1.3 Examen morfológico (ROSARIO) (1)

5/9/2018 1.3 Examen morfol gico (ROSARIO) (1) - slidepdf.com

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1

EXAMEN MICROSCOPICO DE LABIOMETRIA HEMATICA

QCB.EH ROSARIO SALAZAR

CENTRO UNIVERSITARIO CONTRAEL CANCER UANL



2

LA BIOMETRIA AL MICROSCOPIO

1. CONCEPTO DE BIOMETRIA HEMATICA2. LA DESCRIPCION MORFOLOGICA

3. CORRELACION ENTRE MORFOLOGIA Y CLINICA



3

BIOMETRIA HEMATICA




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LA BIOMETRIA ES UNA PRUEBA DELABORATORIO QUE EXAMINA DE FORMA

INTEGRAL LAS SERIES

ROJA: los eritrocitos y su contenido de Hb

BLANCA: los leucocitos

PLAQUETARIA: Plaquetas




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Clases de datos contenidos en LA BIOMETRIA

CUANTITATIVOS O NUMERICOS

CUALITATIVOS o EXAMEN CITOMORFOLOGICO




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BIOMETRIA

Medida de magnitudes nº de hematíes, leucocitos,...

cantidad de Hb

índices eritrocitarios

Examen morfológico

de la serie roja

de los leucocitos

de las plaquetas




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Datos numéricos Nº de eritrocitos

Hemoglobina

Hematocrito

VCM-HCM-CHCM

RDW-HDW

Reticulocitos

Leucocitos Fórmula Leucocitos

Plaquetas

Subp. Linfocitarias

EXAMENMORFOLOGICO

INTERPRETACION

CORRELACIONCON LOS DATOS

NUMERICOS




8

VALIDACION TECNICA

Una vez obtenidos los datos de los contadorescelulares y examinadas las extensiones, debemosactuar como sigue:

A. Verificar la calibración y controles de aparatos

B. Comprobar técnicamente los resultadosrepitiendo la prueba si es preciso

C. Si las alteraciones observadas son relevantes,

activar los procedimientos de alerta clínica




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Escalonamiento de las alertas despuésde la validación técnica

VALORES DE ALARMA: Obligan a repetir laspruebas para su verificación técnica antes dela validación final

VALORES CRITICOS: Tras cumplir losrequisitos anteriores, se deben de comunicarlos resultados directamente al hematólogo o almédico clínico responsable del paciente




10

PLAQUETAS

ERITROCITOS

EXAMEN MORFOLOGICO: ES CONVENIENTE ADQUIRIR LA COSTUMBREDE REVISAR LOS ERITROCITOS Y LAS PLAQUETAS DE FORMA

SIMULTANEA A LA REALIZACION DE LA FORMULA LEUCOCITARIA

NEUTROFILO

NEUTROFILO




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Para poder acceder a unestudio morfológico adecuadoes necesario disponer de

una extensión (frotis) bienrealizada(o)

una tinción correcta

SP NORMAL

MONOCITO

NEUTROFILO LINFOCITO




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Sólo se deben emplear portaobjetos limpios ydesengrasados

Hay que evitar tocar con los dedos la zona en quese va a “imprimir” la extensión de sangre

Por lo general los portas “nuevos” no presentanun grado idóneo de limpieza

Es muy útil la ebullición previa en un agentetensioactivo, y un enjuague con abundante agua

destiladaNo es recomendable el reciclaje de portaobjetosusados




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CUERPO

CABEZA COLA




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La extensión de la gota de sangre no debe tocarlos bordes del portaobjeto, y debe quedar biencentrada en el mismo




15

La zona donde se realiza el estudio morfológico debeevitar las aglomeraciones celulares del centro de laextensión, y las áreas finales de la cola donde sólo

quedan células grandes




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LA DESCRIPCION MORFOLOGICA




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Con una extensióntécnicamente correctapuede plantearse lanecesidad de DESCRIBIR

determinadas células quese prestan a duda en suidentificación.

¿qué datos debemosrecabar?

¿como los hemos deexpresar?


PALUDISMO (VIVAX)



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Vamos a recordar la DESCRIPCION DE UNA CELULA,y a definir algunos de sus aspectos, cómo:

TAMAÑO (en micras = m)

Relación NUCLEO/CITOPLASMA (N/C)

Características del NUCLEO

Características del CITOPLASMA

Presencia de GRANULOS, VACUOLAS,...




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COLORACION CELULAR

Cromatina nuclear: debe su color violetaoscuro al Azul de Metileno (AM) y sus

derivados que tiñen el ADN, y el rojo a laeosina que se fija a las nucleoproteínas

Basofilia citoplasmática: el ARNm y ARNrtienen gran afinidad por el AM

Eosinofilia (acidofilia) citoplasmática: se

origina por la presencia de proteínas conpredominio de aminoácidos con carga básica(por ej. IgA)




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COLORACION CELULAR

Gránulos azurófilos (linfocitos, neutrófilos

inmaduros, etc): adquieren su color rojo delAzur B derivado del AM (basofilia)

Gránulos neutrófilos: toman el tono oscurodel AM y cierto tinte violeta de la eosina




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COLORACION CELULAR

Gránulos del basófilo: su alto contenido enheparina (muy ácida) atrae intensamente

al AM (muy alcalino)Vacuolas: suelen estar vacías (losalcoholes de la fijación disuelven lasgrasas) o pueden mostrar imágenes defagocitosis




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TAMAÑO DE UNA CELULA

Referencia: Un eritrocitonormal tiene un diámetro entre7 y 8 micras

7-8 m 12-14 m




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RELACION NUCLEO/CITOPLASMA

Describe la proporción entre elespacio que ocupa el núcleo y

la extensión del citoplasmavisible

BLASTORelación N/Celevada = 1:1

MIELOCITORelación N/Cmedia = 1:2


50% citoplasma

50% núcleo



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CARACTERISTICAS DEL NUCLEO

Forma: regular/irregular, redondeada,con o sin hendiduras, reniforme, grado

de lobulación, ...

Densidad de la cromatina: laxa,ligeramente condensada, densa, en“rueda de carro”,...

Presencia de nucléolos y su númeroMONOCITO:

núcleoreniforme


Multinuclearidad: 2, 3 núcleos, etc



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Una cromatina laxa nos indicaque la célula es joven

ERITROBLASTOPolicromatófilo

(megaloblasto)

El hallazgo de nucléolos

apunta aún mayor inmadurez

La observación tiene interéscuando se compruebarepetidamente (>3-5 %)

Cromatina laxa + nucléolos +relación N/C 1:1 viene a sersinónimo de blastos malignos




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CARACTERISTICAS DEL CITOPLASMA

Amplitud: relación N/C

Coloración: Grado de basofilia,...

Granulación y sus características

Presencia de vacuolas, inclusiones,...

Bordes: regularidad, emisiones,...




27

Una gran basofilia en elcitoplasma nos indica que esuna célula con gran actividadde fabricación de proteínas

BASOFILIA DIFUSA EN ELCITOPLASMA DE UN

LINFOCITO ACTIVADO

Cuando se observan fagocitoscon vacuolas o “huecos” pordesgranulación es probable

que exista una estimulación deorigen séptico




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CARACTERISTICAS DE LA GRANULACION

Grosor

Fina........... ej. monocito

Gruesa....... ej. basófilo

Distribución

Dispersa.... ej. granulocitos

Irregular.... ej. linfocitos

Color Acidófila/Basófila (azurófila)/Mixta




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Con los datos morfológicosexpresados debemos decatalogar básicamente:

La serie roja

Los leucocitos (+ fórmula)Las plaquetas

Y por lo tanto comenzaremosa distinguir las anomalíasmorfológicas (DISMORFIAS)que pueden acompañar adiversas enfermedades

ERITROCITOSANOMALOS




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BASOFILO NORMAL

Diámetro 15-17 m

Núcleo parcialmentecubierto por la

granulación basófila

Citoplasma rosado

PLAQUETA(megatrombocito)

Diámetro 7-8 mPseudonúcleo

Densa granulación

Bordes deshilachados


7-8 m

7-8 m



31

NEUTROFILO HIPER-SEGMENTADO (anormal)

Diámetro 20-21 mExceso de lobulación

Cromatina densa

Gránulos finos y escasos

EOSINOFILO (anormal)

Núcleo lobulado, cromatinacondensada

Parcialmente desgranulado (novacuolado)

Bordes netos

Tamaño unas 15 a 16 m

Relación N/C 1:3


7-8 m

7-8 m



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CEL. PLASMATICA

Tamaño 17-18 micras

Núcleo pequeño, excéntrico,redondeado; cromatina densa en “rueda de carro”

Basofilia intensa; pequeñasvacuolas

Relación N/C 1:3

LINFOCITO NORMAL

Diámetro 11 a 12 m

Núcleo ovalado

Cromatina finamente densa

Citoplasma sin gránulos; nobasofilia

Relación N/C 3:4


7-8 m

7-8 m



33

MONOCITOS

Núcleos irregulares

Cromatina densa

Citoplasma vacuolado

Bordes irregulares

No basofilia

Relación N/C 3:4

LINFOCITO (HCL)

Diámetro 14-16 m

Núcleo hendidoCromatina fina

Sin basofilia

Bordes deshilachados

Relación N/C 2:3


7-8 m



34

LINFOCITO (Mononucleosis I)

Tamaño aprox. 25 m

Núcleo arriñonado; cromatina pocodensa

Citoplasma amplio

Basofilia difusa moderada

Bordes netos

LINFOCITO NORMAL

Tamaño: unas 14 micras

Núcleo irregular; cromatinadensa

Gránulos azurófilos; no basofilia

Bordes regulares

Relación N/C 2:3

LA BIOMETRIA AL MICROSCOPIO7-8 m

7-8 m



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LINFOCITO “ACTIVADO”

Diámetro 13-14 m

Núcleo redondeado excéntricoCromatina densa

Basofilia difusa; no se ven gránulos

Relación N/C 2:3

LINFOCITO PEQUEÑO (SPde un niño)

Diámetro 7 m

Cromatina densa

Citoplasma no visible

Relación N/C 1:1


7-8 m 7-8 m



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LINFOCITO NORMAL

Diámetro 14-15 m

Núcleo redondeado excéntricoCromatina densa

Sin basofilia

Escasos gránulos

Relación N/C 2:3

LINFOCITO PEQUEÑO(linfoma adulto)

Diámetro 9 m

Núcleo hendido

Cromatina densa

Citoplasma no visible

Relación N/C 1:1

LA BIOMETRIA AL MICROSCOPIO7-8 m 7-8 m



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MONOCITO

Núcleo arriñonado

Cromatina fina y densa

Fina granulación

Bordes +/- definidos

Leve basofilia

Relación N/C 2:3

SEGMENTADO NEUTROF.

Núcleo una estenosis

Cromatina condensada

Granulación evidente

Bordes bien definidos

No basofilia

Relación N/C 1:3




38

SIEMPRE QUE SE REALIZA UN EXAMEN ALMICROSCOPIO CONVIENE EMPLEAR UNAPLANIFICACION SISTEMATICA

1º Revisión general con objetivo 10x:micro agregados

2º Examen de hematíes y leucocitos conobjetivo 10x

3º Evaluación de los leucocitos con 100x:ideal para la fórmula leucocitaria




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Debe quedar claro quecuando se examina unaextensión al microscopio,no solamente se observan

y recuentan los leucocitos,sino que se debe atender alos aspectos cualitativos ycuantitativos de loseritrocitos y de las

plaquetas

ANEMIA FERROPENICA

HIPOCROMIA

LA BIOMETRIA AL MICROSCOPIOBASOFILO



40

EXAMEN DE LA SERIE ROJA

ASPECTOS GENERALES




41

La revisión con el

microscopio pretendecomprobar si existenalteraciones morfológicasque nos orienten sobreposibles patologías de laERITROPOYESIS

ERITROCITOSANORMALES

BETA TALASEMIA MENOR




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Trastornos leve-moderados: punteado basófilo

Trastornos severos: eritroblastos, a. de Cabot,...Rasgos hipocrómicos (Ferropenia, Talasemias)

Rasgos megaloblásticos (deficiencias vitamínicas)

Inclusiones parasitarias

Formas atípicas, distintos tamaños, etc.





43


El principal trastorno de la S. Roja es la ANEMIA,que normalmente se tipifica bajo los siguientesaspectos:

Volumen de los eritrocitos

Contenido de hemoglobina

Tasa de regeneración: reticulocitos




44

La ANEMIA se define como una disminución de lacifra de hemoglobina en referencia a los valores

considerados normales para una determinadapoblación:

grupo racial

grupos por edades

localización geográficaotros factores





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VALOR DE ALARMA

Se considera como tal el hallazgo inicial de

una cifra de Hemoglobina igual o inferior a 8g/dl

Sin embargo este dato está siempre matizadopor el VOLUMEN (VCM)y por el CONTENIDO DEHb (HCM)de los eritrocitos

Las manifestaciones clínicas de estasanemias pueden ser muy distintas, variando latolerancia en los enfermos





46

VCM NORMAL (): 85-98 femtolitros

VCM NORMAL(): 83-97 fl

VCM <82 fl (MICROCITOSIS)

VCM >98 fl (MACROCITOSIS)

Hto (%) x 10

VCM = femtolitros

Eritrocitos (millones)





47

El VOLUMEN DE LOS ERITROCITOS (VCM) permite distinguir entre anemias

Microcíticas

Normocíticas

Macrocíticas

Y mezcla de las anteriores





48

Sin embargo esta distinción NO se puede realizarcon el examen morfológico; en todo caso

podremos diferenciar:

si aparecen conjuntamente elementos grandesy pequeños (ANISOCITOSIS)

o de formas atípicas (POIQUILOCITOSIS)





49

ANISOCITOSIS

En la imagen podemosobservar como todos loshematíes son redondeados,aunque algunos sonmayores, y aparece uno

grande en el centro (flecha)





50

SP PACIENTE CON HEPATOPATIA ETILICA

POIQUILOCITOSIS

Algunoseritrocitos son

redondeados,mientras queotros tienen losbordes “dentados”o son

“espiculados”





51

El CONTENIDO DE Hb DE LOS ERITROCITOS (HCM) aporta la diferenciación entre anemias

HIPOCRÓMICASNORMOCRÓMICAS

e incluso “hipercrómicas”

La intensidad de la coloración al microscopio sesuelen correlacionar bien con las cifras de HCMaportadas por los auto analizadores





52

Podremos observar individuos en los que secombinan hematíes con distinta coloración:

ANISOCROMIA: diferente intensidad

POLICROMASIA: diferente color





53

Hipocromia: HCM <27 picogramos

Normocromia: HCM 27-33 Pg

Hipercromia: HCM >33 Pg

Hb (g/dl)x10

HCM = picogramos

Eritrocitos (millones)

ANISOPOIQUILOCITOSIS E HIPOCROMIA (A. FERROPENICA)





54

Anemia ferropénica transfundida: ANISOCROMIA

Eritrocitos normales (rojo) junto a hipocrómicos (verde)





55SP de un RN: POLICROMASIA (reticulocitos)





56A. Ferropénica: HIPOCROMIA + aniso poiquilocitosis

LINFOCITO





57

Cuando vemos a los hematíes apilados en “formade pila de monedas” (FENÓMENO DE ROULEAUX)

debemos saber que se han producido alteracionesfisicoquímicas en los productos del plasmasanguíneo

Esto ocurre frecuentemente en las infecciones,

pero también en los trastornos metabólicos (ej.diabetes) o neoplásicos (ej. Mieloma Múltiple)





58

ROULEAUX (“PILAS DE MONEDAS”) [GAMMOPATIA MONOCLONAL]





59

El examen cuidadoso con el objetivo de x100 permitevisualizar inclusiones intra eritrocitarias como

Punteado basófilo (restos de RNA ribosómico)Cuerpos de Howell-Joly (restos de cromatina nuclear)

Cuerpos de Pappenheimer (gránulos de hemosiderina)

Anillos de Cabot (estructura fina y anular)

Parásitos (como los del paludismo)





60

PUNTEADO BASOFILO (ribosomas: RNA)





61

CUERPOS DE HOWELL-JOLY: restos de cromatinanuclear [Anemia megaloblástica (V.B12)]





62PALUDISMO grave por P Falciparum





63

El hallazgo de ERITROBLASTOS se da en lassiguientes circunstancias:

Fisiológico: ej. Recién NacidosAumento de la eritropoyesis: ej: anemia hemolítica

Infiltración neoplásica de la médula ósea(metástasis)

Hemopatías severas (malignas o no)





64

E. ORTOCROMATICOS

Sangre de cordón: RN con sepsis y eritroblastosis





65SP: adulto con Ca próstata infiltrando M.O.

LINFOCITO

ERITROBLASTOS

Resto celular






66

EXAMEN DE LOS LEUCOCITOS

ASPECTOS GENERALES





67

La demanda clínica más común sobre losleucocitos es la FORMULA o recuentodiferencial de 100 elementos, de los que

se deducen unas cifras absolutas.

Los AUTO ANALIZADORES actualesofrecen una alta fiabilidad, pero fallan alcuantificar la presencia de formas

jóvenes, de eritroblastos, de linfocitosestimulados, de monocitos o de blastosmalignos.






68

VALORES DE ALARMA: Está indicada la revisión almicroscopio cuando

La cifra de células no identificadas es >3-5%

Leucopenia (<3,5x...) y leucocitosis (>10-15x)

Recuento atípico en el auto analizador

A petición del clínico






69


Una vez que se dispone de lafórmula leucocitaria en cifras

absolutas, se procede alexamen microscópico

En general, no es convenienteemitir ningún juicio

diagnóstico al examinar unaextensión sin disponer de losdatos de LA BIOMETRIA y sin

referencias clínicas


N. SEGMENTADOSNORMALES




70

NEUTROFILO SEGMENTADO

LINFOCITO MADURO

NEUTROFILIA

NEUTROPENIA

DESVIAC. IZQU.

LINFOCITOSIS

MONOCITOSIS

FORMAS ATIPICAS

F. ACTIVADAS

BLASTOS +ERITROBLASTOS +

Valorar serie roja yplaquetas



SANGRE PERIFERICA NORMAL




71

MONOCITO

LINFOCITO

NEUTROFILO SEGMENTADO

SANGRE PERIFERICA NORMAL






72

NEUTROFILO HIPERSEGMENTADO

DEFICIENCIA DE FOLATOS: defecto en el ADN nuclear






73

MONOCITOS ACTIVADOS

ENFERMO SEPTICO: neutrofilia y monocitos estimulados






74

SINDROME MONONUCLEOSICO: vemos linfocitos “activados”, con falsa apariencia de monocitos






75

TOSFERINA: Linfocitosis a expensas de elementospequeños y de aspecto maduro






76

NEUTROFILO DESGRANULADO

SINDROME MIELODISPLASICO (SMD): aparecenalteraciones morfológicas en todas las series

ERITROCITOSNORMALES

ERITROCITOHIPOCROMO

<HCM

ERITROCITO> VCM


ERITROCITO> HCM





77

UNA LINFOCITOSIS COMO LA MOSTRADA EN LA IMAGENTIENE UN SIGNIFICADO TOTALMENTE DISTINTO SI SE TRATADE UN NIÑO O DE UN ANCIANO






78

EXAMEN DE LAS PLAQUETAS

ASPECTOS GENERALES





79

Se debe emplear una sistemática para evaluar lasplaquetas en LA BIOMETRIA.

La CANTIDAD expresada en el contador celulary su VPM

Si procede, se deben cuantificar al microscopio

Con el objetivo de x10 se revisa rápidamentela extensión para descartar micro-agregados

MORFOLOGIA: LA distribución y contenidogranular ha de ser más o menos homogénea

Se determina si el TAMAÑO es regular oexisten formas gigantes






80


VALORES DE ALARMA:

Hay que revisar morfológicamente lasextensiones de TODOS aquellos pacientes queposean menos de 100x109/L plaquetas en losrecuentos (verificados en los autoanalizadores)

Las mismas medidas se recomiendan cuandoel recuento es superior a 600x109/L





81

Cuanto se constata por primera vez unaPLAQUETOPENIA, es necesariocomplementar su estudio con unas pruebas

básicas de coagulación: TP y TTPa, paracomprobar si la citopenia es aislada o seencuentra en el contexto de un trastornomás amplio de la Hemostasia

Si además la citopenia es marcada (<50x...)puede ser conveniente realizar un tiempode hemorragia






82

Cuando los recuentosautomáticos muestran una

plaquetopenia severa, ysin embargo se observanMICROAGREGADOS (comoel de la imagen) se puedeafirmar que la cifra real es

superior a 100.000/mm3

(>100x109/L)






83

En caso de que encontremos unatrombocitosis >600x109/L debemostomar las siguientes medidas

Verificar el resultado en el contadorcelular y luego en el microscopio.

Diluir con fisiológico la muestra desangre al ½ o al ¼ y pasarla nuevamentepor el auto analizador






84

Podemos hallar TROMBOCITOSIS REACTIVA incluso superiores a 1.000x109/L en casos de

Infecciones bacterianas agudas (niños)

Anemia ferropénica

Pacientes con hemorragias

Sujetos en postoperatorio de esplenectomía






85

Hallazgo de agregado plaquetario en muestra mal extraída






86

Paciente con hemorragia: se observan plaquetas grandesMacroplaquetas (MEGATROMBOCITOS) en las extensiones

celulares. En el centro hay una con aspecto de PSEUDONUCLEO






87

PLAQUETA GRANDE NORMAL

MONOCITO

En situaciones de estrés orgánico como las infecciones o lashemorragias pueden hallarse PLAQUETAS GRANDES






88

SINDROME MIELOPROLIFERATIVO: la porción centralgranular tiene aspecto de Pseudonúcleo



PLAQUETA DISMORFICA

GRANULOMEROHIALOMERO




89

DESCRIPCIONES MORFOLOGICAS





90

1º Tamaño (diámetro) aproximado en micras (m)

2º Forma del núcleo: redondeado, reniforme, lobulado,...

3º Densidad de la cromatina: laxa, condensada,...

5º Amplitud del citoplasma y coloración; bordes

4º Presencia o no de nucléolos

6º Contenido: gránulos, vacuolas,...

7º Relación núcleo/citoplasma [N/C]





91

Fig. 1Banda Fig. 2Monocito





92

Fig. 3Eosinófilo Fig. 4Linfocitoactivado





93

Fig. 5 Linfocitoactivado Fig. 6Blasto





94

Fig. 7Plaqueta Fig. 8Linfocito





95

Fig. 9Eritroblasto Fig. 10Linfocito





96

Fig. 12N. PelgerFig. 11MetamielocitoNeutrófilo





97

Fig. 14Linfocito conhendiduras

Fig. 13Plasmocito





98

Fig. 16 Mielocitobasófilo atípicoFig. 15 Neutrófilohipersegmentado





99

Fig. 18BandaFig. 17Monocito

O C OSCO O




Fig. 20GranulocitoFig. 19Prolinfocito

1.3 Examen morfológico (ROSARIO) (1)

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