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TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

FRACTURAS DE TIBIA

OSTWALD AVENDAÑO TAPIA

UNSAAC- HR

FRACTURAS DE TIBIAGeneralidades:• Según expertos escoceses, los sistemas de

clasificación de fracturas de los huesos largos tienen valor predictivo.

• Gaston estudio durante un año pacientes con fracturas de tibia cerrados, expuestas,

tratados con clavos intra medulares.• Se incluyeron edad, sexo, tipo de lesión,

presencia de fractura anterior y la experiencia del cirujano.

Fractura de tibiaLas fracturas fueron descritas según la clasificación

de AO para huesos largos,

Gustillo de fracturas expuestas;

Tscherne para fracturas cerradas y

Winquist-Hansen para las conminutas.

• La edad para el pronóstico del tiempo de consolidación y de la calidad de soportar peso

corporal.

• EL tipo de lesión predijo el tiempo necesario para soportar peso y la incidencia de infección.

Fractura de Tibia• La clasificación de AO fue indicativa de la

capacidad de soportar peso, sin predecir otras medidas de evolución.

• La clasificacion de Winquist-Hansen, predijo la necesidad de una segunda

intervención.• La de Tscherne pudo predecir el tiempo de

unión.• Le edad en la evolución funcional, sirvió

como factor pronóstico del retraso en la capacidad de poder saltar y correr.

Fractura de TibiaEn lo que a función pronostica:

• La AO permitió la correlación con el tiempo necesario para subir escaleras,

saltar, escalar.• La de Winquist- Hansen, se tomo en cuenta

para poder retomar caminatas prolongadas, saltar, escalar y volver a la actividad

laboral.• La de Tscherne fue predictiva de la

evolución funcional

Fractura de Tibia• La presencia de la fractura expuesta se

correlacionó con el tiempo de unión, la incidencia de unión defectuosa.

• Por lo que los autores consideran que los Por lo que los autores consideran que los sistemas de clasificación y los criterios de sistemas de clasificación y los criterios de Tscherne, basada en el mecanismo de la Tscherne, basada en el mecanismo de la

lesión , hallazgos Radiográficos y lesión , hallazgos Radiográficos y extensión del tejido blando lesionado es el extensión del tejido blando lesionado es el

de mayor valor predictivo en lo de mayor valor predictivo en lo funcionalfuncional.

Fracturas de la Diáfisis de la tibia

Recuerdos anatómicos:• Hueso destinado a soportar la carga del peso

• Tiene extensas áreas desprovistas de inserciones musculares, lo que lo hace pobre

en vascularización sobre todo en su mitad distal.

• La localización en el tercio medio o distal, compromete la arteria nutricia,lo que agrava

más su déficit vascular.

Fracturas de la Diáfisis de la Tibia• Está cubierto por la cara antero interna solo

por piel• El rasgo de fractura oblicuo o helicoidal,

son suma frecuencia desgarra la piel.• La fractura es resultado de un traumatismo

violento y directo sobre la piel contra el plano óseo, duro subyacente.

• La acción muscular es muy poderosa, por lo contracturante, lo que hace que sean difícilmente reducibles y inestables.

Fractura de la Diáfisis de la Tibia• La membrana ínter ósea, fuerte septum fibroso, fijo a la tibia y peroné , le da una fuerza y fijeza a los fragmentos , lo que limita su desplazamiento

axial y lateral.• El concepto anatomo funcional da el sustento a la

estabilidad reciproca entre los fragmentos de la tibia y el peroné.

• Esto último da la solidez a los extremos óseos, para poder dar confiabilidad al tratamiento

ortopédico preconizado por Sarmiento.

Fracturas de la Diafisis de la Tibia

Definición:Definición:

Debe de considerarse como fractura de la diáfisis, aquella que ocurre entre las líneas imaginarias, la superior coincidente con el plano diafiso-metafisiaria proximal, y la inferior con el plano diafiso-metafisiaria

distal.

Fractura Diafisiaria de Tibia

• Las fracturas que ocurren por encima de este límite superior, corresponde a las del tercio superior de la tibia o de los Platillos tibiales; y los ocurren por debajo del limite

inferior, corresponden a fracturas de la

metáfisis distal o del Pilón tibial; y los de más abajo ya son fracturas Epifisiarias

(Tobillos)

Fractura de Tibia

Por su localización:Del tercio superior

Del tercio Medio

Del tercio inferior

• Por un traumatismoDe Baja energía

De Alta energía

• Por el mecanismo:• Golpe directo

• Mecanismo indirecto

• Torsión

• Cizallamiento

• Flexión

• Compresión

• Por rasgo• Transversales: rasgo único

• Oblicuas: rasgo doble

• Espiroideas conminutas

• Conminutas por estallido

Fracturas de Tibia: ClasificacionesMerle D’AubigneMerle D’Aubigne:

Abiertas y Cerradas: Estables

Inestables

Trauma directo de trazo: Transverso

Oblicuas cortas.

Flexión : Espiroideo

Torsión : Oblicuo largo.

Fracturas de Tibia: Clasificación

R.W. JacksonR.W. Jackson

Fracturas segmentarias o bifocales:

• Arteria nutricia en el fragmento intermedio• Arteria nutricia en fragmento superior. Con

periostio intacto y sin desplazamiento

• Arteria nutricia en el fragmento superior, con periostio roto y con desplazamiento.

Fractura de Tibia :ClasificaciónMuller AOMuller AO:Fx Diafisiarias de tibia-->• Fx transversales y oblicuas cortas (tercio medio)

• Fx transversales y oblicuas cortas ( tercio proximal y distal)

• Fx por torsión

• Fx por torsión y flexión

• Fx por flexión con tercer fragmento

• Fx por flexión multifragmentarias

• Fx segmentarias

• Fx conminutivas cortas

• Fx Espiroideas del tercio distal.

Fracturas de Tibia: ClasificaciónÁlvarez CambrasÁlvarez Cambras:

Fx Diafisiarias de tibia y peroné-

• Trauma directo { conminutivas

{ Transversales y oblicuas}

• Trauma indirecto {Flexión [oblicua]

{Torsión [ Espiroidea]

{Flexión-Torsión [espi-

roidea con cuña]}

• Trauma combinado { conminutiva

{ Segmentaria}

Fracturas de Tibia :ClasificaciónÁlvarez CambrasÁlvarez Cambras• Fracturas aisladas de tibia: Trauma directo o indirecto

{ Transversales {Oblicuas

{ Conminutivas• Fracturas aisladas de peroné: Fx del cuello o

Diafisiarias altas con posible lesión del ligamento lateral interno de la rodilla. Otros niveles con posible Diastasis tibio peronea.

• Fracturas patológicas

Fracturas de Tibia

• La mayoría de las Fx de tibia tratadas por medios NO operatorios curan ( Watson Jones), a

decir de que “ sí se inmoviliza el tiempo suficiente, todas las Fxs eventualmente curarán”

• Lo importante es la personalidad de la fractura ( Nicoll), para conocer la historia natural que

servirá para pronosticar.• Todas las Fx de la tibia, deben ser tratadas operatoriamente , el término de personalidad

de la Fx toma razón ( Muller y la AO)

Fracturas de Tibia

Los factores más importantes que afectan el resultado de una fractura son:

• La magnitud del desplazamiento inicial

• El grado de conminución

• La magnitud del daño de las partes blandas en la Fractura expuesta

• La presencia o ausencia de sepsis.

Fractura de Tibia: Historia del RpEscuela NO Quirúrgica:

• Bohler {1936} Tracción esquelética por tres semanas i yeso

• Watson Jones y Coltart {1943} tracción esquelética, es destructor

• Dehne {1961} bota de yeso larga, con apoyo precoz.

• Sarmiento {1967} bota de yeso con apoyo precoz y funcional.

• Brown {1974} Confirmo el uso del Yeso Sarmiento

• Oni y Colb {1988} Yeso por 4 a 6 semanas , bota alta,

con apoyo patelar.

Fracturas de Tibia Historia del Rp.

Escuela QuirúrgicaEscuela Quirúrgica:

• 1957 el Grupo AO y Muller, preconizan el uso de la fijación interna, para contrarrestar

la enfermedad del Yeso

• 1967, Algower y Perren, apoyaron el método AO de fijación interna

• 1988 Tile, no debe de operarse la mayoría de Fx tibiales a menos que exista una clara

indicación de la enfermedad del Yeso.

Fractura de TibiaENFERMEDAD DEL YESO

Mejor llamarlo Síndrome, que se caracteriza por la presencia de edema debajo del yeso, rigidez

permanente de la articulación inmovilizada, que tiene muchas causas como: Síndrome Compartamental No reconocido, Distrofia refleja simpática, Enfermedad trombo embolica, Lesión severa de partes blandas.

• Las urgencias de una fractura de Pierna *Fractura expuesta

*Fractura cerrada en vías de exponerse*Fractura a nivel del anillo del soleo

*Síndromes compartiméntales agudos.

Fracturas de TibiaLa información dada según las clasificaciones La información dada según las clasificaciones

,unidas a datos clínicos, como la edad, daño ,unidas a datos clínicos, como la edad, daño mayor o menor de las partes blandas, mayor o menor de las partes blandas,

mecanismo de la fractura, magnitud de la mecanismo de la fractura, magnitud de la energía del trauma, la posibilidad de energía del trauma, la posibilidad de exposición del foco fracturario, las exposición del foco fracturario, las

desviaciones de los fragmentos etc., etc., desviaciones de los fragmentos etc., etc., permitirán hacer unidad clínica para un permitirán hacer unidad clínica para un

tratamiento y que talvez pueda modificar el tratamiento y que talvez pueda modificar el pronóstico y la terapéutica que se pronóstico y la terapéutica que se

planifique.planifique.

Fracturas de Tibia• El diagnostico de una fractura misma es

fácil, sin tener que recurrir a maniobras semiológicas, que debieran ser proscritas

por dolorosas y peligrosas, por la movilización de los fragmentos buscando

crepito óseo o movilidad de los fragmentos

• El examen deberá completarse buscando lesiones vasculares (isquemia distal), neurológicas o compromiso de la piel.

Fracturas de TibiaClínica:Clínica:• Dolor intenso• Impotencia funcional, aun con peroné intacto

• Edema• Equimosis• Crepito óseo con el intento de movilizar• Desviación del eje, angulación, rotación• Movilidad anormal de fragmentos• Bulas de contenido sanguinolento.

Fracturas de Tibia

La radiología permitirá:

• Investigar el estado biológico del esqueleto

• Nivel de fractura

• Anatomía del rasgo: único, múltiple , conminuto, dirección, forma

• Compromiso del peroné

• Desviación de los fragmentos.

Fractura de Tibia:Radiología

• Rasgo Transversal u oblicuo:

Fx por golpe directo, estable y de fácil Rp ortopédico

• Rasgo espiroidal: Fx por torsión o rotación

de pierna con pie fijo, en 1/3 medio con el distal. Fácil reducción, inestable, fragmentos amenazan perforar piel, extremos suelen desplazarse.

• Rasgo múltiple:

Fx Conminuta,por trauma directo violento, gran contusión de partes blandas, extensos hematomas, erosiones de la piel o exposición de los fragmentos.

Fracturas de Tibia: Radiología

• Rasgo en ala de mariposa: que configura un tercer

fragmento.• Fractura Segmentaria:

doble foco de Fx, proximal y distal, es posible que a través

del foco distal se pueda producir un retardo de consolidación o pseudo

artrosis.

• Rasgo de exposición de fragmentos, lo que hace

posible objetivar una Fx expuesta o

abierta.

Fractura de Tibia : Tratamiento

• Dos momentos de la evolución , que por razones practicas deben ser tomadas en

cuenta como que son:

* Tratamiento de suma urgencia, esto es , en el momento y sitio mismo del accidente

*Tratamiento definitivo y especializado.

Fractura de Tibia: Rp Suma Urgencia • El que debe de realizarse en un momento crítico, dramático, por inquietud angustiosa,

además del dolor y la necesidad de tomar una conducta Urgente.

• Esta conducta será acertada o equivocada, por que de ella dependerá la evolución

futura de la enfermedad, por observar el foco expuesto, compromiso vascular o

neurológico, schok, dolores indebidos etc. por lo que debe tomarse la decisión

adecuada.

FX de Tibia: Rp de Suma UrgenciaTodo el procedimiento puede ser

realizado con analgésicos inyectables 15 minutos antes

de cualquier maniobra

• 1.-No mover al paciente hasta que se haya

tomado una determinación

inteligente• 2.-Coja suavemente, pero con firmeza, el pie y

el tobillo, procurando una tracción axial suave, sostenida, corrigiendo el eje y la rotación de la Fx.

• 3.-Inmovilice el miembro inferior en su totalidad, desde la raíz del muslo hasta el pie,

con un elemento rígido: ( tabla, cartón,

férula, periódico doblado varias veces )

• 4.-Fijar con vendas, correas etc..

• 5.-Fije todo el miembro fracturado

traccionando al miembro sano,

véndelo.

Fracturas de Tibia: Recomendaciones*Abrigue al paciente

*Pierna elevada

*Ayudar psicológicamente, dándole confianza

*Ofrézcale avisar a sus familiares

*Acompáñelo si es posible

*Determinar su traslado urgente a un Hospital

*Indique por escrito, si ha aplicado medicamentos

*Informe por escrito las circunstancias del hallazgo, pulso, respiración, estado de conciencia, estado

vascular neurológico.

Dejar constancia de otros estados, como ebriedad.

Fracturas de Tibia• Quizá sean pocas las fracturas que han motivado

mayores controversias respecto al tratamiento definitivo.

• La lista de posibles complicaciones, riesgos producidos durante el tiempo o desarrollo del tratamiento, o dificultades en el manejo de la fractura misma, es

preocupante.• Elevada incidencia de exposición del foco de Fx

• Frecuenta compromiso de las partes blandas, agravado por el mismo acto quirúrgico, con el inminente

infección consecutiva.• La tendencia a la inestabilidad de los fragmentos.

• Obligación de hallar reducciones perfectas• Lentitud de los procesos de osteogenesis

• Frecuente observación de secuelas pos yeso.

Fractura de Tibia : Tratamiento• En la actualidad hay un convencimiento casi

universal en el sentido de que el tratamiento ortopédico, no quirúrgico, sería en la mayoría de los casos, el más eficaz y el que menos riesgos

presenta al enfermo .• Métodos no agresivos, usados en forma simple o

complementados con técnicas de tracción , empleando el yeso como elemento de contención e inmovilización, con una técnica correcta, logran

conseguir consolidaciones perfectas.

Fractura de Tibia : Tratamiento Ortopédico o Conservador.

• Tan pronto, como sea posible.• En este momento inicial los fragmentos pueden

ser manipulados con facilidad.• Este tipo de tratamiento debe ir encaminado a

la reposición lo más anatómica posible, a una rápida consolidación y la recuperación

funcional del miembro.• En algunos casos, si se actúa con suavidad,

inspirado y ganándose la confianza del paciente, hasta ni siquiera es necesaria la

anestesia.

Fx de Tibia: Tratamiento Ortopédico

Variedades de Yeso

• La calza de yeso simple desde la ingle al pie

• Calza de yeso con alambres de Steiman intra óseos incluidos

• Yeso Sarmiento

• Bota de Yeso de Bolher

• Muslo pedios bajos.

Método de Bolher para Fx de Tibia• Paciente sentado con

ambas piernas colgando en el borde

la camilla.El peso de la pierna actúa alineando y

reduciendo la fractura.

• Médico sentado frente al paciente en un nivel

más bajo• Colocar malla

tubular, algodón etc.

• Control visual de la correcta alineación de los ejes de la pierna.

• Colocación de vendas enyesadas por

tiempos.

• Primero hasta por encima del tobillo

( primer tiempo)

• Controlar ejes, ángulos, rotaciones, posiciones {v-v-e }

Método de Bolher Fractura de Tibia• Observar el fraguado

del yeso que inmoviliza el pie y

tobillo, continuar con el enyesado hasta un plano por debajo de la rodilla {segundo

tiempo} inmovilizando el foco

de fractura.

• Colocar al paciente en posición de

decúbito dorsal, extendiendo la

rodilla hasta dejarlo en semiflexión , es

cuando se continua colocando yeso hasta un plano cercano a la ingle, u más bajo

{tercer tiempo }

Fracturas de Tibia : ObservacionesSi el paciente se encuentra hospitalizado.

• Mantener la pierna elevada.• Control de las Diez “ P ” de Griffs

permanentemente.• Iniciar ejercicios activos de movilización de

dedos, cuadriceps y caderaSe indicará el alta, cuando:

• Se haya comprobado que no hay edema.• La Rx de control, es correcta y estable

• Puede iniciar la marcha con dos muletas.

Fractura de Tibia: Cuidados• En una fase inicial, no

puede apoyar por el lapso de 04 semanas, y se desplazará con un

par de muletas axilares, practicando

ejercicios de cuadriceps, glúteos,

gemelos y movimiento de dedos.

• Al finalizar este periodo radiografía de

control.

• En una fase posterior, se observará si el yeso está flojo, para proceder a su

cambio, con examen clínico, y colocar otro yeso por 04 semanas.

• Se aprovecha este período para corregir desviaciones

, ejes u angulaciones.• Todavía no puede apoyar

Fractura de Tibia : Cuidados• Al finalizar el tercer mes

de enyesado, previa Radiografía de control

donde se debe observar la formación de callo óseo,

retirar el yeso para examinar el grado de

solidez y estabilidad, e indicar el inicio de l marcha con apoyo

asistido.

• Se recomienda el uso de una venda elástica,

para iniciar la rehabilitación controlada de

movimientos de rodilla, tobillo, pie y dedos.

• Radiografía de control cada 30,60,90 días.

Fractura de Tibia : Yeso funcional• Cumplido el primer periodo de cuatro semanas

promedio, según sea confiable clínicamente la formación del callo sobre la fractura y

dependiendo de la experiencia del médico, podría utilizarse la BOTA SARMIENTO, con

apoyo en la tuberosidad anterior de la tibia, muy bien moldeado en torno de los platillos tibiales, con apoyo en el contorno rotuliano,

dejando libre el hueco popliteo, lo que permitirá la libre flexión de la articulación de

la rodilla.

Fractura de Tibia:Casos Especiales.

• Fracturas expuestas recientes o antiguas Fracturas expuestas recientes o antiguas ya infectadasya infectadas

• Fracturas con gran edema de la pierna, Fracturas con gran edema de la pierna, bulas, escoriaciones, quemaduras etc..bulas, escoriaciones, quemaduras etc..

• Fracturas inestables.Fracturas inestables.

Fractura de Tibia: Fx Expuesta

• Fx Expuesta: procedimiento básico.*Evitar procedimientos que conviertan lo

cerrado en abierto o expuesto.*Abrir y exponer el foco expuesto

*Aseo mecánico y quirúrgico del foco*Reducir extremos óseos ( no es la razón )

*Cierre de planos, afrontándolos, sin llegar a la tensión.

Fractura de Tibia: Fx Expuesta

• * Inmovilización, de acuerdo al caso y experiencia.

1.- Tracción esquelética continua transcalcanea

2.-Bota larga de yeso, con ventana en yeso3.-Férula de yeso, bien ajustada.

4.-Fijación externa, reservada a fracturas de grado II o III, infectadas.

Fractura de Tibia: Fx Expuesta

* Control permanente de la evolución de la herida y de la fractura.

*Si la evolución no es favorable, se puede utilizar la férula de Braun

*Mejorado el cuadro, bajo anestesia general se procede a realizar la fijación externa, en manos de un médico con experiencia y de

acuerdo al método más apropiado.

Fractura de Tibia: Fx inestable• Cuando resulta difícil reducir, una alternativa es

el uso del vendaje enyesado con agujas de transfixion ósea e incorporados al yeso.

• Bajo anestesia general, realizado la reducción y mantenida ésta.

• Se transfixiona en ambos extremos uno o dos clavos de Steiman, para incorporarlos al yeso.

Se coloca el yeso como bota larga ,incluyendo los clavos.

• Si hubiera defecto, se hacen cuñas correctoras y después de 06 semanas se retiran los clavos.

Fractura de Tibia: Cirugía

Factores que influyen en la personalidad de la Factores que influyen en la personalidad de la fractura:fractura:

Para justificar cualquier operación en la tibia, debe definirse con claridad las características de la misma, que afectaran la capacidad de esta en curar en forma satisfactoria y con

función normal.

{hueso como angelito o hueso como diablillo}

Fractura de tibia• Estos factores existen y pueden estar presentes en la fractura,el Estos factores existen y pueden estar presentes en la fractura,el

paciente o en el miembro afectado y que pueden ser modificados paciente o en el miembro afectado y que pueden ser modificados por la experiencia y pericia del equipo.por la experiencia y pericia del equipo.

1.-Anatomía patológica dela fractura, desde el sitio, sea articular, epifisiario, metafisiaria o

zona de transición o Diafisiario. Y la morfología que sugiera la violencia que lo causo

2.- Lesión de los tejidos blandos

3.-Otras lesiones del miembro

4.-Factores del paciente

5.-Equipo Médico.

Fractura de Tibia:Tto QuirúrgicoQuizás sea la Fx de tibia donde el tratamiento

por osteosintesis ha sido el más discutido.La lista de complicaciones directamente

producidas por intervención es larga.Tipos:

• Reducción abierta o cruenta, con placas, tornillos, Clavos intra medulares, clavos

acerrojados, acerrojados, Fijaciones mínimas.• Reducción cerrada quirúrgica, fijación externa

de Aybar, AO, Iliazarov, Álvarez Cambras, Daywer, FER, etc..

Fractura de Tibia:Criterios de Rp

AOAO• Fx inestables con desplazamiento de fragmentos

principales mayores en el ancho de la diáfisis• Lesiones con acortamiento mayores de 01 cm• Fx que luego de red.incruentas, se desplazan• Fx aisladas ,con desviación en varo de 5°• Fx Diafisiarias en politraumatizados• Fx abiertas, de fuera hacia dentro• Fx segmentarias.

Fractura e Tibia:Criterio de RpSisk y CambpellSisk y Cambpell:

• Interposición de partes blandas• Retraso en el tratamiento inicial

• Severa rotación del fragmento central del tipo segmentario.

Tscherne y GotzenTscherne y Gotzen:• Grado O, Lesión escasa o ausencia de lesión de partes

blandas.• Grado 1, Abrasión superficial, magulladura de piel y tej

sub. cutáneo• Grado 2, Abrasión profunda, contaminada con bulas

• Grado 3, Contusión extensa con sind Compartamental.

Fractura de Tibia

• El cirujano puede sentir una poderosa tentación por resolver el problema usando

placas, tornillos, clavos intra medulares, etc., engañado por la aparente facilidad que

pareciera ofrecer un hueso de tan fácil acceso.• El error es evidente, las dificultades técnicas para reducir y estabilizar los fragmentos óseos

suelen ser insuperables constituyéndose a menudo en un operación de gran complejidad.

Fractura de Tibia:Complicaciones

• Infección de herida

• Osteomielitis del foco de fractura

• Retardo de consolidación

• Pseudo artrosis

• Dehiscencia de la herida

• Trombosis venosa profunda

• Reintervenciones, por mala técnica.

Fractura de Tibia: Condiciones

• Servicio de Traumatología de excelencia

• Dotado de infraestructura, tecnología de calidad

• Asepsia garantizada, en todas la fases

• Instrumental quirúrgico completo

• NO exponer al paciente a un riesgo de alto nivel

• Realizado por medico especialista de experiencia.

“ALGUNOS MAESTROS CRITICAN “

UNOS POCOS ENSEÑAN, PERO

LOS VERDADEROS MAESTROSINSPIRAN “G R A CI A SG R A CI A S

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