AcalasiaDR. RAUL MARIN PINEDA

Gastroenterlogo

Hospital Molina

Facultad de Medicina y Ciruga UABJO

Oaxaca, Oax., Mxico

Clasificacin de trastornos motores esofgicos. Diagnstico convencional por manometraNormal: contracciones con velocidad normal, amplitud peristltica normal, 7 contracciones peristlticas con progresin intacta, contracciones con amplitud > 30mmHg. Aperistalsis: contracciones ausentes o simultneas (30 mmHg) o peristalsis fallida en el esfago distal.Esfago en cascanueces: contracciones con amplitud promedio > 180 mmHg sobre el sensor 3 y a 8 cm arriba del EEI

Clasificacin de trastornos motores esofgicos. Diagnstico convencional por manometraEEI hipertenso: presin basal promedio del EEI > 45 mmHg (presin respiratoria media).EED: velocidad de contraccin > 8 cm/seg mmHg en los sensores 3 y 8 arriba del EEI, en > 2 degluciones hmedasTrastornos atpicos en la relajacin del EEI: relajaciones anormales alternadas con relajaciones normales, pueden ocurrir contracciones simultneas o ausentesAcalasia: relajacin anormal (ausente o incompleta) del EEI, aperistalsis o contracciones incompletas del cuerpo esofgico.

EEI: esfnter esofgico inferiorEED: espasmo esofgico difuso

HistoriaDescrita por 1. vez en 1674 por Sir Thomas Willis.

Nombre inicial: cardioespasmo, insuficiencia muscular esofgica, obstruccin fsica

Llamada Acalasia por Sir Arthur Hurst en 1929Sugiri la prdida de la inhibicin del esfago.

Conceptos bsicosFisiologa del esfago. Su funcin bsica es motora:Transporte de alimentos (peristalsis primaria)Evitar el reflujo

Los trastornos motores del esfago se clasifican en:Primarios: dao exclusivamente en el esfago Acalasia, espasmo esofgico difuso, esfnter esofgico inferior hipertenso otros.Secundarios: afectacin del esfago en enfermedades sistmicas o afectacin de otros rganos Esclerodermia, enfermedad de Chagas, Enfermedad de Parkinson, etc.

DefinicinEnfermedad inflamatoria crnica idioptica con prdida de neuronas inhibitorias (nitrinrgicas) del plexo mientrico del esfago

Trastorno motor primario esofgico con aperistalsis del cuerpo esofgico y ausencia de relajaciones del esfnter esofgico inferior

EtiologaIdioptica!Etiologas propuestas:Por dilatacin esofgicaExperimental: ligadura de UEG induce acalasiaDegeneracin neuronal (asociacin con Parkinson, etc.)Familiar o hereditaria: improbableInfecciosa (Viral)Chagas, Guillain-Barre, Polio, Varicela Zooster.Afinidad viral selectiva por epitelio escamoso esofgico.La evidencia es contradictoria e incierta.Autoinmune. Ac Antimientricos circulantes; asociacin incierta.Infiltracin por clulas T inflamatorias en plexo mientricoHLA Antgeno Clase II asociado a acalasiaSimilar a LES, Sjgren, etc.Park W, Vaezi M. Etiology And Pathogenesis Of Achalasia: The Current Understanding. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1404-1414

EtiopatogeniaInfeccin viral esofgicaOtras causas ambientalesInflamacin del plexo mientrico esofgico AutoinmunidadDestruccin de neuronas inhibitoriasFibrosis en plexo mientricoSusceptibilidad genticaSndrome clnico ACALASIADesbalance entre neuronas estimuladoras (colinrgicas) e inhibitorias (nitrinrgicas)Ac antimientricos circulantes

Cuadro clnicoDisfagiaInsidiosaA lquidos y slidosRegurgitaciones nocturnas no cidas (por esfago retencionista)Dolor torcicoEn acalasia VigorosaPrdida de peso

DiagnsticoSospecha clnicaSemiologa de disfagia: larga duracin, no progresiva, desde su inicio a lquidos y slidos. Mayor frecuencia entre 15-45 aos.EndoscopiaHallazgos: dilatacin esofgica, UEG cerrada pero franqueableDescarta pseudoacalasia (invasin de la UEG por cncer) EsofagogramaHallazgos: dilatacin esofgica variable, retencin del contraste, UEG en pico de ave. Manometra (estndar de oro).Hallazgos: aperistalsis del cuerpo esofgico, relajacin anormal (ausente o incompleta del EEI).UEG: unin esofagogstricaEEI: esfnter esofgico inferior

Diagnstico radiolgico

Diagnstico endoscpico

Manometra

Valores normales de manometra estacionaria

EEIPresin basalLongitud del: EEI10 45 mm Hg< 8 cmCUERPO ESOFAGICO Distal (basado 10 tragos de 5 ml agua)Ondas peristlticasNmeroAmplitud promedioDuracin promedioOndas peristlticas inefectivasSimultneasNo transmitidas (< 30 mm Hg)Ondas peristlticas trifsicasProximal (basado en 10 tragos 5 ml agua) Amplitud normalPeristalsis contina distalmente

8 1030 180 mm Hg3 6 segundos

< 2< 30

No establecidaDebe estar presenteEES Y FARINGEPresin basalPresin residualDuracin de relajacinPresin contraccin de faringeTiempo entra relajacin EES-contraccin de faringe30 118 mm Hg8mm Hg401 689 msec60 192 mm Hg

395 + 37 mseg

Manometra esofgicaIndicaciones Sospecha de acalasia y EEDDismotilidad esofgica en enfermedad multisistmica (ejemplo: esclerodermia)Para colocar un catter de pHmetra (5 cm arriba del EEI)Para evaluar la funcin peristltica en el preoperatorio de ciruga antireflujoNo indicada para diagnstico de ERGENo indicada para evaluacin inicial de dolor torcico* Criterios de la Asociacin Americana de GastroenterologaEEI: esfnter esofgico inferiorEED: espasmo esofgico difuso

Manometra normal(con deglucin)

Manometra

Manometra. Acalasia tpica

Manometra. Relajacin incompleta EEI

Manometra. EEI hipertenso.

Diagnstico diferencialEstenosis esofgicaPpticaNeoplsica: cncer de unin esofagogstrica (UEG), Ca de fundus gstrico o cardias con invasin a la UEG, metstasisEsofagitisInfecciosa. Por agentes oportunistas: sospechar inmunodeficienciaPpticaEosinoflicaPor medicamentos, corrosivos, colagenopatas, etc.Enfermedad vascular cerebral, etc.Otros trastornos motoresEED, esfago en cascanueces, ERGE sin estenosis ni esofagitis Disfagia orofarngea: enfermedad neurolgica o neuromuscular

TratamientoFarmacolgicoNitritos y calcioantagonistas. Desventaja: efecto parcial, transitorio y con efectos colaterales frecuentes que limitan su uso.Inyeccin intraesfintrica de toxina botulnica.En pacientes con alto riesgo quirrgico, que rehsan la ciruga y las dilataciones o falla a stos. Desventaja: su efecto transitorio y por ello aparece disfagia recurrente en >50% de pacientes en los siguientes 6-12 mesesDilatacin neumticaEfectividad 79% a 1 ao y 54% a 5 aos. Desventajas: disfagia recurrente en 46% a 5 aos y riesgo de perforacin esofgicaCardiomiotoma laparoscpica (con funduplicatura)De 1 eleccin en jvenes con esfago muy dilatado. Efectividad igual o mayor que la dilatacin neumtica. Desventaja: Disfagia posoperatoria y riesgo quirrgico

Decisin teraputicaModificado de: Diagnosis and Management of Achalasia. Practice Guideline. Am J Gastroenterol 1999; 94:3406-12Falla

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