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Recibido: 07/06/2009.

Aceptado: 12/06/2009.

RADIOLOGÍA

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2009; 9(2): 194-198.

(1) Médica radióloga. Hos-pital Universitario Mayor.Bogotá, Colombia.

(2) Residente RadiologíaUniversidad de Antioquia.Hospital Universitario SanVicente de Paul. Medellín,Colombia.

(3) Residente RadiologíaUniversidad del Rosario,Fundación Cardioinfantil.Bogotá, Colombia.

(4) Médico radiólogo. De-partamento de Radiología,Hospital Universitario Mayor.Bogotá, Colombia.

Correspondencia:jorcarbay@hotmail.com

Líneas de Kerley: pasado y presente

Kerley’s lines: past and present

Aura Lucía Rivera(1); Liliana Arias(2); Johanna Ortiz(3); Jorge Alberto Carrillo(4)

Resumen

Las líneas de Kerley fueron descritas por primeravez en 1933, este hallazgo fue difundido como unsigno de dilatación de los vasos linfáticos y así fuecaracterizado y clasificado. Posteriormente, en estu-dios realizados en especímenes provenientes de pa-cientes con edema pulmonar, se demostró que elsustrato patológico de este hallazgo correspondía aengrosamiento de los septos interlobulillares. En laactualidad, la sociedad Fleischner ha propuesto abolirel uso del epónimo y utilizar sólo el término «engro-samiento de los septos interlobulillares». En este ar-tículo se realiza una revisión histórica de las líneasde Kerley, los cambios que ha sufrido el término enel tiempo y las correlaciones histopatológicas reali-zadas que, en la actualidad, proponen el cambio deuna palabra que los radiólogos y neumólogos hanutilizado en los últimos setenta años.

Palabras clave: líneas de Kerley, engrosamiento delos septos interlobulillares.

Abstract

Kerley’s lines were first described in 1933. Thisfinding was recognized as a sign of dilatation oflymphatic vessels, and classified into three types.Studies performed afterwards on specimens frompatients with pulmonary edema demonstrated that theunderlying cause of this finding was interlobular septalthickening. The Fleischner Society has recentlyproposed to substitute the term «interlobular septalthickening» for «Kerley´s lines». This article reviewsthe history of Kerley’s lines, the changes that the termhas suffered over time, and the histopathologicalcorrelations that suggest changing a term that hasbeen used by radiologists and pulmonologists for overseventy years.

Key words: Kerley’s lines, interlobular septalthickening.

Historia

La primera descripción de las líneas de Kerley fuerealizada en un artículo publicado en 1933 en el BMJ,sobre radiología cardíaca (1). En este manuscrito, eldoctor Peter Kerley describe los cambios radiológicospulmonares, en las valvulopatías y menciona las som-bras de los linfáticos perivasculares como líneas fi-nas más marcadas en las bases y cerca al hilio. Pos-teriormente, en el año de 1951 las categorizó comolíneas A, B y C (2).

Fue hasta el año de 1954 cuando Fleischner y Reiner(3) realizaron una revisión histológica del pulmón

demostrando las líneas B de Kerley y concluyeronque los septos interlobulillares engrosados eran losresponsables de la aparición de las líneas visibles enlas radiografías; posteriormente, estudios realizadospor Gough, Levin, Grainger y Trapnell confirmaroneste hecho en una variedad de condiciones diferen-tes. Sin embargo, no hubo unanimidad en cuanto almecanismo de producción de las líneas A y C, hastala publicación del estudio de Heitzman (4) en 1967.En este estudio se utilizaron especímenes de pacien-tes con edema pulmonar, insuflados con una técnicaque requería el uso de formalina. Realizaron proyec-ciones radiográficas anteroposteriores, laterales y

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oblicuas, demostrando líneas de Kerley. Luego reali-zaron disecciones en los mismos planos radiográficosy los evaluaron en el microscopio, observando queestas líneas correspondían a septos interlobulillaresengrosados y que este patrón se ajustaba a los trestipos de líneas previamente descritos.

Según Felson (5) las líneas de Kerley pueden serde dos tipos, transitorias o permanentes. Las transi-torias se observan en pacientes con falla ventricularizquierda, representan engrosamiento del intersticiopor edema pulmonar y desaparecen una vez el ede-ma en fase intersticial disminuye. Las permanentesson descritas en pacientes con valvulopatía mitral,estas líneas se acompañan de una presión venosapulmonar elevada y desaparecen cuando se ha co-rregido el defecto valvular; otros ejemplos de patolo-gías, en las cuales se puede encontrar este tipo delíneas, son: diseminación linfangítica (Figura 1), neu-moconiosis, fibrosis intersticial, sarcoidosis y linfoma.Aún hoy, en muchos textos están descritos los pa-trones de líneas Kerley A y C, como un hallazgo queindica dilatación de los vasos linfáticos, pero esteconcepto ha cambiado.

Evolución de la terminología

En 1984 la sociedad Fleischner publicó el primerglosario de términos para radiología torácica (6) de-finiendo las líneas de Kerley como sinónimo de lí-

neas septales, las cuáles según su localización, ex-tensión y orientación podían ser clasificadas en: A,opacidades lineales rectas de 2 a 6 cm de longitud,1-3 mm de ancho localizadas en las zonas superio-res del pulmón que se dirigen hacia el hilio y haciaabajo pero no se extienden a la superficie pleural; B(Figura 2), opacidades lineales rectas de 1,5-2 cmde longitud, 1-2 mm de ancho, usualmente situadasen las bases pulmonares, orientadas en ángulo rectoa la superficie pleural con la cual se encuentra encontacto periféricamente y C, grupo de opacidadeslineales ramificadas, las cuales producen la aparien-cia de una red fina situada en las bases pulmonaresy que representan líneas B vistas de frente. En térmi-nos generales, se consideró que el término línea septaldebía ser preferentemente utilizado, excepto en loscasos en los que fuera esencial diferenciar líneas A,B y C. El término «línea linfática» se consideróanatómicamente inadecuado y, por lo tanto, no de-bía ser usado.

Para el año de 1991 los doctores Webb, Müller yNaidich realizan un glosario, introduciendo términosde tomografía computarizadada de alta resolución(TCAR), el cual sirvió como base para que en 1996(7) la Sociedad Fleischner publicara un nuevo glo-sario de términos para tomografía computarizada (TC)de pulmón. En éste, el término «Linea de Kerley»desaparece y se ratifica el término «línea septal» paradefinir las delgadas opacidades lineales, que corres-

Figura 1. Radiografía de tórax posteroanterior: engrosamiento delintersticio interlobulillar y peribroncovascular de tipo nodular endiseminación linfangítica.

Figura 2A. Radiografía tórax posteroanterior: Líneas B de Kerley, enel tercio inferior del hemitórax derecho: engrosamiento del intersti-cio peribroncovascular.

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ponden a septos interlobulillares describiendo la anor-malidad como «engrosamiento septal» la cual puedeser causada por edema, infiltración celular o fibrosisy debido a ello su apariencia puede ser lisa, irregularo nodular (Figura 3). En estas últimas condicionesel término «septo arrosariado» puede ser adecuada-mente utilizado.

Actualmente, la terminología vigente para las imá-genes del tórax están basadas en el glosario publica-do en 2008 de la Sociedad Fleischner (8); este mo-difica las anteriores definiciones y hace referencia a«línea septal» como sinónimo del término «septointerlobulillar», considerando este último como elapropiado para la descripción semiológica, teniendoen cuenta su correlación morfopatológica. Este glo-sario reemplaza y unifica los dos previos.

Con base en ésta definición semiológica, las altera-ciones o anormalidades de los septos interlobulillaresdeben ser referidas como «engrosamiento septalinterlobulillar», pudiendo hacer la caracterización deéste como liso, irregular o nodular, como una formade refinar el diagnóstico diferencial y permite, simul-táneamente, hacer referencia al engrosamiento septalinterlobulillar de tipo irregular o nodular como «septoarrosariado».

Diagnostico diferencial delengrosamiento de septos

interlobulillares en el paciente decuidado crítico: causas y fisiopatología

El engrosamiento de septos interlobulillares puedeser secundario a múltiples enfermedades y etiologías.Sin embargo, al considerar un paciente en estadocrítico los diagnósticos diferenciales más importan-tes son el edema pulmonar y el SDRA.

El edema pulmonar es definido como una acumu-lación anormal de líquido en el compartimientoextravascular del pulmón. El control adecuado dellíquido intra y extravascular en el pulmón es mante-

Figura 3B. TCAR Reconstrucción coronal: engrosamiento de losseptos interlobulillares (Flechas).

Figura 2B. Magnificación de la radiografía anterior: Líneas B deKerley: Flechas.

Figura 3A. TCAR plano axial: engrosamiento de los septosinterlobulillares.

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nido, principalmente, por la permeabilidad de la mem-brana capilar y la presión oncótica, relación que si-gue los principios descritos por la ecuación deStarling. Puede ser dividido en cuatro categorías prin-cipales con base en su fisiopatología: a) Edema poraumento de la presión hidrostática; b) Edema de per-meabilidad con daño alveolar difuso; c) Edema depermeabilidad sin daño alveolar difuso, y d) Edemamixto secundario en forma simultánea a aumento depresión hidrostática y cambios de permeabilidad. Esteesquema de clasificación resulta útil desde el puntode vista clínico, especialmente en las unidades decuidado intensivo (UCI), crítico (UCC) y salas deemergencia (9).

En el edema por incremento de presión hidrostáticase reconocen dos fases fisiopatológicas yradiológicas: intersticial y alveolar, las cuales se pre-sentan en forma similar tanto para la falla cardíacaizquierda como para la sobrecarga de líquidos, lasdos causas mas frecuentes de edema pulmonar ob-servadas en la UCI, UCC y salas de emergencia.

El edema intersticial ocurre con incrementos de pre-sión media arterial transmural de 15-25 mmHg y semanifiesta radiológicamente, en forma temprana, porpérdida de la definición de los vasos segmentarios ysubsegmentarios, engrosamiento del espacioperibroncovascular y engrosamiento de septosinterlobulillares (de aspecto liso y regular) y líquidopleural (10,11). Si la cantidad de líquido extravascularcontinúa aumentando, el edema migra centralmente,borrando las marcas vasculares y con incrementos dela presión transmural mayores de 25mmHg, el com-partimiento intersticial llega al máximo de su capaci-dad y se inicia la segunda fase (ocupación alveolar).

El otro diagnóstico diferencial a considerar es elSDRA, término usado para varias lesiones pulmonaresdifusas, agudas o subagudas, que causas hipoxemiasevera. Estas lesiones están asociadas con una va-riedad de factores precipitantes y ocurren sin un in-cremento de la presión pulmonar capilar. El SDRArepresenta la forma más severa de edema de per-meabilidad asociado con daño alveolar difuso, pue-de ser resultado directo de un factor local(intrapulmonar) o secundario a condicionessistémicas (extrapulmonar). Con base en diferenciasetiológicas, se han descrito dos mecanismosfisiopatológicos mayores en el desarrollo del SDRA:

a) SDRA debido a enfermedad pulmonar subyacen-te, el cual se asocia con consolidación pulmonar yb) SDRA extrapulmonar, el cual se manifiesta conedema intersticial y colapso alveolar (12). Se handescrito tres fases que se sobreponen: en la primerafase (exudativa) existe edema intersticial con un altogrado de contenido proteínico, que llena rápidamen-te el espacio alveolar y se asocia con hemorragia yformación de membranas hialinas. La rápida exten-sión del edema hacia el espacio alveolar probable-mente es la razón por la cuál el engrosamiento deseptos interlobulillares, típicamente visualizado en eledema intersticial, no es prominente en el SDRA. Lasegunda y tercera fases (proliferativa y fibrótica) semanifiestan por organización, con regeneración delepitelio alveolar y grados variables de cicatrización,con formación de quistes subpleurales eintrapulmonares, respectivamente (9).

Goodman et al. (13), realizaron un estudio con elobjetivo de valorar las diferencias entre el SDRA porenfermedad pulmonar (SDRAp) y el secundario aenfermedad extrapulmonar (SDRAexp) y concluye-ron que el primero tiende a ser asimétrico, con unamezcla de consolidación y opacidad en vidrio esme-rilado, mientras que el extrapulmonar se manifiestapor opacidad en vidrio esmerilado predominantementesimétrica. En este estudio, los hallazgos como efu-sión pleural y broncograma aéreo fueron comunespara los dos grupos; sin embargo, el engrosamientode septos interlobulillares y los quistes fueron pocofrecuentes, planteando dentro de la discusión queno es posible establecer por imagen la diferenciaciónentre los dos grupos, la cual continua siendo unadeterminación clínica.

Otras causas de engrosamiento de septosinterlobulillares han sido descritas y deben ser con-sideradas. A pesar de que el engrosamiento septalliso ha sido asociado con edema pulmonar, frecuen-temente puede ser visto en pacientes concarcinomatosis linfangítica pulmonar, aunque el en-grosamiento nodular o arrosariado es más caracte-rístico de ésta. Ren et al. (14), encontraron engro-samiento septal nodular en especímenes patológi-cos de pacientes con edema, fibrosis o pulmonesnormales.

Es claro que la presencia de engrosamiento septalnodular es un hallazgo no específico, que refleja al-teraciones de distribución perilinfática, es comúnmente

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visto en pacientes con sarcoidosis y con menos fre-cuencia en pacientes con neumonía del minero decarbón o silicosis, neumonía intersticial linfocítica (NIL)y amiloidosis.

Heyneman et al. (15), reportaron engrosamiento deseptos interlobulillares como un hallazgo en pacien-tes con enfermedad linfoproliferativa, resultados si-milares fueron encontrados por Okada et al. (16) en37% de los pacientes, constituyendo el tercer lugaren orden de frecuencia.

En pacientes con infección por el virus de lainmunodeficiencia humana (VIH) se ha descrito en-grosamiento del intersticio interlobulillar, particular-mente en las bases del pulmón, en afectación tem-prana por sarcoma de Kaposi (17).

Debido al amplio espectro de diagnósticos diferen-ciales, cada caso debe ser evaluado dentro del con-texto clínico y la secuencia radiológica para dismi-nuir el abanico de posibilidades, permitiendo unamejor aproximación terapéutica y pronóstica.

Conflicto de intereses

No se declaró conflicto de intereses.

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