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Ficha clnica
Identificacin del paciente
Nombre: Luis Alarcn AguilarRUT: 3.937.141-8Edad: 83 aosSexo: MasculinoEstado civil: CasadoPrevisin: FONASA Tramo COcupacin : JubiladoDomicilio: Completar Monsterrat Religin: CatlicaIngreso: Lunes 4 de Mayo 10:30 hrs.
Motivo de Consulta: Dolor Torcico.
Anamnesis Prxima
Paciente con antecedentes de Hipertensin Arterial en tratamiento , debuta el da Lunes 4 de Mayo con dolor torcico, de carcter opresivo, de aparicin sbita , sin irradiacin referida, graduado con un 8 en escala EVA. Por esta razn ingresa al servicio de urgencias del Hospital Higueras , donde la sintomatologa evoluciona negativamente generando PCR, seguidamente se realizan maniobras de reanimacin generando una evolucin positiva al cuadro . Posteriormente ingresa al servicio de medicina , donde se realizan exmenes de imagenologa para determinar las repercusiones del PCR.Al momento de la entrevista paciente refiere evolucin favorable de la sintomatologa , sin embargo refiere un cansancio constante durante el da .
Anamnesis Remota
Antecedentes mrbidos
Enfermedades crnicas: Hipertensin Arterial ,diagnosticada hace 3 aos , en tratamientoAntecedentes quirrgicos: No refiereAntecedentes traumticos: No refiereTransfusiones Sanguneas: No refiere
Antecedentes sobre uso de medicamentos
Losartan 1/2 cada 12 horas va oral.
Hbitos
Tabaquismo: No refiereAlcohol: No refiereDrogas ilcitas: No refiereDieta: Balanceada , sin excesos (guiada con nutricionista)Actividad fsica: SedentarioMiccin: Normal (3 veces al da)Defecacin: Normal
Alergias No refiere
Inmunizaciones Vacuna influenza ao 2014
Antecedentes familiares: Mam falleci por IAM
Antecedentes sociales
Cohabitantes: 1 (esposa)Material de la casa: MaderaServicios Bsicos: CubiertosCalefaccin: Combustin Lenta
Revisin por sistemas
Paciente refiere dolor seo y cefalea
Examen Fsico General
Estado GeneralAngustiado
Posicin y decbitoEn cama: Decbito supino indiferenteEn pie: No observada
MarchaNo observada
FaciePiel tinte gris (No caracterstica)
Conciencia y Estado Psquico
Orientacin Temporal: OrientadaEspacial :OrientadaSi mismo: OrientadaLos dems: Orientada
PercepcinLcido
MemoriaAntergrada: DefectuosaRetrgrada: Defectuosa
LenguajeColoquial
Constitucin y estado nutritivoConstitucin: EctomorfaEstado Nutritivo: No presenta estados carencialesTalla: 1,77 mPeso: 75 kgIMC: 23,94
Piel y fanreos
Piel : Paciente presenta piel de color morena. En extremidades superiores presenta hematomas producto de vas, situadas especialmente cercanas al pliegue antecubital . La humedad se encuentra disminuida , No presenta untuosidad, llene capilar de 2 segundos , turgor disminuido y elasticidad disminuida
Fanreos : Paciente presenta calvicie frontoparietal ,canoso y sin untuosidad. Las uas no presentan alteraciones y no son caractersticas .
Ganglios LinfticosNo presenta adenopata
Pulso Arterial70 lpm , ritmo irregular, amplitud alta. CarotdeoBraquialRadialFemoralPoplteoTibial posteriorPedio
Derecho++++++++Ausente+++
Izquierdo+++++++Ausente+++
Presin Arterial118/76 mmHg
Respiracin17 RPM , de forma costoabdominalSaturacin de O2 : 90%
Temperatura36,5 C Axilar Izquierda (Termmetro digital)