EL CONTRATO EN TERAPIA FAMILIAR

(Tomado de: Ríos, J. (1994). Manual de Orientación y Terapia Familia.

España: Instituto de Ciencias del Hombre. Páginas 598 a 606)

Partiendo de la idea de considerar al Contrato Terapéutico (C.T.) como un instrumento para

establecer un cuadro de referencias en que plantear la relación familia-terapeuta, parece

inevitable que en él quede definido un objetivo común para los miembros del S.F. y los

terapeutas.

Sin contrato -aunque sea mínimamente elaborado- no parece posible establecer unos

vínculos que faciliten la estructuración de nuevas redes de comunicación con la posibilidad

de plantear e introducir cambios en la interacción familiar.

El contrato debe esbozarse en el primer contacto directo con la familia; si alguna vez no

queda suficientemente establecido, las sesiones posteriores pueden tomar una forma no

siempre controlable por los terapeutas o, incluso, caer en una atonía terapéutica que

inutiliza los esfuerzos de la familia y de quienes llevan la terapia.

Un contrato mínimo -y así lo indicó en el Modelo P.E.F.- debe tener definidos los siguientes

puntos:

a) Características de las sesiones en cuanto que serán vistos todos los miembros de la

familia con las distintas modalidades de agrupación de los miembros según conveniencias

a la vista de la evolución del proceso. En este sentido las posibilidades pueden ser: todos

-subsistema conyugal/parental- subsistema fraternal con P.D. - sólo P.D.- sólo subsistema

fraternal - P.D. y padres - algún miembro con algún miembro con poder en S.F. - P.D. con

algún miembro con poder en S.F.

En cualquiera de estas alternativas debe definirse claramente que ninguna de ellas invalida

el deseo permanente de trabajar a nivel sistémico, así como es conveniente definir si la

información que se reciba en las sesiones con un sector del S.F. puede o no utilizarse de

cara al resto de la familia.

b) Ritmo y frecuencia de las sesiones de T.F. acorde con las indicaciones que se han

dado ya en otro lugar.

c) Planteamiento económico de la T.F. a fin de no dejar confuso el tipo de relación que se

establece. Este punto es el que permite transmitir que la intervención es estrictamente

profesional, sin que ello impida el poder negociar las condiciones a la luz de la situación real

de cada familia.

d) Otros aspectos inherentes a la metodología de la terapia, tales como que serán

atendidos por dos terapeutas auxiliados por los miembros del equipo que contempla la

sesión tras el espejo unidireccional, que éstos pueden intervenir en la sesión a través del

teléfono interno, que las sesiones serán grabadas en magnetofón o video para un mejor

seguimiento de la familia y con fines didácticos y no comerciales, así como que la sesión

puede interrumpirse en un momento dado si los terapeutas necesitan cambiar impresiones

con los que siguen la sesión detrás del espejo. Algunos equipos de T.F. interrumpen

sistemáticamente la sesión cuando faltan diez ó quince minutos para discutir conjuntamente

las prescripciones a dar.

Dentro de este grupo de pautas o condiciones me parece importante añadir que algunas

familias necesitan que se les haga la advertencia -como parte del C.T.- de que no se

recibirá ninguna información paralela fuera del contexto de la sesión, ya sea llamando por

teléfono o buscando una ocasión fuera de la sesión conjunta. Si alguna vez sucediera así

han de saber que todo lo que llegue a los terapeutas fuera de la sesión se hará objeto de

discusión dentro de la primera que se celebre.

En el C.T. hay que distinguir, por otra parte, lo que pide la familia y lo que, frente a tal

concepto, puede ofrecer el terapeuta.

La experiencia demuestra que cuando la familia acepta el esquema metodológico de acudir

a una T.F. viene movida internamente por varias demandas y necesidades:

1. Una solución rápida y eficaz con el menor esfuerzo de todos y el menor tiempo posible.

2. Una intervención terapéutica para la que están dispuestos a proporcionar datos que se

centran en la información sobre el P.D. y no tanto sobre otros miembros e interacciones del

S.F.

3. Una disponibilidad circunscrita a facilitar un cambio modelo Cambio-1, dado que

ignoran que la postura que adoptamos en T.F. es una continua referencia a la movilización

de mecanismos que hagan posible el planteamiento del cambio en la línea del Cambio-2.

4. Que se actúe -y que se profundice, dicen- sobre el P.D. Esta idea, aún cuando se haya

iniciado un proceso terapéutico y se encuentren en camino de una evolución positiva desde

el punto de vista terapéutico, suele ser recurrente siempre que aparecen momentos de

crisis, paralizaciones en la terapia, nuevos problemas, resistencias al cambio o cualquier

otro tipo de situación que desencadena la amenaza de que se puede empeorar o

retroceder. Igualmente se refuerza este deseo cuando es otro el que empieza a "empeorar",

fenómeno que sabemos muy bien actúa sobre las familias disfuncionales y en la medida en

que el P.D. empieza a liberarse de interacciones inadecuadas. La estabilidad homeostática

amenazada inclina a volverá P.D. como único responsable de sus propios males.

5. Los objetivos que la familia desea hacer objeto de C.T. son: curar al P.D., aliviar la

tensión o estrés actuales, recibir pautas y hasta "recetas" concretas para obrar rectamente

en la educación, potenciación o ayuda al miembro señalado como paciente.

6. Difícilmente se plantean que "junto a" o "frente a" cuanto han hecho con mayor o

menor éxito, hay otras alternativas para cuyo descubrimiento y puesta en práctica han de

estimular su creatividad, originalidad y hasta cierta capacidad de desafiar moldes, mitos,

rituales, etc. Todo ello constituye caminos para recuperar algunos niveles de la propia

capacidad terapéutica oculta o bloqueada.

La idea del C.T. por parte de la familia está muy limitada. Sobre la base mínima ya apuntada

hay que ir consiguiendo una apertura que permita desfocalizar el problema-eje centrado

exclusivamente en el P.D. para pasar al S.F.

La no delimitación de este modo de platear la terapia lleva a la postura adoptada por

algunos psicólogos que dicen hacer terapia familiar cuando, en realidad lo único que hacen

es trabajar con la familia sin abandonar intervenciones y estrategias que sólo tiene en

cuenta al paciente. Lo que hacen es trabajar con el paciente, aunque en presencia de los

otros familiares. Esto no es hacer terapia familiar porque no se moviliza nada relativo al

sistema familiar. Y el C.T. debe evitar este error desde el comienzo.

Lo que ofrece el terapeuta de la familia y ha de quedar esbozado en el C.T. es algo que

puede resumirse así:

1. Ofrecer un proceso de recodificación de mensajes e interacciones en el interior del

sistema familiar.

2. Ofrecer un camino de búsqueda y descubrimiento de soluciones no rápidas, sino

caminos nuevos sobre los que pueda discurrir una nueva relación sistémica de familia.

3. Una nueva perspectiva mediante el esfuerzo dirigido a provocar cambios, aunque

aparezca como más lenta la solución del conflicto-eje o la desaparición del síntoma.

4. Incitar a todos a actuar para descubrir dónde conviene introducir cambios que

favorezcan la maduración del P.D. y del sistema entero.

5. No aceptar la definición dada sobre el P.D. como enfermo y negar la intervención

terapéutica en términos psicopatológicos, sino hacer ver que ira en otra dirección y nivel.

Desde aquí los terapeutas tienen que trabajar para que la familia capte que el contexto

terapéutico que encuadra el C.T. tiene un trasfondo inevitable que puede exteriorizarse en

lo siguiente:

• Que deseamos comprometer a todos los miembros del S.F. en la tarea terapéutica que

se inicia, planteando si ante la resistencia de uno o más miembros debemos negarnos a la

terapia o establecer las coordenadas en que actuaremos en tales casos.

• Que es deseable que el "enviante" (tutor, profesor, médico, etc.) participe en la terapia,

planteando ahí el interrogante de si en algunos casos debemos negarnos a recibir y tratar a

la familia sin la presencia de tal mimbro con poder sobre el S.F.

• Que en algunas situaciones es conveniente que participe un miembro familiar ausente,

buscando la fórmula para que esto pueda realizarse en un momento concreto.

• Hacer patente que nuestro enfoque y técnica se basan en la búsqueda de una actitud

que haga posible comprender que el cambio/mejoría/curación del P.D. sólo vendrá cuando

el S.F. como tal haya cambiado aquellas cosas que aparecen como disfuncionales.

Límites del contrato

Los límites del C.T. pueden establecerse desde tres dimensiones: a) desde el terapeuta; b)

desde el enfoque sistémico; c) atendiendo al concepto "mejoría/progreso" en el proceso

terapéutico.

a) Desde el terapeuta:

1. Delimitando el sector o aspecto del "problema-base" sobre el que se va a actuar y esto

de un modo claro. Es el caso de las familias en que o el P.D. o cualquier otro miembro está

siendo atendido por otro especialista (pedagogo, psiquiatra, terapeuta). Hacer ver que sólo

actuará en aquellos aspectos relacionados con el funcionamiento familiar, dejando en

manos del otro experto lo que se le ha encomendado. A la larga se planteará aquí la

conveniencia de una integración de las líneas de tratamiento que puedan encontrar

interferencias involuntarias.

2. Delimitar en el C.T. objetivos concretos y parcialmente escalonados, aunque se vea

desde el principio de la T.F. que hay otras muchas cosas que hacer. Un contrato muy

amplio en objetivos puede convertirse en un "furor contractual" que apesadumbraría a la

familia y bloquearía las necesarias intervenciones por parte del terapeuta.

3. Un límite necesario: fijar un solo objetivo terapéutico que permita dar a la familia el

estímulo derivado de la obtención de éxitos o resultados concretos en un área precisa.

Sobre estos éxitos parciales pueden apoyarse nuevas intervenciones que constituirán

nuevas metas a conseguir.

4. Este límite en el C.T. parece imprescindible cuando la familia se encuentra en un nivel

de angustia que la sitúa en una especie de "pozo" que reclama un tipo de intervención de

"pronto socorro" o "terapia de urgencia". El límite del terapeuta se establecerá ahí mediante

la definición del aspecto concreto a trabajar para sacar a la familia de tal fondo angustioso.

5. Es obvio que hay un límite en el terapeuta cuando las características de la situación

sometida a consulta desbordan las posibilidades de actuar por parte del terapeuta, ya sea

por su preparación o por la dificultad subjetiva de manejar un problema concreto. Este es un

límite deontológico sobre el que no es necesario insistir.

b) Desde el enfoque sistémico:

1. Una vez hecha la opción sistémica, el contrato debe ceñirse al ámbito de la

intervención en que el punto de actuación sea la interacción y sus formas.

2. Se plantea el tema de si desborda los límites marcados por el enfoque sistémico la

posibilidad de armonizar un "contrato familiar" con un posible o conveniente "contrato

individual" que canalice la actuación sobre un miembro del sistema. Personalmente me

inclino a no hacer esta combinación "familia/individuo", a no ser que se mantenga el criterio

de considerar al sujeto como un subsistema y no se pierda el enfoque de trabajar, a través

del individuo, a todo el sistema. Pero, tal vez, este tema necesite alguna elaboración

especial basada en experiencias que no pueden despreciarse (NAVARRO MAURO, 1983).

3. Marcar una frontera de intervención cuando se da paralelamente a la de otros

expertos. En tales casos parece oportuno concretar muy bien nuestro ámbito: "Voy a

moverme en lo que son las relaciones familiares, en lo que pueda contribuir a una mejora de

los estilos de comunicación que tiene ustedes, pero no voy a entrar en..., por ejemplo lo que

está haciendo el pediatra, el psiquiatra, el educador".

c) Atendiendo al concepto de "mejoría " / "progreso" en el proceso terapéutico:

Desde esta perspectiva bastaría indicar que el terapeuta puede marcarse como límite de su

intervención, aquella situación en la que aparezca un cambio en forma de "mejoría" que

acerca a lo que la familia desea obtener como "curación". Seguir trabajando sobre la familia

a partir de este punto de inflexión, debe ser algo a ponderar y decidir en función de una

nueva formulación del C.T.

Personalmente pienso que siempre que se obtiene un nivel de "mejoría" hay que planteara

la familia hasta dónde quieren llegar y si desean o no continuar en una determinada

dirección. Me parece importante plantearse con espíritu crítico el esquema clásico de

decidir nosotros -y, a veces, hasta imponer- que debe seguirse una terapia. Es un modo

sutil de minar las potencialidades de autorrecuperación de un sistema familiar.

Algunos terapeutas adoptan el procedimiento de leer a las familias un texto en el que se

especifican los aspectos que abarca el Contrato. Así A. EGUIREN y R. PEREIRA (1983)

que han estudiado la reacción de las familias ante tal propuesta. Su contrato leído es el

siguiente:

1) El tratamiento se desarrollará a lo largo de 10 sesiones de aproximadamente 1 hora de

duración y cada 3 semanas más o menos. Si ustedes aceptan, ésta sería la primera sesión.

Al término de cada sesión se les indicará la fecha de la siguiente.

2) Las sesiones tendrán lugar los ...de ...a...horas

3) Las sesiones se grabarán en video siempre que podamos disponer de él, y

ocasionalmente se podrá ver un trozo de la grabación de la sesión anterior.

4) Unos minutos antes de finalizar la sesión, los terapeutas saldremos a cambiar

impresiones, y elaborar las indicaciones pertinentes que se darán oralmente, o bien por

escrito, al finalizar la sesión.

5) Esta es una Terapia de Familia, que atañe al conjunto de la familia, por lo que es muy

importante que estén dispuestos a acudir todos los miembros de la familia. En caso de que

algún miembro de la familia no pueda acudir, desearíamos se nos comunicase

anticipadamente.

6) Todos los contactos con la familia se mantendrán únicamente en el curso de las

sesiones.

7) Esta va a ser, repetimos una vez más, una Terapia de Familia, por lo que esperamos que

a lo largo de las sesiones hablen de las dificultades de la familia.

Ahora nos gustaría que durante unos minutos discutieran ustedes este contrato que les

proponemos, y nos comuniquen después su decisión.

Los mismos terapeutas agrupan estos puntos en 4 bloques, dado que con ellos tratan de

transmitir a las familias el fondo de la terapia familiar ya que se les habla del "encuadre"

(puntos 1 y 2) de la técnica a utilizar (puntos 3 y 4), de la "circularidad" (puntos 5,6 y 7) y se

plantean en un cuarto bloque el análisis de la toma de decisión.

Observan que la respuesta dada al contrato ofrecido es global, sin entrar a discutir aspectos

particulares del mismo, que la decisión que se toma no suele adoptarse en el espacio de

tiempo que se les concede para ello, sino que viene tomada previamente, aunque en ese

momento la actualizan y asumen de un modo más claro. Destacan la respuesta que dan las

familias a la circularidad (puntos 5, 6 y 7) y que les obliga a plantearse abiertamente el

funcionamiento familiar y la cuestión de los roles establecidos en el sistema.

La redefinición del Contrato Terapéutico

Teniendo en cuenta que el proceso terapéutico es abierto y, por lo mismo, susceptible de

cambios y modificaciones en función de la marcha del mismo, se plantea la necesidad de

tener abierta la redefinición del contrato establecido. En otro lugar he trazado algunas

pautas que ayuden a formar un criterio respecto a este tema (RIOS GONZALEZ, 1983 h)

El C.T. habrá que redefinirlo:

• Cuando avanza la terapia y se palpan progresos en algún sentido. Se trata de una

redefinición para acomodar los pasos sucesivos que afectan a cuestiones cardinales del

proceso de terapia.

• Cuando la acción terapéutica encuentra resistencias en aquellos puntos que se aprecia

una ineficacia de las intervenciones tendentes a conseguir determinados objetivos.

• Cuando un determinado problema, definido en unos términos precisos, queda

desbordado, ya sea porque el problema-base del comienzo exige una ampliación en

función de las exigencias de la familia.

• Cuando la creatividad de los miembros abre nuevas posibilidades de intervención.

• Cuando un "momento terapéutico" impone la necesaria orientación de la línea iniciada

en un nuevo sentido.

• Cuando se aprecia una cierta invitación, explícita o no, a entrar en otras cuestiones

aparentemente secundarias y hasta periféricas, pero que tienen que ver con la génesis y

evolución del problema-base.

Estas redefiniciones se hacen patentes en algunos momentos específicos.

Momentos adecuados para plantear la redefinición del Contrato terapéutico

La experiencia demuestra que hay momentos especialmente críticos para plantear esta

situación. Desde mi punto de vista los momentos más idóneos son:

• Cuando las intervenciones terapéuticas llevan el proceso a la necesidad de abordar

nuevos datos que no estaban patentes en el momento de iniciar la T.F.

• Cuando el terapeuta estime que hay necesidad de pasar de un problema inicial a otra

dimensión que estuvo oculta o que no se manifestó claramente en la información dada en el

inicio de la T.F.

• Cuando, con respecto al ritmo, se cambia lo establecido porque se ve utilidad de

modificarlo para devolver a la familia cierto nivel de capacidad terapéutica.

• Cuando aparecen otros nuevos síntomas en el P.D. o en algún otro miembros del S.F.

• Cuando la aparición de resistencias al cambio hacen inviable una estrategia esbozada

para el trabajo de los terapeutas.

• Cuando el proceso de crecimiento/mejoría hace innecesario alguno de los puntos

establecidos en el planteamiento inicial.

• Cuando haya necesidad de pasar del P.D. o del sistema total a un subsistema,

dejando a un lado los demás. Ejemplo típico de esta redefinición es cuando se abandona la

acción sobre el paciente para operar sobre el subsistema conyugal o sobre el subsistema

fraternal.

• Siempre que se vea útil reducir a un objetivo muy concreto la acción terapéutica.