Fibrilación Auricular Tratamiento mediante

ablación con catéter

Diego Velasco

Sanatorio Los Arroyos

Mucha Información…

Prevalencia de la FA

7 million

5.61 million

Am J Cardiol

2009;104:1534

Ablación de Fibrilación Auricular

Pero…

Todavía no hay un estándar

Resultados

A largo plazo …

¿FA permanente?

Es…

Indicación establecida

Obtiene resultados

Ofrece algo “diferente”

Avances tecnológicos…

Fisiopatología

Quizás hay que decir que a día de hoy,

seguimos sin tener una explicación “completa”

al fenómeno de la FA.

Hay varios aspectos claves en la FA

• Origen “Focos” de la FA

• Mantenimiento Varias teorías

• Remodelado Eléctrico Canales

Estructural Anatómico

Atrial fibrillation begets atrial fibrillation

Maurits Allesie, 1995

Fisiopatología

Habría varios mecanismos implicados

• Múltiples frentes de onda desorganizados

Rotores “madre”

Puntos de comienzo / descarga focales

Zonas de reentrada y conducción fibrilatoria

Multiple Wavelet theory

Teoría propuesta por Gordon Moe en años 60

Múltiples frentes de onda

desorganizados

Su número depende de:

• Periodo refractario

• Velocidad de conducción

• Masa auricular

Periodo refractario corto

Velocidad de conducción lenta FA

Aumento de masa auricular

Focal Triggers

Frente a esta teoría “clásica”, se comenzaba a

dar cada vez mas importancia al comienzo de

la FA a partir de focos puntuales

Aconitina (D. Scherf)

Aplicación en NS FA

Si esa zona se suprimía se

quitaba la FA

Am Heart J 1948

Focal Triggers

La FA se iniciaría y se mantendría por un foco de muy

alta frecuencia originado en las aurículas (sobre todo

las venas pulmonares o sus proximidades)

Estos frentes de activación se fraccionan y

desorganizan en el tejido circundante, dando lugar a

lo que se conoce como conducción fibrilatoria

I

II

III

FA tras Extra A

Pero esto no explica todo…

¿Por qué se mantiene tanto tiempo?

¿Siempre depende sólo de esos focos de comienzo?

¿Es así la FA “persistente” o la permanente?

¿Cómo influye ello en el remodelado?

J Jalife

Rotores y espirales

Rotores

Frente de activación Obstáculo Vórtices

Y al final.. Qué?

Quizás la FA no es mas que un continuum …

Focos

Rotores Focos

Rotores

Waveleth Focos

Rotores

Remodelado

Paroxística Long – Standing Crónica

Ablación FA…

Por ello, simplificar todo a la

eliminación de “focos” de FA es lo que

hace que sea tan difícil la “ablación”

de la FA..

Y hay que hacer (hacemos) mas cosas…

• Actuar sobre el sustrato que la mantiene

• Intentar evitar el remodelado

• Conocer mejor su fisiopatología

Los comienzos …

A raíz de estas teorías, se

pensó que si se

disminuía la masa

necesaria o el número de

frentes de onda…

se eliminaría la FA

Maze

technique

y variantes…

Dr. J Cox

Los comienzos …

Maze – ablación (líneas) En AD y AI …

Pero …

Muy compleja y larga ...

Resultados pobres …

Quedaban “focos”, sobre

todo en las VVPP

Focal Triggers

M. Haissaguerre et al.

Circulation 1997

Los comienzos

P P

Venas Pulmonares

Am J Cardiol 1972;29

Venas Pulmonares

La pregunta es …

¿Siempre tienen esas “propiedades”?

¿Y los sujetos sin FA?

¿Lo tienen pero no el sustrato para mantener la

FA?

Propiedades eléctricas • Automatismo Células “nodal-like”

• Diferente P. refractario (más corto) que resto de aurícula

• PR más corto incluso en zonas más distales

• Conducción decremental

Venas Pulmonares

FA sí

FA no

Venas Pulmonares y AI

Propiedades anatómicas • Distribución no uniforme del miocardio

• Lengüetas de musculo en las venas…

• En AI zonas de entrecruzamiento de fibras (Sobre todo

en unión veno-atrial, carina inter venas…)

• Anisotropía Reentrada

VP SI

VP II

VP SD

VP ID

Venas Pulmonares

¿Son siempre iguales las VVPP?

VP SI

VP II

VP SD

VP ID

Venas Pulmonares

1 2

3 4

1

2

3

1

3

2

4

1

2

3

4

5

Normal

Vestíbulo Común

Única VP izda

> 4 VVPP

23%

6% 60%

83% 17%

11%

Los comienzos …

Haissaguerre et al • Mapeo de VVPP

• Búsqueda de zonas de

unión eléctrica veno– atrial

• Ablación en estos puntos

Éxito 73 % sin FFAA tras 5 meses

Los comienzos …

LocaLisa

Al ser procedimientos largos

y complejos…

La tecnología se puso a

desarrollar nuevos sistemas

de navegación…

• Sin fluoroscopia

• Más precisos…

Y llegó Pappone…

Éxito 88 % sin FFAA tras 9 meses

FA paroxística y

FA permanente !!

(26 pacientes…)

Y pasaban a RS

y vino un ida y vuelta…

Ablación FA

Los siguientes años han sido

básicamente en mejorar:

• Conocimiento de anatomía “real”

• Navegación no fluoroscópica

• Métodos de ablación

• Conocimiento de fisiopatología

Anatomía

NavX

CARTO…

Anatomía

Anatomía de la pared

Queremos saber

cómo es la pared AI

grosor, Fibrosis, Inflamación…

Navegación / Ablación

Stereotaxis

• Niobe II

• Sensei X

Ablación Catéteres irrigados

Crioablación

Avances en conocimiento

En focos de FA

En las venas pulmonares, VCS, SC

Carina entre venas

En otros puntos de AI / AD

Ablación de sustrato

Líneas en techo AI / Cara posterior AI

Istmo Mitral

Ablación de plexos vagales

Ablación durante FA

Ablación FA

Durante FA Zonas con menor longitud ciclo

Actividad continua

CFAE Complex fragmented Atrial Electrograms

Representarían rotores, reentrada continua…

“sostenimiento” de la FA, no de origen de la

misma.

•Potenciales fragmentados, continuos

•Bajo voltaje (< 0.15 mV)

•Al menos 10 seg de duración.

•LC corta (120 ms)

Con esta técnica

FA paroxística (57 pacientes) Todos pasan a RS

FA Crónica * (64 pacientes) 91 % RS

* FA persistente y FA permanente (no se intento CV o fue fallida…)

¿Dónde suelen estar?

• Septo inter atrial

• Os de VVPP

• Os de SC

• Techo de AI

CFAE: Problema

• Su reproducibilidad

• Su definición

• Si de verdad son substrato de zonas claves o no

• Su abolición completa

La distribución de las zonas de CFAE es diferente en FA de

corta duración o paroxística frente a las long standing o

persistentes:

Cuanto mas tiempo de FA:

• Más zonas de CFAE

• Más corto es la LC media de las zonas CFAE

• Mas “regulares” y organizados fuera de las VVPP

Ablación FA…

Quizás el problema real

es la ausencia de un

conocimiento exacto de

la fisiopatología de la FA.

Nos falta la “piedra

filosofal”

Ablación FA

¿Qué mas cosas se han hecho estos años?

FA permanente

Oral et al “had been present for more than six

months without intervening spontaneous

episodes of sinus rhythm and that recurred

within one week after cardioversion”

Duración media 4 años

Hasissaguerre et al: Persistent AF (long-

standing)

Duración media 17 meses

Definición FA crónica

60 pacientes FA persistente

Terminación durante la ablación 87 % de ellos

No dice resultado a largo plazo

¿Cómo? Aislamiento de VVPP

Ablación zonas de CFAE

Líneas en techo AI / Istmo Mitral

Otras zonas Orejuela, VCS, SC

Lo mas importante

La FA suele acabar al ablacionar un foco de CFAE

donde se enlentecen los electrogramas

Esas zonas suelen estar en SC, Orejuela, VVPP

Ablación FA

FA / Insuficiencia cardíaca

Si se restaura / mantiene RS en ICC: • Evitar fármacos AA y sus efectos secundarios

• Mejoría clínica

• Mejor manejo global

• Disminución AI y aumento de FEVI…

Ablación FA 2011

FEVI < 45 %

FEVI DTD VI

20 % 6 6 mm

Resultados “reales”

Meta análisis con 7000 pacientes

Único procedimiento sin FAA 57 % (38 – 78 %)

Único procedimiento con FAA 72 %

Varios procedimientos sin FAA 71 %

Varios procedimientos con FAA 77 %

Único procedimiento FA persistente 25 – 45 %

Varios procedimientos FA persistente 30 – 80 %

Registro Mundial ACRF

Registro mundial de ablación de FA

≈ 20000 procedimientos en 16000 pacientes

• FA paroxística 100 % de los centros

• FA persistente 89 % de los centros

• FA long-standing 30 % de los centros

Procedimiento

•Anatómico “puro” 45 %

•Lasso y selectivo VVPP 28 %

•Combinado / otros 27 %

Registro Mundial ACRF

Resultados Seguimiento medio 18 meses

FA paroxística 75 % sin FAA 84 % con FAA

FA persistente 65 % sin FAA 75 % con FAA

FA long-lasting 63 % sin FAA 71 % con FAA

No diferencias según técnica / catéter usado

Registro Mundial ACRF

Complicaciones mayores 4,5 %

Complicaciones

Taponamiento 1,3 %

ACVA 0,2 %

TIA 0,7 %

Muerte 0,1 %

Vasculares 1,6 %

Ablación frente a FAA

199 pacientes

1 año seguimiento

Libres de FA

Ablación 86 %

FAA 22 %

112 pacientes

1 año seguimiento

Libres de FA

Ablación 89 %

FAA 23 %

Pappone et al Haissaguerre et al

¿Y a largo plazo?

A largo plazo

Autor Seguimiento

(años) N Repetido Éxito Complicaciones

Pappone 4 198 27 % 73 % 2,4 %

Haiss. 5 100 60 %* 63 % 2 %

Kuck 4,6 161 48 % 79 % 2 %

En global

La mayor parte de las recurrencias es dentro de los 6 meses

Si tras 6 meses no recurren baja recurrencia

Tasa de necesidad de repetición 25 – 50 %

* Haissaguerre (1 en 49; 2 en 34; 3 en 13; 4 en 4 pacientes)

Se recomienda mantener FAA al menos 6 meses

Si en 6 meses recurrencia sintomática Repetir

A largo plazo

Ablación FA

¿Qué hacemos hoy en día?

1. Pre ablación

1. Selección adecuada de pacientes

2. ACO previa al menos 1 mes

3. Estudio de la anatomía AI / VVPP

TAC/RMN

4. ECO TE pre ablación siempre…?

5. Anatomía con sistema…

FR Diámetro de aurícula izquierda de 43 mm.

VENAS PULMONARES:

Se identifican cuatro venas pulmonares,

cuyos diámetros son:

Vena pulmonar superior izquierda de 15.6

mm por 17 mm, con forma ovalada.

Vena pulmonar superior derecha de 16 mm

por 19 mm, con forma ovalada.

Vena pulmonar inferior izquierda de 8 mm

por 18 mm, con forma ovalada.

Vena pulmonar inferior derecha de 16.5 mm

por 16.5 mm, con forma redondeada.

No se observan venas pulmonares

accesorias ni drenajes anómalos venosos.

La vena pulmonar más cercana al esófago y

a la aorta es la vena pulmonar inferior

izquierda. Se encuentra en su porción más

cercana a 2 mm de la aorta descendente.

Ablación FA

2. Mapeo / Ablación

1. Ablación en RS Aislamiento VVPP

2. Ablación en FA Búsqueda de CFAE

3. Ablación de plexo vagal

4. Línea en techo AI

5. Línea en Istmo Mitral

6. En algunos pacientes VCS

7. Si AA documentado Bloqueo ICT

Aislamiento VPSI

…esta arritmia es un gran desafío cardiovascular

en sociedad moderna y sus aspectos médico,

social y económico probablemente empeoren en

las próximas décadas. Afortunadamente, un

número valioso de tratamientos que se han

desarrollado en los últimos años que nos permiten

dar una solución…

Ablación FA

Si tras la ablación sigue en FA CVE

• Monitorizacion telemetría 48 horas

• Comienzo de Sintrom / Enoxaparina

• Mantener Sintrom 6 meses – 1 año

• FAA (el mismo) tres / seis meses

• Seguimiento a dos meses con Holter

• Cada 6 meses o según síntomas

• Si recurrencia Cambio de FAA

Nueva ACRF

Ablación FA

Ablación FA