Rev Bras Anestesiol. 2014;64(2):98---104

REVISTABRASILEIRA DEANESTESIOLOGIA Publicacin Ocial de la Sociedade Brasileira de Anestesiologiawww.sba.com.br

ARTCULO CIENTFICO

Efectoarticde los

OctavioSusana A

a Universidab Escola Pauc Hospital M

Recibido el Disponible e

PALABRNeumopearticialLaparoscInstrumequirrgicMonitoriIntraope

Autor paCorreo e

2255-4963 http://dx.ds de la presin elevada del neumoperitoneoial sobre la presin arterial invasiva y los niveles

gases sanguneos

Hypolitoa,, Joo Luiz Azevedob, Fernanda Gamac, Otavio Azevedob,be Miyahirac, Oscar Csar Piresc, Fabiana Alvarenga Caldeirac y Thamiris Silvac

de Federal de So Paulo (Unifesp), So Paulo, SP, Brasillista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), So Paulo, SP, Brasilunicipal Jos de Carvalho Florence, So Jos dos Campos, SP, Brasil

25 de septiembre de 2012; aceptado el 20 de marzo de 2013n Internet el 6 de abril de 2014

AS CLAVEritoneo

;opia;ntosos;zacin;ratorio

ResumenJusticacin y objetivo: evaluar las repercusiones clnicas, hemodinmicas, gasomtricas ymetablicas de las altas presiones transitorias del neumoperitoneo durante un corto perodode tiempo para garantizar una mayor seguridad en la introduccin del primer trocar.Mtodos: fueron estudiados 67 pacientes sometidos a procedimientos videolaparoscpicos ydistribuidos aleatoriamente en grupo P12: n = 30 (presin intraperitoneal [PIP] de 12 mmHg),y grupo P20: n = 37 (PIP de 20 mmHg). Se evalu la presin arterial media por cateterismo de laarteria radial; y mediante gasometra, el pH, la presin parcial de oxgeno arterial, la presinparcial de CO2 arterial, el bicarbonato y la reserva alcalina. Esos parmetros fueron evaluadosen ambos grupos en el tiempo cero, antes del neumoperitoneo (TP0); en el tiempo uno (TP1),cuando la PIP alcanza 12 mmHg en ambos grupos; en el tiempo 2 (TP2), despus de 5 min conPIP de 12 mmHg en P12 y despus de 5 min con PIP de 20 mmHg en P20; y en el tiempo 3(TP3), despus de 10 min con PIP de 12 mmHg en P12 y con PIP de retorno desde 20 mmHg a12 mmHg, contados 10 min despus de TP1 en P20. Los valores diferentes de los consideradosnormales para los parmetros medidos o el surgimiento de fenmenos orgnicos atpicos fueronconsiderados alteraciones clnicas.Resultados: hubo diferencias estadsticas signicativas en el grupo P20 en la presin arterialmedia, en el pH, en el bicarbonato y en la reserva alcalina, pero dentro de los lmites de lanormalidad. No se evidenciaron alteraciones clnicas ni patolgicas.Conclusiones: la presin intraabdominal alta y transitoria causa alteraciones de la presin arte-rial media, del pH, del bicarbonato y de la reserva alcalina sin repercusiones clnicas para elpaciente. 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda.

ra correspondencia.lectrnico: octaviohypolito@hotmail.com (O. Hypolito).

2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. oi.org/10.1016/j.bjanes.2013.03.020

Este um artigo Open Access sob a licena de CC BY-NC-ND

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Presin elevada del neumoperitoneo articial y la monitorizacin invasiva 99

Introduccin

Los mtodos mnimamente invasivos usados para llegar a losrganos y a las estructuras de la cavidad abdominal gene-ran una reduccin de la respuesta metablica al trauma yms benelarmente arelativamepicas todala mejor fA pesar demtodo pala instauraVeress es lacaciones dse discuten

Gran paroscopias (procedimiey del primun procedioperatoriopropiamenreferente ael primer tvalencia dede lesionesraras, perocircunstanccaso multio

Por eso que el mtcin con aglas cercanmen hasta10 y 12 mmla misma r

Una revms gravesen la lneumbilical7.del hipocoy la probael sitio noretroperito

Sin emben la lneno en el hla aguja dede que el tlaparoscoplnea mediclaridad, mturas intraintroducci

El estabvada del nemnimo imtrocar, y hcontribuir lesiones sinnicas bajo

reri ninguna lesin vascular en un estudio que investiga 3.041 pacientes sometidos a la introduccin del primertrocar a ciegas en la lnea media con una presin intraabdo-minal por debajo de 25-30 mmHg11.

Un estudio investig el efecto protector de las PIP ele-sobrn r

trocron scernes adas

trocIP deias n unavidIP, larmaar12.obsts desioe tiectur

mag momtrinu

, el ento

de s de domaltasora

al nnsideesardom

mpo y eacioy moriasccios vbjettrod

nicasas prto pe

riale

te erizasidad07, yd de

los pcios para los pacientes. Eso se aplica particu- la videolaparoscopia1---3. Sin embargo, por sernte recientes, las tcnicas quirrgicas laparosc-va son controvertidas. Una de ellas se reere aorma de creacin del neumoperitoneo articial.

que no existe un consenso en cuanto al mejorra el acceso a la cavidad peritoneal con vistas acin del neumoperitoneo, la puncin con aguja de

tcnica que se usa ms a menudo4,5. Las compli-urante la introduccin del primer trocar tambin.rte de las complicaciones que ocurren en las lapa-en cerca de un 50% de ellas) suceden al inicio delnto, durante la introduccin de la aguja de Veresser trocar, lo que hace que la laparoscopia seamiento quirrgico peculiar, en el cual el acceso

es ms peligroso que la intervencin quirrgicate dicha6. En una revisin reciente de la literatura

las lesiones causadas por aguja de Veress y porrocar en 357.257 pacientes, constatamos una pre-l 0,04% de lesiones gastrointestinales y del 0,02%

vasculares7. Esas iatrogenias son relativamente sus consecuencias son de suma gravedad. En esasias, pueden ocurrir hemorragias, peritonitis, fra-rgnico, deceso e implicaciones mdico-legales.es esencial buscar opciones tcnicas ms segurasodo usado ms a menudo, que consiste en la pun-uja de Veress en la lnea media del abdomen, enas de la cicatriz umbilical, insuacin del abdo-

obtener una presin intraperitoneal (PIP) entreHg e introduccin a ciegas del primer trocar, enegin usada para la introduccin de la aguja4,5.isin de literatura evidenci que las lesiones

se dan cuando se introduce la aguja de Veressa media del abdomen, al nivel de la cicatriz

La insercin de la aguja de Veress en la reginndrio izquierdo, sin embargo, es segura y ecaz8

bilidad de lesiones graves es menor, porque involucra estructuras vitales como los vasosneales7.argo, la insercin del primer trocar debe hacersea media al nivel de la cicatriz umbilical, yipocondrio izquierdo, como se recomienda para

Veress8. Esa recomendacin se basa en el hechorocar es el lugar donde se insertar la cnula delio4,5. Cuando el laparoscopio se introduce en laa en la cicatriz umbilical, se obtiene una mayorejores imgenes de los rganos y de las estruc-

abdominales y una visin ms amplia durante lan de los otros trocares.lecimiento de un rgimen de presin muy ele-umoperitoneo articial, en un perodo de tiempoprescindible para la introduccin del primerecho a ciegas con el mtodo cerrado, puedea proteger las estructuras intraabdominales de

determinar sin embargo, las repercusiones org- la forma de complicaciones clnicas9,10. No se

vadas agresiprimerlacionay las vvolmeobservprimeraltas Pdistanctambide la caltas Psu defoel troc

No futablecon prgado dy estrucon lapor lay gasola dismvenosoincremracinademintraabde las la maypresinson co

A pintraabde tieblicosinformtricas transitintroducirujan

El ode la innes cllas altun cor

Mate

Para esla autoUniver1.219/versidatodos e las estructuras intraabdominales frente a laepresentada por la introduccin a ciegas delar en la cavidad peritoneal12. Los autores corre-la distancia entre la pared abdominal anterioras intraabdominales con diferentes presiones yintraperitoneales, como tambin las distancias

con la fuerza requerida para la introduccin delar en la cavidad abdominal, y constataron queterminan un importante aumento de las referidasy del volumen de la burbuja de gas, propiciando

mejor deslizamiento del trocar hacia el interiorad. Tambin fue demostrado que, con el uso de

pared abdominal se hace ms tensa y disminuyecin elstica causada por la fuerza aplicada sobre

ante la no existencia de signos clnicos irre-e complicaciones, el neumoperitoneo articialnes muy elevadas durante un perodo prolon-mpo puede causar alteraciones hemodinmicasales en el paciente, directamente relacionadasnitud de los niveles tensionales y detectables

nitorizacin de los parmetros hemodinmicosicos. As, bajo las altas PIP qued demostradacin del gasto cardaco, la cada del retornoaumento en la presin arterial media (PAM), el

en la resistencia vascular sistmica, la alte-perfusin renal y de la ltracin glomerular,la lesin de isquemia y reperfusin de los rganosinales13---19. Debido a esos efectos perjudiciales

PIP durante los procedimientos laparoscpicos,de los autores preconiza el mantenimiento de laivel de 12 mmHg (nunca ms de 15 mmHg, cuandoradas altas)5,20---26.

de lo dicho anteriormente, con la presininal elevada y durante un perodo prolongadopueden ocurrir cambios hemodinmicos, meta-structurales. No hay disponibles en la literaturanes importantes sobre las repercusiones gasom-etablicas en el paciente sometido a altas PIP. Eso signica que una estrategia segura para lan del primer trocar tal vez haya sido omitida porideolaparoscpicos.ivo del presente estudio es mejorar la seguridaduccin del primer trocar y evaluar las repercusio-, hemodinmicas, gasomtricas y metablicas deesiones transitorias del neumoperitoneo duranterodo de tiempo.

s y mtodo

nsayo clnico prospectivo y aleatorizado se obtuvocin del Comit de tica en Investigacin de la

Federal de So Paulo (Unifesp), con el nmero del Comit de tica en Investigacin de la Uni-

Taubat (Unitau), con el nmero 007/2.007, yacientes rmaron el consentimiento informado.

100 O. Hypolito et al

El estudio se desarroll en el Hospital Municipal Dr. Jos deCarvalho Florence, en So Jos dos Campos (SP).

Entre octubre de 2007 y mayo de 2008 se estudiaron67 pacientes, programados para intervenciones quirrgicaslaparoscpsicados ende ciruga soclico, sindice de m

Mediantel lado suron aleatode 12 mmHgrupo P12bres, entr[DE] de 47(media D30 mujeres46,5 15),de 26,2 signicativparados los

Los pacnestsica intervencipreanests

Antes dtest de Allehizo con Ri18 G. Para comprobarmetra de py presin in

Todos linduccin fnio 0,6 mg/llev a cabcomprimidnicamenteciclado posia y monity el aparatde la marcse hizo conpositiva es7 mL/kg1,piracin/es

Con el edel test deradial fue eso se procde los paci

Fueron sent broncintubacinprocedimieinvestigacide la arterprdida de

La creacerrada coVeress y u

Durante el procedimiento, se analizaron la PAM y la gaso-metra arterial (pH), la presin parcial de oxgeno arterial(PaO2) en mmHg; la presin parcial de dixido de car-bono arterial (PaCO2) en mmHg, el bicarbonato (HCO3) en

L, y la reserva alcalina (base excess [BE]) en mmol/L, aparod gdos eitoneHg eon PmmH

conmH

P20anteientrdac

(Etica fncia

niveron ersoerad

de ermeuna 20 mtCO2

de Hg; 3 22-cuaneronuas ompdrad

fue com

s, sedas ce sig

ltad

n a

lore y T3

17,, y grup, T1mH

14,000

en T2 , T2icas electivas, con edades entre 20 y 79 anos, cla- ASA I o ASA II segn su estado fsico, sin historial

abdominal en los rganos del abdomen suprame-n peritonitis previamente diagnosticada y con unasa corporal (IMC) menor de 35.e la obtencin de nmeros impares y pares enperior del dato examinado, los pacientes fue-riamente distribuidos en grupo P12: n = 30 (PIPg) y grupo P20: n = 37 (PIP de 20 mmHg). El

estaba compuesto por 25 mujeres y 5 hom-e 22 y 72 anos (media desviacin estndar,2 14,5), con un IMC entre 20,2 y 33,4 kg/m2E de 26,3 4 kg/m2). El grupo P20 lo formaron

y 7 hombres, entre 20 y 79 anos (media DE de con un IMC entre 17,5 y 34,6 kg/m2 (media DE3,8 kg/m2). No se observ ninguna diferenciaa estadstica entre los grupos cuando fueron com-

datos demogrcos (p 0,05).ientes fueron sometidos a una evaluacin prea-en el ambulatorio en una fecha anterior a lan quirrgica. Ningn paciente recibi medicacinica.el inicio del procedimiento anestsico se hizo eln modicado27. La hidratacin de los pacientes senger Lactato despus de la venoclisis con catterla monitorizacin fueron instaladas lneas para

los datos provenientes de la cardioscopia, oxi-ulso28, presin arterial no invasiva, capnometratratraqueal.

os pacientes recibieron anestesia general. Laue hecha con sufentanilo 0,5 mcg/kg1, rocuro-kg1 y propofol 2 mg/kg1. El mantenimiento se

o con sevourano en una mezcla de oxgeno y aireo. Todos los pacientes fueron ventilados mec-

mediante ujo constante, en un ventilador conr tiempo. Fueron usados los equipos de aneste-orizacin Ergo System PC 2700-Shogum Takaokao de anestesia Fabius GS Drger, con monitoresa Dixtal, modelo DX 2010. La ventilacin inicial

fraccin de oxgeno inspirado del 60%, presinpirada nal de 4 cmH2O, volumen corriente de

frecuencia respiratoria de 15 rpm y relacin ins-piracin de 1:2.stablecimiento del plan anestsico apropiado y

Allen modicado por Asif negativo26, la arteriacateterizada en el miembro no dominante. Paraedi como mximo a 3 intentos, con la exclusinentes en los cuales no hubo xito.excluidos del trabajo 6 pacientes: uno que pre-ospasmo despus de la induccin; el otro por una

orotraqueal difcil y en el que fueron necesariosntos adicionales no incluidos en el protocolo de lan; en 2 ms, el tercer intento de cateterizacinia radial fall; y en los 2 restantes donde hubo

la muestra de sangre por formacin de cogulo.cin del neumoperitoneo se hizo por la tcnican puncin abdominal por medio de la aguja dejo de CO2 de 1 L/min.

mmol/con elpH/bloevaluamoper12 mm5 min cde 20 10 minde 20 mTP1 en

Durseguimcia cametranestsfrecuepulso,

Fuelos divconsidmientode enfmales 70 y 193%; Edebajo45 mmy HCO

En tivo fucontinPara cXi-cuagruposPara lainterrepetinivel d

Resu

Presi

Los vaT1, T288,10 mmHgEn el en T014,58 m92,43 (p = 0,0ocurriy entrecon T1ato Rapidlab 348 Bayer Health Care, modelo 348ases Analyzer SN 6678. Esos parmetros fueronn ambos grupos en el tiempo cero, antes del neu-o; en el tiempo uno (TP1), cuando la PIP alcanzan ambos grupos; en el tiempo 2 (TP2), despus deIP de 12 mmHg en P12 y despus de 5 min con PIPg en P20; y en el tiempo 3 (TP3), despus de

PIP de 12 mmHg en P12 y con PIP de retornog para 12 mmHg, contados los 10 min despus de.

el procedimiento anestsico-quirrgico se hizoo en los pacientes de los parmetros frecuen-a, ritmo cardaco, oximetra de pulso, capno-CO2) y PAM. En la sala de recuperacin posta-ueron observados hasta el alta los parmetros

cardaca, ritmo cardaco, PAM, oximetra del de conciencia y actividad muscular.consideradas alteraciones clnicas los valores des parmetros medidos que rebasasen los lmitesos normales para la poblacin sana o el surgi-fenmenos atpicos, indicativos de la presenciadad orgnica. Fueron considerados valores nor-frecuencia cardaca menor de 75 lpm; PAM entremHg; saturacin arterial de oxgeno mayor delentre 30 y 45 mmHg; presin intratraqueal por

35 cmH2O; pH entre 7,35 y 7,45; PaCO2 entre 30 yPaO2 por encima de 80 mmHg; BE entre 2 y +2;26 mEq/L1.to al anlisis estadstico, para el anlisis descrip-

usadas las medidas de posicin para las variablesy la frecuencia para las variables categricas.arar el sexo entre los grupos se us el test de lao (Xi2) y para comparar la edad y el IMC entre los

usado el test no paramtrico de Mann-Whitney.paracin entre los tiempos de las variables de

us el anlisis de varianza (Anova) para medidason transformacin por puestos. Se consider unnicacin del 5% (p = 0,05).

os

rterial media

s (media DE)de PAM en el grupo P12 en T0, fueron, respectivamente: 68,57 10,18 mmHg;68 mmHg; 90,10 19,03 mmHg y 99,07 18,58arroj una diferencia estadstica (p = 0,0000).o P20 los valores demedia y DE de la PAM, T2 y T3 fueron respectivamente 70,57 g; 83,57 12,86 mmHg; 89,30 15,33 mmHg y42 mmHg y mostraron una diferencia estadstica) (g. 1). La diferencia estadstica en el grupo P12la relacin de T0 con T1, T2 y T3; entre T1 y T3y T3. En el grupo P20 hubo una diferencia de T0

y T3, y entre T1 con T2 y T3.

Presin elevada del neumoperitoneo articial y la monitorizacin invasiva 101

110

100

90

80

70

60M0

Presin arterial promediom

mH

g

M3M2M1

PAP P12 n = 30 p 0,0000 PAP P20 n = 37 p 0,0000

Figura 1 Presin arterial media (PAM en mmHg).

Potencial de hidrgeno

El pH present en el grupo P12 los siguientes valores demedia y DE en T0, T1, T2 y T3 respectivamente 7,47 0,05;7,47 0,06estadsticaP20 en T0,7,48 0,06estadsticanicativas a T2 y T3 aparecierorelacin a

Presin p

La PaO2valores detivamente:191,88 51diferencia y DE en epectivame202,35 52diferencia diferencia

Presin p

Los valoreP12 en

7,49

7,48

7,47

7,467,45

7,44

7,43

7,42T

220215210205200195190185180175

TP0

Presin parcial arterial de oxgeno (PaO2)

TP1 TP2 TP3

PaO2 P20 n = 37 p 0,4239PaO2 P12 n = 30 p 0,0057

Figura 3 Presin parcial de oxgeno arterial (PaO2 enmmHg).

31,96 5,20 mmHg; 31,48 6,67 mmHg; 32,68 6,82 mmHgy 32,63 8,30 mmHg sin presentar diferencia estadstica(p = 0,3557). La PaCO2 en el grupo P20 present los siguientesvalores de media y DE en T0, T1, T2 y T3, respectivamente:

5,36 mmHg; 32,43 4,84 mmHg; 33,19 5,08 mmHg9 6,20 mmHg, y no mostr diferencia estadstica887) (g. 4).

ona

3 pdia

3,1mol/cia pres, T2

2,6mol/126tica

va a

lores y T3 3,5mol/; 7,46 0,06 y 7,44 0,06, y mostr diferenciass (p = 0,0000). Las medias y DE del pH en el grupo

T1, T2 y T3 fueron respectivamente 7,48 0,06;; 7,46 0,06 y 7,45 0,07, con una diferencia

(p = 0,0000) (g. 2). El pH arroj alteraciones sig-en el grupo P12 entre T0 y T3, de T1 con relaciny entre T2 y T3. En el grupo P20 las diferenciasn entre T0 con relacin a T2 y T3, y de T1 conT2 y T3.

arcial de oxgeno arterial

present en el grupo P12 los siguientes media y DE en T0, T1, T2 y T3 respec-

216,80 51,60 mmHg; 192,15 52,73 mmHg;,74 mmHg y 196,77 46,66 mmHg, y arroj unaestadstica (p = 0,0057). Los valores de medial grupo P20 en T0, T1, T2 y T3 fueron res-nte 212,07 72,37 mmHg; 197,73 52,74 mmHg;,46 mmHg y 203,41 49,20 mmHg, y no mostrestadstica (p = 0,4239) (g. 3). En el grupo P12 laestadstica ocurri entre T0 y T1.

arcial de dixido de carbono arterial

s de media y DE de la PaCO2 en el grupoT0, T1, T2 y T3 fueron respectivamente

pH

32,47 y 34,0(p = 0,0

Bicarb

El HCOde me22,85 3,34 mdiferenHCO3T0, T123,48 3,17 m(p = 0,0estads

Reser

Los vaT1, T20,08 3,92 m

35

34

33P0 TP1 TP2 TP3

pH P12 n = 30 p 0,0000 pH P20 n = 37 p 0,0000

Figura 2 Potencial de hidrgeno (pH).

mm

Hg

32

31

30

Figura 4 arterial (Pato

resent en el grupo P12 los siguientes valoresy DE en T0, T1, T2 y T3, respectivamente de1 mmol/L1; 22,50 3,85 mmol/L1; 22,42 L1 y 21,96 4,38 mmol/L1, y no evidenciestadstica (p = 0,3629). En el grupo P20 el

ent los siguientes valores de media y DE en y T3, respectivamente: 23,75 3,45 mmol/L1;4 mmol/L1; 23,06 3,04 mmol/L1 y 23,20 L1, arrojando una diferencia estadstica) (g. 5). En el grupo P20 hubo una diferencia

entre T0 y T2.

lcalina

de media y DE de la BE en el grupo P12 en T0, fueron respectivamente 0,15 3,00 mmol/L1;5 mmol/L1; 0,53 3,14 mmol/L1 y 1,27 L1, arrojando una diferencia estadstica

Presin parcial de gas carbnico arterial (PaCO2)TP0 TP1 TP2 TP3

PaCO2 P20 n = 37 p 0,0887PaCO2 P12 n = 30 p 0,3557

Presin parcial de dixido de carbono en sangreCO2 en mmHg).

102 O. Hypolito et al

24

23

22

21

Bicarbonato (HCO3)m

mo

l/l

Fig

2

1

0

1

2

mm

oI/I

Figura 6

(p = 0,0001valores demente: 0,05 3,22diferencia diferenciascomparadoEn el gruprelacin a

Los valodos no rebpoblacioneen su permnestsica.

Discusin

En este este intercamcon altas pcial en tietrocar.

Los pacde 12 mmH

El grupanalizaron nes durant(12 mmHg)inclusin del papel aisalteracionemediante lestudiado.

en el grupo P12 en el sentido de excluir el factor tiempo deexposicin al neumoperitoneo como determinante de alte-raciones orgnicas susceptibles de que puedan ocurrir en elgrupo P20. Por tanto, se le puede atribuir exclusivamente a

PIP esas eventuales alteraciones encontradas en P20.grupo, porsde Hg.ron anilopulmvas ncia

parnte,ositivL/kgcinin dnsar235.

estuplic

idas mHgs ana encin n caistenmenablecn res

de clu een cperiTP0 TP1 TP2 TP3

HCO3 P12 n = 30 p 0,3629 HCO3 P20 n = 37 p 0,0126

ura 5 Bicarbonato (HCO3 en mmol/L1).

TP0

Base excess (BE)

TP1 TP2 TP3

BE P12 n = 30 p 0,0001 BE P20 n = 30 p 0,0000

Reserva alcalina (base excess [BE] en mmol/L1).

). La BE present en el grupo P20 los siguientes media y DE enT0, T1, T2 y T3 respectiva-1,10 3,27 mmol/L1; 0,82 2,74 mmol/L1;

mmol/L1 y 0,03 3,12 mmol/L1, con unaestadstica (p = 0,0000) (g. 6). La BE present

estadsticas en el grupo P12 cuando fuerons los T0 con T3 y entre T1 con relacin a T2 y T3.o P20 las diferencias aparecieron entre T0 conT2 y T3 y en la relacin de T1 con T2 y T3.res medidos en los diversos parmetros evalua-

la altaEl

mismoPIP, de20 mm

Fuesufentcardioa las incide

Losconstasin pde 7 minspiraintenccompecon CO

Un tr comsomety 30 mautoreefectivsaturanotaroen la dclnicano estfunciefectose evatener neumoasaron aquellos considerados como normales ens sanas durante los procedimientos quirrgicos yanencia hasta el alta de la recuperacin posta-

udio fueron analizadas las alteraciones orgnicasbio de gases en procedimientos laparoscpicosresiones transitorias del neumoperitoneo arti-mpo suciente para la introduccin del primer

ientes fueron distribuidos en 2 grupos, P12 (PIPg) y P20 (PIP de 20 mmHg).o P12 fue el grupo control positivo, en el setodos los eventos y todas las posibles alteracio-e el procedimiento quirrgico con PIP estndar

en nuestra poblacin de inters. El objetivo de lael grupo P12 en esta investigacin fue establecerlado de presiones altas (20 mmHg) en eventualess que pudiesen ser observadas en el grupo P20,a comparacin entre los tiempos de cada grupo

El comportamiento de los parmetros se calcul

diculta lapartir de latir del nivelos parmemtodos noOtro estudes segura ycon el anl

En los reestadsticaen todos lode que esagrupo P12 nde la exposinclusive cobajas (12 mtriccin y embargo, ecos para lode los gruparterial.

Los procy el uso deel aumento P20 fue el grupo experimental y control delque los pacientes fueron sometidos a diferentesla ausencia de neumoperitoneo hasta la PIP de

utilizados los anestsicos propofol, rocuronio, y sevourano porque mantenan los parmetrosonares estables, por propiciar el rpido accesoareas y por disminuir en el postoperatorio lade nuseas, vmitos y procesos de dolor29---34.metros ventilatorios iniciales fueron el ujo

la fraccin de oxgeno inspirado de un 60%, pre-a espirada nal de 4 cmH2O, volumen corriente1, frecuencia respiratoria de 15 rpm, relacin/espiracin de 1:2 y ciclado a volumen, con lae promover un volumen-minuto adecuado para

la exposicin del paciente al aumento de la PIP

dio dirigido por Abu-Rafea et al.36 no demos-aciones cardiopulmonares en 100 mujeres sanasa la presin intraabdominal elevada (entre 10) durante la introduccin del primer trocar. Losalizaron el volumen de CO2 insuado de manera

la cavidad peritoneal, la frecuencia cardaca, laarterial de oxgeno, la PAM y la distensibilidad ymbios estadsticamente signicativos en la PAM ysibilidad pulmonar, pero esos cambios no fueronte signicativos. Sin embargo, Abu-Rafea et al.36

ieron parmetros para evaluar los cambios en lapiratoria y el intercambio gaseoso. Adems, elada nivel de presin (10, 15, 20, 25 y 30 mmHg)n el momento exacto en que fue alcanzado, sinuenta el efecto acumulativo de la duracin deltoneo para la insercin del primer trocar, lo que

evaluacin de los efectos clnicos resultantes a duracin del neumoperitoneo en vez de a par-l de presin intraabdominal alcanzado. Adems,tros cardiovasculares fueron monitorizados con

invasivos y la gasometra arterial no se analiz.io inform que la presin intraabdominal elevada

que no se observ ningn efecto clnico adversoisis de monitorizacin no invasiva37.sultados obtenidos fue observada una alteracinmente signicativa en la PAM en ambos grupos ys tiempos del neumoperitoneo articial. El hecho

alteracin haya sido tambin observada en elos permite suponer que la causa fue la presenciaicin del organismo al neumoperitoneo articial,n PIP estndar. Incluso en presiones consideradasmHg) el reejo se inicia el reejo de vasocons-

por ende el aumento de la presin arterial. Sinsas alteraciones no representan problemas clni-s pacientes (g. 1). Destaquemos que en ningunoos fue instaurado un rgimen para hipertensin

edimientos laparoscpicos con neumoperitoneo CO2 se asocian con el riesgo de hipercapnia por

en la PIP y la absorcin del CO2 a travs del

Presin elevada del neumoperitoneo articial y la monitorizacin invasiva 103

peritoneo38---40, lo que puede acarrear una acidosis respira-toria. Algunos estudios demuestran que la absorcin de CO2depende de la PIP y de la integridad de la serosa peritonealpara absorber el CO2. En la presente investigacin no fueronobservadaslos valorestros ventilahechos sugde CO2 por12 mmHg apulmonar la presin capilares, el ujo san

En este desarrollarcomo consminados pafueron alterespiratorivamente, despus deticamente elevacin dblica gende los rgla PIP de 2ms acentucon la expla perfusipreponderavada en esacidosis (lP20 y P12,valores de nos autore15 mmHg ede esos valpresente inmayores (2encontradanicado cl

Con relamente signdel pacienten otros tipoco ocurrpresin deAsociado ams acentcin signimayor consis metabde los rgno hubo den cuantopresente idisminucitro. Sin em(g. 5).

Con relanucin est

alteraciones encontradas se relacionan con el factor tiempode exposicin del organismo al neumoperitoneo. Durante unrgimen de PIP de 20 mmHg, esas alteraciones aparecen mstempranamente. La cada en los valores de la BE en PIP de

Hg, asociada con los factores de disminucin del pHeduc

puea (BEplcnPIP sin na dionepresi

par la PAs parici

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ipperlecys3;17:l S, Aaroscitskyini-ly: r5;140deckociat

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llips for 9;8:3 alteraciones estadsticamente signicativas en de la PaCO2, en ambos grupos. Como los parme-torios no fueron alterados durante el estudio, losieren que no ocurre un aumento de la absorcin

el peritoneo en razn del aumento de la PIP desde 20 mmHg por 5 minutos durante la ventilacinconsistente. Eso se puede deber al aumento deintraabdominal que causa una compresin de loslo que limita la absorcin de CO241---43 y disminuyeguneo de la regin esplcnica.estudio se observ que los pacientes inicialmenteon una discreta alcalosis del tipo respiratoriaecuencia de los parmetros ventilatorios deter-ra el procedimiento. Como esos parmetros norados en el transcurso del estudio y los valoresos medidos (PaCO2) no se alteraron signicati-la cada de los valores del pH (inmediatamente

la referida alcalosis inicial) hasta valores estads-signicativos puede haber ocurrido por la discretae los valores de la PaCO2 y por la acidosis meta-

erada en funcin de la disminucin de perfusinanos intraabdominales. Se observa que durante0 mmHg, la disminucin del pH se da de formaada que en la PIP de 12 mmHg. Eso est a tono

licacin siopatolgica de que la disminucin den de estructuras intraabdominales tiene un papelnte en la alteracin de los valores del pH obser-ta investigacin, toda vez que el otro factor dea absorcin de CO2), fue similar en los grupos

conforme a lo que puede ser constatado por losPaCO2 informados en la gasometra (g. 4). Algu-s44 han mostrado un aumento del pH en PIP den los primeros 30 min, con posterior disminucinores. Ese resultado fue similar al encontrado en lavestigacin durante presiones intraperitoneales0 mmHg) y menores (12 mmHg). Las alteracioness en la presente investigacin no presentaron sig-nico (g. 2).cin al HCO3 ocurri una reduccin estadstica-icativa en el grupo P20 despus de la exposicine a una PIP de 20 mmHg, hecho que no se observempos de ese grupo con PIP menores y que tam-i en el grupo P12. Eso muestra que el factor

20 mmHg es el responsable de las alteraciones.l hecho de que el pH presentase una disminucinuada en rgimen de PIP de 20 mmHg sin eleva-cativa de la PaCO2, todo eso puede suponer unsumo de HCO3 en el sentido de atenuar la acido-lica por medio de la disminucin de la irrigacinanos esplcnicos. En el estudio de Sefr et al.44

iferencia entre las presiones de 10 y 15 mmHg a la produccin de HCO3, mientras que en lanvestigacin la presin de 20 mmHg arroj unan estadsticamente signicativa de ese parme-bargo, esa alteracin no mostr signicado clnico

cin a la reserva alcalina (BE), ocurri una dismi-adsticamente signicativa en ambos grupos. Las

20 mmy de rPaCO2,alcalinnos esBE en en prevada ualterac

La (5 min)nes declnicala apaprimer

Con

Los au

Biblio

1. Schcho199

2. Rollap

3. Novof mtom200

4. NeuAssthe200

5. Mola liof 200

6. Nevgracas

7. Azeby a syhtt

8. Azeinseper

9. Reitro

10. Tsacar200

11. Reiinse

12. Phired199cin del HCO3 sin alteracin signicativa de lade indicar nuevamente el consumo de la reserva) en el sentido de compensar la isquemia de rga-icos. Sefr et al.44 relataron una disminucin del

de 10 mmHg y un aumento de los valores de BEde 15 mmHg. En el presente estudio fue obser-isminucin de la BE en PIP de 12 y 20 mmHg. Esass no tuvieron un signicado clnico (g. 6).n intraabdominal alta (20 mmHg) y transitoriaa la insercin del primer trocar causa alteracio-M, del pH, del HCO3 y de la BE sin repercusionesra el paciente y debe ser usada para prevenirn de lesiones iatrognicas en la introduccin delar.

de intereses

declaran no tener ningn conicto de intereses.

fa

s E, Ottinger AP, Anurov M, et al. Laparoscopictectomy: a minor abdominal trauma? World J Surg.539---42.zevedo JLMC, Campos F, et al. Two-ports technique ofopic cholecystectomy. Endoscopy. 1997;29:S43.

YW, Kercher KW, Czerniach DR, et al. Advantagesaparoscopic vs conventional laparoscopic cholecystec-esults of a prospective randomized trial. Arch Surg.:1178---83.er J, Sauerland S, Neugebauer EB, et al. The Europeanion for Endoscopic Surgery clinical practice guideline onmoperitoneum for laparoscopic surgery. Surg Endosc.1121---43., Kaloo PD, Cooper M, et al. Laparoscopic entry:

ure review and analysis of techniques and complicationsary port entry. Aust N Z J Obstet Gynaecol.246---53.FNP, Monteiro GA, Almeida JR, et al. Leso vascular

colecistectomia videolaparoscpica. Relato de doisev Bras Anestesiol. 2000;50:294---6.

JL, Azevedo OC, Miyahira SA, et al. Injuries causeds needle insertion for creation of pneumoperitoneum:atic literature review. Surg Endosc. 2009;23:1428---32.x.doi.org/10.1007/s00464-009-0383-9.

OC, Azevedo JLMC, Sorbello AA, et al. Veress needle in the left hypochondrium in creation of the pneumo-um. Acta Cir Bras. 2006;21:296---303., Rasmussen C, Vidali A. Peritoneal hypertension forsertion. Gynaecol Endosc. 1999;8:375---7., Pearce S, Lawrence A, et al. Safer laparoscopic tro-y: its all about pressure. Aust N Z J Obstet Gynaecol.349---50.

Ribeiro SC, Rasmussen C, et al. High-pressure trocar technique. J Soc Laparoendosc Surg. 1999;3:45---8.G, Garry R, Kumar C, et al. How much gas is requi-initial insufation at laparoscopy. Gynaecol Endosc.69---74.

104 O. Hypolito et al

13. Koivusalo AM, Lindgren L. Effects of carbon dioxide pneumope-ritoneum for laparoscopic cholecystectomy. Acta AnaesthesiolScand. 2000;44:834---41.

14. Safran DB, Orlando R. Physiologic effects of pneumoperito-neum. Am J Surg. 1994;167:281---6.

15. Indberg F, Bergqvist D, Bjorck M, et al. Renal hemodyna-mics during carbon dioxide pneumoperitoneum. Surg Endosc.2003;17:480---4.

16. MacDougall EM, Monk TG, Wolf JS, et al. The effect of prolongedpneumoperitoneum on renal function in an animal model. J AmColl Surg. 1996;182:317---28.

17. Akbulut G, Polat C, Aktepe F. The oxidative effect of prolongedCO2 pneumoperitoneum on renal tissue of rats. Surg Endosc.2004;18:1384---8.

18. Ozmen MM, Kessaf Alsar A, Besler HT. Does splanchnic ische-mia occur during laparoscopic cholecystectomy? Surg Endosc.2002;16:468---71.

19. Zulkaroglu B, Koc M, Soran A. Evaluation of oxidative stress inlaparoscopic cholecystectomy. Surg Today. 2002;32:869---74.

20. Dexter SP, Vucevic M, Gibson J, et al. Hemodynamicconsequences of high and low pressure capnoperitoneumduring laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 1999;13:376---81.

21. Rosen DpneumoObstet G

22. Motew effects aAm J Ob

23. Greim Cabdominfunction2003;47

24. Ivankovilar coll1974;14

25. Gutt Ctory com2004;21

26. Barczynon com(SP) pneEndos. 2

27. Asif M, 2007;84

28. Amaral da respi1992;42

29. Turazzi pica. Re

30. Filipovic M, Michaux I, Wang J, et al. Effects of sevourane andpropofol on left ventricular diastolic function in patients withpre-existing diastolic dysfunction. Br J Anaesth. 2007;98:12---8.

31. Filipovic M, Wang J, Michaux I, et al. Effects of halothane, sevo-urane, and propofol on left ventricular diastolic function inhumans during spontaneous and mechanical ventilation. Br JAnaesth. 2005;94:186---92.

32. Dobson AP, McCluskey A, Meakin G, et al. Effective timeto satisfactory intubation conditions after administration ofrocuronium in adults. Comparison of propofol and thiopen-tone for rapid sequence induction of anaesthesia. Anaesthesia.1999;54:172---97.

33. Dershwitz M, Michaowski P, Chang Y, et al. Postoperative nauseaand vomiting after total intravenous anesthesia with propofoland remifentanil or alfentanil: how important is the opioid? JClin Anesth. 2002;14:275---8.

34. Thomson IR, Harding G, Hudson RJ. A comparison of fentanyland sufentanil in patients undergoing coronary artery bypassgraft surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2000;14:652---6.

35. Kaba A, Joris J. Anaesthesia for laparoscopic surgery. CurrAnaesth Crit Care. 2001;12:159---65.

36. Abu-Rafea B, Vilos GA, Ahmad R, et al. High-pressure laparos-copic entry does not adversely affect cardiopulmonary function

ealthlitoperitvatedcar. Sdararatio7;11saka

artetomyrce a du4;41izaki

blooufater Dn is nufatllet Cing sufatr R, t intions 3;17MB, Lam AM, Chapman M, et al. Methods of creatingperitoneum: a review of techniques and complications.ynecol Surv. 1998;53:167---74.

M, Ivankovich AD, Bieniarz J, et al. Cardiovascularnd acid-base and blood gas changes during laparoscopy.stet Gynecol. 1973;115:1002---12.A, Broscheit J, Kortlander J, et al. Effects of intra-al CO2-insuation on normal impaired myocardial: an experimental study. Acta Anaesthesiol Scand.:751---60.ch AD, Albrech RF, Zahed B, et al. Cardiovascu-apse during gynecological laparoscopy. Ill Med J.5:58---61.N, Oniu T, Mehrabi A. Circulatory and respira-

plications of carbon dioxide insuation. Dig Surg.:95---105.ski M, Herman RM. A prospective randomized trialparison of low-pressure (LP) and standard-pressureumoperitoneum for laparoscopic cholecystectomy. Surg003;17:533---8.Sarkar PK. Three-digit Allens test. Ann Thorac Sur.:686---7.JLG, Ferreira ACP, Ferez D, et al. Monitorizacoraco: oximetria e capnograa. Rev Bras Anestesiol.:51---8.JC, Bedin A. Sevourano em cirurgia videolaparosc-v Bras Anestesiol. 1999;49:299---303.

in h37. Hyp

moeletro

38. Gnalte199

39. Iwaandtec

40. Peasem199

41. Ishnicins

42. Listtioins

43. Mudurins

44. Sefrenrat200y women. J Minim Invasive Gynecol. 2005;12:475---9. O, Azevedo J, Caldeira FLA, et al. Creation of pneu-oneum: noninvasive monitoring of clinical effects of

intraperitoneal pressure for the insertion of the rsturg Endosc. 2010;24:1663---9.

V, de Vega DS, Escri A, et al. Acid-base balancens in laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc.

:707---10. H, Miyakawa H, Yamamoto H. Respiratory mechanicsrial blood gases during and after laparoscopic cholecys-. Can J Anaesth. 1996;43:129---33.DJ. Respiratory acidosis and subcutaneous emphy-ring laparoscopic cholecystectomy. Can J Anaesth.

:314---6.Y, Bandai Y, Shimomura K, et al. Changes in splanch-d ow and cardiovascular effects following peritonealion of carbon dioxide. Surg Endosc. 1993;7:420---3.V, Rudston-Brown B, Wriner B. Carbon dioxide absorp-ot linearly related to intraperitoneal carbon dioxideion pressure in pigs. Anesthesiology. 1994;80:129---36.E, Viale JP, Sagnard PE. Pulmonary CO2 eliminationurgical procedures using intra or extraperitoneal CO2ion. Anesth Analg. 1993;76:622---6.Puszkailer K, Jagos F. Randomized trial of diffe-raabdominal pressure and acid-base balance alte-during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc.:947---50.

Efectos de la presin elevada del neumoperitoneo artificial sobre la presin arterial invasiva y los niveles de los gases ...IntroduccinMateriales y mtodoResultadosPresin arterial mediaPotencial de hidrgenoPresin parcial de oxgeno arterialPresin parcial de dixido de carbono arterialBicarbonatoReserva alcalina

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