139505697 Fracturas Miembros Inferiores 130703065433 Phpapp02
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FRACTURAS
• CONCEPTO
– Es la solución de continuidad de un hueso. Esto incluye desde la fractura incompleta apenas evidente hasta las lesiones complejas donde hay gran fragmentación.
FRACTURAS
• SINTOMAS Y SIGNOS
– Dolor intenso
– Deformidad (si hay angulación o cabalgamiento)
– Limitación de la motilidad o motilidad anormal
– Puede existir crepitación a nivel de la fractura
FRACTURAS
• CLASIFICACIÓN – SEGÚN EL SITIO DEL HUESO DONDE SE PRODUCEN:
• Diafisiarias: En el espesor de los huesos planos o en la diáfisis de los huesos largos.
• Para-articulares: En la zona de los extremos óseos
– Metafisiarias: En la porción del hueso donde el tejido esponjoso predomina sobre el cortical.
– Epifisiarias: En la zona próxima a la articulación.
FRACTURAS
– DE ACUERDO CON LA LÍNEA DIVISORIA DEL HUESO:
• F. Incompleta: La línea de fractura afecta una de las corticales del hueso, pueden ser: “fisura”, f. en tallo verde, f. compresiva.
• F. Completa: La línea de fractura afecta toda la integridad ósea produciendo la separación de las partes.
FRACTURAS
– DE ACUERDO CON EL TRAZO FRACTURARIO:
• Longitudinales: A lo largo del hueso.
• Transversales: Perpendicular al eje longitudinal del hueso.
• Oblicuas: Formando un ángulo agudo con el eje del hueso.
• Espiral: El trazo circunvala el hueso
Curación de la fractura
• Formación del callo. – Fase inflamatoria.
• Producción de hematoma que se coagula y a las 18 a 20 hs de la lesión el periostio prolifera.
– Fase reparativa. • El coágulo se reorganiza, prolifera tejido celular
osteogénico (periostio y endostio). Finalmente aparece el callo primario.
– Fase de remodelación. • Recomposición de la arquitectura que se ajusta a las
líneas de stress del hueso.
Factores que influyen en el ritmo de reparación
• Edad.
• Grado de traumatismo local.
• Vascularización de los fragmentos fracturarios.
• Separación de los fragmentos.
• Situación intra articular de la fractura.
• Infección.
REDUCCION
• Es el acto de restaurar la correcta relación y posición de los fragmentos fracturarios, incluyendo el proceso de reconstrucción del hueso esponjoso impactado y fragmentos articulares.
– Anatómica
– Funcional
Reducción
• Directa
– Los fragmentos se manipulan directamente y se reducen
– Generalmente se expone el foco de fractura
• Indirecta
– Las fuerzas para la reducción se aplican a distancia del foco de fractura
Fracturas articulares vs diafisiarias
Restauración del eje,
longitud, rotación +
fijación flexible
ESTABILIDAD
RELATIVA
Reducción anatómica +
fijación rígida
ESTABILIDAD
ABSOLUTA
Trauma de Miembros Inferiores
• Fracturas de la Cadera
• Fracturas de Fémur
• Fracturas de Rótula
• Fracturas de Tibia
• Fracturas de Tobillo
Epidemiología Fracturas de Cadera
• 300,000 fracturas de cadera anuales
– Se espera el doble para el 2050
• Población en riesgo
– Ancianos: Pobre coordinación y visión, osteoporosis, inactividad, medicación, malnutrición
– Jóvenes: Trauma de alta energía
Fracturas de Cabeza Femoral
• Clasificación Pipkin – I: Fractura inferior a la fovea
– II: Fractura superior a la fovea
– III: Fractura de la cabeza + fractura de acetábulo
– IV: Fractura de la cabeza + fractura de cuello de fémur
Fracturas de Cabeza Femoral
• Clasificación AO
– C1: Fractura tipo cizallamiento o split
– C2: Fractura con depresión
– C3: Fractura de la cabeza + fractura de cuello de fémur
Fracturas de Cabeza Femoral
• Opciones de Tratamiento
– Tipo I
• Conservador: no desplazada
• RAFI si desplazamiento
– Tipo II: RAFI
– Tipo III: RAFI de ambas fx
– Tipo IV: RAFI vs. hemiartroplastía
Fracturas de Cuello de Fémur
• Garden
– I Impactada en valgo
– II No desplazada
– III Completa: Parcialmente Desplazada
– IV Completa: Totalmente Desplazada
• Clasificación Functional
– Estable (I/II)
– Inestable (III/IV)
I II
III IV
Fracturas de Cuello de Fémur
• Opciones de Tratamiento
– Conservador
• Rol muy limitado
• Modificación de Actividad
• Tracción Esquelética
– Quirúrgico
• RAFI
• Hemiartroplastía (Endoprótesis)
• Reemplazo Total de Cadera
Fracturas de Cuello de Fémur
• Pacientes Jóvenes
– RAFI urgente (<6hrs)
• Pacientes Ancianos
– RAFI posible (mayor riesgo de NAV, seudoartrosis y falla de la fijación)
– Hemiartroplastía
– Reemplazo Total de Cadera
Evolución de las fracturas del cuello femoral
Existe un riesgo importante de:
Necrosis
Pseudoartrosis
Coxartrosis
Fracturas Pertrocantéricas
• Fracturas Pertrocantéricas
– Extra-capsulares al cuello femoral
– Al borde inferior del trocánter menor
Fracturas Pertrocantéricas
• Fracturas Pertrocantéricas
– Clínica: Acortamiento y RE miembro afectado
– Rx: AP Pelvis, lateral (falso perfil)
Fracturas Pertrocantéricas
• Clasificación
– # de partes: Cabeza/Cuello, Trocánter Mayor, Trocánter Menor, Diáfisis
– Estable • Resiste fuerzas mediales y de compresión luego de la fijación
– Inestable • Colapsa en varo o diáfisis se medializa a pesar de reducción
anatómica y fijación
– Oblicua Reversa
Fracturas Intertrocantéricas
• Opciones de Tratamiento
– Estable: Tornillo deslizante (DHS)
– Inestable/Reversa: Clavo IM (PFN, TFN, Gamma)
Trauma de Miembros Inferiores
• Fracturas de la Cadera
• Fracturas de Fémur
• Fracturas de Rótula
• Fracturas de Tibia
• Fracturas de Tobillo
Fracturas de Fémur
• Lesión frecuente por trauma violento
• 1 fx fémur/10,000 habitantes
• Más común < 25 años o >65
• Causas más frecuentes son los accidentes automovilísticos y las heridas por arma de fuego.
Fracturas Subtrocantéricas
• Clasificación
– Localizadas desde trocanter menor hasta 5cm distal en diáfisis
• Tratamiento
– Clavo IM
– Clavo IM Cefalomedular
– RAFI
Clasificación de Seinsheirmer
• Basada en el numero de fragmentos , la localización y configuración de las líneas de Fx.
• Tipo I: Fx no desplazada o desplazada < de 2mm.
• Tipo II: Fx en dos partes.
• Tipo IIa: Fx transversa.
• Tipo IIb: configuración espiroidea con el trocánter menor unido al fragmento proximal.
• Tipo IIc: configuración espiroidea con el trocánter menor unido al fragmento distal.
• Tipo III: Fx en tres partes.
• Tipo IIIa: configuración espiroidea en tres partes con el trocánter menor como parte del tercer fragmento.
• Tipo IIIb: configuración espirodea en tres partes con el tercer fragmento en ala de mariposa.
• Tipo IV: fractura conminuta con cuatro o mas fragmentos.
• Tipo V: la configuración subtrocanterea-intertrocanterea.
Fracturas Diafisiarias de Fémur
• En general, traumatismos de alta energia
• Mecanismo directo o indirecto
• Clasificación según tipo de fractura: ‒ Transversa
‒ Oblicua corta
‒ Espiroidea
‒ Conminuta
Fracturas Diafisiarias de Fémur
• Opciones de Tratamiento
– Clavo IM con tornillo de bloqueo
– RAFI (placa y tornillos)
– Fijación Externa
– Considerar tracción esquelética si la cirugía es demorada
Fracturas Fémur Distal
• Tratamiento:
– Clavo IM retrógrado
– RAFI vs MIS
– Dependerá del tipo de fractura, calidad de hueso y localización de fractura
Trauma de Miembros Inferiores
• Fracturas de la Cadera
• Fracturas de Fémur
• Fracturas de Rótula
• Fracturas de Tibia
• Fracturas de Tobillo
Fractura de Rótula
• Historia – Accidente automovilístico, caída
sobre rodilla, carga excéntrica
• Examen Físico – Habilidad de levantar el miembro
inferior extendido contra gravedad (mecanismo extensor aún intacto?)
– Dolor, hinchazón, contusión, laceración y/o abrasiones en la zona de lesión
– Defecto palpable
Fractura de Rótula
• Radiografías
– AP/Lateral/Axial
• Tratamiento
– RAFI si el mecanismo extensor es incompetente
– Conservador, con brace si el mecanismo extensor se mantiene intacto
Trauma de Miembros Inferiores
• Fracturas de la Cadera
• Fracturas de Fémur
• Fracturas de Rótula
• Fracturas de Tibia
• Fracturas de Tobillo
Fracturas de la Tibia
• Fracturas de Tibia Proximal (Platillo Tibial)
• Fracturas Diafisiarias
• Fracturas de Tibia Distal (Pilon/Plafond Tibial)
Fracturas del Platillo Tibial
• Accidente auto, caída de altura, lesiones deportivas
• El mecanismo y la energía de la lesión juega un papel importante en determinar los cuidados ortopédicos
• Examinar tejidos blandos, exámen neurológico (N. peroneo), examen vascular (esp con lesiones del platillo medial)
• Tener cuidado con el Sindrome compartimental
• Chequear si hay inestabilidad ligamentaria
Fracturas del Platillo Tibial
• Rx: AP/Lateral/Oblicuas (tracción)
• TAC (después de F.Ext si es conveniente)
Fracturas del Platillo Tibial
• Tratamiento
– Fijador Externo puede ser apropiado para estabilización temporal y para permitir resolución de lesión de partes blandas
Fracturas del Platillo Tibial
• Tratamiento
– RAFI definitivo para pacientes con inestabilidad en varo/valgo, >5mm escalón articular
– Conservador en fracturas estables no desplazadas o pacientes con alto riesgo qx
- Anatomía de la pierna: hueso + partes blandas
- Considerar: 1/3 tibia no tiene cobertura muscular.
- Alta incidencia de complicaciones: infección, retardo de consolidación.
Fracturas Diafisiarias de Tibia
Fracturas Diafisiarias de Tibia
• Mecanismo de lesión
– Pueden ser de baja energía, de tipo torsional
– Más común con una fuerza directa de alta energía (accidentes automovilísticos)
– Fracturas expuestas son más comunes en la tibia que en otros huesos
CLASIFICACION DE GUSTILO (1982)
- I Grado : Herida < 1 cm, leve contusión / edema - II Grado : Herida > 1 cm, visible contusión, edema mod. - III Grado : Gran contusión, pérdida de piel, aplastamiento A: Buena cobertura B: Exposición Ósea C: Les. vasculonerviosa
Fracturas expuestas
Fracturas Diafisiarias de Tibia
• Opciones de Tratamiento
– Conservador
– Quirúrgico
• Clavo IM
• RAFI con placas
• Fijación Externa
• Indicación Primaria Absoluta – Fx. Intraarticular desplazada asociada
– Fx. Expuestas 2º y 3er grado
– Pérdida ósea importante
– Lesión neurovascular
– Amputación traumática
– Síndrome compartimental
– “Rodilla flotante”
– Fx. patológicas
Tratamiento Quirúrgico
• Indicación Primaria relativa
– Fx inestables
– Acortamiento relativo
– Segmentarias
– Con peroné intacto
– Politraumatizado
– Paciente con reposo en cama obligatorio
– Paciente con grandes expectativas (atletas)
Tratamiento Quirúrgico
Técnicas de Estabilidad Relativa
Clavos endomedulares
Fijador externo
Técnicas de Estabilidad Absoluta
Placas y Tornillos
Tratamiento Quirúrgico
Fracturas Diafisiarias de Tibia
• Ventajas del enclavado IM
– Menor tasa de seudoartrosis
– Incisiones pequeñas
– Apoyo de carga y función más temprana
Fracturas Diafisiarias de Tibia
• Enclavado IM de fracturas distales y proximales
– Puede realizarse pero requiere planificación adicional, clavos especiales y técnicas avanzadas
Fracturas de Pilón Tibial
• Fracturas que compromenten la metáfisis de la tibia distal hacia el tobillo
• La clave es el manejo de tejidos blandos!
• Frecuente caída de altura o trauma de alta energía en accidente automovilistico
• Resultados “excelentes” son raros, “regular a bueno” es el resultado común
• Múltiples complicaciones potenciales
Fracturas de Pilón Tibial
• Evaluación Inicial
– Rxs, TAC
– Fijador Externo temporal
– Tratamiento definitivo diferido para proteger partes blandas y permitir que se fundan edemas
Fracturas de Pilón Tibial
• Objetivos de Tratamiento
– Restaurar superficie articular
– Minimizar lesión de partes blandas
– Mantener longitud
– Evitar colapso en varo
• Opciones de Tratamiento
– Clavo IM con RAFI limitada
– RAFI
– Fijación externa
COMPLICACIONES: 10 -35 % . CICATRIZACIÓN . INFECCION . RETARDO CONSOLIDACIÓN . SEUDOARTROSIS . ARTROSIS
Fracturas del Pilón Tibial (Plafond)
Trauma de Miembros Inferiores
• Fracturas de la Cadera
• Fracturas de Fémur
• Fracturas de Rótula
• Fracturas de Tibia
• Fracturas de Tobillo
Luxofracturas de Tobillo
• Lesión más común de MMIIs
• Mayor incidencia en mujeres ancianas
– Unimaleolar 68%
– Bimaleolar 25%
– Trimaleolar 7%
– Expuesta 2%
Luxofracturas de Tobillo
• Anamnesis • Mecanismo de lesión
• Intensidad del trauma
• Examen clínico (tiempo) • Dolor
• Equimosis
• Tumefacción
• Inestabilidad (bajo anestesia)
Luxofracturas de Tobillo
• Radiología
– AP y Lateral
– Rotación interna 20º (mortaja)
– En stress
• TAC : Grado de conminución
Mecanismo de Lesión Ejes de movimiento (Pankovich)
Rot. externa (eversión)/ Rot. interna (inversión)
Aducción / Abducción
Supinación / Pronación
Eje tibia Eje astrágalo
Eje 2º MTT
Luxofracturas de Tobillo • Clasificación de Lauge-Hansen
– Basado en estudio cadavérico
– La 1ª palabra se refiere a la posición del pie al momento de la lesión
– La 2ª palabra se refiere a la fuerza aplicada al pie en relación a la tibia al momento de la lesión
Pronación –
Rot.Externa Supinación -
Aducción
Supinación –
Rot. Externa
Pronación -
Abducción
Luxofracturas de Tobillo • Clasificación de Weber-Danis
– A: Fractura de peroné infrasindesmal
– B: Fractura de peroné transindesmal
– C: Fractura de peroné suprasindesmal
Luxofracturas de Tobillo
• Manejo Inicial – Reducción cerrada (sedación consciente puede ser
necesaria)
– Férula
– Diferir cirugía hasta que los tejidos blandos estén estables
– Control del dolor
– Monitorear por posible sindrome compartamental en traumatismos de alta energía
Objetivos del Tratamiento
• Reducir anatómicamente la fractura.
• Reducir la subluxación.
• Conseguir la reducción de la mortaja tibio-peronea.
Luxofracturas de Tobillo
• Indicaciones para manejo conservador: – Fractura no desplazada con sindesmosis intacta y
mortaja estable
– Menos de 3 mm de desplazamiento de fractura del peroné sin lesión medial
– Pacientes alto riesgo quirúrgico
• Manejo: – Bota de yeso por 4-6 sem
– Repetir Rx a los 7–10 días para descartar desplazamiento
Luxofracturas de Tobillo
• Indicaciones para manejo qx: ‒ Fracturas Bimaleolares
‒ Fracturas Trimaleolares
‒ Subluxación de astrágalo
‒ Lesión articular impactada
‒ Lesión sindesmal ‒ Tobillo doloroso s/fx c/diastasis
tibioperonea Rx rodilla d/c lesión Maissoneuve
‒ LxFx expuestas
Luxofracturas de Tobillo
• RAFI: – Peroné
Tornillo IT si es posible + Placa
Confirmar longitud/rotación
– Maleolo Medial Reducción abierta
Tornillo esponjosa 4mm vs. alambre en banda de tensión
– Maleolo Posterior Fijar si >30% de superficie articular
– Sindesmosis Probar después de la fijación
Fijar con tornillo (3 o 4 corticales)