Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia ESTUDIO DE SUFICIENCIA Y DE LOS MECANISMOS DE AJUSTE DE RIESGO DE LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIN PARA GARANTIZAR EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD EN EL AO 2011 Informe a la Comisin de Regulacin en Salud - CRES Autores: Bolvar, Mery; Arcila, Axel; Hurtado, Giovanni; Castrilln, Johanna; Crdoba, Guillermo; Torres, Genny Ministro de la Proteccin Social: Mauricio Santa Mara Salamanca Viceministra de Salud y Bienestar: Beatriz Londoo Soto Director General de Gestin de la Demanda en Salud Orlando Gracia Fajardo BOGOT, DICIEMBRE DE 2010 Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia ii Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia PRLOGO El Ministerio de la Proteccin Social en ejercicio de sus funciones de rectora y modulacin entrega alpas,porsextoaoconsecutivo,elEstudiodeSuficienciaydelosmecanismosdeajustede riesgodelaUnidaddePagoporCapitacinparagarantizarelPlanObligatorio deSaludenel ao 2011. En funcin de su rol como ente rector del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), elMinisteriodelaProteccinSocialcontinuatrabajandoenladireccinyreglamentacindela recoleccin,transferencia,difusinyarticulacindelainformacinenelsubsistemaalque concurren obligatoriamente todos los integrantes del SGSSS1. De forma complementaria, durante5 aos consecutivos elabor los estudios y propuestas que requera el Consejo Nacional de Seguridad SocialenSalud(CNSSS)enelejerciciodesusfunciones2,endesarrollodelasactividadescomo secretariotcnicodelCNSSS.Actualmente,comopresidentedelaComisindeRegulacinen Salud (CRES) elabora estudios para apoyar la toma de decisiones, tal como lo ha venido haciendo el Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico. Estos estudios tienen como objeto actualizar y monitorear el comportamiento de los planes de beneficios y la suficiencia de la Unidad de Pago por Capitacin (UPC) y de los mecanismos de ajuste de riesgo para la financiacin de los planes de beneficios. Avances para el SGSSS Enelcumplimientodelosobjetivosrelacionadosconelsistemadeinformacin,elMinisteriode Proteccin Social ha avanzado mediante: El diseo de instrumentos de recoleccin y de informacin; Lageneracin,adaptacinyadopcindeestndaresdelainformacindeprestacinde servicios de salud, en particular de la epidemiolgica, uso y costo de servicios; y Laarticulacindeinstrumentosyproductosparamejorarlacalidad(disponibilidad, oportunidad y accesibilidad) de la informacin de prestacin de servicios, como respuesta a lanecesidaddetomardecisionesinformadasentemastanimportantescomoelplande beneficios y la prima de aseguramiento.

1 Artculo 175 de la Ley 100 de 1993 2 Ibdem Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia iii Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia Enestemarco,elMinisterioconscientedelanecesidadyobligacindebrindaralSGSSSlos mejores productos ha desarrollado procesos de estandarizacin de: Lasolicituddeinformacinconlavariablesmnimasrequeridasparaeldesarrollodelos estudios de los planes de beneficios y sus correspondientes UPC; Los procesos de validacin de la cobertura y la calidad de la informacin de los estudios de los planes de beneficios y sus correspondientes UPC; La metodologa de la elaboracin de Guas de Atencin Integral (GAI), que puede soportar la actualizacin de los planes de beneficios y su impacto en la UPC; Las metodologas de clculos de la suficiencia de la UPC y de los mecanismos de ajuste de riesgo de la misma; y Las bases de datos de los estudios de suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo de la UPC. Esto contribuye a visualizar y entender los insumos de informacin; los procesos de tratamiento de losdatos;lasdiferentesmetodologas,incluyendolasdeclculos,ylosresultados.Conestos instrumentos, el Ministerio ha puesto a disposicin del SGSSS informacin, metodologas, clculos y resultados para: LaactualizacindelosplanesdebeneficiosatravsdelasGAIydelaevaluacinde tecnologas puntuales; y La suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo de la UPC, en los que se presenta de maneraestndarycompletalosprocesosdeinformacinydeclculoquepermitenel anlisis, el control, la replicabilidad y la evaluacin. Es importante precisar, que estos estudios se han basado en polticas pblicas incrementales3 en la quelosprocesosdecalidaddelainformacinhanidomejorandoysehancomplementadolos mtodosdeclculos,quenospermitencotejarlosresultadosobtenidosatravsdelosdiferentes mtodos utilizados. Retos para el SGSSS Esnecesarioinsistirenqueapesardelosavanceslogradosenestosaosentrminosdela generacin de un crculo virtuoso de toma de decisiones basadas en informacin sistemticamente recogida, garantizando publicidad y trasparencia, hay grandes retos:

3 Salazar, C. Las polticas pblicas. Pontificia Universidad Javeriana. 1995 Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia iv Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia 1.Lograr la recoleccin de informacin del rgimen subsidiado del uso actual de servicios de la poblacinafiliadaydelusopotencialparalaunificacindelosplanesdebeneficios,que permitaunajustederiesgoquesuperelavariablegeogrfica.Enestepuntoesdegran importancialainformacindelprimerniveldeatencinprovenientedelaformade reconocimientoypago,capitacin prestada ensu granmayora porloshospitalespblicos del pas. 2.Continuar mejorando los procesos de calidad de la informacin debido a que se cuenta con series de tiempo de uso y gasto en salud, que permiten su comparabilidad y el seguimiento delcomportamientotantoindividualcomoagregado,conotrasfuentescomolosRegistros IndividualesdePrestacindeServicios(RIPS)yfuentesprimariasprocedentesdelos prestadores de servicios de salud. 3.Profundizarelajustederiesgoavariablesepidemiolgicasquedenmayorexplicacinal gastoensaludyqueasuvezpermitanreducirlosincentivosalaseleccinderiesgos, comoinstrumentosindispensablesparafacilitarlacompetenciaporcalidadenelmercado delaseguramientoydelaprestacindeserviciosdesalud.Paraelloserequieremejorar esta variable en el reporte de informacin. 4.AvanzarenelfortalecimientodelaUPCcomo unincentivoparalosresultadosensalud, a travsdelasGAIysuarticulacinconlosindicadoresdeefectividaddelsistemade informacindelacalidad,elsistemadehabilitacinyacreditacin,enelmarcodelPlan Nacional de Salud Pblica (PNSP). 5.Estudiarotrosgastosdeensaludindividualcomoaquelloscubiertosporotrosplanesde beneficiosoplanescomplementarios,losnocubiertosporlosplanesdebeneficiosylos gastos de bolsillo. 6.Estudiar los gastos administrativos de las Entidades Promotora de Salud, (EPS) de tal suerte que la UPC recoja de mejor manera la estructura de stos. 7.Avanzar en otros usos potenciales de la informacin del estudio como son el anlisis de los copagosylacuotasmoderadoras,demandaatendida,formasdereconocimientoypago entre EPS y prestadores de servicios de salud, tarifas, estancias hospitalarias, ente otros. Por ltimo es importante resaltar que en estos 7 aos se ha avanzado en los diferentes estudios que permiten la transparencia, confianza y credibilidad de la calidad tcnica del Ministerio para un mejor entendimiento de la informacin y los estudios, con el concurso de aseguradores y prestadores. Sin embargo, la tarea continua an inacabada y las exigencias son cada vez mayores. Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia v Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia CONTENIDO 1INTRODUCCIN ......................................................................................................................... 1 2OBJETIVOS ................................................................................................................................ 3 2.1OBJETIVO GENERAL ...................................................................................................................... 3 2.2OBJETIVOS ESPECFICOS DEL RGIMEN CONTRIBUTIVO ....................................................... 3 2.3OBJETIVOS ESPECFICOS DEL RGIMEN SUBSIDIADO ........................................................... 3 3METODOLOGA .......................................................................................................................... 4 3.1TIPO DE ESTUDIO ........................................................................................................................... 4 3.2PERIODO DE ANLISIS .................................................................................................................. 4 3.3UNIDAD DE OBSERVACIN ........................................................................................................... 4 3.4UNIVERSO ........................................................................................................................................ 4 3.5TIPO DE INFORMACIN ................................................................................................................. 5 3.6VARIABLES ...................................................................................................................................... 5 3.7FUENTES DE INFORMACIN ......................................................................................................... 5 3.8GESTIN DE LA INFORMACIN .................................................................................................... 6 3.9MTODOS ........................................................................................................................................ 8 4RESULTADOS .......................................................................................................................... 33 4.1REGIMEN CONTRIBUTIVO ........................................................................................................... 33 4.2REGIMEN SUBSIDIADO ................................................................................................................ 94 5CONCLUSIONES .................................................................................................................... 103 6RECOMENDACIONES ............................................................................................................ 106 7BIBLIOGRAFA ....................................................................................................................... 109 8ANEXOS .................................................................................................................................. 111 8.1Anexo1. Variables de poblacin del Estudio de suficiencia POS - UPC 2011 ....................... 111 8.2Anexo 2. Variables planes de beneficio del Estudio de suficiencia POS - UPC 2011 ........... 112 8.3Anexo 3. Cdigos de reporte de actividades del POS del rgimen subsidiado de los pueblos indgenas del Estudio de suficiencia POS UPC 2011 ......................................................................... 114 8.4Anexo 4. Proceso de Informacin del Estudio de suficiencia POS UPC 2011 .................... 115 8.5Anexo 5. Estructura de la solicitud de informacin de poblacin del Estudio de suficiencia POS - UPC 2011 ........................................................................................................................................ 116 8.6Anexo 6. Estructura de la solicitud de informacin de prestacin de servicios del Estudio de suficiencia POS - UPC 2011 ..................................................................................................................... 117 Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia vi Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia 8.7Anexo 7. Definicin de los tems a detallar en el valor en la solicitud de informacin del Estudio de suficiencia POS - UPC 2011 ................................................................................................. 120 8.8Anexo 8. Formato de solicitud de informacin sobre la cobertura de los registros individuales de prestacin de servicios de salud enviados por la EPS al MPS segn forma de reconocimiento del Estudio de suficiencia POS - UPC 2011 ............................................................... 123 8.9Anexo 9. Matriz de coberturas de coberturas de registros de informacin de prestacin de servicios de salud de cada una de las EPS del Estudio de suficiencia POS - UPC 2011 .................. 124 8.10Anexo 10. Factores que se combinan para obtener la cobertura del Estudio de suficiencia POS - UPC 2011 ........................................................................................................................................ 125 8.11Anexo 11. Matriz de coberturas de registros de informacin de prestacin de servicios de salud para el conjunto de las EPS del Estudio de suficiencia POS - UPC 2011 ................................. 126 8.12Anexo 12 Documento metodolgico para la determinacin de frecuencias de uso de procedimientos y dispositivos para la precisin y actualizacin integral de los Planes Obligatorios de Salud .................................................................................................................................................... 127 8.13Anexo 13 Medicamentos............................................................................................................. 128 8.14Anexo 14 Resultados estimacin IBNR del Estudio de suficiencia POS - UPC 2011 ........... 222 8.15Anexo 15 Resultados ajuste de compensaciones no realizadas del Estudio de suficiencia POS - UPC 2011 ........................................................................................................................................ 223 8.16Anexo 16 Grfico de los resultados ajuste de compensaciones no realizadas del Estudio de suficiencia POS - UPC 2011 ..................................................................................................................... 224 Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia vii Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia TABLAS Tabla 1 Fuentes de informacin, Colombia 2010 ................................................................................................................. 5 Tabla 2 Procesos de calidad de las bases de datos de prestacin de servicios de salud, Colombia 2010 ......................... 7 Tabla 3 Ejemplo de triangulo de las compensaciones ........................................................................................................ 19 Tabla 4 Ejemplo de costo promedio basado en la experiencia individual ........................................................................... 26 Tabla 5 Ejemplo de costo total incurrido ............................................................................................................................. 26 Tabla 6 Ejemplo de costo promedio razn entre costo y experiencia ................................................................................. 26 Tabla 7 Ejemplo de costo promedio con relatividades ........................................................................................................ 27 Tabla 8 Ejemplo de costo promedio con relatividades ........................................................................................................ 27 Tabla 9 Ejemplo de relatividades por zona y sexo .............................................................................................................. 27 Tabla 10 Ejemplo de estimacin de prima pura .................................................................................................................. 28 Tabla 11 Coberturas de informacin en registros y valores en el Rgimen Contributivo, Colombia 2009 ......................... 33 Tabla 12 EPS seleccionadas para el Estudio de suficiencia en el Rgimen Contributivo, Colombia 2009 ........................ 34 Tabla 13 Distribucin de afiliados equivalente por cada una de las EPS ........................................................................... 35 Tabla 14Comparacin de las diez primeras causas agrupadas por categora de la CIE-10 en el mbito de consulta externa. Colombia. 2006 y 2009 ......................................................................................................................................... 37 Tabla 15 Comparacin de las diez primeras causas agrupadas por categora de la CIE-10 en el mbito de urgencias. Colombia. 2006 y 2009 ....................................................................................................................................................... 39 Tabla 16 Comparacin de las diez primeras causas agrupadas por categora de la CIE-10 en el mbito hospitalario. Colombia. 2006 y 2009 ....................................................................................................................................................... 41 Tabla 17 Comparacin de las diez primeras causas agrupadas por categora de la CIE-10 en el mbito hospitalario. Colombia. 2006 y 2009 ....................................................................................................................................................... 43 Tabla 18 Gasto de las atenciones por grande grupos diagnsticos en todos los mbitos de prestacin de servicios, Colombia. 2009 ................................................................................................................................................................... 44 Tabla 19 Variacin en la incidencia de casos sospechosos de Enfermedad Similar a Influenza (ESI) como parte de la declaracin de la pandemia de influenza y la vigilancia intensificada y los cambios en el gasto en salud por su atencin, Colombia 2008 y 2009 ........................................................................................................................................................ 46 Tabla 20 Variacin en la incidencia de casos sospechosos de Enfermedad Similar a Influenza (ESI) como parte de la declaracin de la pandemia de influenza y la vigilancia intensificada y los cambios en el gasto en salud por su atencin, excluyendo a la EPS037, Colombia 2008 y 2009 ............................................................................................................................................................ 46 Tabla 21 Valor total de servicios reportado para los Estudios de suficiencia por las EPS de la seleccin del Rgimen Contributivo, Colombia 2008 - 2009 .................................................................................................................................... 47 Tabla 22 Frecuencias de servicios reportado para los Estudios de suficiencia por las EPS de la seleccin del Rgimen Contributivo, Colombia 2008 - 2009 .................................................................................................................................... 48 Tabla 23 Valor total de servicios reportado por agregados para los Estudios de suficienciapor las EPS de la seleccin del Rgimen Contributivo, Colombia 2008 - 2009 .............................................................................................................. 48 Tabla 24 Afiliados que recibieron medicamentos sin servicios de salud de acceso al sistema reportados al Estudio de suficiencia por las EPS de la seleccin del Rgimen Contributivo, Colombia 2009 ........................................................... 56 Tabla 25 Medicamentos que presentan mayor variacin en el valor total reportados al Estudio de suficiencia por las EPS de la seleccin del Rgimen Contributivo, Colombia 2008 - 2009 ...................................................................................... 57 Tabla 26 Dosis teraputicas, mximas y txicas del Omeprazol de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 59 Tabla 27 Dosis teraputicas, mximas y txicas del Metoprolol de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 60 Tabla 28 Dosis teraputicas, mximas y txicas de la Azatioprina de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 61 Tabla 29 Dosis teraputicas, mximas y txicas de la Lovastatina de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 62 Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia viii Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia Tabla 30 Dosis teraputicas, mximas y txicas del Carboplatino de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 63 Tabla 31 Dosis teraputicas, mximas y txicas del Acetaminofen de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 64 Tabla 32 Dosis teraputicas, mximas y txicas del Amlodipino de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 65 Tabla 33 Dosis teraputicas, mximas y txicas del Naproxeno de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 66 Tabla 34 Dosis teraputicas, mximas y txicas del Glibenclamida de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................... 67 Tabla 35 Dosis teraputicas, mximas y txicas de la Hierro (ferroso) sulfato anhidro de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 ...................................................................................................................................................... 68 Tabla 36 Dosis teraputicas, mximas y txicas de Levotiroxina de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 69 Tabla 37 Dosis teraputicas, mximas y txicas del Interferon alfa de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 70 Tabla 38 Dosis teraputicas, mximas y txicas del Interferon alfa de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 71 Tabla 39 Dosis teraputicas, mximas y txicas del Factor antihemoflico VIII de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 ...................................................................................................................................................... 72 Tabla 40 Dosis teraputicas, mximas y txicas de Metformina de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 73 Tabla 41 Dosis teraputicas, mximas y txicas de Hidroclorotiazida de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................... 74 Tabla 42 Dosis teraputicas, mximas y txicas del Enalapril de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 75 Tabla 43 Dosis teraputicas, mximas y txicas de Metocarbamol de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 76 Tabla 44 Dosis teraputicas, mximas y txicas de Amitriptilina de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 77 Tabla 45 Dosis teraputicas, mximas y txicas de Calcitriol - Vitamina D3 activa de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 ...................................................................................................................................................... 78 Tabla 46 Estimacin IBNR en el Rgimen Contributivo, Colombia 2010 ........................................................................... 79 Tabla 47 Trending en el Rgimen Contributivo, Colombia 2010 ........................................................................................ 81 Tabla 48 Evolucin proceso de compensacin en el Rgimen Contributivo, Colombia 2010 ............................................ 82 Tabla 49 Ajuste por Compensaciones Causadas y no Realizadas en el Rgimen Contributivo, Colombia 2010 .............. 83 Tabla 50 Severidades Estimadas Dispositivos Mdicos en el Rgimen Contributivo, Colombia 2010 .............................. 88 Tabla 51 Severidades Estimadas Dispositivos Mdicos en el Rgimen Contributivo, Colombia 2010 .............................. 90 Tabla 52 Indicacin de tarifa en el Rgimen Contributivo, Colombia 2010 ........................................................................ 92 Tabla 53Impacto de los ponderadores del rgimen contributivo en relacin con la UPC promedio real, Colombia 2010 93 Tabla 53 Coberturas brutas de informacin en registros y valores en el Rgimen Subsidiado Pleno, Colombia 2009 ..... 94 Tabla 54 EPS seleccionadas para el Estudio de suficiencia en el Rgimen Subsidiado Pleno, Colombia 2009 ............... 96 Tabla 55 Correccin de exposicin en el Rgimen Subsidiado, Colombia 2010 ................................................................ 97 Tabla 56 Estimacin IBNR en el Rgimen Subsidiado, Colombia 2010 ............................................................................. 98 Tabla 57 Trending en el Rgimen Subsidiado, Colombia 2010 ........................................................................................ 100 Tabla 58 Primas Pura Base Rgimen Contributivo, Colombia 2010 ................................................................................ 101 Tabla 59 Primas Pura Base Rgimen Subsidiado, Colombia 2010 .................................................................................. 101 Tabla 60 Indicacin de tarifa en el Rgimen Subsidiado, Colombia 2010 ........................................................................ 102 Tabla 61 Indicacin de tarifa en el Rgimen Contributivo, Colombia 2010 ...................................................................... 103 Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia ix Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia GRFICOS Grfico 1 Valor total de servicios reportado para los Estudios de suficiencia por la EAS016, Colombia 2008 - 2009 ....... 49 Grfico 2 Valor total de servicios reportado para los Estudios de suficienciapor la EPS001, Colombia 2008 - 2009 ...... 49 Grfico 3 Valor total de servicios reportado para los Estudios de suficienciapor la EPS002, Colombia 2008 - 2009 ...... 50 Grfico 4 Valor total de servicios reportado para los Estudios de suficienciapor la EPS003, Colombia 2008 - 2009 ...... 50 Grfico 5 Valor total de servicios reportado para los Estudios de suficienciapor la EPS005, Colombia 2008 - 2009 ...... 51 Grfico 6 Valor total de servicios reportado para los Estudios de suficienciapor la EPS008, Colombia 2008 - 2009 ...... 51 Grfico 7 Valor total de servicios reportado para los Estudios de suficiencia por la EPS010, Colombia 2008 - 2009 ....... 52 Grfico 8 Valor total de servicios reportado para los Estudios de suficiencia por la EPS013, Colombia 2008 - 2009 ....... 52 Grfico 9 Valor total de servicios reportado para los Estudios de suficienciapor la EPS016, Colombia 2008 - 2009 ...... 53 Grfico 10 Valor total de servicios reportado para los Estudios de suficienciapor la EPS017, Colombia 2008 - 2009 .... 53 Grfico 11 Valor total de servicios reportado para los Estudios de suficienciapor la EPS018, Colombia 2008 - 2009 .... 54 Grfico 12 Valor total de servicios reportado para los Estudios de suficienciapor la EPS023, Colombia 2008 - 2009 .... 54 Grfico 13 Valor total de servicios reportado para los Estudios de suficienciapor la EPS037, Colombia 2008 - 2009 .... 55 Grfico 14Estimacin IBNR en el Rgimen Contributivo, Colombia 2010 ........................................................................ 80 Grfico 15 Factores por Grupo Etario Mujeres en el Rgimen Contributivo, Colombia 2010 ............................................. 85 Grfico 16 Factores por Grupo Etario Hombres en el Rgimen Contributivo, Colombia 2010 ........................................... 85 Grfico 17 Factores por Grupo Zona Geogrfica en el Rgimen Contributivo, Colombia 2010 ......................................... 86 Grfico 18 Composicin porGrupo etario al interior de cada Zona Geogrfica en el Rgimen Contributivo, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 87 Grfico 19 Estimacin IBNR en el Rgimen Subsidiado, Colombia 2010 .......................................................................... 99 FIGURAS Figura 1 Periodos de Estimacin ____________________________________________________________________ 16 Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 1 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia 1INTRODUCCIN ElEstudiodeSuficienciaydelosmecanismosdeajustederiesgoquedeterminanlaUnidadde PagoporCapitacinparagarantizarelPlanObligatoriodeSaludesunainvestigacin interdisciplinariaque,aoaao,determinalasuficienciadelaprima,(denominadaUPC)para financiarlosplanesdebeneficios,yevalalosmecanismosdeajustederiesgo,paraefectosde recomendar a las autoridades competentesel valor anual de la UPC y los ajustes y modificaciones a los ponderadores. Enestesentido,elMinisteriodelaProteccinSocialadelantaanualmentelarevisindela suficienciadelaUPCyelclculodelaprimaylosfactoresdeajustederiesgoconelobjetode brindarelementosparalatomade decisiones,inicialmente paralasecretaratcnicadelCNSSS y desdehacedosaosparaelpresidentedelaCRES,todoelloenelmarcodelosdesarrollos acadmicosyexperienciasdeotrospasesfrentealasmetodologasdeclculodeprimasde aseguramiento y de ajuste de riesgo. Esteestudioanalizacadaunodelosregmenesdemaneraindependiente.Enelrgimen contributivosebuscaquelaUPCseasuficienteparafinanciarelPlanObligatoriodeSalud(POS) fijado por el Acuerdo 008 de la CRES y que los mecanismos de ajuste de riesgo estn reflejando el gastoensaluddeacuerdoconlasvariablesdemogrficasseleccionadas.Enelcasodelrgimen subsidiado,ademsdeloquesepersigueenelrgimencontributivo,serequiereestablecerel impactodelaunificacindelPOS-Senlosmenoresde18aosenelrgimensubsidiado establecido por el Acuerdo 011 de la CRES. Para dar cumplimiento a los objetivos planteados se tom la informacin proveniente de las EPS, se aplicaronlosprocesosdecalidadprevistos,seestablecilacoberturadelosdatosfrentealgasto reportado por los representantes legales de cada una de las EPS, y se monitorearon las actividades, intervenciones, procedimientos, medicamento e insumos. Para ello se cuenta con las frecuencias de uso y las severidades de los cinco aos anteriores, ms las reportadas para el primer semestre de 2009 y lo reportado en el segundo semestre de 2009, dado que este el sexto ao consecutivo que se realiza el Estudio. ParaefectosderealizarseguimientoalPOSestablecidoenelAcuerdo008delaCRESyen especial de los grupos de servicios y los dispositivos con los que se actualiz el plan de beneficios para2010,seanalizaronlasfrecuenciasycostosquesoportaronelAcuerdo009delaCRES,lo reportadoparaelestudioylospreciosderecobrosporconceptodeComitsTcnicoCientficos (CTC) y tutelas al Fondo de Solidaridad y Garanta (Fosyga). Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 2 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia EnesteEstudiocomoreferenciametodolgica,serealizaunarevisindelosprincipiosdeprimas; delasestimacionesrelacionadasconlaprimapura,ajusteporIBNReIBNER4,trending,primas comerciales,ajusteporcompensacionescausadasy norealizadasy ajustederiesgo;y porltimo, de la indicacin de tarifa. Luego se desarrolla para cada una de los regmenes las metodologas que permitan el logro de los objetivos. Posteriormente,sepresentanlosresultadosiniciandoconunadescripcindelosprocesosde calidaddelainformacinentregadaporlasaseguradoras;seguidodeunanlisisdelgastoenlas EPSquepasaronparaanlisisenelrgimencontributivo;luegosedescribenlosresultadospara cada uno de los regmenes; y finalmente, se presentan las conclusiones y recomendaciones. Deestaforma,elMinisteriodeProteccinSocialentregaporsextoaoconsecutivoelEstudiode suficienciaPOSUPCquepretendeserunelementocomplementario,enrelacinconlosotros estudioselaboradosporlaCRESyelMinisteriodeHaciendayCrditoPblico,paralatomade decisiones de la CRES.

4 Siglas en ingles de incurred but not reported e incurred but not enoguh reported reserve Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 3 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia 2OBJETIVOS 2.1OBJETIVO GENERAL Determinarparaelao2011lasuficienciadelasUPC-conlasquesefinancianlosservicios contenidosenlosplanesdebeneficiosdecadaunodelosregmenesquesediscriminanen actividades,intervenciones,procedimientos,medicamentoseinsumos,teniendoencuentalos mecanismos de ajuste de riesgo. 2.2OBJETIVOS ESPECFICOS DEL RGIMEN CONTRIBUTIVO 1.DeterminarlasuficienciadelaUPCparafinanciarlosservicioscontenidosenelPOSdel rgimen contributivo, establecidos en el Acuerdo 008 de 2009 de la CRES. 2.Evaluarlosmecanismosdeajustederiesgodemogrficos(variablesdeedad,sexoy localizacingeogrfica)queestndadosporlosdeterminantesdelgastoporcadaunode los componentes (ponderadores) de la UPC. 3.Establecer la UPC para el ao 2011 y los ponderadores de la UPC: 2.3OBJETIVOS ESPECFICOS DEL RGIMEN SUBSIDIADO 1.Determinar la suficiencia de las UPC-S para financiar los servicios contenidos en el POS del rgimen subsidiado, establecidos en los Acuerdos 008 de 2009 y 011 de 2010 de la CRES. 2.Establecer el impacto de la unificacin del POS-S en los menores de 18 aos en el rgimen subsidiado establecido por el Acuerdo 011 de 2010 de la CRES. 3.Evaluar el mecanismo de ajuste de riesgo demogrfico (variable de localizacin geogrfica) queestdadosporlosdeterminantesdelgastoporcadaunodeloscomponentes (ponderadores) de la UPC. 4.Establecer la UPC-S 2011 y los ponderadores. Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 4 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia 3METODOLOGA ElEstudiodeSuficienciaydelosmecanismosdeajustederiesgodelaUnidaddePagopor Capitacin para garantizar el Plan Obligatorio de Salud es una investigacin interdisciplinaria que se realiza anualmente. 3.1TIPO DE ESTUDIO El estudio es de corte transversal pues toma los datos en un momento del tiempo, estos datos son retrospectivosdel aoinmediatamenteanterioralqueserealizael anlisispara realizarunclculo prospectivo, es decir, la UPC. 3.2PERIODO DE ANLISIS Tienecomoperiododeanlisislainformacindelaocalendarioinmediatamenteanteriorpara proponer los ajustes a las UPC y los mecanismos de ajuste de riesgo de los regmenes contributivo y subsidiado para el ao siguiente al que se realiza el anlisis. 3.3UNIDAD DE OBSERVACIN Para determinar la UPC necesaria por cada uno de los grupos establecidos en los mecanismos de ajustederiesgo,seestablecencomounidadesdeobservacinlosingresosyloscostos.Porun lado,losingresostotalesparalafinanciacindelaprestacindelPOSquesereconocerancon base en la expectativa de exposicin para el siguiente periodo y la ltima estructura de UPC vigente; y por el otro, los costos con base en los estimativos hechos segn la prima pura de riesgo total. Conlosingresosyloscostossecalculaelradiodeperdidaesperadoolarelacinesperadade suficiencia y con base en esta relacin se establece la indicacin de ajuste en cada grupo de tarifa buscandoelincrementoenlosingresosquegaranticeelradiodeperdidapermisible.Esteradios para el rgimen contributivo ser de 0.85 mientras que en el rgimen subsidiado ha de ser del 0.92. 3.4UNIVERSO El universo de estudio lo constituyen todas las entidades aseguradoras autorizadas para administrar los regmenes contributivo y subsidiado en el periodo de anlisis. Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 5 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia 3.5TIPO DE INFORMACIN Teniendo en cuenta que el POS y la UPC deben estar de acuerdo con la estructura demogrfica de lapoblacin,elperfilepidemiolgiconacional,losriesgoscubiertos,loscostosdeprestacindel servicio y las condiciones financieras del sistema, la informacin que se requiere para el estudio es detipopoblacional,epidemiolgico,prestacionalfretealosriegoscubiertosycostosdelplande beneficiosyfinancierorelacionadaconlosingresosyloscostos.Lascondicionesfinancieradel sistema son consultadas a otro estudio realizado por el Ministerio de la Proteccin Social. 3.6VARIABLES Cada tipo de informacin requiere variables de identificacin, edad, sexo, zona geogrfica, rgimen deaseguramientoensalud,diagnstico,actividades,intervenciones,procedimientos, medicamentos, insumos, costos, ingresos, entre otras. Esta variables se enumeran de acuerdo con lafuentedeinformacindelaqueprovienenysedescribeeluso,elindicadoroelanlisisconel queserelacionanytipo deinformacinquegenera.Enelcasodelrgimensubsidiado,sesolicita informacin de la variable de prestacin de servicio propia de los pueblos indgenas en el marco del Acuerdo 326 de 2006, utilizados en los aos 2008 y 2009, a travs de los cdigos asignados por el MinisteriodelaProteccinSocialparatalfin,productodelasreunionesconlasdiferentesEPS indgenas. (Ver anexos 1, 2 y 3) 3.7FUENTES DE INFORMACIN Las fuentes de informacin para el anlisis de suficiencia son las bases de datos poblacionales y de servicios, discriminadas as: Tabla 1 Fuentes de informacin, Colombia 2010 FUENTESDESCRIPCIN PoblacionalesHistrico de poblacin de afiliada compensada (HAC) Histrico de poblacin de afiliada no compensadas (HANC) Base de datos nica de afiliados (BDUA) Registro nico de Afiliado a la Proteccin Social (RUAF) Afiliados carnetizados al rgimen subsidiado pleno y parcial ServiciosBase de datos de servicios del rgimen contributivo Base de datos del rgimen subsidiado pleno Base de datos de servicios del rgimen subsidiado parcial Bases de datos de comits tcnicos cientfico, una por cada rgimen Bases de datos tutelas, una por cada rgimen Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Viceministerio de Salud y Bienestar. Ministerio de la Proteccin Social. Colombia 2010. Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 6 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia Lasbasesdedatosdeservicios,acordeconelPOSvigentesenelpas,tienecomounidadde registrounaauna5lasactividades,intervenciones,procedimientos,medicamentoseinsumos recibidasporafiliado,yaquellasdeaccesoexcepcionalnocontenidasenelPOSalascualesse puede acceder por ser de valor igual o menor a las coberturas de los planes de beneficios o los de mayor valor de acuerdo con la normatividad vigente6. Adicionalmente,secuentaconinformacindelosestadosfinancierosreportadosporlasEPSala Superintendencia Nacional de Salud (SNS) del mismo perodo en Estudio; la distribucin de recursos delaCuentadeAltoCostodelperiodoentreagostode2008yjuniode2009;ylosManuales tarifarios como el de referencia para accidentes de trnsito7 y el del Instituto de Seguro Sociales. 3.8GESTIN DE LA INFORMACIN LainformacinqueserequiereparaelestudioesgestionadaporelMinisteriodelaProteccin Social a travs de diferentes solicitudes de informacin de acuerdo con la fuente. A continuacin se detallalasolicitud,elprocesamientoyvalidacindeinformacindeprestacindeservicios provenientes de las EPS. (Ver anexo 4) 3.8.1Solicitud de informacin La solicitud de informacin a las EPS tiene como objeto obtener las bases de datos de poblacin del rgimensubsidiadoylasdeprestacindeserviciostantodelrgimencontributivocomodel subsidiado,conunaestructuraespecficaquecontienelasvariablesdelEstudio.Paraesteao,a solicitud de las EPS por falta de informacin desagregada, se continu con el reporte de la forma de reconocimiento y pago por servicio sin detalle y en el rgimen subsidiado se continu el reporte de informacin de actividades individuales en el marco del Acuerdo 326 de 2006. ElprocesodesolicitudparaesteEstudioserealizendosetapas,enlaprimerasesolicit informacin de los servicios de salud del primer semestre de 2009 a las EPS, en el mes de octubre de 2009 para ser entregada en el mes de enero de 2010 y la retroalimentacin en doble va EPS y Ministerio se realiz hasta mayo de 2010. En la segunda etapa se solicit la informacin del segundo semestreoensudefectosepodaenviarlainformacindelatotalidaddelosserviciosdesalud garantizadosporlasEPSenel2009.Estasolicitudserealizenelmesdeabrilde2010para entregar en el mes de julio de 2010 y la retroalimentacin en doble sentido se realiz hasta el mes deseptiembre de 2010.Enrazn deque elMinisterioreportlasEPSdelrgimensubsidiadoque nohabanenviadoinformacinalaSNSyqueenrespuestaaellolaSNSasuvezrequirialas

5Sepresentareportedeserviciosagregadosporlasformasdereconocimientoypagoporserviciossindetalle, diagnsticoyprocedimientoenloscualesunreportepuedeperteneceraunconjuntodeactividades,intervenciones, procedimientos, medicamentos e insumos. 6 Artculo 22 del Acuerdo 008 de la CRES. 7 Decreto 2423 de 1996 Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 7 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia EPS,yalgunasreportaroninformacinextemporneaenelmesdeseptiembre,demanera excepcional se tuvo en cuenta la informacin reportada por dichas EPS del rgimen subsidiado. De igualformasesolicitlasbasesdedatosdepoblacindelrgimencontributivoylasdetutelasy recobros al Fosyga y los estados financieros a la SNS. (Ver anexos 5, 6 y 7) 3.8.2Procesamiento de informacin Elprocesamiento delainformacindelEstudioesdinmicodesdelaconcertacinparalasolicitud deinformacin,hastalarecepcin,organizacin,retroalimentacinyvalidacindelamisma.Una vez recibida la informacin de poblacin y servicios de salud provenientes de las EPS se realiza un inventariodelamismayseconformaunabasededatosinicialporcadaunodelosregmenes. Luego se inicia su proceso de verificacin de la calidad y cobertura de la informacin, los cuales se describen a continuacin. Finalmente, se conforma la base de datos con las EPS seleccionadas. 3.8.2.1Verificacin de la calidad de la informacin La calidad de los datos de prestacin de servicios se verifica a travs de siete procesos: Tabla2Procesosdecalidaddelasbasesdedatosdeprestacindeserviciosdesalud, Colombia 2010 PROCESODESCRIPCIN Calidad 1Verificacindelaestructuradelosarchivosdereportequeincluyelacompletituddeloscamposyel cumplimiento del formato definido en la solicitud de informacin. Calidad 2Verificacin de la consistencia interna de la informacin se relaciona con la revisin de las relaciones entre diagnsticos con edad y sexo; y actividades, intervenciones y procedimientos con sexo. Calidad 3Verificacin cruzada de la informacin busca la correspondencia entre las actividades, intervenciones y procedimientosconsumbitoydasdeestancia;yenelmbitoambulatorioalertasencuantoa valores reconocidos mximos y mnimos. Calidad 4Verificacin de derechos de los usuarios cruza los usuarios a los que se les prestaron servicios contra la totalidad de las base de datos de poblacionales disponibles para el rgimen contributivo y contra la base de datos de carnetizados para el rgimen subsidiado. Calidad 5Verificacin de atenciones en salud nicas detecta registros iguales por ao y da con las variables de identificacin y fecha de servicio.Calidad 6Verificacin de la consistencia de la informacin financiera en el gasto en salud tanto en lo declarado como en lo soportado en los registros de prestacin de servicios de salud reportados por las EPS; y en los ingresos en relacin con la informacin declarada en los estados financieros de la SNS.8 Calidad 7Verificacindefrecuenciasyvalordeafiliadosconfrecuenciasmayoresa100actividadesanualesy valores de prestacin de servicios mayores a 100.000.000. Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Viceministerio de Salud y Bienestar. Ministerio de la Proteccin Social. Colombia 2010.

8 Los tres primeros procesos estn incluidos en la malla de validacin. Los restantes se realizan una vez conformada la base de datos con los registros que pasaron la malla. Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 8 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia Una vez establecida las calidades 1, 2 y 3 de la informacin, en el caso de los registros que tengan valorceroenlacapitacinselesaplicaelvalorcorrespondientealcdigodelserviciodelDecreto 2423 de 1996 (SOAT), con el objeto de proceder a estimar la cobertura. 3.8.2.2Verificacin de la cobertura de informacin Lacoberturaseestableceatravsdeunamatrizqueverificaelnmeroderegistrosvalidosylos valoressoportadosenlasbasesdedatosfrentealuniversodedatosyvaloresquedebieronser reportadosporlosprestadoresalasEPS.Enestamatrizseidentificaronlosnumeradoresy denominadores para cada uno de los indicadores de cobertura, teniendo en cuenta dos variables de referencia, el mbito donde se realiz la prestacin del servicio y la forma de reconocimiento o pago del servicio de salud prestado. (Ver anexos 8, 9, 10 y 11) Para tomar la decisin, sobre cules de las EPS pueden hacer parte del Estudio, porque tienen una coberturaaceptableseconstruyeunamatrizcontodaslascoberturasobtenidasparacadaunade las EPS. El criterio de seleccin es una cobertura agregada en valor por encima del 90%. 3.9MTODOS 3.9.1Descripcin epidemiolgica Apartirdelosdatos obtenidosatravsdela base dedatosdelpresente estudio,especficamente paralasvariablesrelacionadasconeldiagnsticoquegeneraelregistroyconelmbitode prestacindelaactividad,serealizunanlisissobrelamorbilidadatendidaenlasEPSque pasaronlaseleccin,segnseexplicenloscaptulosdeldocumentorelacionadosconla metodologa. De esta forma se tuvo una aproximacin a la experiencia de uso de servicios por parte de los afiliados y que permita tener una identificacin de los grupos de riesgo clnico/epidemiolgico que podran tenerse en cuenta para avanzar en el desarrollo, adopcin e implementacin de ajustes de riesgo de la UPC por este tipo de variables. Elanlisisquesepresentaesdescriptivoymuestralosresultadosdelanlisisdelnmerode consultasencadaunodelosmbitosporgruposdediagnsticosdelaCIE-10.Nosehace descripcin por grupo etario. Adicionalmente,conelpropsitodecompararelcomportamientodelasatencionesporlosgrupos de diagnstico establecidos, se hace un paralelo entre los resultados del estudio de la suficiencia de la UPC que fue presentado al CNSSS en diciembre de 2007. Paraestecomparativo,teniendoencuentaquelaseleccindeEPSfuediferente,noesposible establecercambioenelnmerodeconsultaspuesestacomparacinpodranoservlida.Porlo Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 9 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia anterior,seestablecenlasdiferenciasovariacionesporcentualesdecadacategora.Enotras palabras se comparan los porcentajes que representaban cada uno de los grupos en los respectivos aos (2006 y 2009) y se establece su variacin. Esta es una aproximacin al comportamiento de las consultasencadaunodelosmbitos,quetambinpuedeaportaralaidentificacinderiesgos clnicos especficos. En cada uno de los mbitos se analizan las diez causas ms frecuentes por grupo de diagnsticos, paraefectosdelacomparacinconelltimoestudioenelqueseadelantestetipodeanlisis. Como se ver en los anlisis especficos, las atenciones que predominan en todos los mbitos son aquellasrelacionadasconelmanejodelaenfermedadescrnicasentrelasquesecuentanlas enfermedades hipertensivas e isqumicas del corazn, las enfermedades respiratorias crnicas, las enfermedadesosteoarticulares,endocrinolgicasyneurolgicas.Estorefuerzalaimportanciade otras estrategias del Ministerio de la Proteccin Social frente a la prevencin y atencin integral de estas condiciones. Frente a las condiciones de salud agudas, las principales son las infecciones respiratorias agudas de la va area superior, las infecciones intestinales y genitourinarias. Finalmente, se presenta un cuadro resumen del nmero total de consultas en todos los mbitos por categora del CIE-10, con el gasto total por estas causas. LaOrganizacinMundialdelaSalud(OMS)declarlaemergenciaepidemiolgicaporla identificacin de unbrote deinfluenzaen humanos porelvirusnuevoH1N1,en abrilde2009yse declaradicionalmentelafase6delaclasificacindepandemiadeinfluenza.Portalrazn,se realizaunanlisispuntualdeestasituacinparaidentificarsilapandemiaseconstituyenun determinante epidemiolgico excepcional del gasto durante el 2009. 3.9.2Estimaciones 3.9.2.1Definiciones 3.9.2.1.1Premiums principales En la literatura actuarial se define como "Premiums Principle" a la funcin que asigna a una variable aleatoria S o a su funcin de densidad ( ) S f un valor real ( ) S en donde S es la variable aleatoriaqueindicaelresultadodelcontratodeseguros.Dichodeotraformalosprincipiosde primas corresponde a la cuantificacin de la prima que est dispuesta a cobrar el asegurador dada las caractersticas del riego. De acuerdo con Robb et. all 2001 las propiedades deseables de estos principios son: Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 10 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia Cargasporriesgononegativas:( ) [ ] S E S endonde[ ] S E eselvaloresperadodela variable S Es decir la prima pura de riesgo debe ser al menos igual al monto esperado de las reclamaciones. Principio de no engao: ( ) ( ) { }. 1 | min = p F p SSLa prima no puede ser superior al mximo valor de las reclamaciones. Consistencia:Seac unaconstante( ) ( ) c S c S + = + paracada. c Sielriesgose incrementaenunmonto fijoparatodoslos posibles montos dereclamacin,entoncesla prima debera ser la que se cobrase sin sumar este monto ms el monto fijo. Aditividad: Sean2 1, S S eventos independientes ( ) ( ) ( )2 1 2 1S S S S + = +. La prima de 2 eventos independientes deben ser la suma de las primas de cada uno. Iteratividad:( ) ( ) ( ), |1 2 1S S S = endonde( )2 1| S S eslaprimacondicionalala realizacinde 2S .Estoindicaquelaprimaquedebesercobradaparaasumirelriesgo 1S debe ser igual a la prima que se debe asumir para cubrir el riesgo producto de dar primas para cubrir1S condicionadas a que ocurra un evento2S Algunos de los principios de primas ms empleados se relacionan a continuacin: Principios de utilidad esperada Sea ( ) Z U la funcin de utilidad del asegurador y sea Z la ganancia de un contrato de seguro definidacomo( ) s S Z = .PorlascaractersticasdelcontratodeseguroelresultadoZ es inciertoyasloeslafuncindeutilidad.Lateoramicroeconmicaharesueltoesteproblema medianteelusodelautilidadesperadaenlacualeldecisorpuedehacerunordenamientodelos posibles resultados y determinar la mejor decisin basada en el valor esperado de la utilidad que le representensusresultados,ver(VarianyMas-Collel,WhinstonyGreen1995).Desdeelpuntode vistadelaseguradorladecisindeiniciarelsegurotendrasentidoslosilautilidadqueeste contratolegeneraessuperioroigualalaquelegeneraraelnotomarlaesdecircuando( ) [ ] ( ). 0 U Z U E El principio de utilidad esperada indicara que la utilidad de hacer el contrato debe ser la misma que de no hacerlo, es decir ( ) [ ] ( ) 0 U Z U E = Sedefinecomoaversinalriesgocomolaactitudquetomaunindividuoenrelacinalriesgo.Se dice que un individuo es adverso al riesgo cuando ( ) 0 < Z U es neutral cuando ( ) 0 = Z Uy es amante al riesgo cuando ( ) 0 > Z U . Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 11 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia Puedeverseconfacilidadqueaquellosaseguradoresconaversinalriesgorequierenporeste principiounasprimasmayoresalosagentesneutralesalriesgo,estohacedeseablequelos aseguradores sean agentes neutrales al riesgo. Si el asegurado es neutral al riesgo entonces su funcin de utilidad es ( ) Z Z U + =por lo que el principio de utilidad se resolvera como: ( ) [ ] ( ) ( ) [ ] S E S S E S = + = Principio de prima neta El principio de prima neta indica que la prima que debe ser cobrada por el riesgo debe ser igual al valor esperado de las reclamaciones asumidas es decir ( ) [ ] S E S = Corresponde al mismo resultado del principio de utilidad esperada cuando el asegurador es neutral al riego. Este principio cumple todas las propiedades enunciadas arriba. Principio del valor esperado El principio del valor esperado indica que la prima debe ser ( ) + 1 veces el valor esperado con0 > ; ( ) ( ) [ ]. 1 S E S + = Este principio no cumple el principio de no engao, de consistencia e iteratividad. Principio de la varianza Elprincipiodelavarianzaindicaquelaprimadebeserelvaloresperadoincrementadaen proporcin a la varianza del riesgo con 0 > ( ) [ ] .2SS E S + = Este principio no cumple el principio de no engao, de consistencia e iteratividad. Principio de la desviacin estndar Elprincipiodelavarianzaindicaquelaprimadebeserelvaloresperadoincrementadaen proporcinaladesviacinestndardelriesgoasumido0 > ( ) [ ] .xX E X + = Este principio no cumple el principio de no engao, de consistencia aditividad e iteratividad. Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 12 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia Principio exponencial Elprincipioexponencialcorrespondealprincipiodeutilidadesperadacuandolafuncindeutilidad es de la forma ( ) ( ) Z Z U = exp y corresponde a: ( )( ) ( ).ln=SMS en donde( )SMse refiere a la funcin generatriz de momentos. Este principio cumple todas las propiedades enunciadas. Principio percentiles Elprincipiodepercentilesfijalaprimacomoelpercentil 1 deladistribucindelaprdida esperada es decir: ( ) ( ) { }. 1 | min = p F p ss Este principio no cumple el principio de cargas de riesgo no negativas, aditividad e iteratividad. Comentarios finales sobre los principios Dadaslaspropiedadesdeseablesdelosprincipiosdeprimasseaconsejaelusodelprincipio exponencial y el principio de prima neta. Enrazndelascaractersticasdeseablesdelaseguramientoensaludelprincipiodeutilidad esperadaconunaseguradorneutralalriesgoequivalentealprincipiodeprimanetaesdeseable pues de esta manera se minimizan los costos del aseguramiento, generar primas consistentes entre subgrupos y permite interpretaciones claras por parte de todas las partes. 3.9.2.2Prima pura De acuerdo con el principio de prima neta es necesario llevar a cabo una cuantificacin del valor de las reclamaciones para lo cual las siguientes definicionesy relaciones deben tenerse presentes: Sean( )=iit X Sel total incurrido por concepto de la prestacin del servicio para un periodoten donde( ) t Xise refiere a cada uno de los conceptos incurridos en la prestacin del servicio. Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 13 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia Seaelnmerodeexpuestos,tambinconocidoscomoaosenriesgooafiliadosequivalentesla sumadelosaosenquecadaaseguradoestuvovigenteenelperiododeexposicin.Paracada aseguradosedefinesuexposicinindividualcomo( )360 t periodo el en vigentes Diast e = mientrasquela exposicin total ser ( )()( ) t e t Expkt mk==1

En donde ( ) t mjse refiere al total de individuos en el periodo. Finalmente la prima pura per cpita se encuentra como: ( )() [ ]() t Expt S Et = Es posible diferencia el total incurrido al segmentarlo por grupos ya sea de actividades o de perfiles de riesgos, para lo cual se establece esta relacin ==1 kkS SSi la segmentacin a realizarse se hace con base en grupos de procedimientos, se puede tomar la exposicin de toda la poblacin para estimar la prima pura per cpita como sigue: ( )[ ]( ) ( )[ ]( )( ) ==== =

= =1 11kkkk kktt ExpS Et ExpS Et ExpS Et As la prima pura per cpita ser la suma de las primas per cpitas de cada grupo. La metodologa propuesta buscarestimarparacada grupodeprocedimientosdichas primasencontrando alfinalla prima pura necesaria. Laestimacindecadaprimaencadasubgrupodeprocedimientossepuedellevaracabodela siguiente manera: 1.Cmolarelacinentretodaslasreclamacionesesperadasdelgrupoksobreeltotalde expuesto: ( ) [ ]( ) t Expt S Ekk= 2.Cmo el producto de la frecuencia por la severidad. Para tal efecto vale la pena distinguir la siguiente relacin. Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 14 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia ( ) ( ) t t Freqt Expt X E t N Et Expt n t N t S E Et Expt S Ekx kk kk k kkNkk = === =||

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\|| Endondelafrecuenciasedefinecomo ( )( ) [ ]( ) t Expt N Et Freqkk= ylaseveridadcmo ( ) [ ] t X Ek kx = .Estimativos de la frecuencia y severidad se puedenllevar a acabo de la siguiente manera ( )( )( ) t Expt Nt Freqkk=y la severidad por( )( )()( ) t Nt Xtkt Nikikxk==1 . 3.9.2.3Ajustes IBNR e IBNER Dadoelprocesodeprestacindeserviciosylaformacomostesedesarrolla,sepresentan modificaciones en la forma cmo se reportan y registran las reclamaciones. Para que una atencin mdicaseconviertaefectivamenteenunaobligacincancelada,esnecesariollevaracabouna seriedeetapaslascualespuedenvariardependiendodelosprocesosinternosalinteriordecada EPS. As, cuando un paciente ingresa a una IPS, se inicia un proceso de autorizacin para llevar a cabo unaseriedeprocedimientosqueunavezsurtanefectollevaraquesepractiquenlos procedimientosrequeridosporelpaciente.SiindagramosalaEPSenesemomentosobreel monto incurrido por esta obligacin, probablemente no tendra certeza ni de los procedimientos ni de los costos asociados y en algunos casos en sus registros de bases de datos no se habr reportado la ocurrencia de este evento. Una vez terminada la atencin al paciente y a travs de los convenios establecidos entre IPS y EPS, lasprimerasreportanycobranalassegundasquienesasuvezvalidanloscostosqueseles reportan y ajustan las obligaciones que deben ser canceladas. Este proceso lleva a que el monto y el nmero de las atenciones para un mismo periodo varen en funcindelmomentoenelqueseharecolectadoestainformacin.Elprocesorequeridopara estimarelverdaderomontoynmerodelasreclamacionespasaporlaestimacindelaprdida ltimayelclculodelosmontosincurridosynoreportadosonocompletamentebienestimados conocidos actuarialmente como las reservas de IBNR e IBNER, siglas en ingles de incurred but not reported e incurred but not enoguh reported reserve, respectivamente. Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 15 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia Para que el valor esperado estimado resulte adecuado, es necesario hacer una correccin por efecto del IBNR e IBNER referidos a atenciones incurridas pero no perfectamente reservadas. Es una prctica comn no estimar por aparte los ajustes de IBNR e IBNER y en cambio ajustar como untotalambosefectosdentrodelafiguradelIBNR.EnelanlisisestndardelIBNR,las metodologas ms robustas se basan en la construccin de tringulos de desarrollo, en los cuales se presentalaevolucindeltotaldeatencionesocurridasporcadaperiodoysumontoincurrido dependiendodeltiempotranscurridodesdesufechadeocurrencia.Estostringulosseemplean comobaseparalaestimacindelaevolucindelosmontosincurridoseneltiempoyhacerlos ajustes requeridos. Desafortunadamentelainformacinnecesariaparaadelantarelanlisisconbaseenlas metodologasdetringulos,noseencuentradisponible.Parallevaracaboestaestimacinse emplear el siguiente proceso: Se supondr que el IBNR sobre el total de las reclamaciones segn altura de desarrollo d tendr la forma:dIBNR =1 % en donde des el tiempo en meses transcurridos desde la fecha de ocurrencia de la atencin hasta la fecha de recoleccin. As si el monto total de las reclamaciones en un periodo es ( ) d t Sj, un porcentajed 1corresponder al IBNR asociado. Deesta manera el costo de las reclamaciones se puede modelar como ( ) ( ) . ,dt f d t S = Al estimar este modelo es posible calcular el ajuste de IBNR a aplicar para cada uno de los periodos de desarrollo empleados. Enordendeencontrarestimacionesmsrobustas,espreferibletrabajarconbaseenelcosto promedio anual por paciente por mes el cual se define como: ( )ttExpd t SCPAP,= Con base en esta expresin, el IBNR asociado se estimar como sigue: Se estima el modelo ( )( )te t fExpd t SCPAPdtt = =, en donde t se refiere al trmino de error. Dadaestaestructuralosparmetrosdeestaecuacinsepuedenestimamedianteelsiguiente modelo lineal ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )t t td t f Exp d t S CPAP + + = = ln ln ln , ln ln Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 16 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia Unavezestimado,elIBNRasociadoseestimarcomoladiferenciaentreelvaloresperadodel desarrollo ltimo y el valor observado as: ( ) [ ] ( ) d t S d t S E R N B Idt, 0 , = = Con base en el modelo estimado el valor esperado del desarrollo ltimo se calcular como: ( ) [ ] ( ) ( )25 . 0 exp0 ,tt f d t S Ed = Estaexpresinserexactaenelcasoenque tsedistribuyanormalyenconsecuencia ( ) d t S , tenga una distribucin lognormal. Para los ajustes pertinentes de IBNR se estimar el porcentaje de IBNR el cual se aplicar en todas las estimaciones que requieran este ajuste. La frmula para estimarla ser la siguiente: ( ) [ ]( )1,0 ,% = =d t Sd t S ER N B Idt 3.9.2.4Trending Entodoanlisisdetarifa,esnecesarioconsiderarlarelacinentrelosmomentosdeexperiencia, aplicacinyrecoleccindeinformacinparapoderllevaracaboprocesosdeestimacinms precisos.Para tal efecto ha de reconocerse las siguientes diferencias: Figura 1 Periodos de Estimacin Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Viceministerio de Salud y Bienestar. Ministerio de la Proteccin Social. Colombia 2010. Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 17 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia 3.9.2.4.1Periodo de aplicacin o de pronstico Este es el periodo en el cual se darn las atenciones mdicas las cuales estarn a cargo de las EPS. Debe haber claridad que este periodo se refiere a un periodo futuro en donde no hay certeza sobre elnmerodeatencionesquesellevarnacabonitampocodelmontoqueimplicarn.Eneste estudio el periodo de aplicacin ser el comprendido entre el 1ero de enero de 2011 hasta el 31 de diciembre de ese mismo ao inclusive. 3.9.2.4.2Periodo de experiencia Esteeselhorizontede tiempoenelcualtuvieronlugarlasatencionesmdicas queservirncomo experienciaparalaestimacindela(s)prima(s)pura(s)deriesgo.Debenotarsequeelperiodode experienciayeldepronsticosondiferentesysalvoencircunstanciasmuyparticulares,noes correctoempleardirectamentelaexperienciadeatencionesdelperiododeexperienciacomola expectativadeocurrenciadeloscostosasociadosconlaprimaenelperiododeaplicacin.El periodo de experiencia corresponde al 1ero de enero de 2009 hasta el 31 de diciembre de 2009. Sin perjuiciodeloanterior,elestudioenalgunosejerciciosdeestimacinemplealaexperienciade periodos anteriores al 1 de enero de 2009. 3.9.2.4.3Periodo de recoleccin de la informacin Corresponde al momento en el cual se recolecta la informacin, lo cual trae como consecuencia, la variacindelosresultadoscomoproductodeIIBNRcuyoefectodisminuyeconformeeltiempo avanza. Esimportantenotarladiferenciafrentealperiododeexperienciapuesentantoqueelperiodode corte corresponde al momento en el cual se hace la recoleccin de la informacin el de experiencia cuenta por el periodo en el que se causaron las reclamaciones. Las diferencias entre el periodo de experiencia y el de aplicacin llevan a que sea necesario ajustar las estimaciones mediante un proceso llamado Trending. Para llevar a cabo el proceso de trending se considera el siguiente ajuste. Previoalanlisistotal,loscostosdecadaunodelosprocedimientosseajustanporefectosde inflacin de acuerdo con el ndice de precios de la siguiente manera: Se actualizan todos los costos al noviembre de 2010 como sigue: Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 18 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia ( ) ( ) ( )=+ =itii it S t S 11 ;~ en donde( )it S ;~se refiere al costo actualizado y corregido por IBNR y ia la inflacin mensual. Para la aplicacin al periodo de aplicacin( )1 0; se emplea la inflacin esperada segn reporta el BancodelaRepblicaenelao2011cmo3.0%yparaactualizarloscostosresultantesse incrementanporlainflacinesperadahastaelmesdeaplicacinesperadasegnlasiguiente expresinas:( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 122111 1 ;1 =+

+ = etit S t S 3.9.2.5Primas comerciales En la literatura actuarial se definen las primas comerciales como las primas que han sido cargadas para con ellas cubrir los pagos de siniestros, los gastos administrativos y la utilidad entre otros. El clculo de la prima comercial se har de la siguiente manera: ( )( )( )U GVBNR tC% % 11 1 + += Endonde%GVserefieraalporcentajedegastovariable,%Ualporcentajereconocidocomo utilidad, a los ajustes asociados con la tendencia y extrapolacin e IBNR se refiere al % de IBNR sobre las reclamaciones. Es importante notar que bajo esta definicin, el radio de prdida (loss ratio) LR esperado sera: ( )( )( )U GVBNR tLRC% % 11 1 = + +=

Como consecuencia de lo anterior a la expresinU GV % % 1 la denotaremos LR permisible. EsdetenerencuentaquelaprimacomercialseencuentrafinanciadapordistintasfuenteasaberUPC, Copagos, Cuotas Moderadoras, Recobros, ETC, por lo que la UPC resultante, se puede encontrar como: ( )( )( )U GVBNR tOtros Copagos Cuotas UPC UPCC i PYP j% % 11 1. + += = + + + + Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 19 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia 3.9.2.6Ajuste por compensaciones causadas y no realizadas Los procesos de compensacin entre el FOSYGA y las EPS, se extienden a lo largo de varios aos y en calidad de ejemplo, asegurados expuestos en enero de 2007 recin han sido compensados en octubre de 2010. Dadas estas caractersticas, la medida de expuestos la cual toma como referencia lascompensacionesdelFOSYGAaunafechadecorteseencuentrasubvalorada,porcuanto compensacionesdeaseguradosconderechoenelperiododeexposicin,sellevarnacabocon posterioridad a la fecha de corte. Lametodologaparacuantificarelajustequeesnecesarioporconceptodeestosexpuestos faltantes ser la siguiente: Separtedeladescripcinenuntrianguloendondesepresentaelmesdederechode compensacinvslosperiodossiguientesendondesedioacabolacompensacindemanera efectiva a las EPS, tal como se muestra a continuacin. Tabla 3 Ejemplo de triangulo de las compensaciones DesarrolloMes de compensacin123km-1M 1S11S1 2S1KS1,I-1S1 I 2S21S22S2KS2,I-1 ... iSi1 Si 2Si K l-1SI 1, 1SI 1, 2 l SI 1 Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Viceministerio de Salud y Bienestar. Ministerio de la Proteccin Social. Colombia 2010. Donde: :ikSNmero de das compensados en el periodo k del mes de compensacin i.

Laparte(triangular)superiordelatablaseencuentraconformadaporlosSikquecorrespondea informacin conocida de periodos pasados.Para cada nuevo periodo de informacin que se tenga, se incluye la informacin a lo largo de la diagonal. Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 20 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia Sean: :ikC Elnmerototaldecompensacionesacumuladasenelperiodokconrespectoalmesde compensacin i. ==klil ikS C1 Se definen los factores de desarrollo como: ikikikCCf1 += Con base en estos es posible estimar el cualquier desarrollo futuro con base en la siguiente ecuacin en diferencias ik ik ikC f C =+1 Si se conoce el desarrollo ikCel estimativo del numero de expuestos ltimosse hallara como =k lil ikf CAs basta con estimar los factores de desarrollo para poder estimar el valor ltimo de la exposicin. Si se asume que los factores de desarrollo son iguales periodo por periodo es decir jk ikf f =estos se pueden calcular como: ==+=k iiikk Iik i kC C f1 11 , + = +=111 ,.ki I lil i I i ikf C C Esdenotarqueelnmerodedatosempleadosparalaestimacindelosfactoressereduce conformekaumenta de tal suerte que cuando se tiene un triangulo de desarrollo n, la estimacin del factor n-2 slo cuenta con 2 registros por lo que sus valores son voltiles. Adicionalmente y como se evidenciar posteriormente, el proceso de compensacin se extiende ms alldelainformacindisponible,porlocualesnecesariollevaracabounprocesodeajustede extrapolacin de factores de tal suerte que se logre considerar los efectos de compensaciones ms all del proceso. Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 21 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia Para resolver los dos problemas planteados se estimar sobre los factores estimados kfel siguiente modeloelcualservircomofuenteparalaestimacinfinaldelajusteporcompensacionesno realizadas. ( ) 111 . + = k kf f En donde 1 <

Bajo las condiciones dadas 1lim = k kf Este procedimiento se har para los factoresde desarrollo mayor o igual a 24 meses. Definiendo la diferencia por periodo como i I i iI iC C R + =1 , , Finalmente, el estimador para el Total del ajuste por expuestos faltante en la compensacin: ==IiiR R2 3.9.2.7Ajuste de riesgo Enarasdereducirlosincentivosdelaseleccinderiesgosesdeseablelaobligatoriedaddel aseguramiento y la segmentacin de primas Ver (Michael Rothschild y Joseph Stiglitz 1976). En este contexto la prima per cpita deben ser segmentadas segn los perfiles de riesgo determinados. Para tal efecto se debe estimar primas per cpita por grupos de riesgo( ) tr9 las cuales a su vez se han de llevar a primas comerciales( ) truna vez cargadas por gastos administrativos y utilidades. Para la estimacin de cada una de estas primas aplican los procedimientos arriba mencionados. No obstante se sugieren los siguientes procedimientos:

9 Debe notarse que para los grupos de riesgo se ha hecho la diferencia de notacin aplicando un subndice r en lugar del subndice de agrupacin de procedimientos k. Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 22 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia 3.9.2.7.1Mtodo univariado En este mtodo se estima( ) [ ] t S Er cmo el monto esperado de reclamaciones en cada uno de los grupos de segmentacin. Paraobtenerporniveldelavariabledeanlisisunaprimacomercialindividualas ( )( )( )U GVBNR trCr% % 11 1 + += ;( ) [ ]( ) t Expt S Errr= en donde( ) t Expres la exposicin del grupo r. Una vez se tiene el total de r se define las relatividades como la relacin entre la prima del grupo y una prima base sobre la cual se aplicar dicho ajuste. BasecrrF= El objetivo de estos factores es poder calcular la prima de cada grupo como el producto de la prima base por su factorBase r crF = . Ancuandonohayunnicocriterioparadefinirlabaselasmscomnmenteusadassonlas siguientes: 1.Basesegnelcostototal ( ) [ ]( ) [ ]==++=RrrRrcr rBaset t Exp Et t Exp E11| 1| 1 .Enestecasosepuede interpretarqueeslomismoentrminosdelcostoquegeneran,pagarlaprimabasepor todoslosexpuestosesperadosquecadaunadelasprimasindividualesporsurespectiva exposicin. 2.Base segn grupo mayoritario o de inters. c Base= En el caso de la UPC, la base no corresponde a ninguna de estas categoras y la base a aplicar ser laUPCresultantedeaplicaralaUPCdelaoanteriorelincrementorequeridodeacuerdoconel anlisis. Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 23 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia 3.9.2.7.2Mtodos multivariados En estos mtodos se establece que la parte segmentable de las primas se puede establecer a travs de alguna relacin funcional tal como se presenta a continuacin: = == ||

\|= 1 1 ii Baseii i Base crF d f Exp Endonde Base eslaprimacomercialdelgrupodereferencia, id eselniveldelavariablede tarifacin la cual puede ser una variable dummy, y i iF f ;constantes a ser determinadas. 3.9.2.8Indicacin de tarifa Paradeterminarlaprimanecesariaporcadavariabledetarifacin,secalcularcualesseranlos ingresostotalesquesereconoceranconbaseenlaexpectativadeexposicinparaelsiguiente periodo y la ltima estructura de UPC vigente. En este caso se extrapolar al total de los asegurados independiente que la EPS en la cual se encuentre afiliado pertenezca al grupo seleccionado para el estudiodesuscostos.Deigualmaneralosingresostendrnencuentatodoslosconceptos adicionales que se involucran dentro de la financiacin de la prestacin del servicio, que son: Rgimen Contributivo 1.Copagos 2.Cuotas moderadoras 3.Ingresos por recobros a ARP 4.Ingresos por cuotas de inscripcin y afiliacin. 5.Ingresos por recobros a empleadores. Rgimen Subsidiado 1.Copagos 2.Cuotas moderadoras 3.Ingresos por recobros a ARP 4.Ingresos por cuotas de inscripcin y afiliacin Deigualmaneraseestimancualesseranloscostos conbase enlos estimativoshechossegn la primapuraderiesgototallacualincluyeloscostos asumidosporlosaseguradoscomocopagosy cuotas moderadoras. Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 24 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia As, se establece el radio de prdida esperado o la relacin esperada de suficiencia para el rgimen contributivo como: ( )( )( )( )( )e PYPrrIngresos Otros s Moderadora Cuotas Copagos UPC UPCIBNR tLRr + + + ++ +=1% 1 1 Y para el rgimen subsidiado como: ( )( )( )( )( )errs Moderadora Cuotas Copagos UPCIBNR tLRr + + ++ +=1% 1 1 Con base en esta relacin se establece la indicacin de ajuste en tarifa buscando el incremento en los ingresos que garantice el LR permisible de la siguiente manera: 1 ._ =Permisible rrLRLRTarifa Ind Este indicativo ser el incremento a realizar por cada grupo de tarifa y la comparacin con todos los grupos de tarifa dar el clculo de indicacin de tarifa. El LR permisible para el rgimen contributivo ser de 0.85 mientras que en el rgimen subsidiado ha de ser del 0.92. 3.9.3Rgimen contributivo 3.9.3.1Cambios en el corto plazo del POS En respuesta a la sentencia T-760 de 2008 proferida por la Honorable Corte Constitucionalla CRES inici un proceso de actualizacin del POS. A travs del Acuerdo 08 de 2009, la CRES actualiza el POSincluyendounaseriede371procedimientosyhaciendoexplcitalainclusindeinsumosy dispositivos. Para efectos de la tarifacin los siguientes grupos han sido definidos. 3.9.3.2Grupo I: procedimientos con informacin histrica incluidos previamente en el POS Este grupo corresponde a procedimientos cuya aplicacin en el ao 2009 no ha sido alterada por el Acuerdo008ycomoconsecuenciasusfrecuenciasycostossondirectamenteaplicablesal estimativodeloquehadesersucomportamientoenelao2010.Deacuerdoconloanteriorse Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 25 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia seguirlasiguientemetodologaparala estimacindelasprimas asociadas conestaparteyslo este conjunto de procedimientos se considera la parte a segmentar en el anlisis. Para las metodologas univariadas se lleva a cabo el siguiente procedimiento de estimacin: Llamaremosaltotaldelasreclamacionesenelperiododeexperienciat paraelgrupode segmentacin j como ( ) t Sjdefinidas como la suma de todos los procedimientos realizados en dicho momento. As, se tiene ( )()( ) t X t Sjit nijj==1 en donde lasXji se refiere al monto incurrido para en el periodo t por cuenta del reclamo i en el grupoj.

En total se tiene un nmero de procedimientos realizados( ) t njel cual variar por cada periodo. Se define el nmero de expuestos tambin conocidos como aos en riesgo o afiliados equivalentes como la suma de los aos en que cada asegurado estuvo vigente en el periodo de exposicin. As,losaosenriesgodecadaaseguradodelgrupo jsedefinirncomo( )360 t periodo el en vigentes Diaskt ej= mientras que la exposicin total ser ( )()( ) t e t Expjkt mkjj==1

En donde ( ) t mjse refiere al total de individuos en el periodo. De igual manera se define el costo promedio en el periodo t notado como ( )() [ ]() t Expt S Ejjjt =

Bajoelprincipiodeprimaneta,elintersactuarialestarenpredecir( ) tj paraelperiodode aplicacin para determinar el valor de la UPC para este grupo. Para estimar( ) tj se emplea la siguiente expresin: ( )( )()()( ) t et Xtjkt mkt nijijjj===11 Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 26 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia Ajuste de riesgo Para la estimacin de los costos de cada uno de los grupos suele estimarse para cada uno de ellos su costo promedio basado en la experiencia individual como sigue: Se calcula para cada grupo su exposicin: Tabla 4 Ejemplo de costo promedio basado en la experiencia individual ExpuestosHombreMujerTotal Zona I450450900 Zona II200350550 Total6508001.450 Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Viceministerio de Salud y Bienestar. Ministerio de la Proteccin Social. Colombia 2010. De igual manera para cada grupo se estima el total incurrido Tabla 5 Ejemplo de costo total incurrido IncurridoHombreMujerTotal Zona I180.000.000225.000.000405.000.000 Zona II88.000.000183.750.000271.750.000 Total268.000.000408.750.000676.750.000 Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Viceministerio de Salud y Bienestar. Ministerio de la Proteccin Social. Colombia 2010. Se estima el costo promedio como la razn entre el costo y la exposicin Tabla 6 Ejemplo de costo promedio razn entre costo y experiencia Costo Promedio HombreMujerTotal Zona I400.000500.000450.000 Zona II440.000525.000494.091 Total412.308510.938466.724 Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Viceministerio de Salud y Bienestar. Ministerio de la Proteccin Social. Colombia 2010. Este mtodo no permite aprovechar el total de la informacin de una manera ptima pues para cada factor se emplea slo la informacin de expuestos de su grupo como insumo para la estimacin de Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 27 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia losefectoscomogneroyzonasegnelejemplo.As,silaexposicinnoessuficientelos resultados pueden ser muy voltiles Unasolucinconsisteenunavariacindeestemtodolacualsepresentacuandosedesean producir factores diferenciables por variable como en este caso Tabla 7 Ejemplo de costo promedio con relatividades GneroExpuestosIncurridoCosto Promedio Relatividades Hombre650268.000.000412.3081,000 Mujer800408.750.000510.9381,239 TOTAL1450676.750.000466.724 Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Viceministerio de Salud y Bienestar. Ministerio de la Proteccin Social. Colombia 2010. Tabla 8 Ejemplo de costo promedio con relatividades ZonaExpuestosIncurridoCosto Promedio Relatividades Zona I900405.000.000450.0001,000 Zona II550271.750.000494.0911,098 TOTAL1450676.750.000466.724 Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Viceministerio de Salud y Bienestar. Ministerio de la Proteccin Social. Colombia 2010. Enestecasoysiemprequeseareproduciblelaexposicinparalascombinacionesdefactoresse puedeestimarloscostosalaplicarlasrelatividadesparacadavariablesobrealgunasdelas variables Tabla 9 Ejemplo de relatividades por zona y sexo RelatividadesHombreMujer Zona I1,000 =1.000*1.0001,239=1.000x1.239 Zona II1,098 =1.098x1.001,361=1.098x1.239 Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Viceministerio de Salud y Bienestar. Ministerio de la Proteccin Social. Colombia 2010. Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 28 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia Se calcula la prima base cmo la prima del grupo con relatividad total en 1 as: ==kii ibaseExp fIncurrido Total1 Una vez se tiene esta relatividades se calculan las dems primas como el producto de la prima base (La que tiene factor 1) frente a las dems. Tabla 10 Ejemplo de estimacin de prima pura Estimacin Prima PuraHombreMujerTotal* Zona I397.279492.314444.796 Zona II436.204540.550502.606 Total*409.256513.417466.724 Promedio ponderados por exposicin Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Viceministerio de Salud y Bienestar. Ministerio de la Proteccin Social. Colombia 2010. Este mtodo presenta el inconveniente que puede generar un doble ajuste en situaciones en donde lasvariablespresentanalgngradodecorrelacinyqueresultamuycomplicadodeimplementar cuando se tienen muchas variables y/o categoras. En tal sentido es recomendable el uso demetodologas multivariadasque permitan estimar de una mejor manera los efectos de cada uno de los factores empleados para el clculo. Medianteunaregresinlinealdelaforma( )iHhi i iD + + ==10ln endondelasvariables iD sonvariablesdummyqueindicanlapresenciadealgnatributoparticulardetarifaciny i es una variable aleatoria con distribucin normal y media cero. = ==|||

\|+ + = 12102expii BaseeHhi i iF D 3.9.3.3No incluidos previamente en el POS que sern incluidos en el POS 2010 Este grupo est compuesto por procedimientos los cuales no se encontraban cubiertos por el POS y entraronaserreconocidosapartirdel2010conelacuerdo008de2009.Estosprocedimientos presentan frecuencia en la base de datos sin embargo dado que la frecuencia de estos eventos se Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 29 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia dioenmomentosenloscualesnoseencontrabanreconocidosesmuyfactiblequelainformacin disponible subestime el verdadero valor de las frecuencias. Las frecuencias de los procedimientos se establecieron a travs de revisiones sistemticas o guas de prctica clnica y consulta con expertos, se anexa metodologa. (Ver anexo 12) El problema en este caso est en la estimacin de la severidad para lo cual, se tomar como base la severidadestimadadelabasededatosenloscasosenquesecuenteconalmenos30eventosvlidos, y en caso contrario se emplear el manual tarifario SOAT actualizado a 2009. 3.9.3.4Insumos y dispositivos Losinsumosydispositivos,correspondenamaterialesrequeridosparalarealizacindeciertos procedimientos,loscualesseencuentranenelPOSsinembargo,suaplicacinhabagenerado dudasporcuantoalgunosaseguradoresconsideranquelosdispositivosnoseencontraban cubiertos. En la prctica esto hace que en algunos casos los asegurados deban asumir este costo, lo que a su vez hace que no se reporten dentro de los requerimientos de informacin sub-estimando la frecuencia de usarse directamente. Lametodologaaseguirpartedeidentificarprecisamenteelnmerodeeventosenloscualesse requirielusodedispositivosancuandoenlabasededatosnosereportesuuso,seanexa metodologa. (Ver anexo 12) Paratalefectoseidentificanlosprocedimientosquerequirieronelusodeestosdispositivos cruzandoporfechadeprocedimientoeidentificacindelaseguradoparaevitarladuplicidaddela misma. As la frecuencia de los dispositivos se estima como: ( )( )( ) t Expt nt Freq~= DeigualformalasEPShanreportadoelconjuntodelosprocedimientosquehanprestadoenla categora de dispositivos con lo cual se puede estimar el costo promedio de stos como: ( )( )( ) t mXt Xt miiDispDisp==1 Para lograr mejores estimativos del promedio puede utilizarse la mediana la cual es menos sensible a la presencia de datos atpicos. Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 30 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia Duplicidad de informacin DadoquealgunasEPSreportaronlosdispositivosconjuntamenteconlademsinformacinde procedimientosesnecesarioidentificarloscasosenloscualessepresentaosepuedepresentar estereporteparaexcluirlesdelclculodesuficienciaenlasdemscategorasdiferentesalos dispositivos. Enloscasosenloscualessesospechaquelainformacinpuedeencontrarseduplicadaynose sabeelmontoexactodeladuplicidadsehaceusodelosmanualestarifariosparacorregiresta diferencia. 3.9.4Rgimen subsidiado En respuesta a la sentencia T-760 de 2008 proferida por la Honorable Corte Constitucional, la CRES mediante el Acuerdo 04 y el Acuerdo 011 iguala los planes de Beneficio de los menores de 18 aos frente al rgimen contributivo en razn de lo anterior se espera es necesario distinguir 2 grupos para el anlisis de la prima a saber: 1.Prima de los mayores de un ao y menores de 18 aos2.Prima Mayores de 18 y menores a un ao. La metodologa para cada uno de estos grupos se relaciona a continuacin: 3.9.4.1Prima de los mayores de un ao y menores de 18 aos Dado que la unificacin de los planes debe generar las mismas coberturas que generara el rgimen contributivo se tomar la prima pura resultante del rgimen contributivo para llevar a cabo el anlisis de indicacin de tarifa. NoobstanteloanterioresnecesarioajustareldenominadordelarelacindeLRparaemplearla estructura de copagos del rgimen subsidiado. Para tal efecto se estima los ingresos per cpita por este concepto a nivel de las ARS de la seleccin de acuerdo con la siguiente frmula: ( )( )()( ) t Expt ytt niiyj==1 Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 31 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia Endonde iy serefierealoscostospagadosporconceptosdecopagosycuotasmoderadorasy ( ) t Exp el total de expuestos en el estudio. 3.9.4.2Prima mayores de 18 y menores a un ao La metodologa a seguir en este caso ser la misma que en el grupo I del rgimen contributivo, es decir: Para las metodologas univariadas se lleva a cabo el siguiente procedimiento de estimacin. Llamaremosaltotaldelasreclamacionesenelperiododeexperienciat paraelgrupode segmentacinjcomo ( ) t Sjdefinidas como la suma de todos los procedimientos realizados en dicho momento. As, se tiene ( )()( ) t X t Sjit nijj==1 en donde lasXji se refiere al monto incurrido para en el periodo t por cuenta del reclamo i en el grupoj.

En total se tiene un nmero de procedimientos realizados( ) t njel cual variar por cada periodo. Se define el nmero de expuestos tambin conocidos como aos en riesgo o afiliados equivalentes como la suma de los aos en que cada asegurado estuvo vigente en el periodo de exposicin. As,losaosenriesgodecadaaseguradodelgrupo jsedefinirncomo( )360 t periodo el en vigentes Diaskt ej= mientras que la exposicin total ser ( )()( ) t e t Expjkt mkjj==1

En donde ( ) t mjse refiere al total de individuos en el periodo. De igual manera se define el costo promedio en el periodo t notado como ( )() [ ]() t Expt S Ejjjt =

Bajoelprincipiodeprimaneta,elintersactuarialestarenpredecir( ) tj paraelperiodode aplicacin para determinar el valor de la UPC para este grupo. Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 32 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia Para estimar( ) tj se emplea la siguiente expresin: ( )( )()()( ) t et Xtjkt mkt nijijjj===11 Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia 33 Carrera 13 No. 32- 76 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogot D.C., Colombia 4RESULTADOS 4.1REGIMEN CONTRIBUTIVO 4.1.1EPS que cumplen criterios de cobertura y calidad de informacin En el rgimen