TROMBOSIS VENOSA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA PROFUNDA

Dr.Elliott Garita J.Dr.Elliott Garita J.

Cirugía CardiovascularCirugía Cardiovascular

Costa RicaCosta Rica

TVPTVP

• Sinónimo de tromboflebitis profunda o Sinónimo de tromboflebitis profunda o flebotrombosisflebotrombosis

• 630.000 casos/ año/ Estados Unidos630.000 casos/ año/ Estados Unidos

• Muchos no diagnosticadosMuchos no diagnosticados

• Alta asociación con embolismo pulmonarAlta asociación con embolismo pulmonar

• Mortalidad de 200.000 ptes/año/Estados Mortalidad de 200.000 ptes/año/Estados Unidos - Embolismo pulmonarUnidos - Embolismo pulmonar

Epidemiología de la enfermedad Epidemiología de la enfermedad

tromboembólica tromboembólica venosa (ETV) venosa (ETV)

90*90*

60*60*

30*30*

CaliforniaCalifornia studystudy33

183*183*

60*60*

123*123*

FrenchFrenchstudystudy11

90,000 90,000 casos/añcasos/añ

oo117117**220220**

Total Total ETVETV

65,000 65,000 casos/añcasos/añ

oo--160160**TVPTVP

25,000 25,000 casos/añcasos/añ

oo--6060**EPEP

IIncidencia ncidencia en en

España**España**MinnesotaMinnesota

studystudy22European European consensusconsensus

1. Oger E. Thromb Haemost 20002. Heit JA et al. Thromb Haemost

20013. White et al. Thromb Haemost

2005*(casos/100.000 habitantes/año)** Estimado

Mortalidad en ETVMortalidad en ETV

47.447.441.541.565.265.28 a8 aññosos53.553.547.447.472.672.65 a5 aññosos60.160.153.653.681.481.42 a2 aññosos

68.968.962.862.891.991.9DDíía 90a 90

63.663.657.457.485.485.41 a1 aññoo

72.072.066.866.894.594.5DDíía 30a 3073.373.368.768.795.795.7DDíía 14a 1474.874.871.171.196.296.2DDíía 7a 777.777.776.576.597.097.0DDíía 0a 0

Total ETVTotal ETVEPEPTVPTVPTiempoTiempo

SUPERVIVENCIA DESPUES DEL PRIMER EPISODIO DE ETV (%)

Heit JA et al. Thromb Haemost 2001

La La HemostasiaHemostasia

CoagulaciónCoagulación

AntifibrinolisisAntifibrinolisis

AnticoagulaciónAnticoagulación

FibrinolisisFibrinolisis

CoagulaciónCoagulación

AntifibrinolisisAntifibrinolisis AnticoagulaciónAnticoagulación

FibrinolisisFibrinolisis

ENFERMEDADES ENFERMEDADES HEMORRÁGICASHEMORRÁGICAS

CoagulaciónCoagulación

AntifibrinolisisAntifibrinolisis

AnticoagulaciónAnticoagulación

FibrinolisisFibrinolisis

ENFERMEDADES ENFERMEDADES TROMBÓTICASTROMBÓTICASENFERMEDADES ENFERMEDADES TROMBÓTICASTROMBÓTICAS

Etiopatogenesis de ETVEtiopatogenesis de ETV

mecanismomecanismos de la formación del s de la formación del

trombotrombo

Plaquetas

Trombo

Colágeno

TRIADA deVIRCHOW

(1856)

*FT: Factor Tisular

FT*

Estasis Sanguínea (En las válvulas)

Trauma(Cambios) en la Pared vascular

Hiperviscosidadsanguínea

Formación del CoáguloFormación del Coágulo

(Glóbulos Rojos rodeados de (Glóbulos Rojos rodeados de

FibrinaFibrina))

Lesión parietalLesión parietal

– Traumatismos mecánicosTraumatismos mecánicos– Lesiones químicasLesiones químicas– MicrobianasMicrobianas– InmunológicosInmunológicos

Estasis VenosaEstasis Venosa• EdadEdad

• CardiopatíasCardiopatías

• Estados de ShockEstados de Shock

• VaricesVarices

• Hipotonía venosaHipotonía venosa

• InmovilidadInmovilidad

• CompresionesCompresiones

• Alteraciones respiratoriasAlteraciones respiratorias

HipercoagulabilidadHipercoagulabilidad• Grupo AGrupo A

• Anticoncepción oralAnticoncepción oral

• Embarazo-puerperioEmbarazo-puerperio

• ObesidadObesidad

• NeoplasiasNeoplasias

• Transtornos hematológicosTranstornos hematológicos

• SepsisSepsis

• CirugíaCirugía

Factores de riesgo leveFactores de riesgo leve

• Cirugía menor en pacientes menores Cirugía menor en pacientes menores de 40 añosde 40 años

Incidencia de ETV relacionada con la Incidencia de ETV relacionada con la

edadedad

Heit JA et al. Thromb Haemost 2001

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1.000

0-14 20-24 30-34 40-44 50-54 60-64 70-74 80-84

Edad (años)

Inci

denci

a A

nu

al

TVP

EP ± TVP

Total ETV

Factores de riesgo moderadoFactores de riesgo moderadoPermanentesPermanentes• Mayor de 60 añosMayor de 60 años

• Índice de masa corporal mayor de 27Índice de masa corporal mayor de 27

• Antecedente de TVPAntecedente de TVP

• Limitación de movilidad (encamamiento de Limitación de movilidad (encamamiento de >4 >4 d)d)

• ICCICC

• Insuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoria

• Cancer progresivoCancer progresivo

• Sindromes nefroticosSindromes nefroticos

• Embarazo Embarazo

Factores de riesgo altoFactores de riesgo alto

Factores transitoriosFactores transitorios

• EncamamientoEncamamiento

• Descompensación Descompensación cardiacacardiaca

• Descompensación Descompensación respiratoriarespiratoria

• DeshidrataciónDeshidratación

• Síndromes Síndromes inflamatorios agudosinflamatorios agudos

• TrombocitopéniaTrombocitopénia

Factores de riesgo Factores de riesgo mayoresmayores

• Déficit motor Déficit motor completo de una de completo de una de las extremidades las extremidades inferiores.inferiores.

• Compresión Compresión extrínseca extrínseca sintomáticasintomática

Factores de riesgo congénitos para Factores de riesgo congénitos para

ETVETV Deficiencia de Deficiencia de

Antitrombina Antitrombina

Deficiencia de Proteina Deficiencia de Proteina

CC

Deficiencia de Proteina Deficiencia de Proteina

SS

Resistencia a la proteína Resistencia a la proteína

C Activada (APCR)C Activada (APCR)

Factor V LeidenFactor V Leiden

Protrombina G20210AProtrombina G20210A

DisfibrinogenemiasDisfibrinogenemias

Cambios en el sistema Cambios en el sistema

fibrinolítico fibrinolítico

Incremento en factores Incremento en factores

VIII. IX y/o XI (congénita VIII. IX y/o XI (congénita

o adquirida) o adquirida)

APCR sin factor V APCR sin factor V

Leiden (congénita o Leiden (congénita o

adquirida?)adquirida?)

Factores de riesgo para ETV asociados Factores de riesgo para ETV asociados

a cirugía o traumaa cirugía o traumaCirugía con duración Cirugía con duración mayor a 30 min en mayor a 30 min en pacientes > de 40 pacientes > de 40 años:años:

Cirugía AbdominalCirugía Abdominal

Cirugía UrológicaCirugía Urológica

Cirugía GinecológicaCirugía Ginecológica

Cualquier cirugía Cualquier cirugía ortopédicaortopédica

NeurocirugíaNeurocirugía

Otros tipos de cirugíaOtros tipos de cirugía

Otros factores:Otros factores: Algunas exploraciones vasculares

Catéteres venosos centrales

Trauma mayor o en miembros inferiores

Fracturas o condiciones que requieran aparato de yeso o inmovilización prolongada

Transplante renal

Incidencia de TVP en Incidencia de TVP en diferentes tipos de diferentes tipos de

cirugíacirugía

TVP incidencia (%)

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Rodilla

Fractura de cadera

Cadera electiva

Próstata

Abdominal

Ginecológica

Neurocirugía

R.T.U. de próstata

Hernia Inguinal

Adapted from Bergqvist D et al. Br J Surg 1986

Impacto de los factores de riesgo en la Impacto de los factores de riesgo en la

incidencia de ETV incidencia de ETV

11 %24 %

36 %

100 %

0

20

40

60

80

100

Leve Moderado Alto Muy ALTO

(%)

Factores de riesgo

Etiología y AnatomíaEtiología y Anatomía

• Estudio de 10 añosEstudio de 10 años

• 2762 flevografias2762 flevografias

• 35% - TVP35% - TVP– 39% idiopática39% idiopática 83% distales83% distales– 35% Post-operatoria35% Post-operatoria 53% femo/po53% femo/po– 10 % tumoral10 % tumoral 9 % iliacas9 % iliacas– 8 % traumatica8 % traumatica

Cleveland 2000Cleveland 2000

ClínicaClínica• Síntomas locales:Síntomas locales:

– Payr - compresión de los vasos tibiales Payr - compresión de los vasos tibiales posteriores.posteriores.

– Homans - Flexión dorsal del pieHomans - Flexión dorsal del pie– ““pesadez de la pierna”pesadez de la pierna”– Impotencia funcionalImpotencia funcional– Edema blando progresivoEdema blando progresivo– Hipertermia localHipertermia local– Color pálido (flegmacia alba)/Cianótico Color pálido (flegmacia alba)/Cianótico

(cerúlea)(cerúlea)

Sensibilidad y especificidad del Sensibilidad y especificidad del

examen físico en el diagnóstico de TVP examen físico en el diagnóstico de TVP

Signo de HomansSigno de Homans 7575 39 39 6 6

Trombo PalpableTrombo Palpable 9898 10 10 1 1

Dilatación venosa superficial Dilatación venosa superficial 80 30 80 30 3 3

Diferencia de temperaturaDiferencia de temperatura 9090 30 30 4 4

EritemaEritema 9090 18 18 2 2

Edema en la extremidad completa 88 6 Edema en la extremidad completa 88 6 1 1

Edema pantorrilla/muslo Edema pantorrilla/muslo 58 68 58 68 77

Hipersensibilidad en pantorrillaHipersensibilidad en pantorrilla 5252 71 71 6 6

Dolor en pantorrillaDolor en pantorrilla 3131 79 79 5 5

Síntomas/signos Síntomas/signos Se (%) Sp Se (%) Sp (%) N(%) N

Se = sensibilidad; Sp = especificidad ; N = estudios

vs. flebografía incluidaWheeler HB & yerson FA. Haemostasis 1995

Trombosis Venosa ProfundaTrombosis Venosa Profunda

PatogenesisPatogenesisEstasis venoso + Activación coagulación

Lesión endotelial

Fibrino formación Agregación plaquetaria

Trombo blanco Leucocitos

Trombo Oclusión venosa

Mixto Trombo rojo Hematíes

Evolución Lisis (80%)

Otras (calcificación, sepsis)

Desprendimiento Embolia Pulmonar