Infecciones Intrahospitalarias Una introduccin

Dr. Alberto Fica Jefe Servicio de Infectologia Unidad de Infecciones Intrahospitalarias Hospital Militar de Santiago

Objetivos

Conocer la importancia de las IIH y su asociacin con calidad Conocer e identificar factores asociados a IIH, los microorganismos involucrados y sus mecanismos de transmisin Conocer lo que es una IIH Conocer el proceso de acreditacin en IIH Conocer las medidas de prevencin y control de IIH Conocer y manejar los componentes de un programa de salud del personal

Importancia de las IIH

Son un problema frecuente Problema multifactorial Agregan morbilidad Mortalidad Costo Desprestigio personal e institucional

Presentes en cualquier mbito de la atencin de pacientes hospitalizados No hay reas protegidas

Las IIH y la calidad de atencin al paciente

Las IIH son de causa multifactorial Un porcentaje de ellas puede ser prevenida (3040%) En muchas ocasiones la existencia de IIH implica que se han transgredido normas de atencin

Habitualmente los pacientes no son advertidos de este riesgo La calidad de atencin a los pacientes esta estrechamente ligada al control de las IIH Argumento frecuente en reclamos Demandas legales asociadas a IIH

Definicin de IIH

Aquella infeccin que aparece luego de 48 a 72 horas de hospitalizacin, sin sntomas o signos relacionados presentes al momento de ingreso y sin haber estado en incubacin Incluye tambin infecciones que fueron adquiridas en el hospital y que se manifestaron luego del alta tras un perodo de incubacin compatible Ese periodo incluye 30 das en caso de ciruga limpia, o hasta un ao en caso de prtesis valvular u ortopdica siempre y cuando el agente sea compatible No requiere estrictamente una confirmacin microbiolgica

Factores asociados a IIH

del husped del ambiente del agente

Recuerde

Usted no puede modificar los factores del husped ni del agente Por ello siempre van a ocurrir IIH, no existe la tasa 0,0% Slo puede trabajar en el factor ambiental (atencin)

Factores del agente

Mutacin, intercambio de material gentico y adquisicin de genes que codifican resistencia Resistencia a desinfectantes (natural o adquirida) Resistencia y multiresistencia antimicrobiana Colonizacin de piel y/o mucosas (integrantes microbiota) Contaminacin de ambientes hmedos (jaboneras, lquidos de condensacin, etc.) Sntesis de biopolmeros, exopolisacridos o glicoclix (slime) Staphylococci coagulasa negativo Pseudomonas aeruginosa Candida albicans y otras especies

Agentes de IIH

Bacterias, hongos y virus en general Integrantes microbiota o flora comensal residente transitoria En general sin nuevas propiedades de virulencia Actan como agentes oportunistas dao favorecido por condiciones del husped Ocasionalmente patgenos verdaderos dao por factores propios del microorganismo Existe correlacin agente-sitio de IIH

Agentes de IIH

Bacilos Gram negativos entricos E. coli, K. pneumoniae, Proteus sp, Citrobacter sp, Enterobacter sp. Bacilos Gram negativos no fermentadores Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii Cocceas Gram positivas Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativos, Enterococo, Neumococo Anaerobios (Clostridium difficile) Hongos unicelulares: Candida albicans Hongos filamentosos: Aspergillus sp. Virus respiratorios ( influenza, VSR, etc.) o entricos (Rotavirus)

Factores ambientales en IIH

Hacinamiento hospitalario y en clnicas de enfermera Incumplimiento de normas bsicas de prevencin de IIH (lavado de manos, uso de guantes, desinfeccin fonendoscopio o chatas, etc) Desinfeccin o esterilizacin inadecuada de equipos utilizados en procedimientos invasores o en ciruga Preparacin inadecuada de pacientes sometidos a procedimientos invasores Tipo de antispticos o desinfectantes utilizados, tipos de dispensadores de jabn Manejo inadecuado de ventiladores mecnicos y equipos asociados

Factores ambientales en IIH

Higiene deficiente en la preparacin de alimentos o frmulas enterales Preparacin inadecuada de frmulas lcteas (ausencia de proceso de esterilizacin, infraestructura, cadenas de fro, etc) Contaminacin de estanques de agua con microorganismos (Legionella sp) Diseminacin de hongos filamentosos desde plantas de interiores Diseminacin de M. tuberculosis por aislamientos hospitalarios inapropiados Prcticas de uso de antibiticos

Fenmenos en el paciente

Nueva microbiota Cepas R

Hospitalizacin Uso de antibiticos

Recambio microbiota endgena

La mayor parte de las IIH estn relacionadas a la microbiota endgena

Fuente de IIH

Microbiota exgena

Microbiota endgena

Por agua o alimentos contaminados Infecciones virales respiratorias Infecciones virales entricas Aspergillus en IS Legionella desde estanques Infeccin del torrente sanguneo por NPT contaminada

Infeccin de herida operatoria Neumona bacteriana nosocomial Infeccin urinaria Infeccin del torrente sanguneo

Conceptos bsicos

La adquisicin de un microorganismo no implica que se desarrolle enfermedad En ello influyen mltiples factores del husped y del agente El destino de este contagio puede ser Colonizacin Infeccin asintomtica Enfermedad

Correlacin agente-sitio anatmico

Bacteriemias asociadas a catteres venosos centrales: integrantes microbiota cutnea S. aureus S. coagulasa negativos Neumona asociada a VM: integrantes microbiota respiratoria en pacientes hospitalizados BGN entricos BGN no fermentadores S. aureus Infeccin urinaria asociada a catter: integrantes microbiota urogenital BGN entricos levaduras

Conceptos asociados a IIH

Contaminacin: presencia de microorganismos sobre superficies animadas (temporal) o inanimadas Colonizacin: presencia estable de microorganismos en la piel o mucosas de un paciente, favorecida por fenmenos de adherencia. Si es patgeno se habla de portacin Infeccin: penetracin o invasin de un microorganismo con aparicin de respuesta inmune, en presencia o ausencia de sntomas. Sin embargo, en general una IIH implica sntomas

Discriminando entre colonizacin e infeccin

Las infecciones estn asociadas a un alto recuento bacteriano cuando la muestra proviene de una superficie en contacto con el exterior Las colonizaciones estn asociadas a un bajo recuento bacteriano en estas circunstancias Por ello, el recuento de bacterias en este tipo de muestras es importante para efectuar la discriminacin

Mecanismos de transmisin

Vas y medios usados por el agente infeccioso para pasar del reservorio o fuente a un husped susceptibleContacto Gotas Aerosoles Agua o alimentos contaminados Vectores

Importancia relativa de diferentes mecanismos de transmisin en IIHMecanismo Contacto Gotas Aerosoles Agua o alimentos contaminados Vectores Frecuencia relativa ++++ ++ + -

Ejemplos de IIH segn mecanismo de transmisin

Mecanismo

Ejemplos

Contacto

Infeccin de herida operatoria; VIH,VHB y VHC en cortopunzantes; Colonizacin o infeccin por bacterias MR, Diarrea por C. difficileMeningococo, neumococo, virus respiratorios TBC, VVZ, Sarampin Salmonelosis

Gotas Aerosoles Agua o alimentos contaminados

Vectores

Malaria

Herramientas de control de IIH segn mecanismo de transmisinMecanismo Contacto Herramientas Lavado de manos, guantes, desinfeccin de instrumental Lavado de manos, mascarilla quirrgica Lavado de manos, mascarilla quirrgica o N95, pieza individual

Gotas Aerosoles

Reservorio de agentes de IIHreservorio

reservorio animado

reservorio inanimado

pacientes

personal

superficies clnicas

instrumental clnico y de procedimientos

colonizacin portacin infeccin

colonizacin portacin "transitoria"

contaminacin

Microorganismos resistentes

Enterococo resistente a vancomicina (ERV) Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) Bacilos Gram negativos multiresistentes (E. coli, Pseudomonas aeruginosa)

Microorganismos resistentes a diferentes antibiticos

La resistencia y a menudo la multiresistencia limita las opciones teraputicas Aumenta los costos de tratamiento Aumenta el riesgo de un desenlace grave o fatal cuando la cobertura antimicrobiana no es adecuada

COLONIZACIN DE LA PIEL DE PACIENTES EN DIFERENTES SITIOS DEL CUERPOPaciente con SAMR13-25% 38% 29%

Paciente con ERV

40%

86% 30-39%

HILL RLR et al. J Antimicrob Chemoster 1988;22:377 Sanford MD et al. Clin Infect Dis 1994;19:1123

Bonten MJM et al. Lancet 1996;348:1615

Tipos de infecciones intrahospitalarias

Infecciones del sitio quirrgico superficiales o profundas en heridas limpias o limpias contaminadas En procedimientos invasores infeccin del torrente sanguneo asociada a CVC infeccin torrente sanguneo asociado a catter HD neumona asociada a VM infeccin urinaria asociada a catter urinario permanente infeccin asociada a catter de drenaje ventricular externo infeccin asociada a catter umbilical Otras IIH

Contaminacin exoluminal

Filtro Tubo endotraqueal higroscpicoMangueras de conexin al VM

Contaminacin endoluminal

Contaminacin exoluminal Catter venoso central

conexiones

Otras infecciones intrahospitalarias

Neumona no asociada a VM Infecciones urinarias no asociadas a catter urinario Prostatitis asociada a biopsia transrectal Meningitis secundaria a puncin lumbar Infecciones de piel y tejidos blandos (flebitis, celulitis) Endoftalmitis posquirrgica Bacteriemias asociadas a procedimientos endoscpicos Endometritis post parto vaginal o parto por Cesrea Infeccin intestinal en neonatos Infecciones asociadas a nutricin enteral Diarrea asociada a Clostridium difficile Infecciones asociadas a transfusiones Infecciones respiratorias o cutneas transmitidas por el personal

Componentes de un programa de control y prevencin de IIH

Programa local de IIH (Comit de IIH) Capacitacin y orientacin Normas prevencin antibiticos, etc Vigilancia epidemiolgica selectiva activa Supervisin Infraestructura y Servicios de Apoyo adecuados Salud del personal

Estrategias globales para la prevencin de IIH y salud del personal

lavado de manos precauciones universales o estndar uso de antispticos y desinfectantes aislamientos hospitalarios restricciones y exclusiones laborales normas sobre uso de antibiticos prevencin de infecciones asociadas a procedimientos quirrgicos prevencin de infecciones asociadas a procedimientos invasores inmunizaciones en el personal de salud control y manejo sobre riesgos biolgicos y txico-qumicos estandares para remodelaciones de planta fsica supervisin y capacitacin continua

Procedimiento de vigilancia epidemiolgica

Realizado por personal capacitado Utiliza definiciones estandarizadas Proceso activo Selectivo (por factores de riesgo) Uso de tasas por nmero de pacientes, das de exposicin o de procedimientos Comparacin contra datos ministeriales (Q3) y tasas locales previas

Indicadores epidemiolgicos en IIH

RIESGO

TASA

Mide la probabilidad de ocurrencia de un evento entre las personas expuestas al riesgo Habitualmente una vez por paciente Ejemplos: infecciones herida quirrgica, endometritis

Frecuencia de eventos en relacin al tiempo de exposicin Evento puede suceder varias veces en el mismo paciente Ejemplos: bacteriemias asociadas a CVC, infecciones asociadas a DVE, neumona en ventilacin mecnica

Ejemplos de algunos indicadores en IIH

TASA ITU por 1.000 das CUP ITS por 1.000 das CVC Neumona asociada a 1.000 das de VM

RIESGO Infecciones por nmero de pacientes Endometritis por 100 partos vaginales

Contra que nos comparamos

Contra nosotros mismos (tendencias) Contra el Q3 o percentil 75, valor entregado por el MINSAL

Como se calcula el Q3Tasa ITS-CVC 0,5 Valor Q o percentil

0,80,8 1,0 1,1

2,32,5 2,7 4,0

Q2, percentil 50 o mediana

Q3 o percentil 75

4,78,0

Acreditacin

Proceso nacional sobre hospitales y clnicas Mide calidad de atencin Permite contener costos Mide un sistema y no sus resultados Sistema de visitas peridicas, no certificados indefinidos

6 escalones de acreditacinAcreditacin destacada

Acreditacin

Acreditacin provisional

Acreditacin condicional

No acreditacin preliminar

No acreditacin

Manos que matan

Alta mortalidad materna durante el siglo XIX en mujeres parturientas en hospitales Causa de muerte: fiebre puerperal Ignaz Semmelweis en 1847 (28 aos) trabajaba como mdico asistente en un Hospital en Viena Efectu observaciones epidemiolgicas sobre fiebres puerperales

Las observaciones de Ignaz Semmelweis y su hiptesis de las partculas ptridas

Sala obsttrica 1

Sala obsttrica 2

mortalidad materna 9.9%

mortalidad materna 3.9%

atribuida a miasma

atribuida a miasma?

sala atendida por mdicos o estudiantes que atendan autopsias y partos

sala atendida por matronas

ausencia lavado de manos delantales con sangre muerte colega despus corte

"partculas ptridas"

M t l a me a ofe r pe e l n a os t i a o a d a r pr i b ur r e s l bt r 1 r i d t n e pa a c Vn, 8 7 8 9 i a 4- 4 e 1 1 1 2 l v oe a s a ddmo a n

1 0

9 . 9

8

6

Mtalidadmternaporfiebrepuerperal(% or a )

4

3 . 0

2

17 . 2

0 14 87 14 88 14 89

Debo hacer una confesin: Slo Dios sabe el nmero de mujeres a las cuales yo he enviado prematuramente a la tumba

Ignaz Semmelweis 1847

Exposiciones de riesgo biolgico

Rev Chil Infect 2010; 27 (1): 34-39

Conclusiones

Las infecciones asociadas a la atencin de salud representan un riesgo presente en muchas reas y slo una fraccin de ellas puede ser prevenida A estas infecciones contribuyen factores del husped, del agente y del ambiente o atencin de salud Los agentes que participan en estas infecciones habitualmente integran la microbiota endgena del propio paciente Una serie de estrategias permiten disminuir el riesgo de estas infecciones donde la higiene de manos, la capacitacin y supervisin del personal de salud constituyen herramientas fundamentales para su prevencin. El personal de salud tambin est expuesto a riesgos laborales que involucran infecciones.