MANEJO DE PANCREATITIS AGUDA Dr. Csar Miano Garca

TERMINOLOGIA Y DEFINICIONPancreatitis Aguda: Inflamacin aguda del pancreas.

Pancreatitis Aguda Leve: Disfuncin orgnica mnima.

Pancreatitis Aguda Severa:Uno de lo siguiente:Complicaciones locales.Falla de rgano.>= 3 Criterio de Ranson>= 8 Apache II

Coleccin Aguda de Lquido: Coleccin de lquido dentro o cerca al pncreas.Ocurre en fase temprana.

Necrosis Pancretica: Tejido pancretico no viable, diagnstico por TAC con sustancia de contraste.

Pseudoquiste: Coleccin de fluido conteniendo secreciones pancreticas. Pared definida.

Absceso Pancretico: Coleccin de pus. Usualmente dentro o cerca al pncreas.

EPIDEMIOLOGIAIncidencia:5.4/100,000 por ao. Inglaterra (61-67). 79.8/100,000 por ao. Usa (87).Grupo Etreo:40 - 60 aos.Sexo:masculino.Curso benigno :70 - 80% .Pancreatitis Severa:20 - 30% . Complicaciones 25%. Mortalidad 30%.

ETIOLOGIACausas Comunes:Litiasis. Alcohol.Idioptica.Hiperlipidemia.Hipercalcemia.Disfuncin del esfinter de Oddi.

Drogas y Toxinas.PCRE.Traumatismo.Post operatorio.

Causas no comunes:Pncreas divisum.Cncer periampular y de pncreas.Vasculitis.Diverticulo periampular.

Causas RarasInfeccin : Virus coxsackie, HIV, ascaridiasis.Autoinmune: LES, sndrome Sjogrens.Deficiencia -1 antitripsina.

Presentacin ClnicaSintoma cardinal: dolor abdominal.Nauseas, vomitos, ileo paralitico.Fiebre.Sistema cardiovascular.Sistema respiratorio.

Sistema renal.Sistema neurolgico.Sistema digestivo.Diagnstico EnfermedadClnico - BioqumicoEnzima Srica PancreticaAmilasa Total S (83%) E (88%)Amilasa P3 S (94%) E (93%)Lipasa S (92%) E (96%)Protena C ReactivaIL-6,IL-8TAP

SGOT, SGPT > 3 VNTGCCalcemia

IMGENESRadiografa de abdomen y traxEcotomografa abdominal:- Demostracin de colelitiasis, evaluacin de la vescula biliar.- Deteccin de colecciones lquidas.- Examen no invasivo, sin riesgo, barato, se puede repetir aun en UTI.

TAC- PAG despus de las 72h. de evolucin.- Duda diagnstica-Cambio clnico- Limitaciones: su costo, accesibilidad, medio de contraste (prohibido en insuficiencia renal), no se puede descartar colelitiasis.

DIAGNOSTICO DE SEVERIDADClnico - LaboratorioCriterio de RansonAl InicioLitiasis BiliarAlcoholEdad 70 55leucocitos18,000/ m316000/ m3Glicemia220 mg / %200mg / %LDH250 UI / L350 UL / LT60250 UI / L 250 UI / LA las 48 horasHematocritoCaida de mas del 10% del valor inicial

UreaIncremento de mas del 5% del valor InicialCalcio Srico8mg %8mg %PaO260mmHg60mmHgDficit de Base4 meq / L4 meq / LFluido Secuestrado4L6L

CRITERIO DE CLASIFICACION DE SEVERIDAD DE ENFERMEDAD APACHE II1.Puntos fisiolgicos2.Puntos de edad3.Puntos de salud crnicaSCORE TOTAL : 1+2+3

IMGENESSISTEMA DE GRADUACION TAC DE BALTHAZAR

Grado A: Pncreas de apariencia normal (0)Grado B: Crecimiento focal o difuso de pncreas (1)Grado C: Anormalidades pncreas, acompaado de cambios inflamatorios (2). Peripancreticos.Grado D: Coleccin fluida en una sola ubicacin (3).Grado E: Dos o ms colecciones fluidas cerca del pncreas o gas en pncreas o dentro de la inflamacin peripancretica (4).

NecrosisNo necrosis (0)< 33% (2)33 - 50 % (4)> 50 % (6)Indice de Severidad: Grado Tac (0-4) + Necrosis(0-6)=ScoreTotal.0 - 3 8 % (morb.) 3% (mort)4 - 6 35% (morb.)6%(mort)7 - 1092% (morb.)17%(mort)

Falla de rganos: ( Sndrome de disfuncin orgnica mltiple)SRIS.Shock : PAsistolica < 90mm Hg.Insuficiencia Pulmonar : PaO2 < 60mm Hg.Falla Renal : > 2mg / dl.Sangrado gastrointestinal > 500 cc / 24 h.CID.IAA.

Encefalopata Metablica.Ileo.

Evaluacin de la severidadEvaluacin clnica: Respiratoria, cardiovascular y renal.Indice de masa corporal > 30 kg / m2.Rx Trax : efusin pleural.TAC: > 30% de rea pancretica necrtica.APACHE II > 8.Presencia de falla orgnica.

Indicaciones TACP.A. Severa basado en criterio Ranson y Apache II que no mejoran dentro de 72 horas de tratamiento mdico.Evolucin inicial favorable, deterioro brusco.SeguimientoGrado A-C solo si hay cambio en los parametros clnicos.Grado D-E 7 - 10 das.Tratamiento InicialObjetivo :Fluidoterapia Equilibrio electrolticoApoyo calricoPrevencin local de complicaciones sistmicas.

Na Cl 9% o lactato Ringer.Correccin cloruro de potasio, magnesio, calcio, glicemia > 250mg / dl uso de insulina, transfusin de sangre Hto 25%.SNG. Antagonista anti H2 o IBPAnalgesia.Antibioticoprofilaxis: IMIPINEM.

Soporte nutricional : NET.TTO de pancreatitis Biliar PCRE.TTO quirrgico (intervencionista).Pancreatitis necrosis infectada.Pseudoquiste, absceso.

En las PAG, hay un gran avance que permiti disminuir la mortalidad hasta en un 10%, mediante criterios ms definidos:

Indicaciones de intervenciones quirrgicas.

Indicaciones de intervenciones endoscopicas.

Tratamiento profilctico con ATB.

Mtodos de nutricin.

UCI.

ConclusionesP.A. Severa esta definido. Falla de 1 o ms rganos, APACHE II >8 puntos, Ranson > 3, presencia de complicaciones locales.P.A. Severa debe ser manejado UCI.Manejo de la P.A. Leve comprende analgesia, fluido endovenoso, monitorizacin.Uso de glucagon, somatostatina, octreotide, derivado del plasma, mesilato de gabexate, lexiprofent, no son beneficiosos.Antibioticoprofilaxis esta indicada en P.A. Severa.NET. Conserva la integridad de la mucosa intestinal.Previene la atrofia de mucosa intestinal, traslocacin bacteriana,menos sepsis, menos costosa.

En pacientes con severa pancreatitis por calculo, tempranamente esta indicada PCRE. Con esfinterectomia.Necrosis estril manejo conservador.Necrosis infectada esta indicado el tratamiento intervencionista.Absceso pancretico y peripancretico, pseudoquiste sintomtico requiere el tratamiento intervencionista.

GRACIAS

Dr. C{