150122 aposta per un nou bellvitge jm capdevila

L’APOSTA PER UN NOU BELLVITGE

del llibre: DOCTOR, EM CURARÉ?autor: Josep Mª. CapdevilaPrimera edició: juliol 2013

Josep Mª Capdevila nascut a Barcelona (1928). És Doctor en Medicina i Cirurgia (1962) i Professor A. de la Universitat de Barcelona (1987-1997).

És especialista en Cirurgia General, Cirurgia Cardio-vascular i Angiologia i Cirurgia Vascular.

Durant 10 anys (1963-1973) va estar al capdavant del Servei de Cirurgia Vascular a l’Hospital General d’Astúries (Oviedo), del qual també va ser nomenat Cap del Departament de Cirurgia.

Des del 1974 fins el 1998 va ocupar el càrrec de Cap del Servei de Cirurgia Vascular a l’Hospital Univer-sitari de Bellvitge, del qual va ser elegit i nomenat Director Mèdic des del 1980 fins el 1987.

Ha estat president electe de la Sociedad Española de Cirugía Vascular de la que ara és President d’Honor i ha estat membre actiu de 14 societats científi-ques nacionals i estrangeres.

Ha publicat 82 articles i 4 llibres sobre l’especialitat.

...a tots aquells que un dia varen confiaren l’Hospital Universitari de Bellvitge

i de ben segur, tornaran a fer-ho,

...si els seus professionals sanitaris empenyen com a propi,

el canvi que truca a la porta...

EL PERQUÈ I EL COM D’UNA MIRADA ENDAVANT

5

EL PERQUÈ cal empènyer un canvi...

El que teniu a las mans és la última mirada endavant que se m’acut, com alternativa de canvi d’un futur que s’endevina més que incert de l’Hospital de Bellvitge.

I sols és la reedició d’un capítol del manuscrit DOCTOR, EM CURA-RÉ? escrit l’últim bienni, arrel del seguit de mesures restrictives impo-sades des de llavors pel nou Conseller de Salut i que han continuat compulsivament, fins el desori i cridòria veïnal de l’últim mes de juliol.

Realment no he tret ni posat res més del que llavors vaig imaginar com una possible alternativa de futur, condicionat per la frustració i desencís creixent de la majoria de professionals del Centre, conse-qüència d’un intent barroer per trencar l’Hospital emblemàtic d’un territori...

Potser val la pena rememorar alguna resposta de l’enquesta inicial d’aquell manuscrit, que ara repetim a la contraportada.I al marge, una breu mostra de la presència als mitjans de difusió.

Com a conseqüència d’aquests plantejaments restrictius, és signifi-cativa la disminució de l’activitat assistencial dels darrers anys, con-cretant-se una disminució d’altes convencionals (-8,6%) amb un pes mitjà del 5,1 que lliga amb una disminució d’ingressos (-10%), més alta per als programats (-12,2%). I l’activitat quirúrgica ha bai-xat un 10,6%, especialment per a intervencions programades (-20,8%) i fins i tot per la CMA, disminuint un -12,5%.

Al marge d’aquestes dades negatives, és sorprenent que s’hagi guardonat el HUB amb el TOP 20 a la “millor gestió global”. Algun dia caldrà bussejar l’entrellat dels premis TOP 20 per aclarir la seva transparència i significat real sobre la salut de la població, a banda

6


d’alimentar l’ego i el prestigi professional dels creixents equips de gestors que a dia d’avui vetllen (!) per la continuïtat dels nostres hospitals públics...

Un aspecte a tenir en compte si més no, és el creixement cridaner de gestors en relació als facultatius metges, que demostra un estudi de la NHA Party ame-ricana.

En qualsevol cas, hem de ser conscients que hi ha una crisi i que s’ha d’optimitzar l’activi-tat, però això políticament no s’està explicant bé i, a més, no hi ha un calendari ni una data límit i això crea més incertesa. Per aquesta raó, les retallades són el motiu principal de les converses a l’hospital amb un soterrat i crei-xent rebuig vers el C. de Direcció pel seu se-guiment fidel del que “es mana des d’el pave-lló Ave Maria”...

Tot això contamina qualsevol projecte de millora assistencial que es mira amb un cert grau de reserva, perquè no sabem en el mes d’oc-tubre quants quiròfans s’obriran, quantes plantes d’hospitalització romandran tancades i si la llista d’espera augmentarà o no es farà res per escurçar-la.

I això crea un desencís terrible entre la gent de Bellvitge...

Aquí arribats, cal un anàlisi sobre la darrera Jornada de Comptes del passat mes de març:

De l’informe del Director Mèdic sobre la gestió de professio-nals, sorprèn que les 31 places de facultatius convocades, amb la habitual manca de convocatòria pública, s’hagin co-bert amb contractes interins i en el cas dels caps de servei jubilats i vinculats a la Universitat, sembla que continuen com Sènior docent, desconeixent-se la seva tasca assistencial...

Un altre aspecte negatiu és la manca d’Ajuts per Projectes de Recerca, d’estades a l’estranger, de contractacions post-MIR i que no es convoquin beques del IDIBEll.

7

Doctor, em curaré?

I sobre els esmentats “acords de gestió assistencial”, no s’en-tén un suposat “increment de Cirurgia Major per dia hàbil de quiròfan”, ni es menciona el número de tècniques comple-xes realitzades i el que es més punyent, cap comentari sobre els transplantaments realitzats, que segons l’OCATT, s’en varen fer un total de 191 (120 de ronyó, 57 de fetge i 14 de cor)...

Altres aspectes que sorprenen de l’informe són un suposat increment del 25,1% d’altes per terciarisme que no es deta-llen (!) ni cap comentari sobre la compra selectiva de contrac-tes programa. En canvi, i com a dada positiva, anuncia un pla de xoc per a la cirurgia cardíaca (això sí, cap menció de l’alta llista d’espera...).

Sobre els Acords de Terciarisme Territorial, sorprèn l’anunci d’un lligam (!) amb el Consorci Sanitari de l’Anoia per la CMF, l’OFT i l’NFR i molt especialment el que sembla s’ha establert amb el Joan XXIII de Tarragona (per la CTO i la CPl)...

Per part de la Direcció d’Infermeria s’insisteix amb l’objectiu d’una “millora de les cures infermeres”, especialment de les professionals Clíniques de Proces i les Clíniques Transversals, tot i millorant el Continium asistencial a nivell del Pre-alt i les tasques de derivació interna al HAD i d’AP a l’HUB.

Cal destacar la implantació de l’Estació de Treball d’inferme ria Ga cela Care a l’HDD polivalent i a més, la creació del Grup de Recerca infermer (GRIN) que millora la pràctica clínica i l’iden-tificació del pacient, abans de l’administració de sang, a l’acolli-da a urgències i abans de la intervenció quirúrgica.

I a nivell de territori, destaca el projecte d’atenció a la cronici-tat i la U. del peu diabetic en el marc de les reunions Delta, encara que, sorprèn l’alt nombre de visites d’Infermeria (un 174,10% superior a las de l’any 2012), no aclarint el lloc i sota quina responsabilitat es varen dur a terme...

De l’informe de la Sots Gerent (Dra. Berta Ortiga) no he acon-seguit suficient informació de les dades presentades, de les que sols puc ressaltar la disminució de gairebé tots els concep-tes de retribucions salarials dels anys 2012-2013..., que con-firma la precaritat salarial actual (-25%) de la que es queixa la gent per la cridanera freqüència de contractes temporals de dies/setmanes...

8


Com a conclusió, no puc evitar un cert desencís personal per les mancances d’aquest informe, en certa forma lligat a l’actual dava-llada de l’HUB com a centre terciari d’alt nivell, que lliga amb les dades de l’informe “Quadre de Comandament Assistencial 2013”: menys primeres visites (-1,35%) a l’HUB i al CAE (-2,32%), menys llits disponibles (-3,36%), menys estada mitjana (-3,85%) i en can-vi, més estàncies hospitalàries a domicili (3,58%)...

A partir d’aquí, tinc ben clar que a dia d’avui estem lluny de les anteriors etapes expansives amb creixement de prestacions i recur-sos. I si ara toca “fer més” amb “menys”, això vol dir que haurem de fer-ho “diferent”.

I quan imagino una autonomia real i els canvis d’organització fun-cional que es raonen més endavant, estic demanant per l’Hospital de Bellvitge que se’l transformi en una empresa pública normalitza-da, eficient, sostenible i descentralitzada, tot i respectant el seu caràcter públic.

Aquest és el repte que sens dubte, cal assumir per part de “l’ador-mi’t” col·lectiu de professionals sanitaris del Centre, tot i superant l’aparent inhibició de l’actual Comitè de Direcció.

És a dir, amb la reformulació de l’ICS com a pas previ, aconseguir una autono-mia real de gestió de la clinica amb plena capacitat jurídica d’un Consell d’Ad-ministració Territorial apropant la presa de decisions als professionals sanitaris, i lligar-ho tot al coneixement i a la millora de la qualitat dels resultats.

9

EL COM podríeu fer-ho…

L’entrellat de la proposta per a una nova estructura

L’Idear-hi del nou model d’hospital

La reformulació de l’ICS, com a pas previ d’una autonomia de gestió descentralitzada

El govern i la participació deliberativa com a signe cabdal dels nous paradigmes de gestió de la clínica

Unitats funcionals multidisciplinars vs servei autònom d’es-pecialitat?

El complex tecno-quirurgic d’un hospital nou

L’assistència del malalt crític, encara un repte?

L’hospital de dia mèdic

La cirurgia ambulatòria, l’objectiu d’avui

Urgències, encara un repte?

Epíleg

Bloc Tecnoquirúrgic de l’HUB.

11

L’aposta per un nou model18

Tenint en compte les opinions d’alguns companys que han partici-pat a l’enquesta del primer capítol crec arribat el moment de pre-guntar-se si hi ha previsions de futur per a l’Hospital de Bellvitge. En el cas que així fos, caldrà fer un esquema de quines podrien ser.

El que va ser cap de servei de digestiu, ara jubilat, em deia fa temps: “a mí me parece que Bellvitge será siempre un buen Hos-pital, pero con mucha gente quemada, con muchísima experien-cia, pero lamentablemente bajo la influencia de los vigentes cri- terios economicistas que tal vez causen mella en los médicos jóvenes que, a lo peor, también tendrán que ser economistas en el futuro”...

Aquestes frases de l’amic Casais són importants perquè, tres anys després, comprovo com dins l’equip que avui gestiona l’Hospital hi han almenys tres comandaments joves dels quals no consta expe-riència clínica continuada i que han assumit la gestió de llocs bàsics de l’HUB, com ara l’unitat d’Admissions i la programació del Bloc Quirúrgic, tot incloent-ne la gestió de llits d’hospitalització que, com és sabut, avui són simplement “llits de l’hospital” que aquest manega, obre o tanca segons bufen els vents... del carrer Balmes o del pavelló Ave Maria.

Un altre aspecte que condiciona el futur és l’actual forma en què els metges joves es vinculen amb l’Hospital: l’Antoni Riera, adjunt de Medicina, em diu que, efectivament, “la gent està molt i molt des-motivada i el pitjor és que sembla que ‘passi’ molt de l’Hospital”, afegint que entre ells preval l’idea d’un treball de vuit a tres de la tarda. Després, “un es treu la bata i deixa de ser metge o se’n va a la privada”...

12


Amb aquest plantejament, el que ara toca és preguntar-se si la so-lució hauria de passar per un recanvi generacional, doncs és evident que Bellvitge ha entrat, des dels darrers anys, en una fase de declivi, esclau d’una espiral de desinterès i frustració col·lectiva.

Tot i acceptant que el metge ha perdut gran part del protagonisme de la dècada dels 90, cal buscar com retornar-li la il·lusió. I si en al-guns casos això ja no és possible o molt difícil, caldrà plantejar la més que urgent necessitat d’incorporar gent nova i de previsible prestigi futur.

Un altre company també em qüestionava el grau d’implicació ac-tual del metge, tot dient que l’assistència que es practica a dia d’avui fuig de la necessitat de prendre decisions perquè moltes ve-gades els problemes no són purament mèdics, encara que sí impor-tants pel malalt. I si no s’és capaç d’actuar sobre ells, el que es fa habitualment és passar-se’ls a un altre. Al cap i a la fi, “realment no importa que l’hospital continuï tenint un problema; l’objectiu és que no sigui teu”.

l’autor lamenta molt i molt escoltar aquesta realitat, que demostra l’actualment precària il·lusió de la gent per la seva feina. I si s’accepta que l’actual insatisfacció del metge està lligada a la actual i poc transparent política de gestió, a un sou insuficient, a l’absència de líders d’opinió i sobretot, a les condicions inamovibles dels llocs de treball, crec que la cosa pinta malament perquè dubto que l’actual Sistema de Salut i els seus líders polítics pugin trobar mecanismes per corregir aquesta situació.

En qualsevol cas, la pregunta del milió sobre el recanvi professional es: “com corregir la endogàmia” i “l’adscripció digital” dels últims anys?

I encara un altra: “els millors estan dins o cal buscar-los fora”?

Un altre aspecte que condiciona molt i molt el futur, és la nostra proposta de dedicació exclusiva dels facultatius. Recordo que durant les vagues sorgides al final del passat segle, el Col·legi de Metges va recomanar a l’ICS la possibilitat d’implantar aquest tipus de dedicació (Instrucció 06/2006) sobre el “compli-ment de dedicació exclusiva” dels metges.

13

Doctor, em curaré?

Per raons que aleshores no vaig entendre, i que temo que avui no hagin canviat, recordo que el col·lectiu mèdic, després de fer una enquesta lliure i secreta al Col·legi, va concloure: “el complement no es podia considerar com un incentiu i els metges amb dedicació exclusiva no tenien un rendiment superior a la resta...”

Si això encara és així, crec que alguns dels objectius del manuscrit que s’està acabant només serviran per ser llençats a la paperera...

Per agreujar aquesta situació, cal tenir en compte que el futur de l’Hospital dependrà en gran manera de l’encaix que tingui dins de la societat catalana. Em ve a la memòria que, manant els que ho feien durant els anys 80, Bellvitge no era una núvia desitjada i en-cara més, intueixo que tampoc ho és a dia d’avui…

Per acabar aquesta introducció, m’agradaria imaginar que la pròxi-ma inauguració –encara que parcial– de l’edifici de la Fase II, possi-blement portarà una nova forma de fer les coses, acompanyada d’una redefinició dels llocs de treball, afavorint la participació deli-berativa i real dels membres en el si dels equips, procurant que els objectius del grup siguin assumits per tothom com a propis.

De tal manera que els protagonistes de l’assistència, els metges i les infermeres puguin recuperar l’esperit que hi havia als anys 80 i 90.

14


L’ideariUn principi fonamental és que l’hospital públic hauria d’arribar a ser tant eficient com un hospital privat.

Això vol dir que, als hospitals, se’ls ha d’oferir mecanismes perquè puguin funcionar seguint els principis bàsics de la cultura empresa-rial, sense oblidar que el cost-benefici és un aspecte cabdal, però no el més important: el que ho es de veritat es el malalt, sobre el qual ha de girar tota l’estructura del centre.

El predomini del negoci clínic sobre l’empresa, entesa aquesta com a suport de la gestió per tal que aquell funcioni, constitueix un punt d’inflexió important i que cal integrar en l’organigrama de l’Hospi-tal, en el context d’un Comitè de Direcció Clínica situat per sobre dels responsables de la gestió.

Dit sense embussos: la Direcció General Assistencial que es proposa com a cúpula de l’organigrama funcional està per damunt de l’es-tructura de suport de la gestió, encomanada a la Direcció de Recur-sos i Suport.

El mateix criteri s’hauria de seguir a les diferents unitats i serveis clínics, als quals se’ls recomana una política important de democra-tització perquè els membres assumeixin la responsabilitat sobre el negoci del Grup.

En definitiva, caldria que l’hospital funcionés amb un model d’orga-nització i gestió de la clínica sobre la base d’un nou esquema de li-deratge directiu, basat en “saber allò que s’ha de fer i sobretot, quan s’ha de fer”.

D’aquesta forma, el Director General que es proposa, hauria de ser una figura única a l’organigrama funcional de l’Hospital, a més d’un líder capaç de coordinar i estimular els professionals dels dife-rents serveis/unitats, convencent-los de què són els protagonistes del negoci de l’hospital.

També és important reforçar el lideratge dels facultatius responsa-bles d’aquestes unitats funcionals. És molt decebedora la situació que s’ha plantejat en algunes àrees, en les quals sembla s’ha tren-

... el Director de Suport es un comandament que ajuda i fa possible l’assistència però no decideix qui, com i a on es fa...

15

Doctor, em curaré?

cat l’estructura a mesura que alguns dels membres s’han resistit sense que el líder hagi pogut fer res.

Un aspecte a tenir més en compte és que l’estructura assistencial del centre ha d’estar lligada al maneig de processos clínics, la qual cosa suposa la creació d’unitats funcionals assistencials que substitueixin el envellits serveis per especialitats. Compartir aquest concepte és cabdal, doncs només superant la tendència al “regne de capelle-tes”, on funciona cadascú sense comptar amb el veí, és el que hau-ria de definir la futura política de gestió assistencial de l’HUB.

A més, cal revisar les indicacions clíniques, les seves prioritats, la forma i l’efectivitat en què s’utilitzen els recursos i les noves tecno-logies, amb el principi bàsic de reduir la variabilitat i, en definitiva, procurar que els esdeveniments adversos siguin detectats el més aviat possible pels sistemes de control de qualitat.

Per altra banda, és important que els serveis centrals, que són la seu de la biotecnologia i de les instal·lacions tecnològiques, han de se-guir obrint-se pas; especialment aquells lligats al diagnòstic per la imatge, perquè són els que condicionen, cada vegada més, les tèc-niques d’intervencionisme.

El que l’autor es planteja i busca, és com fer-ho: una cosa és acon-seguir una imatge funcional aclaridora d’una patologia concreta i una altra, com assegurar que el tècnic que l’ha obtingut prengui la decisió terapèutica correcta, perquè no sempre acumula l’experièn-cia clínica i pronostica suficient per decidir el moment i l’oportunitat d’un acte terapèutic concret.

Un altre aspecte fonamental és tot el que gira al voltant dels resul-tats clínics que fins ara se’ls hi dóna poc valor per les direccions de

Aquí és on rau la utilitat de les imprescindibles guies clíniques lligades a l’inter-vencionisme, a més del necessari consens continuat dels experts en el marc d’una participació deliberativa amb els clínics, a nivell d’una unitat funcional multidisciplinar que realment funcioni com a tal.

l’actual crisi econòmica i social condiciona que les indicacions estiguin lligades a una decisió clínica basada en l’anàlisi dels resultats i de les iniciatives que se’n prenguin.

16


gestió perquè els indicadors de procés d’avui, lligats exclusivament a la “quantitat” i al concepte “ajustat per risc”, defugen la neces-sària e indispensable “significació científica”.

En definitiva, val la pena tenir en compte que cada vegada més haurem d’anar de l’evidència cap a la certesa. I aquest és un concepte que avui és clau envers el futur! A més, potser ha arribat el moment de plantejar un concepte, avui tant important, com la gestió de la clínica: a la llarga o en un futur més o menys immediat, haurem de procurar no només “fer bé el que es fa”, sinó que també caldrà “fer només el que cal fer”.En qualsevol cas, per ara i segurament per molt temps, la gestió de la clínica s’entendrà absolutament lligada al concepte de cost, com un aspecte més en el moment de prendre una decisió terapèutica.

Si s’accepta que els instituts o unitats funcionals pluridisciplinaris no tenen volta enrere, val la pena tenir en compte que aquestes agrupa-cions siguin la conseqüència d’un model assistencial orientat bàsica-ment al malalt i només al malalt, com a figura central del procés.

Un aspecte important sobre aquestes unitats d’expertesa clínica pot estar en relació a la necessitat d’implicar unitats i hospitals d’altres ter-ritoris, sense oblidar que el servei clínic encara seguirà sent un lloc de coneixement, però no com a únic model d’organització assistencial.

En definitiva, crec que tot això aconsella que hi hagi un nou repar-timent de poder entre els professionals i els gestors de l’Hospital. Crec a més que un dels objectius fonamentals de la nova política de gestió hauria d’estar lligada a què els metges que formen part de les unitats clíniques –i molt especialment l’especialista facultatiu– se’ls considerés com a socis, amb els privilegis i salaris, vinculats als resultats del negoci del qual en formen part i sobretot als “seus” resultats personals.

Per altra banda, els gestors haurien de tenir molt en compte la necessitat de la coparticipació dels metges com una forma intel·ligent de millorar la productivitat.la insatisfacció actual està en relació a què la gent ha perdut els vincles d’interès personal per desenvolupar la seva feina, perquè es creu que el que ara importa és millorar la productivitat, disminuir el cost i en definitiva, ignorar, quan no menysprear, un treball que no se’ls hi permet d’organitzar lliurement.

17

Doctor, em curaré?

Això implica que el responsable d’aquestes unitats tingui un perfil en el que predominin no tant els seus coneixements com la capacitat de lideratge i l’empatia personal per coordinar la feina de la seva gent.

la figura dels caps de servei a dia d’avui està bastant desdibuixada perquè també la seva dedicació, alguns l’han canviat en benefici personal. Un exemple evident és l’actual situació de la majoria de serveis: per una part, la dita gestió economicista de la clínica ha condicionat i malmes la feina de direcció dels responsables d’aques-tes unitats i el que és pitjor, no s’ha substituït els que s’han jubilat amb professionals que millorin la imatge científica de l’Hospital.

Si el nou model està pensat per a una dedicació plena i exclusiva dels facultatius de comandament, cal tenir en compte la problemà-tica dels salaris en el futur. Aquests, en qualsevol cas, haurien d’es-tablir-se en base a tres principis: qui ets, què fas i com ho fas, tot i lligant l’estructura salarial a les competències professionals que ca-dascun posa al servei del Centre i donant més importància a les retribucions variables.

Un aspecte lligat al que acabo de dir, és que no descarto la necessi-tat de reconsiderar la direcció per objectius que s’hi va implantar a la dècada dels 90. A dia d’avui, em sembla que aquesta hauria de canviar-se per un altre concepte: la direcció per competències. És necessari valorar per sobre de tot, la qualitat i competència que els facultatius, inclòs el personal d’infermeria, posen al servei del negoci.

Crec, per acabar, que el problema fonamental, com s’apunta més avall, és trobar solució a les “places estatutàries de per vida”, doncs el nou model no podrà ser una realitat si els facultatius no entenen que cada dia s’ha de guanyar el lloc de feina, cosa que avui, amb una taxa d’atur que supera el 27%, sembla que encara no és trans-cendent per al personal dels hospitals públics del país, tots amb una situació laboral estatutària i fixa.

18


La reformulació de l’ICS com a pas previAl febrer del 2012, ara ja fa un any, va ser aprovat pel Consell d’Ad-ministració de l’ICS un document titulat Reformulació de l’ICS que pot ser la base sobre la qual raonar l’estructura del nou model d’hospital que es proposa.

Entre altres lleis –en dates que van des de l’any 1983 fins a l’actua-litat–, i passant per aquella lOSC de l’any 1990, val la pena desta-car que, el juliol del 2007, el Parlament va aprovar, diuen per majo-ria dels grups parlamentaris, la llei 8/2007, segons la qual es transforma l’Institut Català de la Salut en empresa pública, ade-quant la seva organització a les necessitats de salut del país.

Però fins a cinc anys després, al febrer de l’any passat, no es plan-teja la necessitat de donar compliment als principis fonamentals d’aquella llei de l’ICS que el transforma en una empresa pública normalitzada, eficient, sostenible i descentralitzada, per tal que pu-gui donar la màxima autonomia de gestió als propis centres sanita-ris i possibilitar la participació responsable dels professionals sanitaris en la presa de decisions.

Des del punt de vista legal, l’objectiu és fer-la més flexible i útil com a proveïdora de serveis de salut. l’aprovació de la llei 11/2011 del 29 de desembre significa una reestructuració del sector públic amb l’objectiu d’agilitzar l’activitat administrativa, tot introduint les mo-dificacions necessàries perquè els hospitals tinguin personalitat jurí-dica pròpia i de retruc, se’ls permeti una millor gestió com a sistema proveïdor de serveis de salut.

Naturalment, aquesta transició es farà de forma progressiva i els malpensats com jo, creuen que s’han previst uns cinc anys de ter-mini perquè això sigui una realitat a tots els hospitals del país. Fa una setmana, a la Conselleria em varen confirmar que des de prin-cipi de gener d’aquest any ja s’havia iniciat aquest desplegament a l’Arnau de Vilanova de lleida.

Aquesta reformulació de l’ICS –a partir d’ara Grup ICS– suposa que, com a institució pública de serveis sanitaris, es donarà –quí sap quan– una autonomia de gestió i una personalitat jurídica pròpia als vuit hospitals.

...les lleis 8/2007 i 11/2011 del Parlament permeten que els hospitals tinguin personalitat jurídica pròpia com a proveïdors de serveis de Salut...

...la reformulació de l’ICS en cap cas pot ser la porta per la privatització!!...

19

Doctor, em curaré?

Aquesta possibilitat d’autonomia permet un model de govern propi i tot el diferenciat que es vulgui per a cada hospital, encara que existeixi per a tots una certa dependència de la matriu corporativa, el Grup ICS i, en definitiva, l’apropament a la presa de decisions per part dels professionals sanitaris.

Val a dir que, des de la Direcció de l’ICS, s’insisteix de forma expres-sa que això no suposa, en cap cas, ni la privatització ni la fragmen-tació de l’ICS.

Això vol dir que les oportunitats que ofereix el projecte són aconse-guir millors resultats assistencials, apropar la presa de decisions als professionals sanitaris del centre, establir aliances en clau territorial de l’hospital i, finalment, mantenir economies d’escala i elements estratègics centralitzats com a factor important de la millora de la qualitat. A tot això, cal afegir l’oportunitat de compartir coneixe-ments i protocols clínics assistencials entre els diversos centres del territori, garantir per sobre de tot la transparència de la gestió econò-mica i prestar la màxima atenció a l’eficiència i la qualitat dels serveis sanitaris.

Un altre aspecte cabdal és el model de gestió de recursos humans que suposa la transferència de més capacitat de decisió pel futur Comitè Executiu de Direcció de l’hospital i el que és mes important, una nova flexibilitat per a la contractació de nous professionals: això és el que significa el necessari canvi de la vinculació estatutària, substituint-la per un contracte laboral que és, per exemple, el mo-del de contractació que tenen a l’ICO del Duran i Reynals.

Sens dubte, la possibilitat d’aquesta nova vinculació laboral plantejarà dificultats amb el personal d’avui i des de fa anys vinculat a l’Hospital com a personal estatutari. Canviar la vinculació estatutària per un con-tracte laboral serà un problema cabdal per a la Direcció de l’Hospital, el qual exigirà molta imaginació per consensuar la solució adequada.

En qualsevol cas i pel que fa als professionals, aquest projecte sig-nifica que es podrà comptar amb equips de treball més motivats, la

En línies generals, els objectius del projecte són assolir una descentralització efectiva, potenciar la credibilitat interna i externa, establir aliances i sinergies en base territorial i, finalment, preservar el caràcter estrictament públic de l’ICS.

20


possibilitat d’introduir-hi incentius lligats als resultats clínics, posar l’eficiència per sobre de la quantitat –que, avui per avui, és el que compta a l’HUB– i, finalment, atreure nous talents a l’Hospital, fu-gint de la cridanera endogàmia que ha caracteritzat el recanvi de noves generacions de professionals sanitaris, com s’ha fet palès re-centment, substituint a corre cuita els caps de Servei recentment jubilats.

Crec que aquestes hipòtesis necessiten certs condicionants per as-solir l’èxit esperat. En primer lloc, cal garantir un sistema d’informa-ció comú i compartit per a tots els centres hospitalaris del país, fent les millores necessàries perquè els actuals aplicatius SAP-GACElA tinguin una utilitat real d’explotació per als clínics i el personal d’infirmaria que els manega; i a més, establir una política de quali-tat assistencial veritable i comuna per a tots els centres, on la qua-litat clínica tingui més valor que la quantitat.

...cal substituir l’actual vinculació estatutària per un model contractual revisable segons resultats...

I per acabar d’adobar-ho, cal fer tot allò que sigui possible i fins i tot impossible, perquè les estructures de gestió siguin lleugeres, comprensibles, properes i, so-bretot, més transparents.

21

Doctor, em curaré?

El nou organigrama de gestió clínica Els objectius bàsics per definir aquest nou model d’Hospital que tots desitgem comencen per un organigrama funcional sobre el que tindria de ser un nou estil de fer, tot i ajustant els paràmetres d’una gestió clínica que fins ara ha volgut ser exclusivament economicista i ha tingut uns resultats bastant decebedors.

Des de l’aparició dels Directors Gerents a la dècada dels 80, amb l’encàrrec de gestionar els hospitals d’aquest país amb criteris em-presarials, un seguit de personatges similars han anat d’un lloc a un altre, d’un hospital a un altre, gairebé sempre amb una certa sub-ordinació política i lligats a l’estructura administrativa de l’ICS.Conseqüència evident d’aquest “aprenentatge” inicial, els nostres hospitals a dia d’avui estan molt poc endollats, amb una manca evident d’una gestió coordinada en xarxa, mitjanament creguts pels malalts i a més, sotmesos a unes retallades mal plantejades i, sens dubte, poc explicitades.

Cada vegada que veig les conseqüències d’aquesta forma de fer hospital, sota la bandera del cost i la eficiència, lligada a un pro-gressiu declivi dels nivells de qualitat, mentre els polítics es dedi-quen a “fer volar coloms” de país i aprofitar-se dels seus càrrecs per inflar-se les butxaques, penso que possiblement hagi arribat l’hora de posar una espècie de fre en aquesta política injusta que no ha evitat la fallida econòmica del sistema i, sobretot, ha menyspreat la feina i la il·lusió del col·lectiu sanitari, que havia estat el veritable protagonista a l’hora d’acreditar un Centre que destacava entre la resta del país.

Aquesta seria la introducció, segurament exagerada, per justificar la importància d’aconseguir un organigrama que dirigeixi més que gestioni. Crec que el problema de Bellvitge és que durant els últims anys ha estat maltractat per la influència dels dits criteris de gestió fins al punt de perdre força el seu prestigi científic, sense assegu-rar-ne la sostenibilitat i trobar-nos amb què el professional sanitari estigui decebut, desil·lusionat i, en certa forma, esporuguit pel futur.

l’Autor recorda que als anys 80, l’HUB era un centre amb un alt prestigi perquè els càrrecs de comandament clínic encomanaven el seu, al propi d’un hospital nou. I ara que la majoria ha marxat per-

...és important aconseguir un organigrama que dirigeixi més que gestioni...

22


què ens han deixat, s’han jubilat o han preferit altres centres amb més atractius, els ha substituït una endogàmia sense fre que, junta-ment amb les infermeres i bastants dels administratius —potser el col·lectiu més beneficiat per les estructures de gestió que s’han anat creant—, ha fet que la majoria d’ells o d’elles hagin perdut també la il·lusió pel “seu Hospital”.

I a dia d’avui, em pregunto: com anar endavant?

la resposta està molt lluny de mi, perquè acabant-se el meu cicle vi-tal, potser em falta imaginació i coneixements —que no il·lusió—per arrodonir una proposta en la que creguin els que vindran darrere...

En qualsevol cas, no defujo l’esperança de què aquest manuscrit sigui una aposta entre d’altres, per un nou model d’Hospital, a ca-vall de la més que propera inauguració de la FASE II, la qual, amb una mica d’imaginació, pugui ser la imatge que defineixi el Bellvitge del futur.

Aquest organisme, tindrà un Conseller delegat si realment es pro-dueix la reformulació de l’ICS i Bellvitge enfronta el futur amb una important autonomia jurídica i econòmica, condició imprescindible perquè l’HUB i aquest Consell puguin endegar una forma diferent de gestionar l’assistència clínica i el seu continuum per als 23 CAPs d’Atenció Primària.

Per sota d’aquest Director General, del que més endavant en des-criurem el perfil i les funcions, tenim un segon nivell amb tres co-mandaments: els Directors Clinics (mèdic i d’infermeria) i el Di-rector de Recursos i Suport Econòmic.

Aquest últim es el suport logístic que permet funcioni el negoci de la assistència clínica, responsabilitat de les direccions d’Infermeria i mèdica, dins d’una segona escala de comandament per sota del

l’organigrama funcional, arrenca d’una figura central de la que depenen els di-fe rents esglaons de la piràmide de comandaments: el Director General Assisten-cial, la màxima capacitat executiva del Centre, encara que tutelada i “atempe-rada” per un Consell d’Administració Territorial en el qual estiguin representats el futur Grup ICS, els Ajuntaments de l’àrea, el Servei Català de Salut i les asso-ciacions de veïns i usuaris.

23

Doctor, em curaré?

DIR

EC

CIÓ

GE

NE

RA

L A

SSIS

TE

NC

IAL

ICS

A

junt

amen

ts

Gen

Cat

U

suar

isD

irecc

ió A

ssis

tenc

ial T

errit

oria

l

Ger

ènci

a Te

rrito

rial

CO

NS

ELL

D’A

DM

INIS

TR

AC

IÓ T

ER

RIT

OR

IAL

CO

OR

DIN

AD

OR

S C

LÍN

ICS A

SSIS

TE

NC

IALS

DIR

EC

CIÓ

DE

SU

PO

RT

E

CO

NÒ

MIC

Rec

urso

s H

uman

s (R

RH

H)

Org

anitz

ació

i S

iste

mes

Info

rmàt

ica

i TIC

’sS

erve

is G

ener

als:

M

ante

nim

ent

S

egur

etat

H

oste

leria

E

lect

rom

edic

ina

Com

itè e

xecu

tiu

Àre

es i

Uni

tats

Clín

ique

s

Mal

altie

s d

el C

or

Mal

altie

s R

esp

iratò

ries

U. C

ir. G

ener

al i

Dig

estiv

a

Neu

roci

ènci

es

Ap

arel

l Loc

omot

or

Uni

tats

Mal

alts

Crít

ics

Sal

ut M

enta

l

Transplantam

ents

Med

icin

a In

tern

a

Urg

ènci

es

M. I

nfec

cios

es

U. C

urta

Est

ada

Ane

st. i

Rea

.

Cir.

Plà

stic

a

Cir.

Max

il·lo

.

OR

L

Vasc

ular

Gin

ecol

ogia

Rad

iod

iagn

òstic

Lab

orat

ori C

línic

Ana

tom

ia P

atol

ògic

a

M. N

ucle

ar

Reh

abili

taci

ó

Farm

àcia

Med

icin

aC

irur

gia

Ser

veis

Cen

tral

s

Junt

a D

irect

iva

Clín

ica

Junt

a R

epre

sent

ants

Doc

umen

taci

ó cl

ínic

aC

odi�

caci

óR

esul

tats

Qua

litat

C. p

lani

�cac

ió

Ass

. Am

bul

atò

ria

Con

sulte

s E

xter

nes

HD

D i

gab

inet

s

CM

A

Mal

at c

ròni

c

A. D

omic

iliàr

ia

Con

selle

r D

eleg

at

Ges

tió d

e la

Clín

ica

Ad

mis

sion

s

Blo

c Q

uirú

rgic

DIR

EC

CIÓ

CLÍN

ICA

DIR

EC

CIÓ

IN

FE

RM

ER

A

SO

TSD

IRE

CC

IÓ C

LÍN

ICA

Com

issi

ons

tècn

ique

s

24


Director General, encarregada de que l’activitat assistencial funcio-ni amb plena capacitat i eficiència, sense més entrebancs que els habituals. En definitiva, aquesta persona ajuda i fa possible l’assis-tència, però no decideix qui i com es fa, ni a on es fa. És a dir: la gestió de la clínica depèn absolutament dels directors mèdic i d’infermeria, per sota del Director General Assistencial, i ambdós comparteixen el mateix nivell de responsabilitat amb el director de Recursos i Suport, el qual compta amb la seva pròpia estructura, que s’hi descriu més endavant.

Per sota d’aquesta estructura directiva hi ha tres Unitats de Gestió centralitzada: l’Admissió de malalts, els llits de curta estada i el Bloc Quirúrgic. Totes tres depenen de les Direccions mèdica i d’Infermeria.

l’assistència dita ambulatòria (Urgències, Consultes externes, Gabi-nets Tècnics i Assistència domiciliària) es coordina i queda al càrrec d’un Sotsdirector Clínic, amb dependència directa del Comitè Executiu i del seu president, del que actua com secretària d’actes.

Un Comitè de Planificació, amb funcions assessores dels aspectes generals de planificació assistencial i gestió de la clínica, interactua amb el Consell d’Administració i el Comitè Executiu de l’Hospital. Aquesta funció pot semblar reiterativa, però d’alguna forma, es busca apropar els càrrecs executius assistencials cap a l’àrea superior de gestió assistencial.

Per sota del Comitè Executiu i amb dependència directa del Director Clínic Mèdic, es configura un grup de Coordinadors Clínics, per cada una de les Àrees de Medicina, Cirurgia, Serveis Centralitzats i Unitats Funcionals multidisciplinars, interactuant cada un d’ells amb la corresponent Cap d’àrea d’infermeria.

Tots aquests comandaments formen part de ple dret, del Comitè Executiu de l’HUB presidit per el Director General Assistencial.

Els òrgans de participació de caràcter deliberatiu, són: la Junta Di-rectiva Clínica constituïda per els Caps de Servei i Coordinadors

En definitiva, aquestes quatre persones, amb els coordinadors clínics mencio-nats més endavant, constitueixen el Comitè Executiu de l’HUB, que es l’òrgan superior de gestió de la clínica, que inspira el Consell d’Administració Territorial.

25

Doctor, em curaré?

clínics de Programa i la dita Junta Clínica de Representants Electes, formada per un facultatiu electe de cadascun dels Serveis Clínics i dues infermeres representants electes de cada un dels comanda-ments del col·lectiu d’infermeria.Es contempla una reunió bimensual per la primera, presidida pel Director Clínic Mèdic, i quadrimestral per la segona, la qual presidirà un membre degudament elegit entre tots els membres, en el decurs de la primera reunió. El Sotsdirector Clínic per a l’àrea ambulatòria exercirà com a secre-tari d’actes d’ambdues Juntes, encarregant-se de promoure, presi-dir i coordinar una futura Comissió Tècnica formada per cinc mem-bres electes de les juntes, encarregada d’elaborar una proposta de Reglament de Règim interior de l’HUB.

Un aspecte important per a l’organigrama funcional és que la teoria dels envellits serveis clínics per especialitats s’està modificant des de fa uns anys, substituint-los per Grups i Unitats Funcionals addictes a l’assistència multidisciplinar, mitjançant àrees d’assistència global d’un determinat aparell o patologia, que actualment sembla s’es-tan decantant per l’assistència per procés transversal, igualment multidisciplinar. En qualsevol cas, crec que aquestes estructures no haurien de ser tan jeràrquiques com les dels Directors Clínics actu-als, però sí més resolutives i amb més projecció mediàtica que els actuals grups funcionals per procés transversal, orfes al meu enten-dre, d’una real coordinació amb paràmetres de qualitat i anàlisi dels resultats amb criteris de cost i benefici.

Especial atenció mereix l’Àrea Mèdica de l’organigrama, abastament infravalorada per l’impacte de la nova cirurgia i l’acreditació de l’in-tervencionisme amb clau d’imatge. Avui més que mai, l’Autor troba a faltar una redefinició de la Medicina dita Interna com a substrat indispensable d’un hospital terciari que gestioni una Medicina con-sultiva integradora i de referència territorial, per les malalties com-plexes i l’atenció del malalt gran, ambulatori i/o hospitalizat.

No se m’escapa la importància del perfil professional i capacitat de li-deratge del Coordinador Clínic de l’àrea quirúrgica, que intueixo plena de dificultats en el moment de seleccionar el candidat, a menys que hi prevalgui l’aposta de buscar-ne el millor, prèvia convocatòria pública i l’informe preceptiu d’un Comitè de Credencials intern, fugint de la històrica endogàmia, especialment frapant les ultimes dècades.

...cal redefinir l’actual Medicina Interna com Àrea indispensable d’un hospital d’alta complexitat...

26


Aquests serien els grans trets d’una proposta per a l’estructura de comandament i gestió de l’àrea assistencial.

l’estructura de suport econòmic i recursos humans que depèn del Director de Suport, inclou una unitat de Gestió econòmica (comp-tabilitat, facturació, contractació i subministres), la més important de Recursos Humans (gestió de persones) a més de Serveis Generals i Manteniment (electromedicina, hosteleria, etc). Els recursos hu-mans crec que haurien de dependre d’una Sotsdirecció de persones a més dels serveis generals de gestió.

De la Direcció d’Infermeria depenen dues àrees amb plena coordi-nació: l’ambulatòria, encarregada del continuum assistencial domi-ciliari, i la d’hospitalització, amb tasques de gestió, coordinació i suport de l’assistència transversal de la clinica.

Aquí arribats, cal apuntar les línees generals del perfil professional d’algun d’aquests comandaments i alguna de les funcions especifi-ques que els hi siguin encarregades.

Sobre el Director General Assistencial, imagino un professional d’una edat al voltant dels 50 anys, acreditant un perfil com a metge i amb expertesa acreditada en gestió econòmica. És a dir: un doc-torat en Medicina, preferentment especialista MIR i amb una expe-riència clínica continuada mínima de 5 anys en un hospital acreditat amb vinculació universitària. Hauria de tenir, a més, una formació acadèmica en ciències eco-nòmiques i/o empresarials de nivell bàsic, degudament certifica-da, i una experiència mínima com a gestor d’un centre sanitari acreditat. Caldrà considerar també una expertesa en ciències de la informa-ció, mètodes de coaching i, per sobre de tot, una capacitat demos-trada de lideratge i empatia personal per liderar grups de persones. la seva vinculació amb el càrrec, prèvia convocatòria publica i es-tricta selecció interna institucional, seria mitjançant un contracte laboral temporal i renovable, segons uns resultats acreditats i valo-rats institucionalment.

El perfil del Director Clínic correspon a la coneguda figura de direc-tor mèdic amb el grau de Doctor en Medicina o en Ciències de la Salut.

...les actuals U. quirúrgiques per procés han tergiversat i amagat el vell paradigma de la Cirurgia Gral. i digestiva...

27

Doctor, em curaré?

Se’l demana expertesa clínica amb dedicació continuada en un hos-pital de nivell terciari, per un període mínim de 5 anys, aliens als anys de formació com a especialista MIR. Un mèrit important és que acrediti una experiència mínima de 2 anys en un hospital es-tranger d’alt nivell i dominar perfectament l’anglès.Estem parlant d’un Director Clínic d’alt nivell amb capacitat de col-laboració directa i continuada envers el Director General. Seria impor-tant a més, que tingués una capacitat demostrada de lideratge i d’en-tendre’s a amb la gent, comprendre i fer seus els problemes de la gestió clínica del dia a dia, a més d’una plena capacitat per fer seves les recomanacions i objectius de la Direcció d’Infermeria, doncs en aquest organigrama es considera com a base fonamental la capacitat per interactuar dels dos col·lectius: el mèdic i el d’infermeria.En definitiva, caldrà valorar un interès i capacitació per la docència o la recerca.

Entre els comandaments clínics de primer nivell es compta amb els Coordinadors Clínics d’Àrea. Tindran el grau de Doctorat en Medi-cina i una experiència personal mínima de 3 anys en un centre es-tranger o de 5 anys en un hospital de tercer nivell al nostre país.Serà important la seva qualitat i predisposició personal, no tant per conèixer una determinada tècnica com per decidir el moment en què s’ha d’utilitzar. Aquesta capacitació que dóna l’experiència i una determinada personalitat farà possible que aquests càrrecs de comandament no acabin frustrats o fora de joc. Serà també seva la responsabilitat de promoure, coordinar i super-visar les diferents Unitats funcionals transversals per procés, amb especial dedicació a la tasca de verificar i recollir els resultats clínics d’optimització i qualitat de l’assistència.

Aquests comandaments formaran part de ple dret del Comitè Exe-cutiu de Direcció, com assessors tècnicament qualificats del Direc-tor General, encara que ells han de ser responsables dels acords que es prenguin a aquest nivell, recolzant sense dubtes les decisions que s’hagin pres de forma col·legiada.

Aquests comandaments hauran de tenir l’experiència i els coneixe-ments que els permeti preparar, presentar i seguir el pressupost anual de l’àrea clínica de la que són responsables, a més d’assumir convenientment la tasca de coordinació. Per raons òbvies, això estarà lligat a la possibilitat, que sembla ferma,

28


de què l’Hospital tingui autonomia pròpia i capacitat jurídica amb el número d’identificació fiscal corresponent. Aquesta és una ques-tió que considero imprescindible si realment es vol sortir del incon-venient que representa prendre mesures a nivell de l’Hospital que mai són vigents fins que no les accepta el grup ICS.

Sobre el perfil personal i l’experiència professional de la Direcció d’In-fermeria, reconec que no és fàcil d’establir i depèn, en gran manera, de les il·lusions i els condicionants que estan avui dia en plena evolu-ció a nivell de l’Hospital de Bellvitge, imposades pel dit nou model d’infermeria (MOI) de l’Anna Ridao i ara, l’Antònia Casado.En definitiva, si l’Autor hagués d’establir el perfil professional d’aquest comandament demanaria que tingui una titulació univer-sitària d’infermeria, d’aquí o de fora, amb una experiència contras-tada en el maneig del col·lectiu d’infermeria d’un hospital terciari nacional o estranger. Em diuen que hi ha persones d’aquest perfil a hospitals de l’estranger, professionals d’infermeria que en el seu dia van emigrar en busca d’una feina més reconeguda i que avui esta-rien ben disposades a tornar amb un càrrec com el que es proposa.

En qualsevol cas i suposant que aquesta possibilitat no és massa fàcil i que no seria compartida per l’actual col·lectiu, tinc molt clar que el perfil d’aquesta persona és el d’una experiència professional clara, demostrada i continuada, amb capacitat personal per saber distingir entre les funcions de gestió i la promoció d’unes veritables “cures d’infermeria”.la seva formació acadèmica, a banda de la titulació universitària d’infermeria, hauria d’incloure una reconeguda capacitat de liderar el nombrós grup de professionals que avui dia treballa a l’Hospital de Bellvitge i que, entre infermeres, comandaments i auxiliars, su-men 1.700 persones.

Tots els comandaments de primer i segon nivell hauran de tenir una dedicació exclusiva i plena a l’Hospital, sense alternativa de cap tipus. Aquesta plena dedi-ca ció tindrà una repercussió salarial concreta i degudament pactada abans de signar el contracte laboral. Val a dir que la vinculació laboral contractual d’aquests càrrecs de comandament la crec absolutament imprescindible, encara que revo-cable i lligada a l’anàlisi dels resultats.

29

Doctor, em curaré?

La governança

Reconec que parlar avui del govern o de qui és l’últim responsable de l’HUB pot ser una frivolitat per part meva, desconeixent com i amb quins condicionants, a banda dels “suggeriments” del ICS, es governa avui l’entrellat d’hospitals públics de Catalunya.

Els meus lligams professionals amb l’Hospital de Bellvitge, ara només personals, superen de llarg quatre dècades. Quan als anys 80 sem-blava que els meus companys m’havien adjudicat l’última responsa-bilitat del Centre, vaig aprendre que l’òrgan de govern de la llavors ciutat sanitària de Bellvitge estava al carrer Balmes, seu de la dele-gació territorial de l’Insalud i concretament, en mans de l’interven-tor general.

Més tard varen arribar, i a manar cada vegada més, els directors ge-rents, dels que n’he conegut un grapat, gaudint-ne de l’amistat d’al-gun d’ells.

Al maig del 2007 vaig tenir l’oportunitat de llegir un article d’un com-pany (FBiC) a l’informatiu del COMB, sobre “les prioritats de les ge-rències i les necessitats de la gent”, analitzant un panorama, per a ell preocupant, de com “el discurs dels gestors guanyava terreny al dis-curs dels clínics”, referint-se als interessos gerencials, limitats a qua-drar números, tenir un dibuix teòric de l’activitat del facultatius i com treure el màxim partit dels “recursos humans”. M’estalvio altres “per-les” de l’article, com ara la critica de les CRV, de les que diu són “eines capaces de fer canviar conductes i prioritats als metges clínics”, sense un mínim debat i amb un futur “insòlit en el que els clínics acabin ser administratius de luxe al servei d’uns incentius gerencials”.

I al 2011, ves per on, en Xavier Corbella i el seu equip aconseguei-xen endegar el concepte fonamental de la territorialitzacio de Metropolitana Sud i el que és més important, bastants acords de Terciarisme amb els Centres de l’àrea, els nous i els vells, els propis o els de la XHUP.

Però l’any passat van sorgir els problemes de l’hospital de Sant Pau i, és clar, els que manen s’emporten el Xavier Corbella i el seu equip cap allà, per veure d’arreglar el suposat desori. Això sí, deixant l’HUB en mans d’un equip de gestors novells.

30


I ara, a les acaballes del seu cicle vital, l’Autor somia que l’HUB sigui capaç de superar l’actual davallada d’il·lusió i desencís col·lectiu del que tothom parla, que ha culminat amb la cridòria veïnal dels dime-

cres a la porta del Centre i a més, que el seu nom hagi estat esborrat dels millors hospitals del Top 20 d’aquest any (2014), subs ti tuint-lo amb “els del país” Sant Pau, Vall d’Hebrón i Clínic.Aquí es on pren protagonisme i es justifica la meva proposta d’autono-mia de gestió de l’HUB, amb un Comitè Executiu de Direcció, on la figura d’un Director General Assis-

ten cial prengui la responsabilitat última de la gestió clínica del Centre, amb l’ajut d’un Director de Suport i les respectives Direccions mèdica i d’infermeria.

Deixant apart aquest recull de bones intencions, a dia d’avui, un pro-blema important a l’HUB és que la distància interposada entre el nombrós equip de gestió del Centre i els professionals clínics que hi treballen és tan gran que no sempre es poden superar els organi-grames de gestió actualment vigents.

A més, crec que la manca d’autonomia per gestionar el propi treball dels professionals és un dels problemes afegits que condicionen la seva insatisfacció i la falta d’implicació actuals, especialment pu-nyent a nivell de les diferents unitats assistencials.I de retruc, això condiciona el futur immediat de les unitats funcionals multidisciplinàries que ja s’havien estrenat, que segons em diuen, demanen més autonomia per aconseguir els resultats espe-rats i sobretot, el suport i reconeixement d’un lideratge potent.

I per aconseguir-ho, els serveis o les unitats clíniques haurien de dis-posar d’un pressupost propi, amb uns objectius clínics i de gestió, prèviament pactats amb la Direcció. Els equips multidisciplinaris, a

I d’aquí neix un problema cabdal: la manca de participació dels metges en la gestió de la clínica, mentre no para d’augmentar el nombre i la dotació de les unitats de suport i els càrrecs de comandament intermedis amb autoritat dele-gada de la Gerència.

La cridòria veïnal de cada dimecres…

31

Doctor, em curaré?

més, haurien de consensuar un reglament intern perquè quedi clar com s’ha de fer la feina, a més d’un suport administratiu suficient. I naturalment, aquest plantejament hauria d’anar associat a una retri-bució significativa per als comandaments clínics de nivell mitja, ba-sat en els resultats clínics, més que en la quantitat de l’activitat.

Els comandaments d’unitat assistencial haurien de ser professionals acreditats, amb dedicació exclusiva al Centre, a més d’estar ben remunerats i amb un lligam laboral temporal al càrrec prorrogable després d’una anàlisi acurada de l’activitat realitzada.

Per al nomenament del candidat, s’hauria de superar el tradicional concurs de mèrits, substituït la darrera dècada per la política de po-sar-hi “persones addictes” i valorar molt especialment les seves con-dicions com a líder per sobre del currículum professional, tot i dema-nant-li un pla estratègic previ per organitzar el treball dels professionals, garantint l’eficiència clínica i el compromís de vetllar per la qualitat. I en cas d’accedir al càrrec, entre d’altres funcions, tindria de mos-trar capacitat per elaborar i gestionar el pressupost anual del servei, a més d’impulsar la formació continuada dels professionals i repre-sentar-los en els òrgans de participació de l’Hospital.

Els caps de Servei i Unitat haurien de ser nomenats pel Consell d’Administració o la Junta de Govern de l’hospital, arran una pro-posta vinculant del Comitè Executiu de direcció, amb una prèvia selecció de candidats d’una convocatòria publica pel Comitè de credencials del Centre. Cal insistir que el càrrec en cap cas hauria de ser vitalici, sinó renovable i amb una periodicitat fixa, prèviament pactada pel reglament de l’HUB i el contracte signat.

Per tal d’avançar, caldrà cercar i establir mecanismes jurídics per a una renovació dels actuals caps de servei vitalicis i a més, substituir el lligam legislatiu del col·lectiu “estatutari”, tot i anant decidida-ment a la figura del contracte laboral, indispensable per aconseguir una dedicació absoluta i total al càrrec (dels comandaments mèdics de primer i segon nivell), sense pràctica privada fora del Centre, almenys mentre duri el contracte.

En qualsevol cas, la fita última del Comitè Executiu de direcció ha de ser cercar els millors candidats possibles, estiguin on estiguin, defugint la cridanera endo-gàmia que ha caracteritzat el relleu generacional dels últims anys a l’HUB.

32


Naturalment, la remuneració d’aquests facultatius hauria d’incloure, a més d’una retribució fixa segons titulació i categoria professional, una part variable important d’acord amb la seva dedicació, els re-sultats i el seu compromís, utilitzant criteris objectius i el reconeixe-ment dels metges del propi servei.

Tot això que estic proposant, no se m’escapa que es podria conside-rar fora de context i fins i tot com una mena de salt al buit. Reconec una sèrie d’inconvenients entre els quals destaca la dificultat que els directors gerents actuals cedeixin la gestió del pressupost a la unitat assistencial i, pel que escolto, no sembla que els metges estiguin disposats a assumir el risc d’una dedicació absoluta, tot i afegint la desconfiança històrica entre metges i directius gestors. Però crec que els facultatius haurien de ser conscients que la seva participació en les presses de decisió suposa assumir compromisos i riscos. Per altra banda, els gestors haurien d’exigir més dedicació i implicació dels professionals i sobretot, pactar amb ells determina-des activitats, cedint-los-hi sense ambigüitats ni reticències àmplies responsabilitats per gestionar la seva feina.

En aquest context, quines serien doncs les funcions del Director General Assistencial?

En primer lloc, establir, presentar i raonar els objectius assistencials anuals al Consell d’Administració, acompanyat del Director de Suport i el Director Clínic en el moment de negociar-los amb el Servei Català de la Salut, vetllar perquè hi hagi els recursos neces-saris per una assistència de qualitat i tenir un nivell de competència suficient per recolzar les funcions que corresponen als caps de ser-vei i unitat. A més, hauria de portar la iniciativa en la contractació de noves persones, coordinar i prioritzar les necessitats de les dife-rents unitats assistencials i, per sobre de tot, facilitar la comunicació i coordinació entre elles/ells, analitzant convenientment els requeri-ments i peticions de cada àrea o grup de treball.

Per la nominació del Director Clínic Mèdic s’hauria d’escoltar i te nir en compte l’opinió dels comandaments i els coordinadors clínics del Centre, en el ben en-tès que no pot ser el seu representant sinó un membre de govern de la Institució nombrat pel Consell d’Administració a proposta del Director General Assisten-cial, després d’una selecció a càrrec del Comitè de Credencials del Centre.

33

Doctor, em curaré?

El problema de la participació en cap cas pot tenir les limitacions actuals, especialment a nivell de la Junta Directiva Clinica: que sem-bla es reuneix nomes per donar a coneixer acorts previs del C. de Direccio (!) i la Junta Clínica de Representants, elegida democràtica-ment entre els membres del col·lectiu sanitari, inclos el personal d’Infermeria i els representants dels MIR.

A més, cal treballar amb les comissions clíniques i els dits comitès tècnics, regulats per les disposicions legals (Mortalitat, Teixits i tu-mors, Farmàcia, Documentació Clínica, Infeccions, Urgències i Quiròfans entre d’altres), encarregats a més de la selecció, la su-pervisió i proposta de noves tecnologies amb criteris de rendibili-tat i cost.

...la participació deliberativa del col·lectiu sanitari és l’eina imprescindible del nou model de gestió clínica...

34


Unitat funcional vs servei clínic d’especialitat?

l’estructura funcional de l’assistència clínica, que avui es gestiona mitjançant serveis d’especialitats, ha canviat diverses vegades des de la dècada dels 70. Dels clàssics departaments de Medicina, Cirurgia i laboratoris es va passar a una estructura de serveis mixtes –mèdics i quirúrgics– amb la peculiaritat que el cap del servei era el cirurgià i l’especialista clínic n’estava per sota.Ben aviat els clínics varen contestar aquesta organització i a la dè-cada dels 80 es van configurar els actuals serveis per especialitats independents, mèdics o quirúrgics.I és així com a dia d’avui, aquesta segueix sent l’estructura assisten-cial bàsica de l’HUB, fent difícil el treball transversal, la col·laboració i l’assistència per nivells.

A partir d’aquí neix el concepte del procés transversal de l’assis-tència, en el que s’implica cada vegada més el col·lectiu d’infermeria, deixant per al Servei la gestió del coneixement. En definiti-va, existeix un repensament de les estructures sobre les quals es suporta la gestió de la clínica, però predominant una certa estan-queitat entre elles, a més d’una creixent descoordinació en el si del sistema.

D’altra banda, la política de gestió economicista justificada per aconseguir que els hospitals siguin sostenibles on hi prevalguin els criteris d’eficàcia compatibles amb el paradigma del cost i l’assis-tència per procés, a més de les anomenades unitats multidiscipli-nars.Un condicionant que justifica la necessitat d’aquestes relativament noves formes organitzatives té com a punt de partida l’atenció cen-trada en el malalt basada en l’evidència, el tractament per proces-sos i la coordinació entre els diferents nivells d’assistència.

Ara fa 3 anys, l’Hospital va apostar per les dites Direccions clíniques d’àrea a les quals se’ls va lliurar el control i l’organització d’unes unitats multidisciplinàries, les de malalties del Cor, Respiratòries i de l’Aparell Digestiu.A nivell d’aquesta última, precisament sota la direcció clínica de l’Eduard Jaurrieta, és la que fa poc temps s’ha multiplicat, creant-se en el seu si unes estructures funcionals de caràcter més transversal

35

Doctor, em curaré?

per procés, com la unitat esòfag-gàstrica, la de colon, la hepato-bilio-pancreàtica i la clàssica de trasplantament hepàtic.

Sembla doncs que, a partir de l’any 2011, predomina el criteri d’afa-vorir les Unitats funcionals transversals per procés com les de càncer de mama, els tumors esòfago-gàstrics, el càncer colo-rectal o la de càncer de pulmó, les quals s’acrediten abastament amb altres no neoplàsiques, les de patologia intersticial pulmonar, d’insuficiència cardíaca crònica, del MPOC o la de diabetis. A més i a dia d’avui, em sorprèn que aquelles Direccions clíniques d’àrea hagin tingut una parada important i més d’un entrebanc, desestimant-ne la proposta d’una de Neurociències, emparant-se en els problemes econòmics...

A partir d’aquí, i coincidint amb l’evidencia que aquestes tres pri-meres direccions clíniques estan aturades o han canviat d’objectius, a l’Autor se li plantegen dues qüestions importants sobre quin i com serà el futur model d’assistència clínica de Bellvitge.

En primer lloc em pregunto: són les unitats funcionals transversals per procés una ferma alternativa als clàssics serveis clínics per especialitats?

I l’altra seria: les Direccions clíniques creades fa 3 anys i que no han tingut seguiment a dia d’avui –és a dir, aquelles unitats pensades com a unitats de gestió clínica per aparell/patologia–, són realment una utopia o una alternativa a tenir en compte?

És possible que les primeres busquin el tractament millor d’un de-terminat procés i que el seu objectiu sigui afavorir les opinions i la feina dels diferents experts per decidir i consensuar una o diverses guies clíniques per tractar una malaltia.Un exemple d’aquestes unitats transversals seria la dels tumors d’esòfag i la del peu diabètic.

En canvi, les Direccions d’àrea de gestió clínica serien les encarrega-des de promoure un treball d’equip entre especialitats relacionades amb un òrgan o un sistema anatòmic concret, com la unitat cardio-vascular.

En qualsevol cas, crec que el problema consisteix en saber trobar el punt d’inflexió d’aquestes noves formes organitzatives, a partir dels següents aspectes que considero determinants: una atenció centra-

...aquestes Unitats Quirúrgiques orfes d’un Coordinador, han desvirtuat i amagat el vell paradigma de la Cirurgia General i Digestiva...

36


da en el malalt, que aquesta sigui basada en l’evidència, que el tractament es faci per processos i finalment, que existeixi un Co or-di nador encarregat de la tutoria real i continuada entre els diferents nivells i l’actuació dels experts, ajustada en el tempus de l’assistèn-cia del pacient.

Val a dir que aquestes unitats són la conseqüència de la política de gestió clínica dels últims anys imaginada per teòrics experts que, d’alguna manera, han interferit de sota arrel la clàssica intuïció del fa-cultatiu en el maneig de la seva feina. Els metges –és a dir, els facultatius– desitgen recuperar el seu paper en el context d’aquesta assistència en la qual l’eficiència es troba supeditada al cost econò-mic de l’activitat.

Aquí es on pren protagonisme la capacitat de lideratge del Director clínic mèdic al que teòricament se’l tindria que demanar la funció d’homogeneïtzar i identificar aquests processos en els quals el ma-lalt va passant transversalment d’un servei a un altre. Fins avui, el malalt és del Servei (!) i a vegades, queda “aturat” quan la feina d’aquest director clínic no està ben definida o es troba “contesta-da” pels membres de la Unitat. Però amb uns facultatius immersos en una certa manca d’implica-ció i d’interès pel seu treball, no es fàcil que en tinguin ganes de liderar projectes d’aquest tipus.

Dit això, l’Autor no s’amaga de fer palesa la seva preferència per-què es multipliqui l’assistència en el marc d’aquestes Unitats trans-versals per procés, tot i assegurant el degut suport d’un Comitè de Direcció menys inhibit que l’actual.

...unitats multidisciplinars per procés són la clau d’una assistència veritablement eficient...

37

Doctor, em curaré?

El complex tecno-quirúrgic, la imatge del nou Bellvitge?En el marc de la Fase II de remodelació de l’HUB, el complex tecno-quirúrgic és un edifici amb una extensió de 50.000 m2 connectat amb les torres i l’àrea de Consultes Externes mitjançant tres ponts.Estem parlant d’un edifici de tres plantes, amb una situació estratègica ben pensada perquè d’alguna forma sigui l’estructura de suport tècnic del nou Bellvitge, incloent-hi les àrees més importants, com ara les Urgències, el Bloc Quirúrgic, els Hospitals de Dia, els Gabinets de diagnòstic i les Unitats de Crítics.Em diuen que l’edifici està acabat i lliurat als propietaris, l’ICS? El que sembla, és que molt difícilment es podrà inaugurar aviat, atesa la manca de voluntat política i de disponibilitat pressupostària per aconseguir l’utillatge i l’alta tecnologia que hi calen per “vestir-lo” i fer-lo utilitzable...

En qualsevol cas, val a dir que l’actual Comitè de Direcció sembla que ha decidit equivocadament donar-li utilitat, encara que de manera parcial i provisional, per la problemàtica actual d’urgències i la necessitat d’ampliar el laboratori Clínic de l’HUB.

Provem doncs de donar una ullada al que ja és avui l’edifici estrella de la FASE II:

A la planta baixa, a peu de carrer, es situa la nova Area d’Urgències generosament àmplia, ben diferent de l’estructura actual i que, sense cap dubte, podrà rebre amb eficàcia totes les urgències que s’hi puguin presentar.

l’àrea d’accés inclou la zona de primera as sis-tèn cia on es situa l’inicial triatge de malalts, amb un espai annex per a la recuperació inicial de malalts amb risc vital. A continuació es troben les àrees de primer nivell i dues més del segon: les primeres, destinades a Cirurgia General i Traumatologia i més al fons, les dedicades al segon nivell Mèdic. Al centre hi ha l’espai per a la tecnologia d’imatge d’Urgències.

A la planta primera de l’edifici se situen els di-fe rents espais per a Hospitals de Dia, i a con- Urgències.

38


ti nuació, els gabinets d’exploració per a proves com ple mentàries ambulatòries, a més de la unitat d’endoscòpies.Aquestes unitats d’hospitalització inclouen dos Hospitals de Dia –el mèdic i el quirúrgic– i al final, la unitat per a malalts de la Cirurgia Major Ambulatòria.Aquesta planta, amb connexió directa amb l’edifici de Consultes Externes i les torres centrals, tindrà un paper molt important en el nou tipus d’assistència per a malalts que requereixen una estada curta, no superior a les 10 hores en què estan en servei.Han estat pensades per ser una alternativa a l’hospitalització convencional, com a suport dels malalts que s’han de sotmetre a procediments diagnòstics o terapèutics de curta estada, la qual oscil·la entorn les 12 hores. Fins ara els Hospitals de Dia havien estat distribuïts entre dues plantes de l’Hospital i a l’edifici de Consultes Externes.

Més a la dreta se situen tres espais independents que corresponen als Gabinets: el C per a exploracions complementàries de Cirurgia General o de l’aparell Digestiu; ben a prop, a l’espai D, es centralitzen tots els gabinets destinats al Cor i a Vascular i, finalment l’espai E, on hi ha els gabinets d’exploracions complementàries per a malalties Neurològiques. Aquesta última podria ser la seu d’una Unitat Funcional de Neurociències que possiblement, en el futur, sigui una realitat.

A la segona planta se situen inicialment les diferents Unitats per a malalts crítics, és a dir, les de Reanimació Quirúrgica i de Medicina Intensiva, amb un total de 80 llits, un nombre que, actualment es considera exagerat, segons em diuen els experts.

Cal tenir en compte que la distribució d’espais es troba encara a l’espera que es concreti l’últim Pla Funcional i, sobretot, la forma de “cohabitació” de dos serveis diferents (Reanimació i Medici- na Intensiva). D’altra banda, sembla que existeixen dues unitats destinades a Reanimació i Anestèsia, dues a Medicina Intensiva i una altra, teòricament destinada a Coronàries, encara que l’actual equip del Cor prefereix situar-la al costat de la Unitat d’Hemodinàmica de la segona planta de les torres.Cadascuna d’aquesta Unitats té el seu propi control d’infermeria i monitorització, comunicats tots els mòduls per un passadís central que, a més, es comunica amb el passadís que connecta amb les torres de l’Hospital.

39

Doctor, em curaré?

Encara que em diuen que hi ha un esquema de Pla Funcional d’aquesta àrea, crec que en aquests moments s’està a l’espera d’uns “serrells” relacionats amb el necessari acord de dos Serveis clínics que demanen per a ells el protagonisme de la cura d’aquests malalts dits Crítics...

A mes, també es depèn molt i molt de la gestió centralitzada i administrativa de llits per els ingressos diaris, tant d’Urgències com dels programats, que està centralitzada a nivell d’Admissions amb un grup d’administratives que presideix la doctora Acebes.

El Bloc Quirúrgic del futur està situat a la tercera planta, connectat també amb les torres de l’Hospital. El projecte, que ja és una realitat, inclou un mòdul amb vuit quiròfans d’alta tecnologia i dos més, amb vuit quiròfans polivalents i un altre modul amb set quiròfans per a la CMA i Urgències.Cada mòdul disposa d’una zona pròpia per al control d’infermeria i una sala comuna de preanestèsia.

Com és habitual, el Bloc està concebut amb quatre grans àrees: a la primera es troben els quiròfans i la zona de trànsit net; a la segona, la supervisora, la sala de descans del personal i la preanestèsia i el rentat de mans; a l’àrea neutra, la secretaria del Bloc, una sala de reunions i una sala de guixos; i a l’àrea externa, la reanimació post-quirúrgica. l’autor desconeix quantes hores funcionarà aquesta reanimació i, sobretot, quina connexió i quin lligam tindrà amb l’Àrea de Crítics, situada a la planta de sota que també inclou un mòdul important per a la reanimació quirúrgica (?).

En definitiva i per acabar, crec que el nou model d’Hospital que ha de substituir l’aturat model actual haurà de tenir unes característiques funcionals ben diferents, atès que avui la patologia dels ma-lalts és una altra, amb un predomini de malalt vell amb patologies cròniques aguditzades que, en un moment determinat, necessita una assistèn- cia preferent per tal de no incrementar les llistes d’espera.

En qualsevol cas, crec que caldran grans dosis d’imaginació per actualitzar les estructures dels

40


Serveis d’especialitats encara vigents, adaptant-los el més aviat possible a les Unitats multidisciplinàries i acreditant, d’una vegada per totes, els experts abans que als especialistes.

Aquí arribats, crec que el nou edifici Tecno-quirúrgic serà ben aviat el suport tan necessari com eficient del nou model d’estructura funcional de l’Hospital U. de Bellvitge, “fent les coses tan diferent” com manen els nous temps, però per damunt de tot, recuperant l’il·lusió i dedicació dels anys 70 i 80…

41

Doctor, em curaré?

L’assistència al malalt crític, encara un repte?No podem defugir la realitat de què molts dels avenços tecnològics d’avui han interferit d’alguna forma en els paràmetres clínics de les especialitats mèdiques, sens dubte a l’espera d’una reconsideració sobre els límits d’eon comencen i acaben la majoria d’elles.I es així com cada vegada parlarem menys d’especialistes i més d’experts que, a dia d’avui, estan demanant mes i mes, el seu lloc en l’organització funcional dels hospitals.

Aquesta realitat condiciona l’existència d’unes àrees que a la prac-tica són molt difícils d’incloure en el marc d’una disciplina concreta: l’assistència al malalt crític és un exemple d’aquesta indefinició, doncs les seves fronteres poc definides, son encara matèria de con-trovèrsia.

la realitat teòrica de que l’assistència als malalts crítics, mèdics o quirúrgics, justifica la Medicina Intensiva, al menys al nostre país, es contradiu amb el fet de que a vegades, la cura d’aquests malalts l’assumeixen altres especialistes que reclamen tractar la totalitat de l’evolució clínica del “seu malalt”...D’aquesta forma, avui tenim hospitals en els quals els malalts crítics quirúrgics són atesos únicament pels anestesistes, fidels al paradig-ma “Anestèsia i Reanimació”.

I jo em pregunto: com poden coexistir les tasques de reanimació d’un malalt concret amb la cura i atenció continuada d’un malalt crític ingressat a Medicina Intensiva?

Aquest problema avui es cabdal a l’HUB, perquè em consta que els serveis d’Anestèsia i Medicina Intensiva no aconsegueixen posar-se d’acord i trobar una solució que sigui pràctica i que respecti el sem-pre fosc paradigma del poder, de cara a la realitat que es plantejarà ben aviat amb les unitats de la 2ª planta del complex Tecno-quirur-gic, amb 80 llits que es varen preveure per l’assistència de malalts crítics.

Un bon exemple son els dubtes que planteja el paradigma de gestió de la clíni-ca que recomana passar de l’estructura vertical de las especialitats clàssiques a la mes transversal dels experts.

42


Unitat malalt crític.

I si algú hem demanes l’opinió, fora de lloc per raons obvies, sobre l’adscripció d’aquests 80 llits, tindria que reconèixer la meva incapaci-tat perquè els responsables dels serveis esmentats no aporten cap so-lució de consens, exceptuant el criteri compartit de que el nombre de llits es excessiu, tot i criticant més o menys àcidament a les persones que fa 10 anys van dissenyar aquesta Unitat, dita de malalts crítics.

Aquí arribats l’objectiu fonamental seria intentar ajustar el perfil de com es el malalt crític: Són els intervinguts quirúrgicament que requereixen un control ac-tiu del postoperatori?O potser ens estem referint als malalts que en el decurs d’un ingrés presenten una clínica amb evidència de risc vital? Al meu entendre, aquest seria un altre tipus de malalt, que reque-reix una assistència immediata perquè té un risc vital màxim.

En definitiva, la hipòtesi que planteja el nou edifici de 80 llits de ma-lalts crítics és transformar en una proximitat arquitectònica les dife-rents unitats de pacients crítics de 8 llits cadascuna, que estan una al costat de l’altre, establint una continuïtat assistencial, independent-ment de l’especialitat del metge que es faci càrrec del malalt.

Val a dir que hi ha hospitals en que els malalts crítics, bàsicament quirúrgics, són atesos únicament pels anestesistes i, sorprenent-ment hi ha un altre hospital de Barcelona que no té Servei de Me-dicina Intensiva i que l’atenció dels malalts, dits crítics, està feta per la pròpia especialitat i aquest és l’Hospital Clínic de Barcelona.

Aquí surt la possibilitat de crear l’Àrea Única de Malalts Crítics en la qual convis-quin malalts quirúrgics i mèdics sota el lideratge d’una Direcció/Coordinació Clí-nica, ben escollida i acceptada per els actuals responsables i membres d’aquests dos Serveis.

43

Doctor, em curaré?

Hospital de dia mèdicAl nou edifici (Fase II) es proposa centralitzar tots els hospitals de dia (HDDm) i unitats de curta estada que avui estan a les torres, a consul-tes externes i al Duran i Reynals, buscant la millor eficiència i como-ditat per als malalts.

I segons la ex-sots Directora Clínica, s’hi traslladarà el Servei de Me-di cina Interna, ocupant tres despatxos i una habitació polivalent; s’ha bilitaran tres habitacions amb dues lliteres com a recovery d’en-doscòpies i es crearan també uns cubicles d’alta precoç per les inter-vencions de Digestiu, Pneumologia i Neurointervencionis me.En qualsevol cas es procurarà potenciar el HDDm com a una alterna-tiva del Servei de Medicina Interna d’hospitalització convencional, doncs és el lloc on pot anar un malalt que requereix un procedi-ment diagnòstic complex i on es puguin anar encadenant les proves amb un algoritme en que van intervenint diferents especialistes i el malalt va anant i venint fins que arriba a fer-se el diagnòstic.

Segons m’explica l’actual cap de Medicina Interna (X. Corbella), “els experts dels serveis de suport diagnòstic han de participar activament en aquest procés, doncs no són un Grup al que tu vas en carregant proves, sinó que participen directament del di-agnòstic i ells decideixen quina és la següent prova a fer en fun-ció del que hagi sortit. El clínic, el metge clínic, ha de deixar que participin aquests especialistes experts i no ha de sentir això com una pèrdua, al revés, és un guany de qui millor sap quina prova ha de venir després i potser un especialista, per exemple, en di-agnòstic per la imatge o potser un patòleg en que punxa el gan-gli, fa una aspiració i si surt maligne, ja fa la biòpsia del gangli i, per tant, encadena proves. Aleshores, l’Hospital de Dia, jo crec, que és el lloc on aquesta nova medicina sense ingrés, pot donar acollida a aquest perfil de malalts que necessiten una cadena de proves en que en un sol dia es pugui avançar molt”.

l’espai que es proposa són 41 punts d’assistència i 9 consultes, a més de 9 habitacions dobles, 5 habitacions individuals, 5 sales per butaques, a més d’un centre de programació de pacients.

L’Àrea de gabinets estarà situat a les pastilles C, D i E. A la C estaran les endoscòpies digestives, les broncoscòpies, les

Gabinets per cardiologia i vascular.

44


proves funcionals de digestiu, a més de la tècnica de càpsula endos-còpica. I a la D, estarà situat tot el complex destinat a Cardiologia i Vascular, com també un lloc específic per col·locar el gabinet de densitometries que avui dia està a l’ICO.

A la pastilla E hi hauria (segons la ex-sots Directora) el Centre de Programació per la supervisora. A més, hi ha 4 despatxos mèdics, una sala possiblement per a assaigs i fins i tot un altre gabinet per a eco-doppler i un altre per a estimulació magnètica transcranial, tot comu-nicat amb una sala per a potencials evocats, 2 sales d’electroencefalo-grafia i 2 per a electromiografia.

la nova distribució farà que als HDD (mèdic i quirúrgic) es treballi des de les 7:00 fins a les 22:00 hores (hora en què aquestes instal·lacions tanquen).

Sobre el perfil de pacients que segurament utilitzaran aquestes instal·lacions, bàsicament seran els de les rutes assistencials, com ara el MPOC, la insuficiència cardíaca, la diabetis i, sobretot, els malalts “fràgils” amb problemes complexes que podrien beneficiar-se d’una estada curta a l’HDDm, rebre el tractament i després marxar a casa, sota possible control de l’equip d’assistència domiciliària.

Sembla que una altra possibilitat és ubicar aquí la Consulta d’Alta Resolució de Medicina Interna de la qual es coneix l’alta eficiència, per aquells malalts que fan ingressos curts per a estudis progra-mats.

l’HDDm tindrà un departament d’Admissions diferent al de l’Hospi-tal a nivell d’una oficina pròpia que estarà gestionada per una ad-ministrativa pròpia, tot i que –em diuen– “filtrada” sempre per un metge que revisarà totes les peticions per tal d’autoritzar la indica-ció d’ingrés.

Una alternativa assistencial que segurament serà el dit pacient crònic complex procedent del territori, per a què pugui accedir

Dra. Capdevila, ex-sotsdirectora A. Ambulatòria.

Aquests últims espais l’Autor creu que podrien ser la seu ideal per a una futura Unitat de Neurociències.

A l’Autor no se l’escapa el risc de duplicitat de funcions amb les Admissions Centrals de l’HUB.

45

Doctor, em curaré?

directament al HDDm, evitant passar per urgències. Malgrat els dubtes que em planteja aquesta possibilitat –prescindir del pas per urgències–, sembla que la doctora Capdevila estava progra-mant un circuit a nivell d’infermeria, amb una gestora de casos.

Un altre aspecte important serà com s’implicarà la Direcció d’Infer-meria en el dia a dia del HDDm i dels gabinets. Crec que aquest podria ser el lloc i la justificació per crear la figura d’una profesional d’alt nivell, una infermera d’enllaç o una gestora de casos amb de-dicació plena i dependència directa de la Sotsdirectora de l’àrea, encara que això està per decidir i sospito que la solució no serà fàcil ni immediata.

Sobre les tres pastilles que corresponen a l’àrea de gabinets, val a dir que la C és la més tècnica i sembla que hi haurà 3 quiròfans (!) nous: un per colangios, un altre per angioscòpies i un altre per el broncolàser i fer les criobiòpsies de l’àrea de respiratori.

En definitiva, crec que la utilitat del HDm per a Bellvitge, més aviat que tard, està plenament assegurada i, sense cap dubte, constituirà un pas endavant que caldrà aprofitar.

l’autor dubta molt i molt de la utilitat i la justificació d’aquests tres quiròfans aïllats de la planta superior, on estarà el bloc quirúrgic definitiu i els quiròfans per a la CMA.

46


Cirurgia major ambulatòria, un objectiu d’avui? la posta en marxa de la Fase II, inicialment de forma parcial, ha condicionat la revisió del programa d’aquesta cirurgia que es va endegar el 2004 i de la qual a dia d’avui, es planteja com a Unitat Funcional autònoma que s’ubicarà totalment al nou edifici.

Cal reconèixer que la planificació efectuada per l’equip de professio-nals (Dra. Sanzol) inclou uns circuits i una coordinació amb els ser-veis implicats per al desenvolupament d’aquest tipus de cirurgia: una Unitat Clínica de llits ubicada a la primera planta del nou edifi-ci –entre l’HDDm i els gabinets– amb 20 espais, incloent-hi despatxos mèdics i vuit boxes per a l’atenció de 32 malalts.Hi ha també una zona d’atenció preoperatòria a on els pacients espe-raran fins a ser portats als quiròfans situats a la planta de dalt, amb vestuaris per als malalts, un control d’infermeria, un aula clínica amb un despatx per al responsable mèdic de la Unitat i diverses zones d’espera per a familiars i pacients.

Els quiròfans de la CMA estaran situats al sisè mòdul del Bloc Quirúrgic de la 3ª planta del nou edifici, amb set quiròfans poliva-lents on està previst realitzar aquesta cirurgia. S’hi disposa també d’un espai diàfan amb 14 lliteres i control d’infermeria per a la pre-medicació i per la reanimació i el posterior trasllat a la Unitat de la planta inferior.

En línies generals, els criteris bàsics de la Unitat serien què aquesta aculli malalts seleccionats a través del circuit d’Anestèsia i efectuant els ingressos de forma escalonada, una o dues hores abans de la in-tervenció quirúrgica. El quiròfan s’obrirà a les 7:30 h del matí i s’hi podran operar malalts fins a les 21:00 h tancant-se a les 22:00 h de la nit.

Un aspecte important són els recursos humans, entre els quals es parla d’un Coordinador Clínic amb un metge responsable d’Anes-tèsia, una supervisora, una administrativa que hi serà fins a les 17:00 h, i sis infermeres (tres en torn de matí i tres en torn de tar-da). A més, hi ha una infermera amb horari lliscant, dos anestesiò-legs per consulta preoperatòria i dues infermeres també a la consul-ta, una pel matí i una altra per la tarda.

Mòdul del Bloc Quirúrgic per cirurgia ambulatòria-CMA.

47

Doctor, em curaré?

Aquestes persones són pròpies de la Unitat Clínica d’hospitalitzacio de CMA de la planta 1ª. I al Bloc Quirúrgic amb plena dedicació a la CMA, es pensa en 7 anestesistes, 14 cirurgians i 14 infermeres per torn (2 per a cada quiròfan i torn), 4 auxiliars i 2 zeladors.

la Unitat Funcional de la CMA estarà gestionada per un Coordinador Clínic amb dedicació total, responsable de la coordinació dels espe-cialistes quirúrgics i d’anestèsia. Aquesta persona també s’encarre-garà d’actualitzar els diferents protocols de cada procediment qui-rúrgic a realitzar i serà, en definitiva, l’últim responsable del nivell de qualitat de la Unitat.Precisament per millorar-la es tindria (?) que definir uns indicadors específics de qualitat: índex de substitució, de suspensió, d’ingres-sos, de visites d’urgències i de reingressos.També haurà de mesurar-se el grau d’efectivitat i d’eficiència mit-jançant uns indicadors específics d’aquests processos que hi inclo-guin la selecció del tipus de malalt, el temps d’estada prequirúrgica, la durada de la cirurgia i els temps de recuperació.Naturalment, aquest Coordinador haurà de tenir una relació per-meable i continuada amb el Director Clínic Mèdic.

Crec que el futur d’aquesta Unitat, sense cap dubte, dependrà del suport de les Direccions Mèdica i d’Infermeria. A més, haurà de tenir una molt important capacitat d’acceptar i sobretot d’en-tendre, fent-les seves, les línies “polítiques de gestió” del Comitè Executiu i, perquè no, del propi Consell d’Administració Territorial...

Tots els cirurgians implicats en aquest tipus de cirurgia, tot i que lligats al propi servei de l’Hospital, seran responsables de la selecció i indicació quirúrgica. A més, n’hauran d’aconseguir el consenti-ment i donar-ne la informació pertinent al malalt, fent-se responsa-ble del procediment quirúrgic que ell mateix hagi indicat. Dit d’una altra manera: es pretén que el cirurgià que fa la indicació quirúrgica sigui –ell i no un altre– el que la dugui a terme.Naturalment, també serà el responsable de donar l’alta administrati-va i fer-ne l’informe clínic, a més de responsabilitzar-se, si és el cas, de

Se m’acut que els recursos humans que he comptabilitzat –97 persones–, per les dades que em donen, semblen abasta ment sobredimensionats en el context de l’actual restricció de despeses.

48


les possibles complicacions postoperatòries. Aquest és un aspecte que caldrà lligar molt bé a nivell de la normativa interna de l’Unitat. la supervisora d’infermeria, haurà de tenir una dedicació total, serà la mà dreta del coordinador, i haurà de fer-se càrrec de l’organitza-ció de tots els processos assistencials de la Unitat.

El pla funcional inclou també aspectes derivats del procés de cures d’infermeria i criteris d’alta signada pel cirurgià o bé per l’anestesis-ta que hagi participat en la intervenció.

Comentari, que no criticisme, de l’Autor

Se m’acut que l’actual Direcció de l’Hospital dota aquesta Unitat d’una autonomia assistencial i de funcionament que em sembla exagera-da, perquè té uns controls d’admissió aliens dels generals. D’altra banda, no es mencionen indicadors veritables de control de qualitat clínica, ni tampoc la persona que serà responsable d’aquests indica-dors, que caldria atribuir al Coordinador.

Personalment, em preocupen les previsibles dificultats inicials de coordinació d’aquesta Unitat multidisciplinar, les responsabilitats, les atribucions i les competències de cadascun dels seus membres, les quals haurien d’estar ben definides i ben consensuades i comparti-des a nivell dels diferents serveis de l’hospital, especialment d’aquells als quals pertanyien aquests grups petits d’experts que es dedicaran a aquesta cirurgia amb un horari limitat pel que fa als dies i a la duració de les intervencions.

Per altra banda, desconec si els protocols clínics que possiblement s’han realitzat sobre les patologies que hauran de ser ateses en aquesta Unitat han estat degudament consensuats i aprovats no només pels serveis en particular, sinó també per la Junta Clínica de l’Hospital.

Mirant enrere i segons el Quadre de Comandament dels anys 2012-13 i part del 2014, el nombre d’intervencions (CMA) realitzades han estat respectivament: 4.556, 4.683 (+12,72%) i 4.974 (fins l’octubre). A l’Autor el sorprenen aquestes dades, mostra evident de l’estil “d’eco no mi cis-me restrictiu” (estalvi de llits) de l’actual Equip de Direcció de l’HUB....

49

Doctor, em curaré?

També se m’acut que algunes d’aquestes intervencions es podrien derivar a hospitals del territori i se m’escapen les avantatges de fer-les totes a Bellvitge sinó és, amb l’argument d’incrementar el nombre d’intervencions, defugint la cirurgia complexa pròpia de l´HUB:

Finalment, i no m’agradaria exagerar, crec que s’està creant una activitat assistencial “de baix perfil”, impropia d’un hospital terciari d’alta complexitat, amb problemes de sostenibilitat i per que no dir-ho, a l’espera d’un futur incert sobre la possibilitat de mantindre els acords de terciarisme i els criteris territorials aconseguits al se-gon mil·leni...

Algú haurà de decidir algun dia si cal “arraconar” a l’HUB per sobreviure o afavorir la tecnologia, experiència i coneixements de què es disposa per fer tractaments d’alta complexitat i trasplantaments per continuar sent, almenys, un referent del Baix llobregat.

50


URGÈNCIES, encara un repte?

l’últim mes de novembre la Gerència i el Comitè de Direcció del HUB varen fer seva la “suggerència” del Pavelló Ave Maria (GENCAT), d‘inaugurar amb tota la presa del món la nova estructura d’Urgèn-cies a la planta baixa del nou edifici, encara buit, de la Fase II.

Endevino que això era degut al desgavell i cridòria de tot l’estiu a la majoria de serveis d’urgències de la ciutat. Però a nivell de Bellvitge, es evident la inoportunitat de fer-ho a un complex Tecno-quirúrgic per estrenar, encara buit per falta de pressupost (!) i per tant, incapaç d’oferir-li l’imprescindible i previst suport, també sense estrenar, de quiròfans i unitats de crítics per l’espe-ra’t allau de malalts...

Cal reconèixer que la nova estructura, cridanerament rica d’espais i funcionalment pensats per atendre diferents nivells de complexitat prèvia selecció d’un nou triatge i atenció mèdica als boxes B, C i D (fins i tot es compta amb 2 habitacions per malalts d’Ebola!...).

Mirant enrere recordo que quan varem estrenar la llavors anomena-da Ciudad Sanitaria Príncipes de España (1973), el servei d’Urgèn-cies planificat segons criteris de l’època era bàsicament quirúrgic: amb 2 quiròfans, una reanimació, uns quants llits d’observació, una sala de guixos, una petita recepció i, això si, una porta d’entrada espectacular i plena de llum per a l’entrada d’ambulàncies.

I quan a la dècada dels 80 els companys em varen regalar (!) la Direcció Mèdica de l’hospital, la situació a l’àrea d’Urgències era caòtica, la demanda superava totes les previsions mentre les cirur-gies urgents eren mínimes. llavors ens va tocar aprendre i patir l’important mancança de la Primària al Baix llobregat i això reper-cutia en el perfil dels malalts que venien a urgències, molts pocs amb veritable clínica greu i encara menys, demanant una cirurgia que no podia esperar.

llavors varem reordenar una mica l’àrea posant-hi espais de recep-ció, ampliant la sala d’espera, un lloc per informar als familiars i despatx per al metge anomenat ”classificador”, espais per lliteres i per millorar els circuits assistencials, varem comptar amb els Serveis

Sala d’espera a les noves urgències.

51

Doctor, em curaré?

demanant una llista única de torns de guàrdia d’especialistes; la llavors directora d’infermeria N. Esteve, ho explicitava així:

…esto fue una novedad y un problema, porque los servicios designaban un médico diferente cada día, pero si estaba pa-sando visita en la planta, no bajaba a urgencias hasta las tres de la tarde. Para buscarle solución al tema, se nombró responsable de Urgencias al Dr. Verdiel, que dentro de sus posibilidades y por no ser bien aceptado por los servicios, tuvo dificultades para que se cumplieran los turnos de guardia y se atendieran las llamadas con prontitud. Realmente había una resistencia a cualquier cam-bio, y quizás no se aceptaba a la persona, porque era un clínico “que lo habían impuesto” en urgencias, lo cual difícilmente era compartido por los servicios quirúrgicos que eran muy potentes, con “sus quirófanos, su reanimación, sus enfermeras, su sala de yesos”, haciendo una oposición muy intransigente…

I sobre les modificacions funcionals i d’estructura d’aquells anys difícils, la Nati Esteve també ens deia:

…se hicieron muchas y en varias épocas. Se pasó de una pri-mera etapa de clasificación por especialidades (medicina y ci-rugía), a clasificar a los pacientes por niveles de gravedad, pero esto tampoco funcionó nunca a plena satisfacción. Pues los cirujanos, siempre pendientes de “su propio espacio”, al final, se olvidaron de los niveles de gravedad, volviéndose al sistema inicial de “enfermos de medicina o de cirugía”. Otra modificación consistió en habilitar espacio en la 7ª planta del Hospital para camas de observación de medicina, como Unidad de corta estancia (48 horas). Esta remodelación signi-ficó un incremento brutal en número de camas para urgen-cias, pero sin mejorar la actividad ni eficacia del área…

Un altre problema lligat als circuits d’alta/ingrés dels pacients que avui encara és vigent però ara d’origen diferent: llavors calia pre-veure altes suficients per alliberar llits els primers dies de la setmana per tal d’assegurar l’ingrés dels malalts greus d’Urgències i d’aquells altres programats per ser intervinguts habitualment els dilluns, di-marts i dimecres, que era quan els quiròfans d’un hospital bàsica-ment quirúrgic “treien fum”...

A la dècada dels 90 pren actualitat la figura del MAUS, que va im-portar en Ramon Pujol quant va ser “rescatat” per Bellvitge l’any

L’accés a les noves urgències.

52


1991 i que a dia d’avui, aquets metges semblen indispensables per la majoria d’hospitals públics i dels que el Dr. Pujol ens deia:

…los servicios de Urgencias hospitalarios en nuestro país son un problema no resuelto. Pude traerme médicos, los llamados MAUs, cuyo perfil es el de un médico joven, que haya acabado recientemente la especialidad de M. Interna, bien formado, po-livalente, con una mentalidad abierta y que ha de ser una per-sona con la idea de que ese no ha de ser su fin profesional, porque trabajar en un Servicio de Urgencias no puede ser para toda la vida.En definitiva no soy partidario del médico específico de Ur gen-cias porque allí el trabajo es muy duro y a partir de una determi-nada edad, la gente no puede estar haciendo guardias por la noche, ni estar continuamente resolviendo problemas agudos…

Amb el pas del temps i una sensació general d’impotència institucio-nal s’arriba a l’any 1999 sense haver trobat una solució efectiva per la gran pressió d’Urgències. El Comitè de Direcció novament planeja una altra etapa de reorganització anomenant un responsable únic del Servei amb plena autoritat delegada de la direcció: i es aquí on entra en Joan Escarrabill, un jove especialista de Medicina Interna amb l’encàrrec de trobar solució als problemes que plantejava des de sempre el malalt urgent a Bellvitge, que arriba quan li sembla, casi mai en horari comercial i previsiblement, mai quan juga el Barça...

El nou equip va fer una anàlisi dels fluxos de malalts, de tal forma que a mig matí varen arribar a preveure quanta gent segurament vindria aquell dia, analitzant el flux de malalts dels 10 anys anteriors i efectivament, no s’equivocaven massa... Un altre aspecte difícil va ser aconseguir la col·laboració dels dife-rents serveis del centre que no acceptaven una suposada autono-mia d’urgències, amb la que l’amic Escarrabill va haver de conviure amb el seu habitual somriure irònic, tot i reconeixent que:

...en esta fase inicial, la discusión estaba si Urgencias tenía que ser o no, un servicio autónomo. Yo lo llevé durante un poco más de un año, y sólo hice la reorganización. El responsable que me sustituyó fue el Dr. Corbella con el que habíamos hecho juntos la reforma. En definitiva, actualmente creo que es el mejor servicio de urgencias del ICS, aunque no todo el mundo opina igual pues con los que tuve que pelearme, no opinan lo mismo. Yo tuve enfrentamientos duros con algunos sectores de Medicina, porque lo que pretendíamos a nivel de la puerta

Unitat de Tractament Ràpid.

53

Doctor, em curaré?

del hospital, que lo llevaran médicos de familia y gente que se dedicase sólo a esto, gente joven, que esté un par de años y que luego cambien; pero el segundo nivel, tiene que ser del hospital y responsabilidad de los Servicios, y sus médicos tienen que estar trabajando abajo. Pero la gente no siempre sigue esta filosofía, porque si no es así, creas dos Servicios, dos Hospitales, el de urgencias y el otro. Y luego, claro, como res-ponsable de urgencias, tuve algunos “rifirrafe” con catedráti-cos o profesores que querían intervenir en urgencias de una manera ferma…

Els Serveis no entenien que Urgències era una part important de les seves competències, acceptant amb reticències col·laborar i fer seva l’assistència a l’Àrea quan se’ls hi demanava.....

I a dia d’avui, segons em diu l’actual responsable, Dr. Ignasi Barder, sembla que l’actitud actual dels diferents Serveis ha canviat radical-ment, en part degut a la millora contractual (més diners?) amb el GENCAT...

Per altra banda la nova estructura d’Urgèn cies que comença a caminar està lligada a un con-cepte més actual del com i el perquè, pot ser de diferent l’assistència a l’Àrea, arrel de les noves tecnologies d’imatge i segons m’argu-menta el seu Coordinador (I. Barder): més tec-nologia, més especialització i per tant, millor servei... Arran d’això, sembla que s’ha obert via pel que seria l’especialització de la urgència, doncs hi ha determinats malalts més grans, alguns sèptics, que necessiten ventilació mecànica no invasiva o que entren amb edema agut de pul-mó, que potser no tenen criteri d’UCI, però que sí que tenen criteri “d’immediatesa”.Mana, a més, l’existència dels codis IAM, ICTUS i POlITRAUMA. que volen dir temps cero!

I això ha fet aparèixer escenaris molt propis de la urgència d’avui, implicant a metges que venen d’altres especialitats, com la Medicina

Els circuits de les noves urgències: Triatge, Mòduls d’atenció mèdica, Cures, Radiologia i Hemodinàmica integrades.

54


Interna o la Medicina de Família i que s’han especialitzat en tractar aquests escenaris, al menys d’entrada, quan rep al malalt. I al preguntar-li al Dr. Barder si això substitueix a l’especialista, hem diu:

...la resposta és que no. Però sempre que hi hagi un codi ictus, serà el metge d’urgències el que adonant-se per la seva exper-tesa de qui està davant, el podrà activar amb més celeritat, encara que sempre necessitarà la presència d’un neuròleg per confirmar la clínica i fer la trombòlisi ...A dia d’avui, l’àrea radiològica està integrada (!) dins del servei d’Urgències i aixó facilita l’atenció del codi ictus en el qual gua-nyar temps és prioritari a l’hora de fer el diagnòstic i d’encetar el tractament. Idèntica situació es planteja davant del codi IAM, doncs amb la hemodinàmica situada a la planta 0, també gua-nyem temps. Aquesta és una de les característiques fonamentals del nou Servei d’Urgències doncs l’estructura aproxima físicament les proves diagnòstiques i l’ intervencionisme.A més, avui Urgències és un servei professionalitzat i és impos-sible que funcioni si no hi ha la presència de residents per un tema de volum de feina. I és evident que els hem de formar, però la tasca del resident a Urgències malauradament no és només formativa, sinó que també hi ha una part assistencial que és ineludible...

En aquests últims 5 anys l’equip s’ha anat professionalitzant i ac-tual ment al Servei hi treballen 18 metges que bàsicament venen de la medicina de família i de la medicina interna.

Per què? doncs, per guanyar temps!!

Aquest staff mèdic cobreix exactament des de les 8 del matí a les 8 del vespre, havent-hi sempre un staff de presència física. A més, la cobertura de nit en el nivell mèdic la fa sempre un staff i en els al-tres nivells, la meitat del temps Adjunts de Medicina Interna i Adjunts del propi Servei.

Tecnologia d’imatge d’última generació a urgències.

Aquests 18 metges son staff i el seu horari laboral és de tipus lliscant, de matí o tarda i tots ells dedicats exclusivament a Urgències, als diferents nivells d’assistèn-cia de l’Àrea, encara que a dia d’avui han assolit competències noves, com per exemple fer una ecografia abdominal o una ecocardiografia d’eco estructura bà-sica, que et pot ajudar a fer moltes coses, anomenant-se “screening no reglat”.

55

Doctor, em curaré?

També es compta amb alguns MAUs que venen de fora (amb con-tractes dits “escombraria”...), que solen ser exresidents nostres i gent que coneix el funcionament de la casa; però majoritàriament un 80% del temps la cobertura es fa amb staff, amb horari lliscant, tant matí com tarda.

Més enllà dels pacients que es visiten cada dia, segons m’explica l’Ig-nasi Barder, el més significatiu és el dit pacient prevalent que cal veure: el pic que es pot assumir d’una urgència de malalt prevalent sense generar el que la gent coneix com a passadís, son uns 120. I quan en tens 140 dins les instal·lacions, llavors la visió és de “passadís”, sent aquesta la gent que s’espera per ser visitada pel metge, que no vol dir ser atesa, doncs d’entrada hi ha una valoració d’infermeria que esta fent un TRIATGE en funció del suposat nivell d’urgència del cas.

Per tant, sembla que el malalt s’atén només arribar en menys de 10 minuts i des de que s’ha triat fins que l’atén el metge, solen trans-córrer entre 45 minuts fins a una hora d’atenció inicial mèdica.

la finalització del procés d’atenció urgent varia depenent de la clí-nica que presenta el malalt, va des de les 2 hores d’una síndrome lleu, al qual sols se li ha demanat una placa i una analítica, però que saps que s’anirà d’alta, fins a les 8 hores de mitjana d’un altre al qual se li demanen unes segones exploracions per que és un síndro-me agut que probablement necessitarà un ingrés.

Aquí arribats, crec que és d’interès un breu comentari sobre les dades del Seguiment de l’Activitat Assistencial d’Urgències del que s’encarrega la Secretaria Técnica de l’HUB.

Referint-me sols el darrer mes de novembre, ens consta que varen acudir un total de 6.052,8 malalts (252,20 de promig diari) i amb un “temps mig d’estància” a l’àrea, de 5 hores i 59 minuts, que l’any anterior (2013) va ser ben poc inferior (5 h i 16 m).Els temps d’estància segons els nivells de gravetat per mòdul d’aten-ció medica, consta que al primer nivell (A) va ser de 4 hores i 11 minuts i el de l’àrea quirúrgica (C) va ser de 9 h - 49 m i de 7h - 3m

En relació a la pressió assistencial, aquesta es manté estable des dels últims 4-5 anys: 260 pacients/diaris, amb pics de 320 els dilluns i amb pics per sota dels 200 els caps de setmana.

L’imatge de “passadís” a dia d’avui.

56


per el malalts amb un politraumatisme. A la nova sala de Tractament Ràpid del mòdul A, consta un temps promig de 6h. 31m.

Finalment, al Seguiment d’Activitat consten altres dades interes-sants: promig horari d’entrada, edat dels malalts, nombre d’èxits i lloc de derivació a altres Centres i a la Primària, a més de l’alt i per l’Autor sorprenent, nombre d’ingressos al propi HUB (1.095 ma-lalts), que contradiu les dades negatives dels mitjans i la cridòria veïnal de d’aquell període....

En qualsevol cas, cal destacar la importància i utilitat d’aquest Se gui-ment d’Activitat, especialment pre dic tiu per conèixer els temps mà-xims/promig d’entrada vs triatge, de triatge vs l’inici d’assistència i l’inici d’aquesta vs el de l’alta...

Sobre la importància predictiva per l’Àrea d’Urgències de l’anome-nat Triatge, encara recordo que als anys 80, al llibre anterior ja es menciona l’utilitat d’un screening previ a l’entrada del malalt a urgèn cies per prioritzar el timing d’assistència segons el nivell de gravetat de la clínica del malalt, entenent que d’aquest primer anà-lisi depenia el sempre difícil paradigma “temps/immediatesa”

... con respecto a la clasificación de los pacientes a la entrada, un tema siempre pendiente de definición, la Adjunta de enfer-mería Ana Barbero ya entonces planteaba la posibilidad de que fuera una enfermera, como en América, y me decía que “lo podría hacer cualquiera y hasta si me apuras, el celador”…En definitiva pensábamos que una enfermera con capacitación para una gestión “entre líneas”, podía dar solución a la pro-blemática del caos que planteaba el flujo masivo de pacientes para y en evitación de esperas innecesarias, priorizar las necesi-dades desde la primera “línea de fuego”…

I desprès de tres dècades, el 27 de desembre del 2012, a l’HUB es va aconseguir implantar a Urgències el Triatge Infermer estructurat (Model Andorrà de Triatge, MAT), substituint els diferents mètodes i canvis funcionals emprats per aconseguir superar les angoixes que

Per a l’Autor es poc entenedor que l’activitat quirúrgica d’aquest període s’hagi dut a terme als vells quiròfans de l’anterior àrea d’urgències (!!) en lloc de fer-ho als de l’HUB. Això explicaria l’important retràs (superior a 9 hores) en que els pacients del mòdul C varen ser intervinguts.

57

Doctor, em curaré?

ha sofert el servei d’urgències, abastament difoses pels mitjans quasi tant com als altres serveis del país….

A dia d’avui, la dita infermeria de triatge és un tipus de professional amb una formació concreta, constituint un grup d’unes 40 infer-meres formades per fer-lo durant 24 hores i 365 dies a l’any. Val a dir que el mètode ofereix seguretat perquè està estandaritzat i per-què a partir d’un símptoma es dóna un nivell de gravetat concret, però no un diagnòstic. I aquest nivell de gravetat condiciona tant una revaloració com una ubicació ulterior als diferents nivells d’assistència.

l’objectiu últim és que els malalts siguin atesos en funció de la de-manda i mantenint el suposadament alt nivell actual de seguretat i naturalment, a l’espera de la inauguració, “de veritat”, del nou edifici de la Fase II de l’hospital de Bellvitge....

I el Coordinador, Ignasi Border acaba dient-me:...aquesta tecnificació i especialització dins del món de la medi-cina d’urgències, l’staff la vol i la volem…

El nou triatge (MAT) segons gravetat.

Però l’Autor, un vell cirurgia d’hospital amb demostrada experiència curricular a serveis d’urgència del país, no pot compartir el significat d’aquesta “sentència” sobre les competències especialitzades del seu staff, en el marc d’un Hospital Terciari d’alta complexitat, que inclou serveis d’especialitats i àrees clíniques multidisciplinars.

l’experiència demostra que cal evitar duplicitats funcionals que entorpeixin la imprescindible “inmediatesa” que demana el malalt que acut a urgències, com àrea de gestió de la clínica, tot i respectant l’afany de superació professional del seu staff…

59

Epíleg

Se m’acut que és massa el temps en el que he estat engrescat amb un manuscrit engegat l’últim trimestre del 2011, per es-brinar l’impacte de les mesures restrictives del llavors nou Con-seller de Sanitat, sobre l’activitat d’un Hospital que havíem cregut emblemàtic i ara orfe d’il·lusions, a l’espera d’un futur incert i sens dubte, immerescut.

Tres anys enrere, Bellvitge gaudia d’un increment d’activitat, d’una millora dels indicadors de gestió i d’una pràctica conti-nuada de procediments d’alta complexitat, que juntament als acords de terciarisme territorial aconseguits per l’equip d’en Xavier Corbella, va ser reconegut amb el guardó TOP20, com un dels 4 millors hospitals de l’Estat.

Però aquell paradigma d’excel·lència calia contraposar-ho amb la realitat d’uns excessius recursos humans amb una dedicació clarament millorable, uns líders amagats i més d’un cap de servei envellit, adobat tot per una evident desmotivació de la gent, lligada a un qüestionable recanvi generacional i uns equips sobredimensionats d’una gestió economicista, al servei d’una burocràcia ineficient...

D’aquestes realitats ha crescut la convicció compartida per més d’un company, de que cal apostar per un altre model d’hospital, tot i assegurant la seva sostenibilitat en el marc actual de crisi econòmica i de valors, que ha posat al país a l’ombra d’un futur incert.

60

Epíleg

Però, abans, cal tenir ben clar que a dia d’avui estem lluny de les anteriors etapes expansives amb creixement de prestacions i recursos. I si ara toca “fer més” amb “menys”, això vol dir que haurem de fer-ho “diferent”.

I ara és quan truca a la porta la necessitat d’un canvi d’estruc-tura funcional de l’HUB, sobre la hipòtesi del predomini del negoci clínic sobre l’empresa, entesa aquesta com a suport, per tal que aquell funcioni. Aquest és un punt d’inflexió im-portant que cal integrar en l’organigrama de l’Hospital, ente-nen que la Direcció General Assistencial que es proposa està per damunt de l’estructura de suport encomanada a la Direc-ció de Recursos.

I com que això exigeix una veritable autonomia per a l’HUB, estic demanant que se’l transformi en una empresa pública eficient, sostenible i descentralitzada, prevista per la dita refor-mulació de l’ICS (llei 8/2007 del Parlament). Estariem parlant doncs, d’aconseguir una real autonomia de gestió amb plena capacitat jurídica i apropant la presa de decisions als pro-fessionals sanitaris, lligant-ho tot al coneixement i millora de la Qualitat.

l’organigrama funcional que s’explica més enrere, arrenca d’una figura central a partir de la qual es desgranen els diferents esglaons de la piràmide de comandaments: el Director Gene-ral Assistencial que és la màxima figura executiva, per sota d’un Consell d’Administració Territorial en el que estaran represen-tats el futur Grup ICS, els Ajuntaments de l’àrea, el Servei Ca-talà de Salut i les Associacions de veïns i usuaris.

Un altre aspecte fonamental és que tots els comandaments de primer nivell tinguin una dedicació exclusiva i plena a l’hospi-tal, amb una repercussió salarial concreta i degudament pac-tada abans de signar el contracte laboral. Val a dir que la vin-culació laboral contractual d’aquests càrrecs la crec imprescin-

61

Doctor, em curaré?

dible, encara que revocable i, per raons òbvies, lligada a la transparència i anàlisi dels seus resultats.

En aquest context, caldrà tenir molt en compte que si el 70% del pressupost se l’endu la partida de salaris, serà obligat re-considerar la política de recursos humans, de cara a un més que necessari i possible recanvi generacional.

A partir d’aquí, la pregunta del milió seria, amb quins paràme-tres fer-ho?

Sembla que la menor demanda i la disminució d’activitat dels dos últims anys (menys llits i menys intervencions quirúrgiques) mereix un anàlisi curos i transparent d’un futur Comitè Execu-tiu, amb l’ajut i ferma implicació dels diferents nivells d’asses-soria, per raonar l’oportunitat d’uns sobredimensionats col-lectius, el sanitari i el de l’administracio...

Per a l’Autor, aquest serà un repte carregat de riscos i de con-testació, però és indispensable fer-ho amb total transparència i mitjançant convocatòries obertes i públiques, a resoldre en el marc d’aquell Comitè de Credencials que tantes vegades vaig demanar a la dècada dels 80...

Fins aquí arribat i al final del meu cicle vital, reconec que la viabilitat de l’aposta per el nou model que proposo, té el risc de ser un somni i potser no sigui res més que un salt al buit d’un vell cirurgià...

És a dir, amb tot el que s’escolta de la gent i el que es diu i s’escriu als mitjans a dia d’avui amb plena desfeta política i social, algú creu amb mi que és encara possible l’autonomia de gestió de l’HUB?...

I quants entendran que el canvi no és ni pot ser un camí cap a la privatització del sistema de salut?

62

Epíleg

I encara més, quants dels companys metges apostarà de veri-tat per una dedicació exclusiva, tot i fent seva la teoria de les unitats funcionals, amb menys especialistes i més experts amb l’art de curar?...

I ara, escolteu-me: de veritat, val la pena que els que encara te-niu temps, feu el que calgui i amb l’empenta necessària per aixecar el vostre hospital que, no ho dubteu, ha estat també el meu.

150122 aposta per un nou bellvitge jm capdevila

Documents

Transcript of 150122 aposta per un nou bellvitge jm capdevila