1.3BB Neurofisiología del dolor y acupuntura

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NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR Y ACUPUNTURA.DRA BEATRIZ GARRIDO SUÁREZDRA FE BOSCH VALDÉS

1. ANATOMÍA FUNCIONAL DE LAS ESTRUCTURAS NOCICEPTIVAS.

2.

BASES FISIOLÓGICAS DOLOR.3. NEUROFARMACOLOGÍA DEL DOLOR.4. BASES NEUROBIOLÓGICAS DE LA ACUPUNTURA Y TÉCNICAS

AFINES.

ANATOMÍA FUNCIONAL DE LAS ESTRUCTURAS NOCICEPTIVAS.

El Sistema Nervioso (SN) cuenta en su organización general con un sistema aferentede receptores sensoriales que le aporta la experiencia sensorial (División sensorialSomática – Visceral y los órganos de los sentidos. Así como con un sistema eferente

de efectores que garantiza la contracción muscular esquelética, de las fibrasmusculares lisas de los órganos internos y la secreción de glándulas endocrinas yexocrinas (División motora y sistema nervioso autónomo-SNA).Un Sistema para Elaboración de la Información a diferentes niveles (medular,supramedular o encefálico bajo y cortical) y uno para su conservación (Memoria).Cuenta con más de 150 000 millones de neuronas, las cuales tienen unaespecialización funcional con su correspondiente especialización histológica.Neuronas sensitivas, son bipolares, generalmente el soma localizado fuera de la MEy el encéfalo, la prolongación central penetra a través de los nervios raquídeos y laperiférica constituye el receptor.Las motoras. Se distinguen las motoneuronas de los músculos esqueléticos

extrahusales, husales y ambas; motoneronas del SN (autónomas).Interneuronas que son las que se encargan de la modulación de la información alestablecer contactos entre las células. Son las más numerosas, más de 20 000millones en la especie humana, el número y la disposición de los contactosgarantizan la potencia del sistema. Según la longitud del axón pueden ser tipo I deGolgi (corto y con funciones asociativas locales) o tipo II de Golgi (largo y funciónasociativa a distancia).Neuroglias. Más de la mitad de la totalidad de las células del SN.

Astrositos: Control de la Nutrición, se encuentran en la BHE. Oligodendroglias y células de Schwann. Síntesis de mielina. Envoltura

axonal, aseguran conducción saltatoria del PA a través de los nódulos de

Ranvier. Microglias. Forman parte del SER. Función defensa. Glias. Estructurales intereuronales.

Estructura de la neurona.

Soma o cuerpo celular: Contiene núcleo, aparato de Golgi, ribosomas, mitocondriasy demás organelos, las sustancias son sintetizadas o transformadas en él.



Ramificaciones dendríticas: Expansiones delicadas del soma especializadas enrecibir señales de otras neuronas. Única, múltiples, arborescentes. Cada unapresenta numerosas espículas que conectan en forma de sinapsis con otras.Axón: Prolongación estimuladora bioeléctrica de la neurona. Constituída por elAxolema o membrana bilipídica que envuelve una proteína la cual adopta forma de

canal, bomba, receptor, enzima, estructural y el Axoplasma donde encontramosmicrotúbulos longitudinales al eje y microfilamentos cortos longitudinales ycircunferenciales que forman una red tridimensional y permiten el flujoaxoplásmico o axónico que puede ser lento y se encarga de la renovación continuadel axón y rápido que permite el transporte de los NT en sus vesículas desde elsoma. Puede ser en sentido ortodrómico y antidrómico. Proceso activo consumidorde O2 y Energía.Tipos de Axones:Tipo diámetro (m) Veloc(m/seg) Duración (mseg) Función atribuída

A 12-20 70-120 0,4-0,5 motora propioceptiva

A 5-12 30-70 0,4-0,5 mecanoceptiva

A 3-6 15-35 0,5-0,7 motora(husos)

A 1-4 5-20 0,6-1,0 nocicepción rápida

B 1-3 3-15 1,2 visceromotora pregang

C 0,5-1,5 0,5-2 2 nocicepción lenta,motora postg

A son largas, gruesas, mielinizadasUmbral de excitación bajo Adaptación rápida. Mecanorreceptoras.

A cortas, pequeño diámetro, poco mielinizadasUmbral de excitación alto Adaptación lenta. Dolor Agudo, bien localizado.

C cortas, pequeño diámetro, amielínicas Umbral de excitación alto, estímulos repetitivosAdaptación lenta, postdescargas de facilitación.Dolor Crónico, mal localizado

Morfología Sináptica:Zona Presináptica (Membrana Presináptica): Numerosas vesículas con los NT, queson liberados por un mecanismo de exocitosis, el cual es regulado por el PA, aexpensas del ión Ca+, ya que esta membrana presenta abundantes canales de Ca+dependientes de voltaje y al despolarizarse penetren iones de Ca+ simultáneamentecon el Na+ que interactúan con receptores llamados sitios de descarga y determinanla adhesión a la membrana de las vesículas.Espacio Sináptico. De 20-50 nm. Se encuentran Hidrolasas específicas y noespecíficas para su inactivación. Una parte recaptados por endocitosis.



Zona Postsináptica (Membrana Postsináptica): Encontramos los receptores demembrana que interactúan con los mediadores liberados, si estos son suficientes segenera actividad bioeléctrica al aumentar la permeabilidad iónica de canalesespecíficos en la membrana.Pueden ser:

Axo-dendríticas Axo-axónicas Dendro-dendríticas Glomérulo sináptico.

La latencia entre el PA presináptico y el postsináptico se denomina RetrasoSináptico y se corresponde con el tiempo de liberación del NT, su interacción con elreceptor y la despolarización de la membrana postsináptica hasta que es disparado.

El potencial de membrana en reposo PMR tiene un valor medio de – 70 mV, ha sidoestablecido en base al equilibrio electroquímico ATP dependiente, conservado por la

Bomba Na- K. El catión más abundante en el LEC es el Na+, de no existir eltransporte activo de la bomba se perdería esta relación ya que por gradiente deconcentración y su alta difusibilidad, de manera pasiva pasaría al LIC. Es 10 vecesmás abundante que el K+. Lo inverso ocurre en el LIC donde este segundo es 10veces más abundante. El anión más abundante en el LEC es el Cl- . La negatividadinterior es determinada por la abundancia de aniones no difusibles intracelulares.Cada bomba intercambia 3 iones de Na+ por 2 de K+.El movimiento de estos electrolitos se produce a través de canales que pueden sermuy selectivos para Na o K o poco selectivos.Existen canales operados eléctricamente (cambio de voltaje abre por adelantecanales de Na y se va autopropagando la despolarización) o químicamente a través

del mecanismo de compuerta, interacción NT-Receptor que desencadena cambio enla permeabilidad del canal selectivamente para un electrolito.

Mecanismos de la Transmisión sináptica:Generación de un Potencial postsináptico Excitatorio (EPSP): Aumenta lapermeabilidad de canales de Na que entra y de K que sale, despolarizando lamembrana al descender el valor del PMR hasta – 65mVGeneración de Potencial postsináptico Inhibitor (IPSP): El neurotransmisorinhibidor aumenta de forma selectiva la permeabilidad de los canales para K y Cl,no para el Na, con salida de K+ y entrada de Cl- , generando Hiperpolarización. Ladiferencia de potencial puede aumentar hasta – 75mV.

Los efectos en la neurona diana pueden ser: Excitación postsináptica: Sinápsis Excitatorias, desencadenan EPSP

conducen PA. (Glutamato) Inhibición postsináptica: Sinápsis inhibitorias desencadenan un IPSP, que al

hiperpolarizar la neurona diana disminuye su excitabilidad. (GABA),(opiodes en receptores postsinápticos (a expensas de apertura de canales K ybloqueo de los de Ca)



Inhibición presináptica: Sinápsis son de tipo excitatorio paradójicamente,pero la descarga de la sinapsis inhibitoria despolariza moderadamente elbotón postsináptico sin dar lugar a la transmisión de impulsos, por lo que laactivación simultánea es menor en cuanto a la amplitud de sus PA yproporcionalmente será menor la cantidad de NT liberado. (encefalina-met)

en receptores opiodes presinápticos que son más abundantes a nivel deCuerno posterior. Modulación: No efecto directo sobre célula diana, modula la reactividad

celular ante NT rápidos). Mediadores originados en células, no en sinápsis.Hormonas esteroideas, Pgs, etc.

Estos fenómenos aislados PPSE tienen que sufrir un efecto suma de tipo temporal yespacial para que se instaure un impulso efector (participan numerosos estímulosquímicos). Algebraicamente el resultado final de la suma depende de la cantidad devalores positivos y negativos. Según el equilibrio la despolarización final puedeverse reducida.

Anatomía de las Vías (Doble Sistema para la Transmisión de Señales sensoriales alCerebro ) Sistema de la Columna Dorsal y el Lemnisco (Dorsal Lemniscal)- fibras A

mecanorreceptoras, (tacto, vibración, presión, cinestesia) grado muy elevadode orientación espacial de las fibras con respecto a su origen en la superficiedel cuerpo. Rapidez y fidelidad, graduaciones finas. Sensibilidad Epicrítica.

Sistema Anterolateral. Espinotalámico (Neoespinotalámico – Lateral yPaleoespinotalámico- Ventral)- fibras A y C respectivamente. Lo contrarioal anterior, además de tener la capacidad para transmitir un amplio espectrode modalidades sensoriales) (dolor, temperatura, tacto burdo, comezón ycosquilleo, sensaciones sexuales). Sensibilidad Protopática.

Sistema Dorsal LemniscalLa primera neurona en el GRD, la prolongación central penetra a ME a travésde raíz dorsal de los nervios raquídeos, las fibras se sitúan en las columnasblancas dorsales, pero casi inmediatamente se dividen para formar una ramamedial que continúa por columna dorsal hacia arriba y otra lateral que se dirigeen sentido lateral y anterior a la sustancia gris en el mismo segmento de la ME.Ascienden y se decusan a nivel del bulbo haciendo sinapsis en los núcleos de laColumna Dorsal (Gracilis y Cuneiforme), formando el Lemnisco medial,ascendiendo al complejo ventrobasal del Tálamo (núcleoVPL), de ahí a CortezaSomatosensorial (Lóbulo Parietal).

Sistema EspinotalámicoLa primera neurona en GRD, la prolongación central penetra a ME a través dela raíz dorsal del nervio raquídeo y hacen sinapsis en la neurona de proyecciónsituada en el cuerno posterior de la ME e inmediatamente se decusan por lacomisura anterior y ascienden hasta el Tálamo, las fibras laterales hasta elcomplejo Ventrobasal (VPL) con mejor organización somatotópica, pero menosque el Sistema Lemniscal. Luego se proyectan a la Corteza Somatosensorial en



lóbulo Parietal. Las mediales filogenéticamente más antiguas hacia el núcleocentromediano y paracentral) Tálamo Medial. Posteriormente se dirigen en unsistema polisináptico a FR (Zona de convergencia de entradas somáticas yviscerales), Corteza Límbica, Núcleos de la Base (reacciones motoras),Hipotálamo, Lóbulo Frontal (corteza motora, asociativa, Experiencias

anteriores). A SGP (Sustancia Gris Periacueductal)- Sistema Inhibitorio Hoy sehan podido agrupar en Tres haces: endógeno.Espinotalámico- Aspectos discriminativos sensoriales. A Espinopontoamigdalino- Aspectos EmocionalesEspinohipotálamico- Respuesta objetiva autónoma

Aferencias a Cuerno Posterior

Lámina I: Zona Marginal Aferentes A de nociceptores cutáneos, de nociceptores musculares y articulares, denociceptores viscerales.

Lámina II: SG. Aferentes C de nociceptores cutáneos, ramas ventrales a I y dorsalesa III

Lámina III: aferentesA de MUB (Mecanorreceptores de umbral alto) y A deMecanorreceptores de folículos pilosos. (Inocua)Lámina IV: algunas aferentes A Lámina V: Ramas profundas de A de nociceptores cutáneos, musculares,articulares y viscerales. Algunas A.

Lámina VI: En Dorsal algunas Aβ en región dorsal, nociceptores musculares yarticulares.En lámina X nociceptores viscerales.Las Neuronas Nociceptivas Localizadas en Láminas Superficiales I y II Láminas Profundas IV, V, VIClase III: NARD Responde a estímulos inocuos y nocivos

Aumenta frecuencia de descarga según intensidad de estímuloCampos receptivos amplios. Mala localizaciónProtopático. Integración- PlasticidadLáminas profundas.

Clase II: NNP Nociceptivas Puras. Láminas I y V. Campos pequeños, localización.

Epicrítico.Clase I: Están preferentemente en lámina III. Mecanorreceptorasde Bajo Umbral. MUB.Interneuronas: (células on y off) Facilitan o Inhiben la informaciónSegún balance de NT y NP excitatorios o inhibitorios.



BASES FISIOLÓGICAS DEL DOLOR

NOCICEPCIÓN Modalidad sensorial, comprende un conjunto de eventos electroquímicos desde el

daño tisular activo y la percepción del Dolor.

Procesos Neurofisiológicos: Transducción: Proceso, por el cual los estímulos nocivos se transforman en

actividad eléctrica (impulsos nerviosos). Trasmisión: Propagación de los impulsos nerviosos a través del sistema sen-

sorial. Modulación: Proceso, mediante el cual se modifica la información, facilitándola

o inhibiéndola a diferentes niveles de su transmisión, a través de diversasinfluencias neurales. Puede ser: periférica, medular y supramedular. La

neuromodulación acupuntural, al parecer, actúa en todos los niveles. Percepción: Proceso final, mediante el cual los anteriores interactúan con la

psicología del individuo para crear la experiencia emocional subjetiva quepercibimos como dolor

DOLOR: Sensación heterogénea que puede dividirse en 3 categoríasfisiopatológicas:

Dolor fisiológico o normal--- ProtectivoDolor InflamatorioDolor Neuropático Expresión de la plasticidad del SN (capacidad de las neuronas

de cambiar su función, estructura y perfil bioquímico despuésun proceso inflamatorio o injuria nerviosa.

El Dolor es una vivencia sensorial y afectiva desagradable asociada a lesión tisularreal o potencial, que se describe en términos de dicha lesión. IASP (1979)

Es posible que los cambios periféricos sean preponderantes en fases tempranasdespués del daño tisular y que sean estas entradas las responsables de generar loscambios centrales que explican las características que causan dolor aún en ausenciade enfermedad.

TRANSDUCCIÓN

Receptor: Es un transductor biológico. Convierte cualquier tipo de energía delmedio externo o interno en energía nerviosa o eléctrica): PR, PA. Se conocenestructuralmente desde Sherrington y actualmente se identifican losMecanorreceptores, Termorreceptores, Receptores electromagnéticos de la retina,Quimiorreceptores y los Nociceptores. Los MUB y los Termorreceptores están



formados por terminaciones mielinizadas o receptores encapsulados (Pacini,Ruffini, Merkel, Iggo). Se caracterizan por:•Umbral bajo de excitabilidad.•Adaptación fácil.

Nociceptores: Se caracterizan por:

Umbral elevado al estímulo apropiado y campos receptores relativamentepequeños

Son terminales de fibras pequeñas A y C.

Responden a estímulos supraumbrales con descargas persistentes, que daninformación continua de la presencia de estímulos de intensidad elevada sinadaptación.

Su atributo primordial es la capacidad diferenciadora entre estímulosinocuos y nocivos, ellos codifican intensidades de estímulo dentro de rangosnocivos, no responden o lo hacen irregularmente a estímulos de intensidadbaja.

En el ser humano el 10% de las fibras cutáneas mielinizadas y más del 90% de lasno mielinizadas son nociceptivas.

Nociceptores cutáneos A: Son terminaciones sensoriales libres de fibras A, dediámetro pequeño (1-4m) poco mielinizadas de conducción lenta (3-15m/s) queresponden casi exclusivamente a estímulos nocivos mecánicos, específicos paraestímulos agudos (penetraciones de objetos punzantes). Son mecanorreceptoras deumbral alto (MUA).Campos receptivos puntuales.

Nociceptores cutáneos C: Son terminaciones nerviosas de fibras aferentesamielínicas, de diámetro muy pequeño ( 0,6-1,5m) y velocidad de conducción muylenta (0,5-2m/s) responden a estímulos nocivos mecánicos, térmicos o químicos.También se activan por sustancias liberadas por daño tisular (Bradicinina, iones deK, histamina, acetil colina, ácidos fuertes) por lo que se les conoce como polimodales(N-CPM). Campo receptivo mayor que el de los A de más de 17mm2.

Nociceptores musculares y articulares: Se encuentran en tejidos somáticosprofundos. En los músculos son terminaciones de fibras A (llamadas del grupo IIIen nervios musculares) y de fibras C (llamadas fibras del grupo IV en nerviosmusculares), las primeras son fundamentalmente Ergorreceptoras, miden el trabajomuscular y la adaptación al ejercicio, las segundas responden a estímulos nocivoscomo presión, calor o isquemia muscular. A nivel articular también sonterminaciones libres de fibras C, responden a movimientos articulares nocivos y a



factores liberados por daño tisular.

Viscerales: Son terminaciones libres de fibras amielínicas C. Se localizan enCorazón, pulmones, Tracto respiratorio, testículos, sistema biliar, uréter y útero yresponden solo a estímulos dentro del rango de intensidades nocivas. Los del Tracto

Gastrointestinal son receptores sensoriales inespecíficos que responden a estímulosnocivos e inocuos. Participan en sensaciones internas vinculadas a la congestión yembolismo pulmonar, a la isquemia miocárdica, cólicos renales y biliares, irritacióndel Tracto Respiratorio, inflamación de mucosa o serosa, dolor del parto etc.

Algunos de los factores responsables de la activación y sensibilización de losnociceptores : ión potasio (K+), hidrogeniones (H+), adenosín trifosfato (ATP),bradiquinina (BK), sustancia P (SP), prostaglandinas, interleukinas (IL-1bIL-8),factor de necrosis tumoral (FNT), serotonina (5HT), leucotrienos, histamina,noradrenalina, óxido nítrico (NO), péptido gen relacionado a la calcitonina (CGPR);pueden provocar una Up Regulation o una Down Regulation de la sensibilidad del

nociceptor en dependencia del balance de su concentración.

En la periferia tambiénencontramos péptidos opiodes, IL-10, que antagonizan la sensibilización.

SENSIBILIZACIÓN PERIFÉRICA (CAMBIO EN LA TRANSDUCCIÓN)Los receptores poseen un amplio repertorio de respuestas para los cambios ante lalesión tisular. El resultado final de éstos es un aumento del bombardeo de laaferencia nociceptiva que invade el Sistema Nervioso Central (SNC). Observamos:

reducción del umbral de excitabilidad. respuesta aumentada a estímulos supraumbrales en número y frecuencia de

los PA (sumación temporal de las sinapsis).

agregado de nueva modalidad sensorial al repertorio de respuesta. incremento del campo receptivo, lo que resulta en una sumación espacial dela descarga.

la participación de una nueva clase de nociceptores, llamados silentes, queconstituyen una fuente extra de entradas nociceptivas.

MODULACIÓN PERIFÉRICA

Se demostró que la regulación funcional de los nociceptores depende del balanceentre las concentraciones de adenosín monofosfato cíclico (AMPc) y guanosínmonofosfato cíclico (GMPc), respectivos segundos mensajeros del sistema nervioso

simpático y parasimpático. El estado de analgesia se restablece con su equilibrio. Alproducirse un estímulo nociceptivo se libera bradiquinina; ésta estimula laliberación de prostaglandinas E2 y de aminas simpáticas, las que causan Up

Regulation de nociceptores a través de un aumento en la concentración AMPc/ Ca2+.El NO tiene papel analgésico a nivel periférico, mediando la acción de los AINES, alaumentar los niveles de GMPc, (Vía Arginina /NO/ GMPc), manteniendo elequilibrio.



TRANSMISIÓN

Las fibras aferentes primarias nociceptivas tienen sus cuerpos neuronales en losganglios raquídeos; alcanzan la Médula Espinal( ME) a través de las raíces dorsales y

hacen sinapsis en la sustancia gris del asta posterior, en la que encontramos unadensa e importante población celular, agrupada histológicamente en láminas (Rexed).(Remítase a Anatomía de las vías nociceptivas).

MODULACIÓN MEDULAR

La neuroquímica del cuerno posterior es compleja; existen múltiples sustancias deorigen proteico, vinculadas a la eficacia de la transmisión sináptica a este nivel:

sustancia P, transportada en su mayoría de las bipolares primarias, angiotensina,neurotensina, somatostatina, péptidos colecistoquinina-like, como el CCK8 (anta-gonista de la analgesia opiode), encefalina leucina y encefalina metionina, dinorfina,

serotonina (5-HT) y noradrenalina (NA), neurotransmisores derivados de amino-ácidos como el gamma amino butirato (GABA), glicina, ambos de naturalezainhibitoria y otros aminoácidos excitadores como el glutamato, el que por mediaciónde sus receptores inotrópicos ácido2-amino-3hidroxi-5metil-4isoxazol-propiónico(AMPA) y Kainato contribuyen a la mayor parte de la transmisión sináptica rápidaexcitatoria del Sistema Nervioso Central (SNC). Por otra parte, otros receptores paraglutamato, el N-metil-D-aspartato (NMDA) y los metabotrópicos (mGlu) en conjuntocon los NK1 para SP, producen respuestas más prolongadas, las que desempeñan unpapel clave en el inicio y mantenimiento de los cambios en la transmisión sináptica ypueden alterar, prolongar, e incrementar la actividad en los circuitos nociceptivosespinales.

Considerados neurotransmisores atípicos, también algunas moléculas de señaliza-ción, regulan el estado electroquímico celular adyacente: óxido nítrico (NO), mo-nóxido de carbono (CO), Zn2+ y la D-serina; ésta última sintetizada por las Glias yasociada al glutamato activa el receptor NMDA ligada al sitio de glicina.Del balance en la concentración de estas sustancias inhibitorias y excitatoriasdependerá la información nociceptiva que se transmitirá para percibir centralmente,donde aún es modulada por elementos suprasegmentarios y corticales.

SENSIBILIZACIÓN CENTRAL

El glutamato actúa a nivel de los receptores inotrópicos postsinápticos AMPA y en

los receptores NMDA, los que normalmente con el PMR se encuentran bloqueadospor un ión Mg2+ que cierra el poro del canal (bloqueo voltaje-dependiente), por loque el glutamato al unirse a él no estimula la célula. Con el bombardeo continuo, laacción de la SP y las Takiquininas sobre los receptores neuroquinina 1 y 2 (NK1 yNK2) aumenta la excitabilidad de estas células y la concentración intracelular delCa2+, el que activa la proteínquinasa c que fosforila el receptor, desplaza el bloqueode Mg2+ y permite la acción del glutamato, el cual determina el aumento de laexcitabilidad de la membrana neuronal y mayor entrada de Ca2+. La forma de



respuesta a los estímulos subsiguientes se manifiesta con: expansión de los camposreceptivos de las neuronas del cuerno dorsal en la periferia, aumento de la respuestaal estímulo supraumbral, caída de los umbrales y modificación del patrón temporal,sinónimo de sensibilización central. Los cambios se han descrito en neuronas deAmplio Rango Dinámico (NAD), nociceptivas específicas y en las motoras que

median respuestas de retirada. En los últimos años se han acumulado evidencias deque el NO (óxido nítrico) tiene un importante papel en este fenómeno. Estudiosinmunohistoquímicos demuestran la presencia de la óxido nítrico sintetasaneuronal (NOSn) en las dendritas y axones de las neuronas de las láminas I y II delasta dorsal y en el canal central (Lámina X) a nivel torácico y cervical. La activacióndel receptor NMDA por el glutamato promueve el influjo de Ca2+ dentro de lasneuronas que forma un complejo Ca 2+-Calmodulina, el que se une a la NOS ydispara la oxidación de L-Arginina a Citrulina liberando NO. Es muy probableque la activación de la Guanilato ciclasa (GCc) con incremento subsecuente delGMPc en la ME o el cerebro sea la responsable del efecto hiperalgésico encomplemento al efecto glutamato-vía receptor NMDA. La administración de

antagonistas NMDA inhibidores de la NOS (L-NAME) y más específicamente, uninhibidor selectivo de la GCc producen inhibición de la hiperalgesia inducidaexperimentalmente en ratas. Al parecer, la vía postsináptica receptor NMDA-NO-GMPc está comprometida en el proceso, aunque es de señalar que los efectos in vitro del NO, en ocasiones, no se correlacionan con los fisiológicos in vivo y existenestudios en los que dadores de NO como el nitroprusiato de sodio, han demostradoactividad antinociceptiva en modelos de hiperalgesia mecánica inducida conprostaglandinas (PGE2), por lo que su papel aún es controvertido.

Bombardeo continuo nociceptivo

La SP y las taquiquininas ( NK 1 y 2)

Aumentan la excitabilidad de las células y el Ca+ intracelular

NOS

L Arginina Citrulina

NO Glutamato Activa PK c FosforilaNMDA y desplaza

Bloqueo voltaje-dependiente deMg+

GMPc



MODULACIÓN SUPRASEGMENTARIA Y PERCEPCIÓN

La modulación suprasegmentaria de la nocicepción se ejerce por la activación de víasdescendentes desde centros superiores rinencefálicos, diencefálicos y tronco-

encefálicos

hacia la médula espinal. La sustancia gris periacueductal (SGPA) queestablece relevo en los núcleos del rafe y se proyecta hacia el asta posterior de lamédula a través del fascículo longitudinal posterior. Encontramos todos losneuropéptidos y monoaminas descritos en el nivel medular, conducidos a ella portransporte axónico de estas célulasLos cuerpos celulares productores de endorfina sólo se encuentran en lastuberosidades basales del hipotálamo, desde donde se produce la distribución axonala áreas limitadas del SNC (hipófisis anterior, SGPA y Corteza Límbica).El núcleo del Rafe Magno posee células off y células on; las primeras, inhiben latransmisión y las segundas, la facilitan mediando el sistema de las CCK ,modificando las respuestas de sus proyecciones a nivel medular.

NEUROFARMACOLOGÍA DEL DOLOR.

Sopa o Jungla Inflamatoria rodea a Nociceptores Insulto al Microambiente

Tisular

•Activa (PA) •Sensibiliza(Disminuye umbral de respuesta, aumentacampo receptivo, intensidad y frecuencia de descarga)en terminal axónica• Cambios Transcripcionales en el soma(expresión de receptores vainilloides, de los canalesSNS/SNS2 .Factores Neurotróficos)Transporte anterógrado y retrógradoNociceptores Silentes o latentes (40% fibras C y 30%A) Fuente extra de entradas nociceptivas.

Mecanismos celulares en la Sensibilación central Ca++ intracelular

Segundos Mensajeros



Proteínkinasas

NT de aferentes I activa recep NMDA, AMPA, Kainato, NK1, Mglu Canales Calcio dependientes de voltaje en neuronas espinales

N,L,P/Q

Ca intracelular Dispara la cascada ON/GMPc a través de la activación de la NOS

Pk, canales iónicos, receptores,Puede difundir e influir circundantemente

Prostaglandinas y Fibras Aβ Prostaglandinas: •

Elevación de PgD2, PgE2, PgF2 de COX2y del Ac Araquidónico en SNC.• Evidencias de los efectos centrales de los AINES, además de inhibición COX :involucra los sistemas descendentes de modulación del dolor sistemas opiode,glutaminérgico, serotoninérgico.Inhibición de células talámicas.,

Estimulación de cel off NRM.

Fibras Aß:cambio en la modalidad de sensación evocada por Los receptores MUB y conducida por estas fibras.

Cambio en el fenotipoFCN

Crecimiento en lám I IICualidad para expresar SP,PGRC

Opiodes Endógenos

Grupo I: Derivados de la Pro-opiomelanocortina ACTH, γMSH, βendorfina.

Grupo II: Derivados de la Proencefalina A Encefalina – Leu, Encefalina – Met, BAM-22, Peptido E y F



Grupo III: Derivados de la Pro-encefalina B o Pro-dinorfina Dinorfina A, y B, β-neoendorfina, y la α-neoendorfina.

βEndorfna El más potente analgésico Antipsicótico Antidepresivo Hipoglicemiante

Daño Tisular

InflamaciónBradikininaH+, ATP

Excitación

LinfocitosPlaquetasNeutrófilos

MastocitosMacrófagosFibroblastosCel de Schwan

Liberación

Citokinas

OpiodesFCNEicosanoidesHistamina5HT

Excitación

Modulación ModulaciónActivación Nociceptor

NP ModulaciónActivación

CatecolaminasEicosanoidesNeurona simpática



BASES NEUROBIOLÓGICAS DE LA ACUPUNTURA Y TÉCNICAS AFINES

La Acupuntura se abre a Occidente en la década del 70 en el Instituto de Fisiología dePekín, donde se comprobó la analgesia por circulación cruzada en conejos y pos-teriormente, se denominó Acupuntura Reflexológica. Los neurofisiólogos seconcentraron en las estructuras estimuladas por la aguja en contrapartida a lacreencia tradicional de la energía esotérica regulada por válvulas. Bossy, en 1978, describe la presencia constante en los puntos de formaciones anató-micas, un tronco nervioso; un plexo nervioso o un plexo nervioso perivenoso operiarterial. Las terminaciones nerviosas libres serpentean la dermis próxima a la

epidermis, con morfología sináptica variable, desde sinapsis verdadera a sinapsis adistancia; éstas últimas responsables de una respuesta progresiva y difusa (atmósferasináptica); los fenómenos iónicos que produce la inserción de la aguja pudieranmodificar la zona de atmósfera sináptica y el origen del reflejo acupunturaldependería del Sistema Cerebroespinal y del Sistema Nervioso Autónomo (SNA),conducido por estas fibras desde la periferia. La estructura funcional básica del SN esel arco reflejo, al excitar la porción aferente, provocamos una respuesta en laeferente, estableciendo un reflejo, el cual puede estar circunscrito a la médula espinalo incluir neuronas suprasegmentarias y la transmisión de la información puede serfacilitada o inhibida por conexiones con otros factores nerviosos. De esta forma,podemos modificar vascularización, tonicidad, motricidad y sensibilidad a partir de

uno o varios territorios. Los puntos son interpretados por la escuela occidental comouna zona dérmica de mayor extensión llamada Zona Periférica Refleja.

Físicamente, se corresponden con puntos de la superficie corporal de alta conductivi-dad eléctrica, lo que se asocia con la alta densidad de Gap juntions o enlaces en elepitelio; se trata de proteínas complejas hexagonales, las que forman canales entrecélulas adyacentes y facilitan la comunicación intercelular. Se ha detectado altorendimiento metabólico, mayor temperatura y elevada tasa de CO2. Por las relacio-nes con estructuras macroscópicas del SN, como ejemplo, el punto Pc 6 con el NervioMediano, se piensa que el desencadenamiento del estímulo sea complementario entreuna excitación directa de terminaciones nerviosas microscópicas y un efecto local sobreel tronco nervioso por un proceso iónico o humoral al introducir la aguja metálica en

el medio interno.Los cambios en la distribución iónica de los electrolitos que ocurren al someter eltejido vivo a un campo eléctrico han sido estudiados; ellos se orientan en sentidoopuesto a sus cargas eléctricas y las perturbaciones electroquímicas creaninestabilidad del potencial de membrana en reposo. Con la Acupuntura manualocurre algo similar de menor magnitud; por manipulación se generan entre 40 y 80nanoamperes. Se despolariza la membrana, condicionando un potencial de receptorque al alcanzar el nivel umbral genera potenciales de acción en los nervios y se logran



cambios electroquímicos en los estados iniciales tisulares hacia el equilibrio. Elestímulo acupuntural pudiera modular periféricamente al disminuir los niveles deAMPc, aumentados en estado de dolor; se ha constatado disminución de la tasa deAMPc al aumentar la analgesia acupuntural, así como que al suministrar L-dopa porvía EV aumenta la tasa de AMPc y se atenúan los efectos analgésicos de la

Acupuntura, mientras que con tasas elevadas de GMPc ocurre el efecto inverso.Una de las teorías clásicas del dolor que trata de explicar, además, uno de losmecanismos de acción acupuntural: teoría de la compuerta o del control de esclusas ,propuesta por Melzack y Wall, en 1965. La desinhibición en la transmisión deimpulsos de entrada a través de la raíz dorsal causa desequilibrioexcitación/inhibición y resultaba útil para explicar el mecanismo antiálgico de lasreflexoterapias, pero la realidad es mucho más compleja y el desarrollo de laneurofisiología ha restado interés a esta teoría.Las células del cuerno posterior reciben influencias de más de unaferente sensorial:

Impulsos transmitidos por fibras amielínicas o poco mielinizadas C y Aδ,las que, inicialmente, provocan excitación, seguidas de postdescargas defacilitación, debido a su adaptación lenta. (Estado Tónico de corriente-entrada sensorial).

Impulsos transmitidos por fibras gruesas Aβ mielinizadas que inicialmenteprovocan excitación, seguidas de inhibición mantenida, debido a suadaptación rápida.

Debido a esto, las células se encuentran en un estado intermedio entre lainhibición y la facilitación. Si un estímulo determinara excitación de fibrasgruesas, se detiene la entrada y se cierra el sistema. Ejemplo: El instinto demasajear el área dolorosa al recibir un golpe, causa alivio del dolor. La

Acupuntura y la Electroacupuntura (EA) desencadenan el cierre del sistema,pues trabajamos a estímulo umbral Aβ (parestesia).

La teoría, a pesar del tiempo, tiene vigencia, aunque su comprensión es paradig-máticamente diferente. Si nos remitimos a la compleja neuroquímica del área y a losestudios de inmunofluorescencia, en los que se ha detectado elevación de la tasa deGABA y encefalinas en el cuerno posterior en regímenes de EA, comprendemos que elmecanismo es de inhibición postsináptica de la neurona de proyección, porinterneuronas gabaérgicas, excitadas por las aferentes primarias Aβ, al hacerprevalecer la hiperpolarización en la zona crítica, donde se genera el potencial deacción. Este mecanismo corresponde a la EA segmentaria o regional, desencadenada

por estímulos de alta frecuencia y baja intensidad, de preferencia en el dolor agudo.Existe otro mecanismo que favorece el cierre de la supuesta compuerta. Siestimulamos a regímenes de baja frecuencia y alta intensidad, se produce activaciónde los centros del tallo cerebral y las vías descendentes inhibidoras activaninterneuronas encefalinérgicas en el cuerno dorsal que inhiben presinápticamente lasneuronas nociceptivas. Las fibras primarias durante la descarga del neuropéptidosufren una despolarización que reduce la amplitud de los potenciales de acción y



concomitantemente la cantidad de neurotransmisores liberados en el botón. Secorresponde con la EA heterosegmentaria de preferencia para el dolor crónico,probablemente, porque éste, en muchas ocasiones, responde a un estado defacilitación medular , en el que los estímulos secuenciales provocan respuestasprogresivamente mayores y aumento de la descarga de la neurona de proyección del

asta posterior, no sólo porque estén aumentados los influjos excitatorios que reciben,sino porque estén disminuidos los influjos inhibitorios y con la Acupuntura, EA,Neuroestimulación Eléctrica Transcutánea (TENS), aumentando la inhibición,podemos reducir la actividad de esta neurona actuando como compuerta espinal.Se han detectado niveles de glutamato reducidos con estímulo acupuntural en ME eHipocampo, que, como comentamos, es el neurotransmisor excitatorio másimportante en las aferentes primarias y actúa a nivel de los receptores inotrópicospostsinápticos AMPA y en los receptores NMDA. Con el uso de la EA, disminuye laconcentración del agonista, por lo que no podemos descartar la posibilidad de quemedie evitando el establecimiento de la sensibilización central y a nivel medular, elmecanismo competitivo entre neurosustancias inhibitorias y excitatorias es laverdadera “Esclusa”.

El estímulo acupuntural activa el sistema inhibitorio del tallo encefálico aumentandola liberación de opiodes endógenos, noradranalina y serotonina; una de las teorías quetrata de explicar su mecanismo de acción, la neuroendocrina se apoya sobre estasbases y experimentalmente, se ha demostrado inhibición de la analgesia acupuntural, utilizando Naloxona como antagonista puro de opiodes. En el tálamo, la EA de tipoheterosegmentaria inhibe al núcleo parafascicular.En correspondencia con la teoría endorfínica, la EA causa up regulation de receptoresopiodes en la corteza límbica y el tálamo, induciendo efectos ansiolíticos, antide-presivos y homeostasis psicológica.

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