16-neuroproteccion

8/2/2019 16-neuroproteccion

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PROTECCIONCEREBRAL

Dr Alfredo Hijar RuizHospital NacionalEdgardo Rebagliati Martins

2007


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Qu es Neuroproteccin?

Conceptualmente se refiere a algunamedida profilctica que es iniciadaantes o concomitantemente con uninsulto hipxico o isqumico para

incrementar la tolerancia neuronal ymejorar su supervivencia

Current Opinin in Anaesthesiology 2001


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medidas destinadas a proteger al tejidocerebral de la cascada de eventosperjudiciales (bioqumicos, genticos y

moleculares) desencadenados por laisquemia

Ypez M.S, Rev neurol 2001; 32(3):259-66

..estrategia teraputica destinada a actuar

sobre los eventos bioqumicos ymetablicos de la isquemia de manera quese prevea la muerte neuronal

Devuyst G et al. Curr Opin Neurol 1999; 282:2003-11


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bloqueo de la cascada isqumica .paraevitar o retrasar la evolucin hacia la muerte

celular.

Matias-Guiu J. et al Sintexlatino; 1998


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...el tratamiento neuroprotector est ideado para

interferir con una cascada de eventos celularesque producen la muerte celular: Liberacinde neuro-transmisores excitatorios, aumentode calcio, produccin de productos txicos que

incluyen xido ntrico, radicales libres yactivacin de fosfolipasas.

Tratado de Medicina Crtica y TerapiaIntensiva Shoemaker w, 4ta Ed. 2002 pp1855


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Fisiopatologia


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Ventana de Reperfusin

Periodo posterior a un evento

isqumico, en el cual si se restaura lacirculacin puede lograrse una

recuperacin total de la funcin

neurolgica


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Ventana deNeuroproteccin

Es el periodo de tiempo durante el cual

una medida neuroprotectora puede

reducir o impedir el dao cerebralcausado en primera instancia por la

isquemia, seguida de la reperfusintarda


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La isquemia cerebral no es un evento

nico sino un PROCESO, como tal esposible modificar su curso y alterar el

resultado final. De modelos

experimentales, se desprende que lasintervenciones deben ser llevadas a cabo

a la brevedad, idealmente en los minutosque siguen a la oclusin arterial.


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Correlacin entre FSC y sus

efectos

Valores normales

Valores lmitesIsquemia evidente

Penumbra isqumica

EEG isoelctrico

Signos de dao de

membrana

Efectos

Mayor de 50

22 5015 - 22

6 15

Menor de 6

FSC (ml/100gr/min.)


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Ocurre con flujo < 15ml/100gr/min.

Existe falla elctrica pero no inica

Ocurre en zona circundante a un infarto

Se sostiene por circulacin colateral

Penumbra Isqumica


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Penumbra Isqumica

El flujo es inadecuado para una funcincelular normal pero adecuado para que eltejido se recupere

Si se mantiene por 3-4 horas el dao sevuelve estructural y funcional

El estado de compromiso de estas reasse puede mejorar con intervencintemprana


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IMPORTANCIA

Neuronas se recuperan si FSC se

restaura.

30 min centro necrotico pequeo.

120 min centro necrotico grande.

7 horas penumbra desaparece


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Bajo C.N. el cerebro utiliza O2 y glucosa para

la produccin de energa.

La Isquemia acelera la depleccin de O2 y lafosforilacin oxidativa

El ATP se depleta en 4 min. de iniciada la

isquemiaSe activa mecanismos anaerbicos

El lactato y el H+ citoslico se incrementan

Resultado: ACIDOSIS


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PRINCIPALES EVENTOS

BIOQUMICOS EN LA CASCADAISQUMICA

Inhibicin en la sntesis proteica

Depresin de las reservas de energa

intracelular Despolarizacin de la membrana celular

Liberacin de potasio (K+) intracelular. Liberacin de neurotransmisores


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PRINCIPALES EVENTOS

BIOQUMICOS EN LA CASCADAISQUMICA

Entrada de Ca2+ a la clula

Compromiso metablico celular, lo cual

produce: Peroxidacin lipdica

Acidosis


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RESULTADO FINAL :

DESTRUCCIN NUCLEAR Y LAMUERTE NEURONAL.


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BarbituricosInvestigaciones en animales han establecido su beneficio potencial en

la isquemia focal transitoria.Propiedades:

- conduccin de canales de Na++

- entrada de Ca++

intracelular - actividad GABArgica y el AMPc

- toxicidad del Glutamato

- formacin de Radicales libres

- Toxicidad de NO ; Inhibe Apoptosis

* No hay demostracin definitiva de neuroproteccin en humanos


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Barbituricos

Reduce el consumo metablico regional de 02(CMRO2, valor normal de 3 ml / 100 g / min. )

Logra aumentar el flujo a las zonas isquemias

(efecto Robin Hood). Acta sobre el metabolismo de los cidos

grasos libres y radicales libres favorablemente.

Suprime los ataques convulsivos


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Barbituricos

Disminuye la actividad metablica cerebral

Disminuye progresivamente la actividad EEG

Reduce la frecuencia de la deplecin de ATP

EEG es isoelectrico consumo de enegia

disminuye 50%


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Agentes Anestesicos

Depresin progresiva del EEG al igual que los

barbitricos con 1.5 a 2 MAC.

Metabolismo cerebral disminuye al 50 %cuando el EEG es isoelectrico

Menos depresin cardiaca.

Eliminacin mas rpida al final de la ciruga


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Propofol

Propiedades :

Modulacin de receptores GABA

Efecto antioxidante

Inhibicin de Apoptosis :

Previene la peroxidacin lipdica


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Propofol

Disminuye el FSC y la PIC.

La autorregulacin cerebral y la respuesta

vascular al CO2 estn conservadas.


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Gelb Adrian Aneste..2002

Propofol

Intralipid

Propofol


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Gelb Adrian Anesthe..2002


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Chira Adembri; Anest..,

2006


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Chiara Adembri Anest.

.2006


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Toner;Jour Anesth..2001

SEVOFLURANO


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Toner; Jour Anes 2001

SEVOFLURANO


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Toner; Jour Anes 2001

SEVOFLURANO


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HIPOTERMIA

1 grado centgrado 5 a 7 % 37 a 35 15 a 20 %.

Supresin de la liberacin de glutamato

Reduce la salida de calcio.

Aumenta la liberacin de GABA durante

la isquemia.


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Todd ; NEJM 2005 Vol 352


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Todd ; NEJM ;2005


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Todd; NEJM 2005

IHAST-2


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Todd M and the IHAST-investigators (2005)

0

20

40

60

80

good

outcome

moderate

disability

severe

disability

vegetative dead

%

normothermia

hypothermia

n=501

n=499


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Hoffman, William . Comparison of theEffect of Etomidate Anesthesiology

1998

Etomidato Menor depresin cardiovascular

0.3 mg/kg de etomidato supresin de onda en menosde 2 minutos

Reduce el CMR para glucosa y oxigeno

Disminuye el FSC , CMRO , PIC

Inhibe la liberacin de NT excitatorios.

Oclusin temporal en centro especializado de rutina

Supresin adrenocortical

Comitos Vehiculo propyleno glicol


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Ketamina

Bloquea de forma no competitiva elreceptor NMDA.

Inhibe el flujo de Calcio iniciado por el

glutamato

S Ketamina mayor afinidad por los

receptores MNDA


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S(+)-ketamine and brainprotection

control S(+)-ketamine(0.25 mg)

S(+)-ketamine(1.0 mg)

Reeker W: Can J Anaesth (2000)


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MECANISMOS POTENCIALES DE

PROTECCION CEREBRAL

Disminuir metabolismo cerebral.

Aumentar FSC.

Control de temperatura.

Inhibir la liberacion de NT excitatorios.

Mejorar la lberacion de NT inhibitorios.


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MECANISMOS POTENCIALES DE

PROTECCION CEREBRAL

Bloquear salida de Ca

Disminuir la formacin de oxido ntrico

Prevenir la apoptosis.

Impedir la salida de Ca y Na


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Antagonista de calcio

Nimodipino en ratas disminuye zonas de

penumbra pero no de infarto.

Aumenta metabolismo de glucosa en zona de

penumbra entonces menos ac lctico. No altera funcin plaquetaria ni pruebas de

coagulacin.

Prevencin del vaso espasmo

LIDOCANA


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LIDOCANA.

Bloqueo de canales de Na++

Na++ intracelular

Preserva el ATP

Suprime la depolarizacin

Limita el de Ca++ intracelular

Glut extracelular


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Benzodiazepinas

Su potencial para neuroproteccin

depende fundamentalmente de su

capacidad para incrementar laneurotransmisin GABArgica


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Benzodiazepinas

No son tan potentes como los barbitricos

Depresin mxima de 25 a 30 %

metabolismo cerebral

No produce EEG isoelectrico

P f i l i


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Por qu no funcionan las estrategias

neuroprotectivas?

Los modelos animales.

Los marcadores especficos.

Los mecanismos de Injuria.

Las comorbilidades. El momento del uso de la estrategia

neuroprotectiva. La informacin psquica.


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GRACIAS!

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