Integrado Mdico Quirrgico II 2012Mdulo CirugaMedicina - Universidad Mayor

Profesor: Dr. Zugarramurdi

Fecha: 18/05/2012Traspaso: Kobus-Larran-Lpez

N Clase: 13

OSTOMIAS

DEFINICIN Es la comunicacinn de una vscera hueca con el exterior, generalmente hacia la pared abdominal. Pueden involucrar cualquier rgano hueco, como el aparato digestivo (esfago, estomago, coldoco, vescula, sigmoides, recto, ciego, etc.), respiratorio y urinario (urteres, vejiga, rin). Dependiendo del segmento exteriorizado es el nombre que recibe, por ejemplo colostoma cuando lo que se exterioriza es el colon, y cuando son de leon una ileostoma, que son los 2 temas que hablaremos a continuacin. La ostomas de Colon e leon, en general las utilizamos para desfuncionalizar o proteger algn elemento, otras como las de estmago, esfago pueden ser para desfuncionalizar o para alimentar. OSTOMA IDEAL:- En una posicin cmoda para el paciente. En general hay que dejarlas en una ubicacin adecuada, ya que el paciente es quien se maneja la ostoma, por lo que debe ser lo ms cmodo posible para l, de hecho se debera tomar la decisin de donde ira ubicada con el paciente de pie y al igual que hacen los cirujanos plsticos marcarle al paciente con un lpiz donde va a quedar puesta la ostoma, no puede ser una rueda de piel muy grande ni tampoco muy pequea, porque ambas se pueden complicar

- Lejos herida operatoria, porque la ostoma puede infectar la herida operatoria

- Lejos prominencias seas, adiposas y de pliegues, para que la bolsa pueda adosar bien y cuidar la piel

- Lejos de cicatrices preexistentes, lejos del ombligo, etc.

- Lejos zonas de la piel afectadas por enfermedades crnicas

- Pasa a travs del msculo recto del abdomen, para que ayude a hacer una especia de esfnter que pueda evitar algunas complicaciones como una hernia. Tambin debera tratar de dejarse paramediana, sea paralela a la lnea media. CREACIN DE UNA OSTOMA:

- Quirrgico. Bistur, tajo, llegar al segmento que nos interesa, exteriorizarlo y suturar la piel, sea a la antigua.

- Endoscpica. Que se usa mas para la gastrostoma - Laparoscpica. Se meten los tubos de la laparoscopa y se mete un tubo de ostoma en una vscera huecaTIPOS DE OSTOMAS DIGESTIVAS:- Esofagostoma: Estas drenan en el cuello hacia lateral, y son muy raras, son mas en pacientes de urgencia por lesiones traumticas de esfago, deben ser muy transitorias. Son en general para desfuncionalizar, seguro va asociado a gastrostoma o yeyunostoma, por que hay que alimentarlos de alguna manera- Ileostoma- Gastrostoma

- Colostoma- Yeyunostoma *Las ostomas siempre deben ser lo ms distales posibles, ya que mientras ms proximales sean van a tener ms flujo y amas flujo mas complicaciones, como deshidratacin, alteraciones de electrolitos, clculos en la vesicula, y adema a mas distal el contenido es mas solido y menos irritante. I. ILEOSTOMIA

Exteriorizacin del leon distal hacia la pared abdominal. En casos de emergencia se podra realizar con un leon ms proximal, pero en general nos referimos al distal.

INDICACIN DE ILEOSTOMA:- Proteccin, ya sea de intestino daado o proteger anastomosis mas distales, como cuando se hacen anastomosis de leon o colon al recto terminal o al ano directamente, as se protege una sutura que hay ms abajo y que pude ser de riesgo y puede filtrar. Este es el principal uso. - Enfermedades Inflamatorias Intestinales. Esta es la causa ms frecuente en la que se requiere una pancolectoma, principalmente por Colitis Ulcerosa en la que est daado el recto y de ah se extiende la enfermedad, y puede tener complicaciones como cncer, megacolon. Cuando se decide una pancolectoma la ileostoma se deja como proteccin, y seria temporal, no definitiva.

*Es exigente del punto de vista tcnico si va a ser de largo plazo ya que el contenido del leon es muy lquido y rico en enzimas, por lo tanto provoca un gran dao en la piel, de manera que lo ideal es que quede protruida 2 a 3 cm sobre el plano de la piel, para que asi el contenido no rebalse y no contacte con la piel.

Este es entonces el esquema de una ileostoma. Como podemos ver en el esquema B de la derecha (ileostoma definitiva) la idea es que protruya, cosa que alrededor podamos adosar la bolsa de ostoma y que el contenido, que es rico en enzimas, no tenga contacto con la piel ya que podramos provocar una complicacin.

Tambin se pueden hacer las ostomas en asa (izquierda). Cuando hacemos una definitiva estamos haciendo una operacin que es irreversible, pero cuando se realiza una ostoma en asa la idea es que esta sea transitoria, entonces tal como se ve en la imagen dejamos ambas partes del lumen, para que cuando sea el tiempo de reconstruir no tenga que abrir de nuevo al abdomen, entonces trabajamos con la vscera a ras de piel y cuando se haya finalizado la reconstruccin entonces la introducimos nuevamente a la cavidad abdominal y tenemos una ciruga que es mucho menos invasiva y ms segura, y mientras menos agresiva es la ciruga siempre va a ser mejor la evolucin del paciente. En todo caso no hay que quedarse con el concepto de que todas las ostomas terminales son definitivas, ya que hay casos como la ostoma de Hartman en los cuales pueden ser transitorias, pero la opcin ideal para una ostoma transitoria es la que se hace en asa.

COLOSTOMA

Una colostoma va a ser entonces lo mismo: la creacin quirrgica de una comunicacin entre el colon y la piel de la pared abdominal con el propsito de crear una derivacin del trnsito intestinal, la cual puede ser transitoria o definitiva.Las indicaciones para colostoma son varias y se pueden mezclar entre s:- Obstruccin de Colon (benigna o maligna)- Perforacin de Colon (benigna o maligna)- Traumatismo de Colon- Neoplasias de Colon- Enfermedades Inflamatorias IntestinalesDentro de las benignas obstructivas podra ser un fecaloma, un vlvulo, una enfermedad diverticular, etc. Dentro de las urgencias podemos ver perforaciones producto de un cncer, perforacin de enfermedad diverticular (diverticulitis), por un colon isqumico, por un colon obstruido, por un colon volvulado, etc. Por trauma puede ser herida por arma de fuego, cada de altura, choque, desaceleracin violenta y todos ellos, y ya que los bordes de la lesin del colon son zonas irregulares, fructuosas y tortuosas es muy posible que tengamos que terminar en una ostoma, porque una simple sutura seguramente terminara en un fracaso teraputico. Por ello una forma segura de proteger esa cavidad abdominal de una peritonitis es esterilizar el colon, ya sea al mismo nivel de la lesin o proximal a la lesin. Referente a las lesiones por arma blanca en el colon es ms posible que ellas se puedan suturar, debido a que los bordes de dicha lesin son ms definidos, y si la lesin tiene menos de 6 horas est demostrado que se pueden suturar sin mayores riesgos. Las neoplasias de colon, si son de urgencia, nos pueden llevar a una ostoma transitoria o si est obstruido y perforado con el paciente inestable se podra hacer Hartman. Si es una neoplasia de colon de recto bajo podramos electivamente hacer una colostoma definitiva (como la de Miles).

Las enfermedades inflamatorias intestinales podran ser agudas o no. Si es aguda, por ejemplo una pancolitis con perforacin de colon tendra que hacerse una colectoma total ms una ostoma proximal que es generalmente de intestino delgado. Si es de forma electiva sera en pacientes que no se pueden controlar a pesar de llevar un buen tratamiento mdico, pacientes con alta posibilidad de generar un cncer de colon.Estas tambin pueden ser definitivas o temporales. Temporales cuando la idea prxima es que el paciente reconstituya el trnsito para lo cual lo ideal es que se haga en asa (no siempre se puede) y definitiva cuando va a ser para siempre y lo ideal en este caso es que sea una ostoma terminal. Las que se realizan en asa no son 100% derivativas, por eso cuando es definitiva es mejor hacer la ostoma de forma terminal. Un ejemplo de colostoma definitiva es el cncer de recto bajo, tercio distal del recto. Para poder retirar una pieza quirrgica neoplsica se necesitan mrgenes de seguridad, ya que no se puede cortar o seccionar al lado del tumor, porque hay clulas microscpicas que no queremos que se liberen, y por ende antiguamente se daba un margen de 5 cm (hay es un poco menor gracias a la quimio y la radioterapia) y casos especiales donde los mrgenes pueden ser aun ms achicados, pero por lo general los 5 cm de vscera sana an son respetados para estos procedimientos. Por lo tanto si el recto lo divido en 3 tercios de 5 cm, las lesiones neoplsicas del recto inferior quedan a 5 cm o menos del ano y por ende no lo voy a poder salvar. Por ende en estos casos se usa la ciruga de Miles, que es una amputacin abdminoperineal que se lleva el aparato esfinteriano, por lo tanto al no tener aparato esfinteriano no vamos a tener por donde sacar un asa intestinal, y no lo haremos por el perin ya que (volviendo al principio) este tiene que ser un lugar cmodo para el paciente, donde pueda lavarse y colocarse la bolsa.Por lo tanto la colostoma definitiva se realiza generalmente tras la exresis del recto y del aparato esfinteriano, siendo las enfermedades ms comunes que llevan a esta situacin el cncer de recto (tercio inferior) y los carcinomas del canal anal. Con menor frecuencia es necesaria por Enf Crohn rectal y perineal (lo cual es rarsimo).Aqu (izquierda) se observa una colostoma sigmoidea definitiva. Se ve que es para-umbilical (para-mediana) idealmente a nivel transrectal de manera que se proteja.

La colostoma temporal es colocada de forma transitoria, que permite derivar el trnsito intestinal de forma temporal. Se indica para:- En ciruga de urgencia (es indicacin). - Para proteger anastomosis difciles de realizar (colo-anales o leo-anales).- En traumatismo de recto (por balas, explosiones, cadas, etc., de tal manera que no se sigan coleccionando secreciones). - En heridas perineales complejas o infecciones perineales graves. Esto se da en una condicin muy especial que es en diabticos o diabticas que hace una infeccin, produciendo una fascelitis irritante de la facie lineal llamada enfermedad de Fournier, en la cual hay una infeccin tremenda y en la cual (en el caso de las mujeres) hay orina y heces, por lo cual la orina la desvo con una sonda y el trnsito intestinal a travs de una colostoma, ya sea en el transverso o en el sigmoides dependiendo de qu tan grave sea la infeccin que haya, desviando transitoriamente dichas deposiciones.

Aqu se ven los tipos de colostomas temporales. La sigmoidea temporal (a) tiene como nombre propio Operacin de Hartman, en la cual el colon proximal se adosa a la piel en forma terminal y la parte distal est seccionada a nivel de la unin recto-sigmoidea. Las indicaciones para eso son, por ejemplo, diverticulitis, cncer obstructivo de sigmoides y perforaciones. La temporal en asa se hace en casos de problemas tales como tumor semi obstructivo, diverticulitis y obstruccin parcial. A pesar de no ser 100% derivativa no nos va a importar, ya que no est 100% obstruido, pero con esta ciruga alivio.Una colostoma de Devine (dividida) vemos ah el corte proximal y el distal, en el cual despus se hace una fstula mucosa pero se dejan en distintos lados.Finalmente se ve la de Hartman (que ya la hemos nombrado) y una que casi no se hace (f) que aboca el ciego hacia la pared y solo sirve para derivar los gases. Esta ltima se realiza muy poco, solo en casos de algunas enfermedades puntuales muy raras.Pregunta: Cul es la diferencia entre la sigmoidea terminal y la de Hartman? Respuesta: En la imagen lo que hay es un error, ya que la a no debera estar terminal, y podra ser una sigmoidea en asa. Hartman dice que tienes que seccionar y sacar el sigmoides con su enfermedad (sea cual sea), el colon descendente abocado hacia afuera y el sigmoides cerrado a nivel de la reflexin peritoneal, sin embargo el esquema solo muestra que est derivando.

Tipos de Colostomia 1) Colostomia Sigmoidea terminal

similar a Op.Hartmann pero sin seccin del Sigmoides Polo prximal se adosa a la piel en forma terminal y la parte distal esta seccionada a nivel de la unin rectosigmoidea.

Indicaciones : Diverticulitis, Ca obstructivo de Sigmoides

2) Colostomia en asa ( Coln transverso ) Se exterioriza un segmento mvil del colon y se mantiene en el exterior mediante una varilla o tutor. Quedan dos aberturas exteriorizadas, en el extremo proximal el estoma y en el distal la fstula mucosa. Se utiliza en: Tu obstructivos (Tu con Radioterapia / Diverticulitis) No es 100% derivativa3) Colostomia dividida (de Divine)

Dos segmentos: prximal y distal

Se exteriorizan los dos extremos del colon de forma separada, formando dos estomas diferentes, uno elimina heces y el otro recibe el nombre de fstula mucosa Deja fondo de saco entre colon transverso y descendente izquierdo

4) Colostomia de Paul- Mikulicz dem al anterior pero con las asas juntas, con un doble cao que evita el fondo de saco.

Se realiza despus de resecar un segmento del colon, uniendo los dos cabos entre s a nivel de la cara posterior, quedando un estoma funcionante y una fstula mucosa.

5) Operacin de Hartmann Se realiza en situaciones en las que se considera necesario resecar una parte del colon (descendente o sigma) y no practicar la anastomosis en la misma intervencin. El colon proximal se aboca al exterior como una colostoma sigmoidea y el distal se cierra suturndolo dentro de la cavidad abdominal. Va acompaado de seccin del Sigmoides (a diferencia de la Colostomia sigmoidea terminal)

6) Secostomia sobre tubo Casi no se usa Sirve para derivar gases

Se adosa el ciego a la pared abdominal

Para la creacin de una colostomia temporal, es importante conocer el concepto deMADURAR UN ASA

**Se refiere al momento en que se le otorga funcionalidad a la colostoma, o sea cuando va a tomar

contacto la mucosa con el exterior. El tiempo que se demore en ser utilizada, permitir una mejor adhesin del colon con el tej subcutneo.

Inmediata: En una Colostoma terminal el lumen es suturado a la pared abdominal y queda inmediatamente funcional. (Milles y Hartman) Diferida: Se espera un tiempo para madurar la Colostoma(Cortar y abrir el lumen). En las Colostomas en Asa (en doble cao), por una Obstruccin Intestinal, algunos recomiendan operar para exteriorizar el asa debiendo esperar 48 horas para madurar la colostoma permitiendo as que la serosa del asa se adhiera al subcutneo, disminuyendo as las complicaciones spticas. Sin embargo hay quienes defienden la maduracin precoz, ya que si hago una colostoma por Obst Intestinal y espero 48 horas para madurarla, puede complicarse la obstruccin, adems la maduracin en pabelln permite dejar ms plana el asa lo que es ms cmodo para el paciente.

(http://www.elgotero.com/Archivos%20zip/Colostom%C3%ADa%20e%20Ileostom%C3%ADas.pdf)Funciones de la Colostomia :

1. Descomprimir

2. DesfuncionalizarComplicaciones: bsicamente son las complicaciones comunes a cualquier ciruga

Evisceracion: hernia incisional post-quirrgica inmediata, sin peritoneo Eventracion: importante distinguirla de la evisceracion. La Eventracion es una hernia incisional post-quirrgica TARDA , y est cubierta por peritoneo Necrosis

Estenosis: disminuye el lumen hacia el exterior, tambin puede ser secundario a una isquemia

Prolapso: vsceras protruyen por la ostomia hacia el exterior

Retraccin: se hunde la vscera. Sobre todo en pacientes sobrepesos Isquemias

Hemorragia

Infeccin

Dermatitis o cualquier compromiso de la piel adyacente al sitio de la ostomia. Aunque se da principalmente en las Ileostomias debido al contenido lquido que poseen rico en enzimas digestivas, en las colostomas tambin es comn observarlo, siendo mayor el riesgo mientras ms proximal sea el segmento terminal.

Psicolgicos: prcticamente afecta a todos aquellos que la sufren. Es importante destacar que los pacientes con esta condiciones pueden llegar a hacer una vida totalmente normal, pero necesitan de la colaboracin en conjunto de l mismo, la familia, sustento econmico , apoyo psicolgico profesional y personal de salud especializado.Isquemia

5-15%

Secundaria a mucha tensin, estenosis

Es una complicacin urgente de controlar. Ocurre por una prdida de la irrigacin en la porcin del asa relacionado con la ostomia. Necesita de una intervencin quirrgica inmediata, ya que la persistencia de esta condicin provocara necrosis de la vscera que producir 2 condiciones posibles: una retraccin del asa o bien facilitara la filtracin de deposiciones a la cavidad abdominal.Hemorragia

3-10%

Hemorragias menores no son tan comprometedoras, no necesitan ciruga Hemorragias activas de gran cuanta si necesitan Ciruga

Abcesos o infeccin periostomia

Retraccin

5-15%

Secundarios a aumento de peso Tratamiento: Rehacer la ostoma

ProlapsoViscera protruye hacia el exterior Tratamiento: Rehacer la ostoma o reconstituir el trnsito si es una colostoma transitoria

Hernias paraostomicas

3-15%

Bajo la ostoma est la fascia, y la zona dbil de la fascia es la vulnerable a sufrir herniasLas ostomas deben realizarse de preferencia a nivel del recto anterior del abdomen, y sin relacin con zonas de puntos dbiles de la pared abdominal, para evitar este tipo de complicaciones.

Es importante destacar que las colostomas NO pueden ir en relacin a una herida operatoria, por el mayor riesgo de vulnerabilidad y firmeza con la piel.

Tambin est asociado secundariamente a aumento de peso del paciente.

Tratamiento: Rehacer la ostoma

Estenosis

Disminucin del lmen de la colostoma

Dolor tipo clico

Puede incluso desarrollar un cuadro de obstruccin intestinalDermatitis

Mas asociado a ILEOSTOMIA que Colostomia

Secundarios a la exposicin de contenido intestinal de la ostomia.

Puede provocar reacciones alrgicas a la prtesis

Es importante que tanto las ileostomas como las colostomas estn bien hechas y firmes a la pared abdominal, dejndolo de tal forma que todo el contenido intestinal caiga directamente a la bolsa y no escurra por la piel, para as evitar las reacciones por contacto que pueden complicar la ostoma. Tratamiento: sin barriers, corticoides locales, antifngicos locales, ocasionalmente se pueden utilizas antibiticos. Rehacer la ostoma

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