) ______

Office Use Only Date Received ___/___/_____ Birth Certificate Verified (4K/5K Only)____________________

DistritoEscolardelÁreadeBurlington-Encuestasobreelidiomaqueseusaenelhogar

Informacióndelestudiante: Fecha:_____/_____/__________

Nombre: Inicialsegundo

nombre:

Apellido:

Fechadenacimiento: Grado: Distrito:Burlington

Nombredelaescuela: Idioma(distintoalinglés)usadoporelestudiante

Informacióndelospadres/tutor:

Nombre: Apellido: Parentescoconelestudiante:

Nombre: Apellido: Parentescoconelestudiante:

Preferenciadeidiomadelospadres/tutoresparalascomunicacionesescolares(puedensermúltiples).

Nombredel

padre/madre

Comunicaciónoral Comunicaciónescrita Senecesitaintérpreteparalas

reunionesconmaestrosydelaescuela

____Sí_____No

____Sí_____No

Completelassiguientespreguntasyfirmeacontinuación:

1. ¿Fueelingléselprimeridiomausadoporelestudiante?____Sí____No

2. Cuandoestáencasa,¿elestudianteescuchaousaunidiomadistintoalinglésmásdelamitaddeltiempo?____Sí____No

3. Cuandointeractúaconsuspadresotutores,¿elestudianteescuchaousaunidiomadistintoalinglésmásdelamitaddeltiempo?____Sí–Idioma(s):___________________________________No

4. Cuandointeractúaconcuidadoresquenoseansuspadresotutores,¿elestudianteescuchaousaunidiomadistintoalinglésmásdelamitaddeltiempo?____Sí ____NoSilarespuestaesSí,indiqueel(los)idioma(s):________________________

5. Cuandointeractúaconsushermanosuotrosniñosensuhogar,¿elestudianteescuchaousaunidiomadistintoalinglésmásdelamitaddeltiempo?____Sí ____NoSilarespuestaesSí,indiqueel(los)idioma(s):________________________

6. ¿Elestudianteesindígenaamericano,nativodeAlaskaonativodeHawái?____Sí ____NoSilarespuestaesSí,¿elidiomadelestudiantetieneinfluenciadeunidiomatribalatravésdeunpadre,abuelo,parienteotutor?____Sí ____NoSilarespuestaesSí,indiqueel(los)idioma(s):________________________

7. ¿Elestudiantesemudórecientementedesdeotrodistritoescolarenelcualfueidentificadocomoaprendizdelidiomainglés?____Sí____No

Firmadelpadre/madre/tutor:____________________________________________________________________

Firmadelpadre/madre/tutor:____________________________________________________________________

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FOROFFICEUSEONLY _____SCREEN _____DONOTSCREEN.

LanguagesotherthanEnglishusedbystudent,ifidentified:_______________________________________________

HomeLanguageSurveyAdministeredBy:________________________________

Position_____________________________ DateAdministered_____________________

Devolver antes del diagnóstico de 4K en marzo.

Distrito Escolar del Área de Burlington - Hoja de Selección de ubicación de preferencia para 4K

Nombre del estudiante: ____________________________________________________________

Nombre del padre/madre/tutor: ____________________________________________________________

Clasifique sus tres principales ubicaciones de preferencia, siendo 1 su primera opción y 3 su tercera opción.

Si no selecciona el sitio de un proveedor comunitario o el programa Montessori, su estudiante será ubicado en la escuela de su vecindario. Hay algunas circunstancias que pueden justificar ubicaciones alternativas (por ejemplo, que la escuela del vecindario no ofrezca 4K, que los hermanos asistan a otra escuela, las necesidades especiales de aprendizaje del estudiante, etc.). Si desea que su estudiante asista a una escuela que no sea la escuela de su vecindario, deberá presentar una Solicitud de transferencia dentro del distrito (disponible en el sitio web del distrito, la oficina del distrito o en las escuelas). Las solicitudes dentro del distrito no están garantizadas. Dependen de la disponibilidad de espacio.

Ubicaciones del Distrito Escolar del Área de Burlington Sitios de proveedores comunitarios

_____ * Cooper Elementary (4K Tradicional) _____*Head Start (Acelero) El programa Head Start está afiliado a Acelero _____ * Programa Montessori 4K/5K en Cooper Learning y está ubicado en 209 Wainwright Ave. Este _____ Tengo otros hijos que asistirán a Cooper el próximo programa es de jornada completa, aproximadamente año escolar. de 8:10 a.m. a 3:10 p.m. Dado que Head Start es un _____ No tendré otros hijos que asistan a Cooper. programa financiado por el gobierno federal, las _____ Tengo otros hijos en Montessori. familias deben cumplir con el REQUISITO DE INGRESOS para participar. Si está interesado en este programa, se _____ * Lyons Elementary le enviará documentación adicional para determinar su _____ Tengo otros hijos que asistirán a Lyons el próximo elegibilidad. año escolar. _____ No tendré otros hijos que asistan a Lyons _____ * Waller Elementary _____* Noah’s Ark _____ Tengo otros hijos que asistirán a Waller el próximo año escolar. _____ No tendré otros hijos que asistan a Waller _____* Plymouth Children’s Center _____ * Winkler Elementary _____ Tengo otros hijos que asistirán a Winkler el próximo año escolar. _____ No tendré otros hijos que asistan a Winkler.

*Pendiente de inscripción suficiente en el lugar

Indique su horario de preferencia: _____ a. m. _____ p. m.

(Su horario de preferencia puede no estar garantizado. Esto también depende de la disponibilidad de espacio en cada sección).

Transporte: Sí, mi hijo es elegible para ir en autobús y necesitará ir en autobús: (Marque lo que corresponda) _____ A la escuela _____ A casa desde la escuela ______ Ambos, hacia y desde la escuela _____ No, mi hijo no necesitará transporte hacia ni desde la escuela

HEALTH SERVICES DEPARTMENT (DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SALUD) Jill Sheeley BSN, RN, Directora de Servicios de Salud Lori Sanchez BSN, RN 100 North Kane Street, Burlington, WI 53105 (262) 763-0210 (262) 763-0215 FAX

“Es esencial contar con condiciones de salud y bienestar adecuadas para favorecer un proceso óptimo de desarrollo y aprendizaje”.

Estimado padre/tutor:

El departamento de servicios de salud está conformado por dos enfermeras registradas y siete auxiliares de salud. Ambas enfermeras registradas cuentan con amplia experiencia en enfermería escolar y proveen capacitación, educación y orientación a los auxiliares de salud que asisten en el cuidado de los estudiantes. Los auxiliares de salud NO son enfermeras registradas o con licencia. Están capacitados y certificados en primeros auxilios/reanimación cardiopulmonar (RCP), administración de medicamentos y cuentan con experiencia en el tratamiento de los problemas de salud comunes en menores en edad escolar. Cuando los menores se encuentren demasiado enfermos para permanecer en la escuela se notificará al padre/tutor. Por lo tanto, es importante proveer a la escuela contactos de emergencia alternativos en caso de que el padre/tutor no esté disponible. Si se necesita atención médica urgente, se llamará a un servicio médico de emergencia. Recuerde mantener toda la información de emergencia actualizada.

Información de salud:

1. Las vacunas son una exigencia para poder asistir a la escuela. Consulte la página de Requisitos de

vacunación para obtener información acerca de las vacunas requeridas indicadas por edad/grado. Es su responsabilidad proveer esta información a la Oficina de Servicios de Salud de la escuela de su hijo. Presente el registro de vacunación el primer día de escuela a más tardar. Esta información puede ser obtenida a través de su médico, o en el Registro de Vacunas de Wisconsin (WIR-Wisconsin Immunization Registry).

2. 4K y 9° grado: Se recomienda que antes de ingresar a 4K y noveno grado el menor se realice un examen físico completo, un examen dental y un examen de la vista; encontrará adjuntos a este paquete los formularios necesarios para estos fines. Esto se debe hacer lo antes posible, de manera de completar los cuidados de salud antes de que el menor ingrese a la escuela. Devuelva los formularios completados a la Oficina de Servicios de Salud correspondiente a la escuela de su hijo.

3. La Política de administración de medicamentos y los formularios de consentimiento están disponibles en el sitio web del Distrito Escolar del Área de Burlington en la página de los Servicios de salud. En el caso de que su hijo necesite tomar medicamentos en la escuela, revise esta política. También puede obtener los formularios de consentimiento para la administración de medicamentos en cualquier oficina de servicios de salud escolar. Todos los medicamentos deben ser traídos a la escuela y recogidos por un padre/tutor. Los medicamentos se deben administrar en el hogar siempre que sea posible, sin embargo, si es necesario, se pueden administrar en la escuela siempre y cuando se cuente con la documentación adecuada y se sigan los procedimientos de administración de medicamentos del BASD.

Póngase en contacto con nosotros cada vez que haya cambios o actualizaciones en la salud de su hijo. ¡Esperamos con entusiasmo trabajar con usted y le deseamos a usted y a su hijo un año escolar saludable! Jill Sheeley BSN, RN Lori Sanchez BSN, RN Directora de Servicios de Salud de la Escuela Enfermera escol

REQUISITOS DE VACUNACIÓN

1. Vacunas DTP/DTap/DT para niños que ingresan a Kinder: su hijo debe haber recibido una dosis después del cuarto cumpleaños (ya sea en el 3ro, 4to o 5to) para cumplir con esto. (Nota: una dosis 4 días o menos antes del 4to cumpleaños es aceptable).

2. Vacunas DTP/DTap/DT para niños que ingresan a Pre-Kinder y a grados del 1ero al 12.°: se requieren cuatro dosis. Sin embargo, si su hijo recibió la tercera dosis después de cumplir 4 años, no se requieren dosis adicionales. (Nota: una dosis 4 días o menos antes de cumplir los cuatro años es aceptable).

3. Tdap quiere decir vacuna contra el tétanos, la difteria y la tosferina acelular en adolescentes. Si su hijo recibió una dosis de una vacuna que contiene tétanos, como la Td, dentro de los 5 años posteriores a haber ingresado al grado en el que se requiere la Tdap, su hijo cumple con lo requerido y no requiere una dosis de Tdap.

4. Vacuna contra la polio para estudiantes que ingresan al grado 5K y hasta el 12.°: se requieren cuatro dosis. Sin embargo, si su hijo recibió la tercera dosis después de cumplir 4 años, no se requieren dosis adicionales. (Nota: una dosis 4 días o menos antes de cumplir 4 años es aceptable).

5. La primera dosis de la vacuna MMR debe haberse recibido en o después del primer cumpleaños. (Nota: una dosis 4 días o menos antes del primer cumpleaños es aceptable).

Un niño de 2 a 4 años que ingresa a Preescolar,

4K o Head StartRequiere

Un estudiante que ingresa a 5K, hasta el

5to gradoRequiere

Un estudiante que ingresa a 6to grado,

hasta el grado 12Requiere

Esta Foto de autor desconocido tiene licencia CC BY

Padres, ¡no dejen que su hijo se quede atrás!

Estas son las vacunas mínimas requeridas para cada edad escolar/nivel de grado. No para niños

menores de 2 años.

4 Difteria/Tétanos/Tos ferina (DTaP) 3 Polio 1 Varicela 1 Sarampión/Paperas/Rubéola (MMR) 3 Hepatitis B

4 Difteria/Tétanos/Tos ferina (DTaP) 4 Polio 2 Varicela 2 Sarampión/Paperas/Rubéola (MMR) 3 Hepatitis B

4 Difteria/Tétanos/Tos ferina (DTaP) 1 Tdap 4 Polio 2 Varicela 2 Sarampión/Paperas/Rubéola (MMR) 3 Hepatitis B

DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Public Health F-04020LS (Rev. 06/2018)

STATE OF WISCONSIN Wis. Stat. §§ 252.04 and 120.12 (16)

REGISTRO DE VACUNAS DEL ESTUDIANTE STUDENT IMMUNIZATION RECORD

INSTRUCCIONES A LOS PADRES: COMPLETE Y DEVUELVA A LA ESCUELA 30 DÍAS DESPUÉS DE LA ADMISIÓN. La ley estatal requiere que todos los estudiantes de escuelas públicas y privadas presenten evidencia escrita de las vacunas contra ciertas enfermedades, dentro de 30 días escolares de admisión. Los requisitos específicos de edad / grado se piden en las escuelas y en el departamento de salud locales. Se puede renunciar a estos requisitos únicamente completando y firmando un formulario de renuncia en la escuela por motivos de salud, religión o personales. El propósito de este formulario es medir el cumplimiento de la ley y se usará sólo para ese propósito. Si tiene preguntas sobre las vacunas o cómo llenar este formulario, comuníquese con la escuela de su hijo o con el departamento de salud local.

DATOS PERSONALES ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE Paso 1 Nombre del estudiante

Fecha de Nacimiento (MM/DD/AAAA)

Sexo

Escuela

Grado

Año escolar

Nombre del padre/madre/tuto /custodio legal

Dirección (calle, ciudad, estado, código postal)

Número de teléfono ( )

HISTORIAL DE VACUNAS

Paso 2 Indique el MES, DÍA Y AÑO en que su hijo recibió las siguientes vacunas. NO MARQUE (√ ) O (X) excepto para responder a la pregunta sobre varicela, Tdap o Td. Si usted no tiene un registro de vacunas en su casa para este estudiante, comuníquese con el médico o departamento de salud para conseguir uno.

TIPO DE VACUNA* 1a. DOSIS Mes/día/año

2a. DOSIS Mes/día/año

3a. DOSIS Mes/día/año

4a. DOSIS Mes/día/año

5a. DOSIS Mes/día/año

DTaP/DTP/DT/Td/Tdap (Difteria, Tétano, Pertusis) Vacuna de refuerzo (booster) para adolescentes

(Marque la casilla apropiada) Tdap Td

Polio Hepatitis B

MMR (sarampión, paperas, rubéola)

Vacuna contra la varicela (viruelas locas) Esta vacuna se necesita solamente si su hijo no ha tenido la varicela. Vea más abajo:

¿Ha tenido su hijo la varicela? Marque la casilla correspondiente y anote el año si lo sabe.

SÍ__________ año (no necesita la vacuna) NO o no está seguro (necesita vacuna)

¿Le han hecho un análisis de sangre (título de anticuerpos) a su hijo que muestre inmunidad (tenía la enfermedad o vacunación anterior) de cualquiera de las siguientes (marque todas que aplican)?

Varicela Sarampión Paperas Rubéola Hepatitis B Si contesta Sí, proporcione el reporte(s) de laboratorio

REQUISITOS Paso 3 Para determinar si este estudiante cumple con los requisitos, consulte el nivel de requisitos de acuerdo a la edad/grado del año escolar actual.

DATOS DE CUMPLIMIENTO Paso 4 EL ESTUDIANTE CUMPLE CON TODOS LOS REQUISITOS

Firme en el Paso 5 y devuelva este formulario a la escuela

O EL ESTUDIANTE NO CUMPLE CON TODOS LOS REQUISITOS

Marque el cuadro que corresponda, firme en el Paso 5 y devuelva el formulario a la escuela. TENGA EN CUENTA QUE SI EL ESTUDIANTE NO TIENE TODAS SUS VACUNAS PUEDE SER EXCLUIDO DE LA ESCUELA SI APARECE UN BROTE DE ESTAS ENFERMEDADES.

Aunque mi hijo NO ha recibido todas las dosis de las vacunas, ha recibido LA PRIMERA DOSIS. Entiendo que la SEGUNDA DOSIS debe recibirla este año antes de cumplir 90 días de entrar a la escuela y la TERCERA Y CUARTA DOSIS si las requiere debe recibirlas antes de los 30 días de este año escolar. También entiendo que es mi responsabilidad notificar por escrito a la escuela cada vez que mi hijo recibe una dosis de las vacunas requeridas. NOTA: La falta a permanecer al día con las vacunas puede ocasionar la exclusión de la escuela, acción judicial y/o pena de caducidad.

EXENCIONES (WAIVERS) (Indique en el Paso 2 las vacunas que ya haya recibido)

Por razones de salud este estudiante no debe recibir las siguientes vacunas: ______________________________________________________________ ______________________________________________ FIRMA del médico Fecha de la firma

Por razones religiosas, he decidido no vacunar a este estudiante con las siguientes inmunizaciones (marque todas las que apliquen) DTaP/DTP/DT/Td Tdap Polio Hepatitis B MMR (sarampión, paperas, rubéola) varicela

Por razones de convicción personal, he decidido no vacunar a este estudiante con las siguientes inmunizaciones (marque todas las que

apliquen)

DTaP/DTP/DT/Td Tdap Polio Hepatitis B MMR (sarampión, paperas, rubéola) varicela FIRMA Paso 5 Este formulario está completo y exacto de acuerdo a lo mejor de mi conocimiento. Marque uno: ( Yo doy Yo no doy) mi consentimiento

para que se compartan los registros de vacunas actuales de mi hijo en la medida en que se actualicen en un futuro con el Registro de Vacunas de Wisconsin (Wisconsin Immunization Registry - WIR). Entiendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento enviando una notificación por escrito al distrito escolar. Después de la fecha de revocación, el distrito escolar no proporcionará nuevos registros ni actualizaciones a la WIR. _______________________________________________________________________ ___________________________________ FIRMA - del padre/madre/tuto /custodio legal o estudiante adulto Fecha de la firma

DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SALUD Jill Sheeley BSN, RN, Directora de Servicios de Salud

Lori Sanchez BSN, RN 100 North Kane Street, Burlington, WI 53105

(262)763-0210 (262)763-0215 FAX

“Es esencial contar con condiciones de salud y bienestar adecuadas para favorecer un proceso óptimo de desarrollo y aprendizaje”.

Examen físico Nombre del estudiante: _____________________________________ Fecha de nacimiento: _____________ Dirección: _____________________________________Escuela: ___________________ Grado: __________ Nombre del padre/tutor: ______________________________________Teléfono: _____________________ Normal Anormal Remitido No Evaluado Apariencia General ( ) ( ) ( ) ( ) Postura, Marcha ( ) ( ) ( ) ( ) Lenguaje ( ) ( ) ( ) ( ) Cabeza ( ) ( ) ( ) ( ) Altura: __________ Piel ( ) ( ) ( ) ( ) Ojos, Aspecto externo ( ) ( ) ( ) ( ) Peso: ___________ Oídos, Aspecto externo ( ) ( ) ( ) ( ): Oídos, Aspecto interno ( ) ( ) ( ) ( ) B/P: ____________ Nariz, Boca, Faringe ( ) ( ) ( ) ( ) Dientes ( ) ( ) ( ) ( ) Pulso: ___________ Corazón ( ) ( ) ( ) ( ) Pulmones ( ) ( ) ( ) ( ) Respiración:______ Abdomen (incluida una hernia) ( ) ( ) ( ) ( ) Huesos, Articulaciones, Músculos ( ) ( ) ( ) ( ) Neurológico / Social ( ) ( ) ( ) ( ) Motricidad gruesa ( ) ( ) ( ) ( ) Motricidad fina ( ) ( ) ( ) ( ) Glándulas (linfáticas/tiroides) ( ) ( ) ( ) ( ) Coordinación muscular ( ) ( ) ( ) ( ) Alergias (especificar): _________________________ Medicamentos actuales: ________________ _______________________________________________ ________________________________________ _______________________________________________ ________________________________________ Condiciones agudas/crónicas: (Diabetes/Asma/Otros)_____________________________________________ Vacunas administradas hoy: ( )Difteria/Tétano/Tos ferina (DTP) ( )Polio ( )Influenza tipo B (Hib)

( )Sarampión/Paperas/Rubéola (MMR) ( )Varicela 1 - 2 ( )Hepatitis B (HBV) 1 - 2 – 3 ( ) Otra _______ ( ) Al día (adjunte registro)

Restricciones/Recomendaciones: ____________________________________________________________ Firma del médico: ____________________________________________ Fecha: _______________________ Dirección del médico: _________________________________________N° de teléfono: ________________

DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SALUD Jill Sheeley BSN, RN, Directora de Servicios de Salud

Lori Sanchez BSN, RN 100 North Kane Street, Burlington, WI 53105

(262)763-0210 (262)763-0215 FAX

“Es esencial contar con condiciones de salud y bienestar adecuadas para favorecer un proceso óptimo de desarrollo y aprendizaje”.

Salud dental

Apellido: ___________________________ Nombre: _____________________________ Inicial segundo nombre: ____ Escuela: _______________________________________ Grado: ____ Fecha de nacimiento: _________________________ Padre/tutor: ___________________________________________________________________________________________________ Dirección: ______________________________________________________________________________________________________ Para el padre o tutor: El Burlington Area School District (Distrito Escolar del Área de Burlington) tiene un programa de salud diseñado para mejorar, proteger y promover la salud de cada menor. Como parte de este programa de salud, le recomendamos encarecidamente que lleve a su hijo al menos dos veces al año al dentista de su preferencia para que le hagan un examen dental y cualquier tratamiento que sea necesario. Cuando se complete el examen y el tratamiento, debe devolver este formulario a la escuela. To The Dentist: Check one of the following statement before signing this form: 1. Teeth were found in satisfactory condition ⎕ 2. All necessary dental work has been completed ⎕ 3. Dental work is necessary and in the process of being completed ⎕ Signature of Dentist: _________________________________________________ Date: _____________________ Address: ______________________________________________________________ Phone: ____________________

DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SALUD

Jill Sheeley BSN, RN, Directora de Servicios de Salud

Lori Sanchez BSN, RN 100 North Kane Street, Burlington, WI 53105

(262)763-0210 (262)763-0215 FAX

“Es esencial contar con condiciones de salud y bienestar adecuadas para favorecer un proceso óptimo de desarrollo y aprendizaje”.

FORMULARIO DE EXAMEN DE SALUD DE LA VISTA DEL ESTUDIANTE

Debido a que el 80% del aprendizaje en los niños se capta a través de la visión, es indispensable que su hijo reciba el cuidado adecuado de la vista. Cerca del 25% de los menores tienen problemas de visión lo suficientemente significativos como para dificultar el éxito en la escuela. Asimismo, la mayoría de los niños no saben que tienen algún problema de la visión. Como adultos, debemos preocuparnos por ellos. El Estado de Wisconsin incentiva a los padres de los estudiantes que ingresan a estudiar a hacerse un examen de la vista y que su optometrista complete la siguiente información. Este formulario debe ser completado y devuelto a la escuela. Nombre del estudiante: _____________________________________ Fecha de nacimiento: _________________ Sexo: _____ Padre/tutor: _________________________________________________________ Teléfono: ___________________________________

TO EYE CARE PROFESSIONAL: Please complete the following information. UNCORRECTED: CORRECTED:

Distance Near

Distance Near Visual Acuity Visual Acuity Visual Acuity Visual Acuity Right: 20 / Right: 20 / Right: 20 / Right: 20 / Left: 20 / Left: 20 / Left: 20 / Left: 20 / Both: 20 / Both: 20 / Both: 20 / Both: 20 /

Diagnosis from Vision Testing / Refraction: Myopia: ( ) Mild ( ) Moderate ( ) High Hyperopia: ( ) Mild ( ) Moderate ( ) High Eye Health Status: ( ) Normal ( ) Abnormal Astigmatism: ( ) Mild ( ) Moderate ( ) High Color Vision: Does This Child Need Glasses: ( ) No ( ) Yes Right: # Correct _____ out of # Possible _____ If Yes: ( ) Constantly Left: # Correct _____ out of # Possible _____ ( ) Reading

( ) Distance Visual Abilities: Eye Teaming: ( ) Adequate ( ) Inadequate Convergence Ability: ( ) Adequate ( ) Inadequate Focusing Ability: ( ) Adequate ( ) Inadequate Stereopsis (3D): ( ) Adequate ( ) Inadequate Examining Eye Doctor’s Name: ______________________________________________________________________ Address: ____________________________________________________ Phone: ______________________________ Date of Exam: _______________________________ Follow Up Appointment: (Cita de seguimiento):________________________________ Disclosure of the information noted above is necessary to comply with the statutory purpose as outlined in s.118.135, Wis. Stats. (Con el objetivo de cumplir con el propósito reglamentario descrito en la sección 118.135 de los Estatutos de Wisconsin, se hace necesaria la divulgación de la información mencionada anteriormente.)