TRYPANOSOMA CRUZI

Trypanosomiasis americana, enfermedad de Chagas

INTRODUCCIONLa enfermedad de Chagas, también llamada trypanosomiasis americana, es una enfermedad potencialmente mortal causada por el parásito protozoario Trypanosoma cruzi. La enfermedad de Chagas sigue siendo una de las principales enfermedades parasitarias de Latinoamérica, produciendo varios años de vida con discapacidad como consecuencia de la enfermedad y con un costo anual por morbilidad y muerte en países endémicos que ha sido estimado en más de 8 billones de dólares en el año 2000.La enfermedad de Chagas ocurre cuando los humanos invaden los ecótopos (el hábitat de un organismo específico en un área determinada) naturales y como consecuencia los vectores se establecen en las viviendas o de manera cercana a las viviendas. Inicialmente, la enfermedad estaba confinada a la Región de las Américas, principalmente en América Latina, pero en la actualidad se ha propagado a otros continentes. La enfermedad lleva el nombre de Carlos Ribeiro Justiniano Chagas, médico brasileño que la descubrió en 1909. Se transmite a los seres humanos principalmente por las heces de insectos triatomíneos, pero también se puede adquirir mediante transfusión de sangre, transmisión vertical congénita y por órganos donados. Infecta sangre y tejidos de personas y animales.

EPIDEMIOLOGÍA Y DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA La enfermedad de Chagas, o trypanosomosis americana, Inicialmente estaba confinada a la Región de las Américas, principalmente en América Latina, pero en la actualidad se ha propagado a otros continentes. Recientemente, debido a los patrones de inmigración de personas infectadas, esta enfermedad es considerada como emergente en países no endémicos como son Estados Unidos, Canadá, Australia, Japón, Francia, España y Suiza, principalmente.Es endémica prácticamente en toda América y su distribución se observa a través de México, Centro y Sudamérica. Se le ubica en 21 países, en 2 zonas ecológicas: a) México y Sudamérica Central, en donde el transmisor se localiza tanto dentro como fuera de la habitación humana y b) El Cono Sur, en donde el insecto transmisor reside en las viviendas humanas.Esta enfermedad es endémica en varias zonas de México, un severo problema de salud en áreas rurales, aunque la infección de triatominos se ha encontrado prácticamente en todos los estados de la República Mexicana, así como también se han detectado diversos reservorios del parásito en la naturaleza, como tlacuaches, armadillos, ratas y ratones principalmente. La prevalencia más alta se localizó en la región sureste del país, la cual corresponde al área central de la Huasteca, una zona tropical que incluye parte de los estados de Hidalgo, San Luis Potosí, Veracruz y Tamaulipas. Sin embargo, datos recientesdel noreste de México sugieren que la prevalencia ha ido en aumento en los últimos años.

El riesgo transfusional también existe en nuestro país. La revisión de 65,000 donadores de sangre en 18 estados, mostró 1.5% de seropositividad, lo que indica que cerca de 2000 personas cada año podrían estar en riesgo de infección con T. cruzi al recibir unatransfusión sanguínea. A partir de datos recientes, colectados en el Censo Nacional 2010 (INEGI 2010), se demostró que la población del país era de 112.3 millones de habitantes, de los cuales aproximadamente 1.79 millones podrían estar infectados con T. cruzi.

En México la grave crisis económica y la competencia entre programas de salud por los escasos recursos financieros públicos, no han permitido un diagnóstico de la magnitud del problema y por lo tanto no se pueden definir oportunamente las intervenciones costo-efectivas para su control, por lo tanto no se pueden planear estrategias para intervenir en la transmisión.

En Yucatán se ha reportado una prevalencia de infección humana del 11-18%, una prevalencia clínica de 1.4%, así como una prevalencia en bancos de sangre de 5.6%, por lo que la península de Yucatán es una zona endémica de la enfermedad de Chagas. Sin embargo, el Centro Nacional de Transfusión Sanguínea reporta hasta un 3.5% de bolsas contaminadas con el parásito. En adición, en un estudio de sangre transfundida, en el Hospital General de la Ciudad de México, que tiende a representar más la situación rural de nuestro país, se indica que el 17% de las bolsas de sangre están contaminadas, lo cual es alarmante cuando se comparó con el 0.08% del VIH y el 0.48% de la hepatitisB. La infección aguda es una enfermedad de niños que ocurre antes de los 10 años en el 85% de los casos, por lo que la fase crónica incapacitante se manifiesta fundamentalmente en personas en edad productiva (35-45 años). La cardiopatía chagásica crónica parece afectar a muchos pacientes con enfermedad cardiaca, pero aparentemente muchos casos no se reportan debido a la ausencia de especificidad del cuadro clínico. El monitoreo epidemiológico de las poblaciones de vectores y reservorios, así como de los casos humanos, contribuye a efectuar estudios en las zonas endémicas, pero se requiere de un mayor avance y coordinación de estos esfuerzos. Actualmente la enfermedad de Chagas es un problema de salud pública, aún no reconocido por las autoridades mexicanas.

ETIOLOGÍA: Trypanosoma cruzi es un protozoario del Subphylum Mastigophora, flagelado, zoonótico, parásito sanguíneo y tisular intracelular. El T. cruzi es muy pequeño (mide aproximadamente 20 milésimos de milímetro) y posee un cuerpo alargado y provisto de un flagelo y una membrana ondulante, estructuras que, agitándose y vibrando, permiten su movilización dentro de la sangre. A lo largo de su ciclo evolutivo sufren profundas alteraciones de forma que, de modo general, reflejan su adaptación al medio en que se

localizan. Esas formas reciben nombres diferentes en función de su aspecto general, según la manera en que el flagelo emerge del cuerpo celular y de la posición relativa de dos importantes estructuras intracelulares: el núcleo y el cinetoplasto ("órgano de movimiento").

CICLO VITAL:Se presenta en la naturaleza en cuatro estadios morfológicos. Presenta dos fases de desarrollo en el huésped humano infectado: tripomastigotes en sangre (flagelados), y amastigotes intracelulares, formando nidos tisulares. a) El tripomastigote metacíclico es excretado en la materia fecal del vector, es la forma infectante para el humano, es alargado y mide 25 mµ de longitud, se mueve activamente gracias a su flagelo y membrana ondulante. Se transforma rápidamente en b) epimastigote, c) promastigote y por último en d) amastigote, que se queda dentro de las células y tejidos del huésped. Los amastigotes miden 2.5 mµ de diámetro, con un gran núcleo, quinetoplasto y rizoplasto o pequeño flagelo que no sale de la célula.

En contraste con los trypanosomas africanos, los trypomastigotes of T. cruzi no se replican en la sangre ni en los tejidos del huésped, sino que invaden las células de los tejidos y se transforman en su interior en la forma amastigote intracelular. El T. cruzi es capaz de invadir muchos tipos diferentes de células, pero las más afectadas son las de los músculos, el bazo, el hígado y los nódulos linfáticos. Los amastigotes se replican por fisión binaria dentro del citoplasma de la célula huésped hasta llenarla. Algunas veces estos conjuntos de amastigotes dentro de una célula infectada son llamados pseudoquistes o “nidos”. Este ciclo intracelular dura en promedio 4 días y después de varias rondas de división los amastigotes se diferencian en trypomastigotes y son liberados. Estos trypomastigotes pueden invadir otras células huéspedes o entrar al sistema circulatorio. Los Trypomastigotes invaden otras células huéspedes donde se transforman en amastigotes y repiten el proceso replicativo. Esta replicación asexual

continúa hasta que el huésped vertebrado es curado de la infección.

Trypomastigote

Epimastigote

Promastigote

Amastigote

LOS TRYPOMASTIGOTES SUCCIONADOS POR EL VECTOR:Los Trypomastigotes en sistema circulatorio del vertebrado también pueden ser tomados por la chinche vectora durante la succión de la sangre. Dentro del tracto digestivo del vector, el parásito se diferencia en epimastigote. El epimastigote sufre múltiples rondas de fisión binaria y pasa del intestino al epitelio de la glándula rectal. Después de madurar a trypomastigote metacíclico, el parásito sale de las células epiteliales y es excretado en heces. Los Epimastigotes pueden crecer también in vitro, y se diferencian en trypomastigotes.

Typomastigote amastigotes intracelulares sanguíneo

RESERVORIOS ANIMALES: Incluyen perros, gatos, mamíferos silvestres como zarigüeyas, mapaches, tlacuaches, armadillos, ratas, ratones y roedores. VECTORES: Los vertebrados son infectados mediante un vector artrópodo de varios géneros diferentes, Triatoma, Rhodnius y Panstrongylus de la subfamlia Triatominae. En México hay varias especies de Triatoma vectores, aunque los principales vectores domésticos son T. barberi y Triatoma dimidiata.. Los miembros de este grupo son insectos hematófagos, llamados de acuerdo con la región, como en algunos lugares son las chinches triatominas, chinches redúvidas, chinches besuconas, chinche hocicona y chinches asesinas. En otros lugares es la chinche Compostela, chinche del monte, Talaje, vinchuca, etc. Al alimentarse, la chinche defeca y cuando la víctima se rasca, a través de la picadura se introducen los tripanosomas contenidos en las heces, produciendo la infección.

HÁBITOS DEL VECTOR:

Los triatominos se encuentran en las zonas semiáridas y semihúmedas de México, por debajo de los 1,800 metros sobre el nivel del mar. T. cruzi se mantiene principalmente en un ciclo selvático que involucra a ciertas especies de triatominos que actúan como vector, y a varios mamíferos silvestres. Sin embargo, la invasión humana a la selva ha facilitado el contacto de las chinches y los animales silvestres infectados, introduciendo así un ciclo peri-doméstico. Ciertas especies de triatominos como Triatoma infestans y Rhodnius prolixusns (Chinche hocicona, chinche besucona) tienen mayor propensión a invadir y anidar en casas, por lo que con mayor frecuencia son responsables de la transmisión de la infección al hombre. La colonización de hábitats humanos se encuentra ligada frecuentemente a la pobreza rural. Varios factores se encuentran involucrados. En construcciones por debajo de los estándares recomendados, las grietas y hoyos de las paredes sin recubrimiento y los techos de paja, proveen escondite adecuado para las chinches, facilitando la infestación. Además, la localización de los pesebres para animales cerca de la casa-habitación y la proximidad con la naturaleza contribuyen a la transmisión de la enfermedad.

Triatoma

TRANSMISIÓNLas chinches triatominas salen de sus escondites durante la noche y se alimentan de los habitantes dormidos, durante largos períodos de tiempo. Las chinches mientras se alimentan de la sangre, defecan y eliminan las fases infectivas en las deyecciones, los trypomastigotes metacíclicos. Típicamente los trypomastigotes entran al huésped vertebrado a través de la picadura del vector. El parásito también es capaz de penetrar a través de las membranas mucosas y de los folículos pilosos. La infección es asociada con el frotamiento de las heces del vector sobre la picadura, sobre los ojos o la boca.

En la naturaleza T. cruzi existe en un ciclo selvático que incluye a los triatominos y a varios mamíferos. Generalmente, no se observa la enfermedad franca en los huéspedes mamíferos, manteniéndose un balance natural entre el vector, el parásito y el huésped. El ciclo doméstico se inicia cuando humano invade la selva y destruye los habitats naturales, lo cual induce al triatomino y a los reservorios mamíferos a colonizar las viviendas humanas. Las casas bien construídas no permiten la infestación por los vectores y por lo tanto no se favorece el contacto humano, necesario para la transmisión.

PATOGÉNESIS: El parásito agrede al huésped por varios mecanismos, pero quizás la destrucción de la masa de células del retículo endotelio, así como de otros tejidos, sean los más

importantes. En la infección la fase aguda inicial dura varias semanas, y una fase crónica que persiste de por vida en el huésped.

CUADRO CLINICO La enfermedad de Chagas es un proceso extraordinariamente complejo con una patofisiología pobremente entendida. T. cruzi ingresa al cuerpo humano a través de pérdidas de la continuidad en piel o por mucosas. Las heces de la chiche conteniendo los tripomostigotes entran en contacto con los ojos, boca y heridas abiertas de humanos y animales, sobre todo al rascarse por la picadura ocasionada por la chinche y circulan por el torrente sanguíneo y después se introducen en las células de tejidos viscerales y cardíaco. La infección por T. cruzi durante la fase aguda inicial en la mayoría de los casos es asintomática, ya que sólo el 1-2% de los pacientes presentan síntomas, los cuales se presentan 1-2 semanas después de adquirir la infección y puede durar varias semanas. En la trypanosomiais americana se presentan tres fases: la aguda, la indeterminada (o latente) y la crónica.

•trypomastigotescirculantes en sangre

•no se multiplican

•trypomastigotes invadenlas células del huésped

• cambian a amastigotesintracelulares

•trypomastigotemetacíclico del triatomino entra al humano

FASE AGUDA: Está caracterizada por una infección activa que puede estar asociada con inflamación y daño al miocardio. La mayoría de las personas son sintomáticas o presentan síntomas leves, que pasan desapercibidos. El período de incubación es de 1-2 semanas, aunque en los niños se desarrollan más rápido los síntomas. En esta fase el parásito comienza a multiplicarse como amastigote dando origen a un gran número de parásitos, que se diseminan por vía hematógena a cualquier parte del organismo.

Si la penetración es por la conjuntiva ocular:aparece el llamado signo de Romaña, que se caracteriza por la aparición de edema bipalpebral unilateral, y conjuntivitis, generalmente con infartación ganglionar posauricular y fiebre de 39 a 41°C, cuadro clínico que desaparece espontáneamente en dos o tres semanas.

Si la penetración fue por debajo de la piel: Menos frecuentemente se desarrolla una lesión inflamatoria, síntoma denominado “chagoma de inoculación”, mismo que se presenta como nódulo subcutáneo, microadenitis regional y fiebre.

Los síntomas clínicos de la fase aguda también pueden incluir fiebre, linfadenopatía, malestar, hepatoesplenomegalia, vómito, diarrea. Estos síntomas se resuelven espontáneamente en 3-4 meses. Un pequeño número de individuos con desarrollo de complicaciones y muerte, están asociados con una miocarditis aguda o una meningoencefalitis. En la necropsia se revela que la patología extensiva del tejido está correlacionada con numerosos amastigotes detectados en las células cardíacas, fibras musculares lisas y esqueléticas, así como células gliales.

La fase aguda se resuelve espontáneamente en 4-8 semanas. En el 10% de los casos agudos de la enfermedad de Chagas, más frecuentemente en los niños, puede surgir miocarditis aguda fulminate y aparecer lesiones neurológicas, meningoencefalitis, sobre todo en pacientes inmunocompremetidos (SIDA, por ejemplo). En estos casos, los estudios post-mortem muestran presencia de numerosos parásitos, en su estadío de amastigotes, en los músculos liso y esquelético, en el corazón, así como también en las células gliales del sistema nervioso. La terapia específica con drogas tripanocidas es efectiva durante esta fase.La infección congénita con T. cruzi puede producir aborto, muerte intrauterina o enfermedad aguda, la cual puede detectarse antes o después del nacimiento.

Signo de romaña Chagoma

FASE CRÓNICA:

Fase asintomática (indeterminada):

Un alto porcentaje de pacientes con la enfermedad de Chagas permanecen en esta fase por 10 o 30 años e incluso de por vida. La fase asintomática inicia entre la octava y décima semana a partir del inicio de la infección. Esta etapa se caracteriza por un silenciamiento clínico en el cual los pacientes no tienen sintomatología alguna, sin embargo presentan anticuerpos circulantes contra T. cruzi y aproximadamente el 2%de los pacientes desarrollan marcadores clínicos o electrocardiográficos de daño cardiaco. Alrededor del 20 al 30% de los pacientes evolucionan a la fase sintomática de la enfermedad en la cual aparece una sintomatología típica de la enfermedad de Chagas.Fase sintomática

La infección por T. cruzi puede producir una enfermedad de progresión crónica en cerca de 30% de los infectados, en los cuales se puede desarrollar cardiomegalia, trastornos del ritmo y de la conducción, y son el principal factor pronóstico. El restante 70% permanece asintomático con parasitemia escasa y esporádica, pero con presencia de anticuerpos anti–T. cruzi en sangre. La cardiomiopatía chagásica crónica es la más frecuente y severa e incluye fibrosis, necrosis, vasculopatía, inmunopatología, disfunción autónoma, miocarditis difusa, progresiva y acumulativa en la cual se observan lesiones con reacción inflamatoria focal con presencia de linfocitos y degeneración fibrótica extensiva en las regiones circundantes. Estas lesiones involucran a miocitos ynervios. También se observan alteraciones microvasculares que progresivamente destruyen células contráctiles miocárdicas (miocitólisis), daño miocárdico debido a una reacción inmune cruzada, activada contra el antígeno MXT de T.cruzi, el cual es homólogo a miosina, componente principal de las estructuras cardiacas. En los pacientes con un daño cardiaco severo se puede producir un aneurisma ventricular, característicode la enfermedad de Chagas cardiaca. Además, en esta fase se pueden observar manifestaciones extracardiacas como las visceromegalias, las cuales son las manifestaciones del aparato digestivo en la enfermedad de Chagas, y se caracteriza por desórdenes motores y el sobrecrecimiento de órganos tales como esófago y colon.La afección miocárdica presenta arritmias, defectos de conducción, cardiomegalia, falla cardíaca congestiva, y eventos tromboembólicos. La micropatología revela áreas extendidas de infiltración celular. También pueden verse áreas focales y difusas de hipertrofia miocelular con o sin infiltrados inflamatorios; igualmente hay fibrosis extensiva asociada con el reemplazo de tejido miocardíaco dañado previamente. Todas las partes del corazón (endocardio, miocardio, pericardio) pueden ser afectadas. La cardiomiopatía es una destrucción progresiva del miocardio y del sistema de conducción. La hipertrofia celular y la fibrosis se correlacionan mejor con los síntomas cardíacos; la muerte es usualmente el resultado de disturbios del ritmo o falla del corazón congestionado.

FASES DEL MAL DE CHAGASFase aguda

Infección activa 1-4 meses Generalmente asintomatica

Fase indeterminada (latente) 10-30 años de latencia parasitemia no detectable relativamente asintomática seropositiva

Fase cronica 10-30% de personas infectadas miocarditis, cardiomiopatia falla cardiaca congestiva megasindromes disminución de parasitos

seropositiva

MEGASÍNDROMES Son otras manifestaciones clínicas de la enfermedad de Chagas, que varían de acuerdo a la localización geográfica. Se ha observado que T. cruzi tiene predilección para inducir tanto megavísceras como cardiomiopatía. Las vísceras huecas, especialmente el colon y el esófago, son las más afectadas. La dilatación de estos órganos es posiblemente debida a una disfunción neuronal autónoma; en las autopsias de pacientes se ha observado una reducción del número de ganglios asociados con el colon y el esófago.

Inexplicablemente la enfermedad chagásica gastrointestinal es común al sur del Amazonas, pero rara en México y en Centroamérica. La etapa crónica puede perdurar durante el resto de la vida del paciente.

Cardiomegalia megacolon xenodiagnostico

DIAGNÓSTICO:El diagnóstico depende de la etapa de la enfermedad:a) Demostración de la presencia de trypomastigotes del parásito en sangre en la fase aguda, en las dos primeras semanas posteriores a la infección. En esta fase los exámenes son casi siempre positivos.

Megavisceras

prevalencia varía segun la zona geografica Colon y esofago los más frecuentemente afectados Megaesofago: dolor, inflamación, rejurgitacion Megacolon: constipación severa Cardiomegalia Destrucción de neurona parasimpaticas

b) El parásito puede demostrarse de diferentes maneras, incluyendo el examen microscópico de sangre, el aislamiento del parásito o mediante PCR. El método de elección es el examen microscópico. El aislamiento del parásito sólo se intenta cuando el examen microscópico resulta negativo.

c) Xenodiagnóstico, es el método más eficiente para aislar T. cruzi donde las chinches triatominos de laboratorio se alimentan de la sangre del paciente y su contenido intestinal es examinado en búsqueda de parásitos 4 semanas después. Es de particular utilidad en la fase crónica, con niveles de parasitemia bajos. Cuando se hace con cuidado, este procedimiento es positivo en casi todos los pacientes con enfermedad aguda y en un 50% de los pacientes con enfermedad crónica. Sin embargo, por su complejidad y costo es utilizado únicamente como último recurso.

d) Técnica de PCR, donde se amplifica el ADN del parásito, ha demostrado tener mayor sensibilidad que la microscopía y el xenodiagnóstico. Aunque puede ser utilizado en la fase aguda, su mayor utilidad reside en la detección de parasitemia en la fase crónica. Sin embargo, esta prueba no está disponible en laboratorios de rutina y sólo se realiza en laboratorios de investigación.

e) Detección de anticuerpos. Cuando se sospecha enfermedad de Chagas y el examen sanguíneo es negativo, y no se cuentan con las facilidades para aislar el parásito o para realizar la técnica de PCR, el diagnóstico puede establecerse demostrando la aparición de anticuerpos específicos de tipo IgM o que los títulos de anticuerpos específicos IgG se cuadripliquen. Durante la fase crónica de la enfermedad la cantidad de parásitos es muy baja e incluso ausente. Por lo tanto, la detección de anticuerpos circulantes ha sido el método más utilizado para su diagnóstico. Existen muchas técnicas para determinar la presencia de anticuerpos en suero. Las técnicas serológicas incluyen ELISA, hemaglutinación indirecta, inmunofluorescencia indirecta. Actualmente se emplea el análisis de DNA.

TRATAMIENTO:

Actualmente las dos drogas indicadas para el tratamiento de la enfermedad de Chagas son Nifurtimox y Benznidazol. provocando la cura parasitológica hasta en un 80% de los pacientes tratados oportunamente. Sin embargo, durante la fase crónica de la nfermedad,estas drogas tienen muy baja actividad tripanocida, de tal manera que más del 80% de los pacientes tratados son refractarios al tratamiento. La razón de esta marcada diferencia en la actividad antiparasitaria entre las fases aguda y crónica es desconocidaLos pacientes en tratamiento deben ser vigilados estrechamente ya que la frecuencia de efectos colaterales es muy alta, porque los medicamentos tienen que ser administrados por periodos largos. Las personas con miocarditis chagásica u organomegalia, deberán ser tratadas en forma sintomática y funcional.

En etapa crónica temprana en niños, el 56% de niños menores de 12 años tratados con benzonidazole responden al tratamiento. Además se ha demostrado que a los 5 años de

tratamiento los niños tratados tienen menos alteraciones electrocardiográficas de cardiomiopatía chagásica crónica.

PREVENCIÓN Y CONTROL

. Educar a la población sobre transmisión y métodos de control

. eliminación sistemática de vectores que infestan casas (programa de control)

. construcción y reparación de viviendas para eliminar sitios donde se alojen estos vectores . tamizajes a donantes de sangre. embarazadas. Mejoramiento de la vivienda . Separación de los animales de la casa . Educación sanitaria. Uso de insecticidas, su efecto es diferente para los diferentes vectores. Análisis de la sangre para transfusiones.. Mejorar las condiciones de las viviendas humanas, para evitar la colonización por triatominos, mediante el enyesado de las paredes y el reemplazo de los techos. Es necesaria una educación sanitaria que aconseje el cambio de los corrales lejos de las casas, ya que los animales actúan como reservorios. Las casas infestadas deben limpiarse de los insectos mediante el uso de insecticidas.

Para combatir dicho problema la Secretaría de Salud de México implementa campañas de fumigación en zonas donde se detecta la presencia de triatominos. Sin embargo, la experiencia del personal que labora en las brigadas de los servicios de salud indica que ocurre la reinfestación de las zonas fumigadas después de varios meses de aplicarse el insecticida.

Es útil el uso de redes (pabellones que rodean las camas), para que no pasen los insectos. Ayuda, el dormir con luces encendidas. Se debe efectuar un control en los bancos de sangre y transfusiones.