TEMA 13: LA TERAPIA DE RESOLUCION DE PROBLEMAS EN GRUPO

Sergio Álvarez Silva, Pilar Calvo Estopiñán, Iria Alvarez Silva, Javier García Campayo.

La sociedad no es ninguna comodidad

para alguien que no es sociable.

Shakespeare, Cymbeline (1609-10)

INTRODUCCIÓN

El conjunto de las psicoterapias de grupo abarca todas aquellas técnicas terapéuticas en

las cuáles un conjunto de personas emocionalmente enfermas son seleccionadas y

reunidas en un grupo dirigido por un terapeuta con el objetivo de que dichas personas se

presten ayuda mutua (1).

Es importante recalcar que la eficacia de la psicoterapia grupal es igual o superior a la

individual. En cuanto a la eficiencia, que incluye el balance económico, es superior: un

terapeuta puede atender al mismo tiempo a varios pacientes, pudiendo así rentabilizar su

espacio terapéutico. Pero además, y no menos importante, la psicoterapia grupal posee

muchas propiedades terapéuticas que son únicas: proporciona un enorme

autoconocimiento en las relaciones interpersonales, aporta cohesión a los miembros,

posibilita que el individuo se haga consciente de que sus problemas están generalizados

en la población, etc. Por todas estas razones se está produciendo una progresiva

generalización en el empleo de las terapias grupales.

TIPOS DE GRUPOS

Existe una gran variabilidad de modelos grupales en función de los escenarios

terapéuticos, los objetivos, los marcos temporales y la eficacia clínica que se pretende

con un grupo (2). Algunos de los principales parámetros que definen el grupo son los

siguientes:

- ENTORNO TERAPEUTICO: Los grupos pueden llevarse a cabo en medios

hospitalarios, con pacientes ingresados (Unidades Psiquiátricas) o en el medio

ambulatorio (Unidades de Salud Mental, Centros de Día, Centros de Salud de Primaria).

1

- El MARCO TEMPORAL ha de ser definido por el terapeuta claramente al inicio de la

actividad. El número de sesiones y su frecuencia varían mucho en función del medio, de

la orientación y de los objetivos del grupo. Por ejemplo, un grupo de orientación

psicodinámica puede tener una frecuencia de dos veces por semana y una duración de 2-

3 años. Por el contrario, un grupo de orientación cognitiva puede estructurarse con una

frecuencia semanal y una duración de 20 semanas, por ejemplo.

- Los OBJETIVOS: Por otra parte, en función del formato del grupo y de los pacientes

que se van a incluir, los objetivos pueden ser muy diversos (mejorar síntomas clínicos,

aumentar conciencia de enfermedad, desarrollar habilidades de relación interpersonal,

adquirir pautas conductuales adaptativas…).

- La COMPOSICION: Se llaman grupos homogéneos a aquellos en que se trata de

incluir pacientes con unas características clínicas y sociodemográficas similares (como

un grupo de mujeres de mediana edad con diagnóstico de fibromialgia). En los grupos

heterogéneos participan pacientes de categorías mucho más variadas (por ejemplo, un

grupo de control de la ansiedad para la población que desee participar en una

determinada Zona de Salud, independientemente de su diagnóstico).

- La ROTACION: Son grupos cerrados, aquellos en que los participantes se definen al

comienzo de la terapia y no se modifican hasta que ésta termina, salvo por

circunstancias especiales como el abandono. En los grupos abiertos, los miembros van

incorporándose o abandonando el grupo en diferentes momentos de la terapia,

cambiándose la composición del grupo a medida que transcurre la terapia.

FACTORES TERAPÉUTICOS DE LOS GRUPOS

Se considera que los factores responsables del adecuado funcionamiento de una

psicoterapia de grupo son los que se resumen en la Tabla I.

Tabla I. Factores terapéuticos de los grupos (3).

I. Infundir esperanza.

2

II. Universalidad: eliminar el sentimiento de vergüenza o aislamiento que,

con frecuencia, acompaña a la enfermedad mental al compartir el

padecimiento con otras personas.

III. Transmisión de información: tanto por medio de la instrucción didáctica

llevada a cabo por los terapeutas como a través de los consejos que

intercambian los miembros del grupo entre sí.

IV. Altruismo: se consigue que el individuo abandone la visión centrada

únicamente en su patología, y, de este modo, se le da la oportunidad de

contemplar el malestar psíquico de otros pacientes. Se le brinda la

ocasión de “ayudarse ayudando a los demás”.

V. Desarrollo de técnicas de socialización, por la propia interacción humana

que conlleva la participación en el grupo.

VI. Comportamiento imitativo: las interacciones con el terapeuta así, como

con el resto de los miembros, suponen una experiencia interpersonal en

que el paciente puede entrenar sus habilidades de relación, recibiendo

continuos refuerzos que se van interiorizando.

VII. Catarsis: compartir el sufrimiento con los demás es una importante forma

de alivio.

VIII. Recapitulación correctiva del grupo familiar primario: en general, el

comportamiento en el grupo refleja la relación con la familia de origen

del individuo. La experiencia grupal es un buen medio para comprender

y modificar aquellas pautas de conducta aprendidas en el seno familiar

que resultan desadaptativas para el funcionamiento cotidiano del

paciente.

IX. Factores existenciales: en las terapias grupales no es infrecuente que

surjan temas trascendentales que pueden ayudar a descubrir y compartir

la “soledad del existir”.

X. Cohesión: es la base necesaria para que los demás factores que aquí se

enumeran puedan darse. Es el sentimiento de “pertenencia” al grupo, que

potencia y refuerza todos los otros mecanismos.

XI. Aprendizaje interpersonal: de la importancia de relacionarse con los

demás, de los problemas que para ello conlleva una enfermedad

determinada y de las estrategias más adecuadas para superar dichas

dificultades.

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PSICOTERAPIAS QUE PUEDEN IMPARTIRSE EN LOS GRUPOS.

Al igual que ocurre con la psicoterapia individual, existen diferentes orientaciones

teóricas a la hora de conducir un grupo terapéutico:

- Psicoanalíticos: basados en el marco teórico del psicoanálisis, los mecanismos

inconscientes y su importancia en las relaciones entre los individuos entre sí y

con el terapeuta (transferencia). Su objetivo es el autoanálisis y la modificación

de la personalidad. Estarían especialmente indicados para enfermedades crónicas

que estructuran la personalidad (como los trastornos somatomorfos) (4) o para el

autoconocimiento en la formación de profesionales sanitarios (Grupos Balint)

(5).

- Cognitivo-conductuales: que siguen los preceptos de las teorías de la conducta

con el fin de eliminar síntomas y mejorar la adaptación social. Aquí se encuadra

la Terapia de Resolución de Problemas.

- Gestálticos, psicoterapia del self, psicoterapia del desarrollo: orientadas a la

expresión de emociones como medio de autoconocimiento.

Pese a que existe un amplio abanico de enfoques psicoterapéuticos grupales, es la

búsqueda de modelos integradores la tendencia actual, como señala Guimón (6):

“Si el campo de las psicoterapias individuales ha conocido desde

hace quince años importantes tentativas de integración, esta

tendencia ha sido aún más clara en el de la psicoterapia de grupo.”

CARACTERISTICAS DE UN GRUPO TÍPICO (2, 3)

- Escenario del grupo: es importante que el terapeuta elija un lugar de

reunión del que siempre se pueda disponer, con un tamaño adecuado, que

proporcione intimidad, esté libre de posibles interrupciones y que no

distraiga la atención. Se utilizarán sillas cómodas dispuestas en círculo o en

forma de U.

- Número de miembros: el tamaño óptimo de un grupo está vinculado a los

factores terapéuticos que el líder desea fomentar en el trabajo grupal.

Habitualmente el tamaño de los grupos puede variar entre 4 y 15 personas,

aunque la cifra habitual se sitúa entre 6 y 12. La mayoría de los clínicos

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consideran que el tamaño ideal de un grupo prototípico interactivo es de

aproximadamente 8 miembros.

Si el número de miembros es demasiado reducido, no se producirá la masa

crítica necesaria de interacciones interpersonales y los pacientes tenderán a

interactuar uno por uno con el terapeuta más que mutuamente. Si el grupo

es más extenso, puede producirse una amplia y fructífera interacción, pero

algunos miembros quedarán excluidos y el tiempo podrá ser insuficiente

para examinar y comprender todas las interacciones de cada uno de los

miembros.

- Duración: la duración óptima de una sesión en una terapia de grupo es de

aproximadamente entre 60 y 120 minutos. Normalmente hasta que no han

transcurrido entre 20 y 30 minutos, el grupo no empieza a soltarse, y al

menos son necesarios 60 minutos más para trabajar los aspectos más

importantes de la sesión. Algunos terapeutas asignan un tiempo fijo al final

de cada sesión para repasar y examinar el proceso de dicha sesión. No por

una mayor duración la terapia es más eficaz ya que hay un punto a partir del

cual, el rendimiento es decreciente porque el grupo se cansa y se vuelve

repetitivo.

- Periodicidad: varía ampliamente en función de las limitaciones clínicas, de

los objetivos… En un extremo se encuentran los grupos de pacientes

ingresados en Plantas de Agudos, en Hospitales de Día o en Centros de

Larga Estancia, que suelen reunirse diariamente. En el otro extremo tenemos

a pacientes ambulatorios que se reúnen normalmente una vez por semana

por motivos de comodidad (muchos de ellos trabajan, tienen que desplazarse

al lugar donde se realiza la terapia…).

- Extensión en el tiempo: dependerá de distintos factores como por ejemplo

el tipo de psicoterapia que se va a impartir, los objetivos que se pretenden

conseguir, etc. Las presiones económicas y de gestión han originado el

desarrollo de una nueva modalidad de terapia semanal (entre 6 y 25

sesiones), que es considerada breve y que la diferencia de la terapia a largo

plazo en que los objetivos terapéuticos están claramente definidos y

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acordados desde el inicio, se establece tempranamente la alianza terapéutica,

focalización en los procesos grupales del aquí y el ahora, exploración

intensamente dirigida al contenido temático (5).

- Terapeutas: Las sesiones pueden estar dirigidas por un único terapeuta que

suele ser un médico, psicólogo, enfermera u otro profesional sanitario. Éste

debe definir las normas grupales y establecer una comunicación clara y

empática. Fomentará una atmósfera de aceptación incondicional, de

reconocimiento de los problemas y recursos de los pacientes. Recompensará

las conductas deseables por medio del refuerzo social, y disuadirá al grupo

de procedimientos y actitudes no terapéuticas.

En algunas ocasiones las sesiones son dirigidas por un terapeuta y un

coterapeuta. En el modelo de coterapia las tareas son similares a las terapias

dirigidas por un solo profesional, pero los coterapeutas deben observarse

para evitar contradicciones y no convertirse en motivo de escisión. Se

recomienda comentar las incidencias después de cada sesión ya que permite

clarificar los temas y trabajar los desacuerdos entre los terapeutas. Un

equipo de coterapeutas formado por un hombre y una mujer goza de

ventajas únicas: recrea la configuración parental de la familia primaria,

incrementando para muchos miembros la carga afectiva del grupo, los

coterapeutas masculinos y femeninos proporcionan al grupo una selección

más amplia de posibles reacciones de transferencia. Este modelo es

especialmente útil para terapeutas principiantes y cuando se trabaja con

población de pacientes difíciles.

LA TERAPIA COGNITIVA EN GRUPO

La terapia cognitivo-conductual nace a principios de los años 60 del siglo XX.

Inicialmente sólo se administra de forma individual, siendo Robert Liberman el primero

en estudiar las ventajas del grupo, incrementándose el interés por la dimensión grupal

sobre todo a partir de los años 80 (8). Es importante reseñar el amplio espectro de

problemas específicos al que se ha aplicado con éxito (2, 3): reducción del estrés,

entrenamiento en habilidades sociales, reducción de los efectos de la depresión, control

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de la agresividad en personas violentas, reducción de ansiedad general, manejo del

dolor, etc.

Fases de la terapia:

1. Organización del grupo: en este paso se debe definir el tipo de grupo que se

va a ofertar y sus características: duración total de la terapia (de forma

excepcional, puede ser ilimitada), duración de cada una de las sesiones,

número de terapeutas, contexto físico, etc.

2. Proceso de orientación: el terapeuta debe informar a los pacientes sobre los

objetivos y contenidos del grupo, así como de las responsabilidades de los

pacientes (con respecto a sí mismos y a los demás). Todo ello deberá verse

reflejado en un contrato terapéutico como mínimo verbal y, a veces, escrito.

3. Construcción de la cohesividad grupal: consiste en aumentar la atracción de

los miembros del grupo entre sí, hacia el terapeuta, y hacia los contenidos del

programa. Se utilizan estrategias diversas: facilitación de las conductas

verbales, uso juicioso del humor, los incentivos a la asistencia, etc.

4. Evaluación diagnóstica: se deben determinar las conductas y cogniciones que

van a modificarse. Comienza en la entrevista preliminar, perfeccionándose a

lo largo de la terapia. Es crucial el análisis de las situaciones vividas como

problemáticas.

5. Controles: cada paciente debe evaluar las conductas motivo de estudio, tanto

sobre sí mismo como sobre otros pacientes.

6. Análisis: terapeuta y paciente determinan periódicamente el grado y las

condiciones bajo las que se están consiguiendo los objetivos terapéuticos.

7. Planificación de la terapia: fundamentalmente aborda el componente

individual. Podemos destacar tres estrategias en este tipo de abordaje:

a) Resolución sistemática de problemas: los pacientes elaboran una

serie de pasos en la evaluación de un problema, aprendiendo a

afrontarlo con nuevos recursos.

b) Entrenamiento en habilidades sociales: generalmente el terapeuta u

otro miembro representa la conducta deseable mediante un role-

playing.

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c) Reestructuración cognitiva: proceso por el cual se identifican las

propias cogniciones, reconociendo los efectos perniciosos de las que

son desadaptativas y reemplazándolas por otras más adecuadas.

LA TERAPIA DE RESOLUCION DE PROBLEMAS EN GRUPO

Una vez que se tiene experiencia en la Terapia de Resolución de Problemas

(TRP) no es difícil desarrollar grupos. Nuestra experiencia en este tipo de

terapia nos lleva a recomendar grupos como los que resumimos en la Tabla

II.

Tabla II. Características recomendadas para los grupos de Terapia de

Resolución de Problemas.

- Homogéneos: todos los pacientes son seleccionados para aprender TRP

independientemente del diagnóstico psiquiátrico de base. Se recomienda que el

diagnóstico sea trastorno depresivo, de ansiedad (generalizada o trastorno de

angustia) y de adaptación.

- Cerrados: todos los pacientes inician a la vez el proceso y no se incorpora

ninguno durante este tiempo.

- Tamaño: unos 10-15 pacientes por grupo. Como suele ser habitual, hay que

calcular unas pérdidas a lo largo del proceso del 20-30%.

- Duración: 90 mn. como es habitual en casi todos los grupos.

- Extensión en el tiempo: 8-10 sesiones de periodicidad semanal.

- Terapeutas: Suele ser muy efectiva una coterapia entre un medico y otro

profesional de primaria como una enfermera o una trabajadora social.

Lo que se pretende en las sesiones es que los pacientes vayan resolviendo los problemas

individualmente pero las enseñanzas sean útiles para el resto del grupo. Los problemas

de los seres humanos son tan repetitivos que es seguro que cada problema que se trabaje

será similar (aunque con ciertas modificaciones) al de varios de otros pacientes. La

técnica es la misma que en la Terapia de Resolución de Problemas individual pero en

8

grupo. No hace falta tener una formación específica en psicoterapia grupal, sino cierto

conocimiento básico de la dinámica de grupos, ya que la intervención es básicamente

cognitivo-educativa y breve.

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BIBLIOGRAFÍA

1. Kaplan H., Sadock B. Sinopsis de psiquiatría. Ed. Panamericana, Madrid, 1999.

p. 1026.

2. Kaplan H, Sadock B. Terapia de grupo 3ª ed. Ed. Panamericana, Madrid, 1996.

3. Vinogradov S., Yalom I. Guía breve de psicoterapia de grupo. Ed. Paidós,

Barcelona, 1989.

4. García-Campayo J, Sanz Carrillo C. Efectividad de la psicoterapia analítica

grupal en enfermos somatizadores. Actas Españolas de Psiquiatría 2000; 28:

105-114.

5. García-Campayo J, Aseguinolaza L, Tazón P, Lasa G. Balint group training, “to

balint” and detection of mental disorders in primary care. Acta Psychiatrica

Scandinavica 1995; 92: 319.

6. Guimón J. Manual de Terapias de Grupo. Biblioteca Nueva, Madrid, 2003; pp.

107.

7. Gelder M. G., López-Ibor J.J., Andreasen N. Tratado de psiquiatría. Ed.

Psiquiatría Editores, Barcelona, 2003. p. 1740.

8. Harpin RE, Liberman RP, Marks I, Stern R, Bonhannon WE. Cognitive-

behavior therapy for chronically depressed patients. A controlled pilot study. J

Nerv Ment Dis. 1982;170:295-301.

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