7/25/2019 1322 Anexa 5_8730_6670

1/24

Anexa 5

GHID DE TRATAMENT AL LUPUSULUI ERITEMATOS SISTEMIC

1. INTRODUCERE2. EVALUARE DIAGNOSTIC I FACTORI CARE INFLUENEAZ DECIZIA

TERAPEUTIC3. SCOPUL TRATAMENTULUI4. RECOMANDRI EULAR5. METODE DE TRATAMENT

5.1Ms!" #$%$!&'$5.2T!&(&)$%( *&!)&+,',#"+

5.2.1. A%("%*'&)&(,&!$ %,%s($!,"-"$%$ 5.2.2. C,!("+,($!&"& 5.2.3. A%(")&'&!"+$ -$ s"%($/

5.2.4. I)%,s!$s,&!$ &0 C"+',*,s*&)"-& 0 A/&(",!"%& +0 M+,$%,'&(

-0 C"+',s,!"%& $0 M$(,(!$&(.L$*'%,)"-$ 5.2.5. T$!&"" ",',#"+$ 5.2.. P'&s)&*$!$/& 5.2.6. I)%,#','"%$ "7

5.2.8. T$!&"& ,!),%&' 5.2.9. T$!&"& &%("+,'&%(

. TRATAMENTUL AFECTRILOR DE ORGANA0 S")(,)$'$ +,%s("(:",%&'$ ;0 A*$+(&!$& +(&%&( C0 A*$+(&!$& &!("+'&! D0 A*$+(&!$& $)&(,',#"+ E0 A*$+(&!$& +&!-",'),%&! F0 A*$+(&!$& %$!,s""&(!"+ G0 A*$+(&!$& !$%&' 6. LUPUSUL I SARCINA

8. MONITORIZAREA ACTIVITII ;OLII

1.INTRODUCERE

L.E.S. este o afeciune cronic inflamatorie cronic , cu afectaremultisistemic caracterizat prin pierderea pasager a toleranei la self i apariiafenomenelor autoimune. Multiplele anomalii imune ntlnite n e!oluia "olii suntresponsa"ile de apariia unei game largi de autoanticorpi dintre care cei antinuclearisunt cei mai reprezentati!i. Manifestrile clinice i "iologice sunt urmarea distruciilorcelulare i tisulare induse de autoanticorpi prin reacia de citoxicitate sau prinparticiparea la formarea complexelor imune. Etiologia "olii este necunoscut. Apariiaanomaliilor imunologice este consecina interaciunii dintre factorii genetici,#ormonali, imunologici cu anumii factori de mediu $raze ultra!iolete, infecii,

medicamente, factori nutriionali%.

1

7/25/2019 1322 Anexa 5_8730_6670

2/24

&re!alena n populaie !ariaz n funcie de zona geografic, ras, sex,!rst. &re!alena glo"al este estimat la '()5( cazuri*+((((( de locuitori. ricumse consider c este o "oal a crei pre!alena s)a triplat n ultimii '( ani. Afecteazn principal grupa de !rst +5)-5 ani, raportul sex ratio fiind )+( / +.

Este o "oal cu e!oluie cronic cu perioade de exacer"ri i remisiuni. 0152

ating remisiune sustinu, pe de alta parte 05(2 dez!olt leziuni ire!ersi"ile deorgan.3ra!itatea "olii rezult din posi"ilitatea afectrii multiorganice / cutanat,musculoarticular, seroase, pulmonar, cardio!ascular , gastrointestinal , ocular i maiales din afectarea renal i neuropsi#iatric. 4atorit m"untirii metodelorparaclinice, diagnosticrii formelor uoare, apariiei unor medicamente noisupra!ieuirea pacientelor a crescut de la 5(2 n +5( la (2. 6otui mortalitatearmne de ')5 ori mai mare fa de populaia general.

Exist un risc mare de complicaii att legate de "oal ct i de tratamentulurmat $corticoterapia i imunosupresoare% . 4ecesele precoce sunt datorate acti!itii"olii $nefrita, !asculita, neurolupus% , trom"ozelor i infeciilor, cele tardi!e sunt

legate de complicaiile cardio!asculare, "oala renal terminal i neoplazii $limfoamenon7odg8iniene i neoplazii genitourinare%.

2. EVALUARE CLINIC I FACTORI CARE INFLUENEAZ DECIZIATERAPEUTIC

4iagnosticul poziti! al LES impune prezena succesi! a cel puin - din cele ++criterii A9: $re!izuite n +;%1. R&s )&'&! < $!"($) *&+"&' *" '&%=$'$7&( '& %"7$'' !,$)"%$%:$',! )&'&!$ +!$s$+(&!$& >&%:'" %&/,'&"&'2. Ls -"s+,"- < '+" $!"($)&(,&s$ + +!s($ ?$!&(,/"+$ &-$!$%($@ ,s(!+:"$*,'"+'&! ,s""' +"+&(!"+" &(!,*"+$3. F,(,s$%s""'"(&($ < !&s +(&%&( - $%$!$ '& !&-"&:"" '(!&7",'$($4.U'+$!&:"" )+,&s$ B,!&'$@ %&/,*&!"%#"$%$0 %$-!$!,&s$ ,s$!7&($ -$ )$-"+5. A!(!"($ s")$(!"+$ %$$!,/"7$ @ &*$+(%- +$' :"% -, &!("+'&:"" $!"*$!"+$+&!&+($!"/&($ !"% -!$!$@ ()$*&+:"$@ $-&(. S$!,/"(&B&0 '$!"( "s(,!"+ -$ -!$!$ '$!&'@ *!$+(! '$!&' &s+'(&( -$ )$-"+s& !$7!s&( '$!&'s& B0 $!"+&!-"( < *!$+&(! $!"+&!-"+@ s$)%$ EG s& $7"-$%:"$!$ '"+"-

$!"+&!-"+6. A*$+(&!$& !$%&'B&0 !,($"%!"$ $!s"s($%( @5#=/" s& -&+ % s$ ,&($ -$($!)"%&

+&%("(&("7s&B0 +'"%-!"" $)&("+"@ #!&%',>"@ ('&!" s& )"+>("8. A*$+(&!$& %$!,',#"+B&0 +,%7's""s&B0 s",/ J% &s$%:& %,! )$-"+&)$%($ s& & -$/,!-"%"',! )$(&,'"+$ +&!$)"&@ +$(,&+"-,/& s& $!(!!" $'$+(!,'"("+$

9. A*$+(&!$& $)&(,',#"+B&0&%$)"$ $),'"("+ + !$("+',+"(,/

2

7/25/2019 1322 Anexa 5_8730_6670

3/24

s&B0 '$+,$%"&K4=))+ '& 2 -$($!)"%!"s&B+0 '")*,$%"$K15=))+ '& 2 -$($!)"%!"s&

B-0(!,),+"(,$%"$K1=))+ J% &s$%:& %,! )$-"+&)$%($ +&!$ '$&! ($&"%-+$1. A%,)&'"" ")%,',#"+$B&0 A+ &%("ADN-+B0 A+ &%("S)B+0 ($s($ ,/"("7$ $%(! A+ &%("*,s*,'""-$ 1. A+ &%("+&!-",'""% -$ (" I#G@ I#M 2. ($s( ,/"("7 $%(! &%("+,'&%( '"+ 3. ($s($ s$!,',#"+$ *&'s ,/"("7$ $%(! s"*"'"s '%" +,%*"!)&($ !"% ($s($-$ "),"'"/&!$ s& &s,!:"$11. A+ &%("%+'$&!" ("(! &%,!)&' -$ ANA -$($+(&:" !"% ")%,*',!$s+$%: s&

)$(,-$ $+"7&'$%($ J% &s$%:& )$-"+&)$%($',! +%,s+($ & "%-+$ 's)$-"+&)$%(,s

6ratamentul tre"uie g#idat n funcie de acti!itatea i se!eritatea "olii.Manifestrile clinice sunt extrem de polimorfe de aceea e!aluarea clinic iniialatre"uie fcut atent cuprinznd un istoric detaliat, examen fizic atent i explorriparaclinice adec!ate pentru a sta"ili numrul de organe afectate, se!eritatealeziunilor i rata de deteriorare.

E!aluare clinic iniial /- simptome constituionale $fe"r, astenie, scdere ponderal%, examen clinic

intit pe aparate i sisteme,inclusi! neurologic- 7L3, test 9oom"s, funcie renal, #epatic- Ac antiA4

7/25/2019 1322 Anexa 5_8730_6670

4/24

) trom"ocitopenia)asocierea sindromului antifosfolipidic) asociereea #ipertensiunii arteriale

3. SCOPUL TRATAMENTULUI

A!nd n !edere riscul de afectare poli!isceral scopul este diagnosticarea precocea pacienilor, monitorizarea regulat, detaliat, iniierea tratamentului adec!at cuinducerea remisunii i meninerea acesteia pe o perioad ct mai ndelungat ipre!enirea efectelor secundare ale terapiilor.

4. RECOMANDRILE EULAR

:ecomandrile de tratament ale EDLA: pentru LES pe "aza argumentelor medicinii"azate pe do!ezi lund n considerare cele - ni!ele de e!iden respecti!/

Ba meta)analiza studiilor clinice control)randomizate, B" studii clinice controlrandomizate,

BBa studii clinice controlate,BB" terapie c!asiexperimental

BBB studii descpripti!e $comparati!e, de corelaie,caz control%

B> raportri , opinia*experiena clinic ale experilor

&ornind de la ni!elele de e!iden disponi"ile pentru fiecare a"ordare

terapeutic, au fost clasificate gradele de recomandare n urmatoarele -

categorii/ A/ studii consistente de ni!el +

C/ studii consistente de ni!el 1)'

9/ studii consistente de ni!el -

4/ studii inconsistente*neconcluzi!e de orice ni!el.

1. P!,#%,s("+ '& &+"$%:"" + LES )&%"*$s(!"'$ +'"%"+$ %," B!&s@ &!(!"($@s$!,/"($@ )&%"*$s(!"'$ %$!,',#"+$ >" +,%7's""'$=s",/&0@ ($s($ -$

'&,!&(,! BHLG@ !,($"%!"&@ s)&!' -$ !"%0@ ($s($ ")%,',#"+$ BC3@ A+&%("ADN-+@ &%("R,@ &%("L&@ &%("RNP@ &%("*,s*,'""-$0 ,( ,*$!" "%*,!)&:"""),!(&%($ -$s!$ !,#%,s("+' #$%$!&' >" &*$+(&!$& )&,! -$ ,!#&% -$&+$$& s$ !$+,)&%- $7&'&!$& &+$s(,!& '& *"$+&!$ &+"$%(. % +&/!"s$'$+:",%&($ s$ !$+,)&%- RMN +$!$!&' >" ",s"$ !$%&'

2. M,%"(,!"/&!$ )&%"*$s(!" +'"%"+$ %," +& %)!' >" ("' '$/"%"',!+(&%&($@ &!(!"($'$@ s$!,/"(&@ )&%"*$s(!" %$!,',#"+$ B+,%7's""=s",/&0 @($s($ -$ '&,!&(,! BHLG0@ ($s($ ")%,',#"+$ BC3@ A+&%("ADN-+@ &%("C10>" "%-"+&(,!"" #',&'" -$ &+("7"(&($ s%( +,!$'&:" + &+("7"(&($& ,'""@ &7&',&!$ !$-"+("7 $%(! s$$'$ ,'"" -$ &+$$& s$ !$+,)&%- *,',s"!$&-$ !("% & &+$s(,!&.

4

7/25/2019 1322 Anexa 5_8730_6670

5/24

9ele menionate anterior sunt considerate indicatori fideli de e!aluare a acti!itiiclinice a "olii dei nu se cunoate nc pragul de sc#im"are semnificati! statisticce impune modificri terapeutice i nici !aloarea prognostic a acestora3. C,),!"-"(:" &+"$%:"" + LES & !"s+ +!$s+( -&(,!"( ,'"" s&

(!&(&)$%($',! -$ "%*$+:"" B)&" &'$s -$ (!&+( !"%&!0@ &($!,s+'$!,/&

&++$'$!&(@ "$!($%s"%$ &!($!"&'@ -"s'""-$)"$@ -"&$( /&&!&(@,s($,,!,/@ %$+!,/& &7&s+'&!@ %$,'&/"" B)&" &'$s '")*,&)$%,%H,-#?"%"$%$0 -$ &+$$& s$ ")%$ , ),%"(,!"/&!$ &($%( >" :"%("(.

4. T!&(&)$%( J% (!&(&)$%(' LES *! )&%"*$s(!" ,!#&%"+$ )&,!$@&%(")&'&!"+$'$ -$ s"%($/ >" ,&!$ )&)$'$ + %$*!"( '"+ >" s"%-!,) &%("*,s*,'""-"+ &!"s+ +!$s+( -$ !$$+'&)s"$ >" %$+$s"( ),%"(,!"/&!$ &($%(

B0 *( )&" &'$s -&+ )&)& &!$ &*$+(&!$ !$%&'=s"%-!,)&%("*,s*,'""-"+=A+&%("R,@ &%("L& $"s( !"s+ +!$s+( -$ &7,!(@%&>($!$ !$)&(!@ !$(&!- -$ +!$>($!$ "%(!&($!"% >" ',+&(!",7$%(!"+'&! +,%#$%"(&'

&rednisolonul i ali glucocorticoizi nonfluorinai , Azatioprina, 9iclosporina ,

Aspirina n doze mici sunt permise n tratamentului gra!idei lupice dei eficacitatea

5

7/25/2019 1322 Anexa 5_8730_6670

6/24

lor nu a fost do!edit n studii clinice randomizate. &entru 7idroxicloroc#in exist unsingur studiu clinic randomizat. Sunt contrainidicate M6F, MMG i 9iclofosfamida.

9. S"%-!,)' &%("*,s*,'""-"+ !$/$%:& &%("+,!"',! &%("*,s*,'""-"+$ s$(!&($&/ + As"!"% J% -,/$ )"+" &s,+"$!$& %" "s(,!"+ -$ (!,),/$%$+$s"( (!&(&)$%( + &%("+,'&%($ ,!&'$. 4e regul se recomand

meninerea unui B" $&!"%&%$*!&+:",%&(=$&!"%$ + #!$(&($ ),'$+'&! )"+.

1.N$*!"(& '"+ ),%"(,!"/&!$ ",s"& !$%&'@ s)&!' -$ !"%@!,($"%!"&@ *%+:"& !$%&' & 7&',&!$ !$-"+("7 "%-$$%-$%( -$ &+$$&s$ 7,! "%($!!$(& J% &s,+"$!$. M,-"*"+!"'$ ")%,',#"+$ BA+&%("ADN-+@ C30& s$%s""'"(&($ '")"(&( -$ !$-"+:"$ & !s%s'" '& (!&(&)$%( -$ &+$$&7,! *" *,',s"($ +& "%*,!)&:"" s'")$%(&!$ +$',! )$%:",%&($ &%($!",!.

Ciopsia renal este important pentru confirmarea diagnosticului, sta"ilireatipurilor de leziuni acti!e sau cronice, e!aluarea prognosticului i alegereatratamentului adec!at. :epetarea "iopsiei renale nu este recomandat de rutin." )$-"@ -&! + % !,*"' -$ (,"+"(&($ )&" )"+. As$%:&!s%s'" '& , s$) "%":"&' %$+$s"( "%($%s"*"+&!$& (!&(&)$%('".P$!)&%$%( (!$"$ &7( J% 7$-$!$ ,s""'"(&($& !$+-$!"',!.

9iclofosfamida asociat corticoterapiei ncetinete progresia leziunilor renale maimult dect corticoterapia izolat, dar nu influeneaz mortalitatea. &ulsterapia cu9iclofosfamid are profil de toxicitate mai mic dect administrarea oral.Azatioprina asociat corticoterapiei reduce mortalitatea fa de monoterapia cucorticosteroizi dar nu influeneaz prognosticul afectrii renale. &rofilul detoxicitate al 9iclofosfamidei administrat n pulsuri este mai mic dect alpreparatelor orale. Bnsuficiena gonadal este un efect secundar importantdependent de doz i !rst.&re!enirea ei prin folosirea deri!ailor de 3n:7necesit e!aluare n studii randomizate

MIcop#enolatul este recomandat ca terapie de inducie n cazuri selecionate.Exist - studii clinice randomizare care atest eficacitatea MMG n induciaremisiunii n procente asemntoare 9iclofosfamidei , cu un profil de toxicitatemai mic dar cu un risc mai mare de recderi. Eecul unui rspuns terapeutic$proteinurieJ+g, ameliorarea funciei renale% necesit intensificarea tratamentului.&oate fi folosit pentru meninerea remisiunii indus de 9iclofosfamid $un singurstudiu clinic randomizat% cu eficacitate similar Azatioprinei, cu un profil risc)"eneficii asemntor tratamentului de ntreinere cu 9iclofosfamid.:ituxima"ul poate fi o alternati! la cei nonresponsi!i la 9iclofosfamid $deiexist doar un singur studiu nerandomizat%n ciuda tratamentului agresi! +*' dintre cei care ating remisiunea complet recad.

12.N$*!"(& '"+ < ,&'& !$%&' ($!)"%&' &+"$%:"" -"&'"/&:"=(!&%s'&%(&:" &&+$'&s> !,#%,s("+ $ ($!)$% '%# +& &+"$%:"" -"&'"/&:"=(!&%s'&%(&:"

6

7/25/2019 1322 Anexa 5_8730_6670

7/24

%,%'"+"@ %,%-"&$("+". T!&%s'&%(' $s($ +,%s"-$!&( )$(,-& -$(!&(&)$%( -$ $'$+:"$ Bs(-"" !$(!,s$+("7$0.

Asocierea sindromului antifosfolipidic este asociat cu risc crescut de e!enimentetrom"otice i reet de gref.

R$+,)&%-!" N"7$' -$ $7"-$%:1. P!,%,s("+R&s

A!(!"(&S$!,/"(&

C,%7's""=Ps",/&

;;;D

A%$)"$ s$7$!L$+,$%"$='")*,$%"$

T!,),+"(,$%"$C!$&("%"%&

S)&! !"%=!,($"%!"&C3=C4

A+&%("ADN-+A+&%("R,A+&%("L&

A+&%("RNPA+ &%("*,s*,'""-"+"

;C;;;;;;C;;

I)"s("+& < RMN;",s"& !$%&'

;;

2. M,%"(,!"/&!$R&s

A%$)"$L")*,$%"$T!,),+"(,$%"$

C3=C4 A+&%("C1

A+&%("ADN-+

C

;;C;;;

3. C,),!"-"(:"I%*$+:""

A($!,s+'$!,/&H"$!($%s"%$D"s'""-$)"$

D"&$( /&&!&(Os($,,!,/&N$+!,/& &7&s+'&!

N$,'&/""

C;;;

CCC;

4. T!&(&)$%(' *,!)$',! %$+,)'"&($H"-!,"+',!,+"%&

AINSC,!("+,s($!,"/"

A/&(",!"%&M+,$%,'&(

M$(,(!$&(

ADA;DA

5. T$!&"" &-7&%($F,(,!,($+:"$ ;

7

7/25/2019 1322 Anexa 5_8730_6670

8/24

R$%%:&!$ '& *)&(C,%(!,'' #!$(:""

E$!+":" *"/"+As"!"%& J% -,/ )"+

C&'+"=7"(&)"%& D

;"s*,s*,%&:"S(&("%$A%(""$!($%s"7$

C,%(!&+$("7$ ,!&'$T$!&"$ -$ ss("(:"$ ,!),%&'

DDDDA

ADDAA

.D"%,s("+ 's %$!,s""+C$*&'$$

A%"$(&($D$!$s"$

D"s*%+:"$ +,#%"("7

ACC;

EEGA+&%("!,($"% P !",/,)&'

T$s(&!$ %$!,s""+

;;;

CTRMNPET

SPECTA'($ $',!!" BMTI@ DQI@ MRS@ T2

!$'&"%# (")$0

;;;CC

6. T!&(&)$%( %$!,'s %$!,s""+

+ +,!("+,s($!,"/" >" ")%,s!$s"$

A

8.S&!+"%&F$!("'"(&($ %$&*$+(&(&+("7"(&($& 's'"!"s+' -$ $+'&)s"$

!"s+ -$ %&>($!$ !$)&(!!"s+ -$ !$(&!- -$ +!$>($!$ "%(!&($!"%

!"s+ -$ ;AV +,%#$%"(&'

C;;;C;

P!$-%"s,',%A/&(",!"%&

H"-!,"+',!,+"%&

As"!"%& J% -,/$ )"+"

DDA

D9. S"%-!,)' &%("*,s*,'""-"+P!$7$%:"& !")&! < As"!"%& J% -,/$

)"+"P!$7$%:"$ s$+%-&! < A%("+,'&%($

,!&'$ '& #!&7"-$ &s"!"%& J% -,/$)"+" H$&!"%& %$*!&+:",%&(=$&!"%$

+ #!$(&($ ),'$+'&! )"+

A

A

1.N$*!"(& '"+ ),%"(,!"/&!$;",s"& !$%&' !$$(&(

S)&! -$ !"%P!,($"%!"$C!$&("%"%&

;;;;

8

7/25/2019 1322 Anexa 5_8730_6670

9/24

A+&%("ADN-+C3

;;

11.N$*!"(& '"+ < (!&(&)$%(C,!("+,($!&"& ")%,s!$s"$ !$7"%

&&!":"& ,'"" !$%&'$ ($!)"%&'$

C"+',*,s*&)"-& &)$'",!$&/!,#%,s("+' $ ($!)$% '%#M+,$%,'&(' &)$'",!$&/

!,#%,s("+' $ ($!)$% s+!( >" )$-"

A

A

A

12. ;,&'& !$%&' ($!)"%&'D"&'"/&

T!&%s'&%(T!&%s'&%( s$!",! -"&'"/$"

;;C

5. METODE DE TRATAMENT

5.1. R$+,)&%-!" #$%$!&'$+%e!itarea expunerii la radiaiile ultra!iolete? se recomand folosirea cremelor defotoprotecieK'( care !or fi aplicate indiferent de anotimp cu '()(minute anteriorexpunerii, apoi la fiecare -)ore1% nici un tip de dieta nu modific semnificati! e!oluia "olii? se recomand o dietec#ili"rat adaptat greutii corporale, acti!itii "olii $ex/ perioade de acti!itateaport caloric uor crescut%? pacienilor dislipidemici li se recomand regim #ipolidic?nu sunt recomandate suplimentele nutriionale , cu excepia !itaminei 4 la cei cudeficit do!edit, respecti! !itamina 4 ((DB*zi i 9alciu +5((mg*zi , e!entual asociatecu "isfosfonai la cei cu consum cronic de corticosteroizi i femeilor postmenopauz

'% sarcina este contraindicat n perioada de acti!itate a "olii-% dei !accinurile au fost implicate n reacti!area "olii, datorit imunosupresiei serecomand !accinare antigripal i antipneumococic a pacienilor? suntcontraindicate !accinurile cu !irusuri !ii atenuate $!aricela, ru"eola, rueola%5% e!itarea medicamentelor care pot induce fotosensi"ilitate $ex/ sulfamide,peniciline% i a celor implicate n producerea lupusului medicamentos, precum i aunor alimente ce cresc sensi"ilitatea pielii la :D> $ptrunel, elin%

5.2. T!&(&)$%( *&!)&+,',#"+5.2.1. A%(""%*'&)&(,&!$ %,%s($!,"-"$%$AB

7/25/2019 1322 Anexa 5_8730_6670

10/24

4ozele !ariaz n funcie de se!eritatea "olii i tipul interesrii !iscerale. 4ozemici J(,5mg*8g*zi sunt eficiente n manifestrile articulare, cutanate, fe"ra, n timp cen pericardit, miocardit, miozit, anemie #emolitic, trom"ocitopenie dozeleindicate sunt n ur de +mg*8g*zi. La pacienii cu afectare renal sau a sistemuluiner!os se folosesc doze de +)1mg*8g*zi. 4urata tratamentului cu aceste doze nu

tre"uie s depeasc -)sptmni. La aceast categorie de pacieni poate fi"enefic folosirea pulsterapiei cu Metilpredisolon +g*zi ' zile cosecuti!. 4e preferatadministrarea ntr)o singur priz dimineaa, dozele foarte mari pot fi fracionate nmai multe prize. dat cu ameliorarea manifestrilor clinice n funcie de toleranapacientului i experiena reumatologului dozele se !or scdea treptat $cu+(2*sptmn din doz%? cnd este posi"il se !a trece la terapie altern folosindcea mai mic doz de intreinere care permite controlul acti!itii "olii $de preferat 5)+(mg%.

Dnele tipuri de leziuni cutanate rspund la terapia topic cu corticosteroiziinnd cont de durata ndelungat a tratamentului pacienii !or fi monitorizai

riguros pentru pre!enirea i com"aterea efectelor secundare $dislipidemie, dia"et,

#ipertensiune, glaucom, cataract, infecii, osteoporoz, osteonecroz, miopatie,ulceraii gastrointestinale etc%

5.2.3. A%(")&'&!"+$'$ -$ s"%($/Au efect fa!ora"il asupra manifestrilor cutanate, articulare, serozitei,

simptomelor constituionale.9el mai folosit preparat este 7idroxicloroc#ina, dozele !ariind ntre 1(()

((mg*zi $nedepind mg*8g% datorit toxicitii oculare. Ceneficiul clinic apare la -) sptmni. Ceneficii suplimentare se o"in i prin efectelor lor antigregant i#ipolipemiant.

4intre efectele secundare sunt de menionat/ crize de #emoliz la cei cudeficit de glucozofosfatde#idrogenaz, neuropatii periferice, intolerana digesti!,pigmentri cutanate. 9ea mai de temut este ns toxicitatea ocular deoarece poateproduce leziuni retiniene ire!ersi"ile. 4e aceea se recomand control oftalmologic la luni pentru identificarea premaculopatiilor.

5.2.4.I)%,s!$s,&!$'$ de regul rezer!ate cazurilor gra!e cu afectare renal,afectarea sistemului ner!os, n cazuri de corticorezistent sau corticodependen.

a% C"+',*,s*&)"-& este cel mai folosit imunosupresor . 4e regul se preferadministrarea n pulsuri lunare n doza de +()+5mg*8g .

&rotocolul recomandat de administrare al 9iclofosfamidei este/

Estimai clearance)ul la creatinin prin metodele standard

9alculai suprafaa corpului $m1%/ S9 H N# $cm% O 3 $8g%*'((

M,- -$ &-)"%"s(!&!$ C"+',*,s*&)"- BC0

4oza iniial 9P (.;5g*m1 $(.5g*m1de 9P dac clearance)ul la creatinin este maimic de o +*' din !aloarea ateptat%

Administrai 9P n +5( mL soluie salin intra!enos n '()( min $alternati!/ doza

ec#i!alent de 9P poate fi administrat oral pacienilor foarte moti!ai i compliani%7L3 n zilele +( i +- dup fiecare tratament cu 9P $pacientul tre"uie sa amne

10

7/25/2019 1322 Anexa 5_8730_6670

11/24

prednisonul pn la efectuarea testelor de snge pentru a e!ita leucocitoza tranzitorieindus de corticosteroizi%

Austai dozele urmtoare de 9P pn la doza maxim de + g*m1 astfel nct smeninei !aloarea cea mai mic a leucocitelor K+5((*QL. 4ac !aloarea cea mai

mic a leucocitelor de!ine J'(((*QL, descretei urmtoarea doz cu 152.dacnumrul leucocitelor scade J+5((*mmc nu se administra pulsul.

:epetai dozele de 9P lunar $sau la fiecare ' sptmni n cazul pacienilor cu "oalextrem de agresi!% pentru luni $; pulsuri%, apoi la fiecare ' luni pentru un an dupce remisia este o"inut $sediment urinar inacti!, proteinurie J+ g*daI, normalizareacomplementului Ri ideal i a anti)A4

7/25/2019 1322 Anexa 5_8730_6670

12/24

fiecare doz de 9P.La "r"ai, utilizai testosteron +(( mg intramuscular la fiecare 1sptmni

Administrarea i! are a!antaul unei aciuni mai rapide i al unor efecte secundare

reduse pe !ezica urinar.Efectele secundare de care tre"uie inut cont sunt /- constituionale $ sl"iciune, irita"ilitate, pierdere ponderal%- gastrointestinale $anorexie, grea, !rsturi, diaree, dureri a"dominale%- dermatologice $alopecie, modificri ung#iale%- #ematologice $leucopenie , anemie aplastic- genitourinare $cistita #moragic, fi"roz a !ezicii urinare, insuficiena

gonadal%- neoplazii $carcinom !ezic, cer!ix, !ul!ar%- cardiopulmonare $fi"roza pulmonar, necroza miocardic%- meta"olice $secreie inadec!at de A47%

"% A/&(",!"%& folosit de no!o sau dup pulsterapia cu 9iclofosfamid4ozele uzuale sunt de +)1,5mg*8g*zi, se ncepe cu doze de 5(mg*zi care se

!or crete progresi! $cu 15)5(mg*sptmn% , doza maxim nedepaind 1((mg.Efectul imunosupresor se instaleaz n cte!a sptmni.

Efectele secundare de care tre"uie inut cont sunt /) intolerana digesti!) toxicitate #epatic $creteri 63, 63&, uneori sindrom colestatic se!er%) n funcie de terenul genetic uneori poate induce un sindrom de #ipersensi"ilizareacut cu ras#, fe"r, insuficien renal , pancreatit, #epatit) supresie medular cu creterea riscului de infecii

) creterea riscului de neoplazii, mai ales limfoame

c%M+,$%,'&('),*$("'este un in#i"itor de sintez purinic, folosit de no!o saudup terapie cu 9iclofosfamid, mai ales n tratamentul nefritei lupice

4ozele !ariaz ntre + )' g*zi4intre efectele secundare sunt de menionat /

- toxicitatea gastrointestinal $diaree, grea, !rsturi,stomatite%- leucopenie cu creterea riscului de infecii

d% C"+',s,!"%& A acioneaz prin in#i"area acti!itii limfocitelor 6 , folosit deelecie pentru tratamentul nefritei mem"ranoase.

4ozele uzuale !ariaz ntre 1,5)5mg*8g ? efectul imunosupresor se instaleazdup 1)' luni tratament.

Efectele secundare uzuale sunt/- toxicitatea renal , #ipertensiune arterial- toxicitatea #epatic- cutaneomucoase $ras#, #irsutism, #iperplazie gingi!al, ginecomastie%- crize epileptiforme, tremor

e% M$(,(!$&('V poate fi folosit n cazul formelor uoare de "oal, mai ales cuafectare articular

L$*'%,)"-$) are aceleai indicaii cu M6F , dei exist foarte puine studiiefectuate

12

7/25/2019 1322 Anexa 5_8730_6670

13/24

5.2.5. T$!&"" ",',#"+$ V dei de)a lungul timpului au fost ncercate di!ersepreparate $anticorpi anti94-(, anti95a, , antiC;, LW&'-, anti941( , anti CLPSS %pn n prezent nici unul nu este !alidat .9ele mai promitoare rezultate le)au adusstudiile cu Celimuma"$anti CLPSS%

5.2..P'&s)&*$!$/&este folosit doar n cazuri excepionale/ al!eolite #emoragice,purpura trom"otic trom"ocitopenic, sindroame de #iper!scozitate,crioglo"ulinemie. 6re"uie o"ligatoriu asociat cu 9iclofosfamida.

5.2.6.I)%,#','"%$ "7 folosite i ele n cazuri excepionale / trom"ocitopenie ,anemie #emolitic refractar la corticosteroizi i imunosupresie, afectare neurologicrefractar la tratamente con!enionale, afectare cutanat se!er refractar latratamente con!enionale.

5.2.8.T$!&""'$ ,!),%&'$ V dei de)a lungul timpului au fost ncercateCromocriptina, 6amoxifen, 4e#idroepiandosteron, singurul care a demonstrat ce!a

"eneficii este danazolul folosit n prezent n cazul trom"ocitopeniilor refractare lacelelalte metode terapeutice.

5.2.9. T!&(&)$%(' &%("+,'&%(V folosit pentrui tratamentul trom"ozelor din cadrulsindromului antifosfolipidic.

. TRATAMENTUL AFECTRILOR DE ORGAN

A0 S")(,)$'$ +,%s("(:",%&'$ < de regul responsi!e la AB

7/25/2019 1322 Anexa 5_8730_6670

14/24

d% A*$+(&!$& +&!-",'),%&!) pentru serozite/ AB

7/25/2019 1322 Anexa 5_8730_6670

15/24

A++"-$%($'$ 7&s+'&!$ +$!$!&'$ au numeroase cauze/ sindrom antifosfolipidic,ateroscleroza, infecii, !asculita, em"olii, !al!ulopatii, trom"oze, purpura trom"otictrom"ocitopenic, complicaii ale #ipertensiunii.Accidentele !asculare cere"rale fr factori de risc identifica"ili $fi"rilaie, trom"icardiaci, Ac antifosfolipide, stenoze arteriale% necesit administrare de Aspirin n

doze antiagregante.Accidentele !asculare cere"rale din cadrul sindromului antifosfolipidic necesitanticoagulare oral pe termen nelimitat.Accidentele !asculare cere"rale asociate !asculitei cere"rale necesit corticoterapien doze mari asociate cu pulsuri lunare de 9iclofosfamid $minim %4intre cauzele de +,%7's"" putem enumera / sindrom antifosfolipidic, tul"urrimeta"olice, complicaii 76A, infecii, tumori, traumatisme, A>9, !asculite, efectesecundare medicamente. 9ele generale "eneficiaz de fenitoin i "ar"iturice, celefocale de car"amazepin, clonazepam, acid !alproic. 4ac sunt asociate !asculiteiimpun corticoterapie n doze mari .C$*&'$$&V studii randomizate au demonstrat c pre!alena nu difer de cea din

populaia general , nu are un mecanism patogen particular, nu se coreleaz cuacti!itatea "olii, cu afectarea S

7/25/2019 1322 Anexa 5_8730_6670

16/24

mari i*sau asocierea 9iclofosfamidei n a"sena rspunsului. XEste o"ligatorieasocierea cu terapie antipsi#otic.T'!!"'$ +,#%"("7$ $afazie, apraxie, agnozie, tul"urri de memorie, depersonalitate, alterarea raiunii, a gndirii a"stracte% V cele asociate sindromuluiantifosfolipidic necesit anticoagulare, cele asociate Acantineuronali se trateaz cu

corticosteroizi n doze medii V mari. Administrarea pe termen lung a dozelorantigregante de aspirin la !rstnici a ameliorat declinul funciei cogniti!e.4emena $alterarea memoriei, a gndirii a"stracte, a capacitii de a afectua lucrurilesimple% pro"a"il este secundar unor accidente isc#emice mici recurente la cei cusindrom antifosfolipidic.

7/25/2019 1322 Anexa 5_8730_6670

17/24

-. semilune celulare $scor du"lat% straturi de celule eptelialele proliferate i monocitedispuse pe capsula Co[man5. depozite #ialine/ material #ialin &AS poziti! n ansele capilare. infiltrat inflamator interstiial / infiltrat leucocitar intertu"uli

I%-"+&(,!" -$ +!,%"+"(&($/+.Scleroza glomerular1. semilune fi"roase straturi de esut fi"ros pe capsula Co[man'.Atrofie tu"ular/ ngroarea mem"ranei "azale tu"ulare, degenerarea epiteliutu"ular-.Gi"roza interstiialnici un glomerul afectatH( puncte152 glomeruli afectaiH+ punct15)5(2 glomeruli afectaiH1puncteK5(2glomeruli afectaiH'puncteScor maxim de acti!itate H1-, de cronicitateH+1

F&+(,!" -$ !,#%,s("+ !,s(asociai afectrii renale/+% demografici/ sex masculin, statut socioeconomic precar1% clinici/ imposi"ilitatea atingerii remisiunii n 1 ani? asocierea sarcinii, recderile

multiple, afectarea maor extrarenal, #ipertensiunea'% la"orator/ sediment urinar nefritic, sindromul nefritic persistent, retenia

azotat, anemia, trom"ocitopenia, sindromul antifosfolipidic, microangiopatiatrom"otic , #ipocompementemia, titruri mari de AcantiA4 de nefrit, clasa B> cu elemente de clasa BBB sau B>?semilune celulare, necroza fi"rinoid, index mare de acti!itate, index decronicitateK' , com"inaie de leziuni acti!e cu cele cronice

O:"%" ($!&$("+$/- corticosteroizi doze mari , se prefer administrarea pulsterapiei pentru efectul

rapid apoi administrarea cronic oral- 9iclofosfamida V dozele, protocolul de administrarea sunt cele menionate mai

susn prezent dou sc#eme terapeutice acceptate pentru terapia de inducie

&rotocolul

7/25/2019 1322 Anexa 5_8730_6670

18/24

6ratamentul tre"uie g#idat n funcie de se!eritatea afectrii renale, opiuneapacientului i accesi"ilitate.S$7$!"(&($& &*$+(!"" !$%&'$/A forme proliferati!e /

Doare/ tip BBB fr leziuni #istologice se!ere $semilune, necrozfi"rinoid% , index de cronicitateJ', proteinurie nonnefrotic,funcie renal normal

Moderate/- forme proliferati!e uoare fr rspuns * cu rspuns parial sau ntrziat

$K+1luni% la tratamentul de inducie- forme proliferati!e focale cu leziuni #istologice se!ere sau cretere

creatininK'(2 !aloare normal- forme proliferati!e difuze fr leziuni #istologice se!ere

Se!ere

- forme moderate fr rspuns la )+1 luni de tratament- tip proliferati!e focale sau difuze cu alterarea funciei renale i leziuni#istologice se!ere K152 glomeruli

- tipul > cu leziuni proliferati!e- forme proliferati!e cu index cronicitate K', index de acti!itate K+(- glomerulonefrita rapid progresi! $du"larea creatininei n 1)' luni%".

7/25/2019 1322 Anexa 5_8730_6670

19/24

- forme uoare i medii / prednison ;,5)+5mg la 1 zile asociate cu AT6 sauMMG

- forme se!ere/ pulsuri de 9iclofosfamid la ' luni timp de un an de la remisiune$de regul atins la +,5)1ani%? doar n cazuri selecionate se folosete AT6 sauMMG

C.

7/25/2019 1322 Anexa 5_8730_6670

20/24

proteinurieK+g*zi V de elecie sunt in#i"itorii enzimei de con!ersie*"locaniireceptorilor de angiotensin $monitorizare riguroas creatinin i 8alemie%

dislipidemia) cu meninere L4LJ+((mg.dl, triglicerideJ+5(mg*dl? asociereatratament antiagregant permanent

pacienii cu sindrom nefrotic au risc trom"otic crescut

n ciuda tratamentului +()1(2 din nefritele lupice aung n stadii terminale deinsuficien renal.6ratamentul acestora se !a face n cola"orare cu ser!icii denefrologie/

- supliment !itamina 4'- e!itarea medidamentelor nefrotoxice- meninerea #ematocritului 0'()'-2 cu autorul eritropoietinei- com"aterea acidozei meta"olice $regim #ipoproteic, restricie salin moderat,

folosirea "icar"onatului sau a car"onatului de calciu cu rol suplimentar dec#elator al fosfailor

4e regul act!itatea "olii diminu odat cu instalarea insuficienei renale. ncondiiile unei creatinineK5mg*dl , sediment urinar normal, "iopsie cu leziunicicatriciale, atrofice , rinic#i de dimensiuni mici nici un imunosupresor nu maipoate aduce "eneficii . n stadii terminale se iniiaz dializ peritoneal $careconfer un grad de independen% sau #emodializa. Se prefer folosirea unordoze ct mai mici de cortizon sau imunosupresoare datorit riscului mare deinfecii.

7/25/2019 1322 Anexa 5_8730_6670

21/24

- clasa 9/ AB!& &+("7"(:" %,!)&'$ -&(,!"( %$"

$!+$:"" -"s(,!s",%&($ & !$&'"(:"" B&'+"%&:""@ "%+,$!$%:@#%-"!$ "',#"+@'"s"( -$ +,%s"s($%: +,),!(&)$%( +&(&(,%"+@"/&! s& -$/,!#&%"/&( B$+'-$!$ +&/$ )$(&,'"+$@)$-"+&)$%(,&s$0@

8 S"%-!,)+$!$!&',!#&%"+

A'($!&!$& s(&(s'" )$%(&' + &*$+(&!$& ,!"$%(!""@ "%($'$+('"@)$),!"$" + -$( !&"- @ $7,':"$ *'+($%( !$-+$!$&+&&+"(:"" -$ *,+&'"/&!$@ -$ & )$%:"%$ &($%:"& &s!& )$-"'" >"+$' :"% -, -"% !)(,&!$'$ &'($!&!$& $!+$:"$"@ 7,!"!$"%+,$!$%(@ "%s,)%"$ s& s,)%,'$%: -"!%@ &)'"*"+&!$& s&-")"%&!$& &+("7"(:"" s",),(,!"" B$+'-$!$& +&/$',!)$(&,'"+$@ "%*$+:",&s$@ )$-"+&)$%(,&s$0

8 A*$+(&!$,+'&!

M,-"*"+!" &'$ FO +,!" +"(,"/" @ $),!"" !$("%"$%$@ $-&($s$!,&s$ s& $),!"" J% +,!,"- @ %$7!"(& ,("+ B$+'-$!$

+&/$ "%*$+:",&s$@ )$-"+&)$%(,&s$ @ HTA08 N$!,&("" N$!,&("" +!&%"&% s$%/"("7=),(,!"$ !$+$%( "%s(&'&(

21

7/25/2019 1322 Anexa 5_8730_6670

22/24

+!&%"$%$8 C$*&'$$ C$*&'$$ $!s"s($%(@ s$7$!@ ,s""' )"#!&(,!"$@ %$!$s,%s"7 '&

&%&'#$/"+$8 A++"-$%(

7&s+'&!+$!$!&'

AVC !$+$%( J% +,%-":""'$ $+'+$!"" +&/$',! &($!,s+'$!,("+$

8 V&s+'"(& U'+$!&:""@ #&%#!$%@ "%*&!+($ $!"%#"&'$ s& $),!"" J%&>+"$ @ %,-'" -!$!,>" J% '& -$#$($',!@ s& -,7&-&",("+=&%#",#!&*"+ & %" !,+$s -$ 7&s+'"(

4 A!(!"($ 2 &!("+'&:"" + s$)%$ "%*'&)&(,!""4 M",/"(& D!$!$=s'"+"%$ )s+'&! !,")&' &s,+"&( + +!$>($!$

C=&'-,'&/@ s$)%$ EMG >" $'$)$%($ -$ )",/"( '& ",s"$4 C"'"%-!"" C"'"%-!"" $)&("+"@ #!&%',>" s& ('&!"4 H$)&(!"$ 5$)&(""=+) B$+'-$!$ "%*$+:""@ @ '"("&/& $(+04 P!,($"%!"$ @5=24 ,!$4 P"!"$ 5'$+,+"($=+) B$+'-$!$ "%*$+:""02 R&s R&s!" -$ (" "%*'&)&(,! 2 A',$+"$ A',$+"$ -"*/ s& ',+&'"/&(2 U'+$!&:""

)+,&s$U'+$!&:"" ,!&'$ s& %&/&'$

2 P'$!$/"$ D!$!$ '$!&' &s,+"&( + *!$+&(! '$!&'@ !$7!s&('"+"-"&%= &"'$!"(

2 P$!"+&!-"(& D!$!$ $!"+&!-"+ &s,+"&( + +$' :"% %& -"%(!$ *!$+&(!$!"+&!-"+@ s$)%$ EG s& E+, -$ $!"+&!-"(

2 H",+,)'$)$%($)"$

C3@ C4@ CH5 s '")"(& "%*$!",&! -$ !$*$!"%: & '&,!&(,!'"

2 T"(!A+&%("ADN-+

P$s($ 7&',&!$ -$ !$*$!"%:& '&,!&(,!'"

1 F$! 38@ $+'-$!$ +&/$ "%*$+:",&s$1 T!,),+"(,

$%"$

K1=))+B$+'-$!$ +&/$ )$-"+&)$%(,&s$0

1 L$+,$%"$ K3=))+ B$+'-$!$ +&/$ )$-"+&)$%(,&s$0

>or fi e!aluate modificrile aprute n ultimele +(zile. Scorul maxim este +(5, rareorie!alurile depesc -( puncte.

SLB99 $SIstemic Lupus Bnternational 9olla"orating 9linics % este un c#estionar dee!aluare a distructiilor tisulare datorit "olii. Sunt e!aluate modificri aprute nultimele luni la ni!elul a +1 organe i sisteme, scorul maxim este -;, rareori nsdepete +1puncte. 9reterea lui n timp se coreleaz cu prognosticul imortalitatea pacienilor.

6ip de afectare Scor O+'&! Antecedente de cataract Modificri retiniene sau atrofie optic

++

N$!,s""&(!"+ 6ul"urri cogniti!e $deficit memorie, concentrare dificil, afectarea

capacitii de a efectua calcule, afectarea lim"aului scris sau !or"it,afectarea ni!elului de performan% sau psi#oz maor

9on!ulsii ce au necesitat tratament min luni Antecedente de A>9

7/25/2019 1322 Anexa 5_8730_6670

23/24

&roteinurieK',5g*1- oreCoala renal terminal $incluznd dializai *transplantai%

+'

P'),%&!76A&_S#rin8ing lung sIndrome`Gi"roza pulmonar

Bnfarct pulmonarGi"roza pleural

+++

++C&!-",7&s+'&!Angin sau "Ipass coronarianAntecedente de BMA9ardiomiopatie $disfuncie !entricular%>al!ulopatii $suflu sistolic*diastolicKBBB*>B%&ericarditKluni sau pericardiotomie

++ sau 1 daca sunt K1+++

Coala !ascular periferic9laudicaieKluni&ierdere minor de esut $ex/ pulpa degetului%&ierdere maor de esut $ex/ deget, mem"ru%

6rom"oza !enoas

+++ sau 1 daca sunt a K1

++3astrointestinalBnfarct sau rezecie intestinal inferior de duoden , ficat, splin sau !ezica"iliarBnsuficiena mezenteric&eritonita cronicStricturi sau inter!enii c#irurgicale ale tractului intestinal superiorBnsuficiena pancreatic necesitnd su"stituie enzimatic

+ sau 1daca sunt K1++++

Musculosc#eletalAtrofie sau sl"iciune muscularArtrita deformanat sau erozi! $inclusi! cele reducti"ile%steoporoza cu fracturi inclusi! !erte"rale $exclusi! osteonecoza aseptic%

steonecroza asepticsteomielita

+++

+ sau1 daca suntK1+

9utanat i alteleAlopecie cicatricial9icatrici extensi!e cu excepia celor de pe scalp, pulpa degetelorDlceraii cutanate $exclusi! cele secundare trom"ozei%Bnsuficiena gonadal precoce4ia"et za#arat

7/25/2019 1322 Anexa 5_8730_6670

24/24

24