12 Repermeabilización endovascular en trombosis … · En todos los casos se asocia...

Parte 1. Repermeabilización endovascular en la trombosis venosa profunda

Introducción

La trombosis de las venas profundas (TVP) es una afección frecuente que requiere un tratamiento adecuado, no sólo para tratar los síntomas, sino también para limitar las secuelas inmediatas y alejadas. La TVP puede afectar diferentes territorios venosos: los miembros inferiores, miembros superiores, cava superior o inferior y las venas esplácnicas. El tratamiento clásico es la anticoagulación con heparina y warfarínicos, que previene la extensión de la trombosis y disminuye los riesgos de la complicación más temida de la TVP, la embolia pulmonar.1

Aun con correcta anticoagulación, es inevitable el daño valvular que conlleva la TVP en miembros inferiores y que provoca un síndrome postrombótico en el seguimiento alejado en un número importante de pacientes.2,3 Es por ello que se ha introducido en la década de 1990 un tratamiento complementario, la repermeabilización endovascular selectiva, que permite una rápida remoción de los trombos venosos preservando la función valvular.4 Asimismo, este tratamiento permite una inmediata desaparición del edema y del dolor típicos de la TVP aguda, mucho más rápidamente que los pacientes que reciben anticoagulación como único tratamiento. De tal manera, la repermeabilización endovascular de la TVP –que incluye la trombolisis selectiva, la trombectomía por cateterismo y, ocasionalmente, la angioplastia con o sin stenting– se ha convertido en una interesante alternativa terapéutica para pacientes seleccionados.5,6,7

En esta primera parte de este capítulo, se comentarán los alcances de este moderno tratamiento endovascular de la TVP resaltando sus indicaciones y resultados.

Técnica de repermeabilización endovascular

Los procedimientos se realizan en una sala angiográfica que cuente con un equipo de angiografía digital, y que esté específicamente preparada para realizar intervenciones diagnósticas y terapéuticas endovasculares.

Repermeabilización endovascular en trombosis venosa profunda e interrupción de la vena cava

Ricardo García-MónacoDepartamento de Angiografía y Terapia Endovascular,

Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina

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264 TROMBOSIS 3. Tromboembolismo venoso. Fisiopatología, diagnóstico, prevención y tratamiento

Las técnicas de repermeabilización endovascular incluyen la trombólisis selectiva, que consiste en realizar una infusión continua de agentes fibrinolíticos dentro de los trombos venosos; la trombectomía endovascular, que consiste en extraer los trombos venosos, y la angioplastia y/o stenting, que son técnicas de reconstrucción endoluminal de lesiones parietales estenóticas de las venas involucradas.8

Los procedimientos se realizan a través de una acceso venoso por punción percutánea –vena basílica, femoral o poplítea–, de acuerdo con el territorio involucrado en la TVP. De esta manera, para las trombosis de miembros superiores se utiliza habitualmente la vía braquial, ocasionalmente la vía femoral. Para las TVP de los miembros inferiores, la punción de la vena poplítea guiada por ecografía es la vía de elección.

Una vez logrado el acceso venoso, se cateteriza el vaso trombosado con una guía hidrofílica. Se coloca un introductor valvulado y por dentro del mismo se introduce un catéter con extremo multiperforado que abarque el trombo venoso (Figura 1). Si el trombo es muy extenso, se coloca coaxialmente una guía de infusión, también multiperforada, para permitir mayor contacto del fibrinolítico con el trombo.

Figura 1. Rx simple que muestra catéteres multiperforados (flechas) para infusión en ambas venas ilíacas y femorales, en una paciente con TVP bilateral. El recuadro muestra el catéter multiperforado y la infusión de fibrinolíticos por los orificios del mismo.

A continuación, se realiza un bolo del agente fibrinolítico y se conecta una bomba de perfusión continua en el catéter (también en la guía, si fue colocada) para realizar una infusión prolongada. El paciente se envía a la sala de internación con el sistema de infusión conectado y funcionando. A las 8-12 horas se realiza un nuevo control angiográfico para evaluar el resultado, en donde se pueden observar diferentes situaciones:

Si el control angiográfico demuestra repermeabilización completa y • normalidad de la vena, se retira el sistema de cateterismo, y se da por finalizada la intervención.Si la repermeabilización es completa, pero existe una estenosis venosa • subyacente, se realiza angioplastia, ocasionalmente completada con un stent autoexpandible.

265Repermeabilización endovascular en trombosis venosa profunda e interrupción de la vena cava

Si la trombólisis es incompleta se continua con la infusión durante 8-12 • horas suplementarias (siempre y cuando el fibrinógeno plasmático sea >100 mg/dl y no existan complicaciones hemorrágicas). También puede asociarse una trombectomía endovascular mecánica, utilizando un catéter de tromboaspiración o un sistema de trombectomía mecánica, hasta lograr la repermeabilización venosa completa. Si aun con infusión prolongada de fibrinolíticos o con técnicas de • trombectomía endovascular, no se obtuviere una repermeabilización importante, se da por finalizada la intervención, lo que constituye un fracaso terapéutico.

En todos los casos se asocia anticoagulación con heparina, que se mantiene durante 6 meses, con controles hematológicos periódicos.

Elección del agente fibrinolítico

No existe consenso absoluto en cuál es el fibrinolítico óptimo para la trombólisis endovascular selectiva intratrombótica, siendo las opciones posibles la estreptoquinasa, la uroquinasa y el rTPA. Todos convierten, directa o indirectamente, el plasminógeno en plasmina que disuelve enzimáticamente la fibrina.

La estreptoquinasa prácticamente ha dejado de usarse por las reacciones alérgicas potencialmente gravísimas que pudiera ocasionar, y porque se asocia con complicaciones hemorrágicas en los volúmenes necesarios para tratar TVP extensas.

La uroquinasa es un fibrinolítico confiable, de vida media corta y con pocos efectos adversos, con una amplia experiencia acumulada en las trombólisis selectivas de TVP.

El rTPA también es usado como fibrinolítico con buenos resultados, y, al igual que la uroquinasa, es efectivo y no produce reacciones alérgicas graves.

Si bien existen varios reportes en la bibliografía sobre el uso de los agentes fibrinolíticos, y más allá de las ventajas y desventajas teóricas de cada uno, no existe data científica evidente para demostrar la superioridad de alguno de ellos comparativamente con el otro.9

Tabla 1. Dosis de drogas fibrinolíticas

Agente Infusión

Actilise (rTPA) 0,5-1,0 mg/h

Uroquinasa (UK) 60.000-240.000 U/h

De la misma manera, hay diferentes regímenes de dosis recomendadas (Tabla 1), pero la evidencia científica es escasa, por lo cual en la práctica el agente fibrinolítico y las dosis suelen administrarse de acuerdo con la experiencia personal y las características propias de cada paciente, incluyendo la gravedad clínica


de la TVP, la extensión de la trombosis y el riesgo estimado de complicaciones hemorrágicas.

Trombectomía mecánica endovascular

Esta técnica de repermeabilización endovascular permite extraer los trombos endoluminales mecánicamente, y así evitar o disminuir la utilización de agentes fibrinolíticos y, por ende, las complicaciones hemorrágicas de estos tratamientos.9,10,11 Existen numerosos sistemas de extracción mecánica de los trombos, desde una simple técnica de tromboaspiración con catéteres de pared delgada y amplio lumen (Figuras 2a y 2b) o sistemas manufacturados y muy costosos, como el Angiojet (Possis Medical, MN, EE.UU.), Amplatzer ( Microvena, MN,EE.UU.).

Figura 2A. Extracción de trombos a través de catéter de tromboaspiración.

Figura 2B. Maniobra de tromboaspiración con catéter de amplio lumen y jeringa de 60 cc.

A B

La mayor ventaja de estos sistemas es extraer grandes volúmenes de trombos en forma rápida, con lo que permiten así la restauración del flujo sanguíneo y disminuyen la necesidad de fibrinolíticos, haciendo el tratamiento más seguro.6,7,11 Si bien su uso parece muy racional y ventajoso, es importante destacar que no existe evidencia científica clara en donde se hayan probado mejores resultados que la trombólisis selectiva aislada. Es importante tener en cuenta, además, que el uso de estos elementos –que son de grueso calibre– puede potencialmente ocasionar un daño valvular durante su manipulación endovascular.

Por otro lado, al aspirase y extraerse los trombos pueden producirse una depleción sanguínea que complique la situación clínica del paciente, por lo cual deben monitorearse cuidadosamente los fluidos corporales y sanguíneos, cuando se utilizan sistemas de trombectomía mecánica.9


Angioplastia y stenting

Durante los tratamientos endovasculares, y particularmente luego de la remoción de los trombos venosos, es posible observar en muchas ocasiones la existencia de una estenosis venosa subyacente que ocasionó o condicionó la TVP. Esto puede ocurrir en lesiones venosas actínicas, en el síndrome de Cockett o May Turner, en fibrosis perivasculares, ante la existencia de compresiones extrínsecas o tumores, etcétera.5,6,7,8,11 En estos casos, si no se resuelve la estenosis venosa subyacente, la recidiva de la TVP es la regla. De tal manera que es fundamental establecer, bajo el control flebográfico que se realiza durante el tratamiento endovascular, si la vena afectada por la TVP presenta una estenosis subyacente y, en ese caso, repararla con balones de angioplastia y eventualmente la colocación de un stent endovascular (Figura 3).

Figura 3A. TVP aguda progresiva y con edema invalidante del miembro inferior derecho.

Figuras 3 B, C, D: Flebografia selectiva por punción poplítea que muestra trombos agudos en venas femoral e ilíaca.

Figura 3E. Control de la vena femoral a las 24 h de infusión de UK asociada a trombectomía mecánica que muestra recanalización femoral completa con estenosis venosa subyacente (flecha).


Figuras 3 F. G. Repermeabilización completa de venas femoral e ilíaca, luego de tratar la estenosis venosa con angioplastia y stent autoexpandible.

Figura 3H. Desaparición completa de la sintomatología 72 h postratamiento. Compárese con la Figura 3A.


Tabla 2. Contraindicaciones de fibrinolíticos

Absolutas:Sangrado activo o CID• ACV reciente (incluida AIT), neurocirugía (intracraneal o espinal) o trauma intracraneal • (<3 meses)Contraindicación absoluta de la anticoagulación•

Relativas mayores: RCP reciente, cirugía mayor, parto, biopsia de órganos, trauma mayor (<10 días), cirugía • ocular reciente (<3 meses)Tumor intracraneal, otras lesiones intracraneales, epilepsia• HTA no controlada• TAS >180 mm Hg.• TAD >110 mm Hg.• HD reciente (<3 meses)• Reacción alérgica grave a otros agentes trombolíticos• Trombocitopenia grave• Sospecha de trombo venoso infectado• Otras contraindicaciones relativas• Embarazo o lactancia• Disfunción hepática grave• Retinopatía diabética hemorrágica•

CID: coagulación intravascular diseminada; ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio; RCP: resucitación cardiopulmonar;HTA: hipertensión arterial; TAS: tensión arterial sistólica; TAD: tensión arterial diastólica; HD: hemo-rragia digestiva

Indicaciones

El tratamiento está indicado especialmente en los pacientes jóvenes con trombosis venosas de los miembros superiores o inferiores, en este último caso, particularmente en aquellos con compromiso venoso ileofemoral.5,7,11,12 Si bien también pueden indicarse en otras situaciones clínico-anatómicas, tales como las trombosis venosas esplácnicas, cava superior, senos durales, fístulas de diálisis, etc., estas situaciones no serán desarrolladas, ya que escapan a los objetivos de este capítulo.

Los pacientes deben tener sintomatología aguda o subaguda, ya que es donde se obtienen los mejores resultados, aunque también pueden tratarse pacientes con trombosis venosas crónicas, en circunstancias específicas. En los primeros, siempre se utiliza la trombólisis selectiva, por lo cual deben tenerse en cuenta las contraindicaciones a los fibrinolíticos, que incluyen una hemorragia activa, historia reciente de un ACV o de cirugía, embarazo o coagulopatía (Tabla 2).

Los síntomas y signos de la TVP son variables, de acuerdo con su extensión y con el territorio involucrado. En algunos casos conforman entidades nosológicas de características particulares. La trombosis axilosubclavia, cuando ocurre en pacientes jóvenes como consecuencia de una compresión venosa crónica en el opérculo torácico, suele denominarse “trombosis por esfuerzo” o síndrome de Paget-Schroetter7,12 (Figura 4). Las trombosis venosas en ese territorio


pueden ser también secundarias a la existencia de catéteres centrales crónicos para diálisis o alimentación, y en el caso de pacientes añosos, obedecer a un fenómeno paraneoplásico.7,8

Figura 4. Paciente joven con síndrome de Paget-Schoetter.Figura 4 A. TVP completa de la vena axilo-subclavia derecha, con abundante circulación colateral (flechas). Aurícula derecha (AD). Vena cava superior (VCS).

Figura 4 B. Flebografía postrombólisis que muestra repermeabilización completa de la vena axilo-subclavia (flechas). Nótese la desaparición completa de la circulación colateral.

Figura 4 C. Flebografia de control a los 3 meses que muestra la vena axilo-subclavia permeable.

Las trombosis ileofemorales, particularmente en mujeres y en el lado izquierdo, se relacionan frecuentemente con una estenosis de la vena ilíaca primitiva, constituyendo el denominado síndrome de Cockett o May-Thurner. En estos casos, habitualmente se requiere la implantación de un stent para corregir la estenosis venosa subyacente luego del tratamiento trombolítico.5,6,11

La TVP ileofemoral en ocasiones puede ser muy extensa, y comprometer también la vena cava inferior y la circulación colateral, produciendo un cuadro


isquémico grave, denominado flegmasía cerulea dolens.6 Esta situación clínica se acompaña de un edema masivo, con cianosis del miembro inferior y un síndrome compartimental que puede conducir a gangrena, si no se realiza un tratamiento precoz y agresivo.

Las trombosis venosas femorales, con o sin compromiso del sector ilíaco, suelen ser también consecuencia de la propagación ascendente de trombos originados en las venas profundas de la pantorrilla en pacientes con antecedentes quirúrgicos o de inmovilización prolongada.7

En todas estas trombosis profundas, el tratamiento clásico es la anticoagulación con heparina.1 Si bien la anticoagulación suele disminuir el riesgo de tromboembolia pulmonar, el tratamiento es menos eficaz en disolver los trombos venosos locales. Efectivamente, la remoción del trombo depende exclusivamente de la capacidad fibrinolítica endógena del sector venoso afectado. Las trombosis extensas raramente se recanalizan por completo y aun así es frecuente observar sinequias y tejido fibroso, que determina una recidiva de la TVP en muchos pacientes.5 Aun en aquellos pocos casos que se observa una recanalización venosa completa, el proceso lleva varias semanas y los mecanismos inflamatorios de la reabsorción del trombo producen daño valvular. Este daño, si bien existe en todos los territorios venosos involucrados, es particularmente relevante en las TVP de localización ileofemoral, ya que frecuentemente conduce un síndrome postrombótico.2,3 Efectivamente, entre los 5 a 10 años de producido el evento agudo, el 50% de los pacientes padece de claudicación venosa, el 95% de insuficiencia valvular y prácticamente todos, de edema crónico del miembro inferior.3,4,5

El tratamiento de la TVP con trombolíticos, diferentemente del uso aislado de la heparina, permite la reabsorción precoz del trombo y preserva la función valvular, lo que podría conducir a una menor incidencia del síndrome postrombótico. Existe amplia evidencia en la bibliografía que la reabsorción de trombos con tratamiento fibrinolítico sistémico es de 4 a 10 veces mayor comparativamente con la anticoagulación.14 Sin embargo, la aplicación sistémica no permite una gran penetración intratrombótica del agente fibrinolítico, lo que limita los resultados clínicos satisfactorios y ofrece un tasa elevada de droga circulante que presenta un riesgo hemorrágico latente. De manera contraria, la trombólisis endovascular selectiva intratrombótica permite embeber el trombo con el agente fibrinolítico y ofrece una superficie de contacto droga-trombo mayor, que conlleva a una mayor respuesta local, con menor carga sistémica circulante.5,9 Las consecuencias clínicas directas de la trombólisis selectiva consisten en una rápida remoción del trombo y la disminución de complicaciones hemorrágicas.

Es por ello que las principales indicaciones son en pacientes jóvenes con trombosis ileofemoral, para evitar las secuelas alejadas, particularmente el síndrome postrombótico.

Resultados

Existen numerosos reportes en la bibliografía que demuestran las bondades de este tratamiento en las TVP de miembros superiores y también en los miembros inferiores, en estos últimos particularmente en aquellos pacientes con compromiso


ileofemoral.4,5,6,9 Si bien los resultados de la repermeabilización endovascular venosa son altamente satisfactorios (Tabla 3), aún no existen estudios múltiples aleatorizados para asegurar evidencia científica de primer nivel.

Tabla 3. Resultados de la trombólisis selectiva en TVP aguda

Éxito anatómico 92% (R 81-100)

Éxito clínico inmediato 88% (R 76-100)

Retrombosis temprana 20% (R 6-25)

Las tasas de retrombosis son variables, de acuerdo con los perfiles de riesgo de la población que sufre TVP (ref. 9).

El Registro Nacional Americano de Trombólisis Venosa, estudio multicéntrico prospectivo en EE.UU., que involucró a 287 pacientes, demostró repermeabilización completa o parcial de las TVP de miembros inferiores en el 83% de los pacientes y preservación valvular en el 72% de las repermeabilizaciones completas.15 La Sociedad Americana de Radiología Intervencionista, en sus guías para el tratamiento endovascular de la TVP de miembros inferiores,9 analiza 19 artículos de la bibliografía internacional, que agrupan a un total 1.046 pacientes. De ese análisis, surge que el 92% de los pacientes obtuvieron excelentes resultados anatómicos en términos de repermeabilización de la TVP, con 88% de mejoría clínica inmediata y una tasa de retrombosis de sólo el 20%.

Un estudio aleatorizado reciente, que comparó anticoagulación más trombólisis selectiva frente a anticoagulación en 35 pacientes con TVP ileofemoral, demostró mayor permeabilidad (71% vs. 12%, p <0,001) y menor reflujo valvular (11% vs. 41%, p <0,04) a los 6 meses en los pacientes tratados con trombólisis endovascular.16 Este estudio demostró que el tratamiento endovascular selectivo permite mayor permeabilidad y mejor competencia valvular venosa, en comparación con la anticoagulación como único tratamiento en el corto plazo.

Complicaciones

Las complicaciones del tratamiento trombolítico endovascular selectivo son bajas, siendo la hemorragia y el tromboembolismo pulmonar las más temidas (Tabla 4).

Tabla 4. Complicaciones de la trombólisis selectiva en TVP

Complicaciones

Muerte 0,3% (R 0-1)

HIC 0,2% (R 0-1)

Hemorragia mayor 8,3% (R 0-24)

TEP sintomático 0,9% (R 0-1)

Todas las CM 9,3% (R 0-24)

Referencia 9. HIC: hemorragia intracraneal; CM: complicaciones mayores.


La complicación hemorrágica ocurre en aproximadamente 8-15% de los pacientes.9,15 Afortunadamente, las complicaciones hemorrágicas graves, como el sangrado intracraneal o retroperitoneal, son infrecuentes, y en la mayoría de los casos reportados las hemorragias son menores y se autocontrolan con la interrupción del fibrinolítico.15 Es muy importante, para evitar las complicaciones hemorrágicas, seleccionar adecuadamente los pacientes y no realizar el tratamiento en pacientes que presenten contraindicaciones a los trombolíticos. Las principales contraindicaciones ya fueron mencionadas previamente, pero hay que tener en cuenta que simples actos médicos, como una angiografía previa o una punción arterial para obtener gasometría en un paciente internado, pueden ser suficientes para provocar una hemorragia intensa en estos pacientes bajo tratamiento fibrinolítico. Es por ello que es importante alertar a enfermeras y resto de personal del riesgo hemorrágico elevado al aplicar maniobras corrientemente inocuas (inyecciones intramusculares, punciones arteriales para obtener gases sanguíneos, etc.) en un paciente bajo trombólisis.

Asimismo, es necesario vigilar durante los controles angiográficos el catéter y reposicionarlo adecuadamente para realizar la infusión intratrombótica y evitar la recirculación sistémica del fibrinolítico.

El tromboembolismo pulmonar ha sido informado como complicación posible y por tal razón algunos grupos utilizan filtros de vena cava para prevenirlo.15 Sin embargo, este riesgo es menor al 1%, y es por ello que es dudosa la indicación de filtros en forma rutinaria en estos pacientes.6,15

Conclusión

El tratamiento de la TVP por repermeabilización endovascular selectiva es una alternativa interesante al tratamiento anticoagulante convencional, en algunos pacientes seleccionados. Si bien no hay muchos estudios prospectivos aleatorizados y sus beneficios a largo plazo todavía deben ser probados, no hay duda de que conduce a una desaparición temprana de los síntomas y a una rápida repermeabilización venosa con mantenimiento de la función valvular.

El tratamiento endovascular está indicado especialmente en pacientes jóvenes con TVP de miembros superiores y/o miembros inferiores, particularmente con compromiso del sector ileofemoral, como así también en aquellos pacientes que, a pesar de una correcta anticoagulación, persiste la sintomatología y/o se propaga la trombisis venosa.

El tratamiento endovascular de la TVP, realizado con un equipamiento angiográfico adecuado y por un equipo médico experimentado en terapias venosas endoluminales, ofrece excelentes resultados a corto y mediano plazo, con baja tasa de complicaciones.

Parte 2. Interrupción de la vena cava

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una causa frecuente de morbimortalidad hospitalaria. El tratamiento de anticoagulación con heparina es


el estándar terapéutico para el TEP, y sus resultados son satisfactorios en la mayoría de los pacientes.1

Sin embargo, la anticoagulación no puede indicarse cuando existen contraindicaciones específicas, debe interrumpirse en pacientes que tengan complicaciones hemorrágicas y tampoco es suficiente tratamiento en casos de TEP recidivado.

Tabla 5. Contraindicaciones a la anticoagulación

Complicación hemorrágica durante la anticoagulaciónTrombocitopenia asociada a la anticoagulaciónHemorragia recienteCirugía mayorACV hemorrágicoTrombocitopenia <50.000/mm3

Tumores en SNC, aneurismas o malformaciones vasculares

ACV: accidente cerebrovascular; SNC: sistema nervioso central.

Efectivamente, la anticoagulación está contraindicada en diferentes circunstancias clínicas, como ser pacientes con trombocitopenia, hemorragias activas o lesiones del SNC (Tabla 5); las complicaciones hemorrágicas secundarias a la anticoagulación ocurren en un 20% de los casos y en la bibliografía se reporta la recidiva de TEP en un 8-20% de los pacientes, aun correctamente anticoagulados.16

En estos casos, debe considerarse la interrupción de la vena cava como tratamiento alternativo a la anticoagulación, teniendo en cuenta que la mayoría de los episodios tromboembólicos se originan en las venas profundas periféricas. Efectivamente, la TVP de los miembros inferiores es la responsable de más del 90% de los TEP; menos frecuentemente la trombosis de las venas renales, venas gonadales, de las cavidades cardíacas derechas o de las venas de los miembros superiores pueden originar los émbolos responsables de un TEP.17

La interrupción de la vena cava en pacientes con enfermedad tromboembólica es un tratamiento utilizado desde hace mucho tiempo. Históricamente con ligaduras quirúrgicas o clips externos en la vena cava, que evolucionaron a tratamientos endoluminales con el clásico filtro de Mobin-Uddin, que fue gradualmente reemplazado por filtros más modernos, que ofrecen menores complicaciones y excelentes resultados, como los que se utilizan en la actualidad.17,20

Los filtros de vena cava son prótesis endovasculares que tienen habitualmente una configuración cónica, que permite el pasaje del flujo sanguíneo venoso, pero que atrapan los elementos de mayor tamaño y peso específico, como los trombos circulantes y evitan así que lleguen a la circulación pulmonar (Figura 5).

Existen diferentes tipos de filtros, y éstos pueden utilizarse en forma permanente o transitoria. Los filtros permanentes se conocen desde hace más de 35 años, con abundante experiencia informada en la bibliografía, aunque la mayoría observacional y retrospectiva.16,17 Un estudio aleatorizado ha confirmado


los excelentes resultados iniciales de los filtros para prevenir el TEP, pero también una recurrencia mayor de TVP a largo plazo en comparación con el tratamiento con anticoagulación.18,19 De esta manera, los beneficios iniciales del filtro para prevenir el TEP, que fueron claramente demostrados en este trabajo, fueron contrabalanceados por mayor morbilidad venosa en el largo plazo en estos pacientes, si no recibían anticoagulación. Estos resultados al largo plazo alertaron sobre la necesidad de mantener indicaciones estrictas de implantación de filtros permanentes.

Figura 5A. Filtro de vena cava. Figura 5B. Cavografía que muestra el filtro con atrapamiento de émbolos dentro del mismo (flecha).

Es por ello que se han desarrollado recientemente filtros temporales que son utilizados con beneficio en la etapa de riesgo de TEP y que pueden retirarse una vez eliminado este riesgo, y así evitar las complicaciones de largo plazo de los filtros. Estos filtros se denominan recuperables, ya que una vez cumplida su función, pueden retirarse del lumen vascular y así evitar los efectos deletéreos en las venas en el largo plazo.20 La aparición de estos filtros recuperables, extendió la indicación del uso de filtros y tiende a un mayor uso de los mismos, aunque deben tenerse en cuenta sus indicaciones apropiadas.21

Las indicaciones de colocación de un filtro de vena cava son varias, y pueden dividirse en indicaciones absolutas y relativas (Tabla 6).

Los pacientes con indicaciones absolutas son aquellos que ya tienen un TEP instalado, mientras que en las relativas pueden tener un TEP o no. En algunos pacientes con indicaciones relativas, puede asociarse el filtro con la anticoagulación, por ejemplo, en pacientes con TVP y riesgo cardiopulmonar grave, o en aquellos con trombos flotantes y extensos en la vena cava inferior. En cambio, en casos de complicación o contraindicación a la anticoagulación, el filtro se indica como único tratamiento.

Las indicaciones de filtros también dependen de los hábitos médicos, de la experiencia de los centros y de las costumbres sanitarias de cada país. Es interesante conocer en este aspecto que en EE.UU. se colocan 140 filtros/millón

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de habitantes por año, mientras que en Francia 60/millón de habitantes/año y en Suecia sólo 3 filtros/millón de habitantes por año (F. Barral, MD, Francia, comunicación personal). En nuestro medio, la indicación de filtros por habitante es en una escala intermedia entre Francia y EE.UU., y depende mucho de la experiencia y los resultados de los diferentes centros.

La única contraindicación a la colocación de un filtro es la trombosis completa de la vena cava, ya que no habría lugar donde implantar el filtro, pero es una situación muy rara en la práctica clínica.

Tabla 6. Indicaciones de filtros en vena cava inferior

Indicaciones absolutas:Contraindicación a la anticoagulación • TEP recurrente, a pesar de correcta anticoagulación• Complicación de la anticoagulación• Imposibilidad de anticoagulación•

Indicaciones relativas:Trombo flotante en vena ilíaca o cava• Enfermedad tromboembólica crónica• TEP con reserva cardiopulmonar limitada• Severa ataxia por riesgo de caída• Profilaxis• (no tromboembolismo actual, pero alto riesgo de que ocurra)Politraumatismo• Pacientes con poco apego a la medicación•

Técnica de implante de filtros

Los procedimientos se realizan en una sala angiografica que cuente con un equipo de angiografía digital, y que esté específicamente preparada para realizar intervenciones diagnósticas y terapéuticas endovasculares.

La implantación de filtros se realiza a través de un acceso percutáneo femoral o yugular, luego de realizar una cavografía para establecer la anatomía y las características de la vena cava, particularmente el diámetro, la permeabilidad y el sitio de drenaje de las venas renales. Asimismo, es muy importante la cavografia para descartar anomalías vasculares (megacava, doble arteria renal, doble cava, etc.). Estos datos anatómicos son de fundamental importancia, no sólo para planificar el sitio de implantación exacto del filtro, sino también para evitar complicaciones del mismo por variables anatómicas o funcionales.17,21

El filtro suele implantarse justo por debajo de la emergencia de las venas renales, bajo estricto control radioscópico; así ante una eventual trombosis del filtro o de la vena cava por atrapamiento de émbolos masivos, podrá evitarse la trombosis renal.

Sin embargo, en algunas situaciones el filtro no puede o no debe colocarse en el sector infrarrenal de la vena cava. Ello ocurre cuando el trombo venoso se extiende hasta el origen de las venas renales –no habiendo espacio para implantarlo en ese sitio–, cuando existe trombosis de las venas renales o


gonadales, o en pacientes embarazadas o con posibilidad de embarazarse en el corto plazo. En estos casos, el filtro debe colocarse en un sector más proximal de la vena cava inferior, justo por debajo de las venas suprahepáticas22 (Figura 6).

Asimismo, en raras ocasiones en donde se sospecha que el origen de la enfermedad tromboembólica está en las venas de los miembros superiores, el filtro debe implantarse en la vena cava superior17 (Figura 7).

En la práctica clínica, el 90% de los filtros se colocan en el sector infrarrenal, cerca del 10% por debajo de las suprahepáticas y sólo el 1% en la vena cava superior (experiencia personal sobre 300 filtros implantados).

Una vez colocado el filtro, se confirma con radioscopia y cavografía su correcta implantación, y se deja documentado el examen angiográfico para el seguimiento del paciente. De acuerdo con la indicación clínica, se pueden colocar filtros permanentes o filtros recuperables, siendo estos últimos los que se utilizan habitualmente, ya que pueden retirarse cuando dejan de cumplir su función y evitan un implante permanente en el paciente.

Figura 6. Filtro implantado en la cava retrohepática en un paciente con trombosis de la vena cava en el sector renal. Nótese el atrapamiento de émbolos por el filtro (flecha).

Figura 7. Filtro implantado en la vena cava superior en un paciente con TEP y TVP extenso en vena subclavia con contraindicación de anticoagulación.

Nótese que el filtro está invertido, ya que el origen de los trombos es cefálico a las

arterias pulmonares.


Filtros recuperables

Estos filtros se han desarrollado recientemente y son de mucho interés clínico, ya que tienen la particularidad de usarse como filtros permanentes en caso de ser necesarios o extraerlos cuando ya no sea necesaria su utilización. La indicación más frecuente de un filtro recuperable es la contraindicación temporaria a la anticoagulación. En estos casos, el filtro se implanta y podrá extraerse cuando la anticoagulación sea posible (hemorragia activa, stroke, etc.). Esto permite que el filtro sea efectivo inicialmente para el TEP ante la contraindicación a la anticoagulación, y se retira meses más tarde, para evitar las complicaciones alejadas, como la recidiva de TVP.18,19

Otras indicaciones de filtros recuperables son la profilaxis de TVP en pacientes de alto riesgo (traumatizados, cirugía ortopédica de rodilla o cadera, cirugía bariátrica), pacientes embarazadas o en algunos pacientes de alto riesgo sometidos a trombólisis selectiva de los miembros inferiores.20,21

Para recuperar los filtros, es necesario realizar un nuevo abordaje venoso percutáneo y realizar una cavografía para conocer el estado del filtro, la permeabilidad de la vena y la existencia de trombos endoluminales residuales. En caso de estar libre de trombos, o si éstos son mínimos, se introduce coaxialmente un sistema endovascular con un lazo23 en su extremo para capturar el filtro, y luego se lo introduce en un catéter guía para poder ser extraído sin daño de la vena cava o del endotelio (Figura 8).

La mayoría de las veces los filtros pueden ser extraídos, pero si se encuentran inclinados o muy adheridos a la pared venosa, como consecuencia de la neoendotelización habitual que ocurre con cuerpos extraños endovasculares, su extracción puede ser más dificultosa. En general, los filtros pueden extraerse varios meses después de haber sido colocados, siendo posible recuperar el 90% de los filtros a los 3 meses del implante y el 55% inclusive a los 6 meses,24 aunque hay reportes anecdóticos de filtros extraídos más allá del año de implantación.20,21

Figura 8. Paciente con contraindicación temporal a la anticoagulación.Figura 8A. Colocación de filtro recuperable en la vena cava inferior.

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Resultados y complicaciones

Los filtros de vena cava tienen por objeto reducir el riesgo de TEP. Son altamente efectivos en prevenir el TEP y, sobre todo, en prevenir el TEP fatal en el 99% de los pacientes, según la experiencia reportada.16,18

Sin embargo, se ha descripto TEP recurrente en un 2-4% de los pacientes con filtros colocados, de tal manera que no en todos los casos el filtro brinda una protección absoluta.16,18 La recurrencia de TEP puede obedecer a un sitio atípico de embolismo venoso no sospechado, como las cavidades cardíacas, las venas de miembros superiores, las venas renales o la vena gonadal izquierda, y en estos casos, un filtro infrarrenal, obviamente, no podrá atrapar los trombos migrados al pulmón.17

Aun en ausencia de estas tromboembolias atípicas, pueden ocurrir TEP recurrentes. Los filtros están diseñados para atrapar grandes trombos capaces de producir un TEP fatal; es posible que pequeños trombos o fragmentos puedan pasar hacia el pulmón. Asimismo, en raras ocasiones, el filtro mismo puede ser una fuente embolígena, ya sea por formación de un trombo di novo en el

B. Atrapamiento de émbolos en el filtro recuperable.

B

C-D. Filtro extraído semanas después de colocarse que demuestra trombos atrapados en el mismo. El filtro pudo ser extraído cuando finalizó la contraindicación temporal de anticoagulación; el paciente inició la anticoagulación, que mantuvo por 6 meses.


mismo, por pasaje de émbolos que hayan sido previamente atrapados por el filtro o por propagación contigua de trombos infrarrenales a través del filtro.17 Otras causas menos frecuentes surgen de complicaciones técnicas, como una apertura insuficiente del filtro o una inclinación importante del mismo, que no permita una adecuada función; y, desde ya, si ha habido una migración del mismo a distancia.16,17

Las complicaciones de los filtros de vena cava son infrecuentes y pueden clasificarse en complicaciones inmediatas o alejadas.

Las complicaciones inmediatas son aquellas que ocurren durante el procedimiento. Entre ellas se destacan los problemas en el sitio de punción para el acceso venoso (hematoma, neumotórax, etc.), aquellas por mal posicionamiento del filtro (colocación en venas renales o suprahepáticas) o migración del filtro (a cavidades cardíacas o arteria pulmonar). En general, estas complicaciones son excepcionales o nulas en equipos experimentados y donde se utilice una técnica adecuada de implantación, como la que fue descripta precedentemente. Efectivamente, la mayoría de las veces estas complicaciones intraprocedimiento obedecen a errores médicos o de los dispositivos, tema que ha sido vastamente comentado en la bibliografía.21

Las complicaciones alejadas más frecuentes son el TEP recurrente y la trombosis venosa. El TEP recurrente es infrecuente y sus causas ya fueron comentadas previamente, al referirnos a los resultados de la implantación de filtros.

La trombosis venosa puede ocurrir tanto en la vena cava, en el sitio de inserción del filtro, o como una nueva TVP. La trombosis de la vena cava ha sido reportada en cifras muy variables –entre 0-28% de los casos–, lo que refleja el extenso rango posible, de acuerdo con la forma de diagnosticar la trombosis, con el tiempo de seguimiento de los pacientes y con el diseño de diferentes filtros.16,17 En ocasiones, es difícil establecer si la trombosis del vena cava es una verdadera complicación o, por el contrario, una consecuencia de la función exitosa del filtro, que al atrapar grandes émbolos obstruye la vena cava, pero salva la vida del paciente. La trombosis en el sitio de inserción ha sido reportada en cifras muy variables y muy diferentes, según el tipo de filtro insertado y el calibre de los dispositivos.17 El riesgo de TVP es mayor en pacientes con filtros, que en aquellos que han sido tratados con anticoagulación solamente, como ha sido demostrado en un estudio aleatorizado que compara ambas poblaciones.18,19

Es importante destacar que estas complicaciones alejadas han sido reportadas en pacientes con filtros permanentes, con poca información en la bibliografía sobre la posibilidad de estos eventos con los filtros recuperables, pero es muy probable que sean infinitamente menores con estos modernos dispositivos, dado su menor tiempo de implantación.16

Conclusiones

Los filtros de vena cava son altamente efectivos en reducir la mortalidad o la morbilidad grave del TEP secundario a enfermedad tromboembólica venosa. Es el tratamiento de elección en pacientes que no pueden recibir anticoagulación


y requieren protección por una enfermedad tromboembólica venosa. Si bien su inserción es segura y presenta bajas complicaciones, cuando es realizada por un equipo médico experimentado, la posibilidad de eventos venosos en el largo plazo existe y por eso sus indicaciones deben ser apropiadas.

El desarrollo de filtros recuperables ha constituido una excelente opción para prevenir el TEP y evitar las consecuencias deletéreas venosas del filtro en el largo plazo, por lo cual sus indicaciones probablemente se ampliarán en un futuro cercano.

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12 Repermeabilización endovascular en trombosis … · En todos los casos se asocia...

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