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Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

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Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción deGuías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel de Atención

Fecha: Agosto, 2005Este documento contiene la versión completa y una versión de bolsillo. Podrá estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, así mismo las diferentesunidades podrán retirar copias impresas en las oficinas del Departamento deFarmacoepidemiología, Caja Costarricense de Seguro Social.

Se distribuirán copias impresas en las Áreas de Salud del país.

Objetivo y Búsqueda SistemáticaEstos criterios técnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar

intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de lostratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la atención de la salud,propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el usoeficiente y racional de los recursos.Estrategia de Búsqueda: Ver Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de

Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88. Se desarrolló una estrategia de búsqueda sistematizada para bases de datosespecializadas en Guías Clínicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contextomediante un proceso sistemático de recolección y discusión con gruposmultidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus.

Caja Costarricense de Seguro Social

Gerencia de División MédicaDirección de Medicamentos y Terapéutica

Departamento deFarmacoepidemiología

Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica

Este documento se escribió en el siguiente contexto:Con base en la evidencia científica existente, este documento busca estar enconcordancia con la Política Institucional de Medicamentos. Se espera que losprofesionales de la salud lo evalúen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicioclínico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir lasresponsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajolas circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o surepresentante legal.

Deberá permitirse la reproducción gratuita de este material con fines educativos y sinfines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. Nose permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y el

Departamento de Farmacoepidemiología.

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Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

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Grupo de Desarrollo: Dr. Arturo Salazar QuirósDr. José Pablo Muñoz Espeleta

Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica.Departamento de Farmacoepidemiología.El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en elDepartamento de Farmacoepidemiología (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Técnica para la Elaboración de GuíasClínicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusión por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta aexpertos nacionales.

Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Director

Dirección de Medicamentos y TerapéuticaDra. Zahira Tinoco Mora JefeDepartamento de FarmacoepidemiologíaDra. Desirée Sáenz Campos Departamento de Farmacoepidemiología.MSc. Gilda Granados Gabelman Departamento de Farmacoepidemiología.

Revisores especialistas: I parte: Presentación y Discusión. (15/5/05) DF-757-764, 773-775. II parte: Circulación: Este documento está en revisión por especialistas y sepresenta para revisión abierta, las observaciones al mismo tiempo se haránutilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con elPlanGeneral para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos2003, 16 (1-2): 31-88).

Dr. Jose Manuel Vega Ortíz. Especialista en Reumatología.

Revisión y Actualización: Se espera revisar el contenido de esta guía periódicamente y en su totalidaden un plazo no mayor de 4 años desde la fecha de publicación de la misma.La revisión y actualización de la guía puede suceder antes de ese plazo, siaparece evidencia importante que afecta al contenido y susrecomendaciones .

Declaración de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no

poseen conflicto de interés.Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participenen la revisión abierta completarán una declaración de intereses, según losformularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construcción deGuías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

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Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para laElaboración y Revisión permanente de

Guías de Práctica Clínica

Introducción

La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínicaindividual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de lainvestigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sinla experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en unatiranía, pero sin la investigación científica queda inmediatamente caduca. En esencia,pretende aportar más ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar conla mejor información científica disponible –la evidencia-, para aplicarla a la prácticaclínica.

El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidezde la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y seaplica a las pruebas o estudios de investigación.

Niveles de evidencia para tratamientoGrado de

RecomendaciónNivel de

EvidenciaFuente

A 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios.

1b Ensayo clínico aleatorio individual.

1c Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por la experimentación. (All or none)

B 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes.

2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de

baja calidad.2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos.

3a Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad.

3b Estudios de caso-control individuales.

C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de bajacalidad.

D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.

Los Grados de Recomendación son criterios que sugen de la experiencia de expertosen conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el

beneficio neto en las condiciones locales.

Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento estedisponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que elmedicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.

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Significado de los grados de recomendación

Grado deRecomendación

Significado

A Extremadamente recomendable.B Recomendación favorable.

C Recomendación favorable, pero no concluyente.

D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada deinvestigación.

En los documentos, el lector emcontrará al margen derecho de las páginas el Grado deRecomendación de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margenizquierdo encontrará el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendación†.

Para la elaboración de este documento se consultaron las mejores evidenciascientíficas sobre el tema, como son las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia ylas revisiones sistémicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementación o ladescalificación de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por suscaracterísticas no están disponibles o la infraestructura no permite su aplicación hoy endía en nuestro país. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos lospuntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad,establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar enla Caja Costarricense de Seguro Social.

Cada Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia consultada ha sido analizadamediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documentocomo la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer

una valoración los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como “Loselementos esenciales de buenas guías”, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica,flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programaday documentación. De manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidenciacientífica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sinsustituirlo.La realimentación de todos los profesionales de la salud, producto de la revisiónexhaustiva de la evidencia científica o de su experiencia clínica personal, contribuirá alfortalecimiento y selección de los mejores criterios y recomendaciones técnicas; insumoque sin duda, contribuirá para disponer de Guías de Práctica Clínica útiles y efectivasen procura de la mejor calidad de la atención a las personas en la Caja Costarricensede Seguro Social.

D*5†

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Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

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Contenido

Resumen y Puntos Clave.

1. Introducción

1.1. La necesidad de una Guía. 1

2. Evaluación Clínica

2.1. Objetivos. 1 2.2. Historia Natural y Definiciones de la Lumbalgia. 1 2.3. Examen Físico. 5 2.4. Exámenes. 6 2.5. Seguimiento. 7

2.6. Excluir los signos de alarma. 7 3. Evaluación de las Posibilidades de Manejo en la Lumbalgia

sin signos de alarma.

3.1. Mantenerse Activo y Continuar con las Actividades. 8 3.2. Consejería. 93.3. Control de los Síntomas. 103.4. Cirugía. 133.5. Regreso Seguro al Trabajo. 133.6. Un regreso planificado al trabajo. 133.7. Manejo Continuado. 14

4. Implementación y Análisis de Desempeño.15

5. Información para el Uso Racional de los Medicamentos. 16

AAnn ee xx oo AA: NNiivvee llee ss dd ee EE vv iidd ee nn cc iiaa yy GG r r aa dd oo ss dd ee RR ee cc oo mm ee nn dd aa cc iióó nn. 19

AAnn ee xx oo BB :: RR ee f f ee r r ee nn cc iiaa ss dd ee llaa EE vv iidd ee nn cc iiaa ee nn cc oo nn tt r r aa dd aa pp oo r r llaa BB úú ss qq uu ee dd aa SS iiss tt ee mm áá tt iicc aa. 25

Sobre los Grados de Recomendación

Grados de Recomendación:

Los grados de recomendación son la representación gráfica del consenso al cual han llegado losexpertos sobre el nivel de evidencia científica que existe a favor o en contra de una intervencióno un tratamiento para una condición clínica específica. Un Grado de Recomendación D, le indicaal profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de queno se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clínicos. Para mayor informaciónver el Anexo B.

Indica un Consejo de Buena Práctica Clínica sobre el cual el grupo acuerda .

A B C D

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Guía de Bolsillo de Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

B

Evaluación Clínica Objetivos

Los objetivos de la evaluación clínica son: Excluir los signos de alarma. Identificar algún déficit neurológico que requiere atención por el especialista. Evaluar las limitaciones funcionales que producen dolor. Determinar las opciones de manejo.

Historia Natural y Definiciones de la Lumbalgia

Dolor lumbar agudo

Los episodios de dolor lumbar son comunes en la población y por definición

comprenden un dolor de menos de 3 meses de duración. En muy pocos casos se tratade una patología peligrosa y generalmente el dolor no es específico y el diagnósticopreciso no es posible de realizar o no es necesario. Si el dolor se irradia hacia la piernao distal a la rodilla, existe una gran probabilidad de que los síntomas sean ocasionadospor una hernia de disco.Los síntomas que caracterizan el dolor lumbar son el dolor agudo y el aumento del tonomuscular o rigidez. Este dolor comprende el segmento lumbar con o sin dolor en losglúteos y las piernas; en general es difícil de localizar.El dolor agudo se puede presentar como un dolor lumbar simple (95% de los casos),causado por compresión de una raíz nerviosa (< 5% de los casos) o secundario a unapatología lumbar (< 2% de los casos).

Otras clasificación propuesta para el dolor, se basa en la duración de los síntomas, asaber: dolor agudo (≤ 6 semanas), dolor subagudo (6-12 semanas) y dolor crónico ( ≥ 12semanas).

Tipos de Dolor.

Dolor lumbar simple. (95% de los casos)

Usualmente se presenta en pacientes entre los 20-55 años, es un dolor mecánico en elárea lumbosacra, glúteos y piernas. En general el paciente no presenta otros datosagregados.

Dolor por compresión radicular. (< 5% de los casos)

Es un dolor usualmente unilateral irradiado a la pierna, de mayor severidad que el dolor lumbar simple, se irradia por debajo de la rodilla con sensación de adormecimiento yparestesias. Presenta signos neurológicos positivos.

Patología espinal severa. (< 2% de los casos)

Debe ser considerada en aquellos pacientes con historia de trauma previo o en aquellospacientes ≤ 20 o ≥ 50 años. Existe una variedad de signos de alarma como el dolor gradual no relacionado a la actividad física, rigidez matutina o limitación funcional entodas las direcciones. Los pacientes con este tipo de dolor deben ser referidos alespecialista.

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C

Dolor lumbar crónico.

El dolor lumbar crónico se define por una duración mayor a 3 meses y puede causar

incapacidades severas. El dolor lumbar crónico puede ser asociado con signos deprecaución (yellow flags) o barreras psicosociales para la recuperación. La razón deregreso a la actividad física normal se reduce rápidamente en aquellos pacientes quepresentan síntomas por más de 8 semanas.

Considere referir aquellos pacientes con dolor lumbar crónico al especialista.

Diagnóstico Diferencial.

Dentro de las posibles causas de dolor lumbar, que difieren de un daño mecánicosimple, encontramos:

Causas degenerativas.

Cambios estructurales (estenosisespinal).

Cambios inflamatorios (espondilitisanquilosante, artritis reumatoide).

Infecciones (pielonefritis,osteomielitis bacteriana otuberculosa, absceso epidural etc).

Neoplasias (mieloma múltiple,

linfoma, metástasis secundaria). Enfermedades metabólicas delhueso (colapso por osteoporosis,osteomalacia, enfermedad dePaget).

Otras (problemas ginecológicos,claudicación vascular)

Examen físico.

En la evaluación inicial, el papel clave de cualquier profesional de salud es buscar eidentificar cualquier signo de alarma (Red Flags). Estos signos pueden indicar lapresencia de enfermedades severas no necesariamente limitadas a la espalda. Si seencuentra un signo de alarma, debe considerarse el referir al especialista.

Considere referir al especialista, todos aquellos pacientes con dolor lumbar ysignos de alarma.

Evaluación del Paciente.

El profesional de la salud debe tomar especial cuidado en realizar una adecuadahistoria clínica en orden de identificar signos de alarma como:

Historia de un episodio agudo.

Actividades que pueden ser asociadas con el dolor. Cualquier signo de alarma. Cuan incapacitantes son los

síntomas. Si han existido episodios similares

en el pasado.

Cualquier factor que puede limitar la

recuperación y regreso a lasactividades normales, incluyendo eltipo de trabajo (signos deprecaución).

El nivel de actividad requerido pararegresar a lo habitual, incluyendotrabajo y recreación.

El examen físico debe identificar cualquier signo de anormalidad neurológica y evaluar el grado de limitación funcional causado por el dolor.

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D

La historia clínica debe clarificar la necesidad de un examen físico más exhaustivo, enparticular si se identifica algún signo de alarma o se sospecha alguna patologíapeligrosa como el caso de cáncer.

Dolor irradiado a la Pierna. El dolor lumbar que se irradia a la pierna debe ser manejado de la misma manera quese recomienda manejar el dolor lumbar agudo. La manipulación no es admisible siexisten signos neurológicos y debe procederse con precaución.

Exámenes.Realizar exámenes durante las primeras 4 a 6 semanas no provee beneficios clínicosexcepto que existan signos de alarma. Los exámenes de rayos X y la Tomografía AxialComputarizada poseen el riesgo de producir daño por los efectos relacionados a laradiación y deben ser evitadas si no se requieren para el diagnóstico o el manejo. En elcaso de presentar signos de alarma, la causa patológica puede encontrarse fuera del

aérea lumbar y no ser detectada por la radiología.Seguimiento.La historia clínica debe ser evaluada en intervalos apropiados hasta que la mayoría delos síntomas resuelvan y el paciente renueve sus actividades usuales.

Excluir los signos de alarma.Los signos de alarma indican la necesidad de considerar referir al paciente alespecialista o al menos una evaluación exhaustiva. Algunos signos de alarma, como eldolor nocturno severo o la pérdida de peso, deben ser investigados y referidos alespecialista aunque presente exámenes normales.

Signos de alarma peligrosos.

Los signos que caracterizan el Síndrome de Cauda Equina son: retención urinaria,incontinencia fecal, síntomas neurológicos diseminados y signos de miembros inferioresincluyendo problemas de la marcha, áreas hiposensibles y relajación del esfínter anal.

Refiera a todos sus pacientes con el diagnóstico de Síndrome de Cauda Equina alespecialista ya que es una emergencia médica.

Otros Signos de Alarma. Trauma importante. Pérdida de peso. Historia de cáncer. Fiebre por más de 48 horas.

Uso de drogas intravenosas.

Uso de esteroides. Pacientes ≥ 50 años. Dolor severo nocturno que no remite. Dolor que se exacerba en decúbitosupino.

Los pacientes con signos de alarma deben ser evaluados exhaustivamente y debeconsiderarse el referirlos al especialista de acuerdo a los hallazgos.

Realice un hemograma completo y una velocidad de eritrosedimentación demanera rutinaria solo si su paciente presenta signos de alarma. Otros exámenespueden ser necesarios de acuerdo a la condición clínica.

Los exámenes de resonancia magnética y tomografía axial computarizada noestán usualmente indicados en los casos de lumbalgias no específicas.

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E

Evaluación de las Posibilidades de Manejo en la Lumbalgia sin signos de alarma

El dolor lumbar agudo puede ser manejo de una manera más simple al explicar al

paciente sobre su patología, aconsejando actividades usuales y un tratamiento desoporte que alivie el dolor.Cuadro #1: Opciones de Manejo del Dolor Lumbar.

Recomendación Opciones de Manejo Grado deRecomendación

Evidencia de mejoríaen los resultadosclínicos

• Analgesia utilizando Paracetamol y AINES.• Manipulación solo durante las primeras 4-6

semanas.• Un enfoque multidisciplinario al problema.• Recomendación de permanecer activo

(incluyendo trabajar).

A

A

AB

No presentanevidencia demejoría en losresultados clínicos

• TENS (estimulación eléctrica transcutánea).• Tracción.• Ejercicios específicos de espalda.• Material educativo sobre el dolor lumbar.• Masaje.• Acupuntura.• Cirugía sin indicación para descompresión.

AAAAAAA

No se encontróevidenciasuficiente

• Ejercicios de acondicionamiento a los músculosdel tronco.

• Acondicionamiento aeróbico.• Inyección epidural de esteroides.•

Plantillas o corsets• Retroalimentación.• Agentes Físicos y modalidades pasivas (incluidos

el hielo, calor, diatermia de honda corta yultrasonido.

Prescriba analgésicos en dosis regulares, iniciando con acetaminofén o AINES asus pacientes con dolor lumbar.

Evalué la necesidad de prescribir antiácidos, antagonistas de los receptores H 2 oinhibidores de bomba con el fin de brindar protección gástrica a los pacientes entratamiento con AINES.

Considere el uso de relajantes musculares en los pacientes con dolor lumbar y

espasmo muscular intenso por una duración de 3 a 7 días y no más de 2semanas.

Regreso seguro al trabajo.

Largos plazos sin trabajar pueden ser una consecuencia seria del dolor lumbar e inclusoperder sus empleos. Los profesionales de la salud deben ayudar a los pacientes aconservar sus empleos y continuar trabajando.

El primer paso es construir un plan, con consejos para el paciente y sus empleadoressobre cambios temporales en la frecuencia, duración y naturaleza del trabajo, demanera que podamos asegurar un regreso seguro al trabajo.

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1

Esta Guía está Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones específicas de la Atención de la Salud enCosta Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Guía GCT 0.

1 Introducción

1.1 La necesidad de una Guía.

El dolor de espalda, en especial en la zona lumbar es una causaimportante de consulta en el primer y segundo nivel de atención denuestro sistema de salud.

Esta guía esta dirigida a los profesionales de salud de nuestroprimer y segundo nivel de atención sobre el tratamiento de lospacientes con lumbalgia aguda o sus recurrencias. No pretendecubrir aquellos pacientes con dolores crónicos o enfermedadesseveras.

2 Evaluación Clínica

2.1 Objetivos

Los objetivos de la evaluación clínica son:

Excluir los signos de alarma. Identificar algún déficit neurológico que requiere atención

por el especialista. Evaluar las limitaciones funcionales que producen dolor. Determinar las opciones de manejo.

2.2 Historia Natural y Definiciones de la Lumbalgia

2.2.1 Dolor lumbar agudo

Los episodios de dolor lumbar son comunes en la población y por definición comprenden un dolor de menos de 3 meses de duración.Existe controversia sobre el tiempo exacto, algunos grupos deexpertos utilizan 6 semanas para definir el dolor lumbar agudo.Tanto la calidad como la cantidad de la evidencia encontrada,apoyan una definición de 3 meses (12 semanas), sin embargo estetema probablemente deberá ser discutido a mayor profundidad enlas reuniones de expertos y reuniones abiertas.

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En muy pocos casos se trata de una patología peligrosa ygeneralmente el dolor no es específico y el diagnóstico preciso noes posible de realizar o no es necesario. Si el dolor se irradia haciala pierna o distal a la rodilla, existe una gran probabilidad de quelos síntomas sean ocasionados por una hernia de disco.

Los síntomas que caracterizan el dolor lumbar son el dolor agudo yel aumento del tono muscular o rigidez. Este dolor comprende elsegmento lumbar con o sin dolor en los glúteos y las piernas; engeneral es difícil de localizar.

El dolor agudo se puede presentar como un dolor lumbar simple(95% de los casos), causado por compresión de una raíz nerviosa(< 5% de los casos) o secundario a una patología lumbar (< 2% delos casos).

Otra clasificación propuesta para el dolor, se basa en la duraciónde los síntomas, a saber: dolor agudo ( ≤ 6 semanas), dolor subagudo (6-12 semanas) y dolor crónico (≥ 12 semanas). Sinembargo esta clasificación no es muy utilizada.

Después de un episodio agudo puede existir persistencia ofluctuaciones del dolor por unas pocas semanas o meses. Inclusoun dolor muy importante que limita la actividad física tiende adisminuir al principio del tratamiento, aunque después puedenaparecer episodios de recurrencia y ocasionalmente persistencia.

El dolor agudo no produce una perdida prolongada de la función, adiferencia del dolor crónico.

En el 90% de los casos de dolor lumbar agudo resolveránsatisfactoriamente en un plazo de 6 semanas, independientementedel tratamiento. Sin embargo del total de personas con dolor incapacitante, el 90% no podrá volver al trabajo sin unaintervención intensa.

2.2.2 Tipos de Dolor.

Dolor lumbar simple. (95% de los casos)

Usualmente se presenta en pacientes entre los 20-55 años, es undolor mecánico en el área lumbosacra, glúteos y piernas. Engeneral el paciente no presenta otros datos agregados.

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Dolor por compresión radicular. (< 5% de los casos)

Es un dolor usualmente unilateral irradiado a la pierna, de mayor severidad que el dolor lumbar simple, se irradia por debajo de larodilla con sensación de adormecimiento y parestesias. Presentasignos neurológicos positivos.

Patología espinal severa. (< 2% de los casos)

Debe ser considerada en aquellos pacientes con historia de traumaprevio o en aquellos pacientes ≤ 20 o ≥ 50 años. Existe unavariedad de signos de alarma como el dolor gradual no relacionadoa la actividad física, rigidez matutina o la limitación funcional entodas las direcciones. Los pacientes con este tipo de dolor debenser referidos al especialista.

2.2.3 Dolor lumbar crónico.

El dolor lumbar crónico se define por un dolor de una duraciónmayor a 3 meses y puede causar incapacidades severas. El dolor lumbar crónico puede ser asociado con signos de precaución(yellow flags) o barreras psicosociales para la recuperación. Larazón de regreso a la actividad física normal se reducerápidamente en aquellos pacientes que presentan síntomas por más de 8 semanas.

Considere referir aquellos pacientes con dolor lumbar crónico alespecialista.

2.2.4 Síndromes clínicos.

Lumbalgia aguda sin radiculitis (lumbago).

Dolor lumbar de aparición aguda que puede irradiar a una u otrapierna, en general no más allá de la rodilla, pero sin signos deradiculitis. A menudo es desencadenada por un esfuerzo de flexo-extensión o torsión del tronco. Hay limitación dolorosa de lamovilidad, sensibilidad de una o varias apófisis espinosas ycontractura paravertebral.

Compresión radicular aguda.

Es la irritación de una raíz nerviosa por intrusión brusca de unelemento externo, casi siempre una hernia discal. El dolor irradiadopor la extremidad inferior, precedido o no de lumbalgia, aparece deforma brusca y se distribuye por un dermatoma. Se acompaña de

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Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

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parestesia de la zona distal y a veces de debilidad o paresia de losmúsculos correspondientes; suele acentuarse con las maniobrasde Valsalva.

A veces el paciente adopta una franca actitud antálgica. Lasmaniobras de estiramiento del nervio ciático (elevación de la piernaen extensión: signo de Lasègue) son a menudo positivas, por loque se le ha denominado como neuralgia o neuritis ciática. Enocasiones se detectan trastornos de la sensibilidad y alteracionesmotoras (paresia, desaparición de un reflejo), correspondientes alnivel afectado.

Atrapamiento radicular.

Es la irritación de una raíz por el desarrollo paulatino de lesionesdegenerativas de las articulaciones posteriores (osteófitos,deformidades) y del disco (protrusión del anillo) que estrechan elcanal radicular. Clínicamente se caracteriza por un dolor irradiadopor el dermatoma correspondiente, con frecuencia, pero nosiempre, acompañado de dolor lumbar. Se trata de un dolor tenazque se modifica poco con el reposo y empeora al andar y con labipedestación, aunque suele ser más leve e impreciso que el de laradiculitis por hernia discal. Su evolución es subaguda o crónicacon oscilaciones y verdaderas reagudizaciones. En la exploracióncon frecuencia no se detectan signos de radiculitis (Lasèguenegativo en el 70% de los casos).

Claudicación neurógena (estenosis del conducto raquídeo) .

Las causas potenciales son varias, pero la más frecuente es eldesarrollo de lesiones degenerativas que disminuyen la luz de unconducto raquídeo a veces ya congénitamente estrecho. Laespondilolistesis degenerativa, común en estos pacientes, reducetambién las dimensiones del conducto; un tumor, la enfermedad dePaget o la existencia de fibrosis posquirúrgica son otras causasposibles. Suele afectar a individuos de edad avanzada conantecedentes de dolor lumbar. Cuando se desarrolla laclaudicación es posible que el raquis ya no produzca dolor, pero encambio existan molestias, disestesias y pesadez en las piernas queaparecen al andar, de modo claudicante. Aumentan con laextensión del tronco y la bipedestación prolongada y se alivian conla flexión y el reposo. Estos pacientes sufren a menudo calambresnocturnos en las piernas. La exploración es poco expresiva y muyvariable.

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Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

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Lumbalgia crónica inespecífica.

Existe un nutrido grupo de pacientes con lumbalgia crónica sin loscaracteres peculiares de atrapamiento radicular o claudicaciónneurógena. Este grupo incluye lumbalgias secundarias a lesionesdegenerativas del segmento móvil, pero en un porcentaje de loscasos participan de modo significativo factores de naturalezapsicosocial o laboral que a menudo son protagonistas.

2.2.5 Diagnóstico Diferencial.

Dentro de las posibles causas de dolor lumbar, que difieren de undaño mecánico simple, encontramos:

Causas degenerativas. Cambios estructurales (estenosis espinal). Cambios inflamatorios (espondilitis anquilosante, artritis reumatoide). Infecciones (pielonefritis, osteomielitis bacteriana o tuberculosa, absceso

epidural etc). Neoplasias (mieloma múltiple, linfoma, metástasis secundaria). Enfermedades metabólicas del hueso (colapso por osteoporosis,

osteomalacia, enfermedad de Paget). Otras (problemas ginecológicos, claudicación vascular)

2.2.6 Signos de Precaución (Yellow Flags).

Los signos de precaución indican barreras psicosociales quepueden incrementar el riesgo de incapacidades de larga duración ypérdidas laborales. El poder identificar estos signos puedeayudarnos a disminuir el retraso en la recuperación.

2.3 Examen físico.

En la evaluación inicial, el papel clave de cualquier profesional desalud es buscar e identificar cualquier signo de alarma (Red Flags).Estos signos pueden indicar la presencia de enfermedadesseveras no necesariamente limitadas a la espalda. Si se encuentraun signo de alarma, debe considerarse el referir al especialista.

Considere referir al especialista, todos aquellos pacientes con dolor lumbar y signos de alarma.

D

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2.3.1 Evaluación del Paciente.

El profesional de la salud debe tomar especial cuidado en realizar una adecuada historia clínica en orden de identificar signos dealarma como:

Historia de un episodio agudo. Actividades que pueden ser asociadas con el dolor. Cualquier signo de alarma. Cuan incapacitantes son los síntomas. Si han existido episodios similares en el pasado. Cualquier factor que puede limitar la recuperación y regreso a las

actividades normales, incluyendo el tipo de trabajo (signos deprecaución). El nivel de actividad requerido para regresar a lo habitual, incluyendo

trabajo y recreación.

El examen físico debe identificar cualquier signo de anormalidadneurológica y evaluar el grado de limitación funcional causado por el dolor.

La historia clínica debe clarificar la necesidad de un examen físicomás exhaustivo, en particular si se identifica algún signo de alarma

o se sospecha alguna patología peligrosa como el caso de cáncer.2.3.2 Dolor irradiado a la Pierna.

El dolor lumbar que se irradia a la pierna debe ser manejado de lamisma manera que se recomienda manejar el dolor lumbar agudo.La manipulación no es admisible si existen signos neurológicos ydebe procederse con precaución.

2.4 Exámenes.

Realizar exámenes durante las primeras 4 a 6 semanas no proveebeneficios clínicos excepto que existan signos de alarma. Losexámenes de rayos X y la Tomografía Axial Computarizada poseenel riesgo de producir daño por los efectos relacionados a laradiación y deben ser evitadas si no se requieren para eldiagnóstico o el manejo. En el caso de presentar signos de alarma,la causa patológica puede encontrarse fuera del aérea lumbar y noser detectada por la radiología.

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2.5 Seguimiento.

La historia clínica debe ser evaluada en intervalos apropiadoshasta que la mayoría de los síntomas resuelvan y el pacienterenueve sus actividades usuales.

2.6 Excluir los signos de alarma.

Los signos de alarma indican la necesidad de considerar referir alpaciente al especialista o al menos una evaluación exhaustiva.Algunos signos de alarma, como el dolor nocturno severo o lapérdida de peso, deben ser investigados y referidos al especialistaaunque presente exámenes normales.

2.6.1 Signos de alarma peligrosos.Los signos que caracterizan el Síndrome de Cauda Equina son:retención urinaria, incontinencia fecal, síntomas neurológicosdiseminados y signos de miembros inferiores incluyendoproblemas de la marcha, áreas hiposensibles y relajación delesfínter anal.

Refiera a todos sus pacientes con el diagnóstico de Síndrome de CaudaEquina al especialista ya que es una emergencia médica.

2.6.2 Otros Signos de Alarma.

Trauma importante. Pérdida de peso. Historia de cáncer. Fiebre por más de 48 horas. Uso de drogas intravenosas. Uso de esteroides.

Pacientes ≥ 50 años. Dolor severo nocturno que no

remite. Dolor que se exacerba en

decúbito supino.

Los pacientes con signos de alarma deben ser evaluados exhaustivamentey debe considerarse el referirlos al especialista de acuerdo a los hallazgos.

Realice un hemograma completo y una velocidad de eritrosedimentaciónde manera rutinaria solo si su paciente presenta signos de alarma. Otrosexámenes pueden ser necesarios de acuerdo a la condición clínica.

Los exámenes de resonancia magnética y tomografía axial computarizadano están usualmente indicados en los casos de lumbalgias no específicas.

D

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3 Evaluación de las Posibilidades de Manejoen la Lumbalgia sin signos de alarma

El dolor lumbar agudo puede ser manejo de una manera mássimple al explicar al paciente sobre su patología, aconsejandoactividades usuales y un tratamiento de soporte que alivie el dolor.

Cuadro #1: Opciones de Manejo .

Recomendación Opciones de Manejo Grado deRecomendación

Evidencia de mejoríaen los resultadosclínicos

• Analgesia utilizando Paracetamol y AINES.• Manipulación solo durante las primeras 4-6

semanas.• Un enfoque multidisciplinario al problema.• Recomendación de permanecer activo

(incluyendo trabajar).

A

A

AB

No presentanevidencia demejoría en losresultados clínicos

• TENS (estimulación eléctrica transcutánea).• Tracción.• Ejercicios específicos de espalda.• Material educativo sobre el dolor lumbar.• Masaje.• Acupuntura.• Cirugía sin indicación para descompresión.

AAAAAAA

No se encontróevidenciasuficiente

• Ejercicios de acondicionamiento a los músculosdel tronco.

• Acondicionamiento aeróbico.• Inyección epidural de esteroides.• Plantillas o corsets• Retroalimentación.• Agentes Físicos y modalidades pasivas

(incluidos el hielo, calor, diatermia de hondacorta y ultrasonido.

3.1 Mantenerse Activo y Continuar con las Actividades.

Los pacientes deben progresar en su nivel de actividades, deacuerdo a un plan definido en contraposición con ser guiados por el nivel de dolor. Pueden requerir el modificar algunas actividades yposturas por un tiempo. Además de consejería adecuada y unexcelente manejo del dolor.

2b

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El permanecer activo y continuar con las actividades usuales,incluso si son inicialmente dolorosas y molestas, lleva a unarecuperación más rápida, menor grado de incapacidad funcional ymenos horas laborales perdidas. El reposo en cama ha mostradono ser mas efectivo que el no reposar en cama, incluso el reposoen cama prolongado ha demostrado ser dañino.

Recomiende a sus pacientes con dolor lumbar sin signos de alarma elmantenerse activos y realizar actividades de la vida diaria.

Evite recomendar el reposo en cama, en especial el reposo prolongado yaque ha demostrado ser dañino.

3.1.1 Actividades de la vida diaria.

Recomiende a sus pacientes el realizar todas aquellas cosas quenormalmente harían, provea consejo y apoyo para superar cualquier limitación que puedan encontrar. Refuerce el hecho deque la actividad no produce daño a la espalda y lo importante quees el nivel de actividad para recuperar las funciones normales. Esimportante el asegurar el mejor manejo posible del dolor.

3.1.2 Deporte

Recuerde a sus pacientes que es improbable que el realizar actividades deportivas intensas dañe la espalda, pero puedeproducir dolor. En las etapas tempranas de la recuperación esconveniente el evitar deportes de contacto extremo y aquellos querequieren cargas pesadas en la espalda.

3.1.3 De vuelta al Trabajo.

El trabajo como tal, es importante tanto para la recuperaciónmental como para la recuperación física. Una recomendacióntemprana de volver al trabajo probablemente significará menoshoras laborales perdidas, menor riesgo de problemas a largo plazoy dolor lumbar crónico. Es importante el discutir las actividadeslaborales, en especial aquellas que requieren levantar cargaspesadas o movimientos extremos, ya que puede ser necesario elmodificar dichas actividades por un tiempo.

3.2 Consejería

Aquellos pacientes con dolor intenso pueden presentar temor deexacerbar su dolor o desarrollar un dolor crónico. Estos temasdeben ser abordados por el personal de salud.

A

A

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Es importante asegurarle al paciente que es muy probable que sudolor desaparezca y que la mayoría de las personas presentan unarecuperación excelente. También es importante que comprendanque después de una buena historia clínica y examen físico sinsignos de alarma, no hay necesidad de realizar otros exámenes.En particular, deben comprender que el realizar nuevamente laactividad que desencadenó los síntomas no producirá mayor dañoa la espalda.

3.2.1 Lo que el paciente necesita escuchar.

El dolor va a mejorar, la mayoría de las personas presenta unarecuperación excelente.

No existen signos de “algo” peligroso y no hay necesidad de rayos X.

El moverse o las actividades normales no producen daño, es importantemantenerse activo.

3.3 Control de los Síntomas.

Las intervenciones que han demostrado ser efectivas paracontrolar los síntomas del dolor lumbar incluyen los analgésicos yla manipulación.

3.3.1 Analgésicos.

La prescripción de dosis regulares, en comparación con su uso“según sea necesario” ha demostrado ser efectiva en el control deldolor. Paracetamol o acetaminofén y los anti-inflamatorios noesteroidales (AINES) han demostrado ser efectivos. Unaprescripción escalonada para asegurar que el dolor esadecuadamente controlado, facilita un regreso temprano a realizar actividades normales.

En general se recomienda iniciar con Acetaminofén y cambiar aAINES (Ibuprofeno o Diclofenaco) si es necesario. Unaaproximación es iniciar con Acetaminofén y si el pacientepermanece sintomático puede cambiarse a un ciclo conAcetaminofén y un opioide débil como la codeína.

Es de especial importancia los posibles efectos adversos de laterapia con AINES, en especial en aquellos pacientes de riesgo(≥ 65 años, historia de úlcera etc), por lo que se recomienda evaluar la necesidad de prescribir antiácidos, antagonistas de losreceptores H2 o inhibidores de bomba con el fin de brindar protección gástrica.

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Prescriba analgésicos en dosis regulares, iniciando con acetaminofén oAINES a sus pacientes con dolor lumbar.

Evalué la necesidad de prescribir antiácidos, antagonistas de losreceptores H 2 o inhibidores de bomba con el fin de brindar proteccióngástrica a los pacientes en tratamiento con AINES.

3.3.2 AINES tópicos.

No se ha encontrado evidencia de buena calidad que compare eluso de AINES tópicos y AINES orales en los pacientes con dolor lumbar. Se encontró evidencia del uso de AINES tópicos encomparación con placebo, donde se ha observado que producenuna mejoría en el dolor. Sin embargo, existe un volumen mayor deevidencia sobre la efectividad del tratamiento oral pero se describeuna menor frecuencia de efectos adversos con un tratamientotópico de AINES.

3.3.3 Pacientes con enfermedad cardiovascular

Un estudio retrospectivo encontró que los pacientes conenfermedad cardiovascular que utilizaban ibuprofeno y dosis bajasde aspirina, presentaron una mayor mortalidad por cualquier causaen comparación con aquellos que solo utilizaban aspirina. No selogró encontrar una diferencia en la mortalidad en pacientes conenfermedad cardiovascular que utilizaban un diclofenaco (u otroAINES excepto Ibuprofeno) y dosis bajas de aspirina.

Los resultados de este estudio deben ser interpretados concuidado ya que no se controlaron posibles variables de confusión ylos grupos de pacientes eran pequeños. Sin embargo, hasta noencontrar mayor evidencia, parece prudente recomendar el evitar el uso de Ibuprofeno en los pacientes con enfermedadcardiovascular que toman aspirina.

3.3.4 Relajantes Musculares.

Se encontró evidencia de que el uso de relajantes muscularesreduce el dolor lumbar, la tensión muscular y mejoran la movilidad.Diazepam es el medicamento más ampliamente usado, de bajoprecio y autorizado para su uso como relajante muscular.

En general los relajantes musculares presentan efectos adversossignificativos como somnolencia y dependencia física, incluso conciclos cortos (1 semana). Por estas razones, se recomienda su uso

D

A

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en aquellos pacientes que presentan un espasmo muscular intenso. La duración óptima del tratamiento es de 3-7 días y por unmáximo de 2 semanas.

Las comparaciones entre los relajantes musculares y los AINESpermanecen inconclusas.

Considere el uso de relajantes musculares en los pacientes con dolor lumbar y espasmo muscular intenso por una duración de 3 a 7 días y nomás de 2 semanas.

3.3.5 Anticonvulsivantes y Antidepresivos.

Estos medicamentos han sido utilizados para el control del dolor,en especial el dolor crónico. Sin embargo no se ha encontradoevidencia sobre su eficacia en el control del dolor lumbar.

En general la decisión de utilizar estos medicamentos en el manejodel paciente con dolor lumbar debe ser realizada por el especialistay en aquellos pacientes de difícil manejo.

3.3.6 Manipulación.

La manipulación de la columna vertebral por personal entrenado yutilizando técnicas adecuadas durante las primeras 4-6 semanas,ha demostrado ser segura y eficaz. Se requiere especial cuidado sise decide realizar una manipulación en los pacientes con signosneurológicos.

Es muy importante el combinar el control de los síntomas junto a laconsejería para regresar al trabajo y a realizar actividadesnormales. El tratar los síntomas sin un énfasis apropiado enmantenerse activo puede llevar al paciente a tener temor demoverse.

3.3.7 Acupuntura.

El resumen de la evidencia científica encontrada indica que eltratamiento con acupuntura para el dolor lumbar agudo y crónico,no parece ser más efectivo que el placebo. Los estudiosencontrados son de baja calidad metodológica y presentanresultados conflictivos.

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3.4 Cirugía.

La cirugía no esta indicada para el dolor lumbar sin causaespecífica. Los resultados obtenidos a largo plazo en el dolor lumbar irradiado a la pierna no muestran una mejoría al comparar la cirugía con el manejo conservador.

Aquellos pacientes con dolor lumbar irradiado a la pierna, unalesión de disco definida y que no muestran mejoría a las 6semanas pueden mejorar con mayor velocidad con cirugía. Ladecisión de realizar un procedimiento quirúrgico debe ser realizadaa través de una discusión con el paciente y de un consentimientoinformado.

3.5 Regreso seguro al trabajo.

Largos plazos sin trabajar pueden ser una consecuencia seria deldolor lumbar e incluso perder sus empleos. Los profesionales de lasalud deben ayudar a los pacientes a conservar sus empleos ycontinuar trabajando.

EL primer paso es construir un plan, con consejos para el pacientey sus empleadores sobre cambios temporales en la frecuencia,duración y naturaleza del trabajo, de manera que podamosasegurar un regreso seguro al trabajo.

3.6 Un regreso planificado al trabajo.

Planificar el regreso al trabajo reduce el riesgo de pérdida deempleos. Ayude a sus pacientes al:

Desarrollar un plan progresivo para regresar al trabajo según suscapacidades.

Aconsejar el contacto cercano en el trabajo y la autoconfianza. Comunicando al empleador sobre lo que significa un regreso seguro al

trabajo. Apoyar el regreso completo a las actividades y la analgesia necesaria para

ello.

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3.6.1 Cambios en las actividades laborales.

Provea información a su paciente, y a su empleador,recomendaciones sobre monitoreo y manejo de las actividades quepueden producir dolor. Las actividades que comúnmente producenproblemas incluyen el levantar peso, agacharse y permanecer en lamisma postura por largos períodos de tiempo. Algunas estrategiasútiles para regresar al trabajo incluyen:

Sugerir alternativas y rotaciones por diferentes actividades; esto puedeayudar para un regreso temprano a las actividades normales.

Reducir la duración del trabajo por las primeras semanas; lo que puedereducir el riesgo de persistencia del dolor.

Trabajar medio tiempo (4 horas); puede mejorar la tolerancia al dolor.

3.6.2 Cambios en el lugar de trabajo.

Si la demanda física es excesiva, pueden requerirse modificacionesen el lugar de trabajo. Puede ser necesario el recomendar alempleador sobre buscar ayuda especializada en salud ocupacional.

3.7 Manejo Continuado.

La participación pro-activa en la recuperación puede ayudar amejorar los resultados a largo plazo. La aproximación recomendadaconsiste en revisar el progreso del paciente al final de la primerasemana y a menos que todos los síntomas estén resueltos,reevaluar el dolor y la función cada semana hasta que el pacientereanude sus actividades usuales y pueda manejar sus síntomas.

3.7.1 Visitas regulares.

En cada consulta de seguimiento:

Provea consejo sobre mantenerse activo y reanudar las actividadesnormales.

Provea consejería específica sobre las actividades que pueden causar problemas.

Provea un regreso a las actividades normales con un adecuado control deldolor. Identifique y discuta cada una de las posibles limitantes o barreras:

o Trabajo excesivo o prolongado.o Problemas con el tratamiento, rehabilitación o compensación.o Problemas psicosociales (Yellow Flags).

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Es importante el promover la autonomía del paciente, el manejoindependiente y evitar la sobre-medicación. Es útil el desarrollar unplan que ayude al paciente a manejar su recuperación.

3.7.2 Si la recuperación es lenta.

Si el paciente no ha reanudado sus actividades usuales a las 4semanas, debe ser reevaluado formalmente en busca de signos dealarma y de precaución. Si los problemas de recuperación persisten,debe evaluarse al paciente cada 6 semanas.

Incluso ante la ausencia de signos de alarma y una funciónneurológica normal, puede ser necesario el considerar unhemograma completo, una velocidad de eritrosedimentación y rayosX del área lumbar.

Debe considerarse el referir al especialista después de 4-8 semanasde dolor lumbar agudo, para prevenir problemas a largo plazo y dolor crónico.

4 Implementación y Análisis de Desempeño.

Implementación local.

La implementación local de esta guía es responsabilidad de cadauno de los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense deSeguro Social. Deben realizarse arreglos para implementar esta guíaen cada uno de los EBAIS y clínicas del país.

Puntos clave de Análisis de Desempeño.

Proporción de pacientes con dolor lumbar que reciben una prescripción para eldolor.

Proporción de pacientes con dolor lumbar sin signos de alarma que reciben unestudio radiológico.

Proporción de pacientes con dolor lumbar y signos de alarma que reciben unestudio radiológico.

Proporción de pacientes con dolor lumbar y signos de alarma que son referidosal especialista.

Tiempo de regreso al trabajo y actividades normales. Proporción de pacientes que consultan nuevamente por dolor lumbar después

de 1-3 semanas de la primera evaluación.

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5 Información para el Uso Racional de los Medicamentos.

Cuadro 2: Información para el Uso Racional del Paracetamol (Acetaminofén)

Contraindicaciones

Enfermedad Hepática.Alcoholismo.Enfermedad Renal

Interacciones:AlcoholAnticonvulsivantesAspirinaIsoniazidaAnticoagulantes orales

Fenotiazidas

Paracetamol(Tabletas)

Código LOM: 16-6020Clave: MUsuario: 1B

Potencia:500 mg

Tabletas

Paracetamol(Supositorio)

Código LOM: 16-2400Clave: MUsuario: 1B

Potencia:300 mg

supositorio

Paracetamol(jarabe)

Código LOM: 16-0010Clave: MUsuario: 1B

Potencia:120 mg/5mL

jarabe frasco60 mL

Efectos Adversos

Raros o Muy Raros

Agranulocitosis Severo

Dermatitis Alérgica Severo

Anemia Severo

Hepatitis Severo

Hepatotoxicidad Severo

Cólico Renal Severo

Falla Renal Severo

Piuria Estéril Severo

Trombocitopenia Severo

Interacciones conAlimentos

Seguridad en Embarazoy Lactancia

♀B / ☺ +

Precauciones y Puntos Clave:Intoxicación por AcetaminofénLlamar al Centro Nacional de Intoxicaciones (223-1028).Utilizar N-acetilcisteina: 140 mg/kg vía oral o Nasogástrica, luego 70 mg/kg cada 4 horas por untotal de 17 dósis.

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Cuadro 3: Información para el Uso Racional de los AINES

Contraindicaciones

EmbarazoDiscrasias Sanguíneas.Depresión de médulaósea.Enfermedad Hepática.

Interacciones:KetorolacAINES o AspirinaMetotrexate

Anticoagulantes Ciclosporina

DiclofenacoSódico(inyectable)

Código LOM: 14-3650Clave: EUsuario: 2C

Presentación:75 mg/3 mL

ampollas

Ibuprofeno(Tabletas)

Código LOM: 14-0930Clave: MUsuario: 1B

Presentación:400 mg

Indometacina(cápsulas)

Código LOM: 14-0960Clave: MUsuario: 1B

Presentación:25 mg

Indometacina(supositorios)

Código LOM: 14-2640Clave: MUsuario: 1B

Presentación:100 mg

Sulindaco(Tableta)

Código LOM: 14-1612Clave: EUsuario: 2C

Presentación:200 mg

Efectos Adversos

Frecuentes

Dolor abdominal

Constipación

Diarrea

Edema Severo

Retención de Líquidos Severo

Cefalea

Nausea

Menos Frecuentes

Distensión abdominal Severo

Angor Severo

Arritmias Severo

Mareos

Úlcera gastrointestinal Severo

Raros o Muy Raros

Trastornos Menstruales Severo

Agranulocitosis Severo

Dermatitis alérgica Severo

Ambliopía Severo

Anemia Severo

Interacciones conAlimentos

Seguridad en Embarazoy Lactancia

Primer y Segundo Trimestre

♀BTercer Trimestre

♀DLactancia

☺ +

(Diclofenaco y Sulindaco)

☺ -

Precauciones y Puntos Clave:

Es conveniente evaluar el riesgo de trastornos gastrointestinales, en especial el riesgo de úlcera,por la necesidad de prescribir protección gástrica.

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18

A nexos

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Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Anexo A 19

AAnn ee xx oo AA:: NNiivv ee llee ss dd ee EE vv iidd ee nn cc iiaa yy GG r r aa dd oo ss dd ee RR ee cc oo mm ee nn dd aa cc iióó nn

Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el próximo pasoes extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo desesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y latendencia general de la evidencia.

Un estudio, bien diseñado, una revisión sistemática o un estudiocontrolado aleatorizado muy grande puede ser considerado comosoporte para una recomendación por si solo, aunque evidencia que lorespalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios máspequeños, de menor calidad en el diseño, revisiones sistemáticas oestudios controlados aletarorizados con altos niveles de incertidumbrerequerirán una alto grado de consistencia para apoyar unarecomendación. Este será el caso más frecuente y en estascircunstancias deberá compilarse una tabla de evidencia que presentetodos los estudios relevantes.

Dado que los procesos de evaluación crítica de la metodologíainevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; losgrupos especializados en el desarrollo de Guías recomiendan al menosdos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser incluido en alguna tabla de evidencia.

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Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Anexo A 20

Anexo A: Cuadro 4: Estudios sobre tratamiento, prevención etiología y complicaciones

Grado deRecomendación

NiveldeEvidencia

Fuente

A 1a Revisión Sistemática de ensayos clínicos aleatorios, conhomogeneidad (resultados comparables y en la mismadirección).

1b Ensayo clínico aleatorio individual (intervalo de confianzaestrecho).

1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la

experimentación.B 2a Revisión Sistemática de estudios de cohortes, con

homogeneidad (resultados comparables y en la mismadirección).

2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatoriosde baja calidad (< 80 % de seguimiento).

2c Investigación de resultados en salud, estudiosecológicos.

3a Revisión Sistemática de estudios caso-control, conhomogeneidad.

3b Estudios de caso-control individuales.

C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control debaja calidad.

D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.

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Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Anexo A 21

Anexo A: Cuadro 5: Estudios de historia natural y pronóstico.

Grado deRecomendación

NiveldeEvidencia

Fuente

A 1a Revisión Sistemática de estudios tipo cohortes, conhomogeneidad (resultados comparables y en lamisma dirección), reglas de decisión diagnóstica(algoritmos de estimación o escalas que permitenestimar el pronóstico) validadas en diferentespoblaciones.

1b Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento,reglas de decisión diagnóstica (algoritmos deestimación o escalas que permiten estimar elpronóstico) validadas en una única población.

1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por laexperimentación (serie de casos).

B 2a Revisión Sistemática de estudios de cohorteretrospectiva o de grupos controles no tratados en unensayo clínico aleatorio, con homogeneidad(resultados comparables y en la misma dirección).

2b Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento decontroles no tratados en un ensayo clínico aleatorio,reglas de decisión diagnóstica (algoritmos deestimación o escalas que permiten estimar elpronóstico) validadas en muestras separadas.

2c Investigación de resultados en salud.

C 4 Series de casos y estudios de cohortes de pronósticode baja calidad.

D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.

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Anexo A 22

Anexo A: Cuadro 6: Diagnóstico diferencial / estudio de prevalencia de síntomas.

Grado deRecomendación

NiveldeEvidencia

Fuente

A 1a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos denivel 1, con homogeneidad (resultadoscomparables y en la misma dirección).

1b Estudios de cohortes prospectivos con > 80% deseguimiento y con una duración adecuada para laposible aparición de diagnósticos alternativos.

1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación (serie de casos).

B 2a Revisión Sistemática de estudios de nivel 2 osuperiores, con homogeneidad (resultadoscomparables y en la misma dirección).

2b Estudios de cohortes retrospectivos o de bajacalidad < 80 % de seguimiento.

2c Estudios ecológicos.

3a Revisión sistemática de estudios de nivel 3b osuperiores, con homogeneidad (resultadoscomparables y en la misma dirección).

3b Estudio de cohorte con pacientes no consecutivoso con una población muy reducida.

C 4 Series de casos y estándares de referencia noaplicados.

D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.

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Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Anexo A 23

Anexo A: Cuadro 7: Diagnóstico.

Grado deRecomendación

NiveldeEvidencia

Fuente

A 1a Revisión Sistemática de estudios de cohortesprospectivos, con homogeneidad (resultadoscomparables y en la misma dirección), reglas dedecisión diagnóstica con estudios 1b de diferentescentros clínicos.

1b Estudios de cohortes que validen la calidad de un testespecífico, con unos buenos estándares de referencia(independientes del test) o a partir de algoritmos decategorización del diagnóstico (reglas de decisióndiagnóstica) estudiadas en un solo centro.

1c Pruebas diagnósticas con especificidad tan alta queun resultado positivo confirma el diagnóstico y consensibilidad tan alta que un resultado negativodescarta el diagnóstico.

B 2a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos denivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad(resultados comparables y en la misma dirección).

2b Estudios exploratorios que, por ejemplo, a través deuna regresión logística, determinen qué factores sonsignificativos con buenos estándares de referencia(independientes del test), algoritmos decategorización del diagnóstico (reglas de decisióndiagnóstica) derivados o validados en muestrasseparadas o bases de datos.

3a Revisión sistemática de estudios diagnósticos denivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultadoscomparables y en la misma dirección).

3b Estudio con pacientes no consecutivos, sinestándares de referencia aplicados de maneraconsistente.

C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin unestándar independiente.

D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.

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Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Anexo A 24

Anexo A: Cuadro 8: Análisis económico y análisis de decisiones.

Grado deRecomendación

NiveldeEvidencia

Fuente

A 1a Revisión sistemática de estudios económicos denivel 1 con homogeneidad (resultados comparablesy en la misma dirección).

1b Análisis basados en los costes clínicos o en susalternativas, revisiones sistemáticas de la evidencia,e inclusión de análisis de sensibilidad.

1c Análisis en términos absolutos de riesgos ybeneficios clínicos: claramente tan buenas omejores, pero más baratas, claramente tan malas opeores, pero más caras.

B 2a Revisión Sistemática de estudios económicos denivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad(resultados comparables y en la misma dirección).

2b Análisis basados en los costes clínicos o en susalternativas, revisiones sistemáticas con evidencialimitada, estudios individuales, e inclusión deanálisis de sensibilidad.

2c Investigación en Resultados en Salud.

3a Revisión sistemática de estudios económicos denivel 3b o superiores, con homogeneidad(resultados comparables y en la misma dirección).

3b Análisis sin medidas de costes precisas, pero

incluyendo un análisis de sensibilidad que incorporavariaciones clínicamente sensibles en las variablesimportantes

C 4 Análisis que no incluye análisis de la sensibilidad.

D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.

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Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Anexo B 25

AAnneexxoo BB:: EEvviiddeenncciiaa eennccoonnttr r aaddaa ppoor r llaa BBúússqquueeddaa SSiiss tteemmááttiiccaa::

GGuuííaass CCllíínniiccaass

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2. University of Michigan Health System. Acute low back pain. Ann Arbor (MI):University of Michigan Health System; 2003 Apr.

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4. Evidence-Based Best Practice Guideline: New Zealand Acute Low Back PainGuide. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).

5. Manchikanti L, Staats P, Singh V, Schultz D, Vilims B, Jasper J, et al.Evidence-Based Practice Guidelines for Interventional Techniques in theManagement of Chronic Spinal Pain. Practice Guidelines. Pain Physician .2003;6:3-81.

6. PRODIGY Guidance. Back Pain-lower. April 2002.7. North American Spine Society. Unremitting low back pain. LaGrange (IL):

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12. Tulder M, Koes B. Musculoskeletal disorders. Low back pain and sciatica(chronic). Clin Evid 2003;9:1245–1259.

AGREE 91 %

AGREE 77 %

AGREE 64 %

AGREE 91 %

AGREE 71 %

AGREE 53 %

AGREE 46 %

AGREE 74 %

AGREE 58 %

AGREE 53 %

AGREE 68 %

AGREE 68 %

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Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

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