13 Anestesia Regional Oftálmica Guiada por Ultrasonido

Steven Gayer y Chandra M. Kumar

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La anestesia regional del ojo puede ser alcanzada por nume-rosas modalidades, incluyendo bloqueo retrobulbar (BRB), bloqueo peribulbar (BPB), bloqueo sub-Tenon (BST) y anestesia tópica con o sin inyección intracraneal. La selec-ción de la técnica está influenciada por los deseos del pa-ciente, la extensión y duración de la cirugía y la preferencia y experiencia del anestesiólogo y el oftalmólogo. A partir de finales del siglo IXX y su descripción formal por Atkinson al inicio del siglo veinte, el BRB ha sido la técnica anestésica regional preferida para la cirugía oftálmica.1,2 Sus ventajas incluyen el inicio rápido de la analgesia y aquinesia con bajo volumen de anestésico local. Sin embargo, en el intento por evitar complicaciones serias, tales como punción del globo, hemorragia y anestesia cerebral, el BRB ha sido ampliamen-te suplantado por otros métodos. Los PBB pueden tener un perfil de seguridad superior debido a que la agujas son colo-cadas fuera de la órbita del cono muscular con menos pro-fundidad y angulación.3 Existe una latencia mayor de tiem-po de inicio para bloqueo completo y necesidad de grandes volúmenes de agentes anestésicos locales, pero el potencial para secuelas serias aún existe.4 Los STB son supuestamente menos peligrosos ya que son realizados con cánulas en vez de agujas. Menor sangrado y quemosis de la conjuntiva son comúnmente observados. La reinyección intraoperatoria de agente anestésico local adicional puede ser necesaria. En la medida que el número de STB realizados se incrementa, así lo hace el número de complicaciones serias reportadas en la bibliografía, incluyendo penetración del globo, hemorragia severa y anestesia cerebral.5,6 El ojo es fácilmente accesible, su geometría y los elementos que lo rodean son relativamen-te sencillos y el contenido de los tejidos de la órbita carece de estructuras óseas o rellenas de gas, haciendo de ésta un área ideal para la proyección de imágenes ultrasónicas. Así, la ultrasonografía puede tener aplicación en el mejoramiento del perfil de seguridad de los bloqueos oftálmicos regionales, particularmente la perforación o penetración del globo aso-ciada con las técnicas basadas en agujas.

ANATOMÍA OFTÁLMICA Y ULTRASONOGRÁFICALa órbita ósea es de forma piramidal, extendiéndose desde el ápex posterior hacia la base anterior.7 Contiene un volu-

men aproximado de 30 ml. El globo, arterias, venas, nervios, ganglios, músculos, lagrimales, tejido conjuntivo y grasas ha-bitan en este pequeño espacio. El nervio óptico, entrando en la órbita a través del canal óptico, tiene forma de S, que es laxa cuando el globo está en posición neutral de mirada fija. Esta configuración laxa evita que el nervio llegue a estar ex-cesivamente tenso con la mirada fija medial o lateral lejana. La arteria y la vena oftálmica y sus ramas y subdivisiones permean la órbita, teniendo mayor prominencia en la mitad superior. Los músculos rectos se originan en el anillo fibroso de Zinn, se extienden hacia adelante y se insertan en el glo-bo, formando la base del cono muscular. Los músculos recto superior, recto inferior, oblicuo inferior y recto medial son inervados por ramas del nervio oculomotor. El nervio abdu-cens aporta la inervación motora al músculo recto lateral, y el nervio troclear inerva el músculo oblicuo superior. El ner-vio troclear reside principalmente fuera del cono muscular, penetrando en el cono muscular distalmente. La inervación sensorial proviene del nervio oftálmico, la primera rama del nervio trigémino.

La anestesia regional oftálmica basada en agujas guiadas por ultrasonido es realizada con introducción de la aguja jus-to por debajo del borde orbital inferotemporal y colocación del transductor superiormente, de modo que se alcance la orientación de la trayectoria del haz transocular. La frecuen-cia del transductor de 6 a 13 MHz puede ayudar a distinguir entre el contenido orbital y la aguja; alcanza compromiso óptimo entre las prioridades de penetración y resolución. El espacio para la trayectoria de la aguja puede estar compro-metido y el margen de error para el trauma inducido por la aguja se incrementa como consecuencia del desplazamiento caudal excesivo del globo por el transductor ultrasónico. Por consiguiente, la colocación cuidadosa del transductor con mínima presión es un requisito. El borde entre el globo y la órbita es rápidamente visualizado, ya que las densidades de estos tejidos tienen impedancias acústicas marcadamen-te diferentes (Figura 13-1). El fluido vítreo que contiene la mayoría del contenido del globo aparece anecoico, mientras que los contenidos orbital externo a los ojos son más ecogé-nicos. Las reflexiones y reverberaciones por artefactos de la aguja no son poco comunes dentro de la órbita (Figura 13-2). El nervio óptico es menos ecogénico que la grasa orbital,

CAPÍTULO 13 - Anestesia Regional Oftálmica Guiada por Ultrasonido 125

Figura 13.1 A y B Referencias sonográficas de la anestesia regional oftálmica basada en aguja.

Figura 13.2 A y B Artefactos de señal. Reflexiones y reverberaciones de la aguja y de la grasa periorbital.

GLOBO

EJE DE LA AGUJA

NERVIO ÓPTICO

PUNTA DE LA AGUJA

GLOBO

ARTEFACTOSDE SEÑAL

PUNTA DE LA AGUJA

EJE DE LA AGUJA

NERVIO ÓPTICO

tiende a crear sombra acústica y a menudo no es claramente delineado. El borde infraorbital óseo puede hacerse aparente con la rotación del transductor. Las referencias vasculares no son usadas con las técnicas de anestesia regional oftálmica, así que el modo Doppler a color no es comúnmente em-pleado; sin embargo, las pulsaciones incidentales de la arteria oftálmica pueden ser observadas ocasionalmente.

TÉCNICA DE BLOQUEO CON AGUJA GUIADA POR ULTRASONIDOEn contraste con otros bloqueos regionales en los cuales la guía ultrasónica es usada como un medio para facilitar el po-sicionamiento de la punta de la aguja próxima a los troncos nerviosos mientras concomitantemente evitamos las estruc-

turas vasculares, la utilidad primaria de la anestesia regional oftálmica asistida por ultrasonido es asegurar contra trau-matismo de la aguja al globo y al nervio óptico. Los aneste-siólogos y oftalmólogos usan rutinariamente la historia clí-nica, observación de referencias de superficie, longitud axial predeterminada y conocimiento de la anatomía orbital para realizar la inyección “ciega” del anestésico local.8 Idealmente, usando la visualización directa en tiempo real de la aguja y su progreso a través de la órbita, los profesionales pueden asegurarse contra accidentes con la aguja de bloqueo.

Después de obtener el consentimiento informado y co-locación de los monitores de rutina, el ojo correcto es re-confirmado antes de iniciar el bloqueo. El paciente en posi-ción supina, con los brazos a los lados, es instruido a mirar fijamente hacia delante de modo que el globo permanezca

PARTE IV - ULTRASONIDO EN ANESTESIA REGIONAL y MEDICINA DEL DOLOR126

Figura 13.3 Transductor de palo de hockey banda ancha, disposición lineal 26 mm, SonoSite MicroMaxx® (SLA/13-6 MHz, referencia P05174-10).

Figura 13.4 Transductor de palo de hockey SonoSite MicroMaxx® in situ.

Figura 13.5 Transductor I3 10-MHz (BDv2) para proyección de imagen innovadora.

en una posición neutral, manteniendo el nervio óptico laxo. El anestesiólogo generalmente permanece en el lado a ser bloqueado, y el monitor es colocado en la línea de mirada en el lado opuesto a la cabeza del paciente. El transductor es cubierto con una funda protectora transparente (Bioclusive Select, Johnson & Johnson Medical Limited, Skipton, UK) y un gel de transmisión ultrasónica soluble en agua (Aqua-sonic® 100, Parker, NJ, USA) es colocado en el párpado su-perior. El transductor es colocado en el borde supraorbital y se obtiene una imagen transocular de la pared del globo y el espacio infraorbital circundante. La orientación correc-ta es confirmada con una inclinación leve de un lado del transductor sobre el párpado. Se obtiene una vista completa del globo por medio de ajustes de control de profundidad y frecuencia de la onda sónica.

Existen dos máquinas de ultrasonido disponibles en el Instituto de Ojos Bascom Palmer de la Escuela de Medicina Miller de la Universidad de Miami: SonoSite MicroMaxx® (SonoSite, Bothell, WA, USA) y I3 BDv2 (I3 Innovative Imaging, Sacramento, CA, USA). La primera es mantenida en la sala de operaciones, la última es usada principalmente en la clínica para propósitos diagnósticos, así que su acce-sibilidad es limitada. El MicroMaxx® tiene un transductor en palo de hockey de arreglo lineal, banda ancha de 26 mm (SLA/ 13-6 MHz, referencia P05174-10) con una interfaz de superficie rectangular, 35 mm x 10 mm. La arquitectu-ra geométrica de esta sonda limita su utilidad para la pro-yección de imágenes de estructuras orbitales, y su tamaño y configuración rectangular restringen las opciones de posi-cionamiento sobre el aspecto superior del globo, tendiendo a inhibir el alineamiento del transductor a la aguja mientras promueve la orientación transversal (perpendicular), la cual puede hacer la visualización del eje de la aguja difícil de al-canzar (Figura 13-4). En contraste, el pequeño tamaño y el perfil circular del transductor I3 (radio de 9 mm) permite posicionamiento y plano de rotación de la visión más fáci-les (figuras 13-5 y 13-6). Diferente del transductor Micro-

Maxx®, el cual permite un rango de distribución de frecuen-cia, el transductor I3 es fijo a 10 MHz, pero está aprobado por la FDA para uso en ultrasonido orbitario.

La aguja es introducida en el aspecto lateral del borde or-bital inferior. Se evita la inyección en el borde orbital inferior entre el globo y el techo de la órbita, dado que esta área es reducida, las arterias y venas oftálmicas son más prominen-tes y el aparato troclear frágil del músculo oblicuo superior puede ser fácilmente traumatizado.7 El punto convencional de entrada de la aguja en la unión de los dos tercios media-les y un tercio lateral del borde orbital inferior es movido lateralmente para disminuir la probabilidad de estrabismo inducido por el bloqueo, causado por la inyección de anes-tésico local en los músculos inferiores.9 La aguja es colocada a la profundidad y angulación adecuadas, dependiendo del objetivo previsto, BRB versus BPB. El transductor es po-sicionado a 180 grados de la aguja. Un contorneo leve de la aguja tiene dos propósitos: puede confirmar que la aguja

CAPÍTULO 13 - Anestesia Regional Oftálmica Guiada por Ultrasonido 127

Figura 13.6 Transductor I3 10 MHz (BDv2) para proyección de imagen innovadora. La interfase compacta circular permite la fácil rotación.

no está comprometiendo el globo y puede incrementar la imagen de la aguja haciéndola más perceptible.10 Angular el transductor para alcanzar un mejor plano de la imagen puede también mejorar la visibilidad de la aguja.

La anestesia de conducción oftálmica en tiempo real guiada por ultrasonido tiene numerosas limitaciones poten-ciales. Puede ser difícil reflejar la aguja completa a través de su curso, particularmente con el transductor de configura-ción en palo de hockey que no permite alineamiento longitu-dinal rápido de la aguja y los ejes del transductor. El despla-zamiento inferoposterior del globo por el transductor puede causar que el ojo invada la trayectoria de la aguja, incitando la probabilidad incrementada de lesión iatrogénica. La mayoría de los médicos prefiere mantener la visualización directa del ojo para monitorear signos de hemorragia y presión intrao-cular incrementada mientras realizan un bloqueo oftálmico, pero la presión del transductor en el párpado superior, junto con la migración del gel de transmisión sobre el ojo abierto, puede hacer la experiencia poco placentera para el paciente. Por estas razones, algunos prefieren administrar el anestési-co de la manera usual y luego, con el ojo del paciente cerrado, aplicar lubricante en el párpado superior y usar la sonografía para asegurar la correcta colocación in situ de la aguja antes de inyectar el anestésico local. De esta manera, la proyección de imágenes ultrasónicas no es usada para guiar el curso de la aguja anestésica sino para confirmar la ausencia de pene-tración o perforación de estructuras claves.

La tensión del transductor en el ojo puede deformar el globo provocando que sea empujado contra el eje de la aguja

(Figura 13-7). Liberar la presión de la disposición permite que el ojo revierta a su posición original. Después de la con-firmación de que la aguja no está en las estructuras claves, el anestésico local, el cual parece anecoico comparado con la grasa periorbitaria más reflectiva, es inyectado y la aguja removida (Figura 13-8).

PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIALa oftalmología tiene una rica historia de uso del ultraso-nido orbital como una herramienta diagnóstica. La primera publicación relacionada con el ultrasonido oftálmico apare-ció en 1956.11 Desde esa época, ha sido usado para detectar condiciones patológicas tales como el desprendimiento de retina, melanoma coroidal, retinoblastomas, cuerpos extra-ños y más.12 Adicionalmente, mediciones biométricas, obte-nidas por medio de ultrasonido son realizadas para calcular los lentes intraoculares apropiados para implantación duran-te la cirugía de cataratas.13

Una de las más temidas complicaciones de la anestesia of-tálmica es la penetración accidental de la aguja en el globo. Aparte del resultado potencialmente devastador de la ceguera, es la única complicación de la anestesia de la órbita que noso-tros (los anestesiólogos) podemos confiar en otros (oftalmólo-gos) para diagnosticar y manejar. Edge y Navon reportaron una incidencia general de 7 en 50000 casos.14 Confiar solamente en las referencias anatómicas de superficie para guiar el posiciona-miento correcto de la aguja es insuficiente. Si está disponible, la exploración ultrasónica modo-A y B de la longitud axial del