ALBERTO JACINTO MARTÍNJAVIER LÓPEZ COSCOJUELA

TRASTORNOS DEL SUEÑO EN EL ANCIANO

TRASTORNOS DEL SUEÑO EN EL ANCIANO

INTRODUCCIÓN

EL INSOMNIO EN ATENCIÓN PRIMARIA

El sueño es una necesidad fisiológica de los animales superiores.

El insomnio consiste en la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o que este no sea reparador.

Sólo se considera “clínicamente relevante” si hay disfunción diurna (hipersomnia, estrés, astenia…).

20,8% de la población general española, signo de insomnio 3 o más noches a la semana…

… sólo el 6.4% se diagnostican como insomnio según DSM-IV.

Por su impacto en las actividades diurnas y su prevalencia, es necesario plantear detección y manejo del insomnio desde AP.

INSOMNIO Y EDAD AVANZADA

Prevalencia crece con la edad.Cambios fisiológicos en

arquitectura del sueño.No confundir con insomnio

clínicamente relevante.Desterrar el mito: los ancianos

sí necesitan dormir. Los ancianos necesitan sueño reparador. Los ancianos no siempre necesitan

medicación. ¡Incremento de riesgos con medicación! ¡La mayoría de las prescripciones de

hipnóticos proceden de Atención Primaria!

BENZODIACEPINAS•¿Por qué se abusa de BZD?•¿Dormir más, o dormir mejor?

FISIOLOGÍA

LA ARQUITECTURA DEL SUEÑO

FASES DEL SUEÑO:Sueño sin movimientos

oculares rápidos Etapa I o de duermevela Etapa II o de sueño

establecido Etapas III y IV o de sueño

profundoSueño de movimientos

oculares rápidos “Etapa V”; ensoñaciones

POLISOMNOGRAFÍA

• EEG, EOG, EMG• Diagnóstico diferencial

FUNCIONES Y BENEFICIOS DEL SUEÑO

"As far as I know, the only reason we need to sleep that is really, really solid is because we get sleepy."- William C. Dement 

Mecanismo poco claro: Sueño REM en neonatos Desarrollo cognitivo Personalidad Mantenimiento de funciones superiores Acelera regeneración de heridas Memorias procedimental y de trabajo Y un largo etcétera.

Estudio de Xie et al. en ratones demostró mayor drenaje glinfático durante el sueño: ¿Función orgánica?

Menor riesgo CV, de diabetes y de obesidad

CAMBIOS EN EL PACIENTE ANCIANO

Fragmentación del sueño nocturnoMúltiples despertares y

microdespertaresSueño ligero, de fase I más largaSueño profundo menos estable y

duradero.Siestas diurnas por hipersomniaLatencia de inicio prolongadaSueño menos eficaz y reparador

“No duermo lo suficiente” Encamamiento

¡Entre 7 y 8 horas diarias!

• Sueño menos “eficaz”• Síntomas diurnos• “Deuda” de sueño• “Mitos” del sueño

MANEJO EN EL PACIENTE ANCIANO

DETECCIÓN DE TRASTORNOS DEL SUEÑO

Detección de patologías causantes de insomnio Apnea – Ortopnea del Sueño y trastornos de la

respiración13.5% de los ancianos vulnerables, insomnio

de iniciación o mantenimiento.32.5%, insomnio con sintomatología diurna

Hipersomnia, pérdida de funcionalidad, déficit cognitivos.

21% habían referido insomnio en consulta de AP

DETECCIÓN DE TRASTORNOS DEL SUEÑO

Rutina sueño-

vigilia basalTiempo de evolución

Fármacos

Posibles desencaden

antes

Toma de sustancias (no

farmacológicas)Secuelas diurnas

Hábitos de salud e higiene

del sueñoEnfermedades actuales

Tiempo total

dormido

Eficiencia del sueño

Disrupciones en su ambiente

personal

¿Nicturia?

HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA DE PROBLEMAS DEL SUEÑO 

DETECCIÓN DE TRASTORNOS DEL SUEÑO

Rutina sueño-

vigilia basalTiempo de evolución

Fármacos

Posibles desencaden

antes

Toma de sustancias (no

farmacológicas)Secuelas diurnas

Hábitos de salud e higiene

del sueñoEnfermedades actuales

Tiempo total

dormido

Eficiencia del sueño

Disrupciones en su ambiente

personal

¿Nicturia?

HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA DE PROBLEMAS DEL SUEÑO 

VALORACIÓN Y CLASIFICACIÓN

Según su ETIOLOGÍA:Insomnio primarioTrastornos primarios o intrínsecos del sueño

Síndrome de las piernas inquietas Trastorno por movimiento periódico de miembros Apnea obstructiva del sueño

Insomnio secundario o comórbido Insomnio por mala higiene del sueño y hábitos inconvenientes Alteraciones psiquiátricas asociadas al insomnio Alteraciones ligadas al ritmo circadiano (turnos de trabajo, Jet

Lag, ingreso permanente…)Insomnio por enfermedades médicas y neurológicasInsomnio familiar fatal

VALORACIÓN Y CLASIFICACIÓN

Según la ETAPA DEL SUEÑO a la que afecta:

Insomnio de conciliaciónInsomnio de mantenimientoDespertar precoz

Según la CRONOLOGÍA de su evolución:

Insomnio transitorioInsomnio de corta duración

o agudoInsomnio crónico

HIGIENE DEL SUEÑO

• Limitación uso de cafeína, nicotina y alcohol• Limitación ejercicio físico antes de acostarse• Evitar ingesta abundante líquidos o comidas pesadas

durante la noche• Importancia horario regular y rutina al acostarse• Entorno tranquilo y acogedor• Evitar siestas diurnas• No realizar otras actividades en la cama

¡¡¡UTILIZAR ESTAS TÉCNICAS DE FORMA COADYUVANTE!!!

TERAPIA COGNITIVO - CONDUCTUAL

Control de estímulos (medida más efectiva): Crear vínculo cognitivo ambiente – sueño Para insomnes que dan muchas vueltas en la cama

Restricción del sueño: Reducir/evitar tiempo vigilia en la cama Ancianos colaboradores y/o bien supervisados

Técnicas de relajación: Controlar la ansiedad anticipatoria Combatir el insomnio de conciliación Técnicas con mejores resultados: control de respiración diafragmática y

abdominal y el uso de cintas de relajación

TERAPIA COGNITIVO - CONDUCTUAL

Restructuración cognitiva: Sustituir pensamientos irracionales acerca del sueño por

otros de valor mas adaptativo Anciano con rasgos ansiosos y/o hipocondriacos

Intención paradójica: “Esforzarse en no dormir”

¡¡¡ No evidencia suficiente como monoterapia!!!!

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Medida coadyuvante dentro del tratamiento integral del insomnio• Duración y tipo de insomnio y características individuales del

paciente• Monoterapia, menor dosis posible y periodos cortos de tiempo

(máximo 14 días)• Seguimiento y reevaluación en la consulta.

BENZODIACEPINAS Y ANCIANO INSOMNE

Acciones hipnóticas, ansiolíticas, miorrelajantes y antiepilépticas

Insomnio ocasional y a corto plazo (duración máxima del tratamiento 2 semanas)

Alteración arquitectura del sueño

• Reajuste de dosis en ancianos y hepatópatas (interés: Loprazolam, Lormetacepam y Oxacepam)

BENZODIACEPINAS Y ANCIANO INSOMNE

Efectos adversos: Mas frecuente: Habituación al fármaco

Duración prolongada del tratamiento (>3 meses) Dosis elevada y BZD de dosis media corta Potencia ansiolítica del fármaco.

Otros: Sedación diurna residual, trastornos cognitivos, incoordinación motora, amnesia , lentitud de reflejos, insomnio de rebote.

Atención ancianos: ¡¡¡Caídas accidentales!!!

Síndrome de abstinencia tras su retirada: Efectos adversos: insomnio, ansiedad, disminución del apetito,

acúfenos, alteraciones de la percepción, insomnio de rebote, pesadillas y disminución de la memoria.

Ancianos plan: Reducción gradual fármaco + TCC

HIPNÓTICOS NO BZD Y ANCIANO INSOMNE

Acciones hipnóticasNo relación química con las BZDInsomnio grave e incapacitante a corto plazo (especial mención para la Eszopiclona)Respetan la arquitectura del sueñoAjustar dosis en anciano y hepatópatasDosis excesivas o durante periodos prolongados:

Amnesia anterógrada, ansiedad o insomnio de rebote.

ALTERNATIVAS FARMACOLÓGICAS

Antidepresivos sedantes: Tratamiento del anciano insomne con síndrome depresivo

Fitoterapia: Valeriana y otras hierbas medicinales

Melatonina exógena (Melatozinc)

Tasimelteon (Hetlioz)

¿Barbitúricos y Antipsicóticos? ¡¡¡ EVITAR !!!

A EVITAR EN EL ANCIANO INSOMNE

CRITERIOS DE BEERS

CONCLUSIONES

¿BZD? ¡ALERTA!

SÍNTOMASCOSTES

HIGIENE

RIESGOS

TCC

CUIDADOR

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFÍA

1) Jennifer L. Martin, y Constance H. Fung, MD; Quality Indicators for the Care of Sleep Disorders in Vulnerable Elders.[Internet] Journal of the American Geriatrics Society : Oct 2007, vol. 55, págs S424-S430 [Acceso 05/12/2015] Disponible en: http://wileyonline.z-hms.csinet.es/doi/10.1111/j.1532-5415.2007.01351.x/pdf?ACTION=CHECKED&DATA=PMXwuZyG7%2BC6qdtOCUhYGHaZdQG8L2%2F99sgCg5tmhbB0of2tG35dkk4NY6oYcGirXNBnSITccl9P%0Am6w%2B%2FS3WJkwpSUIYU7uJXn0m7JtzRRYa5dX2M5JDC%2BmRQaAzgRVFKIoD0D1l9ATpLItUKBAEbIFs%0AlzqeOrc7OqQyVfSPBQM%3D%0A

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5) F. López de Castro, O. Fernández Rodríguez, M.A. Mareque Ortega y L. Fernández Agüero. Abordaje terapéutico del insomnio. Semergen. 2012; 38(4):233-240.

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7) Juan Humberto Medina-Chávez, Salvador Amadeo Fuentes-Alexandro, Irwin Bernardo Gil-Palafox, Lorena Adame-Galván, Fernando Solís-Lam, Lucía Yveth Sánchez-Herrera, Francisco Sánchez-Narváez. Guía de práctica clínica: Diagnóstico y tratamiento del insomnio en el adulto mayor. RevMedInstMex Seguro Soc . 2014;52(1):108-19.

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9) How Much Sleep is Enough? National Heart, Lung and Blood Institute (USDHHS) [Internet] [Acceso el 1/1/2016]. Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/sdd/howmuch

10) Your Guide to Healthy Sleep. National Heart, Lung and Blood Institute (USDHHS) [Internet] [Acceso el 1/1/2016]. [Internet] Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/public/sleep/healthy_sleep.pdf

11) Max Hirshkowitz, et al. National Sleep Foundation’s sleep time duration recommendations: methodology and results summary. National Sleep Foundation. [Acceso el 1/1/2016]. [Internet] Disponible en: http://www.sleephealthjournal.org/article/S2352-7218(15)00015-7/fulltext

12) Xie et al. Sleep Drives Metabolite Clearance from the Adult Brain. Science , October 18, 2013. Vol. 342 no. 6156 pp. 373-377.13) Orfeu M. Buxton et al. Adverse Metabolic Consequences in Humans of Prolonged Sleep Restriction Combined with Circadian

Disruption. Sci Transl Med 11 April 2012: 129ra43.

TRASTORNOS DEL SUEÑO EN EL ANCIANO

¡Muchas gracias, y felices sueños!