Micosis Superficiales e Intermedias (Repaso Dra. Yamile)Abril 4 del 2013

Las micosis pueden ser tres tipos: Superficiales, Subcutneas o Intermedias y Profundas.

MICOSIS SUPERFICIALES

Las micosis superficiales son las ms frecuentes como causa de consulta / Afectan bsicamente los estratos muertos del organismo, como son el estrato corneo de la piel, las uas y cuero cabelludo.

Dentro de estas micosis superficiales encontraremos dos grupos grandes:

I. Micosis superficiales asintomticas Poco consultadas. II. Micosis superficiales sintomticas Consultadas frecuentemente / Son sintomticas porque, aunque agrede estratos muertes, su respuesta y productos de metabolitos de desecho llegan a capas un poco mas profundas generando el efecto sintomatolgico y adicionalmente, un dao esttico muy importante que obliga a la persona a consultar.

Los cuadros sintomticos de las micosis superficiales son causados por DERMATOFITOS, por lo tanto el cuadro se llama dermatofitosis1

1 Diferente a la dermatomicosis, ya que esta hace referencia a todas las lesiones causadas por hongos a nivel de la piel / La dermatofitosis se refiere a las lesiones causadas nicamente por los dermatofitos.

* La pitiriasis versicolor es un cuadro netamente asintomtico, que puede llegar a causar, en ocasiones normales prurito.

Los dermatofitos son tres:Genero MicrosporumGenero EpidermophytonGenero Trichophyton

El Microsporum va a afectar cuero cabelludo y piel, por continuacin / Nunca lo vamos a encontrar en las uas.

El Epidermophyton (flocossum) lo vamos a encontrar en las uas y en la piel / Nunca lo vamos a encontrar en el cuero cabelludo.

El Trichophyton, es el nico que esta en los tres sitios: Piel, uas y cuero cabelludo.

Los hongos se puede clasificar su habitad en: GeoflicosZooflicos (Son mas agresivos)Antropofiicos

Esta divisin es muy caracterstica de los dermatofitos / La mayora de los dermatofitos por origen son geoflicos, es decir provenientes de la tierra; sin embargo se han adaptado tanto que se pueden encontrar en los tres habitad Es importante conocerlos ya que no es lo mismo tener una Tia causada por un hongo antropoflico en un humano, que por un hongo zooflico en donde el cuadro es mucho mas agresivo, pruriginoso y con presentacin de mas lesiones.

En el caso de una Tia capitis se hace mas fcil el desarrollo de un querin de Celso cuando es un hongo zooflico, comparado con un cuadro causado por un hongo antropoflico o geoflico.

RECORDANDO Tinea Capitis

Es una lesin a nivel del cuero cabello, causada por el Microsporum y el Trichophyton / Son lesiones que pueden afectar directamente el cuero cabelludo, o solamente el pelo; pero siempre va acompaado de prurito, descamacin y lesiones eritematosas.

Existen tres formas clnicas:

Placa gris o Tia microsprica (Parches alopcicos grises) La lesin es ectotrix, es decir esta por fuera del pelo, pero este se descama completo sin dejar bases / Lo hace de manera parchuda, es decir un pedazo si esta afecta, otro no, etc.

Puntos negros o Tia tricoftica (Cabello se quiebra) Es una lesin endotrix, es decir por dentro del pelo, pero por encima del cuero cabelludo / La lesin se ve a manera de puntos negros, ya que el hongo se come el pelo por dentro, causando un rompimiento y unos noquitos.

Favus (Costras amarillas): Causada por el Trichophyton schoenleinii, el cual es un hongo muy agresivo / La tia capitis favus produce una lesin tan agresiva en el cuero cabelludo, que produce una secrecin serosa, con olor a orn de ratn, bastante desagradable y que generalmente causa una alopecia permanente.1

1 Las dos tias anteriores no causan alopecia permanente, ya que con tratamiento el pelo vuelve a crecer / Sin embargo, en las dos primeras, cuando se da en los nios, es muy probable que gracias a que se rascan de manera constante, se genere una lesin y se pueda sobreinfectar con una bacteria; al sobreinfectarse con una bacteria va a haber una inflamacin a nivel del cuero cabelludo tan agresiva, que cause una alopecia permanente Este cuadro es llamado querin, es la respuesta inflamatoria supurativa y purulenta sobre infeccin bacteriana de una tia.

Tinea peds (PIE DE ATLETA) / Hay muchos tipos de Tinea peds:

Intertriginosa Hiperquerattica Vesicular subaguda Aguda ulcerativa

El que se de un tipo u otro de Tinea peds, no solo va ligado al agente etiolgico si no a la accin de rascado del paciente / Puede empezar con unas vesculas pequeas de tipo pruriginoso en la planta de los pies o en la porcin lateral, el paciente empieza a rascarse hasta que rompe la vescula y genera verdaderas lesiones ulcerantes.

Tinea corporis

Las lesiones de los dermatofitos siempre son de manera perifrica, es decir empieza en el centro y va creciendo perifricamente / La parte mas activa de la lesin estar a nivel de la periferia En un inicio, siempre se da un crecimiento centrifugo: De adentro hacia fuera.

Si queremos buscar el hongos debemos hacer a nivel perifrico de la lesin, ya que en el interior solo encontraremos zonas descamativas.

Las lesiones caractersticas de la tinea corporis son redondas, sin embargo pueden ir subiendo creando lesiones mapiformes Un mapa en todo el cuerpo.

Tinea crurisSe debe diferenciar del cuadro clnico ocasionado por la Cndida albicans, ya que son lesiones que fcilmente se confunden Se diferencia mas por exmenes que por clnica.

Se desarrollan en las zonas intertriginosas, en donde hay acumulo de sudor / Su crecimiento se ubica a nivel de los pliegues en la regin inguinal, perianal y perineal.

Tinea unguium

Es la lesin ubicada a nivel de las uas, la cual tambin debe diferenciarse de la Cndida albicans.

RECORDAR: Los dermatofitos viven del tejido muerto, no del tejido vivo; por lo tanto van a iniciar en la parte externa de la ua, en donde este el tejido muerto. Pero si la humedad del dedo, y el tiempo de exposicin de la ua permite que el hongo siga avanzando hasta cubrir gran parte de la ua / Adems una lesin netamente seca.

Las lesiones causadas por Cndida albicans, son lesiones que pueden arrancan afuera o adentro, ya que a este hongo no le interesa si el tejido esta vivo o muerto, ya que puede vivir a partir de los dos sustratos Puede arrancar en la superficie o en la madre de la ua.

La diferencia grande esta a nivel de los detritos que son sacados por debajo de la ua:

Los detritos que salen por debajo de la ua en el caso de los dermatofitos son secos. Los detritos que salen por debajo de la ua en el caso de la Cndida albicans son hmedos, ya que esta es mas hmeda.

Tinea manun

Hay lesiones que se presentan en manos libres de hongos, es decir lesiones estriles Esta lesin se llama ides, y se tratan de respuestas alrgicas a hongos de los pies.

Son pacientes con lesiones en las manos con todas las caractersticas de una micosis: Prurito, forma de la lesin, etc. / Pero son negativos al KOH y al cultivo A observacin vemos que el hongo no esta en las manos, si no en los pies.

Sin embargo hay dermatofitosis comunes a nivel de las manos (Tinea manun).

Tinea barbae Ubicado a nivel de la barba.

DIAGNOSTICO

Tomamos muestras que consisten en escamas, pelos y uas / En el KOH se muestran restos de micelios angulares, indicando dermatofitos1.

1 Un KOH confirma la presencia de dermatofitos (Restos refringentes celulares), pero no nos indica el genero y la especie.

Para poder identificar el genero y la especie del agente etiolgico con el fin de hacer un adecuado tratamiento, se requiere de un cultivo con Micocell y esperar esporulacin Esperar que el hongo tome su fase de reproduccin.

Cuando el hongo esta en su fase reproductiva o etapa de esporulacin, podemos observar sus conidias y a partir de esto podemos clasificarlo.

Macroconidias alargadas con mas de seis septaciones: Microsporum canis Macroconidia a manera de bate: Epidermophyton flocossum Microconidias a manera de pares: Trichophyton rubrum

Dependiendo de las caractersticas de la etapa de esporulacin podemos clasificar al hongo, y para esto requerimos cultivo.

MICOSIS INTERMEDIAS o SUBCUTNEAS Afectan piel y el tejido celular subcutneo.

Sin embargo debemos recordar que los hongos no tienen ninguna manera de producir efecto invasivo, por lo tanto, para que se genere una micosis intermedia se requiere de un proceso traumtico a travs del cual el hongo pueda meterse dentro del tejido Sucede a travs de una proceso de inoculacin1.

1 Astilla de madera, instrumentos de manicure.

El hongo no tiene como entrar, por lo cual necesita ser ingresado.

El cuadro de las micosis intermedias generalmente es subagudo o crnico, ya que los hongos son lentos crecedores2

2 Al compararlo con las bacterias, encontraremos que su tasa de replicacin es mucho menor que la de las bacterias convencionales / Una clula madre de una bacteria se convierte en dos clulas hijas al cabo de 20 minutos, lo cual significa que podemos ver colonias a partir de las 18 horas-

Los hongos tienen una tasa de replicacin baja, que varia de acuerdo a su forma de crecimiento:

Si el hongo esta en su estado levaduriforme (levaduras), empezaremos a ver colonias a las 48 horas. Si el hongo esta en su estado micelial (moho), empezaremos a ver colonias a las 2 o 3 semanas / Su tasa de crecimiento es aun mas lenta.

Al ser organismos de crecimiento lento, los cuadros que desarrollan son subagudos o crnicos.

Los hongo no tienen verdaderos mecanismos de patogenicidad con los cuales agredir, sin embargo cuentan con fuertes mecanismos evasores del sistema inmunolgico, que se mimetizan de alguna manera, permitiendo que se mantengan dentro del tejido / Los hongos van lesionando lentamente el tejido, sin causar una verdadera agresin fuerte desde el inicio, de tal manera que los pacientes no consultan por dolor o molestia.

Los pacientes afectados generalmente son personas trabajadoras en el campo, en el mbito de la agricultura o ganado, y por lo tanto la parte esttica no tiene un peso fuerte, siempre y cuando la lesin no duela y permita el trabajo3.

Los pacientes consultan principalmente por esttica.

El origen es netamente exgeno, y esta relacionado con la ocupacin3. Son muchas las micosis intermedias, sin embargo haremos un enfoque en las micosis mas frecuentes en nuestro medio (Cabe resaltar que no son las nicas):

Esporotricosis Cromoblastomicosis Micetomas

ESPOROTRICOSIS

Es causada por un hongo dimrfico, es decir que tiene la capacidad de crecer como moho o como levadura dependiendo de la temperatura a la que se encuentre Sporothrix shenkii / Ascomiceto dimrfico.

Este hecho es muy importante, ya que para poder hacer el diagnostico del hongo, debemos dejarlo crecer en su forma micelial (moho) Lo veremos en su etapa de esporulacin, caracterizada por microconidias en forma de margaritas permitiendo hacer el diagnostico.

Puede ingresar por va inhalatoria, de tal manera que causa cuadros sistmicos Puede afectar otros rganos.

Sus mecanismos de patogenicidad estn relacionados con los polisacridos de pared y la melanina, que evita la fagocitosis de este hongo.

Existen dos tipos de esporotricosis:

1. Esporotricosis linfocutnea: Este nombre nos indica que esta en el tejido celular subcutneo, lo cual se ve reflejado a travs de la piel; pero adicionalmente, tiene un caminar linftico Invade y avanza a travs de la va linfocutnea.

Cabe recordar que los hongos evaden la respuesta inmunolgica, siendo clasificados como agentes etiolgicos difciles de erradicar / Siempre que el organismo cursa con un microorganismos que generen reacciones de este tipo, lo que busca el sistema inmune es encasillarlo o encerrarlo, a travs de granulomas Por lo tanto la respuesta ser netamente granulomatosa.

Tambin hay bacterias (MICOBACTERIAS) que desarrollan este tipo de respuestas, y al igual que los hongos son lentas crecederas.

Las lesiones arrancan con una lesin granulomatosa, en forma de pelotica que no molesta, pero sin embargo va creciendo lentamente. Luego esta pelotica se desprende, se mueve, se revienta y forma una ulcera; si dejo pasar el tiempo, esta ulcera se cubre con zonas costrosas, vegetante o verrugosas secas.

En el caso de la esporotricosis linfocutnea, la lesin no es nico, si no que es mltiple avanzando a travs de un patrn o conducto netamente linftico.

La lesin inicia indolora, por lo tanto generalmente se deja avanzar hasta que alcanza una etapa de destruccin de tejido bastante grande.

2. Esporotricosis fija: La lesin empieza igual que la esporotricosis linfocutnea solo que es nica / Chancro de inoculacin El hongo permanece en el sitio de inoculacin.

DiagnosticoNo hablamos de examen directo (KOH), ya que durante este examen el hongo se encuentra en forma de levadura; esta levadura es tan chiquita que no es visualizable en el KOH / Si queremos llegar a verlo en un examen directo, tenemos que meterlo en Inmunofluorescencia (Anticuerpos especficos contra Sporothrix shenkii) o hacer una biopsia para buscar algunos parmetros que orienten hacia el diagnostico de esporotricosis El KOH no hace diagnostico / El examen directo debe ser por Inmunofluorescencia o biopsia.

La esporotriquina hace referencia a la prueba de intradermorreaccin, la cual solo me indica que ha estado (Esta/Estuvo) en contacto con el Sporothrix shenkii / Nunca me confirma si el cuadro es o no actual.

CROMOBLASTOMICOSIS

Es causada por varios hongos dematiaceos, son llamados as ya que cuando los hacemos crecer por detrs se vuelven negros / Cuando el cuadro clnico evoluciona de una manera avanzada, podemos llegar a ver las lesiones negras, en la etapa final.

Son llamados dematiaceos por la forma en la que los vemos dentro del cultivo.

Phialosphora verrucosa Cladosporium carrioni Fonseca pedrosoin Mas comn en nuestro medio.

Estos hongos generar un cuadro aun mas crnico que la esporotricosis, por lo tanto la evolucin de el va a ser mas lento y subclnico (Aclnico o sin sntomas) Se trata de la presencia o visualizacin de signos sin dolor.

Manifestaciones clnicas

La lesin empieza con una ppula eritematosa que puede escamar. La lesin continua como una lesin nodular o de tipo tumor, de tipo exoftica o pediculada1 / Esta lesin toma la forma de coliflor. Si esta lesin se deja crecer, puede empezar a causar un linfedema tan grande hasta tal punto de desarrollar una elefantiasis.

1 Se trata de una lesin que sale de la piel / El ndulo no se queda dentro de la piel, ni se ulcera por dentro como ocurre en la esporotricosis; si no que tienden a salirse de la piel o a hacerse fuera de ella.

En las etapas finales de la cromoblastomicosis o elefantiasis, cuando la lesin esta pediculada o exoftica, la vamos a ver acompaada de procesos microhemorrgicos con puntos negros / Si queremos tomar la muestra, la tomaremos a partir de estos puntos negros.

Diagnostico

En el examen directo observaremos celulares esclerticas o cuerpos de Meddlar / Son clulas que parecen monedas de cobre Hacen el diagnostico por cromoblastomicosis, no se necesita de ms.

Para poder identificar el origen y la especie requerimos de un cultivo, por lo tanto debemos esperar su esporulacin.

MICETOMAS

Los micetomas se divide en verdaderos micetomas y falsos micetomas / Los verdaderos micetomas son causados por hongos, mientras que los falsos micetomas son causados por bacterias. Micetomas falsos (Causados por bacterias): NocardiaStreptomyces

Micetomas verdaderos / Eumicetomas (Causados por hongos):Ascomicetos Allescheria boydiiDeuteromicetos Madurella chepaslosporium

Este cuadro clnico es aun mas crnico que los dos anteriores:

En la esporotricosis yo puedo empezar a ver lesiones a partir de los pocos das y la lesin grande requiere de pocas semanas. En la cromoblastomicosis la lesin grande requiere varios meses. En el micetoma la lesin grande requiere aos / Para que veamos una lesin avanzada necesitaremos de aos, ya que estos hongos son todava mas lentos generando un cuadro mucho mas crnico.

Tambin inicia como una ppula endurecida, originada a partir de un granuloma, que a medida que evoluciona se empieza a necrosar y se llena con mltiples senos de drenaje1, a manera de puntos.

1 Si se trata de un micetoma falso podremos encontrar mltiples puntos purulentos / Si es un micetoma verdadero tambin podremos encontrarlos, gracias a que se puede infectar.

Lo que vamos a encontrar en los dos tipos de micetomas son los grnulos, caractersticos del micetoma Es apartar de estos grnulos de donde tomamos la muestra para poder visualizar el hongo.

Los micetomas pueden llegar a diseminarse en crneo y cuello, pudiendo causar lesiones a nivel del crneo.

Diagnostico

Para hacer el diagnstico de un cuadro clnico con apariencia de micetoma solicitamos tanto Gram como KOH, ya que puede ser causado tanto por bacterias como por hongos.

El examen directo se toma a partir de los grnulos o de las secreciones / Se hace GRAM y KOH.

En cuanto al cultivo, se realiza tanto cultivo bacteriano como cultivo fngico.

A nivel de la biopsia vamos a observar una hiperplasia pseudoepiteliomatosa, caracterstica como producto final de la obstruccin linftica a alargo plazo que genera este cuadro clnico El resultado final es lo que se va a observar en la biopsia.