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INTRODUCCINEn trminos filosficos, un objeto se define frecuentemente co-mo una cosa slida nica y separable de otras cosas. Sin embar-go, solidez, singularidad y separabilidad no son necesarias paraque algo se considere como un objeto [1].

La forma, permanente o transitoria, s constituye un elemen-to distintivo del objeto. Para Biederman [2], el reconocimientode los objetos depende del establecimiento de las formas geo-mtricas tridimensionales fundamentales que construyen un ob-jeto y de cmo ellas se organizan.

La forma de un objeto puede cambiar, pero un objeto siem-pre demuestra alguna continuidad, a lo largo del espacio y deltiempo, o generalmente de ambos.

La continuidad de un objeto a lo largo del tiempo puede serespaciotemporal o bien basarse en la identidad.

Otro rasgo que parece ser fundamental en un objeto es launiforme conectividad. Los objetos reales tienden a tener sussuperficies con propiedades continuas. Esta caracterstica es im-portante para distinguir entre objetos y grupos.

La percepcin de un objeto no es la misma en cada indivi-duo, especialmente en la percepcin individual de cada una desus caractersticas.

Cuando nosotros observamos el mundo tenemos el senti-miento de que vemos cosas, ms que caractersticas individua-les independientes y que flotan libres.

Sin embargo, el cerebro se organiza no en trminos de obje-

tos sino en trminos de funcin con diferentes regiones especia-lizadas del cerebro para diferentes funciones [3].

La va dorsal lleva sus estmulos desde la corteza visual pri-maria hacia el lbulo parietal posterior (procesamiento de laescena visual, o va del dnde) y la va ventral visual lleva susestmulos desde la corteza visual primaria hacia el lbulo tem-poral (procesamiento de objetos, o va del qu) [4].

La zona responsable de la atencin a la localizacin espacialse determinara por el lbulo parietal superior, especialmente enforma ms ventral en la unin temporoparietal. Recordemosque en la lesin de la parte final caudal de esta rea provocarnegligencia.

Las lesiones parietales, y no las temporales, generan un tras-torno directo sobre la atencin de objetos. El surco intraparietalsera el centro superior del orden atencional para prestar aten-cin a los objetos y al espacio.

OBJETIVOLa evaluacin experimental de la variable temporal de la aten-cin nos permite reconocer el comportamiento normal y patol-gico de la misma. Su utilidad en la evaluacin de la poblacincon afectacin de la atencin (TDAH, lesiones frontales, etc.)es relevante para definir el grado de afeccin y, adems, paradisear un programa de entrenamiento posterior.

DESARROLLOLos paradigmas atencionales destacados son la atencin inter-mitente (en ingls, attentional blink), la ceguera para la repeti-cin (en ingls, repetition blindness), la deteccin a los cambios(en ingls, change detection), el perodo psicolgico refractario(en ingls, psychological refractory period), el test de perseve-racin o test de cambio (en ingls, task switching), la prepara-

EXPERIMENTAL BASES FOR EVALUATING ATTENTION IN ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER

Summary. Introduction. The experimental evaluation of the time variable in attention enables us to distinguish between whatcan be considered as its normal and its pathological behaviour. It has proved to be useful in evaluating the population sufferingfrom attention disorders (attention deficit hyperactivity disorder, frontal lesions, etc.) as a means of defining the extent to whichthe patient is affected by the disorder and also in designing a training programme for later use. Development. The most notableattentional paradigms are attentional blink (AB), repetition blindness, change detection, psychological refractory period, taskswitching, and negative and positive priming. Patients with ADHD showed a poor capacity for identification of target stimuli(T1) in attentional blink tests; they also displayed a significantly higher attentional blink than that observed in the control group,especially for time intervals between 300 and 600 ms after the first target letter (T1). Conclusions. Attention is a complex,dynamic concept derived from the interaction of different neuroanatomical systems. There are several different theories toexplain disorders affecting the attentional skills. One of the explanations comes into being as a result of linking sustained atten-tional disorder with impulsiveness and hyperactive behaviour. Another is related to selective attention disorders. This distinc-tion allows us to discern the involvement of two systems that will give rise to different clinical symptoms and hence the presenceof attentional subtypes. Thus, for example, it is possible to find a first group with disorders affecting attention, impulsivenessand disinhibition, and a second group with slow reactions and in a state of confusion and/or inattention as regards the eventstaking place around them (but they do not have impulsiveness or disinhibition). [REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S137-44]Key words. Attention deficit hyperactivity disorder. Attentional blink. Change detection. Impulse control. Interference control.Repetition blindness. Selective attention. Sustained attention. Waiting control.

Recibido: 20.01.04. Aceptado: 28.01.04.Red-Cenit. Centro de Neurodesarrollo Interdisciplinar. Valencia, Espaa.Correspondencia: Dr. Mximo Etchepareborda. Red-Cenit. Centro de Neu-rodesarrollo Interdisciplinar. Guardia Civil, 22, bajo. E-46020 Valencia.E-mail: red-cenit@telefonica.net 2004, REVISTA DE NEUROLOGA

Bases experimentales para la evaluacin de la atencinen el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

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cin negativa y la preparacin positiva (en ingls, negative andpositive priming) [1].Paradigma attentional blink (AB)La describieron Raymond et al [5] por primera vez en 1992.Representa el mtodo para estudiar los lmites de la atencindividida en el dominio temporal, con diferentes mtodos que sehan desarrollado para estudiar la misma limitacin del dominioespacial (p. ej., los paradigmas target nicos y los duales). En elmtodo tradicional, los participantes reciben una presentacinvisual rpida de series de letras a una taza de 11 tems porsegundo. Cada letra sucesiva reemplaza a la anterior en la mis-ma localizacin, tpico para la fijacin ocular. Todas las letrasson maysculas en imprenta y de color negro, con excepcin dela primera letra target (T1), tpicamente identificada por el cam-bio de color o polaridad revertida (color blanco). La segundaletra target (T2), es la letra X y puede o no presentarse despusde la primera T1. Slo un 50% de las veces se presentar elparadigma completo T1-T2. Si tenemos en cuenta que el prop-sito de este mtodo es evaluar la separacin temporal, las dosletras target T1 y T2 se presentan con una serie aleatorizada, conun inicio asincrnico de los estmulos de prueba en prueba.Cada serie se inicia desde un lugar diferente de la misma. Lainstruccin vara para lo que se denomina tarea nica (en ingls,single-task), en donde hay que contestar slo cuando uno obser-va la letra target (T2), y para lo que se denomina tarea dual (eningls, dual-task), en donde se pide que se identifique la prime-ra letra target (T1), pero se conteste slo frente a la segunda(T2). Se nota que la realizacin de la condicin dual es siemprecontingente con la respuesta correcta de la primera letra target(T1), en donde tanto frente a las tareas nicas como duales elpromedio ronda el 85%. Pero, a diferencia de lo que ocurre enla tarea nica, en donde las repuestas correctas se mantienen enun 90%, sin tener en cuenta la variacin de estmulos decomienzo asincrnico, en la tarea dual los resultados varan conel tiempo de aparicin de la segunda letra target (T2), y es peorpara los 500 milisegundos (ms). Este dficit en la realizacin esla AB. El AB parece que refleja un dficit en el reconocimientode la segunda letra target (T2), un nivel de conciencia suficientepara el comunicado consciente. Recientemente, Sheppard et al[6] estudiaron con el paradigma AB a un grupo de pacientes contrastorno de atencin e hiperactividad (TDAH) y se lo comparcon un grupo control. Adems de observar una pobre identifica-cin de los estmulos target (T1), los nios con TDAH revelaronun significativo mayor AB que en lo observado con el grupocontrol, especialmente para los intervalos temporales entre los300 y los 600 ms despus de la primera letra target (T1).Repetition blindness (RB)La ceguera para la repeticin o RB es un paradigma similar alanterior, pero difiere en que ambos estmulos target T1 y T2 sonidnticos. En el paradigma RB, los estmulos (p. ej., palabras,letras y figuras) se presentan con tasas del mismo intervalo deaquellos descritos en los paradigmas AB, presentados en formafija o durante la bsqueda espacial de palabras como lo queocurre dentro de una oracin leda, y que tambin requiere dela identificacin de los dos target. La diferencia ms obvia entrelos dos paradigmas y la que ha dado la justificacin de la dife-rente interpretacin terica es que los dos target son idnticos.Los resultados de las experiencias con el RB indican que se fra-casa en identificar el segundo target en una significativa propor-

cin de los casos, dando suficiente justificacin de la denomina-cin del fenmeno. Slo existe un comunicado en la literaturadel estudio del paradigma RB en un grupo de pacientes esquizo-frnicos. Los resultados del estudio de Kammer et al [7] nomostraron diferencias entre los resultados de los grupos esqui-zofrnico y no esquizofrnico.

Change detectionEl cambio de deteccin o change detection es el paradigma msnuevo disponible en la ciencia cognitiva y fue descrito por Ren-sik et al en 1997 [8]. El paradigma se presenta en una rpidaserie de figuras alternantes, separadas por un breve intervalorepresentado por un espacio con un marco en blanco. Las ins-trucciones debe detectarlas el participante frente al cambio delos elementos. Las dos figuras alternantes son diferentes slo enun objeto (p. ej., el motor de un avin falta en una, pero se pre-senta en la otra imagen). El tiempo medio para detectar el cam-bio es del orden de los 10-15 segundos. Rensik et al han demos-trado que si el elemento cambiante es en avance, la deteccin esrpida, sugiriendo que el efecto se media por la atencin. Lainterposicin del intervalo en blanco antes de cada figura suce-siva, que anticipa la necesidad de detectar el cambio a producir-se, puede actuar como un verdadero interruptor del proceso deconsolidacin, en alguna manera que todava no se ha entendidocompletamente.

Perodo psicolgico refractarioEn contraste con la deteccin al cambio se presentan dos tareas,que requieren individualmente una respuesta. Las mismas seseparan por un SOA (comienzo asincrnico de los estmulos),que vara de prueba en prueba. Por lo general, la respuesta parala segunda tarea vara consistentemente con el SOA; por ejem-plo, la realizacin se hace peor en la medida que el SOA seacorta. Los estudios realizados evalan pacientes con callosoto-ma, con diversas edades (ancianos y jvenes), y con diferenteperfil de personalidad (extravertida frente a introvertida). Losresultados muestran una pobre realizacin en los pacientes concallosotoma, en los ancianos y en los introvertidos, en especialcuando ms corta es la SAO.

Task switchingSe considera como una situacin en la que se requiere una rpi-da reconfiguracin temporal frente a un cambio de tareas. Esteparadigma tambin se ha denominado task set, set switching yperseveration. La tarea puede requerir una o ms dimensionesde estmulos, que se atendern o ignorarn en forma diferencial,de acuerdo con las instrucciones. Owen et al [9], y un recientetrabajo de Hayes et al [10] proporcionan evidencia en referenciaa la falta de solapamiento entre la funcin de la corteza frontal ylos ganglios de la base. Owen et al examinaron individuos conescisin frontal y otro grupo con pacientes con la enfermedadde Parkinson (EP), para evaluar la relativa capacidad para reali-zar el reconocimiento de los dos componentes separados reque-ridos en la tarea de reconfiguracin temporal. El primero de loscomponentes se conoce como perseveracin, y se describe co-mo la incapacidad para finalizar una tarea; el segundo compo-nente se denomina irrelevancia aprendida, y se define como laincapacidad para reiniciar la atencin a estmulos que se hanconsiderado previamente como irrelevantes. Owen et al conclu-yen que los pacientes con lesin en el lbulo frontal se deterio-raron ms sobre el componente de perseveracin que los resul-

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tados de los controles. Por otro lado, los pacientes con la EP(medicados) mostraron una mayor dificultad con el segundocomponente, el de irrelevancia aprendida. Los pacientes con laEP (no medicados) mostraron una mayor dificultad en amboscomponentes.

Negative priming (NP)El paradigma de preparacin negativa o NP se ha estudiado losltimos 20 aos. El pionero, Tipper [11], utiliza este paradigma,y da la instruccin a los participantes para que respondan tanrpido como les sea posible, para localizar un estmulo target, eignorar los estmulos distractores que se presentan de formasimultnea.

A la primera fase, o fase de ensayo, le sigue inmediatamen-te la fase de prueba, en donde se repite el mismo formato, perocon los estmulos target y distractores ubicados en diferentesposiciones espaciales. En una condicin crtica, los sujetos res-pondan de una forma ms lenta a los estmulos target en la fasede prueba, cuando estos reemplazaban la ubicacin previamen-te ocupada por los distractores en la fase de ensayo, comparn-dolos con la condicin control en donde los target de la fase deprueba ocupaban una localizacin primaria previamente noocupada. Tipper y Cranston [12] mostraron que el NP puedeevidenciarse cuando se solicita la seleccin por objetos ms quepor la seleccin de ubicacin. En este paradigma, a los partici-pantes se les solicita que reconozcan la identidad del objeto tar-get en la fase de ensayo, y la seleccionen sobre la base de algu-nos atributos tales como el color. En la fase de prueba, el objetoignorado en la fase de ensayo se transforma en target y generarespuestas ms lentas que si la fase de prueba hubiera sido conun nuevo objeto. Los estudios neuropsicolgicos se han realiza-do en tres grupos de pacientes. Simone y Baylis [13] encontra-ron que los pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA) eranincapaces de inhibir las respuestas a los distractores, aunque elpatrn de errores en esta tarea indicaba comportamiento similaral patrn obtenido en el grupo enfrentado por edad. Sin embar-go, en el grupo normal no se produca ms NP, ni mayor interfe-rencia a los distractores en la bsqueda de los target. As, losautores concluyen que la EA produce una profunda falta decontrol inhibitorio. En el reciente estudio de Stuss et al [14], seexaminan tres medidas de inhibicin interferencia, inhibicinde retorno y preparacin negativa en pacientes con lesiones endiferentes reas. Con respecto a la preparacin negativa (NP),estos investigadores concluyen que los pacientes con lesioneshemisfricas derechas (p. ej., parietal derecho y frontal dere-cho) no mostraban NP, implicando la competencia de estas re-as cerebrales en el control inhibitorio de la atencin. Adems,Stuss et al encontraron una tendencia no significativa en lainteraccin de la complejidad de la tarea con el sitio de la lesinen el grado de NP observado, lo que sugera un afectacin cre-ciente de las reas frontales con el aumento de la complejidadde la tarea. Un tercer estudio, de Fuentes y Humphreys [15],evalu el grado en el que NP puede revelar el procesamiento enel campo contralateral de un paciente con negligencia. El resul-tado de esta experiencia indica que mientras los distractoresaparecen sobre el lado ipsilateral, revelaba un efecto tpico deNP, y que cuando los distractores aparecen sobre el lado contra-lateral, revelaba un efecto de positive priming (PP).Principales tipos clnicos de atencinActualmente se reconocen nueve formas clnicas de atencin [16]:

1. El estado de vigilia o de alerta (arousal) corresponde al ni-vel de conciencia necesario para mantener el estado vigil.

2. El span atencional coincide con el span de memoria. Sueleevaluarse por el nmero de estmulos (serie de golpes rtmi-cos, de dgitos, de posiciones de cubos en un tablero) queuno es capaz de repetir. Se pueden distinguir varias modali-dades: la acstica, la audioverbal y la visuoespacial.

3. La atencin selectiva o focal es una atencin perceptiva re-gulada. Este tipo de atencin es el necesario para realizar unanlisis de los elementos constitutivos de cada estmuloseal (p. ej., forma, color, tamao, intensidad luminosa, bri-llo, contraste para los estmulos visuales).

4. La atencin de desplazamiento entre los hemicampos visua-les es el prototipo de atencin regulada por el sistema aten-cional posterior. La forma de explorarla es mediante unparadigma con seal de aviso espacial, necesaria para foca-lizar la atencin sobre un rea del campo visual.

5. La atencin serial es el mecanismo que necesitamos pararealizar tareas de bsqueda y cancelacin de un estmulorepetido entre otros que actan como distractores.

6. La atencin dividida, dual o compartida, se refiere a aquellacuando dos o ms tareas deben llevarse a cabo al mismo tiem-po, procesarse en paralelo, como sucede al teclear o tapping(golpes sucesivos digitales), al mismo tiempo que se lee untexto. Tambin la ejecucin de la conduccin de dos simula-dores de auto uno con cada mano, mientras se conducen doscoches en el monitor de un ordenador (Driver Test) [17].

7. La atencin de preparacin es aquella que se prepara parauna tarea cognitiva, movilizando o anticipando los esque-mas o respuestas previsibles, ms apropiados a la tarea adesempear. Facilita una tarea prevista.

8. La atencin sostenida, concentracin o vigilancia es la quenos permite sostener la atencin para realizar una tarea duran-te un perodo prolongado. La evaluacin a travs del CPT otest de ejecucin continua es uno de los ms difundidos.

9. La inhibicin de respuestas automticas o naturales, comolas necesarias para llevar a cabo la prueba de Stroop color-palabra. En sta se debe inhibir la respuesta facilitada de lalectura de una palabra, y permitir responder con el nombredel color con que se ha escrito la misma. Esto responde a laseleccin de un estmulo con doble entrada de procesamien-to, en donde una de las entradas se inhibe para dar paso aldesarrollo de la otra. Este mecanismo tambin se denominacontrol de interferencia [17].

Evaluacin clnica de la atencin y de las funciones ejecutivasLa exploracin del sistema prefrontal incluye necesariamente elestudio de las funciones ejecutivas. Estas son un conjunto dehabilidades cognitivas necesarias para realizar tareas como laplanificacin secuencial de actividades, la programacin, la co-rreccin de acuerdo a un plan, la anticipacin de eventos, laautorregulacin a travs de los mecanismos de monitorizacinpre, per y posfuncionales, la flexibilidad cognitiva y la pondera-cin del tiempo y el espacio, entre otros [18].

El perodo de mayor desarrollo de las funciones ejecutivasse realiza entre los 6 y los 8 aos de edad [19]. As, se adquierela capacidad de autorregular el comportamiento y la conducta, yse empiezan a fijar metas, y a anticipar eventos.

Segn Luria [20], el trastorno en la organizacin del acto in-telectual que alcanza a pacientes con sndrome frontal, demuestra

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ser particularmente distinto del proceso normal. Estos pacientesno someten las condiciones del problema a un anlisis preliminary no confrontan sus partes separadas; por eso, como regla, ellosslo toman fragmentos al azar de las condiciones y empiezan arealizar operaciones lgicas parciales, sin intentar formular unaestrategia general y sin confrontar su operacin con otros elemen-tos de las condiciones del problema; ninguno de ellos enfrenta elresultado obtenido con la condicin inicial o el modelo propuesto.

En ausencia de un adecuado control mental, las acciones nose reorientaran segn las experiencias pasadas o segn lo ver-balizado en un momento dado.

Esta misma disociacin entre el lenguaje y la accin semanifiesta en la dificultad para inhibir una respuesta ante unestmulo y emitirla ante otro. Es lo que Luria y Drevre seala-ban como falta de reorientacin a la accin [20]. La capacidadde responder adecuadamente a diferentes consignas propuestassegn la demanda se denomina flexibilidad cognitiva.

El funcionamiento de los lbulos frontales se asocia con losniveles ms elevados de la funcin cortical, con inclusin de aque-llos inherentes a la actividad intelectual, tales como una conductaorientada a una meta y la planificacin conductual autodirigida.

Bateras neuropsicolgicas computarizadasLa relevancia de los lbulos frontales adquiere un valor primor-dial en los trastornos del neurodesarrollo infantil [21-23].

Algunos de los tests que miden las funciones del lbulo fron-tal, tales como el Wisconsin Card Sorting Test, el test con tareasgo-no go, el test de interferencia de Stroop, se pueden realizar yaentre los 9 y los 13 aos de edad con una respuesta similar a la delos adultos, previa consideracin madurativa [17,24-27].

La atencin es un concepto complejo y dinmico derivadodel interjuego de diferentes sistemas neuroanatmicos. La afec-tacin de las habilidades atencionales se puede explicar porvarias teoras.

Una de las explicaciones surge por relacionar el trastorno dela atencin sostenida con la impulsividad y la conducta hiperac-tiva. Otra es la relacionada con la afectacin de la atencin selec-tiva [17,28]. Esta distincin permite reconocer la afectacin dedos sistemas que provocarn sintomatologa clnica diferente y,de esta forma, observar la presencia de subtipos atencionales.As por ejemplo, es posible encontrar un primer grupo con tras-torno de la atencin, impulsividad y desinhibicin y un segundogrupo con reacciones lentas y estado de confusin y/o inatencinde los eventos que le competen (no tienen impulsividad ni desin-hibicin). Ambos grupos coinciden con la siguiente sintomatolo-ga: problemas para finalizar las tareas, completar tareas, con-centrarse, desatentos, incapacidad para seguir tareas dirigidas,deterioro en el aprendizaje escolar, fracasos [29].

La memoria de trabajo y el control motor son tambin fun-ciones ejecutivas, que se evalan por el CPT (del ingls, Conti-nuous Performance Test). Parecera existir suficiente evidenciapara relacionar el rea 46 (corteza dorsolateral frontal) con lamemoria de trabajo. Esta rea posee proyecciones recprocascon la corteza parietal de asociacin (rea 7), las reas cortica-les para las habilidades de procesamiento mnsico visuoespa-cial y auditivo y la corteza que tiene a cargo la organizacin deactividades cognitivas complejas.

La corteza prefrontal tambin regula la conducta motora atravs de sus proyecciones hacia el ncleo caudado y la cortezapremotora. A travs de su relacin con el hipotlamo y la amg-dala tiene a cargo el procesamiento de la conducta afectiva.

Clnicamente, la memoria de trabajo se necesita para unamplio intervalo de aprendizajes escolares, que involucran tareascognitivas, acadmicas y lingsticas [30,31]. A continuacin, sedescriben brevemente las BNP empleadas en la evaluacin de pa-cientes con trastornos neuropsiquitricos infantojuveniles:1. Neuropsychologische Testbatterie (Rothenberger, W Woer-

ner, F Stratmann. Institut fr Seelische Gesundheit, Mann-heim; Ruprecht-Karls-Universitat Heidelberg, 1987): bate-ra de tests neuropsicolgicos computarizados para la eva-luacin del lbulo frontal.

2. Neuropsychologische Testbatterie zur Erfassung von Auf-merksamkeitdefiziten (Peter Zimmermann und Bruno Fimm.Psychologische Institut der Universitat Freiburg, 1989): ba-tera de tests neuropsicolgicos computarizados para la eva-luacin de los dficit atencionales.

3. STIM-Neuropsychological Test Battery by Neuroscan90: ba-tera neuropsicolgica computarizada para nios y adultos.

4. MCC-Monitorizacin Cognitiva Computarizada (Etchepa-reborda y Comas, 1993): monitorizacin cognitiva compu-tarizada para la evaluacin de las funciones cerebrales supe-riores. Mdulos: Atencin: CPT (test de atencin sostenida), SAT (test de

atencin selectiva), RT (tiempo de reaccin). Cognicin: COG-flexibilidad cognitiva, Wisconsin Card

Sorting Test. Interferencia: STB-test de interferencia color palabra (test

de Stroop modificado para ordenador).Test de atencin sostenida (CPT)El CPT [32] tiene por objeto mostrar en pantalla una serie deletras durante un tiempo prolongado predeterminado, frente alas cuales y despus de un anlisis y sntesis sensorial (visuali-zacin del estmulo, reconocimiento del mismo, barrido mnsi-co, bsqueda de significado), el paciente responder la barraespaciadora o no, segn corresponda a la consigna dada.

El paradigma target se predetermina como el binomio O-X,y se define como aquel en donde, despus del estmulo prepara-torio O, aparece el estmulo blanco X (Fig. 1).

La tarea del examinado (paciente-probando) ser oprimir labarra espaciadora del teclado, lo ms rpido posible cada vez queaparezca la situacin target, esto es, la aparicin de la letra X.

El paradigma non-target se predetermina como los bino-mios O-No-X, y se define como aquel en donde, despus delestmulo preparatorio O, no aparece el estmulo blanco X.Por ejemplo, binomios: O-H, O-T, O-Z.

Si el paciente oprime la barra espaciadora del teclado des-pus de una situacin non-target, es decir, la aparicin de otraletra diferente de X, cometer una error de comisin, denomi-nado ECNT (error de comisin non target).

Si el paciente oprime la barra espaciadora del teclado des-pus de una letra distinta de X y de O, pero fuera de unasituacin non-target, cometer una error de comisin simple,denominado ECS (error de comisin simple).

Si el paciente oprime la barra espaciadora del teclado des-pus de una letra O, cometer una error de espera, denomina-do EE (error de espera).Secuencia de estmulos para el CPT1. Muestreo: XXXX (tiempo de muestreo en milisegundos).2. Exposicin: XXX (tiempo de exposicin en milisegundos).3. Letras: XXX (nmero de letras).

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Variables modificables1. Muestreo: XXXX. Se refiere al tiempo mximo en milise-

gundos que media entre la presentacin de los estmulos vi-suales (letras) sobre la pantalla (Fig. 2).

2. Exposicin: XXX. Se refiere al tiempo exacto en milisegun-dos que dura en pantalla la presentacin de cada estmulovisual (letra) (Fig. 3).

3. Letras: XXX. Cantidad definible de estmulos visuales (le-tras); en el test la presentacin de letras se realiza en cuatrobloques sucesivos programables.Serie pseudoaleatorizada:

H Z O X T T T O H T Z O H Z T O X O HX T T O H O X O..............................Z T O X T Z ...........................T Z O X.......................T O

En esta serie se define el ordenamiento secuencial de las letras yde los binomios target (O-X) y de los non-target (O-No-X). Laserie de presentacin puede modificarse de acuerdo al criteriode cada examinador; sin embargo, se ofrece una presentacinpseudoaleatorizada (respetando los puntos fijos en la serie delos binomios target O-X).Tabla de resultadosEn la tabla de resultados se muestra el comportamiento de cadabloque, teniendo en cuenta el nmero de respuestas correctas,las omisiones, y los errores de comisin simple, non-target, yde espera, as como tambin los tiempos de latencia para losestmulos target, y para los errores de comisin y de espera.

Tiempo de latencia target es el tiempo promedio, desde queaparece en pantalla la letra X hasta que se oprime la barraespaciadora. Tiempo normal: 200-500 ms.

Los resultados se presentan en dos grficos distintos, uno debarras y el otro un dispersigrama, que muestra la evolucin enel tiempo de la prueba. sta refleja una verdadera curva de fati-ga atencional.

Test de atencin selectiva (SAT)La atencin selectiva o discriminacin atencional es la capaci-

dad de reconocer y diferenciar los diversos elementos constitu-tivos de un estmulo seal ofrecido.

Esta capacidad nos permite reconocer las caractersticas mul-timodales de un estmulo; por ejemplo, para los estmulos visua-les, el tamao, la forma, el color, la orientacin espacial, etc.

El SAT tiene por objeto mostrar en pantalla una serie de im-genes con forma de flechas, que se presentan siempre en nmerode tres (triplete de flechas), con una rotacin espacial con la pun-ta de la flecha hacia arriba o bien hacia abajo [32] (Fig. 4).

El triplete de flechas puede estar con todas las puntas haciaarriba o bien hacia abajo; en estas situaciones no se deben opri-mir teclas. Este tipo de presentacin genera un tipo de respues-ta que se denomina omisiones esperadas. Pero, tambin los tri-pletes pueden estar con una de las puntas hacia abajo, y en estoscasos se deber oprimir la tecla que se define para ello, ,con la mano izquierda.

Pero, tambin los tripletes pueden estar con una punta haciaarriba, y en estos casos se deber oprimir la tecla que se definepara ello, , con la mano derecha.

Tabla de resultadosEn la tabla de resultados se muestra el comportamiento duranteel test, teniendo en cuenta el nmero de respuestas correctashacia arriba (RCAR) y hacia abajo (RCAB), el nmero de res-puestas incorrectas hacia arriba (RICAR) y hacia abajo(RICAB), las omisiones esperadas (OE), las omisiones no espe-radas (ONE), el nmero de errores de comisiones (C) y las res-puestas precoces (RP).

Los resultados se presentan en tres grficos distintos: ungrfico de dos tortas (A: rendimiento global; B: discriminacinatencional), un grfico de curvas con el comportamiento a tra-vs del tiempo para las respuestas correctas hacia abajo (manoizquierda) y hacia arriba (mano derecha) y, finalmente, un grfi-co de barras con la muestra de la velocidad de la ejecucinmotora (out-put motor manual).

Figura 4. SAT en la versin del MCC-94. El test de atencin selectiva tie-ne por objeto mostrar en pantalla una serie de imgenes con forma deflechas, que se presentan siempre en nmero de tres (triplete de fle-chas), con una rotacin espacial con la punta de la flecha hacia arriba obien hacia abajo.

Figura 3. CPT en la versin del MCC-94. La exposicin se refiere al tiem-po exacto en ms que dura en pantalla la presentacin de cada estmulovisual (letra). El tiempo de exposicin de cada letra es de 100 ms.

Figura 2. CPT en la versin del MCC-94. El muestreo se refiere al tiempomximo en ms que media entre la presentacin de los estmulos visuales(letras) sobre la pantalla. El tiempo recomendado para el muestreo es de2.000 ms.

Figura 1. Modelo de presentacin del CPT en la versin del MCC-94.

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Test que evala el tiempo de reaccin (RT)El test que evala el RT tiene por objeto medir la velocidad derespuesta frente a un estmulo dado, ya sea ste visual o auditi-vo [32].Seleccin de los estmulos de excitacin

Excitacin visual: DIFU_10%. BMP. Excitacin auditiva: 1.000 Hz. Perodo de excitacin: 300 ms. Variacin: 0%. Secuencia de estmulos: A V A V A V A V A V A V A V

A V A V A V A V A V (A: auditiva; V: visual; N: ninguna).

Los estmulos visuales pueden variar por programacin en suforma y en su tamao. En su forma se pueden presentar cuatrovariantes: difuso, cuadrado, crculo y cruz. En cuanto al tama-o, se presentan tres posibilidades: el 10, el 20 o el 40% deltamao real de la pantalla.

Los estmulos auditivos pueden variar por programacin ensu intensidad. Por su intensidad, se presentan seis posibilidades:500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000 y 5.000 Hz.

Tanto los estmulos visuales como los auditivos puedenvariar por programacin en dos variables: el perodo de excita-cin y la variacin. Por su perodo de excitacin, se presentanseis posibilidades: 300, 550, 800, 1.000, 1.500 y 2.000 ms. Por suvariacin, se presentan seis posibilidades: 0, 10, 20, 30, 40 y 50%.

La variacin expresa que el intervalo preestmulo no variardurante el estudio (variacin 0%), o que s variar y se podrdefinir en forma porcentual desde un 10 a un 50% del valor delperodo de excitacin (intervalo).Modelo de estimulacin

Definicin de intervalo interestmulo: intervalo preestmulo+ RT.

RT: desde el inicio de la presentacin del estmulo hasta lafinalizacin de la presentacin del mismo, por la interrup-cin voluntaria del probando, oprimiendo la barra espacia-dora.

Tabla de resultadosSe evala el tiempo de respuesta para cada modalidad, auditiva,visual y global.

Se consideran respuestas precoces (menores de 100 ms),respuestas tardas (mayores de 600 ms) y respuestas normalesde 200-300 ms.

Se presenta un grfico de curvas, con las respuestas logra-das para cada modalidad sensorial.

Mecanismos inhibitorios neocorticalesControl de esperaImposibilidad de aguardar situaciones de espera. Se evala atravs de diferentes tests. Los errores obtenidos se denominanerrores de espera o bien respuestas precoces. Estos errores sedesarrollan en una situacin en donde se aguarda un estmuloseal determinado y la respuesta se obtiene antes de la presenta-cin del mismo (durante el intervalo interestmulo).Control de impulsosEl test de ROSVOLD o CPT muestra errores de espera del est-

mulo-seal, y errores de comisin; estos ltimos provocadospor la respuesta de situaciones No-Target (p. ej., situacin Tar-get: O-X; situacin No-Target: O-H). Otro test, el que mide lapercepcin de la velocidad. Velocidad de anticipacin. Evalala respuesta de anticipacin en la que el sujeto debe realizar unejercicio de autocontrol.Control de interferenciaEl test empleado es el Stroop-Color-Word Interference Test. Es-te test permite evaluar la capacidad de individualizar una de lasmodalidades de estmulos que poseen al menos dos modalida-des diferenciadas. Estmulos de doble entrada. La prueba inclu-ye lectura de palabras, nominacin de barras de colores y final-mente la nominacin del color de edicin de palabras (nombresde colores: rojo, verde, azul, negro) [32].

Este test lo forman tres partes diferentes: en la primeraaparecer en el monitor una hoja de color blanco, en la que sedeber leer la palabra-color escrita y oprimir la tecla corres-pondiente para cada color. En la segunda parte aparecer en elmonitor una hoja de color blanco, en la que se deber nominarel color de la barra horizontal pintada en el centro y oprimir latecla correspondiente para cada color. En la tercera parte apa-recer en el monitor una hoja de color blanco, en la que sedeber nominar el color de impresin de la palabra-colorescrita en el centro y oprimir la tecla correspondiente paracada color. No se debe leer. Mecanismo de doble entrada delinput.

Tabla de resultados: se evala el nmero total de respuestas,los tiempos empleados en cada mdulo del test. Se presentanvalores promedios, intervalo de presentacin y desviacin es-tndar. Se consideran respuestas precoces a las menores de300 ms y tardas a las mayores de 1.200 ms.

Los grficos de curvas muestran las respuestas correctasobtenidas en funcin del tiempo para la prueba. El intervalode respuestas normales est entre los 350 y los 850 ms. Sedefine como error congruente a aquel que se comete cuandose cambia (invierte) el criterio de seleccin de trabajo. Sedefine como error incongruente al que se comete cuando nose respeta criterio de seleccin alguno. Se considera como unerror simple.

CONCLUSINLa atencin es un concepto complejo y dinmico derivado delinterjuego de diferentes sistemas neuroanatmicos. La afecta-cin de las habilidades atencionales se puede explicar porvarias teoras.

Una de las explicaciones surge por relacionar el trastorno dela atencin sostenida con la impulsividad y la conducta hipe-ractiva. Otra es la relacionada con la afectacin de la atencinselectiva

Esta distincin permite reconocer la afectacin de dos sis-temas que provocarn sintomatologa clnica diferente, y deesta forma reconocer la presencia de subtipos atencionales.As, por ejemplo, es posible encontrar un primer grupo contrastorno de la atencin, impulsividad y desinhibicin y un se-gundo grupo con reacciones lentas y estado de confusin oinatencin de los eventos que le competen (no tienen impulsi-vidad ni desinhibicin).

SIMPOSIO SATLITE: TDAH

REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S137-S144 S143

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BASES EXPERIMENTALES PARA LA EVALUACIN DE LA ATENCIN EN EL TRASTORNO DE DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDADResumen. Introduccin. La evaluacin experimental de la varia-ble temporal de la atencin nos permite reconocer el comporta-miento normal y patolgico de la misma. Su utilidad en la evalua-cin de la poblacin con afectacin de la atencin (trastorno dedficit de atencin con hiperactividad, lesiones frontales, etc.) esrelevante para definir el grado de afeccin y, adems, para dise-ar un programa de entrenamiento posterior. Desarrollo. Losparadigmas atencionales destacados son la atencin intermitente(attentional blink, AB), la ceguera para la repeticin (repetitionblindness), la deteccin a los cambios (change detection), el pe-rodo psicolgico refractario (psychological refractory period), eltest de perseveracin o test de cambio (task switching), la prepa-racin negativa y la preparacin positiva (negative and positivepriming). Los pacientes con TDAH mostraron una pobre identifi-cacin de los estmulos target (T1) en las pruebas de atencinintermitente (AB), as como tambin revelaron una significativamayor intermitencia de la atencin (AB) que en lo observado conel grupo control, especialmente para los intervalos temporalesentre los 300 y los 600 ms despus de la primera letra target (T1).Conclusin. La atencin es un concepto complejo y dinmico deri-vado del interjuego de diferentes sistemas neuroanatmicos. Laafectacin de las habilidades atencionales se puede explicar porvarias teoras. Una de las explicaciones surge por relacionar el

BASES EXPERIMENTAIS PARA A AVALIAO DA ATENO NA PERTURBAO POR DFICE ATENCIONAL COM HIPERACTIVIDADEResumo. Introduo. A avaliao experimental da varivel tempo-ral da ateno permite-nos reconhecer o comportamento normal epatolgico da mesma. A sua utilidade na avaliao da populaocom envolvimento da ateno (perturbao por dfice atencionalcom hiperactividade, leses frontais, etc.) relevante para definir ograu de afeco e, alm disso, para desenhar um programa de trei-no posterior. Desenvolvimento. Os paradigmas atencionais desta-cados so a ateno intermitente (attentional blink, AB) a cegueirapara a repetio (repetition blindness), a deteco das alteraes(change detection), o perodo psicolgico refractrio (psychologi-cal refractory period), o teste de perseverao, ou teste da altera-o (task switching), a preparao negativa e a preparao positi-va (negative and positive priming). Os doentes com PDAH mostra-ram uma pobre identificao dos estmulos target (T1) nas provasde ateno intermitente (AB), assim como tambm revelaram umaintermitncia significativamente maior da ateno (AB) que a ob-servado no grupo de controlo. Especialmente para os intervalostemporais entre os 300 e os 600 ms, mas depois da primeira letraalvo (T1). Concluso. A ateno um conceito complexo e dinmi-co derivado do inter-jogo de diferentes sistemas neuroanatmicos.O envolvimento das capacidades atencionais pode explicar-seatravs de vrias teorias. Uma das explicaes surge por relacio-nar a perturbao da ateno persistente com a impulsividade e o

M.C. ETCHEPAREBORDA

REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S137-S144S144

trastorno de la atencin sostenida con la impulsividad y la con-ducta hiperactiva. Otra es la relacionada con la afectacin de laatencin selectiva. Esta distincin permite reconocer la afectacinde dos sistemas que provocarn sintomatologa clnica diferente, yde esta forma reconocer la presencia de subtipos atencionales.As, por ejemplo, es posible encontrar un primer grupo con tras-torno de la atencin, impulsividad y desinhibicin, y un segundogrupo con reacciones lentas y estado de confusin y/o inatencinde los eventos que le competen (no tienen impulsividad ni desinhi-bicin). [REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S137-44]Palabras clave. Atencin intermitente. Atencin selectiva. Atencinsostenida. Ceguera para la repeticin. Control de espera. Controlde impulsos. Control de interferencia. Deteccin de cambios. Tras-tornos por dficit de atencin con hiperactividad.

comportamento hiperactivo. Outra a relacionada com o envolvi-mento da ateno selectiva. Esta distino permite reconhecer oenvolvimento de dois sistemas que provocaro sintomatologia cl-nica diferente, e desta forma reconhecer a presena de subtiposatencionais. Assim, por exemplo, possvel encontrar um primeirogrupo com perturbao da ateno, impulsividade e desinibio, eum segundo grupo com reaces lentas e estado de confuso e/oudesateno dos eventos que lhes competem (no tem impulsividadenem desinibio). Ateno intermitente. [REV NEUROL 2004; 38(Supl 1): S137-44]Palavras chave. Ateno intermitente. Ateno selectiva. Atenosustida. Cegueira para a repetio. Controlo de espera. Controlode impulsos. Controlo de interferncia. Deteco de alteraes.Perturbao por dfice atencional com hiperactividade.