14 CUESTIONES ÉTICAS EN PREVENCIÓN Y SALUD PÚBLICA · Las implicaciones éticas de la salud...

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Ortega-MarañónFundación José Ortega y Gasset y Gregorio Marañón

14 CUESTIONES ÉTICAS EN PREVENCIÓNY SALUD PÚBLICA

Andreu Segura Benedicto

Dr. Andreu Segura Benedicto

Médico especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública, trabaja en laadministración sanitaria desde 1978. Fundador del Boletín epidemiológico de Catalunyafue responsable de las estadísticas sanitarias de mortalidad y morbilidad y el primerdirector del programa de prevención y control del Sida. Dirigió el programa de maestríaen Salud Pública de la Universidad de Barcelona (UB) y fue director del "InstitutUniversitari"de Salut Pública. Profesor titular de salud pública de la UB en excedencia,actualmente dirige el área de salud pública del "Institut d'Estudis de la Salut". Impulsor dela red de salud comunitaria AUPA. Socio fundador de la Sociedad Española deEpidemiología ha sido presidente de la Sociedad de Salud Pública de Cataluña y Balearesy de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria. Editor del primerinforme SESPAS en 1993.

Desde el año 2009 coordina la asignatura de Ética y Salud Pública en el Máster deBioética del Instituto Borja (Universidad Ramón Llull). Ha sido editor del cuaderno 24(Maleficencia en los programas de prevención) y del cuaderno 27 (Ética y Salud Pública)de la Fundación Grífols.



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índiceIntroducción 4

Las actividades de la salud pública 5

Implicaciones éticas de las actividades de la salud pública 6

La protección de la salud 6

Vigilancia y control 8

Promoción de la salud 9

Las actividades preventivas 13

Conclusiones o puntos clave 23

Artículos de lectura muy recomendada 24

Notas 25

Referencias bibliográficas 26



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IntroducciónTradicionalmente se asocian las actividades preventivas a la salud pública, sobre todo

si se identifica ésta como especialidad médica. Sin embargo, la salud pública es más bienla expresión organizada del propósito de la sociedad para proteger y mejorar la salud dela población1. Por lo que, además de ser el componente de los sistemas sanitariosencargado específicamente de proporcionar servicios colectivos de protección y depromoción de la salud a la población, forma parte también de otros sectores que influyenbenéficamente en la salud de los ciudadanos, ya sea protegiéndola, como ocurre con laseguridad viaria, la alimentaria o el saneamiento, bien sea mejorándola mediante unurbanismo adecuado, una vivienda digna o una educación suficiente.

La prevención de las enfermedades no es patrimonio exclusivo del sistema sanitario, nies, tampoco, la única actividad de la salud pública, que también lleva a cabo otrasactividades, como la vigilancia epidemiológica y de salud pública — que le permitereconocer y cuantificar los problemas de salud y sus determinantes — o la evaluación delimpacto de las intervenciones, de modo que se puedan mejorar los programas y planesde acción. En este sentido, la salud pública puede contribuir al diseño de políticassanitarias y de salud, mediante una racionalización basada tanto en el análisis de lamagnitud de los problemas y condicionantes como en el conocimiento de la potencialefectividad y eficiencia de las intervenciones capaces de mejorar la salud de la población,criterios racionales para establecer prioridades y definir objetivos.

Las implicaciones éticas de la salud pública son notables. En el ámbito de las políticas,por ejemplo, puesto que al escoger entre unos problemas y otros y distribuir los recursosdisponibles de acuerdo con las prioridades decididas, se producen efectos sobre lajusticia y la equidad. También las intervenciones y actividades de promoción de la saludpueden afectar al principio de autonomía e incluso al de beneficencia o al de nomaleficencia, debido a eventuales coacciones más o menos paternalistas o incluso alfomento de conductas que se pretenden benéficas y que no siempre lo son, a pesar deque siempre comporten potenciales efectos adversos. Lo que ocurre también con lasactividades de protección de la salud que, a menudo, suponen una limitación de lalibertad de personas y empresas para evitar posibles daños o riesgos a terceros. Y desdeluego las actividades de vigilancia que, en ocasiones, pueden invadir la esfera de laprivacidad y vulnerar el derecho a la confidencialidad en las actividades médicas.

Debido a la perspectiva colectiva que la caracteriza, las implicaciones éticas de la saludpública tienen la peculiaridad de resaltar la dimensión social que le es propia. Algo que lasingulariza en relación a las aplicaciones más personales e individuales de la bioética.Claro que los seres humanos somos por naturaleza sociales de modo que la facetacomunitaria no es en absoluto ajena a nuestras obligaciones y deberes morales.



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De ahí que, además de los planteamientos utilitaristas sobre los que se acostumbran ajustificar éticamente las decisiones en el ámbito de salud pública, es decir, siempre quemaximicen el beneficio neto que sobre la población produce una determinadaintervención, se postulen otros de carácter más comunitario o comunitarista, queacentúan este componente social de las personas2. Planteamientos distintos de los quepor desgracia han caracterizado los nefastos totalitarismos del siglo XX.

Por ello conviene ocuparse específicamente de las actividades de la salud pública,apuntando las implicaciones éticas más relevantes que en buena parte se diferencian de lasque afectan a la práctica asistencial3. Aunque, dado que en el ámbito de la prácticaprofesional las actividades clínicas preventivas son las que con más frecuencia se practicanmerecen en este contexto una atención preferente. De donde se consideraran las actividadespreventivas según sus propósitos y sus procedimientos, desde la denominada prevenciónprimordial hasta la recientemente propuesta de prevención cuaternaria. Particular interéssuscita la eventual afectación de los principios básicos de la bioética en estos casos: justicia,beneficencia y no maleficencia y el de autonomía, así como las cuestiones asociadas a laveracidad, la transparencia o la precaución y, desde luego, las posibles consecuencias de loque se conoce impropiamente como paradoja de la prevención.

Las aactividades dde lla ssalud ppúblicaComo un componente de los sistemas sanitarios, la salud pública desarrolla sus

funciones en dos dimensiones. Por una parte contribuyendo al diseño de las políticassanitarias, puesto que las disciplinas de la salud pública tienen capacidad para valorar laevolución y la importancia relativa de cada uno de los problemas de salud que afectanglobalmente a la sociedad y también de los factores determinantes, mediante lacuantificación de la frecuencia –incidencia y prevalencia—y de la gravedad quecomportan –mortalidad prematura, limitación de la calidad de vida, etc. Así como de lapreocupación que desvelan en la población.

La salud pública puede también analizar la susceptibilidad o vulnerabilidad de estosproblemas a las intervenciones sanitarias de prevención y de control disponibles,mediante la medida de la eficacia, de la efectividad, de la eficiencia y de la equidad, esdecir, del impacto esperable de tales actividades sanitarias sobre la salud de la población.

Además de esta posible contribución a la administración y gestión de los serviciossanitarios, existen centros y servicios de salud pública que proporcionan prestacionessanitarias a la población. Unos tienen que ver con la recogida y el análisis de la informaciónsobre los problemas de salud en la sociedad. Tradicionalmente dependen de los serviciosde salud pública la vigilancia epidemiológica y el control de brotes y epidemias.



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Otros se ocupan de la protección de la salud y en general, se encargan de la prevenciónde riesgos para la salud ambientales o derivados de la exposición a determinadassituaciones como la contaminación ambiental o la potabilidad del agua.

Aunque de forma genérica la protección de la salud en España es responsabilidad delos servicios de salud pública de las administraciones locales y de las administracionessanitarias autonómicas, muchas actividades de protección de la salud se llevan a cabopor instituciones ajenas al sistema sanitario, como la seguridad ambiental en las queestán implicados los responsables de los departamentos de medio ambiente, deindustria, de trabajo o de comercio, transporte o comunicaciones; la seguridad vial,básicamente competencia de las autoridades de tráfico; la seguridad alimentaria quedepende de los responsables de agricultura, ganadería y pesca; además de los decomercio y consumo o la seguridad nuclear que todavía tiene un ámbito mucho másespecífico de responsabilidad.

También existen servicios y centros de promoción de la salud que desde lasadministraciones sanitarias colaboran habitualmente en la prevención de enfermedades ofactores de riesgo, como por ejemplo fomentando la alimentación saludable, unaactividad física saludable y en general los que se denominan hábitos, conductas o estilosde vida saludables, los cuales forman parte de las condiciones de vida de las personas.Pero también son muchas las iniciativas y las actividades que tienen que ver con lapromoción de la salud que son ajenas al sistema sanitario.

Implicaciones ééticasde llas aactividades dde lla ssalud ppúblicaComo señala Gostin, se puede hablar tanto de una ética de la salud pública, como en

o para la salud pública4. Así, por ejemplo, Thomas et al.5 proponen un códigodeontológico basado en doce principios que deberían asumir los profesionales de lasalud pública. Sin embargo, nos limitaremos a las implicaciones que afectan a lasactividades colectivas de promoción y protección de la salud y a las de vigilancia y controlde los problemas de salud de las poblaciones.

La protección de la saludLas actividades de protección de la salud pueden limitar la libertad de acción de

las personas que con su conducta incrementan los riesgos para la salud de terceros,sea el caso de los fumadores pasivos o de los lesionados como consecuencia de unaccidente de tránsito originado por un conductor ebrio. Limitaciones que pueden



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afectar también la libertad de las empresas que producen, transportan o vendenproductos potencialmente molestos, tóxicos, insalubres o peligrosos. El principio deno maleficencia prevalecería sobre el de autonomía. En general, se trata de uncriterio generalmente aceptado si se trata de proteger a terceros y los riesgos ypeligros son apreciables. Incluso los liberales más fervientes reconocen, con JohnStuart Mill, que la libertad de uno acaba donde empieza la del otro, de manera quela coacción está justificada si el ejercicio de mi libertad supone daño a otro. Encambio los liberales tradicionales no admiten la limitación de la libertad cuando loque se pretende proteger es la salud de uno mismo contra su propia voluntad, comoveremos al analizar las actividades de promoción de la salud y el paternalismo.

Aunque en la teoría la cosa parece clara, en la práctica pueden plantearse dilemascomo consecuencia del grado de protección que resulta razonable asumir y de lamagnitud del riesgo que se pretende evitar. No parece realista exigir una protecciónabsoluta ni un riesgo cero, al menos sistemáticamente, ya que tales pretensionestienen también consecuencias potencialmente negativas en el ámbito económico ysocial que finalmente repercuten también sobre la salud.

El establecimiento de concentraciones máximas de sustancias en la atmosfera, elagua o los alimentos y en general en los entornos de la vida cotidiana, es un ejemploque ilustra la limitación de la autonomía por el respeto al principio de nomaleficencia. En este caso el nivel de las concentraciones máximas puede basarseen el conocimiento científico, en un supuesto equilibrio entre la necesidad de lasustancia o el producto en cuestión y el eventual daño, o cuando la incertidumbrees grande, el recurso al denominado principio de precaución, según el cual en casode duda es mejor restringir que alentar. Naturalmente conviene que la duda searazonable para no poner trabas injustificadas que comporten perjuicios superfluos alos intereses económicos, el lucro del capital pero también el trabajo de losprofesionales y empleados.

En este sentido vale la pena plantear una cuestión ética específica sobre eleventual dilema que implica la intención o el prejuicio. ¿Hay que ser más exigentecuando el interés o el propósito son económicos que si la intención es altruista? ¿Lasbuenas intenciones justifican las intervenciones sanitarias? Dadas las consecuenciasque pueden comportar sobre la salud de las personas parece que la respuestadebería ser que no a ambas preguntas.

Uno de los ejemplos más comentados desde la perspectiva de la ética y tambiénde la legalidad ha sido el de la fluorización de las aguas de abastecimiento público.Sobre todo en el mundo anglosajón. Un conflicto entre el derecho de los ciudadanosa beber agua sin elementos añadidos y el interés de las autoridades en prevenir



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eficientemente la caries dental6. Entre los detractores los argumentos más extremosseñalan bien el peligro del flúor para la salud, bien el derecho a no recibir ningúntratamiento colectivamente sin su aprobación. Claro que se puede argumentar, porejemplo, que sin la cloración muchas infecciones de transmisión hídrica se habríanpropagado entre la población.

Pero son muchas las situaciones entre las que se plantean dilemas acerca de losvalores en litigio y de los derechos y de los deberes de los ciudadanos y de lospoderes públicos. Entre ellos destacan los relativos a la seguridad vial y elestablecimiento de obligaciones cuyo incumplimiento acarrea sanciones incluso en elámbito penal. La obligación de utilizar el casco o llevar puesto el cinturón de seguridadson ejemplos de intervenciones de protección de la salud cuyo propósito principal,sino único, es evitar las lesiones o mitigar sus potenciales efectos de quienes los usen.Decisiones que limitan la autonomía de las personas para decidir su comportamiento.Un conflicto entre los principios de beneficencia (o no maleficencia) y el de autonomía.Que hay quien solventa pretendiendo que, dado que en un sistema sanitario públicolos costes de tratar a los lesionados provienen de la sociedad en su conjunto, eslegítimo minimizarlos. Otros en cambio recurren a la idea de proporcionalidad segúnla cual la coacción es pequeña en relación al potencial beneficio.

Vigilancia y controlLas medidas de vigilancia y monitorización de la salud pueden comportar

conflictos entre el derecho a la intimidad y a la confidencialidad y la utilización dedatos personales para limitar la propagación de enfermedades o para analizar eleventual papel causal de agentes a los que han estado expuestas unas personas yotras no. La flamante ley general de salud pública en su disposición adicional terceraha modificado el texto de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, deProtección de Datos de Carácter Personal en el sentido siguiente: “Cuando ello seanecesario para la prevención de un riesgo o peligro grave para la salud de lapoblación, las Administraciones sanitarias a las que se refiere la Ley 33/2011, Generalde Salud Pública, podrán acceder a los datos identificativos de los pacientes porrazones epidemiológicas o de protección de la salud pública. El acceso habrá derealizarse, en todo caso, por un profesional sanitario sujeto al secreto profesional opor otra persona sujeta, asimismo, a una obligación equivalente de secreto, previamotivación por parte de la Administración que solicitase el acceso a los datos”.

También puede haber conflicto de intereses cuando las medidas para controlarsituaciones epidémicas implican alguna restricción de la libertad de las personas o delas actividades que llevan a cabo, como por ejemplo el aislamiento, que consiste en



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mantener a las personas infectadas o enfermas separadas de las susceptibles, o lacuarentena, que se aplica a las personas que han estado en contacto con enfermos,en general hasta que transcurre el período de incubación de la enfermedad. En estoscasos, la justificación ética en la que se basan las medidas coercitivas, exista o no unanormativa legal al respecto, es la de evitar un mal, o el riesgo de un mal a terceros. Elaislamiento no es raro en el ámbito clínico, aun cuando acostumbra a ser parcial,limitado a las vías potenciales de contagio. Las cuarentenas, aunque pueden aplicarsetambién de forma individual, casi siempre se producen en situaciones de riesgoepidémico. Con independencia de la eficacia que tengan, que depende de lacapacidad de mantenerlas adecuadamente, conviene recurrir al criterio deproporcionalidad para evitar que las restricciones resulten excesivas. Lo que en lapráctica puede ser muy problemático, de modo que cierto grado de discrecionalidadde las autoridades sanitarias parece indispensable.

Las medidas protectoras no resultan en ningún caso gratuitas. Los efectoseconómicos que pueden tener las consecuencias de las restricciones tampoco puedendespreciarse desde el punto de vista sanitario, como se ha puesto de manifiesto en loscasos de la encefalopatía espongiforme bovina (el mal de las vacas locas) del síndromeagudo respiratorio grave (SARS) o en la más reciente pandemia gripal7.

Promoción dde lla ssaludLas actividades de promoción de la salud son, conceptualmente al menos,

distintas de las preventivas, aunque obviamente evitando la enfermedad se mejorala salud. Si entendemos la salud como algo más y distinto que la simple ausencia depatología incluso resulta posible vivir más o menos saludablemente unaenfermedad, lo que, en estos tiempos de envejecimiento demográfico y notableprevalencia de trastornos crónicos de salud literalmente incurables – lo que nosignifica, claro está, que no puedan ser objeto de actividades médicas benéficas quepermiten una buena calidad de vida a los afectados por la diabetes, los reumatismosarticulares, etc.— comporta buenas perspectivas de intervención paliativa.

Ello no obstante, la promoción de la salud desde los servicios de salud públicasanitarios acostumbra a focalizarse en la prevención de factores de riesgo paradisminuir la incidencia de enfermedades, particularmente aquellas que causan másdefunciones como las enfermedades vasculares, cardiacas y cerebrales o el cáncer.En este sentido se proporcionan consejos y recomendaciones sobre loscomportamientos de las personas que están directamente asociados a estasenfermedades, la alimentación y la actividad física. Los cuales, como hemos visto,no son fáciles de modificar. En efecto, disponer de información que relaciona unos



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y otros es necesario pero no suficiente para alterar los patrones de conducta quevienen muy condicionados por factores colectivos del entorno urbano, del mediosocial –familia, trabajo, ocio, etc. — y de los valores e intereses. De ahí que la derivamedicalizadora de las actividades clínicas preventivas sea poco conveniente.

En cualquier caso los problemas éticos que origina el fomento de comportamientossaludables tienen que ver directamente con la limitación de la autonomía personal.Uno de los principios de la bioética, pero también una de las características que se lesuponen a la salud entendida como algo más y distinto que la mera ausencia deenfermedad. Salud sin libertad sería algo así como salud veterinaria, una de lasconsecuencias que pretendía evitar la definición canónica de salud de la OMS,adoptada por la primera asamblea de la salud a instancias de Henry Sigerist. Enefecto, bienestar no solo físico, sino también psíquico y social. La experiencia de loscampos de exterminio nazis, muy reciente en aquel momento, influyó decisivamenteen esta formulación. Una ampliación del concepto que viene subrayada también porla definición de salud del X congreso de médicos y biólogos de lengua catalanareunido en Perpignan el año 1976: la salud como un modo de vivir autónomo, solidarioy plenoa y que la interpretación de la propia conferencia de promoción de la salud enOttawa el 1986 aclara definitivamente, puesto que señala que la salud no es un fin sinoun medio para vivir plenamente la vida8.

El dilema potencial se plantea pues entre los principios de autonomía y en elmejor de los casos el de beneficencia. En el mejor de los casos porque no siemprelas prescripciones de la salud pública se toman de acuerdo con la existencia depruebas decisivas de su adecuación. Lo cual es debido probablemente a lainfluencia de otros factores sobre la toma de decisiones, sean intereses de lospropios servicios de salud pública, de la industria que puede obtener beneficio osimplemente del populismo político.

Pero volvamos a nuestro dilema. Lo que se plantea es si podemos admitir algúngrado de paternalismo. Es decir, que la autoridad o incluso la mayoría en unademocracia formal tome la decisión de fomentar nuestra salud a pesar de nuestravoluntad en contra. Algunos consideran que en la esencia misma de los poderes delestado se incluye esta capacidad de coacción paternalista, puesto que lapermisividad podría implicar indefensión en la práctica.

Sin embargo se tiende a formulaciones “suaves” del programa paternalista demodo que pueda salvaguardarse la libertad individual. Es lo que últimamente sedenomina paternalismo libertario o asimétrico9 que consistiría, por ejemplo, enprohibir o recomendar que el salero no se colocara en la mesa de los restaurantespero que si el cliente lo pidiera se le facilitaría.



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Por otro lado, muchos sectores económicos aprovechan estos planteamientossanitarios para desarrollar actividades de mejora de la salud, bien reales, a veces soloaparentes. La publicidad de bienes y servicios que tienen propiedades supuestamentesaludables es muy extensa. Destacan los alimentos llamados funcionales, prebióticosy probióticos, de los que se espera un efecto curativo o preventivo de algunasdolencias. En este caso el problema acostumbra a consistir en la generación deexpectativas exageradas que raramente se pueden culminar. Incluso en aquelloscasos en los que, pongamos por ejemplo, la administración de un yogurt encondiciones controladas podría tener un determinado efecto que podría desaparecercuando se toma en condiciones normales. Las propiedades que esperamos tenganlos alimentos son básicamente nutritivas y, desde luego, también esperamos que nosupongan un peligro como consecuencia de eventuales contaminaciones.

La implicación de los profesionales en la publicidad tiene que ver con la legitimaciónde los mensajes de los anuncios. Si nueve de cada diez dentistas aconsejan undentífrico es verosímil que el público lo tenga en cuenta. Lo mismo ocurre con laparticipación de las sociedades profesionales que avalan a veces determinadosproductos comerciales. No solo los sanitarios se pueden ver afectados, sino tambiénlos periodistas. Del mismo modo que el código deontológico médico vigente10 seopone, algunas corporaciones profesionales de periodistas también lo prohíben;puesto que la objetividad es la característica que la sociedad espera de los periodistasy cobrar por hacer publicidad implica por lo menos un sesgo.

La generación de expectativas relacionadas con la salud es una de las cuestionesque suscita consideraciones éticas, porque a menudo implican distorsiones en elconsumo de bienes y servicios en general, en las conductas cotidianas y desdeluego en el uso de los servicios sanitarios.

Lamentablemente parece como si los paradigmas tradicionales de la medicina yde la sanidad, aquellos fines y propósitos que durante siglos han presidido elquehacer de los clínicos y de los salubristas hubieran saltado hechos pedazos frenteal extraordinario avance del progreso científico y sus aplicaciones médicas. Y, si bienes verdad que lo que era simplemente inimaginable hace apenas unos lustros ya selleva a cabo en la práctica, algunos presupuestos conservan su vigencia, como porejemplo que la muerte es inevitable y, por lo tanto, no es asumible la idea de lamuerte como fracaso de la medicina, a pesar de que parece como si fuera así en lasescuelas y en la práctica. Tal vez porque hemos conseguido aparentar que la muertees una opción11. Lo mismo ocurre con ciertas alteraciones y sufrimientos y, desdeluego con muchas enfermedades. No solo la población sino incluso los mismosprofesionales de la medicina se sorprenden cuando se afirma que buena parte delas enfermedades y trastornos que llevan a la gente al médico son incurables.



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La posibilidad de evitar el dolor y el sufrimiento es, desde luego, una de lasactividades que justifican la existencia de la medicina, pero sin olvidar que en ocasionesel dolor, sobre todo si es de reciente presentación, requiere un estudio adecuado paraenfrentarlo adecuadamente. Incluso en el caso del dolor crónico es más fácil controlarlosi el paciente aprende a familiarizarse con él. Cierta tolerancia a las molestias nos puedefortalecer y por lo tanto aumentar nuestra capacidad de resistencia. Algo que no se tienesuficientemente en cuenta, aunque se trate de un planteamiento también paternalistaque en ciertas ocasiones incluso fomenta la dependencia a los fármacos.

Una cuestión ésta la de las expectativas que da mucho de sí, puesto queproporciona una panorámica demasiado favorable a las capacidades de la sanidad.No todo es abordable desde la perspectiva de la sanidad o de la medicina. Así, cuandola ansiedad se trata exclusivamente como un problema médico se desatiende el papelde señalizador de conflictos que la respuesta ansiosa a menudo comporta. Tambiénresulta curioso que muchos pacientes se sientan frustrados cuando el médico les haceesperar en la consulta sobre todo si es en la consulta pública más que en la privada.Tal vez porque en lugar de buscar apaño a los problemas lo que se pretende es ejercerun derecho.

La salud pública lleva a cabo actividades de planificación, diseño, gestión yevaluación de los servicios sanitarios, que incluye los servicios asistenciales. Aunquepodría considerarse que éste es un aspecto muy específico vale la pena dedicaralguna consideración al establecimiento de prioridades y a la necesidad de tener encuenta el principio de justicia a la hora de asignar y distribuir los recursos disponiblesque siempre serán finitos y por ello convendrá utilizarlos de acuerdo a criterios deeficiencia y equidad. De otro modo vulneraríamos el principio ético de la justicia.Contra lo que puede parecer la eficiencia no consiste en ahorrar sino en gastaradecuadamente. De forma que si no se consigue el efecto esperado de unaintervención dada, por muy poco que cueste siempre costará demasiado. Otracuestión es que al decidir llevar a cabo una determinada actividad renunciamosforzosamente a poner en práctica otras al haber consumido los recursos necesarios,a veces simplemente el tiempo. Lo que acostumbra a denominarse coste/oportunidad.Naturalmente el análisis adecuado de la oportunidad de llevar a cabo una medida y nootra requiere que la intervención alternativa sea efectivamente factible. De otro modoestaríamos simplemente justificando una pasividad. Y finalmente deberíamos tener encuenta siempre lo que ocurre en la práctica, de forma que si una actividad que pareceprioritaria y factible no consigue obtener resultados adecuados - lo que solo podremossaber si evaluamos su aplicación - habría que replantear su continuidad o por lomenos contemplar su modificación. En este sentido conviene convocar la aplicaciónde otros principios como el de transparencia y el de rendir cuentas12 13.



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Por otro lado estas consideraciones son útiles cuando la cartera de serviciospreventivos incluye actividades que en el contexto de los ensayos clínicos funcionanpero que en la práctica no producen efectos comparables. Algo que está ocurriendocon las actividades preventivas de las enfermedades vasculares. A pesar delconsumo desaforado en términos de visitas, pruebas analíticas y prescripción demedicamentos, el impacto sobre la obesidad y el exceso de peso es inclusonegativo y muy insuficiente respecto del sedentarismo. Pero es que tampoco lascifras de control adecuado de la hipertensión14 o de colesterol plasmático15 entre losusuarios atendidos son satisfactorias.

Tanto la hipertensión arterial como las dislipemias, el exceso de peso o la diabetesson factores de riesgo proximales que tienen mucho que ver con las conductaspersonales, los llamados estilos de vida cuya relación con la salud y la enfermedad esnotable. Hábitos y costumbres experimentados individualmente, pero que no seadquieren exclusivamente según el conocimiento que las personas tengan sobre susconsecuencias sanitarias. Las conductas humanas dependen sobre todo de losdeterminantes sociales y comunitarios, de las condiciones en las que se desarrolla suvida, de la estructura familiar, la distancia al trabajo, del medio de transporte que seutiliza para llegar al lugar de trabajo, de los horarios, de la accesibilidad adeterminados alimentos o de los valores culturales predominantes, el consumo, lasatisfacción inmediata de las necesidades, etc. Todo ello tiene mucha importanciadesde la perspectiva ética puesto que modificar las conductas mediante la merainformación o el consejo desde el sistema sanitario es casi siempre insuficiente, algofácil de comprender si recordamos que hasta hace bien poco la profesión con mayorprevalencia de fumadores era la médica. Y, lo que todavía es peor, la idea de que loscomportamientos dependen solo de los individuos, contribuye a generar sentimientosde culpa en quienes en realidad son las víctimas de las influencias sociales16. Lo queno supone, desde luego, eximir a las personas adultas de sus responsabilidades.

Las aactividades ppreventivasAunque las necesidades asistenciales de la población se concentren en el manejo de

las enfermedades crónicas que requieren una aproximación paliativa, el foco de laactividad clínica tiende a desplazarse, desde la perspectiva curativa a la preventiva.Desplazamiento que se hace obvio si se tiene en cuenta que una buena parte de ladedicación asistencial corresponde a las visitas de control de los pacientes expuestos afactores de riesgo como la hipertensión arterial, las dislipemias o la osteoporosis. Todoello comporta algunos dilemas para los profesionales, como por ejemplo tener presenteslos efectos adversos que las actividades preventivas pueden provocar, puesto que como



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cualquier otra intervención no son nunca del todo inocuas17; la dificultad de cuantificar losbeneficios de la prevención en cada una de las personas –mucho más difícil que cuandose consideran globalmente los beneficios y perjuicios en el conjunto de la población—;que para cada uno de los pacientes el valor que se le da a la prevención puede ser dispary desde luego puede diferir del que le da el médico: y lo que tal vez sea más importanteen la práctica, la interferencia que tales actividades pueden implicar sobre las otrasfunciones de los médicos asistenciales18.

Pero no solo son las visitas de control de los pacientes hipertensos o dislipémicos lasque constituyen las actividades preventivas habituales en atención primaria. Losilla yAltisent19 nos recuerdan que además se llevan a cabo inmunizaciones, se valora eldesarrollo infantil, se procede al diagnóstico oportunista de otros factores de riesgo y deenfermedades subclínicas, se proporcionan consejos y recomendaciones de educaciónsanitaria y hasta se desarrollan programas preventivos específicamente dirigidos a gruposseleccionados de la población cubierta. Lo que puede comportar una notable cantidad detiempo según las directrices que se sigan. En este sentido cabe recordar que la aplicaciónde las recomendaciones del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de laSalud (PAPPS) para el adulto se estima que consumía entre 1’48 y 2’31 horas de laconsulta cotidiana20. Claro que llevar a cabo las recomendaciones de la US PreventiveServices Task Force, requiere más de siete horas diarias21.

Lo que nos lleva a considerar qué criterios deben seguir los profesionales para adoptarunas u otras actividades. Sin olvidar que existe una fuerte presión sobre el médico paraaumentar la actividad preventiva. Porque se entiende como una ampliación del mercadosanitario. Algo a lo que no es ajena la tendencia general al consumismo como motoreconómico de la sociedad con la consiguiente trivialización de la medicina22 de modo quetanto la industria sanitaria, como otros sectores económicos y la misma poblaciónparecen haberse conjurado en el sentido de intervenir cada vez más y cuanto antes en lasalud y la enfermedad. Claro que no tendría porqué ser así ya que la austeridad podríatener también consecuencias preventivas.

Cuando, como es habitual, el médico trabaja en una institución proveedora, puederecurrir a guías de práctica clínica que establecen las directrices a seguir, ya sean propiaso elaboradas por sociedades científicas. Guías que se supone se basan en elconocimiento científico que, en último término, justifica la intervención. Ello no obstante,las sociedades científicas no son ajenas a influencias externas, de modo que en lapráctica resulta decisivo el grado de independencia a la hora de tener en cuenta susrecomendaciones23. Según un estudio propio, la credibilidad del citado PAPPS de laSociedad española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC) es elevada24 aunque noesté exenta de críticas25. Todavía mayor es la que han merecido tradicionalmente gruposde trabajo específicos como el canadiense y el norteamericano citadob. Sin embargo, la



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voluntad de cada profesional y las circunstancias en las que se desarrolla la asistenciatienen la última palabra. De ahí que la práctica de actividades preventivas requiera de susagentes, ya sean médicos u otros profesionales, una atenta consideración a lasimplicaciones éticas que comportan tanto para sus pacientes individualmente como parael conjunto de la población a la que sirven.

En este sentido vale la pena tener en cuenta las prescripciones del recientementeaprobado Código de Deontología Médica del Consejo General de Colegios Oficiales deMédicos que en el apartado 4 del artículo 5 señala que “el médico jamás perjudicaráintencionadamente al paciente y le atenderá con prudencia y competencia”. Y en el apartado2 del artículo 7 en su calidad de “… principal agente de la preservación de la salud, debevelar por la calidad y la eficiencia de su práctica, principal instrumento para la promoción,defensa y restablecimiento de la salud”. Más adelante, en el apartado 1 del artículo 12 sedispone que “ ...respetará el derecho del paciente a decidir libremente, después de recibirla información adecuada… la suficiente y necesaria para tomar decisiones”. Y en el artículo15.1 se precisa que la información será “...comprensible; con veracidad, ponderación yprudencia”. Habitualmente se obtendrá el consentimiento verbal del paciente y cuando laintervención suponga un riesgo significativo “... se obtendrá el consentimiento por escrito”como establece el apartado 2 del artículo 16. Pero es el artículo 25 el que se refiereespecíficamente a la prevención de la enfermedad y a la promoción de la salud, afirmandoen su apartado 2 que constituye un deber ético siempre que se lleve a cabo de forma leal ycompetente “ .. para que el paciente asuma sus responsabilidades en materia de salud, y enel apartado 3 que “la promoción de actividades preventivas sólo es deontológicamentecorrecta cuando tiene un valor científico probado” 26

Criterios que pueden aplicarse a las distintas actividades preventivas que, de acuerdocon los distintos propósitos, se agrupan en diversas categorías. Tradicionalmente seconsideraban tres: la prevención primaria que pretende disminuir o incluso evitartotalmente la incidencia de una determinada enfermedad) la secundaria (que persiguemejorar el pronóstico de una enfermedad ya existente si bien en general incipiente) y laterciaria (que se propone evitar o limitar secuelas y complicaciones del tratamiento de unaenfermedad determinada) a las que se les ha añadido la prevención primordialc quepodría considerarse sinónimo de la promoción de la salud y la cuaternaria que enfatiza laprevención de la iatrogenia27.

Las actividades clínicas de prevención primaria incluyen las vacunas y cualquier otramedida profiláctica, como por ejemplo las recomendaciones higiénicas o los tratamientospreventivos con inmunoglobulinas o con antibióticos. Las consideraciones éticas queafectan a la vacunación no sólo se refieren a la práctica asistencial. La decisión de incluiruna determinada vacuna en los calendarios oficiales corresponde a las autoridadessanitarias y tiene repercusiones sobre la justa distribución de los recursos comunes, de



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modo que hay que tener en cuenta la equidad y el principio ético de la justicia, sobre todocuando se trata de vacunas particularmente caras como las de los virus del papilomahumano28 aunque el impacto económico de las vacunas sea muy inferior al de otrosmedicamentos como las “estatinas” que, a pesar de que su utilidad en prevención primariasea muy discutible, encabezan el ranking de fármacos prescritos con receta pública enEspaña29. En este caso, la cuestión seria si con el dinero que cuesta la administración deesta vacuna se podría atender un problema más importante o más vulnerable a laintervención sanitaria; lo que se conoce como el coste de oportunidad30. Claro que sepueden plantear otras cuestiones morales, como por ejemplo, si la presión que ejerce elsistema sanitario sobre los padres de las niñas para que estas se vacunen al incluir lavacuna en el calendario, está suficientemente justificada al tratarse de una intervención queprincipalmente busca el beneficio de la persona vacunada y de una enfermedad que seadquiere mediante las relaciones sexuales que, en la mayoría de los casos son voluntarias,aunque la previsible protección resulte claramente superior si se generaliza suprescripción31. Como es obvio, el dilema seria mayor si la vacunación fuera legalmenteobligatoria como lo es todavía en algunos países y como lo fue en sus inicios. No hay dudade que la vacunación es uno de los hitos de la moderna medicina preventiva, gracias alimpacto logrado frente a enfermedades como la viruela o la poliomielitis, aunque no todaslas vacunas son iguales en sus efectos, ni tampoco es igual la pertinencia de su uso32.

En el ámbito asistencial muchas son las situaciones que pueden dilucidarse mejor bajouna perspectiva ética33. Entre ellas por ejemplo los déficits en la cobertura de la poblacióninfantil adscrita a un equipo de atención primaria. Lo cual puede ser debido a lasreticencias de los padres, que en este caso acostumbran a ser de niveles educativos altoso, más frecuentemente, al desconocimiento o las dificultades de acceso queexperimentan los grupos sociales más desfavorecidos. En el primer caso la eventualapelación al principio de autonomía por parte de los padres debe ser equilibradamediante el principio de no maleficiencia no solo para sus hijos sino para el conjunto delos niños de la zona, siempre que se trate de una infección susceptible a la inmunidadcolectiva. En el segundo supuesto el principio ético que está en peligro es, además delde beneficencia, el de justicia.

Como es obvio, la actitud de los profesionales puede condicionar la aceptación o el rechazode la ciudadanía respecto de la vacunación. De hecho, algunos críticos de las vacunas sonclínicos. Exceptuando los afortunadamente –por incomprensibles— muy raros casos demédicos que rechazan totalmente la vacunación, las críticas a determinadas vacunas por partede eminentes clínicos ha tenido efectos negativos en las tasas de cobertura vacunales. Porejemplo, la hipotética relación entre la administración de la vacuna de la tos ferina y laencefalopatía34 de la que alertaron Byers y Moll de la facultad de Medicina de Harvard ya en1948. A pesar de que no desaconsejaban la vacunación a la vista de la excelente protección



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conseguida, las reticencias a la vacuna se han mantenido largo tiempo35. Distinto es el casode Andrew Wakefield y su tristemente célebre artículo publicado el 1982 en Lancet, hoyfinalmente retractado y su autor expulsado del Colegio de Médicos por conducta impropia; lasupuesta asociación entre la vacuna del sarampión y el autismo deducida abusivamente deuna serie de casos inadecuadamente seleccionados, utilizada interesadamente por el autorpara alarmar a la población acerca de los peligros de la vacuna36.

Claro que quienes están convencidos de la inconveniencia de una determinada vacunapueden incluso aducir razones éticas para rechazarla, como estaría ocurriendo con la vacunade la gripe37. Lo que, si se produce en situaciones excepcionales, como por ejemplo unapandemia, puede contribuir a notables desorientaciones de consecuencias imprevisibles.

Tal vez convenga explorar de nuevo los motivos de la gente para no vacunarse38 ydesde luego escuchar a los padres39. Sin olvidar las actitudes de los profesionales40 y susconocimientos y habilidades41. En cualquier caso, es más fácil obtener la confianza de lapoblación rindiendo cuentas y dando explicaciones adecuadas sobre el impacto de lasintervenciones, lo que ayuda además a evitar la generación de expectativas exageradaso poco racionales.

La mención a la idea de proporcionalidad que se hacía en el apartado de implicacioneséticas de las actividades de protección de la salud se puede repetir aquí ya que, inclusocuando como acontece en pleno brote epidémico o en el transcurso de una pandemia,las autoridades sanitarias intensifican las recomendaciones o llegan incluso a obligar a lavacunación, no solo debe estar claramente probado el riesgo que se pretende conjurarsino que ha de resultar obvia la proporcionalidad de la medida, como señalaba el ComitéConsultivo de Bioética de Cataluña42, y la falta de alternativas a la imposición, como porejemplo que los niños a los que sus padres no quieran vacunar no vayan a la escuelamientras puedan ser agentes de difusión de la infección.

En cualquier caso cabe tener bien presente que las estrategias preventivas basadas enacentuar los efectos benéficos individuales adolecen de una debilidad conceptual. Enefecto, como señalaba Geoffrey Rose, la mayoría de las personas que se exponen a lasactividades preventivas probablemente no obtendrán beneficio directo personal, mientrasque además de las eventuales inconveniencias que puede comportar el cumplimiento dela recomendación, se exponen a los potenciales efectos adversos43.

En la inmensa mayoría de los casos, la probabilidad individual de padecer un efectoindeseable será mucho menor que la de obtener una protección efectiva, pero elargumento tiene más valor para el conjunto. No en vano, para las personas la disyuntivaes contraer la infección o no contraerla. Mientras que en la población la probabilidadcomporta siempre una determinada proporción de afectados.



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Las intervenciones profilácticas dirigidas a factores de riesgo más que a enfermedadesson parte también de la prevención primaria, aunque cuando se trate derecomendaciones sobre estilos de vida y conductas saludables algunos prefieranconsiderarlas prevención primordial. En este caso conviene tener muy presente laconveniencia de no generar expectativas exageradas ni banalizar los mensajeseducativos, precisamente para respetar los principios de autonomía y de no maleficencia.

Cuando se trata de detectar situaciones como la hipertensión arterial, lasdislipemias o la osteoporosis que, al menos en muchos casos no constituyen más queun factor de riesgo, y, si se tercia, proceder a una profilaxis que acostumbra a sermediante medicación, estamos practicando también prevención primaria, aunque lohagamos con los instrumentos tradicionalmente desarrollados en prevenciónsecundaria.

Inicialmente el cribado o diagnóstico precoz se reservaba a las enfermedadesdetectables en fase presintomática, de manera que el propósito no era el de diminuirla incidencia sino el de mejorar el pronóstico gracias a la medida preventiva que,naturalmente, no es la detección sino el tratamiento precoz.

Por la propia naturaleza del procedimiento de tamizado, sea una prueba analítica ode imagen, un examen físico o una serie de preguntas, los cribados son inducidosdesde el sistema sanitario44. Inducir significa conseguir que un tercero lleve a cabo unadeterminada acción mediante consejos, promesas o amenazas. Una de las acepcionesque destaca el diccionario del uso del español de Maria Moliner se refiere,precisamente, a hacer incurrir a alguien en un error, pecado, engaño, tentación o cosasemejante. La inducción va más allá de la mera oferta y de la invitación a participar.Supone, pues, seducir o coaccionar. Los alicientes para inducir los cribados son muyvariados. Como destaca Meneu45, la paradoja de la prevención de Rose tendría comocorolario que no se debe esperar demasiado de la educación sanitaria individual. Lagente no estará muy motivada para seguir nuestros consejos porque obtiene pocoindividualmente, especialmente a corto y medio plazo. A lo que se añade el efectodisuasorio que supone siempre asumir las molestias primero y esperar que en el futurose reciban los beneficios. Es lo que denomina la paradoja de la prevención moreeconómico: el beneficio social resulta poco atractivo para el individuo ya que presentapreferencias temporales diferentes para costes y beneficios46. Si esperamos que elcomportamiento de los individuos no responderá al que consideramos racional dadauna determinada ponderación de beneficios y riesgos, y además desconfiamos denuestras capacidades suasorias, la deriva hacia el escamoteo de información resultaverosímil. Es decir, estamos ante un terreno abonado para la peor expresión delarrogante utilitarismo que algunos autores atribuyen a la práctica de la salud pública47.



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La expectativa de una mejora real del pronóstico es el incentivo más genuino,aunque puede ser vana. El incremento del consumo sanitario que provocan es otrade las razones de su proliferación. Un aumento que genera beneficios aunque nosiempre estrictamente sanitarios.

La inducción a la participación en los programas puede ser genérica — medianteinformación pública en los medios de comunicación social — o específica, a partir deconvocatorias personales, postales o telefónicas o, como ocurre con las alteracionescongénitas del metabolismo, aprovechando el nacimiento en un centro sanitario. Encambio la inducción a la participación en las actividades de cribado incluidas en lapráctica asistencial suele ser más informal pero mucho más resolutiva ya que, amenudo, son indistinguibles de las actividades de atención. Así, por ejemplo, losinterrogatorios sobre el consumo de tabaco y de alcohol, se acompañen o no decuestionarios específicos como el de Fagerstrom o el CAGE, la determinación de latensión arterial o del colesterol plasmático. Las directrices políticas, las valoracionesperiódicas de las actividades cuando se producen y las indicaciones de las guías yprotocolos de práctica clínica, suponen un estímulo para su adopción por parte de losprofesionales.

Según Muyr Gray, la prevención secundaria siempre es peligrosa, la cuestión es versi los beneficios superan a los perjuicios48. Para Bruce Calonge, que fue presidentedel US Preventive Services Task Force, una prueba de cribado tiene cincoconsecuencias posibles y cuatro de ellas son malas49, eso sin tener en cuenta losperjuicios asociados a la prueba misma que como ocurre en el caso de la mamografíano son despreciables. Muy brevemente se describen a continuación:

- Una falsa sensación de confianza en el caso de los falsos negativos puederetardar inadecuadamente el diagnóstico, lo que ocurre por ejemplo cuandouna mujer que acaba de recibir un resultado negativo de su mamografía, no leda importancia a una reciente alteración.

- Si se trata de un falso positivo, es decir un resultado sospechoso que nocorresponde a lesión alguna, la consecuencia negativa es que, además de lanatural ansiedad, nos exponemos a la eventual iatrogenia asociada a laconfirmación diagnóstica que, si se trata del cribado de cáncer de colonconsiste en una colonoscopia a la que se atribuyen del orden de unahemorragia por cada 150 exploraciones, una perforación intestinal cada 1500y una defunción cada 10.00050. La proporción de falsos positivos depende dela especificidad de la prueba de cribado pero también de la prevalencia de laenfermedad en nuestra población.



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- Pero la tercera y peor de las consecuencias negativas es el sobrediagnóstico,un verdadero positivo que no se corresponde con una evolución clínicanegativa, situación a la que nos expone nuestra incapacidad de discernir entreunas y otras situaciones, que se dan en cierta proporción en el cáncer demama y con mucha mayor frecuencia en el de próstata. Si actuamos nosexponemos a los efectos adversos del tratamiento precoz que pueden sernotables y si no, nos quedamos con la espada de Damocles pendiendo denuestras cabezas51.

- La cuarta consecuencia negativa lo es directamente para la sociedad cuandose detecta un verdadero positivo cierto pero de una enfermedad o de unasituación no prioritaria, lo que implica distraer esfuerzos y recursos al conjunto.Algo que puede suceder si nos empeñamos en detectar enfermedades quesiendo importantes en otros países no son suficientemente prevalentes en elnuestro.

El consumo de tiempo y de recursos supone una interferencia en la relación médicopaciente, que se acentúa cuando éste se siente más o menos abrumado por lainsistencia del profesional en descartar problemas o factores de riesgo de los que noacaba de comprender su verdadero alcance. Depende de cómo se presenten losresultados, pacientes y médicos tomaran una u otra decisión. Así, si le comentamos aun varón de 55 años que el riesgo relativo de muerte por cáncer de colon se reduceun 18% entre los que atienden programas de cribado respecto de los que no lo hacen,su decisión será probablemente diferente que si se le dice que la probabilidad de nomorir a causa de este cáncer es del 99’34% si pasa el cribado mientras que si no lohace será del 99’20%52.

La verdad es que a pesar de que las actividades de prevención clínica oportunista sevienen considerando como una característica de la buena atención primaria, el número deintervenciones preventivas ha crecido de tal forma que se hace difícil compartir con elpaciente la información y el criterio imprescindibles para que sus decisiones seanapropiadas por lo que puede que las iniciativas preventivas rutinarias no estén éticamentejustificadas en la medicina contemporánea occidental como sugiere Getz53.

Las consideraciones éticas aplicables a las intervenciones preventivas son las mismasque afectan a todas las actividades sanitarias, básicamente los mencionados principiosde autonomía, no maleficencia, de justicia y de beneficencia. El principio de nomaleficencia, formulado tradicionalmente como “primum non nocere” adquiere unadimensión particular en el caso de los cribados, ya sea en prevención secundaria oprimaria, porque se trata de actividades dirigidas a poblaciones mayoritariamente sanasy, sobre todo, al ser inducidas por la oferta.



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En efecto, el riesgo de empeorar la salud de las personas objeto de la intervenciónno es comparable al que se exponen las personas con manifestaciones de enfermedady que ya están afectadas por incapacidades, molestias o sufrimientos. La meradetección de una sospecha comporta un quebranto potencial de la salud de laspersonas clasificadas como tales, solo moralmente justificado si se garantiza que laconfirmación del diagnóstico y la aplicación del tratamiento precoz se llevan a cabo sinimpedimentos ni dilaciones.

Por ello se ha postulado que las personas invitadas a participar en programas deprevención secundaria sean debidamente informadas de forma que puedan decidirlibremente si se exponen o no a los eventuales efectos adversos y, en su caso, asumanresponsablemente la situación incluso mediante formularios específicos deconsentimiento informado, aunque los resultados pueden ser paradójicos comomuestra la aceptación de la ultrasonografía fetal. Las intervenciones para conseguirdecisiones informadas y compartidas respecto de los cribados están poco evaluadas,como ilustra una reciente revisión respecto del cáncer. A menudo los pacientessobrevaloran los beneficios y subestiman los riesgos. Las implicaciones de loscribados son complejas y a menudo contraintuitivas por lo que parece másaconsejable que la autorización de los cribados recibiera un tratamiento semejante alque requiere la introducción de un nuevo fármaco, algo así como la instauración delprincipio de precaución que se postula desde la salud pública frente a eventualesriesgos de las nuevas substancias y productos que se incorporan a la vida cotidiana.

Las buenas intenciones que, faltaría más, se suponen, resultan insuficientes paragarantizar la seguridad. Abundan, por desgracia, los ejemplos entre los cuales vale lapena destacar el del tratamiento hormonal de la menopausia, indicación favorecida poruna interpretación sesgada de los indicios proporcionados por investigacionesepidemiológicas observacionales que han llevado a la embarazosa situación dereconocer que los beneficios de la intervención a largo plazo se limitan a la prevenciónde las fracturas óseas secundarias a la osteoporosis, a cambio de incrementar elriesgo cardiovascular y la incidencia de algunos cánceres.

Otra cuestión a tener en cuenta es la medicalización. Maccacaro y McKeownadvertían hace ya unos años del incremento de la dependencia clínica que suponenlos cribados en perjuicio de las intervenciones globales sobre los determinantessociales de la enfermedad. La medicalización implica una disminución de laautonomía, que interfiere con algunas definiciones de salud y con la soberanía o“empowerment” de la población establecida en la carta de Ottawa. Estamos, pues,frente a un potencial conflicto entre principios éticos. De un lado el de beneficencia yde otro el de autonomía. Un conflicto que merece un debate especial.



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Respetar el principio de beneficencia supone, más allá de seleccionar aquelloscribados que han demostrado su eficacia, una evaluación sistemática de la efectividad,que puede variar en el tiempo como consecuencia de los cambios en la cobertura, losrecursos sanitarios y la validez de las pruebas utilizadas. Y, desde luego, garantizar queel diagnóstico definitivo y el tratamiento precoz se llevan a cabo sin dilaciones. Sinembargo, no sólo debe plantearse respecto de las personas a las que individualmentese ofrecen los cribados. El bien público justifica la práctica de cribados cuyo propósitofundamental es proteger a terceros, como ocurre con las pruebas que se practican alas donaciones de sangre, plasma y órganos.

Una mención particular merecen los cribados que detectan marcadores genéticosde susceptibilidad, dado que, en la mayoría de los casos, la eventual beneficencia estálejos de haberse probado. La variabilidad misma de los componentes genéticos demuchas enfermedades limita la capacidad predictiva de muchas pruebas, que seincrementa gracias a la irregular expresividad y a la incompleta penetrancia. Entre laseventuales consecuencias negativas no son menores las que permiten ladiscriminación y rompen la confidencialidad en beneficio de terceros, de forma que esexigible una garantía superior de seguridad y controles estrictos de su práctica, asícomo establecer claramente la validez y los beneficios de las pruebas antes de sugeneralización54.

La prevención terciaria se refiere a prevenir las consecuencias negativas que elcurso clínico de la enfermedad pudiera presentar. En buena parte pues se trata de labuena práctica clínica. Evitar que cuelgue el brazo de un paciente anestesiado odormido al que se le traslada en camilla; administrar heparina subcutánea paraprevenir un tromoboembolismo en un paciente encamado, serían ejemplos de estetipo de intervenciones que para algunos incluyen la prevención de la iatrogenia peroque a otros en cambio les parece insuficiente, de modo que desde 1985 se haempezado a difundir el concepto de prevención cuaternaria que, al menos, tiene lavirtud de llamar la atención sobre la importancia de los efectos indeseables de origensanitario en la salud de las personas.

Pero tal vez estemos dando excesiva importancia a una cuestión más bien formal yque en cierta forma evoca las bizantinas discusiones propias de la escolásticamedieval. Lo que entiende, o al menos entendía hasta hace poco, la gente de la callepor prevención de la enfermedad es conseguir que no se produjera, que no dieracomienzo. Todas las demás categorías no son sino la consecuencia de ampliar elespectro de la enfermedad hasta límites ignotos. Como decía ya Aldous Huxley el 1958en la nueva visita a un mundo feliz, “la investigación de las enfermedades ha avanzadotanto que es cada vez más difícil encontrar a alguien que esté completamente sano”.



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Conclusiones oo ppuntos cclaveLas actividades de promoción y de protección de la salud que se llevan a cabo en el

contexto colectivos de la salud pública o en el asistencial de la práctica clínica tienennotables implicaciones éticas que conviene tener cuidadosamente en cuenta, antes,durante y después de su práctica.

Aunque la salud pública puede recurrir a justificaciones éticas basadas enconcepciones consecuencialistas, como el utilitarismo o comunitaristas, los principiosbásicos de la bioética son de aplicación tanto en el ámbito de la medicina preventiva comoen el de la salud pública. Otros principios a considerar son el de precaución, el detransparencia y el de veracidad y el de rendir cuentas.

En cualquier caso, justicia, autonomía y beneficencia (y no maleficencia) deben serconsiderados a la hora de valorar las actividades colectivas de la salud pública como eldiseño de políticas, las prestaciones de promoción y de protección de la salud o lavigilancia epidemiológica, así como las individuales de la medicina preventiva, como laprescripción de vacunas y fármacos profilácticos, el diagnóstico precoz oportunista o lasrecomendaciones y consejos de salud.



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Artículos dde llectura mmuy rrecomendadaStarfield B, Hyde J, Gervas J. Heath I. The concept of prevention: a good idea goneastray. J Epidemiol Community Health 2008; 62: 580-3Una concisa reflexión acerca de la ampliación abusiva del concepto de prevención en lapráctica clínica. Puesto que si las intervenciones colectivas frente a los factores de riesgotienen su lógica al conseguir efectos en las poblaciones, las medidas asistencialesindividuales frente a usuarios o pacientes expuestos a tales factores comportan unadistorsión y la relación entre los hipotéticos beneficios futuros y los potenciales efectosadversos afecta los principios éticos de no maleficencia, autonomía y justicia.(Accesible en http://jech.bmj.com/content/62/7/580.full )

Getz L. Sigurdsson JA, Hetlevick I. is opportnistic disease prevention in the consultationethically justifiable? BMJ 2003; 327: 498-500Aprovechar la consulta para llevar a cabo actividades preventivas básicamente dedetección y tratamiento precoz, sobre todo dirigidas a factores de riesgo y estilos devida, consume mucho tiempo y limita las posibilidades de una adecuada relaciónmédico paciente, particularmente cuando no se produce una demanda directa delusuario. Por lo que la prevención oportunista en la práctica clínica debe ser objeto de unriguroso análisis desde la perspectiva de la ética. (Accesible en http://bmj.com )



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Losilla M, Altisent R. Ética de la prevencion: ¿es mejor prevenir que curar? AMF 2010; 6:498-504Una descripción clara de las posibles actividades preventivas— particularmente lasvacunaciones y la detección precoz oportunista— que se pueden desarrollar en el ámbitode la atención primaria de salud junto a un conciso análisis de las ventajas e inconvenientesque pueden comportar para la salud de los pacientes, desde una sistemática consideraciónde los principios de la bioética que conviene considerar en cada caso.(Accesible en http://amf-semfyc.com/upload_articles_pdf/No_todo_es_clinica.pdf)

Notasa La definición original es : “la salud es aquella manera de viure que és autònoma,

solidària i joiosa” Joiosa puede traducirse como gozosa aunque se pueda entendertambién como plena, que vale la pena.

b El grupo de trabajo Canadian Task Force on Preventive Health Care , anteriormentedenominado Canadian Task Force on Periodical Health examination se fundó en 1976y desarrolló una metodología original de valoración de las actividades preventivasque desde el año 2000 fue adoptada también por el US Preventive Services TaskForce. Se desmanteló el año 2005 y en el 2010 ha sido refundado por la Agencia deSalud Pública del Canadà. (vease http://www.canadiantaskforce.ca/index.html ) Elgrupo de trabajo USPreventive Services Task Force está adscrito a la Agencia deInvestigación y Calidad Sanitaria (AHRQ) fue creado en 1984 y consiste en un panelde expertos independientes que elaboran y actualizan recomendaciones sobreactividades preventivas ( vease http://www.USPreventiveServicesTaskForce.org )

c Concepto introducido en 1978 por el cardiólogo servio Toma Strasser para acentuarla importancia de una vida saludable en la prevención de la enfermedad, y, en el otroextremo, el término prevención cuaternaria acuñado en 1985 por el médico decabecera belga Marc Jamoulle, que pone el acento en evitar los efectos adversos delas intervenciones médicas, incluidas las preventivas.



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14 CUESTIONES ÉTICAS EN PREVENCIÓN Y SALUD PÚBLICA · Las implicaciones éticas de la salud...

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